DAFTAR TILIK PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

NAMA RUMAH SAKIT : RUANG :

ALAMAT RUMAH SAKIT : BULAN :

SANGAT SNGAT
NO INDIKATOR TINDAKAN BAIK CUKUP KURANG
BAIK KURANG
1 CUCI TANGAN o Air bersih mengalir
o Sabun cair
o Lap kering dan bersih
o Petugas tampak mencuci
o tangan dan mengeringkan tangan
o Melepaskan sarung tangan setelah kontak dengan pasien
2. ALAT PELINDUNG o Sarung tangan bersih
o Sarung tangan steril
o Sarung tangan rumah tangga
o Masker
o Gaun/schort
o Pelindung wajah
o Pelindung kaki
o Tutup kepala
3. Dekontaminasi alat o Larutan klorin
o Wadah plastic
o Alat direndam dalam klorin 10 menit
o Alat steril disimpan dalam wadah kering dan bersih
4 Pengolahan alat tajam o Wadah tahan tusukan
o Isi wadah kurang dari penuh
o Tidak ada bagian tajam yang keluar
o Jarum tidak disarungkan
o Penyarungan satu tangan
5 Limbah o Sampah dipisahkan sesuai jenis
o Tidak ada sampah terkontaminasi
o Increnarator dan atau IPAL berfungsi dengan baik.
Keterangan
Sangat baik : 90% PETUGAS PATUH MENGIKUTI PROSEDUR
Baik : 70 89% PETUGAS PATUH MENGIKUTI PROSEDUR
Cukup : 60 69% PETUGAS PATUH MENGIKUTI PROSEDUR
Kurang : 50 59% PETUGAS PATUH MENGIKUTI PROSEDUR
Sangat Kurang : 50% PETUGAS PATUH MENGIKUTI PROSEDUR
 Aktivitas perbaikan kualitas

1. Topik Audit : Kwalitas pencegahan dan pengendalian infeksi

Ruanga : ..
2. Audit dilaksanakan oleh : ..
Tanggal : ..
waktu : ..
3. Alasan Audit : Untuk Mengidentifikasi kualitas staf Pelaksana untuk pencegahan & pengendalian infeksi
4. Mohon jawab Ya (Y), Tidak (T), atau kadang-kadang (K), untuk pernyataan berikut ini :
KADANG-
NO PERNYATAAN YA TIDAK ALASAN
KADANG
1. Apakah menggunakan sarung tangan pada waktu pemasangan infuse?
2. Apakah dilakukan perawatan infuse setiap hari?
3. Apakah infuse dipindahkan setiap 3x24 jam?
4. Apakah melakukan cuci tangan sebelum melakukan invasive?
5. Apakah melakukan cuci tangan sesudah melakukan invasive?
6. Apakah sarana tindakan invasive tersedia dan sudah digunakan?
7. Apakah prosedur tindakan sudah dilakukan dengan benar?
8. Apakah tindakan yang dilakukan sudah di dokumentasikan?
9. Apakah pembuangan sampah medis dilakukan dengan baik?
10. Apakah setelah menggunakan Alkes segera melakukan dekontaminasi?
11. Apakah sudah dilakukan hygine perorangan?
12. Apakah setiap pasien dimotivasi untuk menjaga hygine perorangan?
13. Apakah ruang Nampak bersih dan rapi?
14. Apakah dilakukan mobilisasi pada pasien dengan bedrest total?
15. Apakah pembuangan alat tajam tersedia?