Tratamiento pulpar en la apexificacién del diente inmaduro mediante agregado de tridxido mineral ‘Treatment of the pulp of the immature tooth apexification with Mineral Trioxide Aggregate Resumen Estearticulo revisa las publicaciones sobreel Agregado Triéxide Mineral (MTA) para el ‘soy aplicacion en los tratamientos pulpares de os dientes permanentesjovenes (Spices inmadures), como la apexificacién. Inicialmente el eemento de MTA fue empleado para resolver complicaciones de perforaciones radiculares, asicomo obturaciones retrogradas, ademés de poseercaracteristicas que lo diferencian del cemento Portland, En laeleccion {del tio de tratamiento de lesiones pulpares de dientes vitales y no vitales, se revisa el proceso de rizogénesis desde el punto de vista embriol6gico, los diferentes estadios de desarrollo radicular y apical del diente inmaduro, compardndolo con Ia clasificacion de calcificacin del estadio de Nolla, Por lo que, la apexificacion es una alternativa de tratamiento may usada para la pulpa no vital, siendo el Hidréxido de calcio y el MTA Jos materiales comuinmente usados y que posteriormente, cuando exista formacién del nuevo teido para el ciere apical, se ejecutaré el tratamiento de endodoncia convencional con gutapercha. Abstract This article reviews main publications about Mineral Trioxide Aggregate (MTA) for its use and application in dental pulp treatments for young permanent teeth (immature pices) such as apenification, Fest, MTA cement was used to resolve a complication of root perforations, as wel a retrograde filings. Besides, i has features that differentiate itfrom Portland cement. For choosing treatment for pulpal injury in non-vital and vital teeth, we review root formation process from embryological point of view, different stages of root and apical development the immature tooth, comparing them to Nolla’s slage classification of calcification. Therefore, apexification isa widely used alternative treatment for non-vital pulp, being calcium hydroxide and MTA materials the most common election. Afterwards, when there is formation of new tissue for apical closure, conventional root canal treatment will be performed, ODONTOLOGIs SANMIARQUINA. ISSN: 1560-9111 AnriCuLo DE REVISION Vietor Velasquez Reyes,’ Maria Alvarez Paucar.’ ‘Departamento Aadénice de Gxomatologia Politica Correspondencia: Victor Velasquez Reyes Facultad de Odontologia, UNMSM. Av. (Germén Amézaga s/n, Lima 1, Per ‘Telefon: 999177282, Correo electrénico: v.velasquez.r@gmail, Palabras clave: Apexificacién. Diente inmaduro. Agregado de triéxido mineral ora). Key words: Apesfication immadure tooth, Mineral Trioxide Aggregate (MTA). Introduceién El diente permanente recién erup- cionado, lo hace con una formacién radicular incompleta (Apice abierto) y se le denomina diente inmaduro 0 permanente oven. La pulpa dental, es necesaria para la formacién de dentina y al instalarse una patologta pulpar, ‘onilevaa la interrupcién dela forma- iénnormal dela raiz, desarrollandose paredes delgadas y propensasa la frac- ‘ura, Por lo tanto, se debe mantener la vitalidad pulparyy lograrsu desarzollo radicular completo (apexogénesis), pero cuando el tejido pulpar sufre un proceso degenerativo onecrosis el tra~ tamiento de eleccién, es la induccién del cierre apical (apexificacién)."* El Agregado Triéxido Mineral (MTA), tes un material cuyas caracteristicas principales son: Biocompatibilidad, baja solubilidad, radiopacidad ma- ‘or.que la.dentina, buen sellado a lq sees nse losnabo microfitrcion y buena adapiacion marginal" Laspropiedades delMTA se han valorado in vio ein vivo, pero in no existe Investigaciones argo plazojacort plazoestemateral resin muy prometedor para determinadas indcacones?=™" Forlocual el peser- te trabajo tene como objetivo, brindar conocimientos actualizats al odonte- loge de practic general en el uso del agregndo tind mineral (MTA) para tf tratamiento puparde dents permar nents con pice inmadur, Material y métodos Para la realizacién del presente trabajo,se revis6, analiz6 y sintetiz6 el material proveniente dela bisqueda bibliografica, odontologia basada en evidencia, de los dltimos 15 afios, uti- lizando buscadores Pub Med, Medline y Lilacs, los articulos seleccionados, fueron en idioma inglés, espanol y portugués. Mientras que la busqueda manual de los textos proceden de los, Altimos 16 afios, en espafil. Se inclu- yeron estudios prospectivos, longitu- dinales y de experimentacién entre elias (tesis, journals, revistas) ademas de manuales y monografias universi- tarias, totalizando 19 publicaciones: 17 articulos, del perfodo 1995- 2007 ¥_ revision de 3 textos, del perfodo 11992-2003. Las presentes publicaciones contaron con el registro ISSN. ‘Cemento de MTA (agregado Triéxido Mineral) El MTA, es un polvo de particulas finas hidrofflicas, que endurecen en presencia de humedad, el resultado esun gel coloidal que solidifica en una estructura dura en menos de 4 horas, Las caracteristicas apropiadas del agregado, dependen deltamafio delas particulas, la proporcién polvo-agua, temperatura, presencia dehumedad y aire comprimido? 28Vitor Manuel Velésquee Reyes Torabinojad, estudia su composicién una vez fraguado, empleando espec- trometria de dispersion de rayos X, en combinacién con un microscopic electrénico de barrido; distinguiendo dos fases: una con apariencia de cris- tales discretos, fundamentalmente formada por 6xido de calcio y otra con apariencia amorfa sin cristales con aspecto granular y formada bs. sicamente por fosfato de calcio. La composicién media de los prismas es, 87 % calcio y 247 % silice (SiO,) y en las dreas de estructura amorfa, 39% calcio; 49 % fosfato; 2 % carbono; 3 % cloruro; 6 % silice? Otro estudio por Garcia Barbero, utilizando equipo si- ilaral anterior, perocon microscopio electronico de transmisién identifica al éxido de bismuto (Bi,0,) Silicato tricdlcico (Ca,SiO,), Silicato biedlcico (Ca,Si0), Ferrito-aluminato tetracaei co(Ca,ALFe,O,.), Aluminato tricalcico (Ca,A1,0)) elementos que pertenecen al cemento tipo Portland, a excepeién del éxido de bismuto.? Ademés el MTA, puede provocar decoloracién ena estructura dental. Los iones calcio y fésforo son los principales componentes de los teji- dos dentales y a la vez son los iones principales que libera el MTA. El 6xi- do de calcio del MTA con el agua se convierteen hidréxido de calcio, éste a su vezen contacto con los fluidos tisu- lares se disocia en jones de calcio y en hidroxilo, el pH tisular local se eleva debidoa la solucion saturada de fones dehidroxilo, Para reequilibrar el pH, el digxido de carbono, los iones de bicar- bonato, el dcicio carbsnico presentes en el medio tisular reaccionan con los iones de hidroxilo aumentando la concentracién de iones de carbonato, estos asu vez reaccionan con los jones de calcio en solucién, formando en el tejido granulacién carbonato decalcio bajola forma de calcita. La fibronectina (fn) de los tefdos presenta gran afini- dad por estas granulaciones, que se manifiestan por su alta concentracién alrededor de los cristales de calcita, Los fibroblastos, los macrofagos y las. células endoteliales producen fn, ésta pettenece al grupo de moléculas de adhesion de sustrato. Por lo tanto, Ia fn serfa la responsable por la migra- cién, adhesion de células pulpares y periodontales que sintetizan y depo- sitan colégeno formando una mateiz organica extracelular e inducen la diferenciacién de las células pulpares ‘en odontoblastos y las oélulas del pe- riodonto en cementoblastos, formando tun puente dle tejido duuro,!® 20 Formacién de la raiz, Ladentina esta compuesta por células pulpares y el cemento por células del ligamento periodontal. En la forma- cién radicular, la vaina epitelial de Hertwig, que es una estructura que resulta de la fusion del epitelio inter- no y externo del érgano del esmalte en el asa cervical o borde genético, desempefta un papel fundamental como inductora y modeladora de la raiz del diente. Esta, prolifera en profundidad e induce aa papila para que se diferencien en la superficie los odontoblastos radiculares y en el lado de la membrana periodontal, las célu- las de! foliculo dental son inducidas y diferenciadas para convertirse en células de la membrana periodon- tal (cementoblastos, fibroblastos y osteablastos). Fig. 1. Invaginacin dela papila dentara Fig. 2. Vista de un Spice inmaduro y det petiodonte, Clasificaci6n del desarrollo radicular y apical Patterson en 1958 publicé una clasi- ficacién muy didactica de los dientes permanentes segiin su desarrollo radicular y apical dividiéndolos en cinco grados™ Grado 1. Desarrollo par- cial de la rafz con Iimen apical mayor quel disme- tro del conduicto, Desarro- lloradicular hasta la mitad de sulongitud total, Apice abierto en embudo.Transi- cin hacia el estadio8, Grado 2 Desarrollo casi completo de la raiz. Con lumen apical mayor que el conducto. Desarrollo radicular de 2/3 de sulon- gitud y 4pice de paredes divergentes. El conducto radicular tiene la forma de trombén o trabuco (Estadio 8 de Nola. Grado3-Desarrollo com- pleto de la raiz con kimen apical de igual didmetro que del conducto. Des rrollo radicular de de su longitad, Apice de paredes paralelas.Transicin hacia elestadio Grado4-Desarrollo com- pletode a raiz con diame tro apical mas pequerio. que el del conducto, Desa- rrollo radicular complet. pice abierto. Eiconducto tiene a forma cilindrica (Estadio 9), Grado 5.-Desarrollo com- pleto de la ratz.con tama- fio microsc6pico apical. El conducto presenta la forma nica de la pieza adulta, Después de Raiz con 3 afos, se forma la union Tig.7. _cemento dentinaria cierre RaizCon apical (Estadio10) especial Las figs. fueron tomadas de Discac- citi." Patologia pulpar y periapical del diente incompletamente formado La caries dental, el traumatismo o el ‘mal empleo de alguna sustancia qui- ‘ica, son causas frecuentes de lesién pulpar. Sim6n y col. definea la lesion Odontol. Sanmarquina 2008; 12(1) 29-32pulpar reversible como la primera res- puesta in‘lamatoria con capacidad re- parativa, frente a diversos irritantes. Si Ja pulpa inflamada, reacciona frente a los estimulos térmicos, habitualmente elfrio,con una respuesta de hipersen- sibilidad répida, que cesa tan pronto desaparece el estimulo, es aguda: si la lesién es de predominio crénico y la inflamacién se circunsceibe a la base de los tibulos afectados, si el ittitantees eliminado o seevita nuevas agresiones mediante el sellado de los tabulos dentinarios, ésta recupera un estadoasintomatico, Por elcontrario si la inflamacién persist, los sintomas se pueden prolongar por tiempo indefi- nnido, hacerse mds extensa y conducir a la pulpitis irreversible, que es la inflamacion pulpar sin capacidad de recuperacién, a pesar de que cegen los estimulos provocados, la pulpa no cicatrizaré y poco a poco degene- raré en una necrosis,” originando problemas especiales como detencién del crecimiento longitudinal de laratz, Procedimiento clinic de la Apico- formacién (Apexificaci6n) utilizando MTA El procedimiento clinico recomenda- do por Torabinejad y Chivian, es el siguiente: En la primera cita después de anes- tesiar, aislar con dique de goma, y preparar un acceso adecuado, el 0 los conductos radiculares se deben desinfectar, utilizando instrumentos € irrigacién con cloruro de sodio 0 con clorhexidina, para luego colocar el hidréxido de calcio como medica~ ‘mento intraconducto durante 7 a 14 dias. En la segunda cita eliminamos el hidréxido de calcio con irrigacion profusa en el conducto radicular y se seca con puntas de papel absorbente, Juego se prepara la mezclael polvo del MTA con agua estéril y se transporta al conducto con un porta amalgama grande o messing gun y se condensa suavemente con condensadores 0 puntas de papel creando un tapén apical de MTA de 3 4 mm y se comprueba su extension radiogratica- ‘mente. Sila obturacién de la barrera apical fallaen el primer intento, lavar Odontol. Sanmarquna 2008; 12(1); 29-92 ‘Terapia pulpar en dientes con épices inmaduros"* Trataniento pupa en ln pein de dente nmuduro mediante agrega de trix miner por loque ocasiona una mala relacién corona-raiz.!° La necrosis pulpar es la descomposi- cin, séptica ono, del tejdo conjuntivo pulpar que cursa con la destruccién del sistema microvascular y linfitico de las células y, en altima instancia de las fibras nerviosas. La inflamacion perirradicular, tal vez.no se desarro- Ue, sino hasta que ta pulpa este casi completamente necrotica,a veces, hay ulpa vital inflamada y pulpa radicu- lar histologicamente normal pero con signos radiograficos de inflamacién peritradicular; sin embargo, aunque no se ha demostrado experimental- ‘mente, los factores irvitantes deben difundirse desde os tejidoscoronales, pasar a través de la pulpa radicular y desencadenar una respuesta infla ‘matoria perirradicular con resorcién reactiva, Esta entidad clinica suele observarse en nities, adolescentes 0 adultos jovenes y pueden plantear problemas en el diagnéstico” el MTA con agua estéril y repetir el Procedimiento, Si ésta barrera apical ‘yas apropiada secoloca una torunda de algodén himeda en el conducto y cerrar el acceso preparado de la cavi- dad con un material de restauracién ‘temporal, En la tercera cita se retira el material temporal o provisional por lo ‘menos de3a4 horas después. Obturar el resto del conducto con gutapercha © con resina en dientes con paredes delgadas, como esta indicado y sellar la cavidad de acceso con una restau- racién definitiva. Evaluar y valorar la cicatrizacion perirradicular clinica y radiograficamente* Discusion En los 60°, Cooke y col,,comprobaron ‘que los apices inmaduros de dientes «on pulpa necrética podirian continuar su desarrollo después de colocar una ‘cara temporal de una pasta de oxido de zinc y eugenol. Otros autores, sugieren que las enzimas del tejido de granulacién promueven la calci- ficacién del conducto con la previa climinacién de os irrtantes presentes, a pesar de una infeccién apical, a inva- sginacion periodontal dentro del con- ducto puede ayudar secundariamente ala formacién de neocemento.” Tittle y co1.(1996), estudi6 la efec- tividad del MTA, como barrera de obturacién apical, con capacidad para estimular el cierre apical de tres factores de crecimiento éseo, conclu- ‘yendo que los factores de crecimientos ‘6se08 juegan un papel importante en la formacion y resorcion 6sea, pero ‘sus efectos en un érea inflamada son escasamente conocidos, mientras donde se utilizé MTA las lesioneseran significativamente més pequenas, por lo que, se puede utilizar en una sola sesion en dientes con apice abierto jademés de inducir la formacién de ‘una barrera calcificada, puede reducir el tiempo del tratamiento conside- rablemente." Sin embargo, Banchs y Trope, aplicaron una nueva alter- rrativa para la revascularizacién de dientes permanentes inmaduros con periodontitis apical, ellos realizaron la desinfeccién del conducto sin ins- ‘trumentacion mecéniea solo con una irrigacion copiosa y la combinacién de tres antibisticos, después de que el protecolo de désinfeccién es com- pletado, el pice es irritado mecénica- mente para iniciar un sangramicnto en el conducto radicular y producit un codgulo de sangre al nivel de la unin cemento-esmalte, el cual acta ‘como una matriz-de crecimiento ee un- nuevo tejcio dentro del espacio pulpar similar a la pulpa necrotica después de un traumatismo o injuria. Luego se realiza un sellado profundo del acceso coronario con Cavit ® (ESPE, secfeld, Germany) y MTA.” Hong y col. (1995), evidenci el efecto antibacteriano del MTA, sobre algunas bacterias, luego se comprobs, que po- see un mayor efecto sobre Lactabacillis sp, Streptococcus mitis, Streptococcus mutans, y Streptococcus salionrius y tun menor efecto antibacteriano en Streptococcus faeclis,* corroborando To estudiado, por Al-Kahtani y col, donde evaluaron la capacidad de se- lado del MTA, in vitro, en diferentes espesores colocados en dientes como retro obturacién, demostrando que el espesorideal fue de 5mm debidoa que se evitd completamente la filtracin bacteriana.® Asimismo, Shabahang y col,, compararon la eficacia de la proteina osteogénica (Op-1), el MTA ¥ el Hidroxido de calcio, cuando son utilizados para promover la formacin de tefido duroe inducir el cierre apical de dientes con apice inmaduros de perros. Después de 12 semanas segin elexamen histoldgico de las muestras aVicor Manuel Veisuer Reyes tratadas con MTA demostraron que 1B de 14 (93% raices tratadas con éste ‘material tenfan un cierre apical con la formacién de una barrera calcificada en las secciones estudiadas; por el contrario, s6lo 5 (38,5%) de 13 raices tratadas con hidréxido de calcio y OP-1 exhibieron un cierre apical. Sin embargo, las rafces tratadas con MTA y OP-1indujeron un érea de formacion de tejido duro que fue una ventaja en ambos sobre los dientes tratados con hidroxido de calcio”, Conclusions Los efectos del MTA en areas infla- madas son escasamente conocidas, donde se utilizé MTA, las lesiones eran significativamente més pequefias, por lo que, se puede utilizar como material de obturaci6n en una sola sesi6n. Mientras que los factores de crecimiento juegan un papel impor- tante en la formacion y resorcién det tejido dseo. A diferencia de las técnicas conven- cionales de apicoformaci6n, el uso de MTA busca crear una barrera rigida contra la que se pueda compactar ef ‘material de obturacién sin tener que esperar la formacion de la barrera de osteocemento y a su vez induce la formacién de dicha barrera después de finalizado el procedimiento. A corto plazo, este material resulta muy prometedor, es un material biocompatible, adécuada capacidad de sellado, baja solubilidad, efectos antimicrobianos, induce la formacién de tejido duro y facilita la regeneracion del ligamento periodontal. Mientras que, a largo plazo este procedimiento puede fracasar al fallar el tratamiento restaurador, por Io tanto, las evalua- ciones periédicas son cada 3 meses. Es porello que algunosautores recomien- dan técnicas de refuerzo intracorona- rio radicular con resinas adhesivas de altima generacién con la finalidad de aumentar criterios de resistencias cen la reconstruécién de estos dientes, tal es el caso de espigas de plasticos transparentes denominadas Luminex (dentaus USA,Nueva York,NY) que al permitirlatrasmision de la luza través, del conducto radicular ee consigue el curado de toda la resina. Referencias bibliograficas 1. Guerrero FJ. Retratamiento de pieza con foramen inmaduro, uso del mineral twidxido agregado para realizacion de apicoformacién en tres citas, Revista, Cientifica Formula Odontologica 2005; Vol 3 N° 2 Nov. Disponible en: hitp:/ /www.ecuaodontologos.com/ revistaaorybg/vol3num2/indexa. bie 2, Gancedo CL. Influencia dela humedad y el tiempo de fraguado sobre la resistencia al desplazamiento de las obturaciones de Agregado Trisxido Mineral. (tess para optar el Grado de Doctor). Madrid . 2006, 3, Ballet Li etal. 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