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2016;15(4):212---221
www.elsevier.es/gamo
ARTCULO DE REVISIN
PALABRAS CLAVE Resumen A lo largo de las dos ltimas dcadas se han logrado notables avances en el trata-
Neutropenia febril; miento del paciente hematooncolgico. Sin duda, uno de los ms notables ha sido la reduccin
Infecciones; de la morbimortalidad por complicaciones infecciosas, as como la reduccin del perodo de
Quimioterapia; neutropenia, gracias al empleo de factores de crecimiento hematopoyticos. A pesar de ello,
Hematologa; la neutropenia febril (NF) es una consecuencia severa del uso de quimioterapia mielosupresora,
Factores de que usualmente deriva en hospitalizaciones y en la necesidad de administrar antibiticos intra-
crecimiento venosos, utilizando recursos importantes para el sistema de salud. La NF tambin est asociada
hematopoytico a reducciones de dosis y retrasos o suspensin en la aplicacin de quimioterapia, lo que puede
afectar el resultado nal del tratamiento. Entonces, es de suma importancia identicar a los
pacientes que tienen riesgo elevado de desarrollar NF, para que puedan recibir una quimiote-
rapia ptima y su riesgo de NF sea tratado de manera apropiada, as como que los pacientes
que se presenten con NF reciban un diagnstico y tratamiento oportunos.
2016 Sociedad Mexicana de Oncologa. Publicado por Masson Doyma Mexico S.A. Este es un
artculo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-
nc-nd/4.0/).
Autor para correspondencia. San Francisco # 1626 Desp.406, Col. Del Valle, Del. Benito Jurez, C.P. 03100 Ciudad de Mxico, Mxico;
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Correo electrnico: rivasllamasdr@gmail.com
http://dx.doi.org/10.1016/j.gamo.2016.07.005
1665-9201/ 2016 Sociedad Mexicana de Oncologa. Publicado por Masson Doyma Mexico S.A. Este es un artculo Open Access bajo la licencia
CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Neutropenia febril: el punto de vista del hematlogo 213
the nal outcome of treatment. It is essential to be able to identify patients with a high risk of
developing FN so that they can receive optimal chemotherapy, FN risk management, as well as
receiving a timely diagnosis and treatment.
2016 Sociedad Mexicana de Oncologa. Published by Masson Doyma Mexico S.A. This is an
open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-
nc-nd/4.0/).
Tabla 2 (continuacin)
Quimioterapia Riesgo
GDP + rituximab
Fludarabina y mitoxantrona (FM)
CHOP + rituximab, incluidos regmenes con doxorrubicina liposomal o mitoxantrona que sustituyen
doxorrubicina
Cisplatino y paclitaxel 10-20%
Cisplatino y vinorelbina
Cisplatino y docetaxel
Cisplatino e irinotecn
Cisplatino y etopsido
Carboplatino y paclitaxel
Docetaxel
Carboplatino y docetaxel 10-20%
Cabazitaxel 10-20%
Etopsido y carboplatino 10-20%
Etopsido y cisplatino 10-20%
Docetaxel 10-20%
Paciente
intrahospitalario
Riesgo alto
con terapia
< 21 puntos
antimicrobiana de
amplio espectro IV
Temperatura
> 38,5C y ANC
Calcular
< 0,5 109/L
MASCC
Atencin inmediata
Paciente
ambulatorio con
Riesgo bajo
terapia
> 21 puntos
antimicrobiana por
VO algunos casos
Hospitalizar (si es Continuar con Ajustar dosis de Sin cambios en Continuar con
paciente externo) para antibiticos antibiticos de los antibiticos antibiticos
antibiticos IV de orales o IV acuerdo con los empricos hasta CAN > 0,5
amplio espectro hasta CAN > 0,5 resultados de los evaluar para 109 clulas e
109 clulas/L e cultivos y/o sitio sitios de incrementando
incrementando de infeccin infeccin
Respondedores No respondedores
tercera causa de infeccin en el paciente con neutropenia, Todos los pacientes con enfermedad hematooncolgica
en especial en enfermedades hematolgicas como leucemia y sus contactos familiares deben ser vacunados contra la
aguda mieloide, leucemia linfoblstica aguda en recada, inuenza con la vacuna de virus inactivados de manera
sndrome mielodisplsico y los pacientes que reciben un anual. Se recomienda que en los pacientes con sntomas
trasplante de mdula sea13 . respiratorios ----incluidos tos y congestin nasal o en los
El tratamiento emprico con antivirales usualmente no que se encuentra un inltrado en la radiografa de trax----
est indicado en el manejo de pacientes con NF, pero exis- se realice exudado nasofarngeo y que la muestra se pro-
ten pautas especcas para su uso en la prolaxis. El uso cese por PCR, cultivo o ensayo directo de antgenos para
de aciclovir prolctico debe implementarse en pacien- virus respiratorios (inuenza, parainueza, adenovirus, VSR
tes seropositivos para virus del herpes simple, y que estn y metapneumovirus)16 .
recibiendo un trasplante de mdula sea, ya sea alognico Los pacientes neutropnicos infectados con estos virus
o autlogo y en pacientes con leucemia aguda bajo terapia respiratorios pueden estar afebriles. Por esto, pueden fal-
de induccin o reinduccin14,15 . tar los sntomas clsicos. Si la sospecha es inuenza por
218 J.R. Rivas Llamas
epidemiologa se puede iniciar tratamiento emprico con caso de NF establecida, excepto en circunstancias con mor-
agentes anti-inuenza como oseltamivir y zanamivir16 . bimortalidad incrementada, incluyendo sepsis, infeccin de
tejidos blandos y neutropenia prolongada debido a que los
benecios en este contexto no son convincentes18---21 .
Administracin de factores de crecimiento En la actualidad la indicacin de los factores estimulantes
mieloide de colonias se realiza de manera prolctica19 .
Los factores de crecimiento mieloides son agentes biol-
Es bien conocido que la intensidad y la duracin de la neutro- gicos que regulan la proliferacin, diferenciacin, supervi-
penia son los factores ms importantes para una infeccin vencia y activacin de las clulas de linaje mieloide22 . Los
severa, por lo que evitar la neutropenia o reducir estos estudios han demostrado que el uso prolctico de estos
factores son parte fundamental del tratamiento integral del puede reducir el riesgo, severidad y duracin de la NF5 .
paciente hematooncolgico17 . Los ms usados son los factores de colonias de granulocitos
Es de reconocerse que el uso de los factores estimulantes (FEC-G): lgrastim y su forma pegilada, peglgrastim21 . En
de colonias no est recomendado de manera general en el Europa ha sido aprobado desde 2013 lipeglgrastim, factor
Neutropenia febril: el punto de vista del hematlogo 219
estimulante de colonias de granulocitos recombinante En pacientes con leucemia mieloblstica aguda los fac-
humano (r-met-HuG-CSF), una molcula glucoPEGilada, tores de colonias se recomiendan despus de completar la
obtenida mediante un proceso de glucosilacin enzimtica quimioterapia de consolidacin, debido a la gran posibilidad
especca de sitio23,24 . Lipeglgrastim ha demostrado no de disminuir la incidencia de infeccin y de hospitalizacin.
inferioridad frente a peglgrastim en un estudio clnico de Igualmente, deben usarse de manera cuidadosa o inclusive
fase 3 en pacientes con cncer de mama mestastsico que no usarse en pacientes con leucemia mieloblstica aguda
recibieron quimioterapia mielosupresora25 . No se llevaron resistente o en recada, porque el benecio esperado es solo
al cabo estudios clnicos de fase en pacientes hemato- en el acortamiento de la neutropenia29,30 .
lgicos, sin embargo, se encuentra registrado el estudio En cuanto a la leucemia linfoblstica aguda estn indi-
NCT02044276 en www.clinicaltrials.gov, denominado AVOID, cados durante el perodo de induccin a la remisin,
que est en etapa de inclusin de pacientes con linfoma no en especial en leucemia linfoblstica aguda T y adultos
Hodgkin agresivo de clulas B26 . El estudio alemn NADIR jvenes29,30 .
tambin ha estado incluyendo pacientes con linfoma Hodg- En los sndromes mielodisplsicos el papel de los factores
kin y y leucemia, segn lo reportado en el anlisis interino27 . de colonias es menos claro. Los datos que apoyan su uso han
fallado a largo plazo, pero su administracin intermitente
Prolaxis primaria puede considerarse en los pacientes con neutropenia severa
El uso de FEC-G est indicado cuando el riesgo de desa- e infeccin recurrente29 .
rrollar NF por el rgimen de quimioterapia es igual o El papel de los factores estimulantes de colonias est bien
superior al 20%. Sin embargo, el esquema de quimiotera- establecido en el trasplante de clulas progenitoras hema-
pia no debe ser el nico factor a considerar, en especial topoyticas, para movilizarlas y para acortar el perodo de
en los esquemas considerados de riesgo intermedio de neutropenia despus de la citorreduccin. En este contexto,
desarrollar NF (10-20%). En estos pacientes vale la pena en los pacientes con trasplante autlogo los factores deben
tomar en cuenta la edad del paciente (mayor de 65 anos), iniciarse 24-120 h despus del tratamiento de altas dosis y
enfermedad avanzada, episodios previos de NF, heridas mantenerse hasta que se logre una cuenta de neutrlos de
abiertas o infecciones activas, estado funcional deteriorado, por lo menos 2 a 3 109 /l5,30 .
estado nutricional pobre, comorbilidades importantes, cito- En cuanto a la movilizacin de clulas progenitoras hema-
penias derivadas del involucro de la mdula sea y topoyticas se deben iniciar 4 das antes del primer da de
anemia5,28---30 . leucofresis y continuarse hasta la ltima sesin5,30 .
Por ltimo, los pacientes bajo esquemas con riesgo menor La administracin de factores estimulantes en trasplante
del 10% son considerados de bajo riesgo, y en ellos no alognico ha demostrado un incremento en la incidencia de
est indicado el uso de FEC-G, a menos que el paciente enfermedad de injerto contra husped y disminucin de la
est en riesgo signicativo de consecuencias graves por la supervivencia29,30 .
enfermedad y/o que el paciente sea tratado con intento
curativo4,5,29,30 . Biosimilares
Es importante hacer notar que el uso de FEC-G no ha
demostrado, hasta el da de hoy, un efecto signicativo en En la actualidad hay varios medicamentos biosimilares dis-
la supervivencia global ni en la mortalidad asociada con la ponibles en el mercado mexicano, pero su ecacia debe
infeccin4,29 . ser comprobada con estudios adecuados. En el mercado
internacional s existe un biosimilar aprobado por la FDA,
Prolaxis secundaria el lgrastimn-sndz31 , primer biosimilar aprobado en marzo
Se recomienda el uso de FEC-G en pacientes que han experi- de 201525 . Un caso particular en Estados Unidos fue el de
mentado una complicacin neutropnica asociada a un ciclo Tbo-Filgrastim (TEVA Pharmaceuticals Ltd.), que obtuvo en
anterior de quimioterapia, y en quienes la reduccin de la 2012 licenciamiento como molcula nueva por parte de la
dosis en los ciclos subsecuentes puede danar los resultados FDA, ya que fue sometido mediante una licencia de producto
globales del tratamiento4,5,28---30 . biolgico32 . Filgrastrim-sndz y Tbo-Filgrastim cuentan con el
Las dosis recomendadas de lgrastim y peglgrastim son mismo nivel de evidencia categora 1 en las guas de uso de
las siguientes5 : factores de crecimiento hematopoytico de la NCCN5 .
3. Son considerados esquemas de QT de alto riesgo aquellos 10. Pagano L, Caira M, Nosari A, et al. Etiology of febrile episodes
que producen una NF en una proporcin mayor al 20%. in patients with acute myeloid leukemia: Results from Hema
4. En los pacientes oncohematolgicos en tratamiento con e-chart registry. Arch Intern Med. 2011;171:1502---3.
QT y con riesgo mayor al 20% de presentar NF es 11. NCCN Guidelines prevention and treatment of cancer-related
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asp
5. El tratamiento emprico para NF debe evaluarse cada 2 12. Freifeld AG, Bowe J, Sepkowitz KA, et al. Executive summary:
a 4 das de iniciado y ajustarlo a la respuesta y el estado Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agents in
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6. El uso de factores de crecimiento mieloide se recomienda Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2011;52:427---31.
rutinariamente en pacientes de riesgo elevado de NF 13. Zwitserloot AM, Mavinkurve-Groothuis AM, Galama JM, Verweij
(> 20%), y en caso de riesgo intermedio (de 10% a 20%), PE, Hoogerbrugge PM, Warris A. Importance of neutropenia for
ser de acuerdo a las condiciones clnicas del paciente y development of invasive infections at various phases of treat-
la presencia otros factores de riesgo. ment for hemato-oncological diseases in children. Scan J Infect
7. El antecedente de NF severa es un dato muy importante Dis. 2012;44:355---62.
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a considerar en aplicacin de QT posterior.
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ra de las guas nacionales e internacionales, tanto en 15. Saral R, Ambinder RF, Burns WH, et al. Acyclovir prophylaxis
prolaxis primaria como secundaria. against herpes simplex virus infection in patients with leuke-
9. El lgrastim pegilado (peglgrastim) es la mejor alter- mia. A randomized, double-blind, placebo-controlled study. Ann
nativa al uso de lgrastim, ya que reduce la gravedad Intern Med. 1983;99:773---6.
de la neutropenia y el periodo de recuperacin medular. 16. Martino R, Rmila E, Rabella N, et al. Respiratory virus infec-
Hay alternativas que han demostrado seguridad y eca- tions in adults with hematologic malignancies: A prospective
cia como prolaxis del manejo de tumores slidos; sin study. Clin Infect Dis. 2003;36:1---8.
17. Lyman GH, Lyman CH, Agboda O. Risk for predicting chemothe-
embargo, es necesaria mayor evidencia sobre su uso en
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