Please complete this form with truth fullness.

Verification may be required

FORMULIR LAMARAN PEKERJAAN

APPLICATION FORM

1. Jabatan yang dilamar : Horticulture Staff/Supervisor (HFS)

Position applied

2. N a m a : KRISTINA SIPAYUNG, S.TP

Name

3. Alamat : JL. MEDAN GANG SERASI RT.008 RW.004

Address

4. Telepon : 0812 7400 8176

Telephone

Status Date

*di isi oleh tim rekrutmen

1. Data Pribadi Personal Data

FO/HRD/024-00
Page 1 of 7
 Nama Lengkap Nama Panggilan
Full Name Nick Name
KRISTINA SIPAYUNG, S.TP TYNA
Jenis Kalamin Tempat/Tgl lahir
Gender Place/Date of birth
PEREMPUAN LUBUK PAKAM / 30 DESEMBER 1993
Alamat (Dalam Kota) Alamat (luar kota)
Residential Address Address (out of town)
-
JL. MEDAN GANG SERASI LUBUK PAKAM

Nomor Hp Nomor Telepon

Phone No Phone No
0812 7400 8176 -
Alamat Email Agama
Email Address Religion
KHATOLIK
kristinasipayung@gmail.com
sipayungkristina@rocketmail.com

No. KTP Status Pernikahaan

Identity Card No Marital Status
1207287012930007 BELUM MENIKAH
No. Keanggotaan Jamsostek No. NPWP
Jamsostek Card No NPWP Card No
0000006309066 -
Golongan Darah Kewarganegaraan
Blood Type Nationality
B INDONESIA

2. Data Keluarga Family Identity

Nama Suami/ Istri Tempat/Tgl Lahir
Spouse Name Place/Date of birth
- -
Pekerjaan Jabatan
Occupation Job Title
- -
Alamat Kantor Nomor Telepon
Office name/Address Phone No
-
-

Nama Anak Tempat/Tgl lahir

Childs name Place/Date of birth
- -

FO/HRD/024-00
Page 2 of 7
...... Data Keluarga Family Identity (Contd.)
Nama Ayah Nama Ibu
Fathers name Mothers name
DEIMAN SIPAYUNG MULANI BR PURBA
Alamat Alamat
Address Address

JL. MEDAN GANG SERASI LUBUK PAKAM JL. MEDAN GANG SERASI LUBUK PAKAM

Nomor Telepon Nomor Telepon

Phone No Phone No
0821 6084 4996 0813 9707 6176
Pekerjaan Pekerjaan
Occupation Occupation
PNS PNS
Saudara adalah anak ke3.. dari 4.bersaudara
You are the3child of4children in your family

Dalam keadaan darurat siapa yang dapat dihubungi Hubungan dengan orang tersebut
Named contract person in case of emergency relationship
MULANI BR PURBA IBU KANDUNG

Alamat Nomor Telepon

Address Phone No

JL. MEDAN GANG SERASI LUBUK PAKAM 0813 9707 6176

3. Pendidikan Formal Educational Achievement

Dari s/d Sekolah Lokasi Bidang Studi Sertifikat

From- to School Location Subject Certificate

4. Pendidikan tambahan / kursus / latihan kerja Traning Achievement

Dari s/d Kursus / pelatihan Penyelenggara Lokasi Sertifikat
From- to Course / Training Location Location Certificate

FO/HRD/024-00
Page 3 of 7
5. Penguasaan bahasa asing, hobi, aktifitas Language proficiency,
hobby, activity
Bahasa Memahami Berbicara Membaca/Menulis Penilaian
Language Understanding Speaking Reading/writing Note
FAIR. FAIR GOOD
English
Baik Good
Poor Poor Poor
Cukup Fair
French
Kurang Poor
Other ................ ........................... ........................... ...........................
..

Hobi dan kegiatan di waktu luang

Hobbies & activities
BERNAIN VOLLY / KEGIATAN WAKTU LUANG BELAJAR MEMASAK DAN TRAVELING
Surat kabar/majalah yang kerap Anda baca
Newspaper/magazine you always read
KORAN / BERITA ONLINE

Sebutkan bidang/topik yang menarik bagi Anda

Mention your interesting topics
KULINER
Gangguan Kesehatan yang sering dialami
Physical disturbances you often have
TIDAK ADA

Sakit keras yang pernah dialami

Sertious illness/injury youve ever had
TIDAK PERNAH

6. Pengalaman kerja (dimulai dari pekerjaan terakhir) Working experience (begin with
last work)
Bulan Tahun Nama, alamat telepon perusahaan
Jabatan Job Title
Month Year Companys name, address, phone no
Dari From Awal First
Sampai To Akhir
Last
Jenis Usaha Business field : Jumlah Karyawan Number of employee..
Uraian Pekerjaan Job Description

Alasan Berhenti Reason for leaving

Gaji Salary Tunjangan Benefits

FO/HRD/024-00
Page 4 of 7
 Bulan Tahun Nama, alamat telepon perusahaan
Jabatan Job Title
Month Year Companys name, address, phone no
Dari From Awal First
Sampai To Akhir
Last
Jenis Usaha Business field : Jumlah Karyawan Number of employee..
Uraian Pekerjaan Job Description

Alasan Berhenti Reason for leaving

Gaji Salary Tunjangan Benefits

Bulan Tahun Nama, alamat telepon perusahaan

Jabatan Job Title
Month Year Companys name, address, phone no
Dari From Awal First
Sampai To Akhir
Last
Jenis Usaha Business field : Jumlah Karyawan Number of employee..
Uraian Pekerjaan Job Description

Alasan Berhenti Reason for leaving

Gaji Salary Tunjangan Benefits

Bulan Tahun Nama, alamat telepon perusahaan

Jabatan Job Title
Month Year Companys name, address, phone no
Dari From Awal First
Sampai To Akhir
Last
Jenis Usaha Business field : Jumlah Karyawan Number of employee..
Uraian Pekerjaan Job Description

Alasan Berhenti Reason for leaving

FO/HRD/024-00
Page 5 of 7
 Gaji Salary Tunjangan Benefits

7. Gambarkan bagan organisasi yang menunjukan posisi anda diperusahaan saat ini/
terakhir
Please describe an organization chart showing your position in your present employment

8. Apakah tujuan dan target karir anda dalam berkarya? What is your career
objective?

Tujuan saya memajukan perusahaan menjadi lebih baik dengan kemampuan yang saya miliki dan
Target saya dalam beberapa tahun nantinya berkarir saya ingin mencapai jabatan yang lebih tinggi
dari jabatan sebelumnya.

9. Gaji dan tunjangan yang anda harapkan? Expected salary and benefits?
Saya mengharapkan menerima gaji yang sesuai dengan peraturan perusahaan yang berlaku.
Tunjangan yang saya harapkan : 1. Jaminan Kesehatan, 2. Asuransi jiwa 3. THR

10. Kapan anda dapat mulai bekerja untuk PT. Sentra Boga Handal? When your start
working for Sentra Boga Handal?

Kapanpun perusahaan membutuhkan saya, saya siap untuk memulai bekerja.

11. Bersediakah anda tugas keluar kota? Are you willing to be on duty outside the
city?
Saya bersedia

12. Bersediahkan anda ditempatkan ke luar kota? Are you willing to be placed
outside the city?

Saya bersedia

FO/HRD/024-00
Page 6 of 7
13. Sebutkan nama kenalan atau keluarga yang bekerja di perusahaan ini (jika ada)?
Please mention your friend or relative who work for this company (if any)?

Tidak ada

14. Sebutkan pihak yang bisa merekomendasikan anda sebagai referensi bagi anda
Please mention the parties that can give recommendation for you as your professional references

Nama Alamat kantor Nomor telpon Jabatan

Name Office address Phone no. Job title

Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi diatas adalah benar. Setiap ketidakbenaran atau
penyimpangan informasi dapat dijadikan dasar untuk menolak lamaran saya. Dalam hal saya telah
diterima bekerja, saya bersedia untuk diberhentikan tanpa ganti rugi apapun dan saya bersedia
dituntut sesuai dengan hukum/ undang-undang yang berlaku.

I certify that the information detailed is correct. False or withheld information can be used to refuse
this application or may lead to the termination of my employment with no indemnity or to sue me a
according to the regulation / law.

Lubuk pakam , 30 / 05 / 2017

(KRISTINA SIPAYNG, S.TP)

FO/HRD/024-00
Page 7 of 7