FS.

060 R5

Inspeccin de Equipos de Proteccin Personal (E.P.P.)

ESTACIN/ SITIO:

SUPERVISOR:

EMPRESA:
NOMBRE DEL TRABAJADOR:
FECHA:
INSPECTOR DEL EPP:

NO
TEM DESCRIPCIN BIEN MAL RECOMENDACIONES
APLICABLE
A. PROTECCIN DE CABEZA, VISTA Y ODOS
1* Casco (carcaza)
2 Correa de Suspensin (badana)
3* Barbijos o sujetadores (quijadera)
4 Cobertor de casco (proteccin solar, faldn)
5 Cobertor antiflama de cabeza (gorro)
6 Gafas oscuras
7 Gafas claras
8 Gafas fotocromticas
9 Antiparras (goggles)
10 Mscara contra polvos (para arenado)
Filtro
Uniones Roscadas
Visor (presenta rayaduras?)
Ajuste (presenta deformacin?)
11 Mscara para soldar
12 Mscara para amolar
13 Mscara contra qumicos (antigases)
14 Orejeras (tipo copa)
Orquillas (presentan buen ajuste?)
Tapones (no incluye desechables)
B PROTECCIN PARA MIEMBROS
15* Guantes de uso general (cuero, algodn)
16 Guantes resistentes a qumicos (goma)
17* Botas de cuero
18 Botas para agua
19 Botines de cuero
Puntera (estado)
Planta / suela (estado)
20 Arns e Implementos
Arns cuerpo completo (no presenta fisuras?)
Cabo de vida y conexiones (costuras completas?)
Lnea de vida Retrctil (con sealizacin para trabajos> 4,5 mts)
Lnea de vida fija (con sealizacin para trabajos desde 1,8-4,5 mts)
Soga Perln
C. ROPA DE TRABAJO
21* Pantaln
22* Camisa
23 Overol
24 Overol con retardante de llama
25 Impermeable
26 Ropa de Invierno (sacn, parka)
27 Mandil de Soldador
28 Faja Lumbar
Nota: *El incumplimiento de cualquiera de los tems 1, 3, 15, 17, 21 y/o 22 invalida la aprobacin del EPP por parte del supervisor.
Para el resto de los tems que se encuentren en observacin (malo) se deber gestionar en campo de acuerdo al requerimiento del supervisor.

Conforme a la presente inspeccin se autoriza el uso del EPP. SI NO

Vo Bo Inspector de Equipos Vo Bo Supervisor de SSMS / Supervisor Estacin

Fecha:________________ Fecha:________________

Documento al que pertenece: ITS.002 Equipos de Proteccin Personal