“ADMINISTRACION DE JUSTICIA DENTRO DEL | CODIGO | PUFLOZ __sGsss. PROCESO Supersalud #) : | | FORMATO FALLO VERSION 1 SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD SUPERINTENDENCIA DELEGADA PARA LA FUNCION JURISDICCIONAL Y DE CONCILIACION Bogota D.C,, 52016 - 000634 12 JUL 2016 REFERENCIA: (J-2016-0622)NURC: 1-2016-024283 DEMANDANTE: —_ LETICIA LOPEZ DE MARULANDA DEMANDAD; NUEVA EPS La suscrita Superintendente Delegada la Funcién Jurisdiccional y de Conciliacién, en ejercicio de sus competencias otorgadas por el articulo 41 de la Ley 1122 de 2007, modificado por el articulo 126 de la Ley 1438 de 2011, procede a emitir SENTENCIA dentro del proceso de Ia referencia, basado en los siguientes: 1 ANTECEDENTES 1.1. Formulacién de la Solicitud y Pretensién La sefiora LETICIA LOPEZ DE MARULANDA, identificada con C.C. N° 21.488.597 expedida en Anori, interpuso solicitud ante la Superintendencia Nacional de Salud, radicada con el NURG 1-2016-024283 el 23/02/2016, en contra NUEVA EPS. Solicila a este Despacho ordenar a la referida EPS: “autorizar el procedimiento ye! dispositivo médico llamado PROTESIS OCULAR DERECHA’. 4.2. Hechos La accionante expone como base de su solicitud los siguientes: 1.2.1 Refiere la solicitante ser una persona de 87 afios de edad con antecedentes médicos por diversas afeccianes en su salud, quien el 24 de noviembre de 2014 asiste a consulta con médico especialista en cirugia plastica ocular, érbita y oncologia, por fuerte dolor en Ojo derecho que le genera dolores de cabeza y afectacién del suefio, recibiendo como diagnostico “ojo esta ciego, hipoténico con exostalmos’ 1.2.2 Apunta la requirente que el especialista determind como plan de manejo “PLASTIA DE ORBITA DERECHA MAS EVISERACION DEL OJO DERECHO MAS IMPLANTE ORBITARIO BAJO’, El 30 de abril de 2015, se realiza el procedimiento quiriirgico con resultados satisfactorios. En control dei 15 de mayo de 2015 se decide retira la tarsorrafia y en el del 13 de junio de 2015 se define la necesidad de colocar PROTESIS OCULAR DERECHA. 1.2.3 El mismo 13 de junio se solicita la prétesis ocular a NUEVA EPS, peticion que fud resuelta desfavorablemente por la EPS, sefialando que esta expresamente excluida de los planes de beneficios. 1.2.4. Adicionalmente, la solicitante sefiala las diferencias existentes entre el implante orbitario (que ya le fue ordenado) y la protesis ocular que en esta oportunidad reclama, acompariando para el efecto ilustraciones de cada una de estas tecnologias en salud "atndas a erin exeecin en el numeral 38 de area 7 df Reson 592 de 015; Pagina 1de7 ‘Avenida Cudad da Cal "53-65 P07 Efi World Business Canter ‘wiv superaud.go.co Bagot ColombiaADMINISTRACION DE | proceso | JUSTICIADENTRODEL | cODIGO | PuFLOZ ¢ \ __| _SGSSS_ Supersalud'7/ | FORMATO FALLO VERSION | | 1.2.5, En raz6n a todo lo anterior, la demandante entiende que han sido vulnerados sus derechos a la salud y al minimo vital 1.3. Tramite Superintendencia Nacional de Salud . [Se ADMITE solicitud Ae ea) (Cote TRASLADO a NUEVA EPS olorgando un 2 término de 3 dias para pronunciarse. 4.4, Respuesta de NUEVA EPS Mediante los documentos radicados bajo el NURC 1-2016-063626 obrantes a folios 21 y SS, la entidad demandada da respuesta a la solicitud dentro de los términos fijados por este Despacho, a través de la doctora SANDRA MILENA BETANCOURT RODRIGUEZ, identificada con la C.C, No, 52.911.450 expedida en Bogota y con T.P No. 151710 del Consejo Superior de la Judicatura, en calidad de apoderada especial de NUEVA EPS. A continuacién se resumen los argumentos de oposicin presentados en el escrito, 41.4.1. Empieza la apoderada por sefialar que el 26 de mayo de 2015 NUEVA EPS presento contestacién a ia solicitud tramitada bajo la referencia J-2015/0293, proceso que fue fallado €1 13 de julio de 2016, y en el que se ordené hacer efectivo el suministro de implante orbitario ojo derecho, autorizando el recobro al FOSYGA. 1.4.2. Continta la abogada indicando que el 06 de mayo de 2016 se notifica a NUEVA EPS. de la presente actuacién jurisdiccional, encontrando que lo solicitado por la accionante (implants orbitario ojo derecho) coincide con lo pretendide, y son las mismas consideraciones y hechos del proceso J-2015/0293 1.4.3. Asimismo, la apoderada solicita se de aplicacién a los principios de Debido Proceso y Non Bis In idem, al existir, en su criterio, entre los procesos jurisdiccionales J-2015/0293 y J-2016/0622 identidad de acci6n, identidad de pretensién, identidad de partes e identidad de causa, Lo que impone hacer efectiva la garantia constitucional contemplada en el aiticulo 29 de la carta politica de que ninguna persona puede ser juzgada dos veces por el mismo hecho. 1.4.4, Concluye fa mandataria de la EPS solicitando se decrete el cierre del procedimiento administrativo jurisdiccional y el correspondiente archivo del expediente. Il. PRUEBAS QUE OBRAN EN EL EXPEDIENTE, EI Despacho procederd a analizar el presente caso teniendo en cuenta {a totalidad de las pruebas que obran en el expediente. En la medida que no fueron tachadas de falsedad y gozan de presuncién de legalidad. Il, CONSIDERACIONES, 3.1, Competencia La Superintendencia Delegada para la Funcién Jurisdiccional y de Conciliacién es ‘competente para pronunciarse sobre el presente asunto, de conformidad con lo establecido en el articulo 41 de la Ley 1122 de 2007, modificado y adicionado por el articulo 126 de la Ley 1438 de 2011, en lo correspondiente a los literales a) Cobertura de los procedimientos, actividades ¢ intervenciones del plan obligatorio de salud cuando su negativa por parte de Pagina 2 de7 vena Cuda de Cab 51-56 Piso 7 Efico Word Busines Center wonvaupersalud.gouco Bogots- Colombia,ADMINISTRACION DE pesetee facnea toca pe cones) fetes fo SGSSS | Seeeeesess) ‘)] Supersalud ” FORMATO FALLO VERSION | 4 las entidades promotoras de salud 0 entidades que se les asimilen, ponga en riesgo 0 amenace la salud de! usuario y e) Sobre las prestaciones excluidas de! Plan de Beneficios que no sean pertinentes para atender las condiciones particulares del individuo 3.2, Marco Normativo plicable EI marco normativo que se tendré en cuenta para dirimir la presente controversia es el siguiente: Articulos 13, 46, 47, 48 y 49 de la Constitucién Politica. Articulos 157, 160, 178 y 187 de la Ley 100 de 1993. Ley 1122 de 2007, Ley 1438 de 2011. Decreto 1485 de 1994. Resolucién 5621 de 2013. Resolucién 6592 de 2015, 3.3. Planteamiento del problema Juridico - Presentacién del caso. Una vez atendidas las argumentaciones esbozadas por cada una de las partes dentro de la oportunidad procesal pertinente, procede este Despacho a elaborar un andlisis exhaustivo en tomo al problema juridico que se plantea a continuacién: 3.3.1. Son el IMPLANTE ORBITARIO y la PROTESIS OCULAR una misma tecnologia en salud, y por ende, al ya haberse ordenado por esta Delegada el suministro del Implante Orbitatio se estaria contraviniendo el principio juridico del Non Bis In idem. 3.3.2. O por el contrario, de ser la PROTESIS OCULAR una tecnologia en salud diferente, esta es 0 no, una prestacién incluida en el plan de beneficios con cargo a la UPC, y, consecuencialmente, la garantia de su suministro esta a cargo de NUEVA EPS. Para dar solucién al problema juridico planteado, el Despacho abordard los siguientes aspectos relevantes en esta situacién, a saber: i) Principios rectores del sistema general de seguridad social en salud, il) Persona de especial proteccidn y iii) Caso Concreto, ') Principios rectores del sistema general de seguridad social en salud Consagrado en los articulos 48 y 49 de la Constitucién Politica, esta la Seguridad Social ‘como un derecho fundamental, y, por otro lado, como un servicio ptiblico a cargo del Estado. Siendo este tiltimo el obligado a cirigirlo, coordinarlo y controlar su efectiva ejecucién Entendiendo asi la Seguridad Social como uno de os fines esenciales del Estado, bajo la tutela de los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad Bajo esta perspectiva, respecto del Sistema General de Seguridad Social en Salud, la eficacia y la adecuada atencién de los servicios de salud, asi como la continuidad de los mismos, es el reflejo del principio de eficiencia. Permitiendo de este mado, que la gestién de los usuarios ante los agentes del sistema de seguridad social, y entre ellos mismos, sea pronta, y los servicios se presten de manera eficaz. Evitando traumatismos que conlleven a barreras de acceso, e igualmente, a la acumulacién de obstrucciones burocraticas mediante excesivos trémites de caracter administrativo que impidan un oportuno y adecuado ejercicio del derecho de Seguridad Social en el momento que se requiera integraimente. EI principio de universalidad hace referencia a la cobertura real y material a toda la poblacién colombiana de manera incluyente, logrando la efectividad progresiva, y de proteccién integral en la prestacién de servicios que hacen parte de la Seguridad Social. Para ello, en el caso de la salud, la normatividad ha dispuesto ia afiliacién obligatoria a todas las personas, haciendo la distincién entre aquellas con capacidad de pago — regimenes contributivo y especiales -, de quienes carecen de recursos -régimen subsidiado- contando con un aito componente de solidaridad social; tanto asi, que extiende la obligacion de afiliacién a las personas que forman el nticleo familiar para su vinculacién al Sistema de Seguridad Social en Salud. Pagina 3 de7 ‘avelda luda de Cal N 51-66 Piso 7 Faia World Business Center ‘sw supers 20 c0 Bagot ColambiaADMINISTRACION DE | _n | PROCESO | JUSTICIADENTRO DEL | cODIGo | PuFLoz | @ | __ SGSss Supersalud'7Y | | FORMATO FALLO veRsION| 4 Por titimo, se encuentra entonces que las funciones basicas de ias EPS's son las de “organizar y garantizar, directa o indirectamente,_la_prestacién del Plan de Salud Qbligatorio a los afiliados (Articulo 177 de la Ley 100 de 1993)" y la de “Administrar ef riesgo en salud de sus afiliados, procurando disminuir la ocurrencia cle eventos previsibles de enfermedad o de eventos de enfermedad (...) (literal b, articulo segundo del Decreto 1485 de 1994)". Las EPS's en cada régimen “son las responsables de cumplir con las funciones indelegables del aseguramiento (Articulo 14 de la Ley 1122 de 2007)", por lo cual se consideran aseguradoras. Necesariamente se concluye que como responsables de cumplir sus funciones como aseguradoras, deben garantizar una eficiente organizacién, con la mayor oportunidad y calidad posible de los servicios de salud y de atencién de la enfermedad que requieran sus afiliados, incluyéndose aqui una adecuada gestion sobre su red de instituciones prestadoras de servicios de salud (IPS), debiendo contar con tantas como sean necesarias para la atencion de sus afiliados, de acuerdo con el andlisis de las causas de enfermedad y muerte y los riesgos que las generan Entiéndase lo anterior como la obligacién que tiene la Entidad Promotora de Salud de poner a disposici6n de sus afiliados una red de servicios, propios 0 contratados, que permita la atencién oportuna de sus necesidades. ii) Persona de especial proteccion Frente al particular se encuentra que la Corte Constitucional ha reconocido una proteccién constitucional diferenciada respecto de algunos grupos poblacionales, asi por ejemplo en sentencia T-091 de 2011, M.P. Luis Emesto Vargas Silva: “Luego, en personas en estado de debilidad, entre ellos, los sujetos de especial proteccion por parte del Estado como es el caso de los nifios, los discapacitados y ios adultos mayores (CP. arts. 13, 46 y 47} la proteccién al derecho fundamental a la salud se provee de manera reforzada, en virlud de! principio de iguaidad y la vulnerabilidad de jos sujetos enunciados.”* Siguiendo con la linea de argumentacién, es necesario hacer alusién a las miiltiples formas de manifestacion del derecho a la salud, dentro de las que encontramos el caracter fundamental que tiene la continuidad en los tratamientos de salud y la defensa que merecen los sujetos que gozan de especial proteccién constitucional’, elemento este ultimo que es pertinente para la solucién del caso objeto de estudio, toda vez que se hace referencia a una mujer adulto mayor de algo mas de 88 afios de edad (Fl. 13). La atencién primordial que demandan las personas que ostentan la calidad de sujetos de especial proteccién constitucional, impone al Juez la obligacién de tomar medidas en beneficio de la efectividad de dicha proteccién especial. Asi, entre mayor sea la desproteccién de estos sujetos, mayor debe ser la eficacia de las medias de defensa que se tomen, en aras de consolidar los principios rectores del Estado Social de Derecho. Caso Concreto. Ambientado el escenario legal en el cual debe resolverse el conflicto planteado por la sefiora LETICIA LOPEZ DE MARULANDA, este Despacho procederd a efectuar el examen del caso conereto teniendo como punto de partida que la accionante esta afiliada como beneficiaria, dentro del régimen contributivo en salud, a NUEVA EPS‘, y son sus 2 rnc 018 do 2058, » Serta - 98 do 2010,MP, Or Juan Caos Heo Perez 555 Pagina a de7 via Cudad de CaN" 51-66 Po 7 Eico World Business Center ‘va sera. go.co Bagot ColomADMINISTRAGION BE[ J] PROCESO | JUSTICIADENTRO DEL | C6DIGO | PJFLo2 SGSSS_ [ | ,e¥, 2. supersalud#) | | | FORMATO FALLO VERSION Particulares condiciones de salud y los servicios que deben garantizarsele, ef objeto de debate dentro del presente proceso judicial. Toda vez que la defensa de NUEVA EPS se centra en sefialar el desconocimiento al debido proceso y al Non Bis In Idem, ante la identidad de accién, pretensiones, partes y causa entre los procesos J-2015/0293 y J-2016/0822, es menester empezar por dilticidar tal punto. Esta Delegada no puede compartir tal aseveracién ya que lo pretendido en cada solicitud es diferente, el |MPLANTE ORBITARIO y la PROTESIS OCULAR son dos prestaciones distintas, como |o explica la solicitante a folios 2 y 3 del expediente, inclusive ilustrando mediante imagenes tal diferencia. Situacién que es corroborada en el informe técnico del profesional de la medicina William Cabas Duica (integrante del grupo interdisciplinario de la Delegada para asuntos Jurisdiccionales y de Conciliacién de la Superintendencia Nacional de Salud) al manifestar se anexa memorando de la de la directora de acceso a servicios de salud de la EPS alla Secretaria general y juridica de la EPS informando sobre cuestionario de os hechos ¥ autorizaciones emitidos. A la preguntado sobre la autorizacién de procedimiento y dispositive madico PROTESIS OCULAR responde que se autoniz6 servicio de IMPLANTE ORBITARIO, Anexa copia de autorizaciones. (Folios 32 al 36). EI IMPLANTE ORBITARIO (esfera o bola que reemplaza el volumen del globo ocular) 8s un insume (dispositive) para aquellos casos donde una persona sufre la pérdida total © parcial del giobo ocular (ocasionada por un traumatismo o enfermedad) en su lugar se puede colocar un implante orbitaria ocular, que habitualmente es insertado por él ciryjano en e! momento de la cirugia, ya sea de enucloacién o evisceracion. Si bien estos elementos son considerados profesis porque reemplazan un érgano humano, Su denominacién habitual es Implantes orbitarios. Su funcién es. + Relfenar ¢! espacio dejado por la extraccién del globo ocular. + Permitir un mejor movimiento de la prétesis ocular que se coloca posteriormente sobre el mufton o implante. La PROTESIS OCULAR es un dispositive médico a manera de cascarila (poco menos que media esfera hueca) que se adapta al implante orbitario y complementa el efecto estético del ojo (lleva tallado la apariencia de la esclora, el iris, fa pupila, la comea ¥ vasos sanguingos)." Baste lo sefialado en precedencia para determinar fehacientemente la diferencia de lo eticionado en uno y otro proceso, lo que conileva a que no se configure el presunto desconocimiento al Non Bis In idem y debido proceso planteado por NUEVA EPS. Ahora bien, entendido que es una PROTESIS OCULAR, y establecida la necesidad de la misma por la paciente LETICIA LOPEZ DE MARULANDA, en virtud de la prescripcién hecha por su médico tratante (f. 9-11), la especialista en cirugia plastica ocular, orbita y oncologia Martha Lizarazo Carrefio, debe definise si es obligacion de NUEVA EPS garantizar su suminis‘ro. En este punto, debe expresarse que el sistema de seguridad social colombiano, que encuentra sus bases legales en la Ley 100 de 1993 y sus Decretos Reglamentarios, junto a las normas que la han modificado y adicionado, asi como sus amplios desarrollos jurisprudenciales, hacen referencia a un sistema costo eficiente basado en el aseguramiento, cuyo objetivo principal es cubrir las contingencias en salud que presenten sus usuarios Partiendo de esa base, el sistema de seguridad social en salud, se desarrolla por medio de una serie de principios rectores que estructuran todo su funcionamiento, los cuales se matizan y encuentran sus limites en los derechos que ostentan sus usuarios, por ejemplo se creé un manual de procedimientos, actividades e intervenciones, que en un momento se denominé Plan Obligatorio de Salud, y hoy en dia es llamado Plan de Beneficios en Salud Pagina’S de 7 Avenida Ciudad de Call "51-66 Piso 7 Efe World Business Center vow suersshid gov.ce Bogets +ColombiaT ‘ADMINISTRACION DE PROCESO | JUSTICIADENTRO DEL | CODIGO | PJFLOZ | SGSSS | oy Supersalud #) FORMATO, FALLO VERSION | + ‘con cargo a la Unidad de Pago por Capitacién-UPC del Sistema General de Seguridad Social en Salud —SGSSS. Plan que actualmente esta definido en la Resoluci6n 6592 del 24 de diciembre de 2015, y dentro de la cual se establece: Adticulo 5. ANEXOS. La presente Resolucién contiene tres (3) anexos que hacen parte integral de la misma, cuya aplicacion es de caracter obligatorio, asi: Anexo 1 "Listado de Medicamentos del Plan de Beneficios en Salud con cargo @ la UPC"; Anexo 2 "Listado de Procedimientos en Salud del Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC” y Anexo 3 "Listado de Procedimientos de Laboratorio Clinico de! Plan de Beneficios en Salud con cargo ala UPC’, Articulo 6. DESCRIPCION DE LA COBERTURA DE iOS SERVICIOS Y PROCEDIMIENTOS. La cobertura de procedimientos y servicios del Plan de Beneficios en ‘Salud con cargo a la UPC se describe en té:minos de categorias de la Clasificacién Unica de Procedimientos en Salud -CUPS- y se consideran cubiertas todas las tecnologias en salud (servicios y procedimientos) descritas en el articulado y los anexos 2 y 3 del presente acto administrative, salvo aquellas tecnologias en salud (servicios y procedimientos) que corresponden a otra fuente de financiacién o que no sean de! ambito de fa salud, ARTICULO 61. AYUDAS TECNICAS. E! Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC cubre las siguientes ayudas técnicas. ©. Protesis de otros tipos (valvulas, lentes intraoculares, audifonos, entre otros) para Ios procedimientos incluidos en este Plan de Beneficios, ANEXO 02 Listado de Procedimientos en Salud del Plan de Beneficios en Salud con cargo a fa UPC (Parcial) ro __ (4634, EVISCERACION DEL GLOBO OCULAR CON IMPLANTE | Asi las cosas, teniendo en cuenta que el procedimiento al que fue sometida la demandante (evisceracién del ojo derecho con implante orbitario) hace parte del plan de beneficios, y que, de acuerdo al articulo 61 de la resolucién 5592 de 2015, se entienden cubiertas las prétesis para los procedimientos incluidos en el Plan, es necesario concluir que la PROTESIS OCULAR deprecada se encuentra garantizada dentro del Plan de Beneficios en Salud Lo anterior, aunado a que el aseguramiento es un eje fundamental del Sistema de eguridad Social en Salud y que son las Entidades Promotoras de Salud las obligadas a *garantizar, directa 0 indirectamente, la prestacién del Plan de Salud Obligatorio a los afiliados (Articulo 177 de la Ley 100 de 1993)"; en el caso objeto de analisis, respecto de ia ‘PROTESIS OCULAR OJO DERECHO" que requiere la usuaria LETICIA LOPEZ DE MARULANDA, permite establecer que es obligacién de NUEVA EPS garantizar el suministro del elemento solicitado por su afifiada, por lo que esta Delegada accederd a la pretension de la solicitante y ordenara su entrega Finalmente, se recuerda a NUEVA EPS que es principio general del plan de beneficios en salud con cargo a la UPC, la integralidad, cuyo contenido supone toda tecnologia en salud para la promocién de la salud, prevencién, diagnéstico, tratamiento, rehabilitacion y Paliacién de la enfermedad, siendo por lo tanto obligacién de la entidad aseguradora garantizarlos a cabalidad y sin ninguna barrera administrativa. Pagina 6 de7 ves Cad de CaN” S1-66 Piso 7 lo World Business Center ‘ov superssudgrco Bogots- ColombiaADMINISTRACION DE PROCESO | JUSTICIA DENTRO DEL Supersalud 4%) : FORMATO FALLO IV. DECISION En mérito de lo expuesto, y por autoridad de la ley, este Despacho, RESUELVE: PRIMERO: RECONOCER personeria para a actuar a la abogada SANDRA MILENA BETANCOURT RODRIGUEZ, identificada con la C.C. N° 52.911.450 expedida en Bogota y con T.P N° 151710 del C.S. de la J, de acuerdo con el poder especial aportado al expediente SEGUNDO: ACCEDER a la pretensién formulada por la sefiora LETICIA LOPEZ DE MARULANDA, identificada con C.C. N° 21.488.597 expedida en Anori, en su calidad de beneficiaria, en contra de NUEVA EPS, en los términos expuestos en la presente decisién. TERCERO: ORDENAR a NUEVA EPS que dentro de los tres (3) dias siguientes a la ejecutoria de esta providencia, haga efectivo el suministro de PROTESIS OCULAR OJO DERECHO a la sefiora LETICIA LOPEZ DE MARULANDA, identificada con C.C. N° 21.488.597 expedida en Anori, de acuerdo a la prescripcién del médico tratante. CUARTO: Contra Ia presente providencia procede el recurso de apelacién ante el TRIBUNAL SUPERIOR - SALA LABORAL del Distrito Judicial correspondiente al domicilio del apelante, el cual debera presentarse en este Despacho, dentro de los tres (3) dias siguientes al recibo de la respectiva notificacién, de conformidad con lo dispuesto en el inciso segundo del articulo 126 de la Ley 1438 de 2011 y el articulo 30 numeral 1 del Decreto 2462 de 2013. QUINTO: NOTIFICAR por el medio mas expedito la presente decisién a la sefiora LETICIA LOPEZ DE MARULANDA y a la abogada SANDRA MILENA BETANCOURT RODRIGUEZ, en su calidad de apoderada especial de NUEVA EPS y/o quien haga sus veces, en la forma y lugar sefialados y autorizados en el expediente; conforme al articulo 126 Inciso 2 de la Ley 1438 de 2011. NOTIEJeh MPLASE ALA FUNCION JURISDICCIONAL Y DE CONCILIACION SUPERINTENDENTE DB Proyecto Paso (os/r/2018) eso: JS Pégina 7 de7 ‘Avenida Cada de Cal N* 51.66 Piso 7 Edificio Word Business Centar 1 supersalucgov.co Bopts- ColombiaS a