Modelos tericos actuales del trastorno

de ansiedad generalizada (TAG):

revisin conceptual e implicaciones
en el tratamiento
Evelyn Behar a,1, Ilyse Dobrow DiMarco b,1, Eric B. Hekler c,1,*,
Jan Mohlman b,1, Alison M. Staples b,1

a
University of Illinois at Chicago, Dept. of Psychology (M/C 285),
b
Rutgers, the State University of New Jersey, Department of Psychology,
c
Stanford Prevention Research Center, Stanford University School of Medicine,

Resumen
Las conceptualizaciones tericas del trastorno de ansiedad generalizada (TAG) siguen sometidas a control y refi-
namiento. Este artculo critica los modelos contemporneos de TAG: el modelo de evitacin de la preocupacin
y TAG [Borkovec, T.D. (1994). La naturaleza, las funciones y los orgenes de la preocupacin. En: G. Davey & F.
Tallis (Eds). Preocupacin: perspectivas sobre la evaluacin de la teora y el tratamiento (pp. 5-33). Sussex,
Inglaterra: Wiley & Sons; Borkovec T.D.; Alcaine O.M. & Behar, E (2004). Teora de la evitacin de la preocupa-
cin y el trastorno de la ansiedad generalizada. En: R. Heimberg, C. Turk & D. Mennin (Eds), Trastorno de ansie-
dad generalizada: avances en la investigacin y la prctica (pp. 77-108): Nueva York, NY, US: Guilford Press];
Modelos de Intolerancia a la Incertidumbre (Dugas M.J., Letarte, H. Rheaume, J., Freeston, M. H. & Ladouceur,
R. (1995). Preocupacin y resolucin de problemas: evidencia de una relacin especfica. Terapia cognitiva e
Investigacin, 19, 109-120; Freeston, M.H. Rheaume, J., Letarte, H., Dugas, M.J. & Ladouceur, R. (1994). Por
qu se preocupa la gente? Personalidad y diferencias individuales, 17, 791-802); el Modelo Metacognitivo
[(Wells, A. (1995). Meta-cognicin y preocupacin: un modelo cognitivo de trastorno de ansiedad generalizada.
Psicoterapia Conductual y Cognitiva, 23, 301-320)]; el Modelo de Desregulacin de la Emocin [Mennin, D. S.,
Heimberg, R.G., Turk, C.L. & Fresco, D.M. (2002). Aplicacin de un marco de regulacin de la emocin a enfo-
ques integradores para trastorno de ansiedad generalizada. Clinical Psychology: Science and Practice, 9 85-90];
y el Modelo basado en la Aceptacin del TAG [Roemer, L., & Orsillo, S.M. (2002). Ampliacin de nuestra con-
ceptualizacin del trastorno de ansiedad generalizada y su tratamiento: integracin de enfoques basados en la
atencin/aceptacin con los modelos cognitivos conductuales existentes. Clinical Psychology: Science and
Practice, 9, 85-90]. Se revisan crticamente pruebas en apoyo a cada modelo y se discuten las intervenciones tera-
puticas basadas en la evidencia correspondientes a cada modelo. En trminos generales, los modelos compar-
ten un nfasis sobre la evitacin de experiencias internas afectivas (es decir, pensamientos, creencias y
emociones). Los modelos se clasifican en tres tipos: modelos cognitivos (esto es, MII, MMC), emocional/expe-
riencial (esto es, MDE, MBA) y un modelo integrado (MEP). Esta clasificacin ofrece direcciones para futuras
investigaciones y nuevas estrategias de tratamiento.

RET, Revista de Toxicomanas. N. 63 - 2011 15

1. Introduccin Introduccin
1.1 La evolucin del TAG y su tratamiento
Las conceptualizaciones tericas del trastorno de
ansiedad generalizada (TAG) permanecen bajo estudio
2. Modelo de evitacin de la preocupacin y refinamiento y es un momento excitante para la inves-
y TAG (MEP) tigacin de las causas y los factores de mantenimiento
2.1 Apoyo emprico de esta patologa. Modelos recientes ofrecen perspecti -
2.2 Tratamiento vas nicas e innovadoras sobre la teora y el tratamien-
to del TAG. Empezando por la innovadora teora de
3. Modelo de intolerancia a la incertidumbre Borkovec de la evitacin de la preocupacin, cada
(MII) modelo posterior ha hecho hincapi en varios mecanis-
3.1 Apoyo emprico mos patognicos (por ejemplo, intolerancia a la incerti-
3.2 Tratamiento dumbre, creencias positivas acerca de la preocupacin,
desregulacin de la emocin) que han conducido a
4. Modelo Metacognitivo (MMC) diversas nuevas estrategias para el tratamiento.
4.1 Apoyo emprico Este artculo revisa crticamente cinco modelos
4.2 Tratamiento contemporneos de TAG con especial atencin sobre
sus similitudes y diferencias conceptuales, seguidas por
5. Modelo de Desregulacin de la Emocin una breve descripcin de los tratamientos basados en
(MDE) cada modelo. Los modelos de inters son el Modelo de
5.1 Apoyo emprico Evitacin de la Preocupacin y el TAG (MEP;
Borkovec, 1994; Borkovec, Alcaine & Behar, 2004), el
5.2 Tratamiento
Modelo de Intolerancia a la Incertidumbre (MII;
Dugas, Letarte, Rheaume, Freeston & Ladouceur,
6. Modelo basado en la aceptacin del Trastorno
1995; Freeston, Rheaume, Letarte, Dugas &
de ansiedad generalizada (MBA)
Ladouceur, 1994), el Modelo Metacognitivo (MMC;
6.1 Apoyo emprico Wells, 1995), el Modelo de Desregulacin de la
6.2 Tratamiento Emocin (MDE; Mennin, Heimberg, Turk & Fresco,
2002), y el Modelo Basado en la Aceptacin del
7. Limitaciones de la investigacin existente Trastorno de Ansiedad Generalizada (MBA; Roemer &
Orsillo, 2002, 2005). En este artculo se evalan crtica-
8. Comparacin de modelos mente los principios bsicos de cada modelo y las prue-
bas en su apoyo seguido por una discusin de las
9. Direcciones futuras y conclusin estrategias de seguimiento derivadas de cada modelo.
No se incluy en esta revisin el Modelo del Estado de
nimo como de Entrada de Preocupacin Perseverante
(Davey, 2006) debido a la limitada evidencia de apoyo
y la falta de un tratamiento basado concretamente en los
principios centrales de este modelo.
Actualmente se estn probando a priori por prime-
ra vez algunos de los supuestos bsicos de estos cinco
modelos. Dado que nosotros nos centramos concreta-
mente en los niveles clnicos de preocupacin, la revi-
sin actual slo incluye estudios que o bien incluan a
participantes que cumplan los criterios diagnsticos

16 RET, Revista de Toxicomanas. N. 63 - 2011

para TAG usando entrevistas clnicas, o bien muestras
clnicas similares basadas en los resultados obtenidos
empricamente en mediciones continuadas. Tambin
pusimos nuestra atencin en estudios en los que las
hiptesis a priori estaban probadas, en oposicin a los
anlisis post hoc realizados . El objetivo principal fue
comparar los modelos sobre una base conceptual ms
que proporcionar una revisin exhaustiva del apoyo
emprico para cada modelo.
La evolucin del TAG y su tratamiento
El TAG se introdujo inicialmente como diagnsti-
co nico en la tercera edicin del Manual Diagnstico
y Estadstico de los Trastornos Mentales (DSM-III;
Asociacin Americana de Psiquiatra (APA), 1980),
pero se us con ms frecuencia como diagnstico resi-
dual para individuos que no cumplan los criterios diag-
nsticos para otros trastornos de ansiedad (Barlow,
Rapee & Brown, 1992). No fue hasta la publicacin del
DSM-III-R (APA, 1987) cuando se defini nicamente
al TAG como una preocupacin crnica y persuasiva
(Barlow, Blanchard, Vermilyea, Vermilyea & Di Nardo,
1986). Segn el DSM-IV-TR (APA, 2000), el TAG se
caracteriza por una preocupacin excesiva no controla-
da en relacin con diversos temas que se presenta en la
mayora de los das durante al menos seis meses. La
preocupacin causa malestar y/o deterioro funcional y
se asocia con al menos tres de los siguientes aspectos:
inquietud o sensacin de excitacin o nerviosismo, fati-
ga de fcil aparicin, dificultad de concentracin o que-
darse con la mente en blanco, irritabilidad, tensin
muscular y trastorno del sueo (APA, 2000).
La medicacin psicotropa y la terapia cognitiva
conductual (TCC) parecen ser eficaces para el trata-
miento del TAG (Anderson & Palm, 2006; Borkovec &
Ruscio, 2001; Fisher 2006). Sin embargo, las tasas de
respuesta son inconstantes a lo largo de los estudios. La
evidencias actuales sugieren que la farmacoterapia
puede ser eficaz para reducir los sntomas de ansiedad
pero no parece tener un impacto significativo sobre la
preocupacin (Anderson & Palm, 2006), la caractersti-
ca que define el TAG. Los ensayos clnicos han demos-
trado que la TCC es un tratamiento eficaz en
RET, Revista de Toxicomanas. N. 63 - 2011
comparacin con comprimidos placebo, con no trata-
miento, con lista de espera y con terapia de apoyo no
directiva y que las mejoras con la TCC se mantienen un
ao despus de la terapia (Borkovec & Ruscio, 2001;
Gould, Safren, Washington & Otto, 2004). Un metan-
lisis reciente realizado por Covin, Oiumet, Seeds y
Dozois (2008) que incluy slo aquellos estudios que
utilizaron el Cuestionario de Preocupaciones del
Estado de Pensilvania (PSWQ; Meyer, Miller, Metzger
& Borkovec, 1990) como una medida del resultado (un
indicador vlido y fiable de preocupacin patolgica)
encontr que la TCC fue efectiva en reducir la preocu-
pacin con un amplio tamao de efecto medio de -1.15.
A pesar del progreso que se ha hecho en la creacin de
terapias eficaces para el TAG, se precisa un conoci-
miento ms completo de los mecanismos subyacentes a
este trastorno para la mejora adicional de los efectos del
tratamiento.
Modelo de evitacin de
la preocupacin y TAG (MEP)
El Modelo de Evitacin de la Preocupacin y el
TAG (MEP; Borkovec, 1994; Borkovec y col., 2004) se
basa en la teora del miedo en dos fases de Mowrer
(1974) y tambin deriva del modelo de procesamiento
emocional de Foa y Kozak (Foa & Kozak, 1986; Foa,
Huppert & Cahill, 2006). El MEP afirma que la preo-
cupacin es una actividad lingstica verbal basada en
el pensamiento (Begar, Zuellig & Borkovec, 2005;
Borkovec & Inz, 1990) que inhibe las imgenes menta-
les vividas y la activacin somtica y emocional asocia-
das. Esta inhibicin de la experiencia somtica y
emocional evita el procesamiento emocional del miedo
que es tericamente necesario para una exitosa habitua-
cin y extincin (Foa & Kozak, 1986; Foa y col.,
2006).
Por otra parte, la mejora de la experiencia somti-
ca y emocional puede conducir al procesamiento eficaz
de seales emocionales. La habituacin y la extincin
se hacen posibles por medio de la exposicin al espec-
tro completo de seales de miedo, incluido el propio
estmulo temido, as como el significado potencial
detrs del miedo (Foa & Kozak, 1986). Por tanto, la
17
preocupacin puede ser vista como un intento cognitivo
ineficaz para la resolucin del problema y consecuente-
mente de eliminar una amenaza percibida, mientras se
evitan simultneamente las experiencias somticas y
emocionales aversivas que se producen instintivamente
durante el proceso de confrontacin del miedo
(Borkovec y col., 2004). Adems, la experiencia de pre-
ocupacin se refuerza negativamente. Segn el MEP,
imgenes mentales catastrficas que hacen su propio
camino en el proceso de preocupacin son reemplaza-
das por una actividad lingstica oral menos angustiosa,
menos somticamente activadora. Por tanto, la preocu-
pacin se refuerza negativamente por la eliminacin de
imgenes aversivas y temerosas (por Ej. Borkovec,
1994; Borkovec y col., 2004). Adems, la preocupacin
se refuerza an ms por creencias positivas, tal como
una creencia que preocupa es til para la resolucin de
problemas, motivar el rendimiento y evitar futuros
resultados negativos. Las creencias positivas se refuer-
zan cuando no se producen futuros acontecimientos
negativos o se gestionan eficazmente, reforzando an
ms la preocupacin (para una representacin visual del
MEP vase la Fig.1).
Fig.1. El Modelo de Evitacin de la Preocupacin y el TAG.
No se ha publicado una representacin visual del Modelo de
Evitacin de la Preocupacin. Este modelo visual fue creado
por los autores actuales y aprobado por el Dr. Borkovec.
a
educid Percepcin
Amen
aza r
cremen
tada
de amenaza
Amena
za in
Resolucin de
Procesamiento problemas ineficaz verbal-lingstica
emocional
ada
ent
Resolucin de
um
problemas eficaz
aa
*
tic
om
ta s
ues
p
res
Imgenes peridicas
* Impide una eficaz resolucin de problemas / procesamiento emocional
Adems de destacar el proceso bsico de la preocu-
pacin, Borkovec y colaboradores han explorado posi-
bles factores etiolgicos de la preocupacin (Borkovec
y col., 2004; Sibrava y Borkovec, 2006). Borkovec y
18
colaboradores han sugerido el posible impacto de
pobres habilidades interpersonales en el mantenimiento
del TAG (Sibrava y Borkovec, 2006). Adems han plan-
teado la hiptesis de que acontecimientos en las prime-
ras etapas de la vida, tales como un trauma pasado y
estilos de apego inseguros, pueden conducir al conse-
cuente desarrollo de TAG (Borkovec y col., 2004).
Algunos investigadores han sugerido que un estilo de
apego inseguro (Bowlby, 1982) pueden derivar en pro-
blemas difusos de ansiedad en la infancia que persisten
en las relaciones de adulto (Cassidy, Lichtenstein-
Phelps, Sibrava, Thomas & Borkovec, 2009; Sibrava &
Borkovec, 2006). Se ha planteado la hiptesis de que un
apego inseguro ocasiona que los individuos perciban el
mundo como un lugar peligroso y los individuos con
TAG no tienen recursos suficientes para afrontar acon-
tecimientos inciertos. Se precisa ms trabajo emprico
usando mtodos longitudinales para testar los potencia-
les papeles etiolgicos del apego inseguro y de un trau-
ma anterior en el TAG.
Apoyo emprico
La evidencia que apoya el MEP ha sido revisada
extensamente (por Ej. Borkovec y col., 2004) y slo la
resumiremos brevemente. Existen evidencias que
apoyan el concepto de que la preocupacin es ante
todo un proceso verbal-lingstico opuesto a un pro-
Disposicin ceso de imgenes (Behar & Borkovec, 2005;
caracterstica:
Borkovec & Inz, 1990). Adems, la preocupacin
estilo de apego
parece amortiguar la excitacin somtica en reposo
Preocupacin (Hoehn-Saric & McLeod, 1988; Hoehn-Saric ,
McLeod & Zimmerli, 1989; Lyonfields, Borkovec &
Respuesta somtica reducida
Respuesta somtica
Thayer, 1995; Thayer, Friedman & Borkovec, 1996) y
Reforzamiento de
la preocupacin
reducida
tras la consecuente exposicin a material relacionada
con la amenaza (Behar & Borkovec; presentado para
publicacin; Borkovec & Hu, 1990; Pe Ashley-Miklus
Creencias positivas & Vrana, 2000). En comparacin con individuos sin
sobre la
preocupacin TAG, los individuos con TAG pueden necesitar ms
tiempo para volver a los niveles basales de excitacin
tras un estresante (por Ej. Hoehn-Saric y col., 1989),
sugiriendo una hiporreactividad prolongada. Tambin
hay investigacin descriptiva que sugiere que la preo-
cupacin se refuerza entre los individuos con TAG
por medio de creencias positivas aumentadas acerca
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de la preocupacin (Borkovec y Roemer, 1995). En
concreto, los individuos con TAG creen que la preo-
cupacin sirve como una distraccin de temas ms cas y conductas; (b) tcnicas de relajacin tales como la
emocionales, proporcionando ms evidencia de que
se utiliza como estrategia para evitar el procesamien-
to emocional.
Trabajos ms reciente sugieren que un estilo de
apego inseguro es ms prevalente entre los individuos
con TAG en comparacin con controles sanos (Eng &
Heimberg, 2006), aunque esto tambin puede ser ver-
dad para otras formas de psicopatologa y no necesaria-
mente especfico de TAG. De forma similar, en una
muestra de universitarios de pregrado, (Viana &
Rabian, 2008) as como en adolescentes (Hales, Engels
& Meeus, 2006), los sntomas aumentados de preocupa-
cin y TAG se han asociado con la alienacin de la per-
cepcin de las figuras de los padres y compaeros. Se
necesitan estudios prospectivos para apoyar con ms
fuerza el concepto de que un estilo de apego inseguro es
una predisposicin caracterstica que incrementa el
riesgo de la persona de desarrollar TAG. Finalmente,
hay evidencia que sugiere que los individuos con TAG
centran mucha de su preocupacin en las dificultades
interpersonales (Roemer, Molina & Borkovec, 1997) y
un gran parte reportan estar excesivamente nutridos y
explotados en sus relaciones (Salzer y col., 2008) facto-
res que se cree relacionados con un estilo de apego inse-
guro. Adems, los problemas interpersonales (medidos
por el Inventario de Escalas de Problemas
Interpersonales Circunflejos; Alden, Wiggins & Pincus,
1990) que permanecen tras la terapia han demostrado
predecir un pobre resultado tras TCC (Borkovec,
Newman, Pincus & Lytle, 2002). Sin embargo, otro
estudio utilizando el anlisis estructural de comporta-
miento social (SASB; Benjamin, Giat, & Estroff, 1981)
fracas en replicar el hallazgo de que los procesos de
las conductas interpersonales predicen el resultado de
la TCC para los pacientes con TAG (Critchfield, Henry,
Castonguay & Borkovec, 2007).
Tratamiento
Los componentes especficos del tratamiento para
el TAG se han desarrollado basados en los pilares cen-
trales del MEP. Estas tcnicas cognitivo conductuales
RET, Revista de Toxicomanas. N. 63 - 2011
incluyen: (a) auto monitorizacin de situaciones exter-
nas, pensamientos, sentimientos, reacciones psicolgi-
relajacin muscular progresiva, la respiracin diafrag-
mtica e imgenes de descanso agradable; (c) auto con-
trol de desensibilizacin, el cual implica el uso de
mtodos (por Ej. ensayo imaginal) para facilitar la
adquisicin habitual de respuestas de afrontamiento; (d)
control gradual de los estmulos alcanzado mediante el
establecimiento un tiempo y un lugar especfico para la
preocupacin; (e) restructuracin cognitiva dirigida a
incrementar la flexibilidad de los pacientes en pensar y
acceder a perspectivas mltiples, flexibles; (f) monito-
rizacin del resultado de la preocupacin en la que los
pacientes guardan entradas regulares diarias para moni-
torizar preocupaciones especficas, sus resultados temi-
dos y los resultados reales de esas preocupaciones; (g)
la promocin de la atencin en el momento presente y
(h) expectativas de vida libre (Behar & Borkovec, 2005;
Behar & Borkovec, en prensa). En la Tabla 1 se puede
ver un resumen de los componentes claves del trata-
miento basado en MEP.
Las evidencias que indican que los pacientes con
TAG centran muchas de sus preocupaciones en las
relaciones interpersonales (Roemer y col., 1997;
Salzer y col., 2008) y que la presencia de problemas
interpersonales posteriores a la TCC predicen pobres
resultados a corto y medio plazo (Borkovec y col.,
2002), as como la evidencia sealando a dficit de
procesamiento emocional en el TAG, estimularon a
Borkovec y colaboradores a integrar un enfoque sobre
las relaciones interpersonales y el procesamiento
emocional en la TCC tradicional para la preocupacin
crnica. Recientemente ha concluido un ensayo clni-
co aleatorizado en el que se comparaban los efectos
de aadir terapia interpersonal y emocional a la TCC
(TCC + PIE) con TCC ms escucha de apoyo (TCC
+EA en la que la EA se us para controlar factores
comunes relacionados con la psicoterapia). Los anli-
sis indicaron que, contrariamente a las expectativas,
la adicin de PIE a la TCC no mejoraba la eficacia del
tratamiento tal como indicaban la mayora de medidas
de los resultados principales en la valoracin del post
tratamiento. Sin embargo, 24 meses despus del final
del tratamiento, la estrategia de TCC+PIE evidenci
19
una tasa significativamente ms alta de funciona-
miento de nivel alto. De manera destacable, anlisis
secundarios indicaron que los pacientes que tenan
estilos de apego altamente desdeosos (una variedad
de apego inseguro en el que un adulto parece estar
minimizando la importancia de las relaciones de
apego y el apego relacionado con las experiencias) y
que recibieron TCC+PIE tenan un resultado signifi-
cativamente mejor en el post tratamiento y en el
seguimiento que los otros pacientes, mientras aque-
llos que no haban tenido relaciones enredadas con
sus principales proveedores de salud en su infancia
(una situacin en la que un padre confa en un nio
para ayudar en la gestin de la angustia, lo que es una
tarea que est ms all de la capacidad del nio y que
por tanto es muy angustiante) tambin evolucionaron
particularmente bien cuando PIE era parte de su tra-
tamiento (Newman, Castonguay, Borkovec, Fisher &
Nordberg, 2008; Newman, Castonguay, Fisher &
Borkovec, 2008). Por tanto, aunque la administracin
rutinaria de componentes de procesamiento interper-
sonal y emocional no es adecuado para pacientes con
TAG, estas tcnicas pueden ser tiles con pacientes
concretos con historias interpersonales particulares.
Con suerte, la investigacin futura trazar las diferen-
cias individuales que predigan una respuesta mejora-
da al tratamiento siguiendo los componentes de PIE.
Posteriormente al desarrollo de MEP, se han des-
arrollado diversos modelos alternativos de TAG y preo-
cupacin en un intento de expandir el alcance de
formulaciones previas. Cuatro de estos modelos se han
desarrollado y evaluado sistemticamente en estudios
controlados, tal como se revisa a continuacin.
Modelo de intolerancia
a la Incertidumbre (MII)
El primero de estos modelos destaca el papel de la
intolerancia a la incertidumbre (II) en el desarrollo y el
mantenimiento del TAG (por Ej. Dugas y col., 1995;
Dugas, Buhr & Ladouceur, 2004; Dugas, Gagnon,
Ladouceur & Freeston, 1998; Freeston y col., 1994).
Segn el modelo de intolerancia a la incertidumbre
20
(MII) los individuos con TAG encuentran las situacio-
nes de incertidumbre o ambigedad como estresantes
y molestas (Dugas & Koerner, 2005, p. 62), y experi-
mentan preocupacin crnica en respuesta a esas situa-
ciones. Estos individuos creen que la preocupacin les
servir o para ayudarles a afrontar ms eficazmente los
acontecimientos temidos o para prevenir que se produz-
can esos acontecimientos (Borkovec & Roemer, 1995;
Davey, Tallis & Capuzzo, 1996; Tallis, Davey &
Capuzzo, 1994). Esta preocupacin, conjuntamente con
los sentimientos de ansiedad que la acompaan condu-
ce a una orientacin negativa al problema y a evitacin
cognitiva, los cuales a su vez sirven ambos para mante-
ner la preocupacin. Concretamente, los individuos que
experimentan un orientacin negativa al problema (1)
tiene falta de confianza en su capacidad para resolver
problemas, (2) perciben los problemas como amenazas,
(3) se frustran fcilmente cuando se enfrentan a un pro-
blema y (4) son pesimistas acerca del resultado de los
esfuerzos para resolver el problema (Koerner & Dugas,
2006). Estos pensamientos sirven para exacerbar su
preocupacin y ansiedad. Igual que en la conceptualiza-
cin original del TAG de Borkovec (Borkovec, 1994), la
evitacin cognitiva se refiere al uso de estrategias cog-
nitivas (por Ej. sustitucin del pensamiento, distrac-
cin, supresin del pensamiento) que facilita la
evitacin de la excitacin cognitiva y de imgenes ame-
nazantes asociadas con la preocupacin (Dugas &
Koemer, 2005). Dugas y col. En 1998 observaron que la
II sirve para disparar la cadena de preocupacin, orien-
tacin negativa al problema, la evitacin cognitiva y
para argumentar que la intolerancia a la incertidumbre
tambin afecta directamente a los problemas de orienta-
cin y al grado de evitacin cognitiva del individuo. De
este modo, los individuos con II aumentada sern ms
propensos a participar en el proceso de preocupacin.
La Fig. 2 presenta una representacin del MII (Dugas &
Robichaud, 2007).
Apoyo emprico
El MII postula la importancia de cuatro factores en
la distincin entre individuos con TAG y controles sanos
y otras muestras clnicas: II, pensamientos positivos
acerca de la preocupacin, evitacin cognitiva y orienta-
RET, Revista de Toxicomanas. N. 63 - 2011
 Tabla 1. Resumen de los componentes del tratamiento

Modelo terico Componentes tericos Componentes claves de intervencin

Evitacin cognitiva Auto monitorizacin

Creencias positivas sobre la preocupacin
Ineficaz resolucin de problemas / procesa-
miento emocional
Modelo de evitacin de la preocupacin
Problemas interpersonales
Estilo de apego
Trauma previo
Tcnicas de relajacin
Auto control de desensibilizacin
Control gradual de estmulos
Monitorizacin resultado de la preocupacin
Focalizacin en el momento presente
Esperanza de vida libre

Modelo de intolerancia a incertidumbre
Auto monitorizacin
Intolerancia a la incertidumbre
Intolerancia a la incertidumbre
de la educacin
de la educacin
Orientacin negativa al problema
Evaluacin creencias de la preocupacin
Evitacin cognitiva
Mejora de la orientacin al problema
Creencias sobre la preocupacin
Procesamiento de los miedos bsicos

Formulacin del caso

Creencias positivas sobre la preocupacin Socializacin
Preocupacin tipo 1 Discusin de falta de control
Terapia metacognitiva Creencias negativas sobre la preocupacin de la preocupacin
Creencias tipo 2 Discusin peligro de la preocupacin
Afrontamiento negativo Discusin creencias positivas preocupacin

Modelo de desregulacin de la emocin
Modelo de TAG basado en la aceptacin
Ejercicios de relajacin
Hiperexcitacin emocional
Creencia de replanteamiento
Pobre comprensin de las emociones
Educacin de la emocin
Reacciones cognitivas negativas
Entrenamiento de las habilidades
a las emociones
emocionales
Gestin y regulacin inadaptada
Ejercicios de exposicin experiencial
de las emociones
Experiencias internas
Psicoeducacin sobre MBA
Relacin problemtica con las
Ejercicios de atencin y aceptacin
experiencias internas
Cambio conductual y acciones valoradas
Evitacin experiencial
Restriccin conductual

Fig.2. El Modelo de la Intolerancia a la Incertidumbre del TAG. Adaptado con permiso de Dugas y Robichaud (2007).

Situacin

Qu pasa si

creencias positivas
sobre la preocupacin
Estado Eventos
de nimo Preocupacin vitales

Orientacin
Evitacin
negativa al ansiedad
cognitiva
problema

Desmoralizacin
Agotamiento

RET, Revista de Toxicomanas. N. 63 - 2011 21

cin negativa al problema. Dos estudios (Dugas,
Marchand & Ladouceur, 2005; Ladouceur y col., 1999)
exploraron la especificidad de los cuatro aspectos cen-
trales del modelo para TAG, para probar si estos cuatro
constructos distinguan fiablemente a individuos diag-
nosticados de TAG de aquellos diagnosticados de otros
trastornos de ansiedad. Ambos estudios (Dugas y col.,
2005; Ladouceur y col., 1999) hallaron que de estas cua-
tro facetas, la II era la nica especfica para TAG en opo-
sicin a otros trastornos de ansiedad. Adems, Dugas y
col., (2007) hallaron que la II y la orientacin negativa
al problema predecan la severidad de los sntomas de
TAG entre una muestra clnica de individuos con TAG.
Holaway, Heimberg y Coles (2006), hallaron que los
individuos con TAG y TOC anlogos experimentaron un
mayor grado de II que los controles de noansiedad; sin
embargo, no hubieron diferencias significativas en II
entre los grupos de TAG y TOC. Estos resultados son
consistentes con otros estudios de II en individuos con
TOC (Stekeete, Frost & Cohen, 1998; Tolin,
Abramowitz, Brigidi & Foa, 2003), y sugieren que la II
puede no ser un fenmeno especfico de TAG, si no que
puede caracterizar tambin a aquellos con un TOC.
Ladouceur, Blais, Freeston y Dugas (1998) compa-
raron estudiantes pregraduados identificados como una
muestra anloga de TAG (puntuacin por encima del
percentil 80 en el PSWQ y cumplan los criterios cog-
nitivos y somticos en el Cuestionario de Trastorno de
Ansiedad Generalizada (CTAG; Roemer, Borkovec,
Posa y Borkovec, 1995) para la bsqueda de tratamien-
tos individuales en diagnosticados de TAG. Consistente
con el MII, los resultados indicaron que estos dos gru-
pos reportaron dificultades significativamente mayores
con la orientacin negativa al problema (pero no real de
solucin del problema), confianza en la solucin del
problema, II y creencias positivas acerca de la preocu-
pacin que no los preocupados moderados no clnicos.
Igualmente, Dugas y col., (1998) hallaron que la II, las
creencias acerca de la preocupacin, la supresin del
pensamiento (evitacin cognitiva) y la orientacin
negativa al problema discriminaban a los individuos
diagnosticados de TAG de los participantes no clnicos
en un anlisis de la funcin discriminante; sin embargo,
la II fue la variable que ms fuertemente se distingui
entre los dos grupos.
22
Buhr y Dugas (2002) hallaron que los participantes
similares a TAG (identificados como TAG segn las
puntuaciones del Cuestionario de Preocupacin y
Ansiedad [WAQ]; Dugas y col., 2001) puntuaron signi-
ficativamente ms alto en la Escala de Intolerancia a la
Incertidumbre (IUS; Freeston y col., 1994) de lo que lo
hicieron los participantes control o los individuos que
cumplan slo los criterios somticos para TAG; ade-
ms, aquellos que cumplan los criterios somticos pun-
tuaron significativamente ms alto en la IUS que los
participantes control. Sin embargo, cuando se valoraron
los resultados de la muestra del estudio como un todo
(16% de los cuales cumplan los criterios de TAS), se
hall que el IUS no se correlacionaba ms fuertemente
con la preocupacin que la depresin (medido por el
Inventario de Depresin de Beck [BDI]; Beck & Steer,
1987) o con la ansiedad (medida por el Inventario de
Ansiedad de Beck [BAI]; Beck & Steer, 1990). Adems,
la evidencia sugiere que los individuos con TAG expe-
rimentan niveles elevados de pensamientos positivos
acerca de la preocupacin, la evitacin cognitiva y la
orientacin negativa al problema (Buhr & Dugas, 2002;
Dugas y col., 1998) pero la evidencia es mixta en rela-
cin con la especificidad de estos elementos para la
TAG con diversos estudios sugiriendo buena especifici-
dad para la orientacin negativa al problema
(Robichaud & Dugas, 2005) mientras otros indican
slo a la II como ligada concretamente a TAG (Dugas y
col., 2005; Ladouceur y col., 1999).
El apoyo a la II como una vulnerabilidad cognitiva
contribuyendo al desarrollo de TAG se ha examinado
tambin en trminos de cuatro cualidades especficas
necesarias: manipulabilidad, antecedente temporal,
estabilidad y validez de concepto (Koerner & Dugas,
2008). Utilizando un juego de tareas para manipular la
II, Ladouceur, Dugas y col., (2000) demostraron que
incrementando la II se incrementaba posteriormente la
preocupacin a lo largo de la finalizacin de la tarea en
comparacin con una condicin en la que los niveles de
II estuvieran disminuidos. En trminos de antecedente
temporal, se ha encontrado una relacin unidireccional
entre los niveles de II y los consiguientes niveles de pre-
ocupacin entre pacientes con TAG que estaban siendo
tratados con TCC (Dugas & Ladouceur, 2000). Anlisis
de series de tiempo indicaron que los cambios en las
RET, Revista de Toxicomanas. N. 63 - 2011
puntuaciones de II precedan a cambios en la cantidad
de preocupacin reportada, pero no se hall la relacin
inversa. Se ha visto tambin que la II es independiente
del estado de nimo (por Ej. sntomas de ansiedad o
depresin) una indicacin importante de estabilidad
(Buhr & Dugas, 2002, 2006; Dugas, Freeston &
Ladouceur, 1997). Finalmente, en un estudio que exa-
minaba la utilidad de una condicin de la exposicin a
la escritura en relacin con una condicin control de
escritura, los resultados sugirieron que las mejoras en la
preocupacin estaban precedidas por mejoras en II,
sugiriendo que las mejoras en II pueden ser un media-
dor clave para reducir la ansiedad (Goldman, Dugas,
Sexton & Gervais, 2007).
Tratamiento
El tratamiento del TAG basado en el MII gira
alrededor del tema central de desarrollar un
incremento a la tolerancia para la incertidumbre
y de su aceptacin (Robichaud & Dugas, 2006).
Los componentes especf icos del tratamiento
incluyen la auto monitorizacin, la educacin en
relacin con II, la evaluacin de las creencias de
la preocupacin, la mejora de la orientacin al
problema y el procesamiento de los miedos clave
(Robichaud & Dugas, 2006). Basado en la com-
prensin de que los pacientes con TAG tienen
mayor probabilidad de tener actitudes negativas y
disfuncionales acerca de la solucin de proble-
mas, un componente importante del tratamiento
que emerge del MII implica ayudar a los pacien-
tes a adquirir una orientacin ms positiva hacia
los problemas. Esto incluye ensear a los pacien-
tes a como discriminar adecuadamente entre una
situacin problemtica y las emociones alrededor
de una situacin, animndoles a percibir los pro-
blemas como una parte normal de la vida y sugi-
riendo que los problemas pueden ser vistos como
oportunidades ms que como amenazas
(Robichaud & Dugas, 2006). Una vez que el tera-
peuta educa al paciente sobre el marco de cogni-
ciones subyacentes a su preocupacin y se han
abordado las percepciones especf icas anormales,
un paso f inal implica el procesamiento de los
RET, Revista de Toxicomanas. N. 63 - 2011
miedos clave. El procesamiento de los temores
clave, un componente que se ref iere a la influen-
cia de la evitacin cognitiva en el mantenimiento
de la preocupacin, supone la exposicin de los
pacientes a imgenes de amenaza mental como un
camino para afrontar sus miedos y prevenir la
evitacin (Robichaud & Dugas, 2006). El tera-
peuta investiga un temor principal subyacente en
una preocupacin recurrente del paciente y poste-
riormente construye un escenario de exposicin
descriptiva que puede registrarse y usarse en
futuras sesiones de exposicin (vase la Tabla 1
para un resumen de los componentes especf icos
del tratamiento basados en el MII).
Algunos ensayos controlados aleatorizados
(ECAs) han evaluado el tratamiento basado en el
MII para TAG individualmente (Dugas &
Robichaud, 2007; Gosselin, Ladouceur, Morin,
Dugas & Baillargeon, 2006; Ladouceur, Dugas y
col., 2000; van der Heiden, 2008, septiembre) y
en formato de grupos (Dugas y col., 2003) con
unos resultados que apoyan generalmente la ef i-
cacia clnica de los tratamientos para el TAG
basados en el MII en comparacin a lista de con-
trol (Dugas y col., 2003; Dugas & Robichaud,
2007; Ladouceur, Dugas y col., 2000). Adems,
los resultados preliminares de un ECA en curso,
sugieren que el tratamiento para el TAG basado
en el MII supuso mejoras clnicamente signif ica-
tivas de la preocupacin y la ansiedad en compa-
racin con el control de lista de espera y la
relajacin aplicada (Dugas & Robichaud, 2007).
Gosselin y col., (2006) examinaron la utilidad
del tratamiento para TAG basado en el MII para
reducir el consumo de benzodiacepinas entre los
individuos con TAG que haban consumido ben-
zodiacepinas durante al menos 1 ao y tenan el
deseo de dejar la medicacin. Los resultados
sugirieron que el consumo de benzodiacepinas
disminuy ms en el grupo de tratamiento basado
en el MII en comparacin con un grupo control
de escucha activa. En contraste con estos positi-
vos resultados, se compar un tratamiento para el
TAG basado en el MII con un tratamiento meta-
23
cognitivo y una lista de espera control (Van der
Heiden, 2008, septiembre). Los resultados no
sugirieron diferencias en la ef icacia entre el tra-
tamiento MII y el metacognitivo; igualmente, no
se encontraron diferencias en la reduccin de la
ansiedad y la preocupacin cuando se compar el
tratamiento MII con la lista de espera control.
El Modelo Metacognitivo
(MMC)
El modelo Metacognitivo (MMC) de TAG propues-
to por Wells (1995, 1999, 2004, 2005) postula que los
individuos con TAG experimentan dos tipos de preocu-
pacin. Cuando los individuos se enfrentan inicialmen-
te con una situacin de provocacin de ansiedad, se
generan creencias positivas acerca de la preocupacin
(por Ej. la creencia de que la preocupacin les ayudar
a afrontar la situacin). Este proceso es conocido como
Preocupacin Tipo 1, la que Wells define como una pre-
Fig.3. Modelo Metacognitivo del TAG. Adaptado con per-
miso de Wells (1997).
Desencadenante
Meta-creencias positivas activadas
Preocupacin Tipo 1
Meta-creencias negativas activadas
Preocupacin Tipo 2
(Meta-preocupacin)
Conducta
Control del
pensamiento
24
ocupacin de acontecimientos no cognitivos tales como
situaciones externas o sntomas fsicos (Wells, 2005).
La Preocupacin Tipo 1 estimula inicialmente una res-
puesta de ansiedad pero ms tarde puede incrementar o
reducir la ansiedad dependiendo de si el problema que
ha estimulado la preocupacin se ha resuelto. Durante
el curso de la Preocupacin Tipo 1, se activan las creen-
cia negativas acerca de la preocupacin (para las teor-
as de Wells sobre cmo se desarrollan las creencias
negativas acerca de la preocupacin inicial, vase Wells,
1995). Los individuos con TAG empiezan por preocu-
parse acerca de su Preocupacin tipo 1; ellos temen que
la preocupacin sea incontrolable o que incluso puede
ser inherentemente peligrosa. Este preocuparse por la
preocupacin (es decir, meta-preocupacin) es llama-
do por Wells: Preocupacin Tipo 2.
Segn el MMC, son las creencias negativas acerca
de la preocupacin y la Preocupacin Tipo 2 resultante
las que distinguen a los individuos con TAG de los pre-
ocupados no clnicos (Wells, 2005). Se ha postulado la
hiptesis de que la Preocupacin Tipo 2 se asocia con
un conjunto de estrategias ineficaces dirigidas a evitar
la preocupacin por medio de intentos de controlar
comportamientos, pensamientos, y/o emociones (por
Ej. bsqueda de tranquilidad, comprobacin de com-
portamiento, supresin del pensamiento, distraccin y
evitacin de situaciones inquietantes; Wells, 1999,
2004). La participacin en estas ineficaces estrategias
de afrontamiento excluye la experiencia de eventos que
podran proporcionar evidencia para refutar la creencia
de que la preocupacin es peligrosa e incontrolable.
Adems, los grandes esfuerzos usados por aquellos con
TAG para controlar sus pensamientos (por Ej. supresin
de pensamiento, distraccin) son a menudo infructuo-
sos. Como resultado, pueden perder confianza en sus
habilidades para controlar sus preocupaciones, sirvien-
do, por ltimo, para reforzar la creencia de que la preo-
cupacin es incontrolable y peligrosa (Wells, 1999).
Finalmente, Preocupacin Tipo 2 conduce a un incre-
mento de los sntomas de ansiedad, que pueden cumplir
Emocin entonces una funcin de mantenimiento si los indivi-
duos interpretan estos sntomas de ansiedad como sig-
nos de que su preocupacin es peligrosa o incontrolable
(Wells, 2005). La Fig. 3 presenta una representacin
visual de este modelo (adaptado de Wells, 1997).
RET, Revista de Toxicomanas. N. 63 - 2011
 Apoyo emprico
Un subgrupo de principios del MMC han sido apo-
yados por estudios de preocupacin no clnica (para una
revisin, vase Wells, 2004). Sin embargo, relativamen-
te pocos estudios se han dirigido concretamente a pro-
bar el MMC en muestras clnicas. Los resultados de
estos estudios indican que los individuos con TAG no
difieren sustancialmente en las creencias positivas
reportadas acerca de la preocupacin en comparacin
con otros grupos, tales como los individuos ansiosos no
preocupados (Davis & Valentiner, 2000) y muy preocu-
pados sin TAG (Ruscio & Borkovec, 2004). La literatu-
ra existente que evala el MMC sugiere que los
individuos con TAG apoyan las creencias negativas
acerca de la preocupacin y reportan la participacin en
meta-preocupaciones (Cartwright-Hatton & Wells,
1997; Davies & Valentiner, 2000; Ruscio & Borkovec,
2004; Wells & Carter, 2001). Aunque las metacognicio-
nes (es decir, la auto conciencia de procesos cognitivos)
se han usado para describir y tratar otras formas de psi-
copatologa (por Ej. TOC; Fisher & Wells, 2008), el
MMC para TAG especifica la importancia de las creen-
cias negativas acerca de la preocupacin como un com-
ponente central del TAG. Sin embargo, la evidencia
apuntando a la especificidad de las creencias negativas
acerca de la preocupacin y la meta-preocupacin para
el TAG es mixta. Los individuos con TAG experimentan
ms creencias negativas acerca de la preocupacin y la
Preocupacin Tipo 2 en comparacin con los individuos
sin diagnstico de trastorno de ansiedad (Cartwright-
Hatton & Wells, 1997; Davis & Valentiner, 2000;
Ruscio & Borkovec, 2004; Wells, 2005; Wells & Carter,
2001), o con los que tienen ansiedad o preocupacin
subclnica (Davis & Valentiner, 2000; Ruscio &
Borkovec, 2004; Wells, 2005), trastorno de pnico
(Davis & Valentiner, 2000), trastorno de ansiedad social
(Davis & Valentiner, 2000; Wells & Carter, 2001) y
trastornos del estado de nimo (Cartwright-Hatton &
Wells, 1997). Adems, otros estudios sugieren que los
individuos con TAG experimentan niveles similares de
creencias negativas acerca de la preocupacin y la
Preocupacin Tipo 2 tal como le pasa a aquellos con
TOC (Cartwright-Hatton & Wells, 1997) y con trastor-
nos de pnico (Wells y Carter, 2001). Adems, Ruscio
& Borkovec (2004) hallaron que aunque los muy preo-
RET, Revista de Toxicomanas. N. 63 - 2011
cupados sin TAG obtuvieron puntuaciones menores en
las creencias negativas acerca de la falta de control y el
peligro de la preocupacin que los que tenan TAG, los
muy preocupados sin TAG obtuvieron puntuaciones
ms altas sobre estas creencias que los de un grupo no
seleccionado de universitarios, sugiriendo que tales cre-
encias pueden ser relevantes para todos lo muy preocu-
pados y no nicamente para aquellos con TAG.
Aparte de las investigaciones que examinan el
papel de las creencias negativas sobre las preocupacio-
nes y la Preocupacin Tipo 2 en el TAG, la relacin
temporal entre los constructos sugeridos por el MMC
junto con el papel de estrategias de afrontamiento inefi-
caces en la perpetuacin del TAG, esperan una evalua-
cin a priori. No ha habido trabajo longitudinal para
examinar ninguno de los componentes de este modelo a
pesar del hecho de que el modelo fue creado como una
forma de conceptualizacin del desarrollo y el manteni-
miento del TAG. Adems, algunas de las caractersticas
principales del modelo de Wells permanecen definidas
menos a fondo. El modelo especifica que la activacin
de creencias negativas [acerca de la preocupacin] con-
duce a una valoracin negativa de la preocupacin o
Preocupacin Tipo 2 (Wells, 2004, p. 169). Por tanto,
las creencias negativas acerca de la preocupacin y la
Preocupacin Tipo 2 se distinguen como dos entidades
separadas, con la primera precediendo temporalmente a
la segunda. Sin embargo, estudios y medidas asociadas
con el modelo, tales como el Inventario de
Pensamientos Ansiosos (AnTI; Wells, 1994), el
Cuestionario de Metacogniciones (MCQ, Cartwright-
Hatton & Wells, 1997), o el Cuestionario de Meta-pre-
ocupacin (MWQ; Wells, 2005) no distinguen de
manera fiable entre creencias negativas sobre la preocu-
pacin y Preocupacin Tipo 2.
Adicionalmente, la mayora de los estudios que
investigan creencias negativas acerca de preocupa-
cin/meta-preocupacin usan el MCQ (Cartwright-
Hatton & Wells, 1997; Wells, 1994) y el AnTI (Wells,
1994), el cual, tal como seala Wells, es potencialmen-
te problemtico dado que estas dos medidas se centran
en la aparente falta de control sobre la preocupacin, las
cuales estn en la definicin de criterios de TAG del
DSM-IV (Wells, 2005). Por tanto, los estudios que
25
emplean estas medidas afirman que un diagnstico
establecido para TAG discrimina a los individuos con
TAG de aquellos sin TAG. Con el objetivo de resolver
esta circularidad, es importante que se definan los cons-
tructos de la Preocupacin Tipo 2 y las creencias nega-
tivas acerca de la preocupacin, o que se empleen
diferentes enfoques metodolgicos. Finalmente, aunque
Wells afirma que hay una relacin causal entre las pre-
ocupaciones Tipo 1 y Tipo 2, y entre creencias negati-
vas acerca de la preocupacin y la Preocupacin Tipo 2,
hasta la fecha ninguna investigacin ha testado estas
hipotticas relaciones causales.
Tratamiento
El objetivo inicial de la Terapia Metacognitiva
(TMC) para TAG no es reducir la cantidad de preocupa-
cin si no modificar la Preocupacin Tipo 2 (es decir, las
creencias negativas que mantienen los pacientes hacia la
preocupacin; Wells, 2006). Adems, se introduce al
paciente en otras estrategias de afrontamiento para hacer
frente a la preocupacin (vase Tabla 1). En general,
hay un nfasis sobre la modificacin de las cogniciones
relacionadas con la confianza del paciente acerca de la
preocupacin como una fuerza positiva en su vida as
como de las percepciones negativas de la preocupacin
como no controlables y peligrosas. Los componentes
especficos del tratamiento incluyen la formulacin del
caso, la socializacin, la discusin en relacin con el no
control de la preocupacin, el peligro de la preocupa-
cin y las creencias positivas de la preocupacin (Wells,
2006). La formulacin del caso implica una serie de
cuestiones de sondeo en relacin con los pensamientos
que dispararon el episodio de preocupacin del pacien-
te, sus reacciones hacia el episodio y cualquier intento
de controlar o reprimir la preocupacin. Las respuestas
a estas cuestiones permiten al terapeuta comprender las
situaciones que disparan la preocupacin, as como las
creencias negativas y positivas del paciente acerca de la
preocupacin. La socializacin puede entenderse como
el componente de educacin del TMC, ya que los
pacientes son introducidos a los objetivos del TMC y el
terapeuta enfatiza la importancia de modificar las creen-
cias acerca de la preocupacin frente a la reduccin de
la propia preocupacin. Dado que el MMC se centra en
26
las creencias disfuncionales de los pacientes acerca de
la preocupacin en sus vidas diarias, el MMC usa diver-
sas tareas de estrategia para reducir la preocupacin
tales como: la estrategia de desajuste (en la que se pide
a los pacientes que comparen la preocupacin relativa a
la situacin con el resultado real de la situacin) o expe-
rimentos de modulacin de la preocupacin (en la que se
instruye a los pacientes a incrementar o disminuir su
preocupacin en diferentes ocasiones, con el objetivo de
disipar las creencias positivas acerca de la preocupacin,
Wells, 2006).
Se ha evaluado la eficacia de la TMC para TAG en
un ensayo abierto (Wells & King, 2006) y un ECA (Van
der Heiden, 2008). Los resultados del ensayo abierto
sugieren reducciones significativas en ansiedad, estado
de nimo y preocupacin con un 75% de los individuos
tratados cumpliendo los criterios de recuperacin exito-
sa a los 12 meses post tratamiento (Wells & King,
2006). Como se ha mencionado anteriormente, se pre-
sentaron evidencias preliminares de un ECA que com-
paraba TMC, Tratamiento de MII y una lista control.
Los resultados sugieren que la TMC pero no la MII
obtuvo mejoras significativas sobre la preocupacin y
la ansiedad en comparacin con la lista de espera.
Adems, no hubo diferencias significativas en la reduc-
cin de sntomas entre el TMC y el tratamiento MII
(Van der Heiden, 2008). Se ha completado y el manus-
crito est en preparacin, un ECA que compara el TMC
con la relajacin aplicada (Wells, comunicacin perso-
nal, enero 2009).
Modelo de Desregulacin
de la Emocin
El modelo de desregulacin de la emocin
(MDE) se basa en la literatura sobre la teora de
la emocin y la regulacin de los estados emocio-
nales en general (por Ej. Ekamn & Davidson,
1994; Gross, 1998; Mayer, Salovey, Caruso, &
Sitarenios, 2001; Mayer, Salovey, Caruso &
Sitarenios, 2003). El MDE tambin comparte
caractersticas con la conceptualizacin de los
df icits emocionales en el trastorno de personali-
dad lmite (borderline) de Linehan (Linehan,
1993a, 1993b). El MDE se compone de cuatro
componentes centrales (Mennin, Turk, Heimberg
RET, Revista de Toxicomanas. N. 63 - 2011
& Carmin, 2004). El primer componente af irma
que los individuos con TAG experimentan una
hiperexcitacin emocional o emociones que son
ms intensas que las de la mayora de las perso-
nas. Esto compete tanto a los estados emociona-
les positivos como negativos, pero
particularmente a los negativos (Turk, Heimberg,
Luterek, Mennin & Fresco, 2005). Segundo, los
individuos con TAG tienen una comprensin ms
pobre de sus emociones que la mayora de las per-
sonas. Tercero, tienen actitudes ms negativas
acerca de las emociones (por Ej. la percepcin de
que las emociones son amenazantes) que los
dems . Finalmente, evidencian una regulacin de
la emocin maladaptativa y estrategias de manejo
que les dejan potencialmente en estados emocio-
nales que son incluso peores que aquellos que ini-
cialmente pretendan regular (Mennin y co.,
2004).
Cada uno de los cuatro pilares del MDE tiene
varios principios. Por ejemplo, incluidos en el primer
componente del modelo (intensidad de emociones)
estn los supuestos de que los individuos con TAG tie-
nen un menor umbral para la experimentacin de emo-
cin que los dems, y que las emociones se producen
ms fcil y ms rpidamente y no slo con ms fuerza,
entre los individuos con TAG (Mennin, Heimberg, Turk
Fig.4. Modelo de Desregulacin de la Emocin. No se ha
publicado una representacin visual del Modelo de
Desregulacin de la Emocin. Por tanto, este fue creado por
los autores y aprobado por el Dr. Mennin.
Percepcin de
amenaza de la
seguridad
Disposicin
caracterstica:
Hiperexcitacin
emocional
Emociones
Intensas
Gestin Comprensin
maladaptativa pobre
de las emociones de las emociones
Reaccin cognitiva
negativa a las
emociones
RET, Revista de Toxicomanas. N. 63 - 2011
& Fresco, 2005). Adems, quizs debido a la hiptesis
de una mayor intensidad y un menor umbral para las
emociones, tambin se espera que los individuos con
TAG expresen las emociones ms frecuentemente que
otros, y esto es particularmente el caso para las emocio-
nes negativas.
El segundo componente (pobre comprensin de las
emociones) incluye dficits en la descripcin y el eti-
quetado de las emociones, as como en el acceso y la
aplicacin de la informacin til que conllevan las emo-
ciones (Mennin y col., 2005). Existe la hiptesis de que
la combinacin de los componentes 1 y 2 conduce al ter-
cer componente, que estipula que los individuos con
TAG llegan a estar abrumados, ansiosos o incmodos
cuando se producen emociones fuertes, de modo que se
crea un ciclo de retroalimentacin. Existe tambin la
hiptesis de que los individuos con TAG muestran hiper-
vigilancia extrema para la informacin amenazadora y
atencin aumentada bien hacia las emociones o lejos de
ellas y de las creencia negativas pertinentes (McDonald,
Hahn, Barefiled, Smith & Williams, 2005). Finalmente,
esta secuencia culmina en el cuarto componente, que
especifica que los individuos con TAG hacen intentos
fracasados o maladaptativos, para minimizar o las emo-
ciones o el sobre control de las emociones, o la excita-
cin emocional inadecuadamente expresada (por Ej.
preocupacin excesiva, supresin de emociones, arre-
bato emocional). Como tal, la preocupacin juega un
papel fundamental en este modelo como una estrategia
ineficaz para afrontar las emociones. Sin embargo,
segn Mennin y col. (por Ej. Mennin y col., 2005), estas
sucesiones de eventos se pueden producir en la direccin
opuesta (es decir, estrategias de regulacin de emocio-
nes maladaptativas conducen a una emocin negativa
incrementada), dando lugar as a un ciclo bidireccional
de desregulacin emocional y afecto negativo. La Fig. 4
presenta una representacin visual de este modelo.
Apoyo emprico
La evidencia actual soporta el concepto de que los
individuos con TAG experimentan emociones negativas
pero no positivas ms intensamente que los controles
sanos (Mennin y col., 2005; Salters-Pednault, Roemer,
27
Tull, Rucker & Mennin, 2006; Turk y col., 2005) y que
aquellos con otras psicopatologas incluyendo la depre-
sin (Mennin, Hollaway, Fresco, Moore & Heimberg,
2007) y el trastorno de ansiedad social (Mennin y col.,
2007; Turk y col., 2005). Adems, la investigacin pre-
via sugiere que los individuos con TAG tiene aumenta-
da la dificultad para identificar, describir y comprender
sus emociones en comparacin con pregraduados sanos
(Mennin y co., 2005, 2007). La evidencia actual apoya
el concepto de que los individuos con TAG exhiben un
miedo aumentado a las emociones intensas en compa-
racin con controles sanos (Mennin y col., 2005;
Salters-Pednault y col., 2006; Turk y col., 2005).
Finalmente, los resultados sugieren que los individuos
con TAG emplean ms estrategias emocionales de
afrontamiento (es decir, preocupacin excesiva, arreba-
to emocional, supresin emocional) en comparacin
con los controles sanos (Mennin y col., 2007) e indivi-
duos con otras psicopatologas incluyendo depresin y
ansiedad social (Mennin y col., 2007).
Otros estudios han fallado en apoyar los compo-
nentes de la hiptesis del MDE. No se encontraron dife-
rencias significativas entre TAG y los grupos control en
la capacidad de identificar y describir emociones en un
estudio (Novick-Kline, Turk, Mennin, Hoyt &
Gallagher, 2005) que us una medida evaluada por un
observador (Niveles de Conciencia Emocional); (Lane,
Quinlan, Schwartz, Walker & Zeitlin, 1990), o un estu-
dio (Decker, Turk, Hess & Murray, 2008) que us una
tcnica diaria para valorar la conciencia emocional.
Estos resultados sugirieron que las medidas auto-repor-
tadas pueden ser problemticas en la valoracin de la
capacidad de los individuos con TAG de identificar y/o
describir sus experiencias emocionales. Esto puede
deberse a la tendencia de los individuos con TAG a
subestimar sus habilidades para controlar las emocio-
nes. Adems, no parece haber diferencia en la identifi-
cacin, descripcin o comprensin de las emociones
entre los individuos con TAG y los individuos con otras
formas de psicopatologa incluidas la depresin
(Mennin y col., 2007) y el trastorno de ansiedad social
(Mennin y col., 2007; Turk y col., 2005). Finalmente, la
evidencia emprica no sugiere diferencias significativas
entre el miedo a emociones intensas de los individuos
con TAG en comparacin con los individuos con depre-
28
sin (Mennin y col., 2007) o con ansiedad social
(Mennin y col., 2007; Turk y col., 2005).
Futuros estudio de la MDE deberan evaluar otros
aspectos del modelo que no han sido sujetos an a
escrutinio emprico (por Ej. que el TAG se caracteriza
por un menor umbral emocional o que los individuos
con TAG fracasan al utilizar la informacin de adapta-
cin derivada de los estado emocionales). Adems, la
informacin sobre este modelo se ha centrado casi
exclusivamente en datos de participantes anlogos cuyo
grado de severidad de TAG puede estar por debajo del
nivel clnico. Adicionalmente, una cualidad deseable en
un modelo es que este haga slo una prediccin dado un
conjunto especfico de circunstancias (Kepple, Saufly
& Tokunaga, 1992). El MDE postula que los individuos
con TAG pueden mostrar infra control (por Ej. expre-
sin inapropiada) de estados afectivos negativos, super-
control (por Ej. evitacin de supresin) de aquellos
estados o una combinacin de los mismos; sin embar-
go, no se ha formulado la hiptesis ni se han examina-
do empricamente los distintos precursores de estos
patrones de respuesta diferente. Tampoco ha habido
investigaciones de la manera en la que los cuatro com-
ponentes pueden interactuar temporalmente. A pesar de
estas limitaciones, los datos preliminares que apoyan a
varios de los componentes claves del modelo (como se
ha citado aqu) sugieren que estn garantizados ms test
del MDE y que este modelo tiene el potencial de mejo-
rar nuestra comprensin conceptual del TAG.
Tratamiento
Actualmente se est desarrollando una interven-
cin teraputica basada en MDE (terapia de la regula-
cin de la emocin para TAG [TRE]), que se construye
sobre el supuesto de que las mejoras en la regulacin de
la emocin conducen a mejoras en los sntomas de TAG
(Mennin, 2004). La intervencin combina elementos de
TCC (por Ej. auto-monitorizacin, relajacin) con tc-
nicas diseadas para abordar problemas con la regula-
cin de la emocin (por Ej. incremento de la conciencia
emocional) y evitacin emocional (por Ej. exposicin).
Los componentes especficos del tratamiento de la TRE
(tal como figuran en la Tabla 1) incluyen ejercicios de
RET, Revista de Toxicomanas. N. 63 - 2011
relajacin, replanteamiento de la creencia, psicoeduca-
cin acerca de las emociones, entrenamiento de las
habilidades emocionales y ejercicios de exposicin
experiencial (Mennin, 2004). La educacin de la emo-
cin se centra en ensear a los individuos con TAG la
importancia de las emociones en la toma de decisiones
y en las relaciones interpersonales. El entrenamiento de
las habilidades emocionales equipa al paciente con
varias tcnicas diseadas para mejorar la comprensin
y la regulacin de las emociones. Tales habilidades
incluyen la mejora del conocimiento somtico de las
emociones propias, aprender a identificar y diferenciar
emociones y aprender la motivacin detrs de las emo-
ciones propias. Llegar a familiarizarse con estas carac-
tersticas emocionales personalmente relevantes,
prepara a los pacientes para las habilidades de regula-
cin emocional por medio de las cuales pueden apren-
der a reconocer situaciones emocionalmente
abrumadoras y a cmo gestionarlas (Mennin, 2004).
Durante la sesin de terapia se completan ejercicios de
exposicin experiencial cuyo objetivo es revelar y
explorar temas emocionales bsicos temidos (Mennin,
2004).
Fig.5. Un Modelo Basado en la Aceptacin del TAG. No se ha publicado una representacin visual del Modelo Basado en la
Aceptacin del TAG. Por eso, este fue creado por los autores y aprobado por los Dres. Roemer y Orsillo. Aunque el ciclo puede
empezar con la percepcin de una amenaza externa negativa, ste tambin puede ser provocado por una experiencia interna sola.
Adems, una vez el ciclo comienza las experiencias internas percibidas juegan un papel ms importante que las amenazas exter-
nas percibidas en la perpetuacin del ciclo.
Amenaza externa percibida
Experiencias internas
estar
Reducido mal
a corto plazo
Relacin problemtica con las
Experiencias Internas
Evitacin Experiencial
(por Ej. preocupacin)
RET, Revista de Toxicomanas. N. 63 - 2011
Un programa de investigacin que investiga la efi-
cacia de este tratamiento se encuentra actualmente en
las primeras etapas y los resultados se han presentado
durante una conferencia profesional (Mennin, Fresco,
Ritter, Heimberg & Moore, 2008, noviembre). Los
resultados anticipados de 8 de los 14 participantes ini-
ciales de este ensayo abierto son prometedores, indican-
do reducciones significativas en la preocupacin y
sntomas de TAG entre los pacientes tratados. Adems
este ensayo abierto, un ECA est en la fase inicial de
recoleccin de datos (Mennin, comunicacin personal,
enero 2009).
Modelo Basado en la Aceptacin del
Trastorno de Ansiedad Generalizada (MBA)
Roemer y Orsillo (2002, 2005) se han basado en el
Modelo de Evitacin Experiencial de Hayes y colegas
(Hayes, Wilson, Fifford, Follette & Stroshal, 1996) y
sobre el MEP de Borkovec (Borkovec y col., 2004) pro-
poniendo un modelo preliminar basado en la
Aceptacin del Trastorno de Ansiedad Generalizada
aumentado
Malestar
Males
ta
r aum
entad
o
Restriccin Conductual
29
(MBA). De acuerdo con Roemer y Orsillo (Roemer &
Orsillo, 2002, 2005; Roemer & Orsillo, comunicacin
personal, enero 2009; Roemer, Salters, Raffa & Orsillo,
2005) el MBA implica cuatro componentes: (a) expe-
riencias internas, (b) una relacin problemtica con las
experiencias internas, (c) evitacin experiencial y (d)
restriccin conductual (vase Fig. 5).
Segn este modelo una relacin problemtica con
experiencias internas (pensamientos, sentimientos o
sensaciones corporales) se compone de dos aspectos
especficos, a saber, (1) reaccin negativa a experien-
cias internas y (2) fusin con experiencias internas. El
primer aspecto, reaccin negativa a experiencias inter-
nas, implica cualquier pensamiento negativo (por Ej.
juicio de respuestas emocionales como extremas o
indeseables) o meta-emociones (por Ej. temor de
miedo) que puede surgir cuando un individuo tiene una
experiencia interna. Cuando ocurre esto, los individuos
experimentan dificultades de monitorizacin, acepta-
cin e interpretacin de las emociones. Es notable que
este primer problema es conceptualmente similar al
nfasis del MDE sobre las actitudes negativas (por Ej.
percepcin de que las emociones son amenazantes;
Mennin y col., 2002). El segundo problema, fusin con
experiencias internas, implica llegar a estar enredado o
fundido con la reaccin negativa o las experiencias
internas. En otras palabras, la fusin con experiencias
internas es una creencia de que estas reacciones negati-
vas transitorias a las experiencias internas son perma-
nentes y por tanto una caracterstica definitoria del
individuo.
El tercer componente de este modelo, evitacin
experiencial, se define como evitacin activa y/o auto-
mtica de las experiencias internas percibidas como
amenazantes o si no como negativas. Los ejemplos
incluyen preocupacin acerca de futuros posibles acon-
tecimientos o preocupacin acerca de asuntos menores
para evitar preocupaciones ms serias.
El componente final de este modelo, restriccin
conductual, es la reduccin de la implicacin en accio-
nes valoradas o en actividades que el individuo encuen-
tra significativas (por Ej. pasar tiempo con la familia).
La restriccin conductual se desarrolla a medida que
los individuos con TAG llegan a ser ms experiencial-
30
mente evitadores de sus experiencias internas. A menu-
do generalizan esa evitacin a otras actividades de sus
vidas que son valiosas, tales como pasar tiempo con sus
familias. Una consecuencia de la restriccin conductual
puede ser la reduccin de la conciencia del momento
presente, lo que puede limitar la conciencia que experi-
mentan los individuos con TAG cuando se involucran
realmente en acciones valoradas.
Los creadores de la MBA sugieren que los indivi-
duos con TAG tienen reacciones negativas hacia sus
propias experiencias internas y estn motivados para
intentar evitar estas experiencias, lo que hacen tanto
conductual como cognitivamente (por medio de la par-
ticipacin repetida en el proceso de preocupacin)
(Roemer & Orsillo, 2005, p. 216). Concretamente, un
individuo puede percibir una amenaza externa o puede
tener una experiencia interna desagradable que le con-
duce a participar en la evitacin experiencial. Esta evi-
tacin reduce el malestar causado por la experiencia
interna a corto plazo. Sin embargo, a largo plazo esta
evitacin sirve para reforzar la restriccin conductual
dado que el individuo llega a estar menos comprometi-
do en actividades (ya sea por su menor implicacin en
actividades, ya por estar menos experiencialmente
consciente durante las actividades) que l/ella encuen-
tra valiosas. Esto ocasiona un aumento de la angustia
que puede disparar ms experiencias negativas internas,
perpetuando de este modo el ciclo.
Soporte emprico
Estudios recientes han examinado explcitamente
los componentes del MBA en la prediccin de los sn-
toma de TAG (Lee, Orsillo, Roemer & Allen, en pren-
sa; Michelson, Lee, Orsillo & Roemer, 2008,
noviembre; Roemer y col., 2005, 2009). Roemer y col.
(2005) llevaron a cabo dos estudios para examinar la
relacin entre la evitacin experiencial, las reacciones
negativas a las emociones (es decir, miedo a la ira,
depresin, ansiedad y emociones positivas), y severidad
de los sntomas de TAG en una muestra no clnica de
mujeres (estudio 1) y una pequea muestra clnica de
individuos con TAG (estudio 2). Los resultados sugie-
ren que la evitacin experiencial y las reacciones nega-
tivas a las emociones se asociaban ambas positivamente
RET, Revista de Toxicomanas. N. 63 - 2011
con la severidad de los sntomas del TAG en la muestra
no clnica (estudio 1) pero no en la muestra clnica
(estudio 2), aunque esta falta de asociacin significati-
va en la muestra clnica puede ser parcialmente atribui-
ble al pequeo tamao de la muestra (N = 19; Roemer
y col., 2005).
Roemer y col. (2009) llevaron a cabo dos estudio
para examinar la relacin entre la regulacin de la emo-
cin, la atencin y la severidad de los sntomas del TAG
en una muestra no clnica (estudio 1) y entre individuos
con TAG y un grupo de control no clnico (estudio 2).
Los resultados del estudio 1 de Roemer y col. (2009)
sugieren las dificultades en la regulacin emocional se
asociaban positivamente con la severidad de los snto-
mas de TAG y que la atencin se asociaba inversamen-
te con la severidad de los sntomas de TAG en una
muestra no clnica obtenida de una universidad urbana.
Los resultados del estudio 2 (Roemer y col., 2009)
sugieren que los individuos con TAG reportaban niveles
ms elevados de dificultad con la regulacin de la emo-
cin y niveles significativamente menores de atencin
en comparacin con un grupo control no clnico. Lee y
col. (en prensa) hallaron que los individuos con TAG
reportaban mayores niveles de evitacin experiencial y
malestar acerca de las emociones en comparacin con
el grupo no clnico control. Finalmente, Michelson y
col. (2008, noviembre) hallaron que los individuos con
TAG se comprometan menos en acciones valoradas en
comparacin con el grupo control no clnico.
Hay diversas limitaciones para la investigacin
existente sobre el MBA. Primero, el modelo est toda-
va en sus etapas de desarrollo y por tanto muchos de
sus componentes y etiquetas identificadas en este art-
culo se basan en comunicaciones personales con los
autores y en artculos en revisin ms que en artculos
publicados (Lee y col., en prensa; Roemer & Orsillo
comunicaci n personal, enero 2009). Adems, no ha
habido pruebas de la relacin temporal entre los cons-
tructos especficamente identificados en este modelo.
La mayora de los principios de MBA esperan una eva-
luacin a priori usando diseos ms rigurosos incluyen-
do anlisis longitudinales y experimentos en los que los
constructos sean manipulados. Finalmente, hasta donde
sabe el autor, hay poca investigacin sobre el TAG que
RET, Revista de Toxicomanas. N. 63 - 2011
examine la fusin de experiencias internas; por tanto,
este constructo requiere ms investigacin.
Tratamiento
Roemer & Orsillo han desarrollado una terapia
conductual para TGA basada en la aceptacin (TCBA;
Orsillo, Roemer & Barlow, 2003 Roemer y Orsillo,
2005, 2007; Roemer, Orsillo & Salters-Pedneault,
2008). La TCBA se compone de tres amplios compo-
nentes de tratamiento, concretamente (a) psicoeduca-
cin acerca del MBA, (b) ejercicios de atencin y
aceptacin y (c) cambio de conducta y acciones valora-
das (Roemer & Orsillo, 2005). La psicoeducacin
implica la enseanza al paciente del MBA, con particu-
lar nfasis en ensearle sobre el uso de la preocupacin
como una tctica para evitar ms experiencias internas
angustiosas que conducen a una reduccin de la impli-
cacin en las acciones valoradas. Adems, la psicoedu-
cacin se centra tambin en la funcin de las emociones
en la preparacin para la accin, la comunicacin con
otros y la mejora de las experiencias vitales.
Finalmente, la psicoeducacin se centra en definir el
objetivo del tratamiento mediante la promocin de las
acciones valoradas ms que en la reduccin de las expe-
riencias internas angustiosas tales como la ansiedad
(Roemer & Orsillo, 2005).
Los ejercicios de atencin y aceptacin se centran
en la promocin de la conciencia activa, compasiva, sin
prejuicios y expansiva de las propias sensaciones inter-
nas y externas como una manera de experimentar ple-
namente el momento presente. Esto se consigue por
medio de tcnicas usadas en otros tratamientos del TAG
(por Ej. el tratamiento MEP) tales como auto monitori-
zacin y relajacin. Adems se le pide al paciente que
etiquete las experiencias internas (por Ej. estoy tenien-
do sentimiento de tristeza, estoy teniendo el pensa-
miento de que soy intil). Esto est destinado a ayudar
al paciente por separado o a desactivar la propia per-
cepcin de los pacientes de las experiencias internas. El
componente final del tratamiento es un cambio de con-
ducta y de acciones valoradas. Para ello, se le pide al
paciente que identifique los valores (es decir, aspectos
de la vida que l/ella encuentran importantes) y a valo-
31
rar cun consistente son sus accione actuales con esos
valores. Tras esto, se le pide al paciente que participe en
series de tareas de escritura para incrementar ms la
conciencia de la relacin entre las conductas actuales y
los valores. Por medio de estos ejercicios, el paciente y
el terapeuta trabajan para identificar acciones valoradas
concretas en las que el paciente puede implicarse y que
pueden ser auto monitorizadas, con el objetivo de
aumentar la frecuencia de esas acciones valoradas a lo
largo del tiempo (Roemer & Orsillo, 2005).
Los resultados de un ensayo abierto llevado a
cabo con pacientes diagnosticados de TAG indican
que la TCBA produjo una mejora significativa de la
preocupacin, la ansiedad y la depresin en el post
tratamiento y que la mayora de los beneficios eran
todava evidentes a los 3 meses de seguimiento
(Roemer & Orsillo, 2007). Adems, un ECA reciente
que examinaba la TCBA en comparacin con una lista
de espera control en una muestra clnica obtuvo resul-
tados similares, con grandes tamaos de efecto y una
reduccin significativa de los sntomas de TAG valo-
rados por el clnico y auto reportados (Roemer y col.,
2008). Actualmente se est realizando un ECA que
compara TCBA con la relajacin aplicada (Roemer &
Orsillo, comunicaci n personal, enero 2009).
Limitaciones de la
investigacin existente
Aunque los modelos revisados aqu prometen una
profundizacin de nuestra comprensin del TAG, los
estudios que examinan los modelos comparten diversas
limitaciones metodolgicas. Muchos de los estudios se
basan en gran parte en medidas auto reportadas, que
requieren que los individuos recuerden los estados
emocionales previos. Como ha hecho evidente la inves-
tigacin previa, los recuerdos a corto plazo de las emo-
ciones de los individuos parecen implicar procesos
cualitativamente diferentes en comparacin con el
recuerdo de las emociones pasadas a largo plazo (por
Ej. Robinson & Clore, 2002). De este modo, los enfo-
ques metodolgicos en los que a los participantes se les
pide participar en el recuerdo a corto plazo o en pre-
sentacin de informes de los estados emocionales del
32
momento presente, probablemente proporcionaran
resultados discrepantes de aquellos basados en los
recuerdos emocionales al largo plazo. Adems, los indi-
viduos con TAG responden de manera diferente a las
medidas psicolgicas y de auto informe (por Ej.
Borkovec & Hu, 1990; Behar & Borkovec, presentado
para publicacin), lo que subraya an ms la necesidad
de utilizar medidas objetivas de funcionamiento en esta
poblacin.
Aunque los auto informes proporcionan una eficaz
herramienta para testar las hiptesis preliminares, se
necesita un movimiento hacia el uso de medidas ms
objetivas de las experiencias internas. Estos mtodos
podran incluir datos complementarios e histricos,
medidas observacionales, monitorizacin psicolgica y
un prolongado seguimiento naturalstico por periodos
de tiempo continuados. Por ejemplo, dos estudios
emplearon o una medida valorada por un observador, o
una tcnica diaria para valorar la conciencia emocional,
un constructor clave del MDE (Decker y col., 2008;
Lane y col., 1990). Como se ha revisado anteriormente,
estos estudios obtuvieron resultados diferentes en com-
paracin con el auto informe, lo que subraya an ms la
limitacin potencial de las medidas de auto informe.
Estos tipos de tcnicas deberan usarse con mayor fre-
cuencia para valorar mejor los constructos clave de
cada modelo.
Otra limitacin compartida por muchos de los estu-
dios revisados en este artculo se refiere a su excesiva
dependencia en la identificacin de las muestras de
TAG basndose en medidas continuas, tales como el
TAG-Q-IV (Newman, Zuellig, Kachin, Constantino &
Cashman-McGrath, 2002) en lugar de en entrevistas
diagnsticas. Dado que las muestras anlogas pueden
estar menos severamente deterioradas por la preocupa-
cin y otros sntomas de TAG, deberan usarse cuando
fuera posible para una clasificacin adecuada de indivi-
duos con TAG las entrevistas de diagnstico tales como
la 4 Edicin del Programa de Entrevista para el
Trastorno de Ansiedad (ADIS-IV; Brown, DiNardo &
Barlow, 1994) y la Entrevista Clnica Estructurada para
el DSM-IV-TR (SCID-IV; First, Spitzer, Gibbon &
Williams, 2007).
Quizs de manera ms importante, la vasta mayo-
RET, Revista de Toxicomanas. N. 63 - 2011
ra de las investigaciones examinando los cinco mode-
los han empleado diseos no experimentales en pruebas
de hiptesis. Este hecho contrasta fuertemente con las
diversas hiptesis causales especficas presentadas por
los modelos. En futuros test de los nuevos modelos de
TAG sern necesarios estudios experimentales con una
clara hiptesis a priori. Por ejemplo, (Ladouceur, Dugas
y col., 2000; Ladouceur, Gosselin & Dugas, 2000)
emplearon una manipulacin experimental en la que
utilizaron un juego de tareas para manipular la intole-
rancia de la incertidumbre. Este tipo de diseo metodo-
lgico innovador debera usarse ms ampliamente para
proporcionar valoraciones rigurosas de las previsiones
causales hechas por cada modelo. Adems, para delimi-
tar las utilidades tericas y prcticas de cada teora, se
requiere el uso de ECAs con controles activos y un
apropiado examen de moderacin y mediacin (por Ej.
Kraemer, Wilson, Fairburn & Agras, 2002), tal como se
plantea en la seccin posterior de futuras direcciones.
Los modelos en comparacin
A pesar de estas limitaciones, los modelos ofrecen
colectivamente valiosas perspectivas acerca de la natu-
raleza bsica del TAG y los pasos necesarios para su tra-
tamiento exitoso. De hecho, la verdadera explosin en
la investigacin del TAG en los ltimos 15 aos ha des-
embocado en muchos modelos tericos complementa-
rios y en vastas mejoras de nuestra capacidad para tratar
esta condicin (Covin y col., 2008). Los cinco modelos
tericos comparten un nfasis comn en la importancia
central de la evitacin de experiencias internas. Por
ejemplo, el MEP afirma que la preocupacin es una
estrategia para evitar estmulos cargados de emociones
tales como imgenes vividas y activacin somtica,
mientras el MII identifica la preocupacin como una
estrategia para evitar la incertidumbre. El MMC se cen-
tra en la participacin de los individuos en estrategias
para evitar preocuparse sobre la preocupacin, y el
MDE identifica la preocupacin como una de varias
ineficaces estrategias de afrontamiento para gestionar y
probablemente evitar emociones. Finalmente, el MBA
sugiere que la preocupacin es un tipo de evitacin
experiencial de experiencias internas. Adems, hay
diversos componentes del tratamiento comunes entre
RET, Revista de Toxicomanas. N. 63 - 2011
los modelos incluyendo la psicoeducacin acerca del
TAG, la auto monitorizacin y un nfasis en el entrena-
miento de los pacientes para afrontar las experiencias
internas. Adems de estas similitudes, hay tambin
importantes diferencias conceptuales que impactan en
los tratamientos diseados para cada modelo. Estas
diferencias conceptuales puede destacarse clasificando
las teoras en tres campos: modelos cognitivos (es decir,
MMC, MII), modelos emocionales/conductuales (es
decir, MDE, MBA) y un modelo integrado (es decir,
MEP).
Aunque los modelos cognitivos incluyen cierta-
mente focos secundarios sobre componentes emociona-
les y conductuales, los pensamientos / cogniciones
especficas se identifican como el mecanismo patogni-
co primario del TAG. Por ejemplo, el MII destaca la
intolerancia a la incertidumbre como el primer cons-
tructo de inters, lo que los autores identifican como
una vulnerabilidad cognitiva para la preocupacin, la
evitacin cognitiva y una orientacin negativa al proble-
ma. Adems, la orientacin negativa al problema se
define como pensamientos negativos y creencias funda-
mentales que los individuos con TAG tienen acerca de
su capacidad para la resolucin de problemas (Dugas y
col., 1995). De forma similar, el MCC destaca la impor-
tancia de las meta-creencias negativas acerca de la pre-
ocupacin y la consecuente Preocupacin Tipo 2 (es
decir, preocuparse por la preocupacin; Wells, 1995).
Como tal, estos focos primarios de estos dos modelos
apuntan a las cogniciones como los componentes que
dirigen y mantienen el TAG. Este enfoque en las cogni-
ciones tiene un impacto directo sobre los tipos de tcni-
cas de tratamiento usadas. Por ejemplo, los tratamientos
basados en estos modelos se enfocan principalmente
sobre el conocimiento y la evaluacin de las cognicio-
nes fundamentales (es decir, creencias y pensamientos)
acerca de experiencias internas tales como la veracidad
de creencias negativas de la resolucin de problemas
(MII) meta-creencias negativas acerca de la preocupa-
cin (MCC) y creencias positivas acerca de la preocu-
pacin (MII y MCC).
Por el contrario, los modelos emocionales / con-
ductuales se centran principalmente en el impacto de
las emociones y conductas en el desarrollo y manteni-
33
miento del TAG. Por ejemplo, en el DME, una pobre
comprensin y regulacin de las emociones se identifi-
ca como el constructo clave en la conceptualizacin de
la etiologa y el mantenimiento del TAG (Mennin y col.,
2002). El MBA destaca la importancia de la evitacin
experiencial, o la implicacin en comportamientos para
evitar experiencias internas desagradables, lo que con-
duce a restriccin conductual o a una reducida implica-
cin en conductas que de otro modo aportan un valor
significativo a la vida de los individuos (Roemer &
Orsillo, 2002). Aunque las cogniciones juegan un papel
importante en los tratamientos basados en estas concep-
tualizaciones tericas del TAG, las emociones y los
comportamientos son el enfoque principal del trata-
miento, tal como se evidencia en estos paquetes de tra-
tamientos el enfoque predominante se pone en la
educacin de la emocin (es decir, la capacitacin emo-
cional, la funcin de las emociones en la vida y el papel
de las emociones en la toma de decisiones; el MDE y en
menor medida el MBA) ejercicios de exposicin expe-
riencial (MDE y MBA), atencin / aceptacin (MBA) y
acciones basadas en valores (MBA).
El MEP pone la misma importancia en los elemen-
tos cognitivos (por Ej. creencias positivas de la preocu-
pacin) que en los elementos emocionales /
conductuales (por Ej. evitacin de estmulos cargados
emocionalmente) como los componentes clave en el
desarrollo y el mantenimiento de TAG (Borkovec y col.,
2004). Adems, el MEP ha evolucionado para incluir
nuevos componentes que enfatizan otros factores tales
como las relaciones interpersonales, el estilo de apego
y traumas previos (Borkovec y col., 2004). El tratamien-
to basado en MEP incorpora restructuracin cognitiva
(cognitiva), auto control de la desensibilizacin (con-
ductual), habilidades de relajacin (conductual) y pro-
cesamiento interpersonal y emocional (afectivo) como
componentes centrales del tratamiento.
Direcciones futuras y conclusiones
Aunque se han hecho avances importantes en la
comprensin terica del TAG, permanece la necesidad
de una mayor cantidad de investigacin bsica exami-
nando los componentes predictivos de los cinco mode-
34
los. Adems, se precisan ensayos clnicos aleatorizados
para testar ms profundamente la utilidad prctica de
cada modelo y su impacto sobre los individuos que
padecen TAG. Concretamente, nosotros recomendamos
el aumento del empleo de diseos adicionales (tambin
llamados constructivos) como medio para evaluar los
componentes especficos de los tratamientos que pue-
den mejorar la eficacia de las terapias existentes para
TAG. Los diseos adicionales empiezan con un trata-
miento bsico que se sabe que es eficaz (por Ej. TCC
tradicional) y entonces se aade un nuevo componente
del tratamiento que por razones tericas y/o empricas
se ha postulado la hiptesis de que mejora potencial-
mente la eficacia del componente del tratamiento bsi-
co (para una descripcin detallada del diseo adicional,
vase Behar & Borkovec, 2003). Este enfoque para eva-
luar la eficacia del tratamiento permite conclusiones
claras en relacin con el impacto de cada componente
del tratamiento sobre los resultados y por tanto puede
avanzar ms nuestro conocimiento de los tericos cons-
tructos subyacentes que impactan en el TAG.
Adicionalmente, los futuros ECAs deberan conti-
nuar examinando el anlisis de moderacin para identi-
ficar las diferencias individuales en las respuestas
diferenciales al tratamiento para terapias particulares
para TAG (Kraemer y col., 2002). Por ejemplo, algunos
individuos con TAG pueden puntuar particularmente
alto en las medidas de intolerancia a la incertidumbre y
consecuentemente pueden responder mejor a los com-
ponentes del tratamiento con un nfasis sobre las cog-
niciones, mientras otros individuos con TAG pueden
puntuar alto en medidas de pobre regulacin de la emo-
cin y por tanto responder mejor a componentes del tra-
tamiento emocional/ conductual. El examen de estas
hiptesis de moderacin se podra usar entonces para
adaptar individuos concretos a tratamientos concretos
para TAG. Basado en los modelos actuales, los modera-
dores importantes a evaluar comprenden la intolerancia
a la incertidumbre, el estilo de apego, las meta-creen-
cias negativas acerca de la preocupacin y la evitacin
experiencial entre otros.
La eficacia de la TCC para el tratamiento del TAG
ha obtenido resultados prometedores (Covin y col.,
2008; Mitte, 2005) aunque an se necesita mejorar la
RET, Revista de Toxicomanas. N. 63 - 2011
eficacia de las intervenciones basadas en la evidencia.
Todos los modelos actuales destacan la importancia de
la preocupacin como una estrategia de evitacin de
experiencias internas. Adems, los modelos se pueden
conceptualizar en tres tipos: modelos cognitivos (es
decir, MII, MCC) modelos emocionales / conductuales
(es decir, MDE y MBA) y un modelo integrado (es
decir, MEP). Est garantizado el trabajo futuro para
examinar los componentes de cada uno de estos mode-
los con una mayor dependencia de los diseos experi-
mentales que examinan los elementos predictivos de
cada modelo. Adems, testar los componentes del trata-
miento que se basan en estas teoras debera depender
ms de los diseos adicionales, como una manera de
tratar de mejorar las terapias actuales con componentes
adicionales que pueden incrementar la eficacia de esas
terapias. Finalmente, estos ECAs deberan incluir tam-
bin anlisis de moderacin para determinar los tipos
de individuos que responden mejor a cada tipo de trata-
miento. Estos pasos ayudarn a nuestra mejor compren-
sin de los factores etiolgicos y de mantenimiento del
TAG, as como nuestra mejor capacidad para tratar indi-
viduos que sufren esta condicin.

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