FISIOPATOLOGIA DE LA

CIRROSIS HEPATICA

Dr. Herman Vildzola Gonzles

Profesor Principal de Medicina UNMSM
Miembro del Instituto de Medicina Tropical DA Carrin UNMSM

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 CIRROSIS HEPATICA

DEFINICIN
Desarrollo histolgico de ndulos de
regeneracin rodeados de bandas
fibrosas en respuesta a una injuria
heptica crnica, que lleva a
hipertensin portal y al estadio final
de la enfermedad
Estos cambios llevan a profundas
alteraciones en diferentes funciones
metablicas, que realiza el hgado
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 CIRROSIS HEPATICA
Recientes avances en la comprensin de la historia
natural y la fisiopatologa de la cirrosis y en el
tratamiento de sus complicaciones han resultado
en mejora del tratamiento de la enfermedad, la
calidad de vida y la expectativa de los pacientes.

El nico tratamiento curativo en la

actualidad es el transplante heptico

Tambin en el momento actual se esta probando

tratamientos farmacolgicos que pueden detener la
progresin a cirrosis descompensada y aun revertir
la cirrosis
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 CRITERIOS PARA CARACTERIZAR UNA
CIRROSIS

1. Pronun-
ciada 3.
necrosis 2. Grados 4.Prdida y 5. Aporte
del
Prolifera- variables transforma
parnqui- cin de la vascular
cin de
ma estructura intrahep
difusa de regene-
reparada lobular atico e
insuficien- tejido racin dentro del intraacin
temente conectiv nodular hgado ar
(con o sin del como un
proceso o todo alterado
parn-
inflama-
torio)
quima

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 EPIDEMIOLOGIA DE LA CIRROSIS
La Cirrosis heptica es una enfermedad presente en
todo el mundo, afectando todas las razas, grupos de
edad y ambos sexos.

Hay diferencias geogrficas respecto a los

principales factores causales: (1.) Tasa de consumo
de alcohol (2.) Frecuencia de hepatitis viral

Examenes de autopsia sugiere una prevalencia de

4-10%.

La incidencia aproximada es de 240 por milln de

habitantes
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 CAUSAS DE CIRROSIS HEPATICA

Alcohol

Congestin venosa Infecciones

Sindrome de Budd Chiari,
pericarditis constrictiva, Sifilis congnita,
insuficiencia cardiaca schistosomiasis,
derecha, enfermedad veno-
oclusiva
Causas Toxoplasmosis, Hepatitis
viral B,C,D

Enfermedad
Frmacos: Autoinmune:
Amiodarone,Metildopa,Halotano, HAI, Colangitis
Nitrofurantoina, INH, autoinmune,CBP,CEP, Enf.
inhibidores MAO, Weneger
Propiltioutacilo, Metotrexate

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 CAUSAS DE CIRROSIS HEPATICA
Deficiencia de a1-antitripsina,
abetalipoproteinemia, porfiria aguda
intermitente, sindrome de
atransferrinemia, cistinosis,
protoporfinuria eritropoyetica, intolerancia
Enfermedad a la fructosa, galactosemia,
enfermedad deGaucher, glicogenosis,
hemocromatosis, enfermedad de Hurler,
metablica hipermetioninemia, mucoviscidosis,
adrenoleucodistrofia neonatal,
enfermedad de Nieman-Pick, NASH,
Porfiria cutanea tarda, sindrome de
Seip-Lawrence, Talasemia, Tirosinosis,
enfermedad de Wilson, enfermedad de
Wolman, sindrome de Zellweger,

Cirrosis
Criptoge- Causas Bypass
ntica(< de intestinal
10%)

Enfermedad de
Rendu-Osler-Weber

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 CIRROSIS HEPATICA
ETIOLOGIA
Estudio en 475 pacientes en la Unidad de
Hgado del Hospital Rebagliati

Causas Porcentaje

Alcohol 28.0
Criptogenetica 21.3
HVB 15.2
HVC 11.8
No determinada 5.5
HAI 5.1
CBP 4.2
NASH 2.5
HVB+HVC 2.5
HVB+Alcohol 2.1
HVC+Alcohol 0.4
Otros 1.4
Fuente: Revista de Gastroenterologa del Peru Vol. 27 N3 jul/sep 2007

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Fuente: Revista de Gastroenterologa del Peru Vol. 27 N3 jul/sep 2007
 CIRROSIS HEPATICA
ASPECTOS FISIOPATOLOGICOS

La fibrosis heptica resulta de la perpetuacin

de la respuesta cicatricial de la necrosis, a travs
1 de una continuacin anormal de la fibrogenesis

La fibrosis progresa a una tasa variable

dependiendo de la causa de cirrosis, de
2 factores ambientales y de factores del husped

La cirrosis es un estado avanzado de

fibrosis heptica y se acompaa de
3 distorsin de la vasculatura

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 CIRROSIS HEPATICA
ASPECTOS FISIOPATOLOGICOS
La consecuencia de la distorsin vascular son los
shunts arterio-venosos, que comprometen el
4 intercambio entre los sinusoides hepticos y los
hepatocitos

El espacio de Disse es llenado con tejido cicatricial y

se pierden las fenestraciones del endotelio, esto se
5 conoce como CAPILARIZACION SINUSOIDAL

Las anormalidades circulatorias generales en la cirrosis

son:
Vasodilatacin esplacnica
6 Vasoconstriccin e hipoperfusion renal
Retencin de agua y sal
Aumento del rendimiento cardiaco
Estn ntimamente ligadas a la distorsin de la
vasculatura y resultan en la hipertensin portal
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 CONSECUENCIA DE LA CIRROSIS

Las mayores consecuencias clnicas de

la cirrosis son:
1. Alterada funcin de los hepatocitos
2. Aumento de la resistencia
intrahepatica (HP)
3. Desarrollo de carcinoma
hepatocelular

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 PATOLOGIA DEL HIGADO CIRROTICO
Macroscpicamente el hgado presenta superficie nodular,
Bordes irregulares, con aumento de la consistencia y en
general atrofia del lbulo derecho e hipertrofia del lbulo
caudado e izquierdo

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 HISTOLOGIA DE LA CIRROSIS

La cirrosis se caracteriza por septos

fibrosos vascularizados que ligan los
tractos portales con otros tractos y
con la vena central, resultando en
islas de hepatocitos rodeados por
septos fibrosos y que estn libres de
una vena central.

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 ANALISIS CUANTITATIVO DE LAS
BIOPSIAS HEPATICAS
El gradiente de presin de la vena heptica(GPVH) es
un criterio clave para determinar la severidad de la
hipertensin portal.

Los parmetros estudiados para establecer esta

relacin son: rea total de fibrosis, grosos de los septos,
tamao del ndulo, y numero de ndulos por milmetro
de longitud de la biopsia.

El rea total de fibrosis es el parmetro que mejor se

correlaciona con el GPVH y la presencia de HP
clnicamente significativa

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 TRES MODELOS DE CIRROSIS DE ACUERDO A LA
DISTIBUCION Y NUMERO DE NODULOS

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FISIOPATOLOGIA DE
LA HIPERTENSIN
PORTAL
Dr. Herman Vildzola Gonzles
Profesor Principal de Medicina de la UNMSM

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 HIPERTENSIN PORTAL

DEFINICIN
Cuando el gradiente de presin portal es
mayor a 10 mm Hg. y est frecuentemente
asociada a varices y ascitis.
Hay muchas causas de HP, pero la mas
frecuente es la cirrosis.
La presin venosa portal normal es 5-10
mm Hg, lo cual es suficiente para
mantener un flujo a travs de los
sinusoides hepticos de 1 litro/ minuto.

30
 HIPERTENSION PORTAL

SINDROME
La HP es una severa y frecuente
complicacin de la EHC.
Sus consecuencias: el sangrado por
varices GE, y la gastropata
hipertensiva portal , ascitis , la PBE,
sind Hepatorenal/ heptopulmonar y
portopulmonar,y encefalopata
heptica, representa la 1 causa de
muerte y de trasplante heptico

31
 HIPERTENSION POTAL
El factor primario en el desarrollo de HP es un
marcado aumento de la Resistencia Vascular
Heptica (RVH) al flujo sanguneo portal, atribuido
a la distorsin de la arquitectura heptica de la
cirrosis y a un componente dinmico debido a un
aumento del tono vascular heptico, q contribuye a
aumentar la RVH

Secundariamente al aumento de la RVH hay

una progresiva vasodilatacin esplcnica
que incrementa el flujo sanguneo portal, el
cual agrava y perpetua la hipertensin portal

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 HIPERTENSIN PORTAL
ANATOMA

La vena La vena El tronco porta La vena

mesentrica se divide
porta dentro del coronaria
superior e
drena la inferior y la
hgado en dos corre a lo
venas lobares;
sangre vena la rama largo de la
provenien- esplcnica derecha drena curvatura
se unen la vena cstica
te del y la izquierda
menor del
Intestino detrs del estmago
recibe las
cuello del venas
delgado y pncreas y recibe
umbilical y
colon, para formar paraumbilical, las venas
estmago, la vena que se esofgicas
porta. La VP agrandan para
bazo, dar las varices dstales.
pncreas mide 6-8 cm umbilicales en
de largo y 1- la Hipertensin
y vescula 1.2 cm de Portal.
biliar. dimetro

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 HIPERTENSIN PORTAL
CLASIFICACIN
HIPERTENSIN PORTAL PRESINUSOIDAL

Intraheptica: Extraheptica:
a) Fibrosis heptica a) Trombosis de la vena
congnita. portal extraheptica.
- Sepsis umbilical en RN.
b) Metstasis heptica/
granulomas:TBC - Policitemia rubra vera.
- Desordenes
- Estadios tempranos mieloproliferativos.
de CBP.
b) Tumores del pncreas.
- Enf. mieloproliferativa
c) Pancreatitis.
- Enfermedad d) Ndulo metastsico hilio
poliquistica heptico.

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 HIPERTENSIN PORTAL
CLASIFICACIN
HIPERTENSIN PORTAL SINUSOIDAL

Cirrosis de
cualquier etiologa
(viral, alcohol, Drogas citotxicas
autoinmune,
hemocromtosis, enf. no cirrticas
Wilson, CBP, CEP, -Intoxicacin por vitamina
deficiencia de alfa-1-
antitripsina, NASH). La A: por injuria vascular
importancia de esta produce fibrosis portal no
etiologa es que hay dao cirrtica. Dosis altas por
hepatocelular concurrente, meses o aos
tanto como aumento de la
RV y del flujo venoso
portal

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 HIPERTENSIN PORTAL
CLASIFICACIN
HIPERTENSIN PORTAL POSTSINUSOIDAL

Sndrome de Budd Chiari.

Enfermedad venooclusiva.
Pericarditiis constrictiva

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VASOS Y FLUJO SANGUINEO COMPROMETIDOS EN
LAS VARICES ESOFAGICAS Y GASTRICAS

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HIPERTENSIN PORTAL
FISIOPATOLOGA
El hgado adulto normal es
perfundido por cerca de 1500
mL de sangre/minuto
2/3 de este flujo sanguneo y la
del aporte de O2 son provistos por la
vena porta, el resto por la arteria
heptica
Normalmente la presin en la vena
porta es baja, desde que la
resistencia vascular en los
sinusoides es tambin baja

La PVP es primariamente una

funcin de volumen y de resistencia
al flujo sanguneo
41
 HIPERTENSIN PORTAL
FISIOPATOLOGA
Los factores que contribuyen a la distorsin del lecho venoso portal
resultan en un incremento de la resistencia al flujo de sangre en la
cirrosis e incluyen lo siguiente:
Deposito de colgeno en los espacios de Disse
con el consecuente estrechamiento de los
1 sinusoides

Distorsin de los sinusoides y del sistema

venoso heptico por los ndulos de
2 regeneracin

La distorsin del parnquima heptico resulta

adems de la HP, en shunts intravasculares intrahepaticos
entre las venulas portales a travs de los sinusoides a las
3 venulas hepticas. Hasta 1/3 del flujo heptico puede ser
baypaseado por el hgado funcionante debido a estos 42
shunts
 SEC:
HSC:
NO:
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 HIPERTENSIN PORTAL
FISIOPATOLOGA
Existen dos factores importantes en la FP de la HP:
1. La resistencia vascular Heptica (RVH)
2. Flujo sanguneo Portal

La formula P=FR
P= gradiente de presin a travs del sistema venoso portal;
F= volumen de sangre que fluye a travs del sistema y
R= es la resistencia
) al flujo

Cambios en el F o R afecta la presin.

En la mayora de tipos de HP, ambos estn alterados
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 HIPERTENSIN PORTAL
FISIOPATOLOGA
1. Aumento de la Resistencia Vascular
Incremento de la resistencia al flujo
sanguneo portal es el factor primario
en la Fisiopatologa de la Hipertensin
Portal.

Los cambios en la resistencia vascular

portal son determinados primariamente
por el radio de los vasos sanguneos.

La enfermedad heptica es responsable

por una disminucin en el radio
vascular portal, produciendo un
dramtico incremento en la resistencia
vascular portal 45
HIPERTENSIN PORTAL
FISIOPATOLOGA

En la cirrosis, el incremento ocurre a

nivel de la microcirculacin heptica
(hipertensin portal sinusoidal)

El aumento de la RVH en la cirrosis no

solo es una consecuencia mecnica
del desorden de la arquitectura
heptica, sino que existe un
componente dinmico debido a la
contraccin activa de los
miofibroblastos, las clulas esteladas
activadas y las clulas musculares
lisas de las venas intrahepaticas
46
HIPERTENSIN PORTAL
FISIOPATOLOGA
Factores endgenos y agentes
farmacolgicos que modifican el
componente dinmico incluyen
aquellos que aumentan la RVH como
la endotelina, estimulo alfa
adrenergico, y angiotensina II y

Los factores que disminuyen la RVH

incluyen el oxido ntrico, prostaciclina
y drogas vasodilatadoras como
nitratos orgnicos, adrenoliticos y
bloqueadores de los canales de calcio
y el monxido de carbono( promueve
la relajacin del msculo liso)

47
 HIPERTENSIN PORTAL
FISIOPATOLOGA
2)Aumento en el Flujo Sanguneo Portal
Es el segundo factor en la patognesis de la
HP y se establece a travs de vasodilatacion
arteriolar esplacnica causada por una
excesiva liberacin de vasodilatadores
endgenos (endotelial, neural, humoral)

El aumento del FSP agrava el incremento de

la PP y contribuye a explicar porque existe
HP a pesar de la formacin de una extensa
red de colaterales porto-sistmicas que
pueden derivar hasta el 80% del flujo
sanguneo portal

Manifestaciones de vasodilatacin asplcnica

incluye un incremento del rendimiento cardiaco,
hipotensin arterial e hipervolemia. Esto explica el
racional del tratamiento de la HP con dieta
hiposdica y diurticos para atenuar el estado
hiperquinetico. 48
HIPERTENSIN PORTAL
FISIOPATOLOGA
Este R es principalmente determinada
por los cambios en la arquitectura
vascular intraheptica, secundaria al
proceso inflamatorio crnico de la
cirrosis.

La presin Portal , no se traduce por

un R arteriolar y del flujo, ya que
paradjicamente se produce una RV
con el consiguiente del flujo portal.

Se desarrollan fstulas entre la circulacin

portal terminal y las venas centrales
intrahepticas (Fstulas de ECK)

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ESTADIOS EN EL DESARROLLO DE LA
HIPERTENSION PORTAL

Incremento en la resistencia al flujo venoso

portal
Formacin de colaterales porto-sistmicas
Dilatacin del lecho venoso esplacnico y
aumento del flujo esplacnico
Expansin del volumen plasmtico intra
vascular
Vaso dilatacin perifrica y esplacnica como
gua para el desarrollo de una circulacin
sistmica hiperquinetica

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 HIPERTENSION PORTAL
PRESENTACION CLINICA
El mayor factor en determinar el curso clnico, manejo y
resultados del paciente que tiene HP es el estatus de la
enfermedad heptica subyacente. El 90% de pacientes con HP
tienen cirrosis

Lo importante es saber si esta compensada o

descompensada

Ascitis y encefalopata son dos presentaciones clnicas indicativas

de descompensacin. En contraste la varices sangrantes,
esplenomegalia e HP como Dx incidental son presentaciones que
pueden estar asociados a cirrosis compensada

La severidad de la enfermedad subyacente se mide

por el ndice de Child-Pugh
51
 HIPERTENSION PORTAL

Varices esfago-
gstricas
sangrantes

Diagnstico
incidental
Presentacin Ascitis
Clnica

Esplenomegalia/ Encefalopata
Hiperesplenismo

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 HIPERTENSIN PORTAL
CLASIFICACIN DE LA SEVERIDAD DE LA ENFERMEDAD
HEPTICA SUBYACENTE DE CHILD-PUGH

PARAMETRO 1 PUNTO 2 PUNTOS 3 PUNTOS

Bilirrubina <2 2-3 >3

(mg/dL)
Albmina (g/dL) >3.5 2.8-3.5 <2.8
TP (Seg) o INR 1-3 4-6 >6
< 1.8 1.8-2.3 > 2.3
Ascitis No Leve Moderado
Encefalopata No 1-2 3-4

SCORE: Grado A: 5-6 puntos

Grado B: 7-9 puntos
Grado C: 10-15 puntos 53
 HIPERTENSIN PORTAL
EXAMEN CLNICO

Atrofia muscular.
Ictericia/Telangiectasias.
Ginecomastia/Atrofia testicular.
Hepato-esplenomegalia.
Ascitis.
Venas abdominales prominentes.
Taquicardia.
Presin arterial baja.
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CIRCULACION COLATERAL

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