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FISIOPATOLOGIA DE LA

CIRROSIS HEPATICA

Dr. Herman Vildózola Gonzáles
Profesor Principal de Medicina UNMSM
Miembro del Instituto de Medicina Tropical DA Carrión UNMSM

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CIRROSIS HEPATICA

DEFINICIÓN
• Desarrollo histológico de nódulos de
regeneración rodeados de bandas
fibrosas en respuesta a una injuria
hepática crónica, que lleva a
hipertensión portal y al estadio final
de la enfermedad
• Estos cambios llevan a profundas
alteraciones en diferentes funciones
metabólicas, que realiza el hígado
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CIRROSIS HEPATICA
Recientes avances en la comprensión de la historia
natural y la fisiopatología de la cirrosis y en el
tratamiento de sus complicaciones han resultado
en mejoría del tratamiento de la enfermedad, la
calidad de vida y la expectativa de los pacientes.

El único tratamiento curativo en la
actualidad es el transplante hepático

También en el momento actual se esta probando
tratamientos farmacológicos que pueden detener la
progresión a cirrosis descompensada y aun revertir
la cirrosis
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CRITERIOS PARA CARACTERIZAR UNA
CIRROSIS

1. Pronun-
ciada 3.
necrosis 2. Grados 4.Pérdida y 5. Aporte
del
Prolifera- variables transforma
parénqui- ción de la vascular
ción de
ma estructura intrahep
difusa de regene-
reparada lobular atico e
insuficien- tejido ración dentro del intraacin
temente conectiv nodular hígado ar
(con o sin del como un
proceso o todo alterado
parén-
inflama-
torio)
quima

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EPIDEMIOLOGIA DE LA CIRROSIS
La Cirrosis hepática es una enfermedad presente en
todo el mundo, afectando todas las razas, grupos de
edad y ambos sexos.

Hay diferencias geográficas respecto a los
principales factores causales: (1.) Tasa de consumo
de alcohol (2.) Frecuencia de hepatitis viral

Examenes de autopsia sugiere una prevalencia de
4-10%.

La incidencia aproximada es de 240 por millón de
habitantes
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autoinmune. enfermedad veno- oclusiva Causas Toxoplasmosis. Sifilis congénita.Halotano.CEP. Weneger Propiltioutacilo. INH. insuficiencia cardiaca schistosomiasis.CBP.D Enfermedad Fármacos: Autoinmune: Amiodarone.C. Colangitis Nitrofurantoina. Enf. Hepatitis viral B. derecha. inhibidores MAO. pericarditis constrictiva. CAUSAS DE CIRROSIS HEPATICA Alcohol Congestión venosa Infecciones Sindrome de Budd Chiari. HAI.Metildopa. Metotrexate 01/02/2017 6 .

enfermedad de Wilson. mucoviscidosis. sindrome de Seip-Lawrence. glicogenosis. sindrome de Zellweger. metabólica hipermetioninemia. Cirrosis Criptoge. enfermedad de Wolman. galactosemia. adrenoleucodistrofia neonatal. Talasemia. enfermedad de Hurler. cistinosis. hemocromatosis. sindrome de atransferrinemia. abetalipoproteinemia. CAUSAS DE CIRROSIS HEPATICA Deficiencia de a1-antitripsina. Porfiria cutanea tarda. Tirosinosis. Causas Bypass nética(< de intestinal 10%) Enfermedad de Rendu-Osler-Weber 01/02/2017 7 . ´ protoporfinuria eritropoyetica. porfiria aguda intermitente. intolerancia Enfermedad a la fructosa. enfermedad de Nieman-Pick. NASH. enfermedad deGaucher.

2 NASH 2.1 HVC+Alcohol 0.1 CBP 4.0 Criptogenetica 21. CIRROSIS HEPATICA ETIOLOGIA “Estudio en 475 pacientes en la Unidad de Hígado del Hospital Rebagliati” Causas Porcentaje Alcohol 28.3 HVB 15.5 HVB+HVC 2.4 Fuente: Revista de Gastroenterología del Peru Vol.2 HVC 11.5 HVB+Alcohol 2. 27 N°3 jul/sep 2007 01/02/2017 8 Fuente: Revista de Gastroenterología del Peru Vol. 27 N°3 jul/sep 2007 .4 Otros 1.8 No determinada 5.5 HAI 5.

de 2 factores ambientales y de factores del huésped • La cirrosis es un estadío avanzado de fibrosis hepática y se acompaña de 3 distorsión de la vasculatura 01/02/2017 9 . a través 1 de una continuación anormal de la fibrogenesis • La fibrosis progresa a una tasa variable dependiendo de la causa de cirrosis. CIRROSIS HEPATICA ASPECTOS FISIOPATOLOGICOS • La fibrosis hepática resulta de la perpetuación de la respuesta cicatricial de la necrosis.

esto se 5 conoce como CAPILARIZACION SINUSOIDAL • Las anormalidades circulatorias generales en la cirrosis son: • Vasodilatación esplacnica 6 • Vasoconstricción e hipoperfusion renal • Retención de agua y sal • Aumento del rendimiento cardiaco Están íntimamente ligadas a la distorsión de la vasculatura y resultan en la hipertensión portal 10 01/02/2017 . CIRROSIS HEPATICA ASPECTOS FISIOPATOLOGICOS • La consecuencia de la distorsión vascular son los shunts arterio-venosos. que comprometen el 4 intercambio entre los sinusoides hepáticos y los hepatocitos • El espacio de Disse es llenado con tejido cicatricial y se pierden las fenestraciones del endotelio.

Aumento de la resistencia intrahepatica (HP) 3. Alterada función de los hepatocitos 2. CONSECUENCIA DE LA CIRROSIS  Las mayores consecuencias clínicas de la cirrosis son: 1. Desarrollo de carcinoma hepatocelular 01/02/2017 11 .

con aumento de la consistencia y en general atrofia del lóbulo derecho e hipertrofia del lóbulo caudado e izquierdo 01/02/2017 12 . Bordes irregulares. PATOLOGIA DEL HIGADO CIRROTICO Macroscópicamente el hígado presenta superficie nodular.

HISTOLOGIA DE LA CIRROSIS La cirrosis se caracteriza por septos fibrosos vascularizados que ligan los tractos portales con otros tractos y con la vena central. 01/02/2017 13 . resultando en islas de hepatocitos rodeados por septos fibrosos y que están libres de una vena central.

grosos de los septos. tamaño del nódulo. ANALISIS CUANTITATIVO DE LAS BIOPSIAS HEPATICAS El gradiente de presión de la vena hepática(GPVH) es un criterio clave para determinar la severidad de la hipertensión portal. El área total de fibrosis es el parámetro que mejor se correlaciona con el GPVH y la presencia de HP clínicamente significativa 01/02/2017 14 . y numero de nódulos por milímetro de longitud de la biopsia. Los parámetros estudiados para establecer esta relación son: área total de fibrosis.

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TRES MODELOS DE CIRROSIS DE ACUERDO A LA DISTIBUCION Y NUMERO DE NODULOS 01/02/2017 19 .

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Herman Vildózola Gonzáles Profesor Principal de Medicina de la UNMSM 29 .FISIOPATOLOGIA DE LA HIPERTENSIÓN PORTAL Dr.

pero la mas frecuente es la cirrosis. • Hay muchas causas de HP. lo cual es suficiente para mantener un flujo a través de los sinusoides hepáticos de 1 litro/ minuto. HIPERTENSIÓN PORTAL DEFINICIÓN • Cuando el gradiente de presión portal es mayor a 10 mm Hg. y está frecuentemente asociada a varices y ascitis. 30 . • La presión venosa portal normal es 5-10 mm Hg.

representa la 1ª causa de muerte y de trasplante hepático 31 . HIPERTENSION PORTAL SINDROME • La HP es una severa y frecuente complicación de la EHC. • Sus consecuencias: el sangrado por varices GE. sind Hepatorenal/ heptopulmonar y portopulmonar. la PBE. ascitis .y encefalopatía hepática. y la gastropatía hipertensiva portal .

el cual agrava y perpetua la hipertensión portal 32 . HIPERTENSION POTAL El factor primario en el desarrollo de HP es un marcado aumento de la Resistencia Vascular Hepática (RVH) al flujo sanguíneo portal. atribuido a la distorsión de la arquitectura hepática de la cirrosis y a un componente dinámico debido a un aumento del tono vascular hepático. q contribuye a aumentar la RVH Secundariamente al aumento de la RVH hay una progresiva vasodilatación esplácnica que incrementa el flujo sanguíneo portal.

33 .

las venas estómago. dar las varices dístales. biliar. para formar paraumbilical. sangre vena la rama largo de la provenien. páncreas mide 6-8 cm umbilicales en de largo y 1. esplácnica derecha drena curvatura se unen la vena cística te del y la izquierda menor del Intestino detrás del estómago recibe las cuello del venas delgado y páncreas y recibe umbilical y colon. La VP agrandan para bazo. diámetro 34 . la vena que se esofágicas porta. HIPERTENSIÓN PORTAL ANATOMÍA La vena La vena El tronco porta La vena mesentérica se divide porta dentro del coronaria superior e drena la inferior y la hígado en dos corre a lo venas lobares.2 cm de Portal. la Hipertensión y vesícula 1.

35 .

Estadios tempranos mieloproliferativos. de CBP. b) Tumores del páncreas. . 36 .Policitemia rubra vera. .Enf.Desordenes . . HIPERTENSIÓN PORTAL CLASIFICACIÓN HIPERTENSIÓN PORTAL PRESINUSOIDAL Intrahepática: Extrahepática: a) Fibrosis hepática a) Trombosis de la vena congénita. mieloproliferativa c) Pancreatitis. . portal extrahepática.Sepsis umbilical en RN.Enfermedad d) Nódulo metastásico hilio poliquistica hepático. b) Metástasis hepática/ granulomas:TBC .

alcohol. meses o años tanto como aumento de la RV y del flujo venoso portal 37 . NASH). no cirróticas Wilson. Drogas citotóxicas autoinmune. hemocromátosis. CBP. HIPERTENSIÓN PORTAL CLASIFICACIÓN HIPERTENSIÓN PORTAL SINUSOIDAL Cirrosis de cualquier etiología (viral. enf. -Intoxicación por vitamina deficiencia de alfa-1- antitripsina. La A: por injuria vascular importancia de esta produce fibrosis portal no etiología es que hay daño cirrótica. CEP. Dosis altas por hepatocelular concurrente.

Pericarditiis constrictiva 38 . Enfermedad venooclusiva. HIPERTENSIÓN PORTAL CLASIFICACIÓN HIPERTENSIÓN PORTAL POSTSINUSOIDAL Síndrome de Budd Chiari.

39 .

VASOS Y FLUJO SANGUINEO COMPROMETIDOS EN LAS VARICES ESOFAGICAS Y GASTRICAS 40 .

HIPERTENSIÓN PORTAL FISIOPATOLOGÍA El hígado adulto normal es perfundido por cerca de 1500 mL de sangre/minuto 2/3 de este flujo sanguíneo y la ½ del aporte de O2 son provistos por la vena porta. desde que la resistencia vascular en los sinusoides es también baja La PVP es primariamente una función de volumen y de resistencia al flujo sanguíneo 41 . el resto por la arteria hepática Normalmente la presión en la vena porta es baja.

en shunts intravasculares intrahepaticos entre las venulas portales a través de los sinusoides a las 3 venulas hepáticas. Hasta 1/3 del flujo hepático puede ser baypaseado por el hígado funcionante debido a estos 42 shunts . HIPERTENSIÓN PORTAL FISIOPATOLOGÍA Los factores que contribuyen a la distorsión del lecho venoso portal resultan en un incremento de la resistencia al flujo de sangre en la cirrosis e incluyen lo siguiente: • Deposito de colágeno en los espacios de Disse con el consecuente estrechamiento de los 1 sinusoides • Distorsión de los sinusoides y del sistema venoso hepático por los nódulos de 2 regeneración • La distorsión del parénquima hepático resulta además de la HP.

SEC: HSC: NO: 01/02/2017 43 .

F= volumen de sangre que fluye a través del sistema y R= es la resistencia ) al flujo Cambios en el F o R afecta la presión. HIPERTENSIÓN PORTAL FISIOPATOLOGÍA Existen dos factores importantes en la FP de la HP: 1. ambos están alterados 44 . La resistencia vascular Hepática (RVH) 2. Flujo sanguíneo Portal La formula P=FR P= gradiente de presión a través del sistema venoso portal. En la mayoría de tipos de HP.

produciendo un dramático incremento en la resistencia vascular portal 45 . La enfermedad hepática es responsable por una disminución en el radio vascular portal. Aumento de la Resistencia Vascular Incremento de la resistencia al flujo sanguíneo portal es el factor primario en la Fisiopatología de la Hipertensión Portal. Los cambios en la resistencia vascular portal son determinados primariamente por el radio de los vasos sanguíneos. HIPERTENSIÓN PORTAL FISIOPATOLOGÍA 1.

el incremento ocurre a nivel de la microcirculación hepática (hipertensión portal sinusoidal) El aumento de la RVH en la cirrosis no solo es una consecuencia mecánica del desorden de la arquitectura hepática. sino que existe un componente dinámico debido a la contracción activa de los miofibroblastos.HIPERTENSIÓN PORTAL FISIOPATOLOGÍA En la cirrosis. las células esteladas activadas y las células musculares lisas de las venas intrahepaticas 46 .

estimulo alfa adrenergico. adrenoliticos y bloqueadores de los canales de calcio y el monóxido de carbono( promueve la relajación del músculo liso) 47 . y angiotensina II y Los factores que disminuyen la RVH incluyen el oxido nítrico. prostaciclina y drogas vasodilatadoras como nitratos orgánicos.HIPERTENSIÓN PORTAL FISIOPATOLOGÍA Factores endógenos y agentes farmacológicos que modifican el componente dinámico incluyen aquellos que aumentan la RVH como la endotelina.

Esto explica el racional del tratamiento de la HP con dieta hiposódica y diuréticos para atenuar el estado hiperquinetico. humoral) El aumento del FSP agrava el incremento de la PP y contribuye a explicar porque existe HP a pesar de la formación de una extensa red de colaterales porto-sistémicas que pueden derivar hasta el 80% del flujo sanguíneo portal Manifestaciones de vasodilatación asplácnica incluye un incremento del rendimiento cardiaco. 48 . hipotensión arterial e hipervolemia. neural. HIPERTENSIÓN PORTAL FISIOPATOLOGÍA 2)Aumento en el Flujo Sanguíneo Portal Es el segundo factor en la patogénesis de la HP y se establece a través de vasodilatacion arteriolar esplacnica causada por una excesiva liberación de vasodilatadores endógenos (endotelial.

secundaria al proceso inflamatorio crónico de la cirrosis. La presión Portal ↑. ya que paradójicamente se produce una ↓ RV con el consiguiente ↑ del flujo portal.HIPERTENSIÓN PORTAL FISIOPATOLOGÍA Este ↑R es principalmente determinada por los cambios en la arquitectura vascular intrahepática. no se traduce por un ↑R arteriolar y ↓ del flujo. Se desarrollan fístulas entre la circulación portal terminal y las venas centrales intrahepáticas (Fístulas de ECK) 49 .

ESTADIOS EN EL DESARROLLO DE LA HIPERTENSION PORTAL Incremento en la resistencia al flujo venoso portal Formación de colaterales porto-sistémicas Dilatación del lecho venoso esplacnico y aumento del flujo esplacnico Expansión del volumen plasmático intra vascular Vaso dilatación periférica y esplacnica como guía para el desarrollo de una circulación sistémica hiperquinetica 50 .

HIPERTENSION PORTAL PRESENTACION CLINICA El mayor factor en determinar el curso clínico. esplenomegalia e HP como Dx incidental son presentaciones que pueden estar asociados a cirrosis compensada La severidad de la enfermedad subyacente se mide por el índice de Child-Pugh 51 . El 90% de pacientes con HP tienen cirrosis Lo importante es saber si esta compensada o descompensada Ascitis y encefalopatía son dos presentaciones clínicas indicativas de descompensación. En contraste la varices sangrantes. manejo y resultados del paciente que tiene HP es el estatus de la enfermedad hepática subyacente.

HIPERTENSION PORTAL Varices esófago- gástricas sangrantes Diagnóstico incidental Presentación Ascitis Clínica Esplenomegalia/ Encefalopatía Hiperesplenismo 52 .

5 2.5 <2.3 Ascitis No Leve Moderado Encefalopatía No 1-2 3-4 SCORE: Grado A: 5-6 puntos Grado B: 7-9 puntos Grado C: 10-15 puntos 53 . HIPERTENSIÓN PORTAL CLASIFICACIÓN DE LA SEVERIDAD DE LA ENFERMEDAD HEPÁTICA SUBYACENTE DE CHILD-PUGH PARAMETRO 1 PUNTO 2 PUNTOS 3 PUNTOS Bilirrubina <2 2-3 >3 (mg/dL) Albúmina (g/dL) >3.8 ↑TP (Seg) o INR 1-3 4-6 >6 < 1.3 > 2.8 1.8-2.8-3.

Taquicardia. 54 . HIPERTENSIÓN PORTAL EXAMEN CLÍNICO Atrofia muscular. Ascitis. Venas abdominales prominentes. Ginecomastia/Atrofia testicular. Hepato-esplenomegalia. Presión arterial baja. Ictericia/Telangiectasias.

55 .

CIRCULACION COLATERAL 56 .

57 .

58 .