Romanian Journal of Cardiology | Vol. 27, No.

1, 2017

Ghid de management al dislipidemiei 2016

(elaborat de Societatea European de Cardiologie i
Societatea European de Ateroscleroz)
Grupul de Lucru pentru managementul dislipidemiilor al
Societii Europene de Cardiologie (ESC) i Societii Europene
de Ateroscleroz (EAS)
Alctuit cu contribuia special a: Asociaiei Europene pentru Prevenie i
Recuperare Cardiovascular

Authori/ Membrii Grupului de Lucru: Alberico L. Catapano* (Preedinte) (Italia), Ian Graham* (Preedinte) (Irlanda),
Guy De Backer (Belgia), OlovWiklund (Suedia), M. John Chapman (Frana), Heinz Drexel (Austria), Arno W. Hoes (Olanda),
Catriona S. Jennings (Marea Britanie), Ulf Landmesser (Germania), Terje R. Pedersen (Norvegia), Zeljko Reiner (Croaia),
Gabriele Riccardi (Italia), Marja-Riita Taskinen (Finlanda), Lale Tokgozoglu (Turcia), W. M. Monique Verschuren (Olanda),
Charalambos Vlachopoulos (Grecia), David A.Wood (Marea Britanie), Jose Luis Zamorano (Spania)

Colaboratori: Marie-Therese Cooney (Irlanda)

Recenzia manuscrisului: Lina Badimon (CPG Review Coordinator) (Spania), Christian Funck-Brentano (CPG Review Coordinator)
(Frana), Stefan Agewall (Norvegia), Gonzalo Baron-Esquivias (Spania), Jan Boren (Suedia), Eric Bruckert (Frana), Alberto Cordero
(Spania), Alberto Corsini (Italia), Pantaleo Giannuzzi (Italia).
Adaptat dup Ghidul ESC de management al dislipidemiilor (European Heart Journal 2016. doi:10.1093/eurheartj/ehw272)
* Autor corespondent: Alberico L. Catapano, Department of Pharmacological and Biomolecular Sciences, University of Milan,Via
Balzaretti 9, 20133 Milan, and Multimedica IRCCS (MI) Italia. Tel: +39 02 5031 8401, Fax: +39 02 5031 8386, E-mail: alberico.catapano@
unimi.it; Ian Graham, Cardiology Department, Hermitage Medical Clinic, Old Lucan Road, Dublin 20, Dublin, Irlanda. Tel: +353 1 6459715,
Fax: +353 1 6459714, E-mail: ian@grahams.net
Comitetul ESC pentru Ghiduri Practice (CGP) i documentul Societii Naionale de Cardiologie: se regsete n Appendix.
Entitile ESC care au participat la elaborarea prezentului document: Asociaiile ESC: Acute Cardiovascular Care
Association (ACCA), Asociaia European de Prevenie Reabolitare Cardiovascular (EACPR), European Association of Cardiovascular
Imaging (EACVI), European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EACPI), Heart Failure Association (HFA).
Consiliile ESC: Council on Cardiovascular Nursing and Allied Professions, Council for Cardiology Practice, Council on Cardiovascular
Primary Care, Council on Hypertension Working Groups: Atherosclerosis & Vascular Biology, Cardiovascular Pharmacotherapy,
Coronary Pathophysiology & Microcirculation, E-cardiology, Myocardial and Pericardial Diseases, Peripheral Circulation, Thrombosis.
Coninutul acestor ghiduri ale European Society of Cardiology (ESC) a fost publicat pentru uz personal i educaional. Nu este
autorizat utilizarea comercial. Nicio parte a ghidurilor ESC nu poate fi tradus sau reprodus sub nici o form fr permisiunea scris a
ESC. Permisiunea poate fi obinut pe baza prezentrii unei cereri scrise la Oxford University Press, editorul European Heart Journal sau
de la pri autorizate s se ocupe de astfel de permisiuni n numele ESC (journals.permissions@oup.com).
Declaraie. Ghidurile ESC reprezint punctul de vedere al ESC i au fost realizate dup o analiz atent a dovezilor tiinifice i
medicale disponibile n momentul n care au fost scrise. ESC nu sunt responsabile n eventualitatea unei contradicii, discrepane i/
sau ambiguiti ntre ghidurile ESC i alte recomandri ofi ciale sau ghiduri elaborate de alte autoriti n sntate, mai ales cu privire la
ngrijirile medicale i la strategiile terapeutice. Medicii sunt ncurajai s ia n considerare pe deplin ghidurile ESC atunci cnd i exercit
judecata lor clinica, ca de altfel i n cursul implementrii programelor de prevenie, de diagnostic i de terapie; cu toate aceste, ghidurile
nu se suprapun peste responsabilitatea individual a profesionitilor din domeniul sntii de a lua decizii adecvate n circumstane
individuale n consultarea pacienilor. De asemenea, ESC recomanda profesionitilor n sntate de a lua n considerare recomandrile
oficiale i ghidurile elaborate de autoritatea public competent, pentru a judeca fiecare caz n parte conform datelor tiinifice
disponibile, lund n considerare obligaiile morale i profesionale. Este, de asemenea, responsabilitatea medicilor de a verifica normele
i reglementrile aplicabile la medicamente i dispozitive n momentul prescripiei. Publicat cu suportul European Society of Cardiology.
Toate drepturile rezervate. Pentru permisie: journals.permissions@oup.com.
Traducere coordonat de Grupul de Lucru de Ateroscleroz i Aterotromboz, Preedinte Prof. Dr. Florin Mitu,
Secretar Dr. Mircea Iurciuc, efectuat de Dr. Floria Mariana, Dr. Savlovschi Dumitria i Dr. Birzu Iulia.

51

Ghid de management al dislipidemiei 2016
CUPRINS
Preambul ...................................................................................................53
1. Ce este prevenia bolilor cardiovasculare ..................................54
1.1 Definiie i raiuni fundamentale ........................................54
1.2 Dezvoltarea ghidurilor de ctre Grupul de
Lucru .........................................................................................55
1.3 Cost-eficiena preveniei ......................................................55
2. Riscul cardiovascular total .............................................................56
2.1 Estimarea riscului cardiovascular total ..............................56
2.1.1 Necesitatea evalurii riscului CV total ........................56
2.1.2 Cum se folosesc diagramele de risc.............................61
2.2 Nivelurile de risc ....................................................................63
2.2.1 Strategii bazate pe evaluarea riscului ...........................64
3. Evaluarea nivelului lipidelor i a parametrilor
apolipoproteinei ...............................................................................64
3.1 A jeun sau non- jeun? ..........................................................65
3.2 Variaiile intraindividuale ......................................................66
3.3 Analiza lipidelor i a lipoproteinelor..................................66
3.3.1 Colesterolul total .............................................................67
3.3.2 LDL-Colesterolul .............................................................67
3.3.3 Non-HDL-Colesterolul ..................................................67
3.3.4 HDL-Colesterolul ............................................................67
3.3.5 Trigliceridele ......................................................................68
3.3.6 Apolipoproteinele ............................................................68
3.3.7 Lipoproteina (a) ................................................................68
3.3.8 Dimensiunea particulei lipoproteice ............................69
3.3.9 Genotipul ...........................................................................69
4. inte terapeutice..............................................................................69
5. Modificri ale stilului de via cu scopul de a
mbunti profilul lipidelor plasmatice .......................................71
5.1 Influena stilului de via asupra colesterolului
total i a LDL-C ......................................................................72
5.2 Influena stilului de via asupra nivelului
trigliceridelor ..........................................................................74
5.3 Influena stilului de via asupra nivelului
HDL-C......................................................................................74
5.4 Recomandri legate de stilul de via pentru
mbuntirea profilului lipidelor plasmatice ....................74
5.4.1 Masa corporal i activitatea fizic ...............................75
5.4.2 Grsimile n diet .............................................................75
5.4.3 Carbohidraii i fibrele n diet .....................................75
5.4.4 Alcoolul ..............................................................................76
5.4.5 Fumatul ...............................................................................76
5.5 Suplimentele alimentare i alimentele
funcionale pentru tratarea dislipidemiilor .......................76
5.5.1 Fitosterolii ..........................................................................76
5.5.2 Monacolin i drojdia din orez rou ............................76
5.5.3 Fibrele din diet ................................................................77
5.5.4 Proteine din soia...............................................................77
5.5.5 Policonasolul i berberina ..............................................77
5.5.6 Acizi grai nesaturai n-3 ................................................77
5.6 Alte elemente ale unei nutriii sntoase care contribuie
la prevenia bolilor cardiovasculare ...................................77
6. Medicamente folosite n tratamentul hipercolesterolemiei....78
6.1 Statine .......................................................................................78
6.1.1 Mecanism de aciune .......................................................78
6.1.2 Eficacitatea preveniei bolilor
cardiovasculare n studiie clinice...................................78
6.1.3 Efectele secundare ale statinelor ..................................80
6.1.4 Interaciuni.........................................................................81
6.2 Sechestrani ai acizilor biliari ...............................................82
6.2.1 Mecanism de aciune .......................................................82
6.2.2 Eficiena n studiile clinice ..............................................82
6.2.3 Efecte adverse i interaciuni .........................................82
6.3 Inhibitori ai absorbiei colesterolului.................................82
6.3.1 Mecanism de aciune .......................................................82
6.3.2 Eficiena n studiile clinice ..............................................82
6.3.3 Efecte adverse i interaciuni .........................................83
6.4 Inhibitori de PCSK9...............................................................83
6.4.1 Mecanism de aciune .......................................................83
52
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 27, No. 1, 2017
6.4.2 Eficiena n studiile clinice ..............................................83
6.4.3 Efecte adverse i interaciuni .........................................83
6.5 Acidul nicotinic .......................................................................83
6.6 Combinaii de medicamente ...............................................84
6.6.1 Statine i inhibitori ai absorbiei
colesterolului.....................................................................84
6.6.2 Statine i sechestrani ai acizilor biliari........................84
6.6.3 Alte combinaii .................................................................84
7. Medicamentele utilizate pentru tratamentul
hipertrigliceridemiei ........................................................................84
7.1 Trigliceridele i riscul cardiovascular .................................84
7.2 Definiia hipertrigliceridemiei .............................................85
7.3 Strategii de meninere sub control a
trigliceridelor plasmatice ......................................................85
7.4 Statinele....................................................................................85
7.5 Fibraii.......................................................................................86
7.5.1 Mecanism de aciune .......................................................86
7.5.2 Eficacitatea n trialurile clinice .......................................86
7.5.3 Efecte adverse i interaciuni .........................................86
7.6 Acidul nicotinic .......................................................................86
7.6.1 Mecanism de aciune .......................................................86
7.6.2 Eficacitatea n trialurile clinice .......................................87
7.7 Acizii grai n-3 ........................................................................87
7.7.1 Mecanism de aciune .......................................................87
7.7.2 Eficacitatea n trialurile clinice .......................................87
7.7.3 Siguran i interaciuni...................................................87
8. Medicamentele care influeneaz lipoproteinele cu densitate
nalt (HDL-colesterolul) ...............................................................88
8.1 Statinele....................................................................................88
8.2 Fibraii.......................................................................................88
8.3 Acidul nicotinic .......................................................................88
8.4 Inhibitorul proteinei de transfer a colesteril-esterului
(CETP) ......................................................................................89
8.5 Perspective de viitor .............................................................89
9. Managementul dislipidemiei n diferite situaii
clinice ..................................................................................................89
9.1 Dislipidemiile familiale...........................................................89
9.1.1 Hiperlipidemia familial combinat...............................90
9.1.2 Hipercolesterolemia familial ........................................90
9.1.3 Disbetalipoproteinemia familial ...................................92
9.1.4 Cauze genetice de hipertrigliceridemie ......................92
9.1.5 Alte tulburri genetice ale metabolismului
lipoproteinelor (Tabelul 23) ...........................................93
9.2 Copiii ........................................................................................93
9.3 Femeile .....................................................................................93
9.3.1 Prevenia primar .............................................................93
9.3.2 Prevenia secundar .........................................................94
9.3.3 Medicamente hipolipemiante altele dect statinele..94
9.3.4 Terapia hormonal ...........................................................94
9.4 Vrstnicii ..................................................................................94
9.4.1 Prevenia primar .............................................................95
9.4.2 Prevenia secundar .........................................................95
9.4.3 Efectele adverse, interaciunile i aderena ................95
9.5 Diabetul zaharat i sindromul metabolic ..........................96
9.5.1 Caracteristici specifice ale dislipidemiei n
insulinorezisten i n diabet zaharat tip 2 (Tabelul
25)........................................................................................96
9.5.2 Dovezi n favoarea tratamentului hipolipemiant........97
9.5.3 Strategiile de tratament la subiecii cu diabet zaharat
tip 2 i sindrom metabolic..............................................97
9.5.4 Diabetul zaharat tip 1 ......................................................97
9.6 Pacienii cu sindrom coronarian acut i cei ce sufer o
intervenie coronarian percutanat .................................98
9.6.1 Probleme particulare de management al profilului
lipidic n sindromul coronarian acut.............................98
9.6.2 Probleme de management al profilului lipidic
la pacienii ce sufer o intervenie coronarian
percutanat ........................................................................98
9.7 Insuficiena cardiac i bolile valvulare ..............................99
9.7.1 Prevenirea insuficienei cardiace la pacienii cu boal
coronarian........................................................................99
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 27, No. 1, 2017 Ghid de management al dislipidemiei 2016

9.7.2 Insuficiena cardiac cronic ..........................................99
9.7.3 Bolile valvulare ..................................................................99
9.8 Bolile autoimmune .............................................................. 100
9.9 Boala cronic de rinichi ..................................................... 100
9.9.1 Profilul lipoproteinelor n boala cronic de rinichi .. 100
9.9.2 Dovezi privind managementul lipidic la pacienii cu
boal cronic de rinichi ................................................ 101
9.9.3 Sigurana managementului lipidelor la pacienii cu
boal cronic de rinichi ................................................ 101
9.9.4 Recomandri privind managementul profilului
lipidic la pacienii cu boal cronic de rinichi.......... 101
9.10 Transplantul .......................................................................... 102
9.11 Boala arterial periferic ................................................... 102
9.11.1 Boala arterial periferic a membrelor inferioare . 103
9.11.2 Boala arterial carotidian........................................... 103
9.11.3 Boala vascular retinian.............................................. 103
9.11.4 Prevenia secundar la pacienii cu anevrism de
aort abdominal ........................................................... 103
9.11.5 Ateroscleroza renovascular ...................................... 103
9.12 Accidentul vascular cerebral ............................................ 104
9.12.1 Prevenia primar a accidentului vascular cerebral ..104
9.12.2 Prevenia secundar a accidentului vascular
cerebral ........................................................................... 104
9.13 Pacienii cu virusul imunodeficienei umane
(HIV) ...................................................................................... 104
9.14 Tulburrile psihiatrice......................................................... 105
10. Monitorizarea lipidelor i enzimelor la pacienii sub
tratament hipolipemiant .............................................................. 107
11. Strategii de ncurajare a adoptrii unui stil de via
sntos i a aderenei la tratament ........................................... 107
11.1 Adoptarea i aderena la un stil de via
sntos................................................................................... 107
11.2 Aderena la medicaie ........................................................ 110
12. Recomandrile ghidului (Mesaje finale ale ghidului) .............. 113
PREAMBUL
Ghidurile rezum i evalueaz toate informaiile dis-
ponibile, legat de o anumit problem, existente pn
la momentul publicrii acestora, cu scopul de a asista
personalul medical n selectarea celei mai bune stra-
tegii de management pentru un pacient, ce prezint
un anumit set de diagnostice, lund n considerare im-
pactul asupra evoluiei pacientului, precum i rapor-
tul risc-beneficiu. Acestea ajut personalul medical n
deciziile lor n practica de zi cu zi, dar, deciziile finale
cu impact asupra pacientului trebuie luate de medicul
curant, doar n urma consultrilor cu pacientul sau, n
anumite situaii, cu reprezentantul su legal.
Un numr mare de ghiduri au fost publicate recent
de ctre Societatea European de Cardiologie i Socie-
tatea European de Ateroscleroz, precum i de ctre
alte societi i organizaii. Datorit impactului acesto-
ra asupra activitii practice, a fost necesar adoptarea
unor criterii de calitate pentru dezvoltarea ghidurilor,
cu scopul de a face deciziile transparente pentru utili-
zator. Recomandrile pentru formularea i dezvoltarea
ghidurilor Societii Europene de Cardiologie (Euro-
pean Society of Cardiology, ESC), pot fi gsite pe site-
ul ESC (http://www.escardio.org/Guidelines-&-Educa-
tion/Clinical-Practice-Guidelines/Guidelines-develop-
ment/Writing-ESC-Guidelines).
Astfel ghidurile ESC reprezint abordarea oficial a
ESC asupra unui anumit subiect, acestea fiind revizuite
regulat.
Membrii acestui Grup de Lucru au fost selectai de
ESC, incluznd reprezentani ai Asociaiei Europene
pentru Prevenire i Reabilitare Cardiovascular (Euro-
pean Association for Cardiovascular Prevention & Rehabi-
litation, EACPR), i ai Societii Europene de Ateroscle-
roz (European Atherosclerosis Society, EAS), pentru a
reprezenta personalul implicat n tratarea pacientului
cu aceste patologii. Acetia au nteprins un studiu i o
evaluare comprehensiv a dovezilor publicate pentru
managementul unei patologii (incluznd diagnosticul,
tratamentul, prevenia i reabilitarea) n conformitate
cu politica Comitetului ESC pentru Ghiduri Practice
(ESC Committee for Practice Guidelines, CPG) i apro-
bat de EAS. Astfel, a fost efectuat o evaluare critic
a diagnosticului, a procedurilor terapeutice, ct i o
apreciere a raportului risc-beneficiu. Estimri ale re-
zultatelor aplicrii la scar larg au fost incluse, acolo
unde acestea erau posiblile. Dovezile aduse de studiu
i soliditatea recomandrilor a unei opiuni particulare

Tabel 1. Clase de recomandri

Clase de recomandri Definiie Formularea sugerat de folosire
Dovezi i/sau acord general c un anumit tratament sau procedur
Clasa I Este recomandat/Este indicat
este benefic, util, eficient
Dovezi contradictorii i/sau divergen de opinie privind utilitatea/
Clasa II
eficiena unui tratament sau proceduri
Clasa IIa Ponderea dovezilor/opiniilor este n favoarea utilitii/eficienei Ar trebui luat n considerare
Clasa IIb Utilitatea/eficiena sunt mai puin stabilite de dovezi/opinii Poate fi luat n considerare
Dovezi sau acord general c tratamentul sau procedura nu este util/
Clasa III Nu este recomandat
eficient i n unele cazuri poate fi duntor

Tabel 2. Nivel de eviden

Nivel de eviden A Date obinute din multiple studii clinice randomizate sau meta-analize.
Nivel de eviden B Date obinute dintr-un singur studiu clinic randomizat sau din studii ample nerandomizate.
Nivel de eviden C Consens al opiniilor experilor i/sau studii mici, studii retrospective sau registre.

53
 Romanian Journal of Cardiology
Ghid de management al dislipidemiei 2016 Vol. 27, No. 1, 2017

de management, au fost evaluate i gradate conform cetarea clinic, realizarea ghidurilor, diseminarea lor i
unor scale predefinite, prezentate n tabelele 1 i 2. implementarea lor n practic.
Experii din grupul de lucru au semnat declaraii, Personalul medical este ncurajat s ia n considera-
pentru toate legturile ce pot fi considerate surse de re ghidurile ESC i EAS, n timpul lurii deciziilor me-
conflict de interese. Acestea au fost compilate ntr-un dicale, precum i n prevenirea, diagnosticarea i imple-
singur document i poate fi gsit pe site-ul ESC (http:// mentarea strategiilor medicale. Totui, aceste ghiduri
www.escardio.org/guidelines) iar orice modificare a nu trebuie s nlocuiasc responsabilitatea individual
acestora ce apare simultan cu perioada n care se eva- a personalului medical, pentru a lua decizii corecte,
lueaz un aspect, trebuie meniona ctre ESC i EAS. avnd n vedere fiecare pacient individual, cu particula-
Grupul de Lucru i are sursa de finanare din ESC i ritile acestuia i n concordan cu dorinele pacien-
EAS, fr nici o implicare a industriei medicale i far- tului sau ale reprezentantului legal. De asemenea, este
maceutice. de datoria personalului medical s verifice regulile i
Comitetul ESC pentru Ghiduri Practice supervi- regulamentele cu privire la medicaie i la dispozitive
zeaz i coordoneaz dezvoltarea noilor ghiduri de medicale, la momentul prescripiei acestora.
ctre Grupurile de Lucru, Grupurile de Experi sau a
Grupurilor de Consens. Comitetul este de asemenea 1. CE ESTE PREVENIA BOLILOR
responsabil de procesul de aprobare a acestor ghiduri. CARDIOVASCULARE
Acestea sunt supuse unor evaluri ample de ctre Co-
mitetul pentru Ghiduri Practice i de experi externi, 1.1 Definiie i raiuni fundamentale
i, n acest caz, de experi indicai de EAS. Dup revi- Bolile cardiovasculare (BCV) ucid peste 4 milioane
zuiri adecvate ghidurile sunt aprobate de toi experii de oameni n Europa n fiecare an. Acestea afecteaz
din grupul de lucru. Documentul astfel rezultat, este preponderent femeile [2.2 milioane (55%)], compara-
aprobat de CPG i de EAS pentru publicare n Jurnalul tiv cu brbaii [1.8 milioane (45%)], dei mortalitatea
European de Inim i Ateroscleroz (European Heart
and Atherosclerosis Journal). Ghidurile au fost dezvoltate,
avnd n atent considerare cunotinele medicale i
dovezile existente la acea dat.
Activitatea de dezvoltare a ghidurilor ESC i EAS nu
doar integreaz studiile cele mai recente, ci i creeaz
metode educaionale i programe de implementare a
recomandrilor. Pentru a le implementa, sunt create
ghiduri condensate, de buzunar, slide-uri cu sinteze
pentru non-specialiti, precum i versiuni electronice
pentru aplicaii digitale. Toate aceste versiuni sunt to-
tui abreviate, aadar, la nevoie, trebuie fcute referin-
e la versiunea complet, disponibil gratuit pe site-ul
ESC. Societile naionale ale ESC sunt ncurajate s
susin traducerea i implementarea ghidurilor, deoa-
rece este demonstrat faptul c evoluia afeciunilor
poate fi influenat ntr-un mod favorabil prin aplicarea
recomandrilor medicale.
Sondajele i monitorizarea sunt necesare pentru a
verifica faptul c n clinici sunt respectate recoman-
drile din ghiduri, completnd astfel bucla dintre cer-
Figura 1. Piramida impactului asupra sntii.

Tabel 3. Sugestii pentru implementarea unui stil de via sntos

Clas de
Recomandri Nivel de eviden Referine
recomandri
Msurile care vizeaz implementarea unui stil de via sntos la nivel populai-
onal sunt mai eficiente din punct de vedere al costului dect administrarea de IIa B 7
medicamente

54
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 27, No. 1, 2017
cardiovascular nainte de 65 de ani este mai ridicat
n rndul brbailor (490 000 vs. 193 000).
Prevenia este definit ca un set de aciuni coor-
donate, la nivel populaional sau intit pe individ, ce
vizeaz eradicarea, eliminarea sau minimalizarea im-
pactului bolilor cardiovasculare, ct i a dizabilitilor
asociate. Bolile cardiovasculare rmn cauza principal
de mortalitate i morbiditate, n ciuda progresului im-
portant n domeniul medical, observndu-se faptul c
tot mai muli pacieni supravieuiesc unui prim episod
CV, dar, prezentnd astfel un risc crescut de recuren.
Adiional, se poate observa creterea prevalenei unor
anumii factori de risc, precum diabetul i obezitatea.
De aceea, importana preveniei BCV rmne de ne-
disputat i ar trebui realizat la diferite niveluri: (i) n
populaia general prin promovarea unui stil de via
sntos i (ii) la nivel individual, la cei cu risc cardio-
vascular moderat i ridicat sau la pacieni cu patologie
cardiovascular stabilit, prin contracararea comporta-
mentelor nesntoase (ex.: diet nesntoas, senden-
tarismul, fumatul) i prin reducerea anumitor factori
de risc cardiovasculari (hipertensiunea arterial, disli-
pidemia). Astfel, eliminarea comportamentelor nesn-
toase face posibil prevenia a cel puin 80% din BCV
i a cel puin 40% din cancere.
1.2 Dezvoltarea ghidurilor de ctre Grupul de
Lucru
Acest ghid reprezint un consens bazat pe dovezi al
tuturor Societilor Europene, incluznd Societatea Eu-
ropean de Cardiologie i Societatea European de Ate-
roscleroz. Prin evaluarea datelor cunoscute, ct i
identificarea lacunelor existente cu privire la prevenia
dislipidemiilor Grupul de Lucru a formulat anumite
recomandri pentru a ghida aciunile de prevenire a
BCV-urilor n practica clinic prin controlul nivelului
plasmatic al lipidelor. Acest Grup de Lucru a folosit
criterii calitative de dezvolatare a ghidurilor, care pot
fi gsite pe site-ul http://www.escardio.org/Guideli-
nes-&-Education/Clinical-Practice-Guidelines/Guideli-
nesdevelopment/Writing-ESC-Guidelines.
Recomandrile sunt gradate n clase (Tabel 1) i n
nivele de eviden (Tabel 2).
Acest document a fost realizat pentru cei din dome-
niul medical pentru a facilita comunicarea informat cu
pacientul despre riscul su cardiovascular, ct i despre
beneficiul adoptrii unui stil de via sntos. Adiional, timele 3 decade este atribuit schimbrilor realizate
ghidul ofer instrumente pentru promovarea celor mai
recente strategii de intervenie i integrarea acestora
la nivel naional sau regional i transmiterea la nivelul
serviciilor de asisten de sntate locale, n confor-
mitate cu Raportul privind Starea Global a Bolilor
Ghid de management al dislipidemiei 2016
Netransmisibile, 2010 al Organizaiei Mondiale a S-
ntii (OMS).
O abordare pe via este necesar n ceea ce prive-
te riscul CV. Acest lucru implic faptul c este necesar
implementarea unor comportamente sntoase i re-
ducerea anumitor factori de risc nu doar n cazul paci-
enilor cu BCV stabilit sau a celor cu risc crescut de
dezvoltare a BCV, ci i n cazul persoanelor sntoase
indiferent de vrst.
1.3 Cost-eficiena preveniei
Caseta 1. Mesaje cheie
Prevenia BCV, att prin modificarea stilului de via sau medicaie,
este eficient din punct de vedere a costurilor n orice context,
incluznd abordarea la nivel populaional i la nivelul indivizilor ce
prezint risc crescut
Cost-eficiena depinde de multipli factori, precum riscurile CV,
costul medicamentelor sau al altor intervenii, al procedurilor de
rambursare i asimilarea strategiilor de prevenire
CV=cardiovascular; BCV=boli cardiovasculare.
n 2009, costurile generate de BCV n Europa au
ajuns la suma de 106 miliarde de Euro, reprezentnd
aproximativ 9% din totalul costurilor generate de s-
ntate n Uniunea European. n SUA, costurile directe
ale BCV-urilor sunt prevzute a se tripla ntre 2010 i
2030. Astfel, BCV-urile reprezint o povar pentru so-
cientate, astfel necesitnd o abordare eficient a pre-
veniei. Exist o abordare unanim n ceea ce privete
combinarea strategiilor pentru mbuntire a sntii
CV n ntreaga populaie, ncepnd din copilrie, cu ac-
iuni individuale la persoanele cu risc crescut de BCV,
sau care sunt deja diagnosticai.
Cele mai multe studii ce evalueaz cost-eficiena
preveniei BCV, combin dovezile cercetrii clinice
cu abordrile statistice, pe cnd trialurile randomiza-
te sunt relativ rare. Rezultatele cost-eficienei depind
de parametri cum ar fi vrsta populaiei, riscul total al
BCV, precum i de costul interveniilor. Astfel, rezulta-
tele obinute ntr-o ar ar putea sa nu fie valide n alta.
Mai mult, schimbrile cum ar fi introducerea medicaiei
generice poate schimba cost-eficiena radical. n gene-
ral, schimbrile asupra stilului de via pot fi mai efici-
ente din punct de vedere al costurilor, la nivelul popu-
laiei, comparativ cu tratamentele medicale (tabelul 3).
Peste jumtate din reducerea mortalitii CV n ul-
la nivel populaional n ceea ce privete riscurile CV,
n principal reducerea colesterolului, a fumatului i a
nivelului tensiunii arteriale. Aceast tendin favorabila
este parial compensat de creteri ale altor factori de
risc majori, cum ar fi obezitatea, diabetul de tip 2, ct
55

Ghid de management al dislipidemiei 2016
i mbtrnirea populaiei, ceea ce produce o creterea
numrului de evenimente CV.
Cele mai multe intervenii la nivel populaional care
i-au dovedit deja eficiena propun modificarea stilului
de via, precum: contientizarea i cunoaterea modu-
lui n care un stil nesntos poate conduce la apariia
de BCV, ceea ce a dus la scderea numrului de fum-
tori, ct i scderea nivelului plasmatic al colesterolului.
n plus, o legislaie ce promoveaz un stil de via sn-
tos, precum reducerea aportului de sare sau restricii
cu privire la fumat, sunt eficiente din punct de vedere
a costului n prevenia BCV.
Scderea nivelului plasmatic de colesterol folosind
statine i o mbuntire a controlului tensiunii arteria-
le este de asemenea cost-eficient. Din punct de vedere
economic este important i compliana terapeutic a
pacientului, de aceea este cost-eficient s susinem m-
buntirea aderenei la tratament. Chiar a fost sugerat
faptul c prescripia la toi pacienii peste 55 de ani a
unei singure capsule care este o combinaie de medi-
caie CV (polipilul) ar putea duce la scderea cu pn
la 80% a evenimentelor CV, ceea ce ar fi bineneles
rentabil financiar, deoarece aceasta ar duce la o cre-
tere a complianei terapeutice, ns care combinaie de
medicaie i care populaie este inta, nc rmne s
fie stabilit.
Caseta 2. Limite n eviden
Cele mai multe studii cost-eficien se bazeaz pe simulare. Mai
multe informaii sunt necesare, n special de la trialurile randomizate.
Eficiena unei policapsule n prevenia primar necesit o investigaie
mai profund
Dovezi considerabile au cuantificat eforturile rela-
tive i costurile n raport cu impactul asupra sntii.
Aceste eforturi sunt descrise succint n piramida de
impact asura sntii (figura 1), unde interveniile cu
cel mai mare impact asupra populaiei reprezint baza
piramidei, iar interveniile ce necesit un efort indivi-
dual considerabil se afl la vrf.
Cost-eficiena preveniei BCV-urilor a fost calcula-
t n diferite contexte. Conform OMS, schimbrile de
mediu i de politic (factorii socioeconomici) ar putea
reduce numrul BCV n toate rile, pentru sub 1 do-
lar, anual, de persoan, pe cnd interveniile, la nivel de
individ, sunt mult mai scumpe. Un raport al NICE (Na-
tional Institute for Health and Care Excellence) estimeaz
faptul c n Marea Britanie, un program naional pentru
redurecerea riscului de BCV cu doar 1%, ar preveni
25000 de cazuri de BCV i ar genera economii de 40
de milioane de euro pe an. Boala Coronariana (Coro-
56
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 27, No. 1, 2017
nary artery disease) are o rata de deces care ar putea
fi njumtit doar prin reducerea factorilor de risc
moderat i este sugerat c 8 prioriti alimentare ar
putea njumti decesele cauzate de BCV.
Exist un consens cu privire la faptul c toate nivele-
le piramidei ar trebui abordate, dar accentul ar trebui
pus pe cel de-al 2-lea nivel. Prin accentuarea nivelelor
inferioare ale piramidei, se va adresa automat i divi-
zarea socio-economic n sntatea CV, care nu a fost
diminuat, n ciuda progreselor majore nregistrare n
ceea ce privete tratamentul BCV, din ultimele decade.
2. RISCUL CARDIOVASCULAR TOTAL
2.1 Estimarea riscutului cardiovascular total
Riscul CV este definit ca probabilitatea ca o persoan
s aib un eveniment CV letal, sau non-letal, pe o peri-
oad definit de timp.
2.1.1 Necesitatea evalurii riscului CV total
Toate ghidurile curente de prevenie a BCV reco-
mand msurarea riscului CV sau de boala coronarian
arterial, deoarece BCV aterosclerotic este frecvent
produsul unui numr de factori de risc, iar prevenia
BCV la o anumit persoan, ar trebui adaptat la riscul
total CV: cu ct mai mare este riscul, cu att mai inten-
s trebuie s fie aciunea.
Multe sisteme de evaluare a riscului sunt accesibile
i au fost revizuite cu atenie, incluznd diferite multe
modele Framingham, Estimarea Riscului Coronarian
Sistemic (Systemic Coronary Risk Estimation - SCORE),
ASSIGH (Modelul de Estimare a Riscului CV de la Scot-
tish Intercollegiate Guidelines Network), Q-Risk, studiul
prospectiv cardiovascular Munster [Prospective Cardio-
vascular Munster Study (PROCAM)], Reynolds, CUORE,
Pooled Cohort Ecuations i Sloborisk. Cele mai multe
ghiduri folosesc unul din aceste sisteme de estimare a
riscului.
Un avantaj al sistemului SCORE este c poate fi re-
calibrat pentru a fi folosit n mai multe populaii, prin
ajustarea schimbrilor seculare n mortalitatea BCV
i prevalena factorilor de risc. Versiuni calibrate spe-
cifice pentru anumite ri exist pentru Belgia, Cipru,
Republica Ceh, Germania, Grecia, Polonia, Slovacia,
Spania, Elveia i Suedia, i versiuni electronice specifice
pentru Bosnia i Heregovina, Croaia, Estonia, Frana,
Romnia, Federaia Rus i Turcia, care pot fi gsite pe
site-ul http://www.heartscore.org.
Alte sisteme de estimare a riscului pot fi de aseme-
nea recalibrate, dar procesul este mai uor pentru rata
mortalitii, dect pentru totalul episoadelor. Ghidurile
Europene pentru prevenirea BCV n practica medical,
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 27, No. 1, 2017 Ghid de management al dislipidemiei 2016

Figura 2. Diagrama SCORE: Riscul la 10 ani pentru BCV letal n populaia cu risc cardio-vascular nalt calculat pe urmtoarele criterii: vrst, sex, fumat,
tensiunea arterial sistolic, colesterol total. Pentru a converti riscul de BCV letal la riscul total cardio-vascular (letal i non- letal) se multiplic cu 3 la
brbai i cu 4 la femei, cu o valoare uor mai mic la persoanele vrstnice.
Not: diagrama SCORE este folosit la persoane fr BCV cu semnificaie clinic, diabet zaharat, boli renale cronice, hipercolesterolemie familial sau niveluri
foarte ridicate ale factorilor de risc individuali, deoarece astfel de oameni sunt deja la risc ridicat i au nevoie de consiliere intensiv a factorilor de risc.

versiunea din anul 2012, recomand folosirea sistemu-
lui SCORE, deoarece este bazat grupuri de cohort
Europene, mari i reprezentative.
Grafice de risc precum SCORE doresc s faciliteze
estimarea riscului la persoane aparent sntoase, care
nu au BCV documentate. Pacienii care au avut deja
un eveniment clinic, precum Sindrom Coronarian Acut
(Acute Coronary Syndrom, ACS) sau un accident vascular
cerebral, au un risc ridicat de apariie al unui nou eve-
niment, i automat ntrunesc criteriile de evaluare i de
management al factorilor de risc (tabelul 6).
Principii simple de evaluare a riscurilor, care au fost
dezvoltate n aceste ghiduri, pot fi definite astfel:
(1) Persoane cu:
BCV documentat
Diabet zaharat tip 1 sau 2
Niveluri ridicate ale factorilor de risc personali
Boal cronic de rinichi (BCR) (seciunea 9.9)
sunt automat la un nivel nalt sau foarte nalt al riscu-
lui cardio-vascular total. Pentru acetia nu este nevoie
de modele de estimare a riscului, ci de managementul
activ al tuturor factorilor de risc.
57
 Romanian Journal of Cardiology
Ghid de management al dislipidemiei 2016 Vol. 27, No. 1, 2017

Figura 3. Diagrama SCORE: Riscul la 10 ani pentru BCV letal n populaia cu risc cardio-vascular sczut calculat pe urmtoarele criterii: vrst, sex, fumat,
tensiunea arterial sistolic, colesterol total. Pentru a converti riscul de BCV letal la riscul total cardio-vascular (letal i non- letal) se multiplic cu 3 la
brbai i cu 4 la femei, i cu o valoare uor mai mic la persoanele vrstnice.
Not: diagrama SCORE este folosit la persoane fr BCV cu semnificaie clinic, diabet zaharat, boli renale cronice, hipercolesterolemie familial sau niveluri
foarte ridicate ale factorilor de risc individuali, deoarece astfel de oameni sunt deja la risc ridicat i au nevoie de consiliere intensiv a factorilor de risc.

(2) Pentru toate celelalte persoane, folosirea siste-
mului de evaluare a riscului precum SCORE este reco-
mandat pentru estimarea riscului cardio-vascular total
n condiiile n care se poate observa faptul c fiecare
persoana tinde s aib mai muli factori de risc care
n asociere pot rezulta n mod neobinuit la niveluri
ridicate ale acestui risc.
Sistemul SCORE estimeaz riscul cumulativ la 10 ani
de dezvolatare a unui eveniment aterosclerotic, fie c
este vorba de un infarct miocardic acut, de un accident
vascular cerebral sau de alte ocluzii arteriale, incluznd
58
moartea subit. Au fost realizate diagrame pentru re-
giunile din Europa cu risc sczut i pentru cele cu risc
crescut. Toate codurile care sunt legate de decese de
origine vascular cauzate de ateroscleroz, ce se reg-
sesc n Clasificarea Internaional a Bolilor (ICD), au
fost folosite.
Motivele pentru meninerea unui sistem care es-
timeaz mortalitatea n opoziie cu totalitatea eveni-
mentelor letale i non-letale, este faptul c evenimen-
tele non-letale sunt dependente de definirea, dezvolta-
rea testelor diagnostice i metodelor de evaluare, care
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 27, No. 1, 2017
pot deci varia, rezultnd multiplicatori foarte variabili
pentru a converti evenimentele fatale n evenimente
totale. Adiional, diagramele bazate pe evenimente to-
tale, n contrast cu cele bazate pe mortalitate, nu pot
fi recalibrate uor pentru a fi folosite pe diferite po-
pulaii.
Natural, riscul total fatal i non-fatal de evenimente
cardio-varsculare este mai mare, de aceea clinicienii
cer frecvent ca acesta s fie cuantificat. Datele SCORE
indic faptul c riscul total este cu aproximativ 3 ori
mai mare la brbai dect riscul fatal, la femei este de 4
ori mai mare, iar la btrni cu o valoare uor mai mic.
Astfel un risc fatal de 5% se traduce printr-un risc total
de 15% la brbai.
Clinicienii solicit adesea anumite praguri pentru a
declana anumite intervenii. ns acest lucru este pro-
blematic, ntruct riscul este un proces continuu i nu
exist nici un prag la care, de exemplu, un medicament
s fie indicat n mod automat. Acest fapt este adevrat
pentru toi factorii de risc, precum nivelul plasmatic al
colesterolului sau tensiunea arterial sistolic, prin ur-
mare, obiectivele propuse n acest document reflect
acest concept.
O problem particular se refer la persoanele ti-
nere cu un nivel ridicat de factori de risc; un risc abso-
lut sczut poate ascunde un risc relativ crescut, ceea
ce necesit modificarea stilului de via. O estimare a
propriului risc relativ i ilustrarea faptului c acesta se
poate mbunti prin modificarea stilului de via ar
putea motiva indivizii tineri (figura 4).
Figura 4. Riscul cardio-vascular relativ de mortalitate la 10 ani.
Not: riscul evaluat este cel RELATIV i nu absolut. Riscul este relativ cu 1
la stnga jos. Prin urmare o persoan ce se regsete n dreapta sus are un
risc de 12 ori mai mare fa de cel din stnga jos.
O alt abordare a problemei legate de persoanele
tinere este folosirea riscului corelat cu vrsta.
Vrsta de risc a unei persoane cu civa factori de
risc CV este aceaai cu vrsta unei persoane, cu acelai
vrst de risc, dar cu un nivel optim de factori de risc.
Astfel, o persoan de 40 ani cu risc crescut poate avea
Ghid de management al dislipidemiei 2016
o vrsta de risc 60 de ani. Riscul corelat cu vrsta
este, prin urmare, un mod intuitiv i uor de nteles ce
ilustreaz probabilitatea ca o persoan tnr cu un
risc absolut CV sczut, dar cu risc relativ CV crescut
de a dezvolta o BCV dac nu vor fi adoptate anumi-
te msuri preventive. Riscul corelat cu vrsta poate fi
estimat visual folosind diagrama SCORE (figura 5). n
aceast diagram, riscul corelat cu vrsta este compa-
rat cu al unei persoane cu un nivel ideal de risc, ceea ce
nseamn c este nefumtor, nivelul plasmatic al coles-
terolului total este 4 mmol/L (155 mg/dL) i tensiunea
arterial sistolic este de 120 mmHg. Acest risc este
calculat n acest moment automat ca parte a celei mai
recente revizuiri a HeartScore (http://www.HeartSco-
re.org).
Riscul corelat cu vrsta a fost dovedit a fi indepen-
dent de punctul CV final, ceea ce rezolv dilema dac
s se utilizeze un sistem de estimare a riscului bazat
pe mortalitate n BCV sau unul mai atractiv, dar mai
puin fiabil n ceea ce privete punctul final, cel al eve-
nimentelor totale din BCV. Acest risc poate fi folosit la
nivelul oricrei populaii indiferent de valoarea iniial
a riscului sau de modificrile seculare ale mortalitii,
astfel nu sunt necesare recalibrri. Ce este important
de subliniat este faptul c n prezent riscul corelat cu
vrsta este folosit pentru a comunica riscul CV, n spe-
cial cu persoanele tinere, i nu se recomand folosirea
lui n deciziile terapeutice.
Tot n rndul populaiei tinere se poate folosi i ris-
cul pe via pentru a putea ilustra impactul factorilor
de risc, prin urmare cu ct acetia sunt mai muli, cu
att mai mare este riscul. Aceast abordare produce
cifre mai mari la persoanele tinere pentru c acetia
sunt expui mai mult timp la factorii de risc. Prin ur-
mare, este mai util o modalitate de ilustrare a riscului
dect un ghid de tratament, deoarece studiile terape-
utice se bazeaz pe o perioad de urmrire fix i nu
pe ntreaga via, ceea ce ar conduce cel mai probabil
la utilizarea excesiv a medicamentelor n rndurilor
tinerilor.
O alt problem este legat de persoanele n vrst,
deoarece n anumite categorii de vrst, cea mai mare
proporie, n special sexul masculin, vor avea un risc de
deces CV depind pragul de 5-10%, bazat doar pe ani
i sex, chiar i n lipsa altor factori de risc. Acest fapt ar
putea conduce la folosirea n exces a medicamentelor
la vrstnici, de aceea clinicianul trebuie s cntreasc
atent orice decizie. Lucrrile recente au artat faptul c
-coeficienii nu sunt constani odat cu mbtrnirea
i c diagramele SCORE supraestimenaz la subiecii
65 ani. n timp ce astfel de pacieni pot beneficia prin
renunarea la fumat i prin controlul tensiunii arteriale.
59

Ghid de management al dislipidemiei 2016
Figura 5. Ilustrarea riscului corelat cu vrsta.
De aceea judecata clinic este necesar pentru a evita
efectele secundare ale supramedicaiei.
Diagramele SCORE sunt disponibile att pentru CT
(colesterol total), ct i pentru HDL-C, cu toate c,
lucrrile ulterioare privind baza de date SCORE au
artat c HDL-C poate contribui mai mult la estima-
rea riscului dac este introdus ca o variabil separat,
spre deosebire de raport. Spre exemplu, HDL-C mo-
dific riscul la toate nivelele de risc estimate prin dia-
gramele de colesterol SCORE, i mai mult dect att,
acest efect este observat la ambele sexe i la toate
grupele de vrst. Acest lucru este deosebit de im-
portant la nivelurile de risc sub pragul de 5% pentru o
important modificare a a riscului; cei mai muli dintre
aceti subieci cu niveluri sczute de HDL-C se vor
60
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 27, No. 1, 2017
califica pentru o consiliere intensiv. Aceste diagra-
me sunt disponibile pe website-ul ESC (http://www.
escardio.org/guidelines). Impactul adiional al HDL-C
n estimarea riscului este ilustrat n Figurile 6 i 7, unde
acesta este folosit pe categorii. Versiunea electronic
a SCORE, HeartScore (http://www.heartscore.org),
a fost modificat pentru a lua HDL-C n considerare
ntr-un mod continuu, ceea ce este considerat chiar i
mai eficient; recomandarea fiind de folosire a acestui
paramentru pentru a crete acurateea evalurii ris-
cului. Per total, HDL-C are un efect modest, dar util
n rafinarea estimrii riscului, cu toate c acest lucru
poate s nu fie universal, ntruct efectele sale nu pot
fi observate la nivelul anumitei populaii cu risc sczut,
n particular la cei cu un nivel de HDL-C relativ ridicat.
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 27, No. 1, 2017
2.1.2 Cum se folosesc diagramele de risc
Atunci cnd vine vorba de rile europene i rile
cu societi de cardiologie care fac parte din ESC, dia-
gramele cu risc sczut trebuie luate n considerare n
ri precum Austria, Belgia, Cipru, Republica Ceh, Da-
nemarca, Finlanda, Frana, Grecia, Islanda, Irlanda, Israel,
Italia, Luxemburg, Malta, Olanda, Norvegia, Portugalia,
San Marino, Slovenia, Spania, Suedia, Elveia i Regatul
Unit. n timp ce orice valoare limit este arbitrar i
deschis pentru dezbatere, n aceste ghiduri valorile li-
mit pentru a numi o ar cu risc sczut sunt bazate pe
ratele de mortalitate legate de BCV ajustate n funcie
de vrst 2012 (<225/100 000 la brbai i <175/100
000 la femei) (http://apps.who.int/gho/data/node.main.
A865CARDIOVASCULAR?lang=en).
Diagramele de risc crescut ar trebuie folosite n
toate celelalte ri, dei este important de subliniat
faptul c unele dintre aceste ri poate prezenta risc
foarte crescut i aceste diagrame ar putea s subesti-
Ghid de management al dislipidemiei 2016
meze riscul. Aceste ri prezint o rat de mortalitate
prin BCV de dou ori mai mare dect valorile limi-
t ale rilor cu risc sczut conform statisticilor din
2012 a OMS.(http://apps.who.int/gho/data/node.main.
A865CARDIOVASCULAR?lang=en): 450/100 000
pentru brbai i 350/100 000 pentru femei (Albania,
Algeria, Armenia, Azerbaidjan, Belarus, Bulgaria, Egipt,
Georgia, Kazahstan, Krgzstan, Letonia, Macedonia,
Republica Moldova, Rusia, Republica Arab Siriana,
Tadjikistan, Turkmenistan, Ucraina i Uzbekistan). Re-
stul rilor cu risc ridicat sunt Bosnia i Heregovina,
Croaia, Estonia, Ungaria, Lituania, Muntenegru, Maroc,
Polonia, Romnia, Serbia, Slovacia, Tunisia i Turcia. De
notat este faptul c cteva ri au realizat propriile re-
calibrri la nivel naional pentru a permite o distribuie
a tendinelor n timp a mortalitii i a factorilor de
risc, ceea ce face ca aceste diagrame s reprezinte su-
perior nivelele curente de risc.
61
 Romanian Journal of Cardiology
Ghid de management al dislipidemiei 2016 Vol. 27, No. 1, 2017

Caseta 3. Cum trebuie utilizate diagramele de estimare a riscului

Pentru a estima riscul pe 10 ani de deces prin BCV al unei persoane cutai n tabel sexul, statusul de fumtor i vrsta. Gsii n tabel celula cea mai
apropiat de tensiunea arterial i CT al persoanei. Riscul trebuie ajustat superior pentru persoanele care se apropie de urmtoarea categorie de vrst
Riscul este iniial evaluat pe baza nivelului CT i a tensiunii arteriale sistolice naintea inceperii unui tratament, dac este cunoscut. Cu ct tratamentul
este de mai lung durat i cu ct este mai eficient cu att mai mult este redus riscul, dar n general nu va fi mai redus cu mai mult de o treime. De
exemplu, pentru o persoan sub terapie anti-hipertensiv, a crui valoari tensionale pre-tratament nu sunt cunoscute, a crui risc CV total n acest
moment este de 6%, se consider c riscul pre-tratament a fost de 9%
Persoanele cu risc sczut trebuie sftuite s-i menin statusul de risc sczut. Dei nu exist un prag universal valabil, intensitatea indicaiilor trebuie s
creasc odat cu riscul
Diagramele pot fi utilizate pentru a indica efectele reducerii factorilor de risc, inndu-se cont c reducerea riscului nu se produce imediat i c studiile
randomizate controlate estimeaz mai bine beneficiile. Cei care renun la fumat n general i njumtesc riscul.

Caseta 4. Calificri
Diagrama ar trebui s fie folosit innd cont de judecata i experiena clinicianului, ct i riscul pacientului de a dezvota BCV evaluat prin pre-teste
Riscul poate fi supraestimat n ri cu mortalitate datorat BCV n scdere i subestimat dac mortalitatea este n cretere. Acest element poate fi
corectat prin recalibrri (www.heartscore.org).
La orice vrst estimarea de risc este mai mic pentru femei dect pentru brbai. Acest lucru poate fi neltor, avnd n vedere c n cele din urm
cel puin la fel de multe femei ca i brbai mor din cauza BCV. Privirea atent a diagramelor indic faptul c riscul este mai degrab deplasat la femei, o
femeie de 60 de ani asemnndu-se cu un brbat de 50 de ani n ceea ce privete riscul.
Riscul relativ poate fi crescut n mod surprinztor la persoanele tinere, chiar dac riscul absolut este sczut, de aceea diagramele cu risc relativ (Figura
4) i cele a riscului colerat cu vrsta (Figura 5) pot fi folosite pentru identificare i consiliere acestor persoane.

62
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 27, No. 1, 2017 Ghid de management al dislipidemiei 2016

Caseta 5. Factori care modific riscul SCORE

Persoanele defavorizate social originea a multor cauze de BCV
Obezitatea i obezitatea central msurat prin IMC i respectiv prin circumferina taliei
Sedentarism
Stres psihosocial ceea ce include i extenuare vital
Boli autoimune i alte boli inflamatorii
Boli psihiatrice
Tratament pentru infecia HIV
Fibrilaia atrial
Hipertrofia ventricul stng
Boal cronic de rinichi
Sindromul de apnee de somn
Antecedente heredo-colaterale de BCV precoce (sex masculin <55 de ani; sex feminin <60 de ani)

Privare social i stresul psihosocial determin un
risc crescut, n timp ce pentru cei cu risc intermediar,
ali factori ce includ factori metabolici, precum valori
crescute ale apolipoproteinei B (apoB), ale lipoprotei-
nelor (Lp), trigliceridelor (TG) sau proteinei C reactiv
(CRP) sau prezena albuminuriei, poate duce la mbu-
ntirea clasificrii riscului. Muli ali biomarkeri sunt
de asemenea asociai cu un risc CV ridicat, dei un
numr mic dintre acetia au fost asociai cu reclasi-
ficri apreciabile. Riscul total CV poate fi mai ridicat
dect cel indicat n diagramele SCORE la persoanele
asimptomatice cu valori anormale ale markerilor pen-
tru afectare vascular aterosclerotic subclinic detec-
tat prin scorul de calciu coronarian (CAC), indicele
glezn-bra (IGB), viteza undei de puls i ecografie ca-
rotidian. n studiile ce compar aceti markeri, CAC
are cea mai bun capacitate de reclasificare.
Subiecii ce necesit aceste reclasificri sunt cei ce
aparin grupului cu risc intermediar CV. Prin urmare,
folosirea metodelor de detectare a acestor markeri
trebuie s fie luat n considerare la acest grup (cla-
sa IIa, nivel de eviden B). Valorile limit ce trebuie
luate n considerare pentru modificare riscului total
CV sunt: scorul CAC >400 uniti Agatston, IGB<0,9
sau >1,40, viteza undei de puls de 10m/s i prezena
de plci la nivelul carotidei evideniate ecografic. Unii
factori precum un nivel crescut de HDL-C sau apoA1
i antecedente heredocolaterale de longevitate pot re-
duce riscul.

Caseta 6. Mesaje cheie

Estimarea riscului total folosind factori de risc multipli (cum este SCORE) este recomandat pentru adulii asimptomatici fr eviden de BCV.
Screeningul factorilor de risc, incluznd un profil lipidic, ar trebui s fie considerat la brbaii peste 40 ani i la femeile peste 50 ani sau postmenopauz.
Un sistem de evaluare a riscului precum SCORE poate ajuta la luarea unor decizii n legtur cu managementul pacientului i poate ajuta la evitarea att
supra ct i a submedicaiei.
Unii indivizi sunt declarai cu risc CV crescut sau foarte crescut fr a fi necesar calcularea scorului i necesit o atenie imediat a tuturor factorilor de
risc.
Acest element este adevrat in cazul pacienilor cu BCV documentat, cu diabet sau BCR.
Toate sistemele de estimare a riscului sunt relativ brute i necesit atenie n tragerea concluziilor.
Factorii adiionali ce afecteaz riscul pot fi adaptai n sistemul de estimare electronic precum HeartScore (www.heartscore.org).
Abordarea cu ajutorul riscului CV total permite flexibilitate - dac perfeciunea nu poate fi atins cu un anumit factor de risc, riscul poate fi totui redus
prin reducerea celorlali factori

2.2 Nivelurile de risc
Estimarea riscului CV total este parte a unui proces
continuu. Valorile limit utilizate pentru a defini riscul
crescut sunt n parte arbitrare i se bazeaz pe nive-
lurile de risc la care beneficiul este evident n studiile
clinice. n practica clinic trebuie luate n considerare
problemele practice legate de asistena medical i sis-
temele de asigurare locale. Nu trebuie identificai i
tratai doar cei cu risc crescut; cei cu risc moderat
trebuie de asemenea s primeasc un sfat avizat pri-
vind modificarea stilului de via, iar n unele cazuri va
fi nevoie de terapie medicamentoas pentru controlul
lipidelor plasmatice. La aceti subieci trebuie s facem
tot ceea ce putem pentru a:
Preveni creterea suplimentar a riscului CV to-
tal;
63
 Romanian Journal of Cardiology
Ghid de management al dislipidemiei 2016 Vol. 27, No. 1, 2017

Tabel 4. Categoriile de risc

Risc foarte nalt Subiecii cu oricare dintre urmtoarele:
BCV documentat prin testare invaziv sau non-invaziv (angiografie coronarian, ecografie carotidian), precum
infarct miocardic acut (IMA), SCA, revascularizare coronarian (intervenie coronarian percutan (PCI), bypass coro-
narian i alte proceduri de revascularizare arterial, accident vascular cerebral ischemic, BAP.
Pacienii cu diabet zaharat de tip 2, pacieni cu diabet zaharat de tip 1 cu afectare de organe int, precum proteinuria
sau cu factori de risc majori precum fumatul, dislipidemia sau hipertensiunea arterial.
Pacienii cu BCR sever (RFG) <30 mL/min/1,73 m2)
Un risc SCORE calculat pe 10 ani 10% pentru BCV fatale
Risc nalt Subiecii cu:
Persoane cu un factor de risc mult crescut, n special colesterolul >8 mmol/l (>310 mg/dl) (ex. dislipidemia familial)
sau TA 180/110 mmHg.
Celalte persoane cu DZ ce nu se ncadreaz la categoria de risc forte crescut (pacienti tineri cu DZ tip 1 pot fi inca-
drai la risc moderat sau sczut)
BRC moderat (RFG 30-59 ml/min/1,73 m2)
Un risc SCORE calculat pe 10 ani 5% i <10% pentru BCV fatale
Risc moderat Un risc SCORE calculat pe 10 ani 1% i <5% pentru BCV fatale
Risc sczut Un risc SCORE calculat pe 10 ani <1% pentru BCV fatale
SCA=sindrom coronarian acut; IMA=infarct miocardic acut; TA=tensiunea arterial; BCR=boal cronic de rinichi; DZ=diabet zaharat; RFG=rata de filtrare glomerural; BAP=boal arterial periferic;
SCORE=estimarea riscului coronarian; AIT=atac ischemic tranzitoriu.

Crete contientizarea pericolului riscului CV;
mbunti comunicarea riscului;
Promova eforturile de prevenie primar.
Persoanele cu risc sczut trebuie ajutate s-i men-
in acest statut. Astfel, intensitatea msurilor de pre-
venie trebuie individualizate la riscul CV total al pa-
cientului. Cel mai important parametru al riscului CV
total este vrsta, care poate fi considerat drept timp
de expunere la factorii de risc. Acest lucru ridic o
problem pentru majoritatea persoanelor n vrst din
rile cu risc crescut care fumeaz, care ar fi candidai
pentru o terapie cu medicamente ce scad nivelul li-
pidelor, chiar dac acetia prezint un nivel normal al
tensiunii arteriale. De aceea, clinicianul este insistent
sftuit s folosesc judecata medical n deciziile te-
rapeutice a persoanelor n vrst nsoite de un ferm
angajament de modificare a stilului de via precum re-
nunarea la fumat ntr-o prim instan.
Avnd n vedere aceste considerente se pot propu-
ne urmtoarele niveluri de risc CV total (Tabel 4).
2.2.1 Strategii bazate pe evaluarea riscului
Tabelul 5 prezint sugestii pentru strategiile inter-
venionale n funcie de riscul CV total i nivelul LDL-
C. Acest abordare gradat este bazat pe evidene
provenite din multiple metaanalize i trialuri ramdo-
mizate, care arat o scdere semnificativ i gradua-
l a riscurilor CV ca rspuns la reducerea nivelurilor
plasmatice de CT i LDL-C. Aceste trialuri sunt con-
secvente n a sublinia faptul c cu ct nivelul iniial de
LDL-C este mai mare cu att este mai mare reducerea
absolut a riscului, pe cnd reducerea riscului relativ
rmne constant la orice nivel de referin a LDL-
64
C. Sfaturi cu privirea la tratamentul medical individual
sunt evideniate la Sectiunea 6.
3. EVALUAREA NIVELULUI
LIPIDELOR I A PARAMETRILOR
APOLIPOPROTEICI
Screening-ul dislipidemiei este ntotdeanua indicat la
subiecii cu manifestri clinice de BCV, n cazuri clinice
cu risc ridicat de BCV i oricnd screening-ul de fac-
tori de risc este considerat., ntruct n unele condiii
clinice, dislipidemia poate contribui la un risc ridicat de
dezvoltare a BCV. Bolile inflamatorii autoimune croni-
ce (poliartrita reumatoid, lupus sistemic eritematos,
psoriazisul), BCR, pacientul sub terapie antiviral, la
care se adaug femeile cu diabet sau tensiune arte-
rial ridicat pe timpul sarcinii i brbaii cu tulburri
erectile se asociaz cu un risc CV ridicat i dislipidemii.
De aceea, necesit o monitorizare atent. Manifestrile
dislipidemiilor genetice, cum sunt xantoame, xantelas-
me, sau arc cornean prematur sub 45 de ani, sunt de
urmrit, deoarece acestea pot semnaliza prezena unei
tulburri severe ale lipoproteinelor, n special dislipi-
demie familial, care este cea mai frecvent tulburare
monogenic asociat cu BCV prematur. Screening-ul
dislipidemiilor este de asemenea indicat la pacienii cu
boal arterial periferic sau n cazul pacienilor cu
plci carotidiene sau cu creterea grosimii intimei ca-
rotidei.
Screening-ul pentru dislipidemii trebuie luat n con-
siderare la toi brbaii aduli peste 40 de ani, iar la
femei peste 50 sau post-menopauz, n particular n
prezena altor factori de risc (seciunea 2.2). Este de
indicat de asemenea, screening-ul descendenilor paci-
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 27, No. 1, 2017 Ghid de management al dislipidemiei 2016

Tabel 5. Strategii intervenionale n funcie de riscul CV total i nivelul LDL-C

Riscul CV Nivelul LDL-C
total (SCO- <70 mg/dl 70 pn la <100 mg/dl 100 pn la <155 mg/dl 155 pn la <190 mg/dl 190 mg/dl
RE) % <1.8 mmol/l 1.8 pn la <2.6 mmol/l 2.6 pn la <4.0 mmol/l 4.0 pn la <4.9 mmol/l 4.9 mmol/l
<1 Fr intervenie pe lipide Fr intervenie pe lipide Fr intervenie pe lipide Fr intervenie pe lipide Modificarea stilului de
via, se ia n considerare
tratamentul medicamen-
tos dac nivelurile LDL-C
nu sunt controlate
Clasa/ I/C I/C I/C I/C IIa/A
Nivelb
1pn la<5 Fr intervenie pe lipide Fr intervenie pe lipide Modificarea stilului de Modificarea stilului de Modificarea stilului de
via, se ia in considerare via, se ia in considerare via, se ia in considerare
dac nivelurile LDL-C nu dac nivelurile LDL-C nu dac nivelurile LDL-C nu
sunt controlate sunt controlate sunt controlate
Clasa/ I/C I/C IIa/A IIa/A I/A
Nivelb
5 pn la <10 Fr intervenie pe lipide Modificarea stilului de Modificare stilului de Modificare stilului de Modificare stilului de
sau risc crescut via, se ia in considerare via nsoit de terapia via nsoit de terapia via nsoit de terapia
dac nivelurile LDL-C nu medicamentoas medicamentoas medicamentoas
sunt controlate
Clasa/ IIa/A IIa/A IIa/A I/A I/A
Nivelb
10 sau risc Modificarea stilului de Modificare stilului de Modificare stilului de Modificare stilului de Modificare stilului de
foarte crescut via, se ia in considerare via nsoit de terapia via nsoit de terapia via nsoit de terapia via nsoit de terapia
dac nivelurile LDL-C nu medicamentoas medicamentoas medicamentoas medicamentoas
sunt controlate
Clasa/ IIa/A IIa/A I/A I/A I/A
Nivelb
CV=cardiovascular; LDL-C=low-density lipoprotein cholesterol; SCORE=estimarea riscului coronarian; a = clasa de recomandri; b = nivelul de eviden-
; c = la pacienii cu IM terapia cu statine trebuie s fie luat n considerare indiferent de nivelul CT

Tabel 6. Recomandri pentru estimarea riscului

Recomandri Clasa Nivelb
Estimarea riscului CV total folosind sisteme precum SCORE este recomandat pentru adulii peste 40 de ani fr
I C
evidene de BCV, DZ, BRC sau dislipidemie familial
Indivizii cu risc crescut i foarte crescut pot fi detectai prin BCV documentat, DZ, BRC sever sau moderat,
niveluri ridicate de factori de risc individuali, dislipidemie familial i prezint o prioritate nalt pentru o consiliere I C
intensiv cu privire la toi factorii de risc
BCV=; SCORE=estimarea riscului coronarian; a = clasa de recomandri; b = nivelul de eviden.

enilor cu dislipidemii severe, i a membrilor familiilor
cu dezechilibre semnificative ale lipoproteinei (seciu-
nea 10).
Evaluarea lipidic poate fi realizat prin analiza co-
lesterolului total, trigliceridelor, HDL-C, LDL-C, calcu-
late cu formala Friedewald, dac trigliceridele nu sunt
crescute (peste 45 mmol/L sau peste 400 mg/dL) sau
cu o metod direct, i non-HDL-C. La acestea se pot
aduga determinarea Lp(a), raportul apoB/apoA1, ra-
portul non-HDL-C/HDL-C (tabelele 7 i 8).
Metodele directe de analiz a HDL-C i LDL-C, sunt
n prezent utilizate la scar larg, i sunt de ncredere
la pacienii cu niveluri lipidice normale. Totui, n hiper-
trigliceridemie, aceste metode s-au dovedit a fi inefici-
ente, cu rezultate variabile i variaii printre metodele
comerciale la dispoziie. Astfel, n aceste condiii, valo-
rile obinute cu metode directe, pot supra sau subes-
tima nivelele LDL-C i HDL-C. Utilizarea non-HDL-C
poate evita aceste probleme, dar este n continuare
dependent de analiza corect a HDL-C. O alternativ
la non-HDL-C poate fi analiza apoB, care este precis,
cu variaii mici, i este recomandat, atunci cnd este
posibil. Testarea se poate face prin metode chimice.
Aceste metode pot da o estimare brut, dar trebuie
efectuat de ctre laboratoare acreditate.
3.1 A jeun sau non- jeun?
Eantioane tradiionale de snge pentru analiza lipide-
lor sunt prelevate jeun. Studiile recente au evideniat
faptul c nivelul CT, LDL-C i HDL-C nu sunt influen-
ate de nivelul prelevrii, ns nivelul TG este afectat
65
 Romanian Journal of Cardiology
Ghid de management al dislipidemiei 2016 Vol. 27, No. 1, 2017

Tabelul 7. Recomandri pentru analiza nivelului lipidelor n estimarea riscului BCV

Recomandri Clas Nivel
Colesterolul total este folosit n estimarea riscului CV total, prin intermediul sistemului SCORE I C
LDL-C este recomandat a fi utilizat ca dozare lipidic n analiza pentru screening, estimarea riscului, diagnoz i mana-
I C
gement. HDL-C este un factor de risc independent i este recomandat a fi utilizat n algoritmul HeartScore
Trigliceridele ofer informaii despre risc i este indicat n estimarea riscului I C
Non-HDL-C este un factor de risc independent major, i trebuie considerat ca un marker de risc n special la pacienii
I C
cu trigliceride crescute
Apoliproteina B trebuie considerat ca o alternativ la markerii de risk, cnd acest lucru este posibil, n special la pacien-
IIa C
ii cu trigliceride crescute.
Lipoproteina (a) ar trebui considerat n cazurile selectate cu risc nalt, la pacienii cu istoric familial cu BCV prematur,
IIa C
i pentru reclasificare la subiecii cu risc la limit
Raportul apoB/apoA I poate fi considerat o alternativ la estimarea factorilor de risc. IIb C
Raportul non-HDL-C/HDL-C poate fi considerat o alternativ, dar HDL-C utilizat n HeartScore ne ofer o estimare
IIb C
mai exact a riscului

Tabelul 8. Recomandri n ceea ce privete evaluarea lipidic pentru caracterizarea dislipidemiilor naintea nceperii
tratamentului
Recomandri Clas Nivel
LDL-C trebuie utilizat ca dozare lipidic primar I C
Este recomandat ca HDL-C s fie analizat anterior tratamentului I C
Trigliceridele ofer infromaii referitoare la risc, i este indicat pentru diagnosticare i alegerea tratamentului I C
Non-HDL-C este recomandat s fie calculat, n special la pacieni cu trigliceride mrite. I C
Cnd este posibil, apoB ar trebui s fie o alternativ la non-HDL-C IIa C
Lp(a) ar trebui recomandat n cazuri selectate, de risc nalt, pentru reclasificare la limita riscului, i la subiecii cu istoric
IIa C
familial de BCV (paragraful 7)
Colesterolul total trebuie luat n considerare, dar este de obicei insuficient pentru caracterizarea dislipidemiilor, anterior
IIb C
iniializrii tratamentului.

de alimentaie, rezultnd n medie o cretere de ~0,3 3.3 Analiza lipidelor i a lipoproteinelor

mmol/L (27 mg/dL) a nivelului plasmatic, n funcie de
intervalul orar al ultimii mese. Pentru estimarea ris-
cului, ambele variante au o rat de predicie similar,
iar nivelele lipidelor din perioadele de non-ajeun pot
fi utilizate n screening i n estimarea riscului total.
Totui, trebuie subliniat faptul c riscul poate fi sub-
estimat la pacienii cu diabet, deoarece ntr-un studiu
recent aceti pacieni aveau cu pn la 0,6 mmol/L mai
puin LDL-C, n eantioanele care nu posteau. Mai mult,
pentru a caracteriza dislipidemiile amnunit, i pentru
monitorizarea pacieniilor cu hipertrigliceridemie, sunt
recomandate analize n perioadele ajeun.
3.2 Variaiile intraindividuale
Exist o variaie intraindividual considerabil, n cazul
lipidelor plasmatice. Variaii de 5-10% pentru coleste-
rolul total i peste 20% pentru trigliceride au fost ra-
portate n special la pacienii cu hipertrigliceridemie.
Aceasta este ntr-o oarecare msur datorat variaii-
lor analitice, dar este de asemenea datorat factorilor
de mediu cum ar fi dieta sau activitatea fizic, precum
i o variaie sezonier, cu valori mai mare ale coleste-
rolului total i al HDL-C n timpul iernii (78).
66
n cadrul acestei seciuni, trebuie notat c cele mai
multe sisteme de estimare a riscului i toate trialu-
rile medicamentoase sunt bazate pe colesterolul to-
tal i LDL-C, iar beneficiul clinic datorat folosirii altor
msurtori, cum ar fi apoB, non-HDL-C i alte variaii,
n ciuda logicii acestor msurtori, au fost bazate pe
analize post-hoc. Non-HDL-C a fost recent propus de
ghiduri dezvoltate local, cum ar fi NICE sau QRISK2.
Dac rolul analizelor alternative este n curs de stabi-
lire, msurtorile tradiionale cum sunt cele al coles-
terolului total, al LDL-C i al HDL-C rmn robuste i
susinute de o serie de dovezi solide. Mai mult, mul-
tiple trialuri clinice au stabilit dincolo de orice dubiu,
faptul c, cel puin n ceea ce privete pacienii de risc
nalt, reducerea colesterolului total sau al LDL-C este
asociat cu reduceri statistice i clinice ale evenimente-
lor cardiovasculare i ale mortalitii. Astfel, colestero-
lul total i LDL-C-ul rmn principalele obiective ale
acestor ghiduri. Totui, n anumite situaii, non-HDL-C
i apoB sunt recomandate ca fiind n planul imediat
urmtor, mai ales la pacienii cu trigliceridele mrite,
unde riscul suplimentar adus de lipoproteinele bogate
n trigliceride este de luat n seam. Prin urmare, unele
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 27, No. 1, 2017
din problemele metodologice cu metodele directe de
HDL-C i LDL-C pot fi reduse.
3.3.1 Colesterolul total
Colesterolul total este recomandat a fi utilizat ca
principal estimator al riscului cardiovascular total, prin
metodele impuse de sistemul SCORE. n anumite ca-
zuri individuale, colesterolul total poate fi ns nel-
tor, n special n cazul femeilor, care pot avea un nivel
de HDL-C mai ridicat, iar la subiecii cu diabet sau cu
trigliceride mrite, nivelul de HDL-C poate fi mai mic.
Pentru o analiz de risc adecvat, cel puin nivelul plas-
matic al LDL-C i cel al HDL-C trebuie analizat. Este
de notat c aceast evaluare a riscului total la pacienii
cu dislipidemie familial (incluznd FH) sau al celor cu
colesterolul total peste 7,5 mmol/L (290 mg/dL) nu
este necesar. Aceti pacieni sunt ntotdeauna cu risc
crescut i trebuie s primeasc atenie sporit.
3.3.2 LDL-Colesterolul
n cele mai multe studii clinice, LDL-C este calculat
cu formula Friedwald.
n mmol/L: LDL-C = TC - HDL-C (TG/2.2)
n mg/dL: LDL-C = TC HDL-C (TG/5)
Valoarea reieit din calcul a LDL-C este bazat pe
un numr de presupuneri:
- Erorile medotologice se pot acumula, deoarece
formula necesit estimri sepatare ale CT, TG i
HDL-C.
- Colesterolul este constant: raia de TG n lipo-
proteina de densitate foarte mic (VLDL) este
estimat. n cazul valorilor mari ale TG (peste 4,5
mmol/L sau peste 400 mg/dL), formula nu poate
fi folosit.
- Formula Friedwald poate nu fi de ncredere cnd
sngele este analizat n perioade de non-post. n
aceste condiii, non-HDL-C trebuie monitorizat.
n ciuda acestor limitri, valoarea calculat de LDL-
C este n continuare folosit. Cu valori foarte mici de
LDL-C, la pacienii cu TG mrite, formula Fiedewald
poate subestima LDL-C, chiar rezultnd valori negati-
ve. Metode directe de determinare a valorilor LDL-C
sunt acum disponibile, i folosite la scar larg i pot
depi limitri ale formulei Friedewald. Este de subli-
niat faptul c metodele directe nu sunt de ncredere
n cazul pacienilor cu HTG, i ar trebui folosite cu
atenie sporit, ntruct acestea pot subestima valorile
foarte sczute ale LDL-C. Cu toate acestea, NonHDL-
C sau apoB ar trebui, n aceste circumstane, conside-
rate ca alternativ. Important de menionat este faptul
c n general valorile calculate LDL-C i valorile reale,
sunt n conconrdan.
Ghid de management al dislipidemiei 2016
3.3.3 Non-HDL-Colesterolul
Non-HDL-C-ul este folosit ca o estimare a cantit-
ii totale de lipoproteine aterogene n plasm (VLDL,
rmie de VLDL, IDL (lipoproteine de densitate in-
termediar), LDL, Lp(a)) i este n relaie cu nivelurile
apoB. Non-HDL-C este calculat cu uurin prin scde-
rea HDL-C din CT. Unele ghiduri recente, recomand
non-HDL-C ca fiind un indicator de risc mai bun dect
LDL-C. Mai multe analize au fost publicate comparnd
aceste variabile, n algoritmurile de risc, dar rezultate-
le sunt neconcludente. n unele rapoarte, non-HDL-C
este superior, dar n altele, LDL-C i non-HDL-C ofer
rezultate similare.
Se consider c non-HDL-C ar avea o rat de pre-
dicie mare, i chiar dac fundamentele tiinifice ofe-
rite de trialurile randomizate sunt slabe, sunt aspecte
practice care recomand folosirea non-HDL-C n loc
de LDL-C, n anumite situaii, cu att mai mult cu ct
non-HDL-C este simplu de calculat i nu necesit ana-
lize suplimentare, iar formula Friedewald i estimri-
le directe de LDL-C au limitri la pacienii cu HTG
i la subiecii cu nivel sczut de LDL-C. Non-HDL-C
include de asemenea lipoproteinele aterogene bogate
n TG (VLDL, IDL), care sunt eseniale, lund n consi-
derare informaiile recente oferite de studiil la nivelul
genomului i de randomizri Mandeliene , ce susin TG
i particulele suplimentare ca fiind factori cauzalis n
aterogenez.
Deoarece toate trialurile folosesc LDL-C, nc se
recomand acesta ca fiind inta primar a tratamentu-
lui. Cu toate acestea, non-HDL-C ar trebui utilizat ca
o int secundar atunci cnd obiectivul de reducere a
LDL-C este atins. Obiectivul pentru non-HDL-C este
format din obiectivul de LDL-C plus 0.8 mmol/L (30
mg/dL).
3.3.4 HDL-Colesterolul
Nivele sczute de HDL-C au fost demonstrate ca
fiind un important factor de risc independent n mai
multe studii i este inclus n majoritatea instrumen-
telor de calcul al riscului, incluznd HeatScore, dar un
nivel foarte ridicat al HDL-C nu a fost asociat cu ate-
roprotecie. Pe baza datelor epidemiologice, niveluri-
le de HDL-C asociate riscului crescut la brbai sunt
de sub 1 mmol/L (40 mg/dL), iar pentru femei sub 1,2
mmol/L (48 mg/dL). Acest rol protectiv al HDL-C m-
potriva BCV a fost pus sub semnul ntrebrii n mai
multe studii, folosind randomizarea Mandelian. Studii-
le recente au sugerat c HDL-C are un rol complex n
aterogenez i c prezena unui HDL-C disfuncional,
este mai relevant pentru dezvoltarea aterosclerozei
67

Ghid de management al dislipidemiei 2016
dect nivelul de HDL-C. Cele mai multe esee sunt de
nalt calitate, dar metodele utilizate ar trebui evaluate,
comparativ cu metodele de referin i controlate prin
intermediul programelor internaionale de calitate.
Este de considerat c i HTG interfereaz cu testarea
direct a HDL-C.
3.3.5 Trigliceridele
TG sunt determinate prin tehnici enzimatice de nal-
t precizie. Rar, apar erori la pacienii cu hiperglicero-
lemie, unde, false valori ridicate ale TG sunt detectate.
Niveluri mari ale TG sunt asociate adesea cu nivel
sczut de HDL-C i nivel crescut al particulelor LDL-
C. n multiple metaanalize, TG au fost demonstrate ca
fiind un factor de risc independent. Mai mult, studiile
genetice recente susin afirmaia c nivelul ridicat al
TG sunt o cauz direct a BCV.
Pentru screening i evaluarea riscului, TG din peri-
oadele n care nu se postete pot fi utilizate ns studi-
ile recente au artat c TG din perioadele de non-post
aduc informaii cu privire la rmiele de lipoproteine,
ce sunt asociate cu riscul CV ridicat.
3.3.6 Apolipoproteinele
Din punct de vedere tehnic, exist avantaje n de-
terminarea apoB i apoA1. Metode imunochimice sunt
disponibile i uor de utilizat n autoanalizatoarele con-
venionale. Performana analitic este bun i testele
nu necesit postire nainte i nu sunt sensibile la nivele
crescute de TG.
Apolipoproteina B
ApoB este o apolipoprotein major din familia de
lipoproteine aterogenezice (VLDL, IDL, LDL). ApoB
ofer o estimare bun a numrului acestor particule n
plasm. Acest lucru capt o importan mare n cazul
concentraiilor ridicate de LDL-C. Mai multe studii au
artat c apoB este echivalent din punct de vedere
al prediciei riscului cu LDL-C i non-HDL-C. ApoB a
fost evaluat ca o int primar n trialurile clinice, dar
mai multe analize post hoc au sugerat c apoB ar putea
fi nu doar un marker de risc, ci i o int a tratamen-
tului. Un dezavantaj major al apoB este neincluderea
n algoritmurile de calcul a riscului global i nici nu a
fost predefinit ca o int a tratamentului n trialuri-
le controlate. Informaiile dintr-o metaanaliz recent
indic faptul c apoB nu ofer nici un beneficiu dinco-
lo de non-HDL-C sau raiile de lipide tradiionale. De
asemenea, apoB nu a adus nici un beneficiu dincolo
de markerii tradiionali de lipide la persoanele cu dia-
bet n studiul FIELD (Fenofibrte Intevention and Event
Lowering in Diabetes). n contrast, ntr-o alta metaana-
liz a LDL-C, non-HDL-C i apoB, aceasta din urm, a
68
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 27, No. 1, 2017
fost superioar, ca marker al riscului CV. n concluzie
apoB poate fi folosit ca un obiectiv secundar de urm-
rit, precum non-HDL-C, cnd o analiz a acestuia este
disponibil.
Apolipoproteina A1
ApoA1 este o proteina major din HDL-C i ofer o
estimat al concentraiei HDL-C. Totui fiecare particu-
l HDL-C pot cra una pn la 5 molecule apoA1. Ni-
vele plasmatice apoA1 sub 150 mg/dL pentru brbai
i sub 140 mg/dL pentru femei, corespund aproximativ
pentru ceea ce nseamn nivel sczut al HDL-C.
Rapoartele apoB:apoA1, CT:HDL-C i non-HDL-
C:HDL-C sau apoA1 sunt utile pentru estimarea ris-
cului, dar nu pentru diagnostic sau intele terapeutice.
Componentele rapoartelor trebuie s fie luate n con-
siderare separat.
Apolipoproteina CIII
ApoCIII a fost indentificat ca un factor de risc po-
tenial nou.ApoCIII este un regulator al metabolismului
TG, iar un nivel nalt de apoCIII plasmatic este asociat
cu nivel plasmatic nalt VLDL i TG. Mai mult, pierderi
ale funciei de mutaie sunt asociate cu nivel sczut al
TG precum i cu un risc sczut de BCV. ApoCIII a fost
identificat ca o posibil nou int terapeutic care
este studiat, dar, dac aceasta are un rol n practica
clinic nu este cunoscut, iar msurtorile constante nu
sunt ncurajate.
3.3.7 Lipoproteina (a)
Lp(a) a fost identificat n mai multe studii ca fiind
un marker independent de risc. ntr-adevr, datele ge-
netice arat cauzalitatea acesteia n fiziopatologia ate-
rosclerozei vasculare i a stenozei aortice. Lp(a) are
proprieti comune cu cele ale LDL-C, dar conine o
protein unic, apolipoprotein(a) care este structurat
asemntor plasminogenului. Nivelul plasmatic al Lp(a)
este n mare msur determinat genetic. Mai multe
metode de determinare a Lp(a) sunt disponibile, dar
standardizarea lor este necesar. Msurarea Lp(a) este
n particular stabil n timp. Lp(a) plasmatic, nu este
recomandat pentru screening-ul riscului n populaia
general, dar, aceasta i msurtoarea ei ar trebui luate
n considerare sistematic la persoanele cu risc nalt de
BCV, sau la persoanele cu un istoric familial puternic
de boal arterotrombotic (caseta 7). Riscul este con-
siderat semnificativ cnd Lp(a) este peste percentilul
80 (50 mg/dL). Includerea Lp(a) n evaluarea riscului se
dovedete a oferi o reclasificare corect i trebuie luat
n considerare la pacienii care sunt la limita dintre risc
crescut i mediu.
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 27, No. 1, 2017
Caseta 7: Persoane care trebuie luate n considerare
pentru screening-ul lipoproteinei(a)
Persoane cu:
BCV Prematur
Hipercolesterolemie familial
Istoric familial de BCV prematur i/sau Lp(a) mrit
BCV recurent n ciuda tratamentului optim de reducere al lipidelor
Peste 5% risc la 10 ani de BCV fatal dup SCORE
Reducerea Lp(a) este demonstrat, odat cu admi-
nistrarea noilor medicamente de scdere a lipidelor.
Inhibitori ai enzimelor PCSK9 (protein convertazei
subtilisin/kexin tip 9) i acidul nicotinic reduc Lp(a)
cu pn la 30%. Un efect al evenimentelor de BCV ce
influeneaz Lp(a) nu a fost nc demonstrat. Medicaia
antisense ce intete gena Lp(a), reduce nivelul circu-
lator al proteinei cu pn la 80%. O opiune rezona-
bil pentru pacienii de risc, cu Lp(a) mrit este un
tratament intensificat al factorilor de risc modificabili,
incluznd aici LDL-C.
3.3.8 Dimensiunea particulei lipoproteice
Lipoproteinele sunt heterogene, iar dovezile suge-
reaz faptul c subclase a LDL-C i HDL-C pot con-
tribui diferit la estimarea riscului BCV. Totui, relaia
cauzal dintre subclase i ateroscleroz este neclar.
Determinarea LDL-C-ului poate fi privit ca un factor
de risc n cretere i ar putea fi folosit n viitor, dar nu
este n prezent recomandat pentru estimarea riscului
CV.
3.3.9 Genotipul
Mai multe gene au fost asociate cu BCV. GWAS-uri
au fost publicate pentru boala coronarian, precum i
pentru biomarkeri asociai i ali factori de risc. n pre-
zent, folosirea genotipului pentru estimarea riscului nu
este recomandat, deoarece locusurile de risc sczut
determin doar o proporie sczut a riscului. Pentru
diagnosticarea anumitor hiperlipidemii specifice gene-
tice, genotiparea apolipoproteinei E (apoE) i a genelor
asociate cu FH (receptori ai lipoproteinei de densitate
mic, apoB i PCSK9) ar trebui luate n considerare. n
FH, un diagnostic genetic este important pentru scree-
ning-ul familial, pentru a stabili diagnosticele la pacienii
Tabelul 9: Recomandri pentru analiza lipidelor ca obiective de tratament n prevenia BCV
Recomandri
LDL-C este recomandat ca fiind obiectivul primar al tratamentului
TC trebuie considerat o int a tratamentului dac alte analize nu sunt disponibile
Non-HDL-C ar trebui considerat o int secundar a tratamentului
ApoB trebuie considerat o int secundar a tratamentului, atunci cnd acesta este disponibil
HDL-C nu este recomandat a fi o int a tratamentului
Rapoartele apoB/apoA1 i non-HDL-C/HDL-C nu sunt recomandate ca fiind o int a tratamentului
Ghid de management al dislipidemiei 2016
cu LDL-C la limit i pentru a mbunti aderena pa-
cientului la terapie.
ApoE este prezent n 3 isoforme (apoE2, apoE3,
apoE4). Genotiparea ApoE este folosit n special pen-
tru diagnoza disbetalipoproteinemiei (homozigizitate
apoE2) i este indicat n cazuri severe de hiperlipi-
demii complicate. Odat cu dezvoltarea cunotinelor
despre polimorfisme comune i lipoproteine, impor-
tana unui fond poligenic al hiperlipidemiilor este em-
patizat.
Tabelul 7 enumer o serie de recomandri pentru
analiza lipidic n estimarea riscului n BCV, tabelul 8
enumer recomandri pentru analiza lipidic n scopul
caracterizrii dislipidemiilor anterior tratamentului, iar
tabelul 9 listeaz recomandri pentru analiza lipidic ca
obiective ale tratamentului n prevenia BCV.
4. INTE TERAPEUTICE
Att n ghidurile EAS/ESC din 2011, ct i n ghidurile
Societii Americane a Inimii/Colegiului American de
Cardiologie (AHA/ACC) subliniaz importana scde-
rii nivelului LDL-C pentru prevenirea BCV, ns difer
abordrile pentru atingerea scopului. Membrii Grupu-
lui de Lucru ce s-au ocupat de dezvoltarea ghidului
2016 a EAS/ESC au examinat n profunzime aceast
problem. Este cunoscut faptul c experii americani
s-au limitat la o surs simpl i puternic de eviden-
e ce provin din trialurile randomizate, ns n ciuda
acestui fapt nu exista nici un trial care s susin reco-
mandrile AHA/ACC pentru folosirea de doze mari de
statine la toi pacienii cu risc crescut indiferent de ni-
velul plasmatic al LDL-C. Grupul European de Lucru a
considerat c limitarea cunotinelor cu privire la pre-
venia CV doar la rezultatele RCT, reduce potenialul
exploator al preveniei BCV. Concordana concluziilor
a mai multor abordri (tiinele de baz, observaiile
clinice, genetic, epidemiologie, RCT-uri) contribuie la
nelegerea cauzelor BCV i al potenialului preveniei.
Grupul de Lucru a luat la cunotin de limitrile unora
dintre sursele de eviden i accept c RCT-ul nu au
examinat sistematic nc diferite eluri ale LDL-C, dar
s-a considerat c, privirea n ansamblu este de urmrit.
Clas Nivel Referin
I A 64,68
IIa A 64,123
IIa B 103
IIa B 103,124
III A 92,93
III B 103
69
 Romanian Journal of Cardiology
Ghid de management al dislipidemiei 2016 Vol. 27, No. 1, 2017

Tabelul 10. Obiectivele tratamentului pentru prevenia bolilor cardiovasculare

Fumatul Nici o expunere la tutun, sub nici o form a acestuia
Diet Diet sntoas srac n grsimi saturate, bogat n cerealele integrale, legume, fructe i pete.
Activitate fizic 2,5 pn la 5 ore de activitate fizic moderat pe sptmn, sau ntre 30 i 60 de minute zilnic.
Masa corporal IMC ntre 20-25 KG/m2, circumferina taliei sub 94 cm la brbai i sub 80 cm la femei
Tensiunea arterial Sub 140/90 mmHg
Lipide (inta primar fiind Risc foarte mare: LDL-C sub 1,8 mmol/L (70 mg/dL) sau o reducere de minim 50% dac valoarea de baz, fr medi-
LDL-C) caie, este cuprins ntre 1,8 i 3,5 mmol/dL (ntre 70 i 135 md/dL)
Risc mare: LDL-C sub 2,6 mmol/L (100 mg/DL) sau o reducere de minim 50% dac valoarea de baz, fr medicaie,
este cuprins ntre 2,6 i 5,2 mmol/L (ntre 100 i 200 mg/dL)
Risc mic sau modedat: LDL-C sub 3,0 mmol/L (115mg/dL)
inte secundare precum non-HDL-C sunt sub 2,6, 3,4, i 3,8 mmol/L (100, 130 i 145 mg/dL) pentru pacienii cu risc
foarte mare, mare sau respectiv moderat
HDL-C: nici un obiectiv, dar peste 1 mmol/L (40 mg/dL) la brbai i peste 1,2 mmol/L (48 mg/dL) la femei, indic un
risc sczut
TG: nici un obiectiv, dar sub 1,7 mmol/L (150 mg/dL) indic un risc sczut, iar valori mai mari indic necesitatea
cutrii altor factori de risc
Diabet HbAlc sub 7% (sub 53 mmol/mol)

ntr-adevr, Grupul de Lucru accept faptul c alege-
rea oricrui obiectiv pentru LDL-C poate fi deschis
unei dezbateri, avnd n vedere natura relaiei conti-
nue dintre reducerea LDL-C i reducerea riscului. n
particular, au fost luate n considerare rezultatele re-
view-urilor ce confirm dependina dintre de doza de
medicaie i reducerea LDL-C n BCV: cu ct mai mare
reducerea LDL-C, cu att mai mare reducerea riscului
de BCV. Beneficiile n legtur cu reducerea LDL-C nu
sunt specifice doar pentru terapia cu statine i nici nu
a fost identificat nici un nivel al LDL-C sub care bene-
ficiile scad, sau cauzeaz probleme.
Exist o variabilitate individual considerabil a rs-
punsului LDL-C-ului la tratamente medicamentoase
i regim, care este prin tradiie corespunztoare unei
abordri individualizate. Reducerea riscului CV total
trebuie individualizat prin stabilirea unor obiective
speicifice ceea ce ajut la o mai bun comunicare me-
dic-pacient. Este de luat n considerare c o abordare
bazat pe obiective faciliteaz aderena la tratament,
dei aceast opinie unanim nu a fost testat complet.
Pentru aceste motive, Grupul de Lucru European are
reineri n ceea ce privete abordarea bazat pe obiec-
tive a managemenetului lipidelor, i prefer obiective
ale tratamentului, n concordan cu nivelul total de
risc CV. Exist de asemenea dovezi ce sugereaz faptul
c reducerea LDL-C dincolo de obiectivele ce au fost
stabilite n ghidurile EAS/ESC precedente este asociat
cu reducerea evenimentelor CV. Astfel, este de con-
cluzionat c reducerea la minim a LDL-C, cel puin la
pacienii cu risc CV foarte nalt este de dorit.
Obiectivele n ceea ce privesc lipidele ca o compo-
nent a strategiei intense de reducere a riscului CV,
sunt sumarizate n tabelul 10. Raionamentele pentru

Tabelul 11. Recomandri pentru valorile int terapeutice a LDL-C

Recomandare Clas Nivel Referin
La pacienii cu risc CV foarte mare, LDL-C sub 1,8 mmol/L (70mg/dL) sau o reducere a valorii de baz de minim 61,62,65,
I B
50% dac este ntre 1,8 mmol/L i 3,5 mmol/L (70 mg/dL i 135 mg/dL) 68,69,128
La pacienii cu risc CV mare, LDL-C sub 2,6 mmol/L (100 mg/dL) sau o reducere de 50% a valorii de baz dac
I B 65,129
este ntre 2,6 mmol/L i 5,2 mmol/L (100 mg/dL i 200 mg/dL)
La pacienii cu risc sczut sau moderat, LDL-C sub 3 mmol/L (sub 115 mg/dL) IIa C -

Caseta 8. Recomandri pentru valorile int terapeutice a LDL-C: exemple

Pacient A Risc foarte mare, LDL-C peste 1,8 mmol/L(peste70 mg/dL), tratament cu statine: obiectivul este un nivel constant sub 1,8 mmol/L
(70 mg/dL)
Pacient B Risc mare, LDL-C peste 2,6 mmol/L (peste 100 mg/dL) tratament cu statine: obiectivul este un nivel constant sub 2,6 mmol/L (100mg/dL)
Pacient C Risc foarte mare, LDL-C ntre 1,8 i 3,5 mmol/L (70-135 mg/dL), fr tratament medicamentos: obiectivul este o reducere de cel puin 50%
Pacient D Risc mare, LDL-C ntre 2,6 i 5,2 mmol/L (100-200 mg/dL), fr tratament medicamentos: obiectivul este o reducere de cel puin 50%
Pacient E Risc foarte mare, LDL-C peste 3,5 mmol/L (135 mg/dL), fr tratament medicamentos: obiectivul este un nivel constant sub 1,8 mmol/L
(70 mg/dL)
Pacient F Risc mare, LDL-C peste 5,2 mmol/L (200 mg/dL), fr tratament medicamentos: obiectivul este sub un nivel constant 2,6 mmol/L
(100 mg/dL)

70
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 27, No. 1, 2017
obiectivele non-lipidice sunt date n ghidul ESC Joint
Preventions 2016.
Abordarea n managementului lipidelor este orien-
tat n principal spre reducerea LDL-C. Pentru paci-
enii cu risc foarte nalt CV, obiectivul este LDL-C sub
1,8 mmol/L (70 mg/dL) sau el puin o reducere a valorii
de baz de minim 50% (dac aceasta este peste 1,8
mmol/L). Pentru subiecii cu risc CV total mare, obiec-
tivul este nivelul LDL-C sub 2,6 mmol/L (100 mg/dL)
sau cel puin o reducere de 50% a valorii de baz (dac
este peste 2,6 mmol/L, 100 mg/dL). La persoanele cu
risc mediu, obiectivul este de LDL-C sub 3 mmol/L
(115 mg/dL) (tabelul 11).
Cnd obiective secundare exist, recomandrile
sunt:
- Non-HDL-C sub 2,6 mmol/L (100 mg/dL) i sub
3,4 mmol/L (130 mg/dL) la pacienii cu risc mare
i foarte mare (Clasa IIa, Nivel B)
- apoB sub 80 mg/dL i sub 100 mg/dL la pacienii
cu risc mare i foarte mare (Clasa IIa, Nivel B)
Obiectivele secundare au fost definite prin deduc-
iepentru non-HDL-C i apoB; acestea au parte de o
gradare moderat, deoarece ele nu au fost studiate n
amnunt n RCT-uri. Clinicienii care folosesc apoB n
practica lor, pot folosi obiective de sub 100 mg/dL i
sub 80 mg/dL pentru subiecii care sunt cu risc mare i
foarte mare. Obiectivul specific pentru non-HDL-C ar
trebui s fie cu 0,8 mmol/L (30 mg/dL) mai mare dect
obiectivul pentru LDL-C corespunztor; ajustarea te-
rapiei de scdere a lipidelor n concordan cu aceste
obiective secundare poate fi luat n considerare dup
ce obiectivele LDL-C la pacienii de risc CV foarte
mare au fost atinse, chiar dac avantajele clinice ale
acestei abordri nc nu au fost adresate. Pn la acest
moment, nici un obiectiv specific pentru HDL-C sau
TG nu a fost determinat n trialurile clinice, dei cre-
teri ale HDL-C prezic regresia aterosclerozei, iar un
nivel sczut al HDL-C este asociat cu o cretere a eve-
nimentelor i mortalitii la pacienii BCV, chiar dac
LDL-C este sub 1,8 mmol/L. Totui, trialurile clinice nu
au dat dovezi cu referire la eficiena abordrii acestor
variabile, n scopul reducerii riscului CV suplimentar.
Clinicienii ar trebui s se foloseasc de raionamen-
tul clinic atunci cnd acetia iau n considerare intensi-
ficarea tratamentului la pacienii cu risc mare i foarte
mare.
Ghid de management al dislipidemiei 2016
5. MODIFICRI ALE STILULUI DE
VIA CU SCOPUL DE A MBUNTI
PROFILUL LIPIDELOR PLASMATICE
Rolul nutriiei n prevenia BCV este studiat intens.
Exist dovezi clare cu privire la influena elementelor
de nutriie asupra aterogenezei, direct sau prin efec-
tele acestora asupra factorilor de risc tradiionali pre-
cum lipidele plasmtice, tensiunea arterial sau nivelul
glicemiei.
Rezultatele studiilor RCT cu privire la abloanele
dietetice i BCV au fost intens revizuite. Unele inter-
venii au determinat prevenie semnificativ a BCV, iar
altele nu. Pentru a avea un estimativ clar al impactului
regimului dietetic asupra riscului CV, mai multe meta-
analize au fost efectuate, unele dintre ele cu rezultate
neconcludente. Acest fapt nu se datoreaz doar im-
pedimentelor metodologice, n special eantioanelor
subdimensionate, dar i a duratei mici a trialurilor in-
cluse n revizuirile sistematice i a dificultii evalurii
impactului unui singur factor de diet, independent de
orice alte modificri n diet. Aceste studii, rar atribuie
reducerea riscului unui singur element. Aceste limi-
tri sugereaz necesitatea prudenei n interpretarea
rezultatelor metaanalizelor trialurilor clinice rando-
mizate n relaie cu impactul unei singure modificri
nutriionale, asupra riscului CVD, n particular unde
exist o contradicie cu cercetrile globale, incluznd
studiile clinice asupra factorilor de risc i observaiile
epmidemiologice. n acest sens, este relevant faptul c
o metaanaliz a relaiei dintre mbuntirea profilului
lipoproteinelor plasmatice i rata evenimentelor CV, a
demonstat c scderea non-HDL-C se traduce ntr-o
reducere a riscului independent de alte mecanisme
(statine, rini, diet i bypass ileal).
Sumariznd, dovezile din RCT ce adreseaz modul
de modificare al dietei cotidiene cu scopul de a contri-
bui la prevenia BCV arat c pattern-urile nutriionale
care au fost cele mai studiate sunt dieta DASH (Dietary
Approaches to Stop Hypertension) n particular n relaie
cu controlul tensiunii arteriale, i dieta Mediteranean.
Ambele au dovedit eficien n reducerea factorilor de
risc CV, i, posibil, contribuind la prevenia BCV. Aces-
tea sunt caracterizate de consum ridicat de fructe, le-
gume, cereale integrale, cu un consum ridicat de legu-
me, nuci, pete, pui i produse slabe n grsimi precum
i limitarea consumului de dulcuiri, buturi ndulcite i
carne roie. Dieta DASH i dieta Mediteranean ofer
grsimi alimentare din ulei vegetal non-tropical, n loc
de cele din surse animale; cea mai relevant diferen
dintre ele este accentul pus pe uleiul de msline extra-
71
 Romanian Journal of Cardiology
Ghid de management al dislipidemiei 2016 Vol. 27, No. 1, 2017

Tabelul 12. Impactul modificrilor stilului de via asupra nivelului lipidelor

Magnitudinea Nivelul de
Referine
efectului eviden
Modificrile stilului de via ce reduc nivelurile CT i LDL-C
Reducerea grsimilor nesaturate +++ A 136,139
Reducerea grsimilor saturate +++ A 136,137
Creterea fibrelor n alimentaie ++ A 140,141
Consumul de alimente funcionale mbogite cu fitosteroli ++ A 142,143
Comsumul de suplimente cu drojdie de orez rou ++ A 144-146
Reducerea greutii corporale excesive ++ A 147,148
Reducerea colesterolului din alimentaie + B 149
Intensificarea activitii fizice obinuite + B 150
Folosirea produselor cu protein din soia +/- B 151
Modificrile stilului de via ce reduc nivelul de lipoproteine bogate n TG
Reducerea greutii corporale excesive +++ A 147,148
Reducerea consumului de alcool +++ A 152,153
Intensificarea activitii fizice obinuite ++ A 150,154
Reducerea cantitii totale de carbohidrai din alimentaie ++ A 148,155
Utilizarea suplimentelor cu grsimi polinesaturate n-3 ++ A 156,157
Reducerea aportului de mono i dizaharide ++ B 158,159
nlocuirea grsimilor saturate cu mono sau polinesaturate + B 136,137
Modificrile stilului de viaa ce cresc nivelul HDL-C
Reducerea grsimilor nesaturate din alimentaie +++ A 136,160
Intensificarea activitii fizice obinuite +++ A 150,161
Reducerea greutii corporale excesive ++ A 147,148
Reducerea carbohidrailor din alimentaie i nlocuirea acestora cu grsimi nesaturate ++ A 148,162
Consumul moderat de alcool ++ B 152
Renunarea la fumat + B 163
Dintre alimentele bogate n carbohidrai se recomand consumul celor cu indice glicemic
+/- C 164
sczut i coninut bogat n fibre
Reducerea aportului de mono i dizaharide +/- C 158,159
Magnitudinea efectului (+++ = efecte remarcabile, ++ = efecte mai puin pronunate, + = efecte slabe, - = ineficient) i nivelul de eviden se refer la impactul fiecrei modificri n diet asupra nivelelor
plasmatice a unei clase lipoproteice

virgin din dieta Mediteranean. Aceasta din urm a fost
dovedit n RCT ca fiind eficient n reducerea BCV
n prevenia primar i secundar. n particular, trialul
PREDIMED, un studiu randomizat, multicentric, condus
n Spania, a evaluat impactul unei diete de tip meditera-
nean, suplimentat fie cu ulei de msline extra-virgin, sau
nuci, asupra ratei evenimentelor CV majore (infarctul
miocardic, accidentul vascular cerebral, sau deces din
cauze CV) la persoane cu risc CV mare, dar fr nici o
BCV cunoscut. Dieta mediteranean, mbuntit cu
ulei de msline extra-virgin sau nuci a redus semnifi-
cativ incidena evenimentelor majore CV cu aproape
30%. Totui, n ciuda suportului puternic al interveniei
asupra modului de via pentru prevenia BCV oferit
de PREDIMED i alte studii de intervenie cu obiective
ndreptate spre BCV, majoritatea dovezilor ce pun n
legtur nutriia cu BCV, sunt bazate pe studii obser-
vaionale i investigaii asupra efectelor schimbrilor
nutriionale n relaie cu factorii de risc CV.
Influena stilului de via i a alimentelor funcionale
asupra lipoproteinelor este evaluat i sumarizat n
72
tabelul 12. n acesta, magnitudinea efectelor i dovezile
se refer la impactul modificrilor de nutriie asupra
unei clasei specifice de lipoproteine, i nu asupra as-
pectelor BCV.
5.1 Influena stilului de via asupra
colesterolui total i a LDL-C
Acizii grai saturai (AGS) sunt factorii din diet cu cel
mai mare impact asupra nivelului LDL-C (0,02-0,04
mmol/L sau 0,8-1,6 mg/dL al creterii LDL-C pentru fi-
ecare 1% energie adiional provenit din grsimile sa-
turate). Acidul stearic, n contrast cu ceilali AGS (acid
lauric, acid miristic i acidul palmitic) nu crete nivelul
colesterolului total. Acizii grai nesaturai pot fi gsii
n cantiti limitate (de obicei sub 5% din grsimea to-
tal) n lactate i carnea de la animale rumegtoare.
Acizii grai pariali hidrogenai, de origine industrial,
reprezint sursa major de acizi grai nesaturai din
alimentaie; consumul mediu de acizi grai trans variaz
ntre 0,2% i 6,5% din aportul energetic total la diferi-
te populaii. Cantitativ, acizii grai nesaturai alimentari
au un efect de cretere al LDL-C similar AGS; totui,
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 27, No. 1, 2017
Tabelul 13. Recomandri de diet pentru scderea LDL-C i mbuntirea profilului lipoproteic n general
De preferat
Cereale Cereale integrale
Legume Legume crude i gtite
Lintea, fasole, fasole Fava, mazre, nut,
Leguminoase
soia
Fructe Proaspete sau congelate
Dulciuri i ndul-
ndulcitori non-calorici
citori
Pete slab sau gras, carne de pasre fr
Carne i pete
piele
Lactate i ou Lapte degresat i iaurt
Grsimi alimentare
Oet, mutar, sosuri slabe
i sosuri
Nuci/Semine
Proceduri de pre-
Grtar, fierbere, gtire la aburi
parare
pe cnd AGS crete nivelul HDL-C, grsimile trans l
scad. Dac 1% din aportul energetic care este dat de
AGS este nlocuit cu acizi grai polinesaturai n-6 (n-6
polyunsaturated fatty acids, PUFA), LDL-C descrete
cu 0,051 mmol/L (2,0 mg/dL); dac ar fi nlocuit de acizi
grai mononesaturai (monounsaturated fatty acids,
MUFA) descreterea ar fi de 0,041 mmol/L (1,6 mg/
dL); iar dac ar fi nlocuii de carbohidrai, descreterea
ar fi de 0,032 mmol/L (1,2 mg/dL). PUFA provenii din
seria n-3 nu au nici un efect hipocolesterolemic; pe
de alt parte, atunci cnd sunt folosite n doze nalte
(peste 3g pe zi) efectul asupra LDL-C este fie neutru,
fie se poate observa o slab cretere (n particular cu
acidul docosahexanoic) concomitent cu o descretere
a trigliceridelor.
O relaie benefic exist ntre colesterolul alimen-
tar i mortalicatea BCV, care este parial independent
de nivelul colesterolului total. Mai multe studii experi-
mentale realizate la oameni, au evaluat efectele coles-
terolului din diet asupra absorbiei colesterolului i
metabolismul lipidelor i au identificat variaii impor-
tante individuale. Carbohidraii din diet sunt neutri
din punct de vedere al influenei asupra LDL-C, astfel,
mesele bogate n carbohidrai reprezint una din vari-
antele de nlocuire a grsimilor saturate din alimentaie.
Totui, marele dezavantaj al consumului excesiv este
reprezentat de efectul duntor asupra trigliceridelor
plasmatice i asupra nivelurilor HDL-C. Fibrele din dit
(n special de tip solubil) care sunt prezente n legume,
Ghid de management al dislipidemiei 2016
A se folosi ocazional n cantiti
A se utiliza cu moderaie
limitate
Pine, orez i paste, biscuii, fulgi de
Patiserie, brioe, plcinte, croissant-uri
porumb
Orice legum preparat n unt sau
Cartofi
smntn
Fructe uscate, jeleu, gem, conserve de
fructe, erbeturi, ngheat pe b, suc de
fructe
Zaharoz, miere, ciocolat bomboane Torturi, ngheat, fructoz, sucuri
Buci de carne de vit slab, miel, porc Crnai, salam, bacon, coaste, cremw-
sau de vit, fructe de mare, scoici ursti, organe
Lapte semidegresat, brnz semi-degresa-
Brnzeturi, smntn, lapte i iaurt gras
t i alte lactate, ou
Ulei de msline, uleiuri vegetale non-
Grsimi nesaturate i margarine, ulei de
tropicale, margarine slabe, dressing-uri de
palmier i cocos, unt, untur, bacon
salat, maionez, ketchup
Oricare, dar nesrate (exceptnd nucile
Nuci de cocos
de cocos)
Prjire n timp foarte redus, coacere Prjire
fructe i cereale integrale (orz, ovz) au un efect direct
hipocolesterolemic. Astfel, alimentaia bogat n car-
bohidrai i fibre, reprezint un bun substituent pentru
grsimile saturate, pentru a maximiza efectele dietei
asupra nivelului LDL-C i pentru a minimiza efectele
duntoare a carbohidrailor asupra altor lipoproteine.
Invers, alimentele i buturile bogate n carbohidrai
rafinai nu ar trebui recomandate pentru a substitui
grsimile saturate, deoarece ar contribui la creterea
nivelului TG i la scderea nivelului HDL-C.
Reducerea greutii corporale influeneaz CT i
LDL-C, dar magnitudinea efectului este slab. n cazuri
speciale, de obezitate, o descretere a LDL-C n con-
centraie de aproximativ 0,2 mmol/L (8 mg/dL) este
observat cu fiecare 10 kilograme slbite. Reducerea
LDL-C este mai mare dac scderea n greutate a fost
obinut cu un regim slab n grsimi. Chiar i mai mic
este reducerea LDL-C-ului indus de exerciii fizice
regulate. Cu toate acestea, beneficiile clinice a scderii
n greutate i a exerciiilor fizice regulate se extind din-
colo de reducerea LDL-C i implic nu doar alte clase
de lipoproteine, ci i ali factori de risc.
n tabelul 13 modificrile stilului de via cu scopul
de a reduce CT i LDL-C sunt sumarizate. Dat fiind
diversitatea cultural a populaiei Europene, acestea ar
trebui translatate n deprinderi practice, lund n con-
siderare obiceiurile locale i factorii socio-economici.
73

Ghid de management al dislipidemiei 2016
5.2 Influena stilului de via asupra nivelului
trigliceridelor
O diet bogat n grsimi mononesaturate mbunt-
ete semnificativ sensibilitatea la insulin comparativ
cu o diet bogat n grsimi saturate. n paralel,are loc
i o reducere a TG, n special n perioada post pran-
dial. Un efect mai relevant hipotrigliceridemic este
observat atunci cnd grsimile saturate sunt nlocuite
cu PUFA n-6. O reducere marcabil a TG poate fi ob-
inut cu o doz mare de PUFA n-3 cu lan lung; totui,
un regim bazat exclusiv pe alimente naturale rareori
va atinge un aport necesar unui efect semnificativ cli-
nic. Pentru acest obiectiv, fie suplimentele farmacolo-
gice sau alimente mbuntite artifical cu PUFA n-3
pot fi utilizate. La persoanele cu HTG sever, la care
chilomicronii sunt prezeni n aceeai msur n peri-
oada de post, este adecvat o reducere a grsimilor
alimentare la minim (sub 30 g pe zi). La aceti pacieni,
folosirea TG cu lan mediu (de la C6 la C12) care evit
formarea de chilomicroni poate fi luat n considerare,
deoarece acestea sunt transportate direct i metaboli-
zate n ficat n urma transportului prin vena port.
Metabolismul glucozei i al lipidelor sunt n strns
legtur. De aceea orice perturbare ale metabolosmu-
lui carbohidrailor induse de o diet bogat n carbohi-
drai va nlesni o cretere a concentraiei TG.
Cu ct mai mare i mai rapid este aceast pertur-
bare, cu att mai pronunate sunt i consecinele meta-
bolice. Efectele negative determinate de o diet bogat
n carbohidrai ar putea fi minimizate dac digestia i
absorbia carbohidrailor ar fi ncetinite. Indicele gli-
cemic permite identificarea, printre alimentele bogate
n carbohidrai, a celor cu absorbie lent sau rapid.
n particular, efectele negative ale dietei bogate n car-
bohidrai asupra TG, apar n special atunci cnd sunt
consumate alimente bogate n carbohidrai rafinai, dar
acetia sunt mai puin predominani att timp ct dieta
este bazat pe alimente bogate n fibre i cu un index
glicemic sczut. Aceast situaie se aplic n particular,
persoanelor cu diabet zaharat sau cu sindrom meta-
bolic.
Consumul uzual de cantiti mari (peste 10% din
aportul energetic) al fructozei, contribuie la creterea
TG, n special la persoane cu HTG. Aceste efecte sunt
dependente de doz: cu un consum uzual de 15% pn
la 20% din aportul energetic total, TG plasmatice cresc
cu 30-40%. Zaharoza, o dizaharid ce conine glucoz
i fructoz, reprezint o surs important de fructoz
n diet.
Scderea n greutate mbuntete sensibilitatea la
insulin i scade nivelul TG. n multe studii, reducerea
74
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 27, No. 1, 2017
nivelului TG datorat reducerii greutii este de 20-30%;
acest efect este de obicei persistent, att timp ct se
menine noua greutate. Exerciiile fizice regulate reduc
nivelul TG din plasm mai mult dect scderea n gre-
utate.
Consumul de alcool are un impact major asupra
TG. Dac la persoanele cu HTG chiar i o cantitate
mic de alcool induce o cretere suplimentar a TG, la
populaia general alcoolul are efecte negative asupra
nivelului TG doar dac este consumat n exces.
5.3 Influena stilului de via asupra nivelului
HDL-C
AGS cresc nivelul HDL-C n paralel cu LDL-C; n con-
trast, trans grsimile le scad. Consumul de MUFA ca o
alternativ la AGS, nu are aproape nici un efect asupra
HDL-C, pe cnd PUFA n-6 induce o uoar scdere. n
general, acizii grai n-3 au un efect limitat, sub 5%, sau
chiar nici un efect, asupra nivelului HDL-C.
Consumul ridicat de carbohidrai ca un substituent
isocaloric pentru grsimi este asociat cu o descretere
semnificativ a HDL-C (0,01 mmol/L, 0,4 mg/dL pentru
fiecare 1% din aportul energetic substituit). n acest
sens, att indexul glicemic, ct i coninutul de fibre nu
par a avea un rol relevant. Impactul fructozei/zaharozei
asupra HDL-C nu este cu mult diferit fa de cel al al-
tor carbohidrai rafinai. Consumul moderat de alcool
este asociat cu nivel crescut al HDL-C comparat cu cel
al abstinenilor, cu o relaie doz-efect. Reducerea ma-
sei corporale are un beneficiu asupra nivelului HDL-C:
0,01 mmol/L (0,4 mg/dL) n plus, se observ la fiecare
kilogram n minus, atunci cnd pierderea n greutate
este stabilizat. Efortul fizic aerobic, corespunznd unui
consum de 1500-2200 kcal pe sptmn, precum 25-
30 de km de mers n ritm alert pe sptmn (sau
orice alt activitate echivalent) poate crete nivelul
HDL-C cu 0,08-0,15 mmol/L (3,1-6 mg/dL) (176). n-
cetarea fumatului poate contribui de asemenea la ele-
varea HDL-C, att timp ct creterea n greutate este
prevenit; acest efect fiind frecvent observat imediat
dup ncetarea fumatului.
5.4 Recomandri legate de stilul de via
pentru mbuntirea profilului lipidelor
plasmatice
LDL-C reprezint lipoproteina primar ca obiectiv
pentru reducerea riscului CV astfel, acesta necesit
un accent suplimentar n evaluarea msurilor de via
utile preveniei BCV. Totui, este de dorit ca dieta re-
comandat populaiei general, i n particular pentru
persoanele cu risc CV crescut, s nu scad doar nivelul
LDL-C, ci s i mbunteasc nivelul plasmatic al TG
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 27, No. 1, 2017
i HDL-C (tabelul 12). Aceast seciune pune accent
pe diet i pe ali factori de via care au un efect asu-
pra lipidelor. Este de reinut faptul c componentele di-
etei, stilul de via i scderea n greutate vor contribui
la reducerea riscului CV total, prin influena acestora
asupra altor factori de risc precum hipertensiunea ar-
terial, inflamaia subclinic sau scderea sensibilitii
la insulin.
5.4.1 Masa corporal i activitatea fizic
Deoarece supraponderabilitatea, obezitatea i adi-
pozitatea abdominal contribuie deseori la dislipidemii,
aportul caloric trebuie redus i consumul energetic
crescut la aceti pacieni. Supraponderabilitatea este
definit ca IMC de la 25 pn la 30 kg/m2, iar obezitatea
ca IMC peste 30 kg/m2.
Adipozitatea abdominal poate fi detectat uor
prin msurarea circumferinei taliei; acest lucru ar tre-
bui efectuat la toi pacienii care au fie greutate n ex-
ces, fie dislipidemii, fie risc CV ridicat. O dimensiune a
circumferinei peste 80 cm la femei de oricare etnie i
peste 94 pentru brbaii cu origini Europene, sau peste
90 cm pentru cei cu origini Asiatice, indic prezena
adipozitilor abdominale, chiar la persoanele cu greu-
tate normal (Tabelul 14). Reducerea masei corporale,
chiar dac modest, (5-10% din greutate) mbunte-
te vaorine anormale ale lipidelor i influeneaz n bine
ali factori de risc CV. Un efect mai mare hipolipemiant
este cu att mai mare cu ct scderea n greutate este
mai relevant acest lucru fiind evideniat mai ales la
pacienii care au suferit chirurgie bariatric.
Reducere greutii poate fi obinut prin scderea
consumului alimentelor bogate energic, inducnd un
deficit caloric de 300-500 kcal pe zi. Pentru a fi eficien-
te pe termen lung, acest sfat ar trebui incorporat ntr-
un program structurat, intens de reeducare a stilului
de via. Pentru a facilita meninerea greutii ct mai
aproape de ideal, este adecvat implicarea persoanelor
cu dislipidemii n activiti fizice de intensitate mode-
rat.
Reduceri modeste n greutate i exerciiile fizice
regulate de intensitate medie sunt foarte eficiente n
prevenia diabetului zaharat de tip 2 i ameliorarea tu-
turor anomaliilor metabolice i a factorilor de risc CV
Tabelul 14. Definiia obezitii centrale
Caucazieni (Europeni)
Sud Asiatici, Chinezi, Japonezi
Americani de Centru i Sud
Africani Sub-Saharieni
Est Mediteraneani i Orientul Mijlociu (populaii arabe)
Ghid de management al dislipidemiei 2016
ce influeneaz rezistena la insulin, care sunt asociate
deseori cu adipozitatea abdominal. Astfel, activitatea
fizic ar trebui ncurajat, cu un obiectiv de cel puin
30 de minute de micare zilnic.
5.4.2 Grsimile n diet
Limitarea la maxim a consumului de grsimi trans
este o msur important a preveniei BCV prin diet.
ncercarea de evitare a consumului alimentelor care
sunt pe baz de grsimi nesaturate procesate este cel
mai eficient mod de a reduce aportul acestor grsimi
pn la sub 1% din energie. Deoarece acizii grai ne-
saturai produi prin hidrogenarea parial a uleiurilor
vegetale sunt responsabili de 80% din aportul total de
energie, industria alimentar joac un rol important n
scderea aportului alimentar de acizi grai trans. Ct
despre grsimile saturate, consumul lor ar trebui s fie
sub 10% din totalul aportului caloric i ar trebui redus
nc suplimentar (sub 7%) n prezena hipercolestero-
lemiei. Pentru cei mai muli indivizi, o gam variat de
grsimi consumat este acceptabil. Acest lucru, depin-
de ns de preferinele i caracteristicile individuale.
Totui, dac aportul este peste 35% din calorii, este
asociat consumului ridicat att al grsimilor saturate
ct i al calorilor. n schimb, un aport redus de grsimi
i uleiuri, crete riscul de aport inadecvat de vitamina
E i de acizi grai eseniali i ar putea contribui la mo-
dificri nefavorabile a HDL-C.
Aportul de grsimi ar trebui s fie predominant din
surse de MUFA i PUFA n-6 sau n-3. Totui, aportul
de PUFA n-6 ar trebui limitat la sub 10% din aportul
energetic att pentru a minimiza riscul de peroxidare
al lipoproteinelor plasmatice, ct i pentru a evita des-
creteri ale HDL-C relevante clinic. Nu exist destule
informaii cu referire la recomandrile raportului aci-
zilor grai n-3/n-6. Aportul de colesterol din diet ar
trebui redus, sub 300 mg/zi, n special la persoanele cu
colesterol plasmatic mrit.
5.4.3 Carbohidraii i fibrele n diet
Consumul de carbohidrai ar trebui s nsumeze n-
tre 45% i 55% din totalul aportului energetic. Legume-
le, leguminoasele, fructele, nucile i cerealele integrale
ar trebui consumate regulat, mpreun cu alte alimente
Circumferina taliei
Brbai: peste 94 cm, femei: peste 80 cm
Brbai: peste 90 cm, femei: peste 80 cm
A se utiliza recomandrile pentru Asia de Sud pn apar informaii mai specifice
A se utiliza recomandrile pentru Europa pn apar informaii mai specifice
A se utiliza recomandrile pentru Europa pn apar informaii mai specifice
75

Ghid de management al dislipidemiei 2016
bogate n fibre i/sau cu un indice glicemic sczut. O
diet modificat din punct de vedere al grsimilor care
ofer 25-40 g din totalul fibrelor, i care include cel
puin 7-13 g de fibre solubile, este foarte bine tolera-
t, eficient i recomandat pentru controlul lipidelor
plasmatice; pe de alt parte, nu exist nici o justificare
pentru recomandarea dietelor foarte slabe n carbo-
hidrai.
Aportul de zaharuri nu ar trebui s depeasc 10%
din energia total (n plus fa de cantitatea prezent n
alimente naturale, cum ar fi fructe i lactate); indicaii
mai restrictive n ceea ce privete zaharurile sunt utile
pentru cei care trebuie s scad n greutate, care au
nivele plasmatice crescute ale TG, sindrom metabolic
sau diabet zaharat. Buturile rcoritoare ar trebui utili-
zate cu moderaie de ctre populaia general i ar tre-
bui limitate drastic la persoanelee cu nivel ridicat al TG.
5.4.4 Alcoolul
Consumul moderat de alcool (pn la 20 g pe zi, 2
uniti pentru brbai, 10 g pe zi, o unitate pe zi pentru
femei) este acceptabil pentru persoanele care consu-
m buturi alcoolice prezint un nivel normal al TG.
5.4.5 Fumatul
ncetarea fumatului are beneficii clare pentru riscul
CV total, n special asupra HDL-C, dar o atenie spori-
t trebuie acordat pentru a preveni creterea n greu-
tate a persoanelor care nceteaz s fumeze.
5.5 Suplimentele alimentare i alimentele
funcionale pentru tratarea dislipidemiilor
Strategii nutriionale inovative pentru mbuntirea
dislipidemiilor au fost dezvoltate. Acestea sunt bazate
fie pe modificarea componentelor nutriionale consi-
derate de risc sau prin ncurajarea consumului de ali-
mente funcionale sntoase i/sau a suplimentelor ridicat al colesterolului, care nu se calific pentru far-
nutriionale; aceste aa-zise suplimentelor nutriionale
(nutraceutical) care pot fi folosite ca alternative sau
mpreun cu medicaia de reducere a lipidelor. Evalu-
area nutriional a alimentelor funcionale include nu
doar cutarea evidenelor clinice cu privire la efectele
benefice relevante pentru mbuntirea sntii, sau ultimelor ghiduri.
pentru reducerea riscului, dar i pentru a demonstra
tolerana i absena efectelor nedorite. Justificarea
meniunilor referitoare la fiecare aliment, ar trebui ba-
zat pe rezultatele studiilor realizate pe oameni, care
sunt consistente cu meniunile propuse. Per total, do-
vezile existente cu privire la alimentele funcionale
identificate n acest domeniu nu sunt complete. Marele
dezavantaj este absena trialurilor bazate pe diet, cu
o durat suficient de mare pentru a fi relevante pentru
istoria natural a dislipidemiilor i BCV.
76
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 27, No. 1, 2017
5.5.1 Fitosterolii
Principalii fitosteroli sunt sitosterolul, campesterol,
stigmasterol; acestea se regsesc natural n uleiuri ve-
getale i n cantiti mai mici n legume, fructe proaspe-
te, alune, cereale i leguminoase. Consumul de plante
bogate n fitosteroli, variaz de la o medie de 250 mg
pe zi n Europa de Nord, la 500 mg pe zi, n rile medi-
teraneene. Fitostenolii concureaz la absorbia intesti-
nal cu colesterolul, modulnd astfel nivelul CT.
Fitostenolii au fost adugate n grsimile tartinabile
i uleiuri vegetale (margarin funcional, uleiuri de g-
tit i unt) precum i n iaurturi i alte alimente. Cu toate
acestea, structura alimentelor nu influeneaz eficiena
de scdere a colesterolului de ctre fitosteroli la doze
echivalente. Consumul zilnic al 2 grame de fitostenoli,
poate scdea eficient CT i LDL-C cu 7-10% la oameni
(cu un oarecare grad de heterogenitate printre indi-
vizi), pe cnd are un efect slab, sau chiar deloc, supra
nivelului HDL-C i TG. Totui, chiar dac efectul con-
sumului sterolilor din plante asupra nivelului CT a fost
clar evideniat, nici un studiu nu a fost efectuat pentru
efectul ulterior al acestora asupra BCV. Dar, o meta-
analiza indic faptul c reducerea LDL-C se traduce
n beneficii CV, independennt de mecanismul implicat.
Supravegherea pe termen lung este de asemenea nece-
sar pentru a garanta sigurana utilizrii regulate a pro-
duselor mbogite cu fitostenoli. Posibila descretere
a carotenoidelor i a vitaminelor solubile n grsimi de
ctre steroli/stanoli poate fi prevenit cu o diet echi-
librat cu aceti nutrieni. Bazat pe scderea LDL-C i
pe absena semnelor adverse, alimentele functionale
cu steroli/stanoli din plante (cel puin 2 grame pe zi la
masa principal) pot fi luate n considerare: (i) la per-
soanele cu risc CV intermediar sau crescut, cu un nivel
macoterapie; (ii) ca adjuvant al terapiei farmacologice
n pacienii cu risc mare i foarte mare, care nu reuesc
s ating obiectivele referitoare la LDL-C cu statine,
sau sunt intolerante la statine; (iii) la aduli sau copii
peste 6 ani, cu hipercolesterolemie familiat, conform
5.5.2 Monacolin i drojdia din orez rou
Drojdia din orez rou este o surs de pigment fer-
mentat care a fost folosit n China ca un colorant ali-
mentar i ca un amplificator de gust, timp de secole.
Efectele hipocolesterolemice ale acesteia sunt ase-
mntoare cu mecanismul statinelor, prin inhibarea
reductazei hidroximetilglutaril-coenzima-a, a monaco-
linelor, care reprezint ingredientul bioactiv. Prepara-
tele comerciale ale drojdiei de orez rou au diferite
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 27, No. 1, 2017
concentraii de monacoline, care reduc CT i LDL-C
ntr-o msur variabil, dar sigurana pe termen lung al
consumului regulat nu este documentat.Totui, efecte
secundare similare cu cele ale statinelor au fost obser-
vate la unele persoane care folosesc aceste suplimen-
telor nutriionale. Mai mult, calitatea acestora poate
varia.
ntr-un RCT din China, la pacienii cu BCV, un ex-
tract parial purificat al drojdiei de orez rou a redus
evenimentele recurente cu 45%. Nici un alt trial nu a
fost efectuat s confirme acest fapt. Un efect hipoco-
lesterolemic relevant clinic (reducere cu pn la 20%)
a fost observat cu preparate din drojdie de orez rou
care ofer o doz de 2,5-10 mg de monacolina K. Su-
plimentele nutriionale ce conin drojdie purificat pot
fi luate n considerare la pacienii cu nivel crescut al
colesterolului plasmatic, care nu se calific tratamen-
tului cu statine prin prisma riscului CV global.
5.5.3 Fibrele din diet
Dovezile consistente existente demonstreaz un
efect de scdere al TC i al LDL-C al fibrelor solubile
n ap, din ovz i orz beta-glucan. Alimentele mbo-
gite cu aceste fibre sunt bine tolerate, eficiene i
recomandate pentru scderea LDL-C cu o doz de cel
puin 3 g pe zi.
5.5.4 Proteine din soia
Aceasta este indicat deoarece poate introduce o
scdere modest a LDL-C, atunci cnd nlocuiete pro-
teinele de origine animal. Totui, acest lucru nu a fost
confirmat atunci cnd modificrile n celelalte compo-
nente ale dietei au fost luate n considerare.
5.5.5 Policonasolul i berberina
Policonasolul este un amestec natural de alcooli ali-
fatici cu lan lung extras n principal din ceara din tres-
tie de zahr. Studiile arat c policonasolul din trestie
de zahr, orez sau orice alt germene de cereale nu are
nici un efect semnificativ asupra LDL-C, HDL-C, TG,
apoB, Lp(a), homocisteina, HD-CRP, fibrinogen sau ori-
ce alt factor de coagulare al sngelui.
Ct despre berberin, o metaanaliz recent a eva-
luat efectele acesteia asupra lipidelor plasmatice la oa-
meni; 6 trialuri au fost efectuate cu acest scop: grupul
de berberin coninea 229 de pacieni, iar grupul de
control 222. Studiile, care au artat o heterogenitate
semnificativ statistic, au fost efectuate n China, pe
persoane de origine asiatic. Evaluarea comparativ a
berberinei i a interveniei asupra stilului de viaa, sau
a placebo-ului, a indicat c n grupul cu berberin, nive-
lele LDL-C i TG plasmatice au fost mult mai eficient
Ghid de management al dislipidemiei 2016
reduse dect n grupul de control.Totui, datorit lipsei
de trialuri randomizate de nalt calitate, eficiena bar-
berinei n tratarea dislipidemiilor nc necesit validare
suplimentar.
5.5.6 Acizi grai nesaturai n-3
Dovezile observaionale recomand consumul, de
cel puin 2 ori pe sptmn, de pete i al suplimente-
lor cu acizi grai n-3 n doz mic, ceea ce poate duce
la reducerea riscul de deces CV i atac vascular cere-
bral, n prevenia primar, dar acesta nu are un efect
major asupra metabolismului lipoproteinelor plasmati-
ce. Dozele farmacologice de acizi grai n-3 (2-3 grame
pe zi) reduc nivelul TG cu pn la 30%, dar o doz mai
mare crete nivelul de LDL-C. Acidul alfa-linoleic (un
acid gras n-3 prezent n alune, unele legume i unele
uleiuri de semine) este mai puin eficient asupra ni-
velelor TG. PUFA n-3 reduc i ele rspunsul lipemic
post-prandial.
5.6 Alte elemente ale unei nutriii sntoase
care contribuie la prevenia bolilor
cardiovasculare
Rezultatele trialului PREDIMED susin clar o diet
inspirat din dieta tradiional Mediteranean, ca o
abordare eficace asupra stilului de via, cu scopul pre-
veniei BCV. Acest tip de diet este caracterizat de
consumul regulat de ulei de msline extra-virgin, fruc-
te, nuci, legume i cereale; un aport moderat de pete
i carne de pasre i un consum sczut de produse
lactate, carne roie, carne procesat i dulciuri; vinul
este consumat cu moderaie la mese. Alegerile nutrii-
onale inspirate de acest model ar trebui recomandate
att pentru prevenia primar, ct i pentru prevenia
secundar a BCV.
Un element important al acestei diete este repre-
zentat de consumul de cantiti mari de fructe i le-
gume, de tipuri diferite, ce asigur o cantitate sufici-
ent de minerale, vitamine i antioxidante, n special
polifenolii. Mai multe dovezi noi se acumuleaz asupra
posibilul efect benefic al acestor compui, care sunt de
asemenea prezeni n uleiul de msline, vinul rou, ca-
fea, ceai, cacao, asupra inflamaiei subclinice i a funciei
endoteliale, precum i al influenelor benefice asupra
TG plasmatice n perioadele de post, precum i n par-
ticular n perioada post prandial
Ct despre consumul de pete, cel puin dou porii
pe sptmn sunt recomandate pentru populaia ge-
neral, pentru prevenia BCV, mpreun cu un consum
regulat al altor surse de PUFA n-3 (nuci, soia i ulei de
in). Pentru prevenia secundar a BCV, utilizarea supli-
mentelor de PUFA n-3 nu este recomandat, din cauza
77

Ghid de management al dislipidemiei 2016
recentelor dovezi care arat nici un beneficiu asupra
BCV a suplimentrii, la persoanele care deja au un eve-
niment CV. RCT-urile anterioare, unde suplimentarea
cu omega-3 era prezentat cu benefici nu au fost veri-
ficate, sau aveau un nivel slab de folosire al medicaiei
CV standard, cum ar fi statinele.
Consumul de sare ar trebui limitat, la sub 5 grame
pe zi, nu doar prin reducerea srii folosite la condi-
mentare, dar n special a alimentelor care sunt conser-
vate pe baz de sare; aceast recomandare ar trebui s
fie mult mai puternic la persoanele cu hipertensiune
sau sindrom metabolic.
Alegerile alimentare necesare pentru a scdea CT i
LDL-C sunt sumarizate n tabelul 13. Caseta 9 enume-
r msurile ce trebuie luate n ceea ce privete stilul de
via, precum i alegerile alimentare sntoase pentru
managementul riscului CV total. Toi indivizii ar trebui
sftuii cu privire la un stil de via asociat unui factor
de risc de BCV mai sczut. Subiecii de risc ridicat, n
particular cei cu dislipidemii, ar trebui s primeasc sfa-
turi nutriionale profesioniste.
Caseta 9: Rezumat al modificrilor stilului de via i al
alegerii alimentelor sntoase pentru managementul
riscului CV total
Recomandrile dietetice trebuie s in cont ntotdeuna de obiceiurile
alimentare locale; totui trebuie promovat interesul pentru alimentele
sntoase din alte culturi.
Trebuie consumate o gam variat de alimente. Aportul energetic trebu-
ie ajustat pentru a preveni supraponderabilitatea i obezitatea.
Trebuie ncurajat consumul de fructe, legume i leguminoase, nuci, cere-
ale i pine integral i pete (n special gras).
Grsimile saturate (margarin, uleiuri tropicale, grsimi, carne proce-
sat, dulciuri, smntn, unt, brnz) trebuie nlocuite cu alimentele de
mai sus i cu grsimi mononesaturate (ulei de msline extra virgin) i
polinesaturate (ulei vegetal non-tropical) pentru a reduce aportul ener-
getic la provenit din acizi grai < 1.0% din totalul energetic i grsimile
saturate < 10% (<7% n cazul pacienilor cu nivele plasmatice crescute
ale colesterolului)
Aportul de sare trebuie redus sub 5 g/zi prin evitarea srii de mas i
limitare folosirii srii n mncare, precum i prin folosirea de alimente
proaspete sau congelate fr sare; multe alimente procesate, inclusiv
pinea, sunt bogate n sare.
Pentru cei care consum buturi alcoolice, se recomand moderaia
(<10g/zi pentru femei i <20g/zi pentru brbai), iar pacienii cu hipertri-
gliceridemie trebuie s ntrerup consumul.
Aportul de buturi i alimente la care s-a adugat zahr, n special
buturi rcoritoare, trebuie limitat la persoanele supraponderale, au
hipertrigliceridemie, sindrom metabolic sau diabet zaharat.
Activitatea fizic trebuie ncurajat, intindu-se exerciii fizice regulate cu
durat de minim 30 min/zi, n fiecare zi;
Utilizarare i expunerea la tutun trebuie evitat.
78
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 27, No. 1, 2017
6. MEDICAMENTE FOLOSITE
N TRATAMENTUL
HIPERCOLESTEROLEMIEI
6.1 Statine
6.1.1 Mecanism de aciune
Statinele reduc sinteza colesterolului n ficat, inhi-
bnd competitiv activitatea reductazei HMG-CoA.
Reducerea concentraiei intracelulare a colesterolului
induce o expresie crescut a LDLR la suprafaa hepa-
tocitelor, ce rezult n consumul ridicat al LDL-C din
snge i determin reducerea plasmatic a concentra-
iei LDL-C i a altor lipoproteine ce conin apo-B, in-
cluznd particulele bogate n TG.
Gradul de reducere al LDL-C este dependent de
doz, i variaz ntre diferite statine (figura suplimen-
tar A i tabelul suplimentar A). De asemenea, exist o
variaie interindividual a reducerii LDL-C, cu aceeai
doz de medicament. Rspunsul slab la tratamentul cu
statine n studiile clinice este cauzat ntr-o oarecare
msur de o slab complian la tratamnet, dar poate
fi explicat i prind-un fundament genetic, care implic
variaii a genelor att implicate n metabolismul co-
lesterolului i al statinelor,ct i n metabolismul de la
nivelul ficatului. Mai mult, condiile cauzale de mrire
a colesterolului (cum ar fi hipotiroidismul) ar trebui
luate n considerare. ntr-adevr, variaiile individuale la
rspunsul statinelor impun monitorizarea rspunsului
la iniierea terapiei.
6.1.2 Eficacitatea preveniei bolilor
cardiovasculare n studiie clinice
Statinele sunt printre cele mai studiate medicaii n
prevenia BCV, iar abordarea studiilor singulare nu fac
parte din scopurile acestui ghid. Un numr de trialuri
realizate la scar larg au demonstrat c statinele re-
duc substanial morbiditatea i mortalitatea CV att
n prevenia primar ct i n cea secundar, la ambele
sexe i la toate grupele de vrst. Statinele au fost de
asemenea dovedite a contribui la ncetinirea i chiar la
regresul arterosclerozei de la nivel coronarian.
MetaAnaliz. Un numr mare de metaanalize au fost
efectuate pentru a analiza efectele statinelor la popula-
ii mari i n subgrupuri. n analiza datelor din trialurile
de tratament al colesterolului (Cholesterol Treatment
Trialists, CTT), peste 170000 de participani i peste
26 de RCT cu statine au fost inclui. O reducere pro-
porional de 10% n mortalitatea din orice cauz i o
reducere proporional de 20% a decesului CV pentru
fiecare 1mmol/L (40 mg/dL) de LDL-C redus a fost ra-
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 27, No. 1, 2017
Figura suplimentar 6. Sinteza sistematic i meta-analiza echivalenei terapeutice a statinelor.
ATOR = atorvastatin; LOVA = lovastatin; PRAVA = pravastatin; SIMVA = simvastatin; ROSU = rosuvastatin; PITA = pitavastatin.
portat. Riscul major de evenimente coronariene a fost
redus cu 23%, iar riscului de accident vascular cerebral
a fost redus cu 17% per fiecare 1mmol/L (40 mg/dL)
de LDL-C redus. Beneficiile au fost similare la toate
subgrupurile examinate. Acestea sunt semnificative n
primul an, dar au fost i mai vizibile n anii urmtori. De
asemenea, nu a existat nici o cretere a riscului pentru
nici o mortalitate de tip non-CV, incluznd cancerul,
pentru persoanele care primesc statine. Alte meta-
analize au confirmat aceste rezultate, ajungnd la ace-
leai concluzii. Cele mai multe metaanalize includ studii
n prevenia primar, ct i secundar, dar beneficiul
absolut provenit din tratamentul cu statine ar putea fi
mai puin evident la pacienii n prevenia primar, care
sunt de obicei la un risc mai mic. Mai multe meta-ana-
lize au studiat specific statinele n prevenia primar.
Cel mai mare dintre aceste a fost publicat ca un re-
zumat Cochrane n 2013. Analiza a inclus 19 studii cu
diferite statine, cu o gam oarecum variat de criterii
de includere. n aceast analiz, mortalitatea de orice
cauz a fost redus cu 14%, evenimentele BCV, cu 27%,
evenimentele coronariene letale i non-letale cu 27%,
iar accidentele vasculare cerebrale cu 22% pe fiecare
1mmol/L (40 mg/dL) de LDL-C redus. Reducerea re-
lativ de risc n prevenia primar este aceeai cu cea
observat n prevenia secundar. Rezultate similare
au fost observate n analiza tratamentului cu statine
la persoane cu risc sczut de boal vascular. Totui, ar
trebui subliniat c la persoanele cu risc sczut, reduce-
rea de risc absolut va fi de asemenea sczut.
Ghid de management al dislipidemiei 2016
Dovezile survenite din meta-analize sugereaz c
beneficiul clinic este independent de tipul de statine,
dar depinde de dimensiunea reducerii LDL-C, astfel,
tipul statinei folosite ar trebui s reflecteze reducerea
LDL-C fixat ca obiectiv.
Urmtoarea schem poate fi propus:
Evaluarea riscului CV total al pacientului.
Implicarea pacientului cu deciziile referitoare la
managementul riscului CV.
Identificarea obiectivului LDL-C al nivelului de
risc respectiv.
Calcularea reducerii procentuale a LDL-C nece-
sar atingerii acestui obiectiv.
Alegerea unei statine i a dozei care, n medie,
poate oferi aceast reducere
Rspunsul la tratamentul cu statine fiind variabil,
readjustarea dozei ar putea fi necesar
Dac doza cea mai mare de statine tolerat, nu
atinge obiectivul, trebuie luate n considerare alte
combinaii de medicamente.
Adiional, pentru subiecii cu risc foarte ridicat, o
reducere de peste 50% a LDL-C ar trebui atins.
Desigur acestea sunt criterii generice pentru ale-
gerea medicaiei. Factori precum condiia clinic a pa-
cientului, medicaia concomitent, tolerabilitatea me-
dicamentelor, tradiia medicamentelor locale i costul
vor avea un rol major n determinarea alegerii finale i
al dozajului.
Alte efecte ale statinelor. Dei reducerea LDL-C-ului
este marele efect al statinelor, alte efecte poteniale au
79

Ghid de management al dislipidemiei 2016
Tabelul suplimentar A. Procentajul reducerii LDL-C ca obiectiv, n funcie de valoarea de start
Valoare de start a LDL-C
<1.8 mmol/L
mmol/L ~mg/dL
~70 mg/dL
>6.2 >240
5.2-6.2 200-240
4.4-5.2 170-200
3.9-4.4 150-170
3.4-3.9 130-150
2.9-3.4 110-130
2.3-2.9 90-110
1.8-2.3 70-90
fost sugerate (efecte pleiotropice ale statinelor). Prin-
tre aceste efecte care sunt potenial relevante pen-
tru prevenirea BCV sunt efectele anti-inflamatorii i
anti-oxidante. Efectele au fost dovedite in vitro i n
sistemele experimentale, dar relevana clinic nc este
controversat.
Mai mult, efectele statinelor asupra unui numr de
alte condiii medicale au fost evaluate, precum demen-
a, steatoza hepatic, cancer, tromboembolismul venos
i sindromul ovarului polichistic. Informaiile obinute
sunt contradictorii, astfel, nici un efect clinic relevant
nu a fost demonstrat. Statinele reduc de asemenea TG
cu 30-50%, dar pot crete HDL-C cu 5-10%. Pentru
indicarea statinelor n HTG, a se vedea seciunea 7.4.
Efectul sugerat asupra Alzheimer-ul a fost recent re-
vizuit ntr-o analiz Cochrane ce raporteaz date ne-
conclusive cu referire la un efect pozitiv al statinelor.
Mai mult studiile de caz asupra efectelor secundare
neurocognitive ale statinelor nu au fost confirmate n
analize pe populaii de pacieni mai mari sau n meta-
analize.
6.1.3 Efectele secundare ale statinelor
Statinele difer ntre ele n absorbie, biodisponibi-
litate, adeziunea la proteinele plasmatice, excreie i
solubilitate. Lovastatina i simvastatina sunt promedi-
camente, pe cnd celelalte statine sunt administrate n
forma lor activ. Rata de absorbie variaz ntre 20%
i 98%. Multe statine se supun metabolizrii hepatice
puternice prin isoenzimele citocromului P450, mai pu-
in paravastatin, rosuvastatin i pitavastatin. Aceste mentar. La pacienii cu risc mare sau foarte mare de
enzime sunt exprimate n special n ficat i n peretele
intestinului subire. Dei statinele sunt n general bine
tolerate, exist efecte secundare care trebuie luate n
considerare atunci cnd acestea sunt prescrise.
Muscular. Simptomele musculare sunt cele mai frec-
vent descrise efecte secundare ale tratamentului cu
statine. Rabdomioliza este cea mai sever form de
80
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 27, No. 1, 2017
Reducere pentru atingerea obiectivului LDL-C, %
<2.6 mmol/L <3 mmol/L
~100 mg/dL ~115 mg/dL
>70 >60 >55
65-70 50-60 40-55
60-65 40-50 30-45
55-60 35-40 25-30
45-55 25-35 10-25
35-45 10-25 <10
22-35 <10 -
<22 - -
miopatie indus de statine, caracterizat prin durere
muscular sever, necroz muscular i mioglobu-
linemie ce poate duce la insuficiena renal acut i
moarte. n rabdomioliz nivelul creatinin kinazei este
crescut de cel puin 10 ori, deseori pn la 40 de ori
peste limita superioar. Frecvena rabdomiolizei este
considerat a fi de 1-3 cazuri la 100.000 pacient-an.
Un efect secundar muscular mai frecvent este dure-
rea muscular i sensibilitate (mialgie) fr elevarea
CK, sau pierderi funcionale majore. Frecvena acestui
efect este neclar ns, i variaz ntre diferite rapoar-
te. n metaanalize ale RCT, nici o frecven crescut
la pacienii cu statine nu a fost observat. Pe de alt
parte, frecvena raportat variaz ntre 10 i 15% n
studiile observaionale. Un studiu, conceput special
pentru a studia efectele statinelor asupra musculaturii,
sugereaz c frecvena simptomelor musculare este de
aproximativ 5%. Diagnosticul este bazat pe observaiile
clinice i pe dispariia simptomelor dup ntreruperea
statinelor i revinea lor atunci cnd acestea rencep.
Simptomele sunt de cele mai multe ori vagi, i asoci-
erea cu tratamentul cu statine este de cele mai multe
ori dificil de confirmat. La pacienii cu risc mare de
BCV, este esenial confirmarea diagnosticului nainte
de a lsa pacienii fr beneficiile tratamentului cu sta-
tine. Factorii de risc pentru efectele adverse musculare
au fost identificai. Printre acetia, interaciunea cu alt
terapie medicamentoas ar trebui luat n considerare
(a se vedea mai jos). Managementul practic sugerat al
simptomelor musculare este dat n materialul supli-
BCV, tratamentul cu doza cea mai mare tolerabil de
statine trebuie luat n considerare, n combinaie cu
un inhibitor al absorbiei de colesterol, i dac este
posibil, un inhibitor al PCSK9 ar putea fi luat n consi-
derare Mai multe studii au artat un efect considerabil
de scdere al LDL-C al administrrii alternative zilnice
sau de 2 ori pe sptmn a atorvastatinei i a rosuvas-
tatinei. Dei nici un trial clinic cu punct de vedere clar
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 27, No. 1, 2017
nu exist, acest tratament ar trebui luat n considerare
la pacienii cu risc nalt care nu tolereaz dozele zilnice
al tratamentului cu statine.
Ficat. Activitatea ALT n plasm este des folosit
pentru a evalua distrugerea hepatocelular. Creterea
medie a ALT apare la 0,5-2% din pacienii cu tratament
cu statine, cel mai comun cu statine potente sau n
doze mari. Definiia comuna a elevaiei ALT relevante
clinic, este o cretere de 3 ori peste limita superioar
a normalului, la 2 evaluri. Elevarea medie a ALT nu
este asociat cu o real hepatotoxicitate sau schimbri
ale funciei hepatice. Progresul spre insuficiena hepa-
tic este extraordinar de rar, astfel rutina monitorizrii
de rutin a ALT n timpul tratamentului nu este reco-
mandat. Pacienii cu o cretere medie a ALT datorat
steatozei, au fost monitorizai n timpul tratamentului
cu statine i nu a fost evideniat nici o nrutire a
problemelor hepatice datorate statinelor.
Diabet. Pacienii cu tratament al statinelor au pot
prezenta un risc crescut de disglicemie i dezvoltare
a diabetului zaharat de tip 2. ntr-o metaanaliz ce a
inclus 91140 subieci, riscul relativ a crescut cu 9%
comparativ cu grupul placebo. Riscul absolut a crescut
cu 0,2%.
O crestere minor, dar nu relevant clinic a hemo-
globinei glicate (HbA1C) a fost observat. Numrul
necesar declanrii unui caz de diabet este peste 255,
pentru peste 4 ani. Totui, riscul este mai mare la pa-
cienii cu statine puternice, n doze mai mari iar riscul
pentru diabet este mai mare la pacienii vrstnici i
n prezena altor factori de risc, cum ar fi greutatea
n exces sau rezistena la insulin. Per total, reducerea
absolut a riscului de BCV la pacienii cu risc crescut
este mai important dect efectele secundare posibile
precum o cretere a incidenei diabetului zaharat.
Rinichi. Efectul tratamentului cu statine asupra func-
iei renale este nc n dezbatere. O analiza Cochrane
recent nu a descoperit nici un suport pentru efectele
benefice asupra funciei renale, bazat pe studii unde
clearence-ul cretininei a fost disponibil, nici un efect
negativ. O frecvena crescut a proteinurie a fost ra-
portat pentru toate statinele, dar a fost analizat mai
n detaliu rosuvastatina, probabil datorat frecvenei
proteinuriei crescute la doze mari (80 mg). Cu o doz
de 80 mg, o frecven de 12% a fost raportat. Cu do-
zele aprobate de pn la 40 mg, frecvena este mult
mai sczut i similar celei ntlnite la celelalte statine.
Proteinuria indus de statine este de origine tubular
Ghid de management al dislipidemiei 2016
i este presupus a fi datorat reducerii reabsorbi-
ei tubulare i nu a disfunciei glomerurale. n sisteme
experimentale, reducerea pinocitozei a fost observat
la nivelul celulei renale. Aceast reducere indus de
statine este legat direct de inhibarea sintezei coleste-
rolui. n trialurile clinice, frecvena proteinuriei este n
general sczut i n cele mai multe cazuri, nu mai mare
dect cea de placebo.
6.1.4 Interaciuni
Un numr mare de interaciuni medicamentoase cu
statinele au fost descrise, care pot crete riscurile apa-
riiei efectelor secundare. Inhibitorii i inductorii de ci
enzimatice implicate n metabolismul statinelor sunt
sumarizate n tabelul 15. Toate statinele disponibile la
acest moment, exceptnd pravastatina, rosuvastatina
i pitavastatina, sunt supuse unui metabolism hepatic
puternic, prin CYP. Aceste isoenzime sunt n princi-
pal prezente n ficat i intestin. Paravastatina nu sufer
metabolizare prin sistemul CYP, dar este metabolizat
prin sulfare i conjugare. Isoenzimele CYP3A sunt cele
mai abundente, dar alte isoenzime precum CYP2C8,
CYP2C9, CYP2C19 i CYP2D6 sunt frecvent impli-
cate n metabolismul statinelor. Astfel, alte substraturi
farmacologice a acestor CYP-uri poate interfera cu
metabolismul statinelor. Prin urmare, terapia cu stati-
ne poate interfera cu catabolismul altor medicamente
care sunt metabolizate de acelai sistem enzimatic.
Combinaiile de statine cu fibrai poate crete riscul
pentru miopatie. Riscul este cel mai mare pentru gem-
fibrozil, iar asocierea acestora ar trebui evitat. Riscul
crescut pentru miopatie la combinarea statinelor cu
alti fibrai, cum ar fi fenofibratul, bezafibratul sau cipro-
fibratul pare a fi mic.
Riscul crecut pentru miopatie, cu acidul nicotinic
a fost dezbtut, dar n evalurile recente, nici un risc
crescut pentru miopatie nu a foat identificat cu acest
agent.
Tabelul 15. Medicamenet cu potenial de interaciune
cu statine, care sunt metabolizate de CYP3A4 care
duce la risc crescut de miopatie i rabdomioliz (adap-
tare dup Egan i Colman i Wiklund et al)
Antagoniti de
Ageni anti-infecie
calciu
Altele
Itraconazol Verapamil Ciclosporin
Ketoconazol Diltiazem Danazol
Posaconazol Amlopidin Amiodaron
Eritromicin Ranolazin
Claritromicin Suc de grapefruit
Telitromicin Nefazodon
Inhibitori de proteaz HIV Gemfibrozil
81

Ghid de management al dislipidemiei 2016
6.2 Sechestrani ai acizilor biliari
6.2.1 Mecanism de aciune
Acizii biliari sunt sintetizai la nivelul ficatului, din
colesterol, i sunt apoi eliberai n lumenul intestinal,
dar marea majoritate a acidului biliar este returnat n
ficat din ileonul terminal prin absorbie activ. Cei 2
sechestrani vechi ai acizilor biliari , colesteramina i
colestipolul, sunt 2 rini schimbtoare de legturi ale
acizilor biliari. Recent, Colesevelam-ul, medicament
sintetic, a fost introdus. Sechestranii acizilior biliari
nu sunt absorbii sistematic sau alterai de enzimele
digestive, astfel, efectele clinice benefice sunt indirec-
te. Prin legarea acizilior biliari, medicamentele previn
intrarea acizilor biliari n snge i astfel elimin o mare
parte din acizii biliari din circulaia enterohepatic. Fi-
catul, golit de bil, sintetizeaz mai mult din rezervele
hepatice din colesterol. Scderea acizilor biliari ren-
tori la ficat, duce la suprareglarea enzimelor cheie,
responsabile pentru sinteza acizilor biliari din coles-
terol, n particular CYP7A1. Creterea n catabolismul
colesterolului ctre acizi biliari, rezult ntr-o activitate
hepatic LDLR crescut, scznd LDL-C-ul din circula-
ie, i reducnd astfel nvelul LDL-C. Aceti ageni reduc
de asemenea nivelul glucozei la pacienii hiperglicemici.
Un review Cochrane recent a descoperit c coleseve-
lamul, atunci cnd este alturat altor ageni antidiabe-
tici, au efecte semnificative asupra controlului glicemic;
totui, cercetarea suplimentar este necesar cu privi-
re la impactul asupra riscului CV.
6.2.2 Eficiena n studiile clinice
La doza de vrf de 24 grame de colestiramin, 20 g
de colestipol sau 4,5 g de colesevelam, o reducere de
18-25 % a LDL-C a fost observat. Nici un efect major
asupra HDL-C nu a fost raportat, pe cnd TG au sufe-
rit creteri la pacienii predispui.
n trialurile clinice, sechestranii acidului biliar au
contribuit mult la demonstrarea eficienei scderii
LDL-C i a scderii evenimentelor CV, la pacienii cu
hipercolesterolemie, cu un beneficiu proporional cu
gradul de scdere al LDL-C. Totui, acest studiu a fost
efectuat cu mult nainte ca opiunile moderne de tra-
tament s devin accesibile.
6.2.3 Efecte adverse i interaciuni
Efectele adverse gastrointestinale (cel mai des, fla-
tulen, constipaia, dispepsie i grea) sunt deseori timpul studiului a fost de 1,8 mmol/L la grupul cu sim-
prezente cu aceste medicamente, chiar i la doze mici,
care limiteaz utilizarea practic a acestora. Aceste
efecte secundare pot fi atenuate prin nceperea trata-
mentului cu doze mici i consumul mare de fluide. De
82
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 27, No. 1, 2017
aceea doza ar trebui crescut gradual. Absorbia redu-
s a vitaminelor solubile n grsimi a fost raportat. Mai
mult, aceste medicamente ar putea crete nivelul TG
circulator la unii pacieni.
Sechestranii acizilor biliari au o interaciuni majore
cu mai multe medicamente prescrise n mod comun, i
ar trebui administrate astfel cu 4 ore nainte, sau cu o
or dup alte medicamente. Colesevelam-ul reprezint
o formul mai nou a sechestranilor de acizi biliari,
care ar putea fi tolerat mai bine dect colesteramina.
Colesevelam are mai puine interaciuni cu alte medi-
camente i poate fi luat concomitent cu statinele i ale
medicamente.
6.3 Inhibitori ai absorbiei colesterolului
6.3.1 Mecanism de aciune
Ezetimib este primul medicament de scdere al li-
pidelor care inhib aportul intestinal al colesterolului
biliar i alimentar, fr a afecta absorbia nutrienilor
solubili n grsimi. Prin inhibarea absorbiei colestero-
lului la nivelul vilozitilor intestinale (prin interaciune
cu proteina Niemann-Pick C-1 Like 1 (NPC1L1)), eze-
timib reduce cantitatea de colesterol livrat ficatului.
Ca rspuns, ficatul reacioneaz prin reglarea expresiei
LDLR, care duce la un clarence ridicat al LDL-C din
snge.
6.3.2 Eficiena n studiile clinice
n studiile clinice, ezetimib n monoterapie reduce
LDL-C la pacienii hipercolesterolemici cu 15-22%.
Terapia combinat cu ezetimib i statine ofer o re-
ducere incremental de 15-20%. Eficiena ezetimib n
asociere cu simvastatina a fost adresat la subiecii cu
stenoz aortic n studiul SEAS (Simvastatin and Ezeti-
mibe in Aortic Stenosis) i la pacienii cu BCR n SHARP
(Study of Heart and Renal Protection) (seciunile 9.7.3
i 9.9.2). n ambele studii, o reducere a evenimentelor
CV a fost demonstrat n comparaia simvastatina-eze-
timib vs. placebo.
n trialul IMPROVE-IT (Improved Reduction of Outco-
mes: Vytorin Efficacy International Trial), ezetimib a fost
adugat la simvastatin (40 mg) la pacieni, dup SCA.
Un total de 18144 pacieni au participat, iar la 7 ani,
doar 5314 au avut un nou eveniment BCV. Cu 170
mai puine (32,7% vs. 34,7%) au fost la grupul care lua
simvastatin plus ezetimib (p=0,016). Media LDL-C n
vastatin, i 1,4 mmol/L la pacienii ce luau ambele me-
dicamente. De asemenea, accidentul vasular cerebral
ischemic a fost redus cu 21% n acest trial (p=0,008).
Nu exist nici o dovad de efecte negative cauzate de
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 27, No. 1, 2017
reducerea suplimentar a LDL-C. La acest grup, tra-
tai deja cu statine pentru a atinge obiectivele, bene-
ficiul absolut obinut prin adugarea ezetimibe a fost
mic, dar semnificativ. Totui, studiul susine c scderea
LDL-C prin alte mijloace dect statine este benefic
i poate fi efectuat fr alte efecte secundare. Efectul
benefic al ezetimib este de asemenea susinut de stu-
diile genetice al mutaiilor NPC1L1. Mutaii naturale
care inactiveaz proteina, au fost asociate cu nivel plas-
matic redus al LDL-C, i risc sczut de BCV.
mpreun cu alte studii cum ar fi PRECISE-IVUS,
IMPROVE-IT susine propunerea c ezetimib ar trebui
folost ca terapie secundar n asociere cu statine cnd
obiectivul terapeutic nu este atins la nivelul maxim de
statine tolerat sau la pacienii intolerani la statine, sau
cu contraindicaii la aceste medicamente.
6.3.3 Efecte adverse i interaciuni
Ezetimibe este absorbit rapid i metabolizat pe larg
n glucuronid exetimib activ farmacologic. Doza reco-
mandat este de 10 mg pe zi, care poate fi administrat
fie dimineaa fie seara, fr nici o restrngere asupra
aportului alimentar. Nu exist efecte semnificative cli-
nic legate de vrst, sex sau ras asupra farmacocine-
ticii i nici o reglare a dozei nu este necesar la paci-
enii cu deteriorare hepatic medie sau cu insufieiena
renal medie sau sever. Ezetimibe poate fi adminis-
trat concomitent cu orice alt doz de statin. Nici un
efect advers major nu a fost raportat; cel mai frecvent
este o cretere moderat a enzimelor hepatice i du-
rere muscular.
6.4 Inhibitori de PCSK9
6.4.1 Mecanism de aciune
Recent, o nou clas de medicamente, inhibitori ai
PCSK9, a devenit accesibil, care intete o protein
(PCSK9) implicat n controlul LDLR. Prezena de
funcie sau nivelele crescure ale acestei proteine n
plasm reduce expresia LDLR prin promovarea, an-
terior legrii, a catabolismului lisosomial i a creterii
concentraiei LDL-C, pe cnd nivele joase ale PCSK9
sunt n relaie cu nivel plasmatic sczut al LDL-C. Stra-
tegiile terapeutice au fost dezvoltate folosind n speci-
al anticorpi monoclonali care reduc nivelul LDL-C cu
60%, independent de prezena unei terapii de fond de
scdere a lipidelor. Mecanismul de aciune se refer la
reducerea nivelului plasmatic al PCSK9, care nu mai
este disponibil s lege LDLR. Deoarece aceast inter-
aciune declaneaz degradarea intracelular a LDLR,
un nivel mai mic al PCSK9 va rezulta ntr-o prezen
mai mare a LDLR la suprafaa celulei i astfel, este rea-
lizat o reducere a nivelului plasmatic de LDL-C.
Ghid de management al dislipidemiei 2016
6.4.2 Eficiena n studiile clinice
Agenia European a Medicamentului i FDA (US
Food and Drinks Asociation) au aprobat 2 Anticorpi Mo-
noclonari (Mabs) pentru controlul plasmatic al LDL-C.
Eficiena n reducerea LDL-C este ntre 50 i 70%, in-
dependent de prezena unei terapii de fond (ezetimibe,
statine, etc); datele preliminare din trialurile de faza a
3-a sugereaz o reducere a evenimentelor CV n linie
cu reducerea LDL-C obinut. O metaanaliz recent a
confirmat aceste descoperiri. Nici un efect major nu a
fost raportat asupra HDL-C sau a TG plasmatice. To-
tui, efectul asupra TG trebuie reconfirmat la persoane
cu un nivel mai mare al TG plasmatice de nceput.
Dat fiind mecanismul de aciune, aceste medicamen-
te sunt eficiente la reducerea LDL-C la toi pacienii cu
capacitate de exprimare a LDLR n ficat. Astfel, aceast
abordare farmacologic este eficient n marea majori-
tate a pacienilor, incluznd cei cu FH heterozigot, i,
ntr-o msur mai mic, aspra celor cu FH homozigot
cu exprimare rezual a LDLR. Cei cu deficiene ale re-
ceptorilor au un rspuns mai slab la terapie.
Persoanele cu un risc CV total foarte mare, per-
soanele cu FH heterozigot i o parte din cei cu FH
homozigot, la dozele maxim tolerate la nceput i de
prim sau secundar terapie i/sau n aferez i care
sunt intolerante la statine cu nivele mari persistente
ale LDL-C sunt candidaii pentru utilizarea acestei me-
dicaii.
6.4.3 Efecte adverse i interaciuni
De obicei anti-PCSK9 Mabs sunt injectai subcuta-
nat, de obicei odat la 2 sptmni, n doze de pn la
150 mg. Potenialul de interaciune cu alte medicamen-
te administrate oral este absent, deoarece acestea nu
interacioneazz cu farmacocinetica sau farmacodina-
mica. Anti-PCSK9 Mabs nu moduleaz ci implicate n
biotransformarea sau inserarea/extragerea medicaiei
din celule. Printre cele mai frecvente efecte secundare
sunt mncrimi la nivelul injeciei i simptome de grip.
n unele studii, o cretere a efectelor neurocognitive
au fost descris, nsp aceast derscoperire necesit in-
vestigaie suplimentar.
6.5 Acidul nicotinic
Acidul nicotinic are o aciune larg de modulare a li-
pidelor, crescnd HDL-C ntr-o manier dependent
de doz, cu pn la 25% i reducnd LDL-C cu pn
la 15-18% i TG cu 20-40% la o doz de 2 grame pe
zi. Acesta e unic n scderea Lp(a) cu pn la 30% la
aceast doz. Dup 2 studii mari cu acid nicotinic, unul
cu niacin cu eliberare prelungit i unul cu niacin plus
laropiprant, care nu au artat nici un efect benefic, ci
83

Ghid de management al dislipidemiei 2016
Tabelul 16. recomandari pentru tratamentul farmacologic al hipercolesterolemiei
Recomandare
Prescrierea statinelor pn la doza maxim recomandat sau maxim tolerabil pentru atingerea obiectivului
n cazul intoleranei la statine, ezetimibe sau sechestrani ai acizilor biliari sau acestea n combinaie ar trebui
luate n considerare
Dac obiectivul nu este obinut, combinarea statinelor cu un inhibitor al absorbiei de colesterol ar trebui luat
n considerare
Dac obiectivul nu este atins, combinarea statinelor cu un sechestrant al acidului biliar ar trebui luat n consi-
derare
La pacienii cu risc foarte crescut, cu LDL-C constat ridicat, n ciuda tratamentului cu doza maxim de statine
tolerat, n combinaie cu ezetimib, sau la pacienii cu intolezant la statine, un inhibitor al PCSK9 ar trebui
luat n considerare
chiar o frecven ridicat a efectelor adverse serioase,
nici o medicaie ce conine acid nicotinic nu este apro-
bat n prezent n Europa. Pentru rolul niacin-ului n
hipertrigliceridimie, a se vedea seciunea 7.6.
6.6 Combinaii de medicamente
Dei obiectivele LDL-C sunt atinse cu monoterapie,
la majoritatea pacienilor, o proporie semnificativ de
pacieni cu risc foarte mare sau pacieni cu nivel foarte
mare al LDL-C necesit tratamente adiionale. Exist
de asemenea, pacieni care sunt intolerani la statine
sau care nu pot tolera doze mari de statine. n acest
caz, terapia combinat ar trebui luat n considerare
(tabelul 19). Mai multe informaii cu privire la intole-
rana la statine sunt furnizate n figura suplimentar C.
6.6.1 Statine i inhibitori ai absorbiei
colesterolului
Aceast combinaie de statine i ezetimib este dis-
cutat anterior (seciunea 6.3.2)
6.6.2 Statine i sechestrani ai acizilor biliari
Aceast combinaie ar putea fi util n atingerea
obiectivelor LDL-C. n medie, folosirea suplimentar
a unui sechestrant al acidului biliar pe lng statine re-
duce LDL-C cu un suplimentar de 10-20%. Totui, nu
exist trialuri publicate cu rezultate clinice ale combi-
naiei dintre sechestrant al acizilor biliari convenional
sau colesevelam n combinaii cu alte medicamente.
Combinaia s-a dovedit a reduce ateroscleroza, aa
cum a fost evaluat prin angiografie coronarian.
6.6.3 Alte combinaii
La pacienii cu risc crescut, precum cei cu FH, sau n
cazuri de intoleran la statine, alte combinaii ar putea
fi luate n considerare. Co-administrarea de ezetimib i
a sechestranilor acizilor biliari au rezultat ntr-o redu-
cere suplimentar a LDL-C, fr nici un alt efect adi-
ional asupra efectelor secundare menionate pentru
fiecare n parte. Studii clinice cu aceste combinaii nu
au fost efectuate.
84
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 27, No. 1, 2017
Clas Nivel Referin
I A 62,64,68
IIa C 239,256,257
IIa B 63
IIb C
IIb C 115,116
Alimentele funcionale ce conin fitosteroli, precum
i sterolii provenii din plante reduc nivelul LDL-C cu
5-10% adiional, la pacienii care iau o doz stabil de
statine, i, n aceast combinaie, sunt bine-tolerate i
sigure. Fitosterolii i sterolii din plante ar trebui luai
deseori dup mas, ns, nc nu este clar dac acest lu-
cru reduce riscul BCV, deoarece nici un trial cu acetia
n combinaie cu alte medicamente de reducere a lipi-
delor sunt disponibile pentru scopuri CV. Combinaia
de drojdie roie i statine nu este recomandat.
La pacienii cu risc crescut, cu LDL-C crescut con-
stant, n ciuda tratamentului cu doz maxim de stati-
ne, n combinaie cu ezetimib, sau la pacienii cu into-
leran la statine, un inhibitor de PCSK9 poate fi luat
n considerare.
Recomandrile pentru tatamentului hipercolestero-
lemiei sunt prezentate n tabelul 16.
7. MEDICAMENTELE UTILIZATE
PENTRU TRATAMENTUL
HIPERTRIGLICERIDEMIEI
7.1 Trigliceridele i riscul cardiovascular
Dei rolul TG ca factor de risc pentru BCV a fost foar-
te dezbtut, date recente susin rolul lipoproteinelor
bogate n TG ca factor de risc pentru BCV. Mari studii
prospective au raportat c TG post-prandiale prezic
riscul de boal coronarian (BC) mai fidel dect TG a
jeun. Date recente din studii genetice ce au utilizat mo-
delul randomizrii Mendeliene au legat n mod consec-
vent att nivelurile TG jeun ct i colesterolul rezidu-
al de riscul crescut de evenimente CV i de mortalita-
tea general. Colesterolul rezidual este un parametru
calculat n aceste studii i este egal cu CT - (HDL-C
+ LDL-C). Aceste date genetice au confirmat poziia
colesterolului rezidual ca factor cauzal de aterosclero-
z i evenimente CV. Recent, colesterolul rezidual s-a
dovedit a fi un bun marker surogat pentru TG i alte
reziduuri. Ponderea HTG ca factor de risc pentru BCV
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 27, No. 1, 2017 Ghid de management al dislipidemiei 2016

Tabelul 17. Cauze posibile de HTG

Predispoziie genetic
Obezitate
Diabet zaharat tip 2
Consum de alcool
Diet bogat n glucide simple
Boal renal
Hipotiroidie
Sarcin (fiziologic concentraia de TG se dubleaz n timpul trimestrului trei)
Paraproteinemii sau afeciuni autoimune ca LES
Numeroase medicamente, incluznd:
Corticosteroizi
Estrogeni, n special cei administrai oral
Tamoxifen
Antihipertensive: blocante beta-adrenergice (n grade diferite), tiazidice
Isotretinoin
Rini chelatoare de acizi biliari
Ciclosporin
Regimuri antiretrovirale (inhibitori de proteaze)
Medicaie psihotrop: fenotiazine, antipsihotice de generaia a doua

este subliniat de faptul c aproximativ o treime dintre
aduli au nivelurile TG mai mari de 1,7 mmol/L (150
mg/dL). HTG poate avea cauze diferite (Tabelul 17),
printre care natura poligenic fiind cea mai important
n relaie cu prevenia BCV.
7.2 Definiia hipertrigliceridemiei
Definiia categoriilor de niveluri ridicate ale TG a jeun
pare a fi uor variabil n diferite ghiduri i recoman-
dri. Conform consensului EAS, HTG uoar spre
moderat este definit ca TG >1,7 mmol/L (150 mg/
dL) i <10 mmol/L (880 mg/dL); TG >10 mmol/L este
definit ca HTG sever. Vrst/sex, ras/etnie i stil de
via sunt factori ce influeneaz TG serice. n popula-
ia general din Copenhaga, aproximativ 27% aveau TG
>1,7 mmol/L. HTG sever este asociat cu risc crescut
de pancreatit acut.
7.3 Strategii de meninere sub control a TG
plasmatice
Este de dorit un nivel al TG a jeun 1,7mmol/L. Primul
pas este de a identifica posibilele cauze ale HTG i de
a evalua riscul CV total. Scopul primordial este s se
ating nivelul LDLC recomandat n funcie de riscul
CV total. Prin comparaie cu dovezile copleitoare ce
susin beneficiile reducerii LDL-C, cele ce susin be-
neficiile scderii nivelurilor TG sunt nca modeste i
deriv din analize de subgrup sau post hoc. Totui, ar-
gumente recente pentru TG ca factor cauzal ar putea
ncuraja reducerea lor.
Dei riscul de BCV este crescut dac TG >1,7
mmol/L (150 mg/dL), utilizarea medicaiei pentru sc-
derea TG poate fi luat n considerare doar n cazul
pacienilor cu risc crescut, cnd TG >2,3 mmol/L (200
mg/dL) i nu pot fi reduse prin schimbarea stilului de
via. Terapia farmacologic include statine, fibrai, inhi-
bitori de PCSK9 i n-3 PUFA.
Pentru informaii referitoare la modificarea stilului
de via, vezi capitolul 5.
7.4 Statinele
Deoarece statinele au efecte semnificative att asupra
mortalitii, ct i asupra majoritii factorilor de prog-
nostic ai BCV, acestea sunt prima alegere pentru a re-
duce riscul de BCV i nivelurile moderat crescute ale
TG. Statinele mai puternice (atorvastatina, rosuvastati-
na i pitavastatina) au realizat o scdere considerabil a
nivelurilor TG, n special utiliznd doze crescute la su-
biecii cu hipertrigliceridemie. n analizele de subgrup
din trialurile cu statine, diminuarea riscului este aceeai
la pacienii cu HTG i la cei normotrigliceridemici.

Tabelul 18. Recomandri pentru tratamentul farmacologic al HTG

Recomandri Clasaa Nivelulb
Terapia farmacologic trebuie s fie considerat la subiecii cu risc nalt i cu TG >2,3 mmol/L (200 mg/dL). IIa B
Tratamentul cu statine poate fi luat n considerare ca medicaie de elecie pentru a reduce riscul pentru BCV la
IIb B
pacienii cu risc nalt i HTG.
La pacienii cu risc nalt i TG >2,3 mmol/L (200 mg/dL) n ciuda tratamentului cu statine, fenofibratul poate fi luat n
IIb C
considerare n asociere cu statinele.
BCV=boli cardiovasculare; TG=trigliceride; a Clasa de recomandare; b Nivel de eviden.

85

Ghid de management al dislipidemiei 2016
7.5 Fibraii
7.5.1 Mecanism de aciune
Fibraii sunt agoniti ai receptorilor activai de in-
ductorii proliferrii peroxizomilor (PPAR-), acio-
nnd prin intermediul factorilor de transcripie asupra
etapelor diferite din metabolismul lipidelor i lipo-
proteinelor. Prin interaciunea cu PPAR-, fibraii re-
cruteaz diferii cofactori i regleaz expresia genic.
Prin urmare, fibraii au o bun eficacitate n scderea
nivelurilor TG jeun ct i a celor postprandiale i a
particulelor reziduale de lipoproteine bogate n TG
(TRL). Efectele de cretere a HDL-C ale fibrailor sunt
modeste.
7.5.2 Eficacitatea n trialurile clinice
Efectele clinice ale fibrailor sunt n principal ilustra-
te prin 5 trialuri clinice randomizate (TCR) prospecti-
ve: Helsinki Heart Study (HHS), Veterans Affairs Highden-
sity lipoprotein Intervention Trial (VA-HIT), Bezafibrate
Infarction Prevention (BIP) Study, Fenofibrate Intervention
and Event Lowering in Diabetes (FIELD) i Action to Con-
trol Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) study,
unde fenofibrat a fost adugat la terapia cu statine.
Dei Helsinki Heart Study a raportat o reducere sem-
nificativ a riscului de evenimente CV cu gemfibrozil,
nici FIELD i nici ACCORD nu au artat o diferen n
acest sens. Scderi n rata IM non-fatal au fost raporta-
te, dei deseori ca rezultat al analizelor post hoc. Efec-
tul a fost mai evident la subiecii cu HTG/hipoHDL-C.
Totui, datele privitoare la ali factori de prognostic au
rmas echivoce. Doar un studiu, ACCORD, a analizat
efectul unui fibrat ca i tratament adiional la cel cu
statine. Nu a fost nregistrat niciun beneficiu global n
dou metaanalize recente. Rezultatele altor metaanali-
ze sugereaz risc redus de evenimente CV la pacienii
cu HTG i hipoHDL-C tratai cu fibrai, dar nicio sc-
dere n BCV sau mortalitatea general. Aadar, eficaci-
tatea global a fibrailor n prognosticul BCV este mult
mai slab dect cea a statinelor. n ansamblu, posibilele
beneficii ale fibrailor necesit confirmare.
7.5.3 Efecte adverse i interaciuni
Fibraii sunt n general bine tolerai cu efecte ad-
verse uoare, intoleranele gastrointestinale fiind ra-
portate la <5% dintre pacieni i erupiile cutanate la
2%. n general, miopatia, creterea enzimelor hepatice
i litiaza biliar vezicular reprezint cele mai bine cu-
noscute efecte adverse asociate cu terapia cu fibrai.
n studiul FIELD, creteri mici, dar semnificative ale
incidenei pancreatitei (0.8% vs. 0.5%) i trombembo-
lismului pulmonar (1.1% vs. 0.7%) i o tendin nesem-
nificativ de cretere a incidenei trombozei venoase
86
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 27, No. 1, 2017
profunde (1.4% vs. 1.0%) au fost observate la cei la
care s-a administrat fenofibrat comparativ cu grupul
placebo; este concordant cu informaiile obinute de la
alte studii cu fibrai. Creterea att a CK (>5 ori peste
VN) ct i a ALT (>3 ori peste VN) au fost raportate
mai frecvent la pacienii sub tratament cu fenofibrat
fa de grupul placebo, dar incidena acestor anomalii
a rmas <1% n ambele grupuri. n studiul FIELD, un
caz de rabdomioliz a fost raportat n grupul placebo
i trei cazuri n grupul tratat cu fenofibrat. Riscul mi-
opatiei a fost raportat ca fiind de 5,5 ori mai mare n
cazul utilizrii fibrailor n monoterapie comparativ cu
tratamentul cu statine. Riscul miopatiei este mai mare
la pacienii cu BRC i variaz cu tipurile de fibrai i
statine utilizate n combinaie. Acest lucru se explic
prin interaciunea farmacologic dintre diferii fibrai i
glucuronidarea statinelor. Gemfibrozil inhib metabo-
lizarea statinelor via calea glucuronidrii, care duce la
o cretere a concentraiei plasmatice de statine. Cum
fenofibratul nu mparte aceleai ci farmacologice ca
gemfibrozilul, riscul miopatiei este mult mai mic cu
aceast terapie combinat.
Ca i clas, s-a raportat c fibraii cresc creatinina
seric i homocisteina att n studiile pe termen scurt
ct i n cele pe termen lung. Creterea creatininei
serice pare a fi complet reversibil dup sistarea tra-
tamentului cu fibrai. Date din metaanalize sugereaz
c o reducere a ratei de filtrare glomerular (RFG)
nu reflect niciun efect advers asupra funciei renale.
Creterea homocisteinei de ctre fibrai a fost con-
siderat relativ inofensiv n relaie cu riscul de BCV.
Totui, creterea homocisteinei indus de fibrai poate
ncetini creterea HDL-C i apoA1, iar aceasta poate
duce la mai puine beneficii dect cele estimate privind
parametrii prognostici. Homocisteina crescut promo-
veaz de asemenea tromboza, iar tendina crescut a
incidenei trombozei venoase profunde observat n
studiul FIELD a fost asociat cu valori de referin ale
homocisteinei, dar nicio interaciune nu a fost obser-
vat ntre creterea homocisteinei determinat de fi-
brai i evenimentele tromboembolice venoase.
7.6 Acidul nicotinic
7.6.1 Mecanism de aciune
S-a raportat c acidul nicotinic scade afluxul gras
acid ctre ficat i secreia VLDL de ctre ficat. Acest
efect pare a fi mediat n parte de aciunea lipazei hor-
mon-sensibile din esutul adipos. Acidul nicotinic are
locurile de aciune principale att n ficat ct i n esu-
tul adipos. n ficat, acidul nicotinic inhib diacilglicerol
aciltransferaza-2 (DGAT-2), rezultnd scderea secre-
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 27, No. 1, 2017
iei de particule VLDL din ficat, ceea ce se reflect i
n reducerea particulelor IDL i LDL. Acidul nicotinic
crete HDL-C i apoA1 n principal prin stimularea
produciei hepatice de apoA1. Efectele acidului nicoti-
nic asupra lipolizei i a mobilizrii acizilor grai n adi-
pocite sunt bine implementate.
7.6.2 Eficacitatea n trialurile clinice
Acidul nicotinic are efecte multiple asupra lipidelor
serice i asupra lipoproteinelor. Acidul nicotinic redu-
ce eficient nu numai TG, dar i LDL-C, demonstrnd
efectul su asupra apolipoproteinelor B. Acidul nicoti-
nic crete apolipoproteinele A1, ceea ce duce la cre-
terea HDL-C i apoA1. La o doz zilnic de 2 g reduce
TG cu 20-40% i LDL-C cu 15-18% i crete HDL-C
cu 15-35%. Efectul favorabil asupra msurtorilor angi-
ografice a fost raportat n Familial Atherosclerosis Treat-
ment Study (FATS) i n HDL-Atherosclerosis Treatment
Study (HATS).
Dou mari trialuri clinice randomizate [the Athe-
rothrombosis Intervention in Metabolic Syndrome with Low
HDL/High Triglycerides: Impact on Global Health Outco-
mes (AIM-HIGH) i Heart Protection Study 2-Treatment
of HDL to Reduce the Incidence of Vascular Events (HPS2-
THRIVE)] ce au utilizat acid nicotinic cu eliberare pre-
lungit (EP) vs. placebo adugat tratamentului cu sim-
vastatin, i, respectiv, acid nicotinic EP/laropiprant vs.
placebo la pacieni tratai cu simvastatin (plus, la reco-
mandare, ezetimib), nu au reuit s raporteze beneficii
ale tratamentului cu privire la riscul CV i au pus sub
semnul ntrebrii poziia i beneficiile acidului nicotinic
n managementul lipidic. Mai mult, a existat o cretere
a frecvenei efectelor adverse severe n grupul tratat
cu acid nicotinic. Din momentul n care Agenia Euro-
pean a Medicamentului (AEM) a suspendat acidul ni-
cotinic EP/laropiprant, aceast opiune terapeutic nu
mai este valabil n Europa.
7.7 Acizii grai n-3
7.7.1 Mecanism de aciune
Acizii grai n-3 [acidul eicosapentaenoic (EPA) i
acidul docosahexaenoic (DHA)] sunt utilizai n doze
farmaceutice pentru scderea TG. Acizii grai n-3 (2-4
g/zi) acioneaz asupra lipidelor i lipoproteinelor, n
special asupra concentraiei de VLDL. Mecanismul de
fond este puin neles, dei poate ine, cel puin ntr-o grai n-3 poate fi luat n considerare pentru a continua scderea TG, iar
oarecare msur, de proprietatea lor de a interaciona
cu PPAR i de a scdea secreia de apoB.
7.7.2 Eficacitatea n trialurile clinice
Acizii grai n-3 reduc TG, dar efectele lor asupra
altor lipoproteine este controversat. Este necesar
Ghid de management al dislipidemiei 2016
obinerea mai multor informaii ce in de prognosti-
cul clinic pentru a justifica prescrierea de acizi grai
n-3. Dozele de EPA sau DHA recomandate pentru a
scdea TG au variat ntre 2-4 g/zi. Trei studii recente
ce au utilizat EPA la subieci cu HTG au raportat o
reducere semnificativ n serul plasmatic de pn la
45% ntr-o manier doz-dependent. Eficacitatea aci-
zilor grai omega-3 n scderea TG a fost enunat i n
metaanalize. O metaanaliz a inclus 63030 de subieci
din 20 de trialuri i a raportat c nu exist nicio influ-
en global al acizilor omega-3 asupra evenimentelor
CV {risc relativ [RR] 0.96 [95% interval de ncrede-
re (CI) 0.90, 1.02]; P = 0.24} sau asupra mortalitii
generale [RR 0.95(95% Cl 0.86, 1.04); P = 0.28]. Un
important efect secundar a fost intolerana digestiv.
Administraia alimentelor i medicamentelor (FDA) a
aprobat utilizarea acizilor grai (cu prescripie medica-
l) ca adjuvant la diet dac TG >5,6 mmol/L (496 mg/
dL). Dei un studiu japonez recent la pacieni cu hiper-
colesterolemie a raportat o reducere cu 19% a riscului
CV, datele rmn neconcludente, iar eficacitatea lor cli-
nic pare a fi legat de efectele lor non-lipidice. Dou
trialuri placebo-controlate randomizate [Reduction of
Cardiovascular Events with EPA-Intervention Trial (REDU-
CE-IT) i Outcomes Study to Assess STatin Residual Risk
Reduction with EpaNova in HiGh CV Risk PatienTs with
Hypertriglyceridemia (STRENGTH)] ce studiaz bene-
ficiile poteniale ale EPA asupra riscului CV la pacieni
cu HTG sunt n desfurare. REDUCE-IT are ca scop
recrutarea a ~8000 de subieci i STRENGTH a 13000
de subieci.
7.7.3 Siguran i interaciuni
Administrarea acizilor grai n-3 pare a fi sigur i
fr interaciuni clinice semnificative. Totui, efecte-
le antitrombotice pot crete riscul de sngerare, mai
ales cnd se administreaz concomitent cu aspirin/
clopidogrel. Datele recente ale unui studiu au asociat
riscul de cancer de prostat cu aport nutriional bogat
n acizi grai n-3.
Tabelul 19. Rezumat al eficacitii combinaiilor farma-
cologice n managementul dislipidemiilor mixte
O combinaie de statine cu fibrai poate fi considerat atunci cnd exis-
t riscul de miopatie, dar combinaia cu gemfibrozil ar trebui evitat.
Dac TG nu sunt sub control cu statine sau fibrai, prescrierea de acizi
aceste combinaii sunt sigure i uor tolerate.
TG=trigliceride
87

Ghid de management al dislipidemiei 2016
8. MEDICAMENTELE CARE
INFLUENEAZ LIPOPROTEINELE CU
DENSITATE NALT
(HDL-COLESTEROLUL)
Niveluri sczute ale HDL-C constituie un factor pre-
dictiv puternic, independent i invers al riscului de apa-
riie prematur a aterosclerozei. Mai mult, creterea
riscului CV determinat de HDL-C sczut este drama-
tic mai ales cnd HDL-C este n intervalul 0,65-1,17
mmol/L (25-45 mg/dL). Rezultatele metaanalizei a 4
studii, care au presupus utilizarea ecografiei intravas-
culare pentru a evalua schimbri n volumul ateroa-
melor coronariene, au indicat c elevarea HDL-C cu
7,5%, mpreun cu reducerea LDL-C la o int de 2,0
mmol/L (<80 mg/dL) reprezint condiia minim pen-
tru regresia plcii.
Tabelul 18. Recomandri dac se ia n considerare tra-
tamentul HDL-C sczut
Recomandri
Statinele i fibraii cresc HDL-C n msur
similar i aceste medicamente pot fi luate n
considerare.
Eficacitatea fibrailor pentru creterea HDL-
C poate fi atenuat la persoanele cu diabet
zaharat tip 2.
a Clasa de recomandare. b Nivel de eviden. c Referine ce susin recomandrile. HDL-C=
colesterol asociat lipoproteinelor cu densitate nalt
Subiecii cu diabet zaharat tip 2 sau cei cu dislipi-
demie mixt sau combinat, cu insuficien renal sau
hepatic sau cu boli autoimmune deseori se prezint
cu concentraii plasmatice sczute de HDL-C. Pe lng
HDL-C sczut, aceste patologii au caracteristic un grad
moderat sau marcat de HTG. Metabolismul intravascu-
lar al lipoproteinelor bogate n TG (n principal VLDL)
este intim legat de cel al HDL. O cretere a HDL-C
drog-indus poate duce la reducerea coninutului de
colesterol att al VLDL ct i al LDL. Importana re-
ducerii VLDL-C i LDL-C n aceste circumstane tinde
s difere marcat n funcie de mecanismul de aciune
specific al agentului farmacologic n cauz, de doza uti-
lizat i de fenotipul lipidic de baz. Mai mult, gradul de
cretere a HDL-C la cei care urmeaz tratament tinde
s fie mai mare la subiecii cu valorile HDL-C cele mai
mici.
Opiunile disponibile de cretere a HDL-C sczut
sunt relativ puine. Dei nivelurile HDL-C pot fi cres-
cute pn la 10% prin adoptarea schimbrii stilului de
via, incluznd scderea ponderal, activitatea fizic,
suprimarea fumatului i consumul moderat de alcool,
muli pacieni vor avea nevoie de intervenie farma-
88
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 27, No. 1, 2017
cologic dac creterea HDL-C este modest. Totui,
pn acum nu a existat nicio dovad direct concre-
t c elevarea HDL-C are influen n prevenia BCV.
Studii recente care au avut ca scop testarea acestei
ipoteze nu au reuit s demonstreze vreun efect be-
nefic [ILLUMINATE (torcetrapib), Dalcetrapib Outco-
mes (dal-OUTCOMES), ACCELERATE (evacetrapib),
HPS2-THRIVE (acid nicotinic plus statin), AIM-HIGH
(acid nicotinic plus statina din schema deja adminis-
trat)], dei selecia loturilor din ultimele dou studii
se pare c nu ar fi fost optim. Studiul n desfurare
cu inhibitorul proteinei de transfer a colesteril-esteru-
lui, Randomized Evaluation of the Effects of Anacetrapib
Through Lipid modification (REVEAL), va oferi mai multe
informaii.
8.1 Statinele
Statinele produc creteri moderate ale HDL-C. ntr-o
metaanaliz a unor studii intervenionale pe pacien-
ii dislipidemici, creterile HDL-C au variat n funcie
Clasaa Nivelb de doz la respectivele statine; aceste creteri au fost
n general n intervalul 5-10%. Ca rezultat al reduce-
IIB B
rii marcate a apolipoproteinelor B aterogene de ctre
statine, este dificil de cuantificat efectul pe care l au la
IIB B nivelul HDL-C i msura n care contribuie la scderea
global a riscului CV, observat consecvent n studiile
intervenionale cu statine. n ciuda acestui efect, totui,
riscul CV nalt asociat nivelurilor sczute de HDL-C a
fost doar parial corectat prin tratamentul cu statine n
studiul Treatment to New Targets (TNT).
8.2 Fibraii
Ca i clas de medicamente, fibraii difer n poten-
ialul lor de a modifica profilul lipidic aterogenic prin
scderea nivelurilor TG (pn la 50%) i prin creterea
celor de HDL-C (pn la 10-15% n studiile pe termen
scurt). Totui, efectul de scdere a HDL-C a fost mult
mai puin important (~5%) n studiile intervenionale
pe pacieni cu diabet zaharat tip 2; astfel de diferene
par s reflecte variaii ale afinitii relative de legare a
PPAR, n special a PPAR-.
8.3 Acidul nicotinic
Acidul nicotinic pare s creasc HDL-C prin reduce-
rea parial a catabolismului HDL i, n principal, prin
creterea sintezei de apoA1 n ficat. Acest ultim efect
este considerat a fi cel mai relevant pentru funciile
HDL. Eficacitatea sa n studiile clinice, efectele adverse
i interaciunile medicamentoase sunt descrise n sec-
iunea 7.6.
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 27, No. 1, 2017 Ghid de management al dislipidemiei 2016

8.4 Inhibitorul proteinei de transfer a 8.5 Perspective de viitor

colesteril-esterului (CETP)
Pn n prezent, cea mai eficient abordare farmaco-
logic de cretere a HDL-C sczut a implicat inhibiia
direct a CETP prin mici inhibitori moleculari, care pot
induce o cretere a HDL-C cu 100% n funcie de
doza administrat. Din cei trei inhibitori CETP dezvol-
tai la nceput (torcetrapib, dalcetrapib i anacetrapib),
torcetrapib a fost retras dup un exces de mortalitate
n lotul cu torcetrapib din studiul Investigation of Lipid
Level Management to Understand its Impact in Atheroscle-
rotic Events (ILLUMINATE). Studiul Assessment of Clini-
cal Effects of Cholesteryl Ester Transfer Protein Inhibition
with Evacetrapib in Patients at a High-Risk for Vascular
Outcomes (ACCELERATE) n care s-a administrat ev-
acetrapib la subiecii cu sindrom coronarian acut aflai
sub tratament cu statine s-a sistat din motive inefica-
citate.
Retrospectiv, se pare c efectele nocive ale torce-
trapib s-au datorat n mare parte toxicitii comple-
mentare de activare a sistemului renin-angiotensi-
n-aldosteron (RAAS). Rezultatele studiului cu dalce-
trapib (Dal-OUTCOMES) nu au artat niciun efect la
pacienii cu SCA. Trialurile de faz III cu anacetrapib
(REVEAL) sunt n desfurare.
Dezvoltri majore n cutarea agenilor eficieni n
creterea HDL-C i apoA1 cu beneficiu concomitent
n ateroscleroz i evenimente cardiovasculare sunt la
orizont. Printre ele, un interes major este asupra pep-
tidelor ce mimeaz apoA1, care nu sunt doar active n
efluxul celular al colesterolului, dar exercit i o plaj
larg de activiti biologice incluznd efectele antiinfla-
matorii i imunomodulatoare. Totui, studiile genetice
ce sugereaz c HDL-C sczut nu cauzeaz BCV pot
ridica ndoial asupra posibilitii acestor opiuni tera-
peutice.
9. MANAGEMENTUL DISLIPIDEMIEI N
DIFERITE SITUAII CLINICE
9.1 Dislipidemiile familiale
Nivelurile lipidelor plasmatice sunt determinate n
mare parte de factori genetici. n formele extreme,
acest lucru se manifest ca hiperlipidemie familial.
S-au identificat un numr de tulburri monogenice ale
metabolismului lipidic; printre acestea, FH este cea mai
frecvent i se afl n relaie strans cu BCV. n general,
la pacienii cu dislipidemie modul de transmitere a bolii
nu sugereaz existena unei singure erori genice (mo-
nogenic) cauzatoare de anomalii, ci mai degrab exis-

Tabelul 21. Criteriile de diagnostic clinic al HeFH conform Dutch Lipid Clinic Network
Criterii Scor
Antecedente familiale
Rud de gradul nti cu boal coronarian sau vascular prematur (brbai: <55 ani; femei: <60 ani) sau 1
Rud de gradul nti cu LDL-C peste percentila 95
Rud de gradul nti cu xantoame tendinoase i/sau arc cornean sau 2
Copii <18 ani cu LDL-C peste percentila 95 (vezi 9.1.2.3)
Antecedente clinice
Pacient cu boal coronarian prematur (brbai: <55 ani; femei: <60 ani) 2
Pacient cu boal vascular cerebral sau periferic 1
Examen clinic
Xantoame tendinoase 6
Arc cornean sub vrsta de 45 ani 4
LDL-C
LDL-C 8.5 mmol/L (325 mg/dL) 8
LDL-C 6.5-8.4 mmol/L (251-325 mg/dL) 5
LDL-C 5.0-6.4 mmol/L (191-250 mg/dL) 3
LDL-C 4.0-4.9 mmol/L (155-190 mg/dL) 1
Analiz ADN
Mutaii funcionale la nivelul LDLR, apoB sau PCSK9 8
Alegei doar un scor pe grup, cel mai potrivit
Diagnostic (diagnosticul se bazeaz pe numrul total de puncte obinute)
FH cert necesit >8 puncte
FH probabil necesit 6-8 puncte
FH posibil necesit 3-5 puncte
FH=hipercolesterolemie familial; LDL-C=cholesterol asociat lipoproteinelor cu densitate joas.
* Se exclude una pe cealalt (ex. Maxim 6 puncte dac ambele sunt prezente)

89

Ghid de management al dislipidemiei 2016
tena mai multe variante ale genelor lipoproteinelor,
care, individual, nu au efect semnificativ, dar cumulate
influeneaz nivelurile CL, TG sau HDL-C. Modul de
transmitere este poligenic. Frecvent se observ LDL-C
crescut, TG crescute sau HDL-C sczut i la ali mem-
bri ai familiei.
9.1.1 Hiperlipidemia familial combinat
Hiperlipidemia familial combinat (FCH) este o
dislipidemie cu prevalen crescut (1:100) i o cau-
z important de boal coronarian (BC) prematu-
r. FCH este caracterizat prin niveluri crescute ale
LDL-C,TG sau ale amndurora. Fenotipul variaz chiar
printre membrii aceleiai familii. FCH mparte o supra-
punere fenotipic important cu diabetul zaharat tip 2
i sindromul metabolic. FCH este o boal complex, iar
fenotipul este determinat de interaciunea multiplelor
gene de susceptibilitate cu factorii de mediu. Fenotipul,
chiar n interiorul unei familii, arat variabilitate nalt
inter- i intrapersonal bazat pe valorile lipidice (TG,
LDL-C, HDL-C i apoB). Aadar, diagnosticul este de
obicei ratat n practica clinic; combinaia apoB >120
mg/dL + TG>1,5 mmol/L (133 mg/dL) cu antecedente
heredocolaterale de BCV prematur poate fi folosit
pentru a identifica subieci care cel mai probabil au
FCH. n prezent, se desfaoar cercetri pentru a de-
fini markeri genetici; se sper c aceast abordare s
faciliteze diagnosticarea acestei frecvente dislipidemii
genetice.
Conceptul de FCH este preios clinic i n evaluarea
riscului CV. Include att importana cunoaterii ante-
cedentelor heredocolaterale n deciderea agresivitii
tratamentului dislipidemiei ct i faptul c nivelurile
crescute de LDL-C sunt mai riscante dac exist i
HTG.Tratamentul cu statine scade riscul CV cu acelai
grad la pacienii cu HTG i la cei fr. Pentru c riscul
absolut este deseori mai mare la cei cu HTG, acetia
vor avea beneficii mai mari urmnd tratament hipoco-
lesterolemiant.
9.1.2 Hipercolesterolemia familial
9.1.2.1 Hipercolesterolemia familial heterozigot
Hipercolesterolemia familal (FH) este dislipidemie
monogenic frecvent cauzatoare de BCV din cauza
nivelurilor serice crescute de LDL-C pe parcursul n-
tregii viei. Lsat netratat, brbaii i femeile cu FH
heterozigot (HeFH) dezvolt BC nainte de 55 re-
spectiv 60 de ani. ns, descoperit precoce i tratat
corespunztor, riscul de BC poate fi redus dramatic,
cteva studii enunnd o speran de via normal.
Frecvena HeFH n populaie a fost estimat n tre-
cut la 1/500; ns, studii recente pe populaii ntregi au
90
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 27, No. 1, 2017
sugerat c frecvena este mai mare, n unele populaii
ajungnd la 1/137. Extrapolnd de la datele disponibile,
frecvena HeFH poate fi estimat ntre 1/200 i 1/250,
numrul total de cazuri situndu-se ntre 14 i 34 de
milioane n ntreaga lume. Doar o fraciune minor
dintre acestea sunt identificate i tratate corespunz-
tor. Riscul de BC la indivizii cu HeFH cert sau proba-
bil este estimat a fi de 10 ori mai mare.
FH este o boal monogenic cauzat de mutaii cu
pierdere de funcie la nivelul LDLR sau apoB sau muta-
ii cu ctig de funcie la nivelul genei PCSK9; 95% din-
tre FH este cazat de mutaia LDLR. Mai mult de o mie
de mutaii diferite au fost identificate n LDLR cauznd
FH. Aceste mutaii diferite cauzeaz funcie redus
sau pierdere complet de funcie. Pierderea complet
a funciei receptorului este asociat cu o boal mai
sever. 4-5% din FH este cauzat de mutaii ale apoB
determinnd legare redus la LDLR i 1% de mutaii
ale genei PCSK9 ducnd la catabolism crescut al LDLR.
Diagnosticul FH este, de cele mai multe ori, bazat pe
tabloul clinic. S-au elaborat criterii diferite de diagnos-
tic. Cele mai frecvent utilizate criterii din Dutch Lipid
Clinic Network (DLCN) sunt ilustrate n Tabelul 21. Alte
criterii sunt din registrul Simon Broome sau criteriile
WHO.
Diagnosticul clinic al HeFH se bazeaz pe antece-
dentele familiale de hipercolesterolemie sau BC, pe an-
tecedentele personale legate de BCV i pe examenul
clinic. n final, diagnosticul poate fi verificat prin de-
monstrarea mutaiilor cauzatoarela nivelul celor trei
gene patogene.Totui, n majorotatea studiilor, frecven-
a mutaiilor detectabile la pacienii cu HeFH clinic
cert sau probabil este de doar 60-70%. Acest lucru
sugereaz c o parte considerabil din subiecii cu FH
au ori o cauz poligenic, ori sunt alte gene implicate,
nc nedescoperite.
Testarea genetic i screeningul n cascad.
Subiecii (cazurile index) ar trebui s fie identificai
conform urmtoarelor criterii:
- colesterol plasmatic 8 mmol/L (310 mg/dL) la
un adult sau la un membru adult al familiei (sau
>percentila 95 pe vrst i sex raportat la ar),
- BCV prematur la subiect sau la un membru de
familie,
- xantoame tendinoase la subiect sau la un mem-
bru de familie sau
- moarte subit la un membru de familie
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 27, No. 1, 2017
Cea mai eficient metod de a identifica cazuri noi
este s se realizeze un screening n cascad al membri-
lor familiei unui caz index. Screeningul n cascad este
cel mai bine efectuat ntr-un centru specializat cu me-
dici si asisteni bine pregtii. n majoritatea familiilor,
cazurile pot fi identificate prin dozarea CT sau LDL-C.
ns, cnd mutaia cauzatoare de boal este cunoscut,
testarea genetic se recomand a fi efectuat avnd n
vedere c indivizii afectai pot avea CT sub criteriile de
diagnostic clinic.
Medicaia hipocolesterolemiant ar trebui initia-
t ct mai curnd posibil de la aflarea diagnosticului.
Pentru a mbunti evaluarea riscului se recomand
utilizarea tehnicilor imagistice pentru detectarea ate-
rosclerozei asimptomatice. Conceptul poverii acumu-
lrii de colesterol ilustreaz importana tratamentului
precoce (pentru copii, vezi mai jos).
Tratamentul ar trebui iniiat cu statine de intensitate
mare, n majoritatea cazurilor combinate cu ezetimib.
elurile sunt LDL-C <2,6 mmol/L (100 mg/dL) sau
<1,8 mmol/L (70 mg/dL) dac BCV este prezent.
Recent, s-au nregistrat pentru uz la pacieni cu FH
anticorpi PCSK9. Acetia scad eficient LDL-C cu pn
la 60% peste statin. Studii clinice randomizate nc nu
au raportat concluzii, astfel utilizarea lor ar trebui limi-
tat. Inhibitorii PCSK9 ar trebui considerai la pacienii
cu FH i cu risc nalt din cauza prezenei cardiopatiei,
istoricului familial de BCV la vrste premature sau ni-
velului crescut al LDL-C n ciuda terapiei maximale. In-
hibitorii PCSK9 ar trebui utilizai la pacienii cu HeFH
care nu tolereaz statinele i la cei cu Lp(a) crescut.
Recomandri pentru identificarea i tratarea pacien-
tilor cu HeFH sunt ilustrate n Tabelul 22.
Tabelul 22. Recomandri pentru identificarea i trata-
rea pacientilor cu HeFH
Recomandri Clasaa Nivelulb
FH este suspectat la pacienii cu BC cu vrsta
sub 55 ani la brbai sau sub 60 de ani la femei,
la subieci cu rude cu BCV prematur fatal sau
non-fatal, la cei cu rude cu xantoame tendi- I C
noase i la cei cu LDL-C crescut sever [la aduli
>5 mmol/L (190 mg/dL), la copii >4 mmol/L
(150 mg/dL)].
Este recomandat confirmarea diagnosticului
prin criterii clinice sau, ori de cte ori resursele I C
sunt disponibile, prin analiza ADN.
Screeningul familial n cascad este indicat
atunci cnd este diagnosticat un pacient cu I C
HeFH
Pacienii cu FH se recomand a fi tratai cu
statine n doz mare, deseori n combinaie cu I C
ezetimib.
Ghid de management al dislipidemiei 2016
Tratamentul trebuie s aib ca scop un nivel
LDL-C <2,6 mmol/L (100 mg/dL) sau <1,8
mmol/L (70 mg/dL) dac BCV este prezent.
Dac inta nu poate fi atins, trebuie urmarit
IIa C
reducerea maximal a LDL-C utiliznd combi-
naii medicamentoase corespunztoare.
Tratamentul cu anticorpi PCSK9 ar trebui luat
n considerare la pacieni cu FH i BCV sau cu
factori de risc crescut de BCV, precum antece- IIa C
dentele familiale, Lp(a) crescut sau intolerana
la statine.
La copii, testarea trebuie s nceap de la 5
ani sau mai devreme dac este suspectat FH I C
homozigot.
Copiii cu FH sunt educai sa adopte o diet
corespunztoare i trebuie tratai cu statin
IIa C
de la 8-10 ani. inta terapeutic ar trebui s fie
LDL-C <3,5 mmol/L (135 mg/dL) la >10 ani.
BC=boal coronarian; BCV=boal cardiovascular; FH=hipercolesterolemie familial; LDL-C=
colesterol asociat lipoproteinelor cu densitate joas; Lp(a)=lipoproteina(a). a Clasa de recoman-
dare. b Nivel de eviden.
9.1.2.2 Hipercolesterolemia familial homozigot
FH homozigot (HoFH) este o boal rar i ame-
nintoare de via. Tabloul clinic este caracterizat prin
xantoame extinse, BCV marcat, prematur i progre-
siv i colesterol >13 mmol/L (500 mg/dl). Majorita-
tea pacienilor dezvolt BC i stenoz aortic naintea
vrstei de 20 de ani i decedeaz nainte de 30 de ani.
Frecvena HoFH se estimeaz a fi 1/160000 - 1/300000.
Identificarea precoce a acestor copii i trimiterea aces-
tora ctre o clinic specializat sunt cruciale. Pacienii
ar trebui s fie tratai cu medicaia hipocolesterolemi-
ant disponibil, i de cte ori este posibil, cu afereza
lipoproteinelor. Pentru o discuie mai detaliat despre
HoFH, incluznd rolul inhibitorilor PCSK9 i inhibito-
rului proteinei de transfer microsomal a trigliceridelor
(MTP) lomitapid, vezi consensul EAS cu tema HoFH.
9.1.2.3 Hipercolesterolemia familial la copii
La copii, FH este diagnosticat conform criteriilor
fenotipice incluznd LDL-C crescut plus istoric fami-
lial de LDL-C crescut, BCV prematur i/ sau testa-
re genetic pozitiv. Testarea n timpul copilriei este
optim pentru diferenierea FH de non-FH utiliznd
LDL-C. Dac LDL-C 5 mmol/L (190 mg/dL) este cel
mai probabil FH. La copiii cu istoric familial de coleste-
rol crescut sau BCV prematur, limita trebuie plasat
la 4,0 mmol/L (160 mg/dL). Dac un printe are o
mutaie genetic documentat, limita diagnostic este
3,5 mmol/L (130 mg/dL).
Dei studiile placebo-controlate lipsesc la copii,
exist studii observaionale care sugereaz c trata-
mentul precoce poate reduce povara LDL-C, mbun-
ti funcia endotelial, atenua substanial aterogeneza
91
 Romanian Journal of Cardiology
Ghid de management al dislipidemiei 2016 Vol. 27, No. 1, 2017

i scdea riscul coronarian. Tratamentul copiilor cu FH trebuie s fie considerat creterea moderat poligeni-
include un stil de via sntos i tratament cu statine. c a TG. HTG sever monogenic cauzeaz pancreatit
O diet pentru o inim sntoas ar trebui adoptat i depozite lipidice. Pn n prezent, mutaii a ase gene
ct mai rapid, iar tratamentul cu statine ar trebui nce- (LPL, apoC2, apoA5, LMF1, GPIHBP1 i GPD1) cu efect
put la 8-10 ani. Acesta ar trebui iniiat n doze mici, cu monogenic au fost recunoscute s conduc la creteri
cretere progresiv pn la atingerea elului. La copii severe ale TG din cauza ntreruperii cilor de epurare
>10 ani, elul este un LDL-C <3,5 mmol/L (135 mg/dL), ale chilomicronilor. Aceste mutaii sunt motenite ca
iar la vrste mai fragede, o reducere de minim 50% din i trstur autozomal recesiv i sunt rare. Un defect
valoarea iniial. grav n catabolismul chilomicronilor i VLDL duce la
chilomicronemie i TG >11,2 mmol/L (1000 mg/dL),
9.1.3 Disbetalipoproteinemia familial
cu ser tulbure i lptos. HTG sever se regsete la
Disbetalipoproteinemia familial (ex. Hiperlipopro-
pacieni care sunt homozigoi sau heterozigoi com-
teinemia tip III; boala resturilor) este rar i motenit
pui pentru mutaii ale lipoprotein-lipazei (LPL) sau ale
ca afeciune autozomal recesiv cu penetran varia-
altor gene implicate n catabolismul lipoproteinelor
bil. Se ntmpl rar ca aceasta s apar la femei nainte
bogate n TG. Recent, terapia genic pentru deficiena
de menopauz. Majoritatea cazurilor sunt homozigo-
de LPL a fost dezvoltat i testat n studii clinice, iar
te pentru izoforma E2 a apoE. ApoE este importan-
alipogen tiparvovec a fost aprobat de EMA n 2013. O
t pentru epurarea resturilor de chilomicroni i IDL.
mutaie cu ctig de funcie la nivelul apoC3 ce duce la
ApoE2 se leag de receptorii hepatici mai lent dect
niveluri apoC3 crescute poate cauza HTG sever prin
izoformele E3 sau E4. ns, fr o cauz incidental de
inhibarea activitii LPL, pe cnd mutaiile cu pierdere
dislipidemie, forma homozigot apoE2 nu cauzeaz dis-
de funcie sunt asociate cu un profil lipidic favorabil, cu
betalipoproteinemie familial. Sindromul se dezvolt n
TG sczute. Aceste descoperiri au lansat posibilitatea
prezena dislipidemiei asociate cu HTG, diabet zaharat,
ca nivelul apoC3 s fie considerat o nou int tera-
obezitate sau hipotiroidism.
peutic. Pe scurt, dezvoltarea noilor opiuni terapeu-
Disbetalipoproteinemia familial produce un sin-
tice pentru aceast boal rar accentueaz nevoia de
drom clinic caracteristic n care CT i TG sunt crescu-
informare i screeningul acestor pacieni.
te nainte de tratament, de obicei ambele n jur de 7-10
mmol/L. n cazurile severe, pacienii dezvolt xantoa-
9.1.4.1 Msuri de prevenire a pancreatitei acute n HTG
me tuberoeruptive, n special la nivelul coturilor i ge-
sever
nunchilor, i xantomatoz palmar localizat n cutele
Riscul de pancreatit este semnificativ clinic dac
minilor i ncheieturilor. Riscul BCV este foarte nalt,
TG depesc 10 mmol/L (880 mg/dL), iar msurile de
iar un proces accelerat de ateroscleroz la nivelul ar-
prevenie sunt obligatorii. De notat este faptul c HTG
terelor femurale i tibiale este de asemenea prevalent.
este cauza a ~10% din cazurile totale de pancreati-
Detectarea formei homozigote apoE2 la un paci-
t acut, iar pacienii pot dezvolta pancreatit chiar i
ent dislipidemic este diagnostic i analiza izoformelor
cnd nivelul TG serice este 5-10 mmol/L (440-880 mg/
apoE este n prezent disponibil n majoritatea labo-
dL). Date recente dintr-un studiu de cohort prospec-
ratoarelor. La pacienii n vrst cu xantoame asem-
tiv (n=33346) au raportat c riscul de pancreatit acu-
ntoare celor din disbetalipoproteinemia familial, dar
t crete semnificativ peste cvartilele TG serice, subli-
care se demonstreaz a nu fi homozigoi pentru apoE2,
niind faptul c TG serice sunt un factor de risc probabil
ar trebui cutat o paraprotein. Tratamentul disbeta-
subestimat. Orice factor care crete producia VLDL
lipoproteinemiei familiale ar trebui s fie realizat de o
poate crete riscul de pancreatit, consumul de eta-
clinic specializat. Majoritatea cazurilor rspund bine
nol fiind cel mai frecvent cofactor. Pacientul ar trebui
la tratament cu o statin sau, dac HTG este dominan-
internat n spital dac este simptomatic, altfel necesit
t, un fibrat; deseori, o combinaie ntre statin i fibrat
monitorizare atent a nivelurilor TG. Restricia calori-
este necesar.
c i lipidic (10-15% recomandat) i suprimarea con-
9.1.4 Cauze genetice de hipertrigliceridemie sumului de alcool sunt obligatorii. Tratamentul cu fi-
Etiologia genetic a HTG pare a fi foarte complex, brai (fenofibrat) ar trebui iniiat, cu acizi grai n-3 (2-4
avnd variante genetice att frecvente ct i rare. Cre- g/zi) ca terapie adjuvant sau acid nicotinic. Lomitapid
terea moderat a TG (ntre 2,0-10,0 mmol/L) este cau- poate fi considerat n cazurile severe. La pacienii dia-
zat de efectul poligenic al multiplelor gene ce influen- betici, tratamentul cu insulin ar trebui nceput pentru
eaz producerea i eliminarea VLDL. n prevenia BCV, un bun control glicemic. n general, o scdere drastic
92
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 27, No. 1, 2017 Ghid de management al dislipidemiei 2016

a valorilor TG este observat n 2-5 zile. n situaii acu- 9.2 Copiii

te, plasmafereza este capabil s scad nivelurile TG.
9.1.5 Alte tulburri genetice ale metabolismului
lipoproteinelor (Tabelul 23)
Cteodat la pacieni se regsesc niveluri foarte sc-
zute ale LDL-C sau HDL-C. Cea mai frecvent hipo-
lipidemie genetic este hipobetalipoproteinemia, care
este motenit n mod dominant i este cauzat de
trunchierea apoB. LDL-C seric este tipic ntre 0,5 i 1,5
mmol/L (2060 mg/dL). De obicei, nu are importan
medical. O deficien mai grav a apoB are loc n cazul
abetalipoproteinemiei cnd steatoreea i complicaiile
neurologice sau de alt natur necesit tratament. Ni-
veluri aproape absente de HDL-C apar n boala Tangi-
er (analfalipoproteinemia), iar niveluri foarte sczute n
deficiena de lecitin colesterol aciltransferaza (LCAT).
Ambele patologii prezint sindroame clinice distincte
i necesit investigaii specializate. Niveluri foarte nal-
te de HDL-C sunt decelate la pacienii cu deficien de
CETP. La forma heterozigot, se observ tipic niveluri
de 2,02,4 mmol/L (8090 mg/dL), iar la cea homozi-
got 5 mmol/L (200 mg/dL). Aceast tulburare nu se
asociaz cu boala aterosclerotic i poate fi considera-
t cu risc sczut.
Deficiena de lipaza acid lizozomal (LAL) sau boa-
la depozitelor de esteri de colesterol (la copii cu boala
Wolman) este o cauz rar (transmisie recesiv) de
LDL-C crescut i HDL-C sczut nsoite de hepatome-
galie i hepatosteatoz microvezicular.Tratamentul cu
statine scade LDL-C, astfel prevenind BCV, dar nu poa-
te stopa pregresia injuriei hepatice. Terapia enzimatic
substitutiv cu sebelipaza alfa poate constitui o soluie
terapeutic n viitorul apropiat.
Doar copiii cu FH ar trebui s urmeze tratament hi-
polipemiant. n alte cazuri pediatrice de dislipidemie,
focusul ar trebui s fie pe diet i tratarea tulburrilor
metabolice coexistente. Pacienii cu HoFH ar trebui
tratai medicamentos ct mai curnd posibil, aceeai
regul fiind valabil i pentru cei cu HeFH i nive-
luri foarte ridicate de LDL-C, ex. 400 mg/dL (~10,3
mmol/L). n cazul celorlali copii cu HeFH, tratamentul
cu statine se ncepe de la vrsta de 8-10 ani. S-a ob-
servat o cretere a indiceului intim-medie carotidian
(CIMT) la copiii cu HeFH fa de fraii acestora care nu
au motenit sindromul ncepnd cu vrsta de 6 ani i
ncetinirea progresului prin introducerea statinelor i/
sau aferezei. ns, vrsta exact de la care s se nceap
tratamentul cu statine depinde de gndirea clinic a
cazului.
9.3 Femeile
Printre cele cteva studii care au evaluat impactul tra-
tamentului hipolipemiant asupra preveniei primare i
secundare a BCV, puine au inclus femei, de obicei n
numr mic, iar rezultatele nu au fost comunicate se-
parat, pe sexe. Cea mai recent metaanaliz CCT, ns,
indic un beneficiu relativ similar la ambele sexe.
9.3.1 Prevenia primar
Beneficiul statinelor n prevenia primar este mai
puin bine stabilit n cazul femeilor, comparativ cu cel
al brbailor. Acest lucru se poate explica prin riscul
de baz mai mic, prin reprezentarea redus n studii i
subliniaz necesitatea diferenierii pe sexe i include-
rea unui numr suficient de cazuri n viitoarele studii
pentru a detecta efectele absolute ale tratamentului.

Tabelul 23.Tulburri genetice ale metabolismului lipoproteinelor

Boal Prevalen Gen/e Efectele asupra lipoproteinelor
HeFH 1 din 200250 LDLR LDL-C
APO B
PCSK9
HoFH 1 din 160 000320 000 LDLR
APO B LDL-C
PCSK9
FCH 1 din 100/200 USFi i gene modificate LDL-C VLDL-C apoB
Disbetalipoproteinemia familial 1 din 5000 APO E IDL i resturi de chilomicroni
(VLDL)
Deficiena familial de lipoprotein- 1 din 106 LPL chilomicroni i VLDL-C
lipaz APO C2
Boala Tangier (analfalipoproteinemia) 1 din 106 ABCA I HDL-C
Deficiena familial de LCAT 1 din 106 LCAT HDL-C
Apo=apolipopretein; FCH=hiperlipidemie familial combinat; HeFH= hipercolesterolemie familial heterozigot; HoFH=hipercolesterolemie familial homozigot; HDL-C=colesterol asociat lipo-
proteinelor cu densitate nalt; IDL=colesterol asociat lipoproteinelor cu densitate intermediar; LCAT=lecitin colesterol aciltransferaza; LDL-C=colesterol asociat lipoproteinelor cu densitate joas;
VLDL=colesterol asociat lipoproteinelor cu densitate foarte joas.

93

Ghid de management al dislipidemiei 2016
Analiza Cochrane din 2013 a artat reducerea mor-
talitii generale, evenimentelor vasculare i revascu-
larizrilor utilizndu-se statine n prevenia primar.
Efectele pe sexe au fost similare. La femeile postme-
nopauz, ruptura de plac a fost o cauz mai frecvent
de SCA dect eroziunea i se coreleaz cu nivelul CT.
O metaanaliz recent a studiilor cu statine din data
de baze CTT a comparat efectele tratamentului cu
statine la femei i la brbai. Reducerea proporiona-
l (riscul relativ) a evenimentelor coronariene majore,
revascularizrilor coronariene i infarctului nu a fost
diferit pe sexe. Reducerea mortalitii generale a fost
observat att la femei, ct i la brbai, demonstrnd
c statinele au eficacitate similar. Scderi semnifica-
tive ale evenimentelor vasculare n prevenia primar
au avut loc la ambele sexe. Aadar utilizarea statinelor
ar trebui considerat ca prevenie primar la toate fe-
meile cu risc CV nalt, cu aceleai indicaii ca la brbai.
9.3.2 Prevenia secundar
Mai multe informaii oferite de mari studii clini-
ce randomizate (TCR) asupra preveniei secundare
la femei sunt disponibile. Rezultatele acestor trialuri
demonstreaz n repetate rnduri c terapia hipolipe-
miant reduce n mod substanial evenimentele CV la
aceti pacieni, dei nu a putut fi dovedit o reducere a
mortalitii generale. Metaanaliza lui Walsh i Pignone
a raportat o reducere a mortalitii CV cu 26%, a IM
cu 29% i a tuturor evenimentelor CV cu 20% la o
cohort de 8272 femei cu BCV documentat, tratat
n principal cu statine. Metaanaliza CTT indica de ase-
meni un beneficiu global similar la brbai i femei. n
concluzie, prevenia secundar a evenimentelor CV la
femei ar trebui s includ de regul un tratament hipo-
lipemiant bazat pe statine, cu aceleai recomandri i
eluri terapeutice ca i n cazul brbailor.
9.3.3 Medicamente hipolipemiante altele dect
statinele
Pn nu demult, nu a existat nicio dovad puternic
a efectelor cardioprotective. Studiul IMPROVE-IT a in-
clus pacieni de peste 50 de ani care au fost internai
n ultimele 10 zile pentru un SCA (24% femei). Combi-
naia simvastatinezetimib a fost comparat cu mono-
terapia cu simvastatin. Ratele mortalitilor de cauz
CV, IM sau AVC au fost semnificativ mai mici, cu 1,8
puncte procentuale, la grupul cu tratamentul combinat,
beneficiul fiind observat i la femei.
Studiul ACCORD a artat o reducere modest a ra-
tei de apariie a evenimentelor CV primare la femeile
sub terapia combinat, dar analiza recent a studiului
FIELD a demonstrat o reducere consistent a eveni-
94
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 27, No. 1, 2017
mentelor CV la ambele sexe. Ezetimibul sau fibraii,
singuri sau n combinaie cu statinele, pot i folosii,
funcie de tipul dislipidemiei i profilul afectelor adver-
se. Date recente cu inhibitori de PCSK9 indic aceeai
eficacitate n reducerea LDL-C la femei vs. brbai.
9.3.4 Terapia hormonal
Contraceptivele orale de a treia generaie folosite
n prezent ce conin doze mici de estrogen-progestin
nu par a crete rata evenimentelor coronariene i pot
fi folosite, dup evaluarea profilului lipidic, la femeile cu
niveluri acceptabile ale CT. Contrastnd, msuri alter-
native de contracepie ar trebui recomandate feme-
ilor cu hipercolesterolemie [LDL-C >4 mmol/L (160
mg/dL)] sau cu factori de risc multipli i celor cu risc
trombotic crescut. Terapia de substituie estrogenic,
n ciuda unor efecte favorabile asupra profilului lipi-
dic, nu s-a demonstrat a reduce riscul CV i nu poa-
te fi recomandat n prevenia BCV la femei. Niciun
tratament hipolipemiant nu ar trebui administrat pe
perioada sarcinii i alptrii deoarece lipsesc informaii
despre posibilele efecte adverse. Totui, sechestranii
de acizi biliari pot fi luai n considerare.
Csua 10 enumer principalele msuri n gestiona-
rea dislipidemiei la femei.
Csua 10 Managementul dislipidemiei la femei
Tratamentul cu statine este recomandat n prevenia primar a BCV la
femeile cu risc nalt.
Statinele sunt recomandate n prevenia secundar la femei cu aceleai
indicaii i inte terapeutice ca la brbai.
Medicaia hipolipemiant nu ar trebui administrat dac se planific o
sarcin, n timpul sarcinii sau alptrii. Totui, sechestranii de acizi biliari
(care nu sunt absorbii) pot fi luai n considerare.
9.4 Vrstnicii
Proporia persoanelor vrstnice n societate este n
cretere i, ca i consecin, >80% dintre indivizii care
decedeaz din cauze CV au >65 ani. Proporia paci-
enilor cu IM >85 ani a crescut de cteva ori. Terapia
coronarian a evoluat, mbuntind prognosticul dup
primul IM. Este important a inti reducerea riscului la
populaia vrstnic de vreme ce BCV sau ateroscleroza
subclinic este comun, iar dislipidemia este frecvent.
Rezultatele unei metaanalize asupra colesterolului
seric n relaie cu mortalitatea vascular indic fap-
tul c CT este un factor de risc semnificativ pentru
mortalitatea prin BCV la toate vrstele, dar aceast
asociere este atenuat la adulii vrstnici; un CT cu 1
mmol/L (38.7 mg/dL) mai mic a fost asociat cu njum-
tirea mortalitii prin BCV [hazard ratio (HR) 0.44]
la grupa de vrst 40-49 ani comparativ cu HR de 0,85
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 27, No. 1, 2017
la grupa 80-89 ani. Totui, dei o reducere relativ a
riscului este vzut la subiecii mai n vrst, frecvena mizate pentru diverse studii. n studiul Scandinavian
crescut a BCV sugereaz faptul c numrul absolut al
cazurilor asociate cu colesterol este mai mare la acest
grup. Datele referitoare la tratament, mai ales pentru
cei >80-85 ani, sunt limitate, iar gndirea n context
clinic trebuie aplicat pentru a lua decizii.
9.4.1 Prevenia primar
Cea mai bun modalitate de a preveni BCV la vrst-
nici este promovarea unui stil de via sntos i redu-
cerea factorilor de risc ct mai devreme pe parcursul
vieii. Cteva studii au artat c un stil de via sntos Term Intervention with Pravastatin in Ischemic Disease (LI-
adoptat devreme previne i reduce riscul de BCV la
vrste mai naintate. Prevenia include oprirea fumatu-
lui, controlul tensiunii arteriale, obiceiurile alimentare
sntoase, activitatea fizic regulat i controlul greu-
tii corporale.
Niciun studiu de prevenie primar nu a avut n
vizor populaia geriatric. Informaiile disponibile se
bazeaz pe analizele de subgrup din studii controlate.
ntr-o metaanaliz recent, subieci >65 ani (n = 24
674) din 8 studii au fost inclui. Tratamentul cu stati-
ne a redus IM (RR 0,61) i AVC (RR 0,76). Reducerea
mortalitii generale nu a fost semnificativ (RR 0,94).
n studiul Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Preven-
tion (AFCAPS-TEXCAP), reducerea riscului a fost ase-
mntoare deasupra i sub vrsta medie (57 ani pentru
brbai i 62 ani pentru femei). n trialul the Justification
for the Use of Statins in Prevention: an Intervention Trial
Evaluating Rosuvastatin (JUPITER), o analiz post hoc a
subiecilor peste i sub 70 de ani a artat c reducerea
riscului de BCV este similar la cele dou grupuri. Nu-
mrul necesar de pacieni tratai 4 ani pentru a preveni
un eveniment major a fost de 24 de pacieni n grupul
mai n vrst i de 36 de pacieni n grupul mai tnr. dezvolta efecte adverse la nivelul sistemului muscular,
9.4.2 Prevenia secundar
i n prevenia secundar puine studii s-au con-
centrat pe populaia geriatric. Studiul The Prospective
Study of Pravastatin in the Elderly at Risk (PROSPER) a
inclus pacieni cu vrste de 70-82 ani cu BCV sau cu
risc nalt de BCV. Pacienii au fost tratai cu pravastatin
40 mg pe zi sau placebo. Reducerea riscului relativ pen-
tru BC a fost de 15%, iar pentru AVC nu s-a raportat
nicio reducere. n trialul Studies Assessing Goals in the
Elderly (SAGE) 893 de pacieni de 65-83 ani cu BC sta-
bil au fost recrutai pentru tratament cu atorvastatin
80 mg sau pravastatin 40 mg. Grupul cu atorvastatin a
avut o mortalitate general mai redus (HR 0,33) i o
tendin nesemnificativ statistic de reducere a eveni-
mentelor coronariene.
Ghid de management al dislipidemiei 2016
S-au realizat analize de subgrup n trialuri rando-
Simvastatin Survival Study (4S), pacienii >65 ani au avut
o reducere a riscului relativ similar cu pacienii mai
tineri. n studiul Heart Protection Study (HPS), 20 536
de indivizi au primit simvastatin sau placebo. Dup 5
ani, riscul relativ s-a redus cu 18% pentru decesul de
cauz coronarian i cu 25% pentru evenimentele co-
ronariene. Reducerea a fost asemntoare n grupele
de vrst <65, 6570 i >70 ani. Rezultate similare au
fost gsite i n analizele de subgrup ale studiilor Long-
PID), Cholesterol and Recurrent Events (CARE) i TNT.
Din informaiile furnizate de trialul LIPID, autorii au
calculat c, la 1000 de persoane tratate, 45 decese i 47
de evenimente coronariene majore ar putea fi preve-
nite la grupul n vrst pe parcursul a 6 ani comparativ
cu 22 decese i 32 evenimente coronariene majore la
grupul tnr pe parcursul aceleiai perioade.
n metaanaliza CTT, raportul ratelor (rate ratio)
pentru efectele statinelor asupra evenimetelor cardio-
vasculare au fost 0,78, 0,78 i 0,84 la grupele de vrst
<65, 65-75, respectiv >75 de ani. Rezultatele unui stu-
diu despre IM n Suedia demonstreaz c tratamentul
cu statine este asociat cu mortalitate CV mai sczut
la pacienii cu IM foarte vechi fr (important de subli-
niat) creterea riscului de cancer.
9.4.3 Efectele adverse, interaciunile i
aderena
Sigurana i efectele adverse ale statinelor sunt o
problem deosebit la vrstnici deoarece au deseori
comorbiditi, medicaie asociat i farmacocinetic
i farmacodinamic alterate. Interaciunea statine-me-
dicamente ngrijoreaz mai ales prin potenialul de a
ca mialgia fr creterea CK, miopatia cu creterea CK
i rara, dar serioasa rabdomioliz. Tratamentul cu stati-
ne ar trebui nceput n doze mici pentru evitarea efec-
telor adverse i apoi titrat pentru obinerea unui nivel
optim al LDL-C cu o doz corespunztoare.
Este mai puin probabil s li se prescrie pacienilor
vrstnici tratament hipolipemiant sau s aib aderen-
la tratament dect cei tineri sau de vrst mijlocie.
Costul, efectele adverse, evenimentele coronariene ce
au loc la pacieni chiar sub tratament hipolipemaint i
prerea greit c acest medicament nu aduce beneficii
sunt printre motivele de non-complian. mbunti-
rea nelegerii de ctre pacient a riscului CV, a schemei
terapeutice i a beneficiilor poteniale ale administrrii
statinelor pe termen lung ar putea crete compliana.
95

Ghid de management al dislipidemiei 2016
Tabelul 24 ilustreaz recomandrile de tratament al
dislipidemiei la vrstnici.
Tabelul 24. Recomandri de tratament al dislipidemiei
la vrstnici
Recomandri
Tratamentul cu statine este recomandat la
vrstnici cu BCV documentat la fel ca la paci-
enii mai tineri.
Avnd n vedere faptul c vrstnicii au deseori
comorbiditi i farmacocinetic alterat,
medicaia hipolipemiant ar trebui nceput cu
o doz mic, apoi titrat cu precauie pentru a
atinge nivelurile lipidice int care sunt aceleai
ca la pacienii mai tineri.
Tratamentul cu statine ar trebui considerat la
pacienii vrstnici fr BCV, mai ales n prezena
hipertensiunii, fumatului, diabetului i dislipide-
miei.
BCV=boli cardiovasculare. a Clasa de recomandare. b Nivel de eviden.
9.5 Diabetul zaharat i sindromul metabolic
Diabetul zaharat (DZ) pare s fie boala cu cea mai
rapid cretere i se estimeaz c numrul de persoa-
ne cu DZ va crete de la ~350 milioane n prezent
pn la 550 milioane n 2030. n ciuda avansurilor sem-
nificative n strategiile de management ce scad factorii
de risc CV, BCV a rmas principala cauz de morbidi-
tate i mortalitate printre pacienii cu diabet zaharat
tip 2 (T2DM). S-a estimat c numrul de ani pierdui ai
unui pacient de 50 de ani cu DZ este de aproximativ
6 ani i ~58% din aceast diferen se datoreaz bolii
vasculare accelerate. DZ n sine este un factor de risc
independent pentru BCV i este asociat unui risc cres-
cut de BCV, ndeosebi la femei. Dei diferena de risc
CV ntre indivizii cu i fr DZ s-a micorat semnifica-
tiv n ultimele decade, exist asocieri puternice ntre
DZ i prognosticul vascular. Date recente sugereaz ca
DZ per se crete riscul CV de 2 ori n medie, dar riscul
este supus variaiilor funcie de populaie. De reinut
este faptul c cei cu DZ i BC au un risc substanial
mai crescut de evenimente CV viitoare. Hipertensiu-
nea, dislipidemia i obezitatea abdominal coexist, de
obicei, cu T2DM i agraveaz mai mult riscul, care este
cel mai nalt la persoanele cu T2DM i caracteristici ale
MetS. DZ confer risc adiional de mortalitate dup
SCA n ciuda terapiilor moderne, subliniind prognosti-
cul prost al pacienilor coronarieni cu T2DM i nevoia
de terapie intensiv.
Chiar mai frecvente sunt tulburrile ce predispun la
DZ, precum aa numitul sindrom metabolic.
Termenul MetS se refer la un cumul de factori de
risc cardiometabolic diferii: obezitatea de tip central,
96
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 27, No. 1, 2017
TG serice crescute, HDL-C sczut, tolerana sczut la
glucoz i hipertensiunea arterial. Sistemul de evalu-
are ce dihotomizeaz aceste variabile ar putea pierde
din vedere o parte din riscul asociat; o abordare prac-
tic este, dac se identific o component, s se fac o
Clasaa Nivelb cutare sistematic a celorlalte.
I A
MetS identific persoanele cu un risc crescut pentru
BCV fa de populaia general. Date din metaanalize
recente enun c persoanele cu MetS au un risc CV
de dou ori mai mare i o mortalitate general de 1,5
IIa C ori mai mare. Cum s se identifice riscul adiional din
spatele factorilor de risc tradiionali n practica clinic
este o problem dezbtut. Combinaia dintre o cir-
cumferin abdominal crescut i niveluri TG mari
IIa B este o modalitate de screening simpl i necostisitoare
de difereniere a pacienilor cu MetS cu risc CV cres-
cut pentru o evaluare general a riscului.
9.5.1 Caracteristici specifice ale dislipidemiei
n insulinorezisten i n diabet zaharat tip 2
(Tabelul 25)
Dislipidemia diabetic este o grupare de anorma-
liti ale lipidelor i lipoproteinelor plasmatice ntre
care exist relaii metabolice. Creterea particulelor
mari de VLDL n T2DM iniiaz o secven de eveni-
mente care genereaz resturi aterogene, LDL mici i
dense i particule HDL mici i bogate n TG. Aceste
componente nu sunt anomalii izolate, ci se condiio-
neaz reciproc. Att particulele LDL ct i cele HDL
suport schimbri compoziionale variabile, lucru re-
flectat n funciile acestora. De notat este faptul c ni-
velurile apoCIII sunt crescute la pacienii cu T2DM. Re-
sturile TRL mpreun cu LDL mici i dense i cu HDL
mici i dense compun profilul lipidic aterogenic care
este caracterizat i de o cretere a concentraiei apoB
cauzat de un numr mai mare de particule ce conin
apoB. Important este c TRL, incluznd chilomicronii,
VLDL i resturile lor, transport o singur molecul de
apoB, la fel ca i particulele LDL. Aadar, natura malign
a dislipidemiei diabetice nu este descoperit prin doz-
rile profilului lipidic utilizate n practica clinic, LDL-C
putnd fi n limite normale. Poate fi demonstrat mai
uor de non-HDL-C. Creterea TG sau HDL-C sczut
sunt observate la aproximativ jumtate dintre subiecii
cu T2DM. Anomaliile profilului lipidic preced cu civa
ani instalarea T2DM i sunt frecvente la persoanele cu
obezitate central, MetS i T2DM.
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 27, No. 1, 2017
Tabelul 25. Rezumat al dislipidemiei n sindromul meta-
bolic i diabetul zaharat tip 2
Dislipidemia n MetS reprezint o grupare de anormaliti ale lipidelor
i lipoproteinelor incluznd creterea TG a jeun i postprandiale, apoB,
LDL mici i dense i scderea HDL-C i apoAI.
Non-HDL-C sau apoB sunt buni markeri surogat pentru TRL i resturi
i sunt o int secundar a terapiei. Non-HDL-C <3,4 mmol/L (<130
mg/dL) sau apoB <100 mg/dL sunt de dorit la cei cu risc crescut, iar
<2,6 mmol/L (<100 mg/dL) i respectiv <80 mg/dL la cei cu risc foarte
crescut.
Circumferina abdominal crescut i creterea TG par a fi modaliti
simple de a identifica subiecii cu MetS i risc crescut.
Dislipidemia aterogen este unul din factorii de risc major pentru BCV
la pacienii cu diabet zaharat tip 2.
apoB=apolipoproteina B; BCV=boal cardiovascular; HDL-C=colesterol asociat lipoproteinelor
cu densitate nalt; LDL-C=colesterol asociat lipoproteinelor cu densitate joas; MetS=sindrom
metabolic; TG=trigliceride; TRL=lipoproteine bogate n trigliceride.
9.5.2 Dovezi n favoarea tratamentului
hipolipemiant
9.5.2.1 Colesterolul asociat lipoproteinelor cu densitate
joas
LDL-C se stipuleaz a fi principala int a terapiei hi-
polipemiante n DZ. Studiile realizate doar pe subieci
cu T2DM i subseturile de indivizi cu DZ din marile
trialuri cu statine au demonstrat n mod consecvent
beneficiile tratamentului cu statine asupra evenimen-
telor BCV la pacienii cu T2DM. Tratamentul cu statine
reduce incidena la 5 ani a evenimentelor CV majo-
re cu 23% pe 1mmol/L de LDL-C redus, indiferent de
valoarea LDL-C iniial sau de ali parametri luai n
considerare n metaanaliz. Metaanaliza CTT indic, n
plus, c subiecii cu T2DM vor avea o reducere a ris-
cului relativ comparabil cu cea a non-diabeticilor, dar
avnd un risc net superior, beneficiul general va fi mai
mare, rezultnd un numr mai mic ce necesit trata-
ment (NNT). Studii recente au ilustrat o cretere a
incidenei DZ la pacienii tratai cu statine. Acest efect
nu ar trebui s reduc atenia asupra tratrii acestor
pacieni deoarece beneficiul general obinut din redu-
cerea evenimentelor CV persist.
9.5.2.2 Triglicerdele i colesterolul asociat lipoproteinelor
cu densitate nalt
Beneficiile clinice obinute prin tratamentul dislipi-
demiei aterogene (TG crescute i HDL-C sczut) nc
sunt un subiect dezbtut. Dei Helsinki Heart Study a
raportat o reducere semnificativ a evenimentelor CV
sub tratament cu gemfibrozil, nici studiul FIELD i nici
ACCORD nu au artat o reducere n acest sens.Trialul
FIELD nu a reuit s demonstreze o reducere semnifi-
cativ a evenimentelor coronariene analizate (decesul
Ghid de management al dislipidemiei 2016
de cauz coronarian sau IM non-fatal). Evenimentele
CV au fost reduse cu 11%. ntr-o analiz post hoc a
studiului FIELD, fenofibrat a redus evenimentele CV
cu 27% la cei cu HTG [>2,3 mmol/L (~204 mg/dL)]
i HDL-C redus (NNT=23). Studiul ACCORD a con-
firmat urmtoarea afirmaie: pacienii care au avut ni-
velul TG n treimea superioar a intervalului valorilor
de referin [2,3 mmol/L (204 mg/dL)] i HDL-C n
treimea inferioar a intervalului valorilor de referin
[0,88 mmol/L (34 mg/dL)], adic 17% dintre partici-
pani, au prut a avea un beneficiu n urma adugrii
fenofibratului la simvastatin.
O analiz post hoc a pacienilor cu HDL-C sc-
zut [<1 mmol/L(~40 mg/dL)] i TG crescute [>1,80
mmol/L (~160 mg/dL)] din trialul 4S a demonstrat un
risc relativ pentru evenimente coronariene majore de
0,48 sub simvastatin. Riscul relativ pentru mortalitatea
de cauz general la aceast categorie a fost de 0,44.
Concordant cu aceste descoperiri, o metaanaliz cu
privire la rolul fibrailor n prevenia BCV ce a inclus
11590 persoane cu T2DM a artat c fibraii au redus
riscul IM non-fatal cu 21%, dar nu au avut niciun efect
asupra riscului mortalitii generale sau de cauz co-
ronarian.
Ideea creterii HDL-C pare a fi de dorit bazndu-ne
pe relaia puternic dintre HDL-C sczut i riscul CV
crescut n studiile observaionale. Dovada unui efect
clinic benefic odat cu creterea HDL-C lipsete deoa-
rece modalitatea prin care se reuete acest lucru este
schimbarea stilului de via, greu de realizat din cauza
caracterului multivalent.
9.5.3 Strategiile de tratament la subiecii cu
diabet zaharat tip 2 i sindrom metabolic
Schimbarea stilului de via pentru mbuntirea
profilului lipidic aterogenic ar trebui recomandat la
pacienii cu T2DM i MetS (vezi seciunea 5). Sfaturile
dietetice ar trebui personalizate funcie de necesitile
fiecruia. Dac intele LDL-C nu sunt atinse cu dozele
maximale tolerate de statine, terapiile combinate pot
oferi o scdere adiional a LDL-C, dar dovezile sunt
limitate. Pacienii cu T2DM <40 ani, cu o durat scurt
a tratamentului, fr ali factori de risc, fr complicaii
i cu LDL-C <2,6 mmol/L (100mg/dL) nu ar avea nevo-
ie de medicaie hipolipemiant.
9.5.4 Diabetul zaharat tip 1
Diabetul zaharat tip 1 este asociat unui risc nalt de
BCV, mai ales la pacienii cu microalbuminurie i boal
renal. Dovezi concludente susin teoria conform c-
reia hiperglicemia accelereaz ateroscleroza. Mai nou
se subliniaz frecvena coexistenei MetS cu diabetul
97

Ghid de management al dislipidemiei 2016
zaharat tip 1, rezultnd aa numitul diabet dublu ce
crete riscul CV.
Profilul lipidic la pacienii cu diabet zaharat tip 1 cu
control glicemic bun este supernormal i se caracte-
rizeaz prin TG i LDL-C subnormale, pe cnd HDL-
C este la limita superioar a normalului sau crescut.
Acest lucru se explic prin administrarea subcutanat
de insulin ce crete activitatea LPL n esutul adipos i
muchii striai i, consecutiv, rata de turnover a parti-
culelor VLDL. Totui, exist schimbri cu potenial ate-
rogen n compoziia particulelor HDL i LDL. La toi
pacienii cu diabet zaharat tip 1, cu prezena microal-
buminuriei i bolii renale, scderea LDL-C (cel puin cu
30%) cu statine de prim intenie (terapia combinat
poate fi considerat la nevoie) este recomandat indi-
ferent de concentraia iniial a LDL-C.
Recomandri pentru tratamentul dislipidemiei n di-
abetul zaharat sunt ilustrate n Tabelul 26.
Tabelul 26. Recomandri de tratament al dislipidemiei
n diabetul zaharat
Recomandri
La toi pacienii cu diabet zaharat tip 1, cu
prezena microalbuminuriei i/sau bolii renale,
scderea LDL-C (cel puin cu 50%) cu statine
de prim intenie este recomandat indiferent
de concentraia iniial a LDL-C.
La pacienii cu diabet zaharat tip 2 i BCV sau
BRC i cei fr BCV, dar care au >40 ani i unul
sau mai muli factori de risc CV sau semne de
afectare de organ int, principala int reco-
mandat este LDL-C <1,8 mmol/L (<70 mg/dL)
i cea secundar este non-HDL-C <2,6 mmol/L
(<100 mg/dL) i apoB <80 mg/dL
La toi pacienii cu diabet zaharat tip 2 i fr
factori de risc adiionali i/sau dovezi de afec-
tare de organ int, LDL-C <2,6 mmol/L (<100
mg/dL) este elul principal. Non-HDL-C <3,4
mmol/L (<130 mg/dL) i apoB <100 mg/dL sunt
eluri secundare.
apoB=apolipoproteina B; BRC=boal renal cronic; BCV=boal cardiovascular; HDL-
C=colesterol asociat lipoproteinelor cu densitate nalt; LDL-C=colesterol asociat lipopro-
teinelor cu densitate joas; MetS=sindrom metabolic; TG=trigliceride. a Clasa de recomandare.
b Nivel de eviden.
9.6 Pacienii cu sindrom coronarian acut
i cei ce sufer o intervenie coronarian
percutanat
Pacienii care s-au prezentat recent cu SCA prezint
risc crescut de evenimente CV ulterioare. La aceti pa-
cieni, modificarea profilului lipidic ar trebui fcut n
contextul unei strategii ample de management al ris-
cului global ce include adaptarea stilului de via, gesti-
onarea factorilor de risc i utilizarea medicamentelor
cardioprotective la anumite subgrupuri. Ideal, acest
obiectiv poate fi bine coordonat prin participarea ntr-
un program multidisciplinar de reabilitare cardiac.
98
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 27, No. 1, 2017
9.6.1 Probleme particulare de management al
profilului lipidic n sindromul coronarian acut
Date din trialuri specifice i metaanalize susin utili-
zarea precoce, intensiv i prelungit a statinelor. Prin
urmare, recomandm ca tratamentul cu statine de in-
tensitate mare s fie iniiat n primele 1-4 zile de spita-
lizare pentru SCA; doza ar trebui s inteasc o valoare
LDL-C <1,8 mmol/L (~70 mg/dL) sau o reducere cu
50% a LDL-C aa cum este indicat n Tabelul 11 cu pri-
vire la intele terapeutice. Utilizarea terapiei cu statine
de intensitate mai sczut ar trebui s fie considerat
la pacienii cu risc crescut de efecte adverse la trata-
mentul cu statine de intensitate mare (ex: vrstnicii,
afectarea hepatic, afectarea renal sau o potenial in-
teraciune cu tratamentul esenial concomitent). Ezeti-
mib a ajutat la reducerea LDL-C i a oferit un beneficiu
adiional (o reducere a riscului relativ de 6,4%) n aso-
ciere cu simvastatin la pacienii post-SCA. Rezultatele
studiilor cu inhibitori de PCSK9 ce au inclus pacieni
post-SCA/cu risc foarte crescut au fost promitoare,
Clasaa Nivelb iar o analiz a acestora este ateptat.
Lipidele ar trebui dozate din nou la 4-6 sptmani
dup SCA pentru a determina dac elurile terapeuti-
I C
ce au fost atinse i dac exist probleme de siguran;
schema de tratament va fi adaptat corespunztor.
Suplimentarea cu acizi grai n-3 nalt purificai a
redus mortalitatea supravieuitorilor IM ntr-un stu-
I B diu [(Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza
nellInfarto Miocardico (GISSI)], dar nu a avut nicio in-
fluen asupra prognosticului clinic n dou studii mai
recente ce au utilizat terapii prevenionale moderne
bazate pe dovezi (majoritatea pacienilor erau sub
I B tratament cu statine), deci nu pot fi recomandate n
practica de rutin. n plus, la pacienii care au avut SCA
recent, inhibitorul CETP dalcetrapib nu a redus riscul
evenimentelor CV recurente.
9.6.2 Probleme de management al profilului
lipidic la pacienii ce sufer o intervenie
coronarian percutanat
ntr-o metaanaliz a 13 studii randomizate ce a
inclus 3341 pacieni, a artat c ori administrarea n
avans a unei doze crescute de statin (variind de la >2
sptmni la doz unic) la pacienii naivi (11 studii),
ori ncrcarea cu doz crescut de statin la pacien-
ii sub tratament cronic cu statin, a sczut rata IM
periprocedural i complicaiile n primele 30 de zile
la pacienii ce sufer o intervenie coronarian percu-
tanat (PCI). n toate studiile, cu excepia unuia, PCI a
fost realizat n contextul anginei stabile sau, electiv, n
unui SCA fr supradenivelare de ST. ntr-un studiu ce
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 27, No. 1, 2017
a fost inclus n metaanaliz, n contextul PCI primare,
fluxul coronarian a fost ameliorat. Aadar, o strategie
de rutin de pretratament scurt sau ncrcare (n caz
de tratament cronic preexistent) cu statin n doz
mare nainte de PCI ar trebui considerat n caz de
PCI electiv sau NSTE-SCA ( clasa IIa, nivel de eviden
A). Pretratamentul sau ncrcarea cu statin n doz
mare nainte de PCI primar sau amnat pentru IM
cu supradenivelare de ST (STEMI) necesit mai multe
informaii. Pretratamentul cu statin este eficace i n
reducerea riscului de insuficien renal acut indus
de substana de contrast dupa angiografia sau inter-
venia coronarian.
Recomandri de terapie hipolipemiant la pacienii
cu sindrom coronarian acut i la cei ce sufer o inter-
venie coronarian percutanat sunt ilustrate n Tabelul
27.
Tabelul 27. Recomandri de terapie hipolipemiant la
pacienii cu sindrom coronarian acut i la cei ce sufer
o intervenie coronarian percutanat
Recomandri
Se recomand s se iniieze sau s se continue
statinele n doz mare precoce dup internarea
tuturor pacienilor cu SCA fr semne sau isto-
ric de intoleran, indiferent de valorile LDL-C
iniiale.
Dac inta LDL-C nu este atins cu doza
maxim tolerabil de statin, ezetimib ar trebui
utilizat n combinaie cu statinele la pacienii
post-SCA.
Dac inta LDL-C nu este atins cu doza
maxim tolerabil de statin i/sau ezetimib,
inhibitorii de PCSK9 pot fi adugai la terapia
hipolipidic; sau singuri ori n combinaie cu
ezetimib la pacienii cu intoleran la statine
sau la care statinele sunt contraindicate.
Lipidele ar trebui dozate din nou la 4-6 spt-
mani dup SCA pentru a determina dac elu-
rile terapeutice ale LDL-C <1,8 mmol/L (~70
mg/dL) sau o reducere cu 50% a LDL-C dac
valoarea este cuprins ntre 1,8 and 3,5 mmol/L
(70 and 135 mg/dL) au fost atinse i dac exist
probleme de siguran. Schema de tratament va
fi adaptat corespunztor.
Un pretratament scurt sau ncrcare (n caz
de tratament cronic preexistent) cu statin n
doz mare de rutin nainte de PCI ar trebui
considerat n caz de PCI electiv sau NSTE-
SCA.
SCA=sindrom coronarian acut; LDL-C=colesterol asociat lipoproteinelor cu densitate joas;
NSTE-SCA=aSCA fr supradenivelare de ST; PCI=intervenie coronarian percutanat;
PCSK9=proprotein convertaza subtilisin/kexin tip 9. a Clasa de recomandare. b Nivel de
eviden.
Ghid de management al dislipidemiei 2016
9.7 Insuficiena cardiac i bolile valvulare
9.7.1 Prevenirea insuficienei cardiace la
pacienii cu boal coronarian
Instalarea insuficienei cardiace (IC) crete riscul
mortalitii i morbiditii de trei sau patru ori com-
parativ cu pacienii fr IC. Rezultatele adunate ale
trialurilor clinice randomizate (TCR) sugereaz c sc-
derea colesterolului cu statine reduce incidena IC cu
9-45% la pacienii cu BC. Patru TCR prospective cheie
au comparat schemele de tratament mai puternice cu
cele mai puin puternice. Abordarea mai intensiv a re-
dus incidena spitalizrii cauzate de IC cu o medie de
27% la pacienii cu BC acut i stabil fr IC n ante-
cedente. ns, nu exist nicio dovad c statinele pot
preveni IC de origine non-ischemic.
9.7.2 Insuficiena cardiac cronic
Pacienii cu IC au nivelurile CT i LDL-C mai sczu-
te dect pacienii fr IC. n contrast cu pacienii fr
IC, CT sczut sugereaz un prognostic prost n IC. Nu
Clasaa Nivelb
se recomand administrarea de rutin a statinelor la
pacienii cu IC. n dou mari TCR nu a existat niciun
beneficiu lund n considerare parametri importani,
I A precum mortalitatea CV i IM i AVC non-fatale, n
ciuda scderii numrului de spitalizri i a reducerii
marcate a LDL-C i hs-CRP la subiecii cu insuficien
IIa B cardiac predominant sistolic. n orice caz, nu exis-
t nicio dovad care s ateste o afectare determinat
de tratamentul cu statine administrat dupa apariia IC,
deci nu este necesar oprirea administrrii dac paci-
IIb C enii sunt deja sub aceast medicaie. Acizii grai n-3
pot avea un mic beneficiu. n TCR GISSI-HF, un efect
semnificativ asupra parametrilor principali studiai (de-
cesul de orice cauz i spitalizarea pentru IC) a fost g-
sit la pacienii cu clasele New York Heart Association
IIa C
(NYHA) IIIV.
9.7.3 Bolile valvulare
Stenoza aortic crete riscul de evenimente CV i
mortalitatea. Ipotezele privind asocierea dintre steno-
za aortic, LDL-C i Lp(a), precum i dintre colesterol
IIa A i riscul crescut de calcificare a valvelor bioprotetice,
au fost susinute de trialurile de tip observaional ini-
iale ce au artat efectele benefice ale scderii profi-
lului lipidic n ncetinirea progresiei stenozei aortice.
Totui, acest lucru nu a fost demonstrat n trilaurile
clinice randomizate. Studiile Scottish Aortic Stenosis and
Lipid Lowering Trial, Impact on Regression (SALTIRE; 155
pacieni, atorvastatin 80 mg sau placebo), SEAS (1873
patients, simvastatin 40 mg plus ezetimib 10 mg sau
placebo) i Aortic Stenosis Progression Observation: Mea-
99

Ghid de management al dislipidemiei 2016
suring Effects of Rosuvastatin (ASTRONOMER; 269
patieni, rosuvastatin 40 mg sau placebo) nu au reu-
it s demonstreze o reducere a progresiei stenozei
aortice sau a evenimentelor asemnatoare la pacienii
cu stenoz aortic uoar spre moderat. De reinut,
evenimentele ischemice s-au redus cu 21% n studiul
SEARS. Mai mult, ntr-o analiz post-hoc a studiilor
clinice randomizate Incremental Decrease In Endpoints
Through Aggressive Lipid-lowering Trial (IDEAL) i Stroke
Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels
(SPARCL), doza crescut versus doza uzual de statin
sau placebo nu au avut niciun impact asupra incidenei
stenozei valvulare aortice printre pacienii fr aceast
boal n antecedente.
Scleroza valvular aortic (calcificarea valvulelor
aortice fr modificri ale micrii acestora sau fr
gradient presional transvalvular semnificativ) este aso-
ciat unui risc crescut de BC chiar i n absena unui
profil de risc crescut. La astfel de pacieni, statinele,
acionnd ntr-un stadiu mai precoce al bolii, pot fi fo-
losite att pentru boala valvular aortic ct i pentru
progresia BC; totui, sunt necesare mai multe investi-
gaii. Privitor la stenoza mitral reumatismal i valvele
bioprotetice, studii observaionale mici sugereaz un
beneficiu al tratamentului cu statine.
Recomandri de terapie hipolipemiant la pacienii
cu IC i boli valvulare sunt ilustrate in Tabelul 28.
Tabelul 28. Recomandri de tratament al dislipidemiei
la pacienii cu IC i boli valvulare
Recomandri
Tratamentul hipolipemiant nu este recomandat
(dar nu este nici duntor) la pacienii cu IC n
absena altor indicaii ce recomand utilizarea
lor.
Acizii grai n-3 1 g/zi se pot aduga tratamentu-
lui optim la pacienii cu IC.
Tratamentul hipolipemiant nu se recomand la
pacienii cu stenoza valvular aortic fr BC n
absena altor indicaii ce recomand utilizarea
lor.
BC=boal coronarian; PUFAs=acizi grai polinesaturai. a Clasa de recomandare. b Nivel de
eviden.
9.8 Bolile autoimune
Bolile autoimune, cuprinznd poliartrita reumatoid,
LES, psoriazisul i sindromul antifosfolipidic, sunt carac-
terizate prin ateroscleroz accelerat i, consecutiv,
rate mai mari de morbiditate i mortalitate CV com-
parativ cu populaia general. Sistemul imun se crede a
fi implicat n patogeneza aterosclerozei.
Componentele inflamatorii ale rspunsului imun ca
i elementele autoimune (ex: autoanticorpi, autoanti-
100
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 27, No. 1, 2017
gene, limfocite autoreactive) sunt implicate n aceste
procese. Aceste boli sunt caracterizate prin vasculit
inflamatorie i disfuncie endotelial. Aadar, la ace-
ti pacieni ar trebui s se acorde o atenie deosebit
tratamentului factorilor de risc CV convenionali, pre-
cum dislipidemia. Statinele sunt eficiente n reducerea
activitii bolii, evenimentelor CV i mortalitii (mai
ales n prevenia primar) n acest context, n timp ce
sistarea administrrii lor crete riscul de IM i mor-
talitatea. ns, nu exist o indicaie ferm de utilizare
a tratamentului hipolipemiant doar pe baza prezenei
bolii (Tabelul 29). Mai departe, la aceti pacieni nu s-a
stabilit nicio int terapeutic specific a LDL-C n afa-
ra celei indicate de riscul individual total.
Tabelul 29. Recomandri de tratament al dislipidemiei
n bolile autoimmune
Recomandri Clasaa Nivelb
Utilizarea universal a medicaiei hipolipemiante
III C
nu este recomandat.
a Clasa de recomandare. b Nivel de eviden.
9.9 Boala cronic de rinichi
BCR se definete prin existena anomaliilor de struc-
tur sau funcie renal pentru >3 luni cu impact asupra
sntii. Pe baza RFG, BRC poate fi mprit n cinci
categorii. La populaia adult, o scdere a RFG este
asociat cu o cretere a riscului CV, independent de
ali factori de risc CV. Mortalitatea CV la pacienii cu
BRC stadiul 3 sau 4 este de dou i, respectiv, de trei
ori mai mare, comparativ cu pacienii cu funcie renal
Clasaa Nivelb normal. Subiecii cu BRC i BCV stabilit au o rat a
mortalitii net crescut fa de cei cu BCV i funcie
III A renal normal. Astfel nct, pacienii cu BRC sunt con-
siderai cu risc nalt (BRC stadiul 3) sau risc foarte nalt
(BRC stadiul 4-5 sau sub dializ) i nu mai este necesar
IIb B
s se utilizeze modele de estimare a riscului la aceti
pacieni.
III A
9.9.1 Profilul lipoproteinelor n boala cronic
de rinichi
Profilul lipidic arat anomalii att cantitative ct i
calitative care se agraveaz odat cu scderea RFG,
cele mai pronunate fiind la subiecii cu boal renal n
stadiu terminal (ESRD). n stadiile iniiale de BRC, TG
sunt n mod caracteristic crescute i HDL-C este sc-
zut; creterea TG este cauzat de producia accelerat
i eliminarea deficitar a TRL din cauza schimbrilor n
materie de enzime reglatoare i proteine. Subclasele
de LDL arat o virare ctre un exces de particule LDL
mici i dense. La pacienii cu ESRD, rata catabolismului
LDL este prelungit marcat, rezultnd o cretere evi-
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 27, No. 1, 2017
dent att a CT ct i a LDL-C. Nivelurile plasmatice
de Lp(a) ncep s creasc din cauza rezistenei lor pre-
lungite n circulaie. n concluzie, majoritatea pacieni-
lor cu BRC stadiul 3-5 au dislipidemie mixt, iar profi-
lul lipidic este nalt aterogen, cu schimbri duntoare
la nivelul tuturor lipoproteinelor.
9.9.2 Dovezi privind managementul lipidic la
pacienii cu boal cronic de rinichi
ntr-o recenzie sistematic a 50 de studii incluznd
45285 de participani, au fost evaluate beneficiile i da-
unele statinelor n comparaie cu placebo sau niciun
tratament (47 studii) sau alt statin (3 studii) la aduli
cu BRC fr BCV. Statinele au sczut considerabil rata
deceselor i evenimentelor coronariene majore cu
20%; efectele ce in de statine asupra AVC i funci-
ei renale au fost neconcludente. Aceste rezultate sunt
concordante cu cele dintr-o metaanaliz a 11 TCR ce
au inclus 21293 pacieni cu BRC, dintre care 6857 n
program de dializ. La pacienii cu BRC, dar nu sub
dializ, tratamentul cu statine a redus mortalitatea ge-
neral cu 34%, mortalitatea CV cu 31%, evenimentele
CV cu 45% i AVC cu 34%. La pacienii dializai, trata-
mentul cu statine nu a avut niciun efect asupra mor-
talitii generale i AVC, dar a redus mortalitatea CV
cu 21% i evenimentele CV cu 19%. BRC stadiul 5 (sau
sub dializ) este o situaie cu risc foarte nalt n care
diferii factori influeneaz prognosticul; rezultatele din
TCR privind terapiile ce influeneaz profilul lipidic nu
au adus dovezi convingtoare de reducere a evenimen-
telor CV la aceast categorie de pacieni.
n trialul 4D (Die Deutsche Diabetes Dialyse studie)
care a implicat o cohort de 1200 de indivizi cu di-
abet zaharat sub hemodializ, atorvastatin nu a avut
niciun efect pozitiv asupra principalilor parametri CV
analizai. Rezultatele studiului AURORA (A study to eva-
luate the Use of Rosuvastatin in subjects On Regular hae-
modialysis: an Assessment of survival and cardiovascular
events), incluznd 2776 pacieni hemodializai, au artat
c rosuvastatin a cobort nivelul LDL-C conform a-
teptrilor, dar nu a avut niciun efect semnificativ asupra
parametrilor CV studiai. Rezultatele neutre pun sub
semnul ntrebrii beneficiile statinelor n cazul acestor
pacieni cu risc foarte crescut i prognostic infaust.
n studiul SHARP terapia combinat, simvastatin i
ezetimib, a fost asociat cu un risc mai sczut de eve-
nimente aterosclerotice majore (moarte coronarian,
IM, AVC non-hemoragic sau orice revascularizare) fa
de placebo la persoanele cu BRC stadiul 3A-5. Stu-
diul nu a avut putere suficient s analizeze rezultatele
dorite separat la pacienii dializai i non-dializai, dar
Ghid de management al dislipidemiei 2016
au existat dovezi statistice care au artat c efectele
proporionale la pacienii dializai au fost diferite fa
de cele de la pacienii ce nu necesitau dializ; n general,
riscul CV a fost mult mai sczut n studiul SHARP com-
parativ cu studiile AURORA i 4D, afirmaie demons-
trat de ratele mai mici de mortalitate i evenimente
CV.
O analiz cost-eficacitate a statinelor n prevenia
primar a BCV n BRC a artat c reduc riscul abso-
lut CV la pacienii cu BRC, dar c riscul mai crescut
de rabdomioliz i riscurile coexistente asociate BRC
progresive umbresc acest beneficiu. O evaluare siste-
matic a avantajelor i dezavantajelor utilizrii stati-
nelor la pacienii cu transplant funcional de rinichi a
inclus 3465 pacieni, fr BC, din 22 de studii. Autorii
au conchis c statinele ar putea reduce evenimentele
CV, dei efectele tratamentului au fost neclare; din ca-
uza heterogenitii, diferite scheme de tratament cu
statine nu au putut fi comparate i se recomand studii
adiionale.
9.9.3 Sigurana managementului lipidelor la
pacienii cu boal cronic de rinichi
Problemele de siguran i ajustarea dozelor sunt
importante n stadiile avansate ale BRC (stadiile 3-5)
deoarece efectele adverse depind de doza adminis-
trat i se datoreaz concentraiei crescute n snge
a componentei. Ar trebui s se prefere schemele de
tratament i dozele care au demonstrat eficacitate n
TCR cu pacieni din aceast categorie. Prevenia eveni-
mentelor coronariene a fost demonstrat prin utiliza-
rea fluvastatin 80 mg, atorvastatin 20 mg, rosuvastatin
10 mg, simvastatin/ezetimib 20/10 mg, pravastatin 40
mg and simvastatin 40 mg. Doze mai mici dect cele
utilizate n trialuri pot fi utilizate n rile asiatice i
la pacieni cu polipragmazie i comorbiditi. n plus,
sunt preferate statinele care sunt eliminate n principal
pe cale hepatic (fluvastatin, atorvastatin, pitavastatin).
Statinele metabolizate via calea CYP3A4 pot determi-
na reacii adverse din cauza interaciunii cu celelalte
medicamente i este necesar atenie sporit.
9.9.4 Recomandri privind managementul
profilului lipidic la pacienii cu boal cronic
de rinichi
Bazndu-se pe dovezile privind managementul profi-
lului lipidic la pacienii cu boal cronic de rinichi, orga-
nizaia Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDI-
GO) a dezvoltat un ghid de practic clinic actualizat.
n concordan cu acesta, dar concentrate pe pacienii
cu risc foarte crescut de a dezvolta BCV, recomandri-
le sunt rezumate n Tabelul 30.
101

Ghid de management al dislipidemiei 2016
Tabelul 30. Recomandri privind managementul profilu-
lui lipidic la pacienii cu boal cronic de rinichi mode-
rat spre sever
Recomandri
Pacienii cu BRC stadiul 3-5 trebuie conside-
rai ca pacieni cu risc CV crescut sau foarte
crescut.
Utilizarea statinelor sau combinaiei statin/
ezetimib se indic la pacienii care nu sunt sub
dializ.
La pacienii dializai i fr BCV ateroscleroti-
c, statinele nu ar trebui introduse n schema
terapeutic.
La pacienii care sunt deja sub tratament cu
ezetimib sau combinaia statin/ezetimib n
momentul nceperii dializei, administrarea lor
trebuie continuat, mai ales la pacienii cu BCV.
La pacienii aduli cu transplant tratamentul cu
statine ar putea fi luat n considerare.
BRC=boal cronic de rinichi; CV=cardiovascular; a Clasa de recomandare. b Nivel de eviden.
9.10 Transplantul
Valorile anormale ale profilului lipidic sunt comune la
pacienii care au suferit un transplant de organ paren-
chimatos i predispun la dezvoltarea bolii aterosclero-
tice i vasculopatiei arteriale de transplant, determi-
nnd evenimente vasculare majore. Cauzele generale
ale dislipidemiei la aceti pacieni sunt diabetul zaharat,
obezitatea, MetS i BRC. La rndul lui, tratamentul imu-
nosupresor influeneaz puternic metabolismul lipidic.
Tratamentul cu glucocorticoizi determin ctig n gre-
utate i exacerbeaz insulinorezistena, ducnd la cre-
terea CT, VLDL, TG i a mrimii i densitii particu-
lelor LDL. Inhibitorii de calcineurin cresc activitatea
lipazei hepatice, scad LPL i se leag de LDLR, rezul-
tnd un clearance redus al lipoproteinelor aterogene.
Un impact mai puternic asupra profilului lipidic l are
ciclosporina mai mult dect tacrolimus. Sirolimus, un
analog structural al tacrolimus, cauzeaz dislipidemie la
aproape jumtate dintre pacienii ce l primesc. Pacien-
ii ar trebui s primeasc recomandri de mod de via
snatos precum cei cu risc crescut de BCV.
Statinele au efect asemntor asupra lipidelor att la
pacienii transplantai ct i la populaia general. Dei
informaiile din studii randomizate au artat c statinele
au puterea de a mbunti prognosticul pacienilor cu
transplant de cord i rinichi, acestea nu sunt cuprinz-
toare. O recenzie sistematic recent a demonstrat o
tendin puternic de reducere a evenimentelor CV i
a mortalitii utiliznd statine la pacienii cu transplant
renal. Trebuie luate n considerare cteva interaciuni
medicamentoase, n special cu ciclosporina, care este
102
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 27, No. 1, 2017
metabolizat pe calea CYP3A4 i poate crete expu-
nerea sistemic a statinelor i riscul de miopatie. Flu-
vastatin, pravastatin, pitavastatin i rosuvastatin au risc
Clasaa Nivelb
mai mic de interaciune. i tacrolimus este metabolizat
I A prin CYP3A4, dar pare s aib un potenial mai redus
de interaciune cu statinele dect ciclosporina. Alte
medicamente care influeneaz activitatea CYP3A4 ar
I A
trebui evitate pe ct posibil i utilizate cu atenie spo-
rit la pacienii ce primesc inhibitori de calcineurin i
III A statine. Statinele sunt recomandate ca terapie hipoli-
pemiant de prim linie la pacienii transplantai. Ini-
ierea ar trebui fcut n doze mici, cu titrare gradat
IIa C
i atenie la potenialele interaciuni medicamentoase.
Se recomand nceperea tratamentului cu pravastatin
IIb C sau fluvastatin n doze mici la pacienii cu ciclospori-
n. n cazul persoanelor care nu pot urma tratament
cu statine, ezetimib poate fi considerat o alternativ
la pacienii cu LDL-C crescut. nc nu sunt disponibile
rezultatele studiilor asupra acestui medicament, care
ar trebui s fie considerat de linia a doua.
Utilizarea fibrailor cere monitorizare atent, ace-
tia putnd scdea nivelurile de ciclosporin i cauza
miopatie. Atenie sporit este necesar dac se plnu-
iete administrarea fibrailor n combinaie cu statin.
Colestiramina nu este eficient n monoterapie la paci-
enii cu transplant de cord i are potenialul de a redu-
ce absorbia imunosupresoarelor, problem rezolvat
prin administrarea separat a lor.
Tabelul 31. Recomandri de tratament al dislipidemiei
la pacienii transplantai
Recomandri Clasaa Nivelb
S-au dezvoltat strategii de management al riscu-
I C
lui CV global la pacienii transplantai.
Statinele ar trebui considerate ca tratament de
prim linie la pacienii transplantai. Iniierea
ar trebui fcut n doze mici, cu titrare gradat
IIa B
i atenie la potenialele interaciuni medi-
camentoase, mai ales la cei cu tratament cu
ciclosporin.
La pacienii cu intoleran la statine sau la cei
cu un grad semnificativ de dislipidemie i risc
rezidual nalt n ciuda administrrii unei doze
maxime tolerate de statin, ar trebui consi-
derate tratamente alternative sau adiionale:
IIb C
ezetimib pentru cei la care anomalia principal
este nivelul LDL-C crescut sau fibrai pentru
cei la care primeaz HTG i/sau HDL-C sczut.
CV=cardiovascular; HDL=colesterol asociat lipoproteinelor cu densitate nalt; LDL=colesterol
asociat lipoproteinelor cu densitate joas; a Clasa de recomandare. b Nivel de eviden.
9.11 Boala arterial periferic
Termenul BAP cuprinde toate toate teritoriile vascula-
re, incluznd arterele carotide, vertebrale, ale membre-
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 27, No. 1, 2017
lor superioare, mezenterice, renale i ale membrelor
inferioare. Aorta este de obicei inclus n acest termen.
BAP este o manifestare comun a aterosclerozei, iar
aceti pacieni sunt predispui la evenimente corona-
riene, avnd n vedere faptul c BAP reprezint un fac-
tor de risc independent pentru IM i decesul de cauz
CV. Riscul CV crescut a dus la includerea BAP pe lista
tulburrilor risc-echivalente, iar strategii terapeutice
de prevenie secundar ar trebui implementate. ns,
n ciuda riscului nalt de morbiditate i mortalitate CV,
pacienii cu BAP sunt de regul tratai inadecvat com-
parativ cu cei cu BC.
9.11.1 Boala arterial periferic a membrelor
inferioare
Un IGB sczut (<0,90) este diagnostic pentru boala
arterial periferic a extremitilor inferioare (BAPMI).
Ori un IGB sczut (<0,90), ori unul crescut (>1,40, de-
terminat de rigiditatea peretelui arterial) este un fac-
tor predictiv pentru morbiditatea i mortalitatea CV.
Tratamentul hipocolesterolemiant scade riscul eve-
nimentelor ischemice CV i accentuarea claudicaiei,
crescnd capacitatea de mers. Privind evenimentele
cardiace, o recenzie sistematic a 18 trialuri incluznd
>10000 pacieni, cu niveluri de colesterol de la nor-
male la crescute, a raportat c tratamentul hipolipe-
miant la pacienii cu afectare aterosclerotic a mem-
brelor inferioare este asociat cu o reducere cu 20%
a evenimentelor CV i cu o reducere nesemnificativ
de 14% a mortalitii generale. Din punct de vedere
al prognosticului membrului, n registrul Reduction of
Atherothrombosis for Continued Health (REACH), utili-
zarea statinelor a fost asociat cu o scdere de ~18%
a evenimentelor. Chiar i n stadiile cele mai avansate
de boal (ischemia critic de membru), tratamentul cu
statine a ameliorat ratele mortalitii la 1 an i ale eve-
nimentelor CV majore i a crescut supravieuirea fr
amputaie.
9.11.2 Boala arterial carotidian
Dei nu exist inc studii randomizate care s eva-
lueze dac tratamentele hipolipemiante scad incidena
evenimentelor CV la pacienii nrolai pe baza prezen-
ei bolii aterosclerotice carotidiene, fr evenimente
CV n antecedente, acestea au redus riscul de AVC n
numeroase studii. ntr-o metaanaliz a TCR n care s-au
nrolat >90000 subieci, Amarenco et al. au raportat ca
tratamentul cu statine realizeaz o scdere cu 21% a
incidenei AVC n populaii diferite i acest efect este
determinat n cea mai mare parte de reducerea LDL-C.
n TCR, indicele intim-medie carotidian (CIMT) este
redus cu statine, ns rolul lui predictiv de biomarker
Ghid de management al dislipidemiei 2016
(dar nu al plcii carotidiene) este oarecum compromis
de datele recente.
O uoar regresie a aterosclerozei carotidiene cu
niacin n majoritatea (dar nu toate) studiilor imagis-
tice nu a fost susinut de beneficiul clinic n studiile
AIM-HIGH i HPS2-THRIVE.
9.11.3 Boala vascular retinian
Modificrile aterosclerotice ale arterelor retiniene
se coreleaz cu nivelurile CT, LDL-C, TG i apoB i
totodat cu BC. Fenofibratul reduce progresia retino-
patiei diabetice.
9.11.4 Prevenia secundar la pacienii cu
anevrism de aort abdominal
Prezena anevrismului de aort abdominal repre-
zint o tulburare risc-echivalent i se asociaz cu vr-
sta, sexul masculin, istoricul personal de BCV, tabagis-
mul, hipertensiunea arterial i dislipidemia, pe cnd,
paradoxal, diabeticii prezint un risc sczut.
Momentan nu exist studii clinice disponibile despre
reducerea riscului CV cu tratament hipolipemiant la
aceast categorie de pacieni. Recenziile sistematice,
majoritatea bazate pe studii retrospective nerando-
mizate, au raportat dovezi neconvingtoare conform
crora tratamentul cu statine reduce morbiditatea
i mortalitatea CV perioperatorii. ntr-un TCR ce a
comparat atorvastatin 20 mg cu placebo, parametrii
studiai, decesul de cauz cardiac, IM, AVC i angina
instabil, au fost redui n mod semnificativ la 100 de
pacieni ce au suferit intervenii chirurgicale vascula-
re non-cardiace, incluznd repararea anevrismului de
aort abdominal. ntr-un alt studiu placebo-controlat
dublu-orb cu 497 de pacieni supui chirurgiei vascu-
lare, tratamentul perioperator cu fluvastatin (80 mg/
zi) a fost asociat cu o mbuntire a prognosticului
cardiac postoperator.
Conform unei metaanalize recente, tratamentul cu
statine este mai eficient n prevenirea creterii anevris-
melor de aort abdominal mici (<55 mm n diametru).
9.11.5 Ateroscleroza renovascular
Dei terapia cu hipolipemiante nu a fost studiat la
pacienii cu ateroscleroz renovascular n TCR, un
studiu populaional recent pe pacieni >65 ani cu boal
renovascular a artat riscuri mai sczute ale parame-
trilor studiai (IM, AVC, IC, IRA, dializ i deces) la cei
sub tratament cu statine comparativ cu cei la care nu
se administrau statine.
Recomandrile de tratament hipolipemiant la paci-
enii cu BAP sunt ilustrate n Tabelul 32.
103

Ghid de management al dislipidemiei 2016
Tabelul 32. Recomandri de tratament hipolipemiant la
pacienii cu boal arterial periferic (incluznd boala
arterial carotidian)
Recomandri
BAP este o patologie cu risc foarte nalt i
tratamentul hipolipemiant (n mare parte cu
statine) se recomand la aceti pacieni.
Tratamentul cu statine ar trebui luat n conside-
rare pentru a preveni progresia anevrismului de
aort abdominal.
BAP=boal arterial periferic; a Clasa de recomandare. b Nivel de eviden.
9.12 Accidentul vascular cerebral
Accidentul vascular cerebral are o etiologie hete-
rogen, incluznd trombembolismul cardiac (deseori
asociat cu fibrilaia atrial), ateroscleroza i trombem-
bolismul de arter carotid i aort proximal, bolile
cerebrovasculare ale vaselor mici i hemoragia intra-
cranian (include hemoragia intracerebral i subarah-
noidian). Dislipidemia poate juca un rol cu importan
variabil n patogeneza AVC funcie de etiologia speci-
fic. Legtura dintre dislipidemie i evenimentele ate-
rotrombotice, incluznd AVC ischemic i AIT, este bine
stabilit, pe cnd relaia dislipidemiei cu alte tipuri de
AVC este incert.Totui, investigarea concomitent i a
altor factor etiologici, precum hipertensiunea arterial,
este de o importan colosal.
9.12.1 Prevenia primar a accidentului
vascular cerebral
Utilizarea statinelor la pacienii cu risc crescut de
BCV din cauza LDL-C sau altor factori de risc CV, ca
hipertensiunea arterial, precum i la cei cu BCV deja
diagnosticat, reduce riscul AVC ischemic i AIT. Redu-
cerea riscului pentru primul AVC ischemic este de 21%
pentru fiecare reducere cu 1 mmol/L a LDL-C i este
asemntoare la brbai i la femei. Efectele benefice
persist i la supravegherea pe termen lung. O meta-
analiz recent a TCR cu pacieni >65 ani cu risc cres-
cut de BCV, dar fr BCV stabilit, a artat c statinele
reduc semnificativ incidena IM i a AVC, dar nu pre-
lungesc semnificativ supravieuirea pe termen scurt.
O scdere mai puternic a profilului lipidic cu statine
determin un risc mai sczut de AVC comparativ cu
schemele de tratament mai blnde. Temerile pentru
un risc crescut de AVC hemoragic sub tratament cu
statine nu par a fi justificate. Adugarea ezetimibului
la simvastatin la pacienii post-SCA a crescut efectul
benefic pentru AVC ischemic sau pentru toate tipurile
de AVC (semnificaie statistic marginal pentru para-
metrul din urm). Niacina nu a redus AVC n studiul
AIM-HIGH i tendina (P=0,08) de cretere a riscului
de AVC hemoragic n studiul HPS2-THRIVE a creat te-
104
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 27, No. 1, 2017
meri i a contribuit la oprirea studiului AIM-HIGH na-
inte de sfritul lui planificat. Prevenia primar a AVC
contribuie la indicaia general de iniiere a tratamen-
Clasaa Nivelb
tului cu statine la toi pacienii cu boal aterosclerotic
I A diagnosticat i la cei cu risc crescut de BCV, n confor-
mitate cu recomandrile oferite n Tabelul 33.
IIa B 9.12.2 Prevenia secundar a accidentului
vascular cerebral
Dup un AVC sau AIT, pacienii sunt supui unui risc
crescut nu numai de evenimente cerebrovasculare re-
curente, dar i de alte evenimente CV, printre care i
IM. Prevenia secundar cu statine previne riscul de
AVC recurent (cu 12%), IM i deces de cauz vascula-
r. n analiza unor date centralizate, pretratamentul cu
statine la instalarea AIT a fost asociat cu un risc redus
de AVC recurent precoce la pacienii cu stenoz caro-
tidian, susinnd iniierea tratamentului cu statine ct
mai rapid posibil dup AVC.Totui, etiologia AVC poate
influena rspunsul la statine, iar cei cu evenimente ce-
rebrovasculare cauzate de aterotromboz par s aib
parte de beneficiul maxim, n timp ce pacienii cu AVC
hemoragic nu par a fi influenai.
Tabelul 33. Recomandri de tratament hipolipemiant
pentru prevenia primar i secundar a accidentului
vascular cerebral
Recomandri Clasaa Nivelb
Pentru prevenia primar a AVC, se recomand
tratamentul cu statine cu atingerea intelor
I A
terapeutice la pacienii cu risc CV nalt i foarte
nalt.
Pentru prevenia primar a AVC, se recomand
tratamentul hipolipemiant la pacienii cu alte I A
manifestri ale BCV.
Pentru prevenia secundar a AVC, se reco-
mand tratamentul cu statine n doz mare la
pacienii cu istoric de AVC ischemic sau AIT
I A
non-cardioembolice.
BCV=boal cardiovascular; AIT=accident ischemic tranzitor; a Clasa de recomandare. b Nivel
de eviden.
9.13 Pacienii cu virusul imunodeficienei
umane (HIV)
Pacienii infectai cu HIV au tipic CT i LDL-C sczu-
te, precum i HDL-C sczut i TG crescute. Tratamen-
tul antiretroviral (ART) sau tratamentul antiretroviral
foarte activ (HAART; cnd medicamentele sunt folo-
site n combinaie) cauzeaz creteri marcate ale CT,
LDL-C, TG i o predominan a particulelor LDL mici
i dense, n timp ce HDL-C rmne sczut. Gradul de
variaie a profilului lipidic difer ntre i n interiorul
claselor de antiretrovirale. Inhibitorii de proteaz mai
noi, inhibitorii de revers transcriptaz non-nucleozidici
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 27, No. 1, 2017
(NNRTIs) sau inhibitorii de integraz, influeneaz me-
tabolismul lipoproteinelor ntr-un grad mai mic. ART
scade, de asemenea, i sensibilitatea la insulin, facili-
teaz apariia hipertensiunii arteriale i determin re-
distribuia tesutului adipos (lipodistrofie care implic
lipoatrofia, termen ce reprezint o pierdere de esut
adipos de la nivelul feei, fesierilor i membrelor, i li-
pohipertrofia, nsemnnd acumularea de grsime la
nivelul snilor, gtului, spatelui sau abdomenului) ce
crete adiional riscul CV. Pacienii infectai cu HIV au
un risc mai mare de BCV comparativ cu cei neinfectai
[RR 1,61 (95% CI 1,43, 1,83)], n timp ce ART (i n
special generaiile mai vechi de inhibitori de proteaz)
cresc riscul cu pn la de dou ori [RR 2,00 (95% CI
1,70, 2,37)]. Riscul CV rmne crescut chiar i dup
corectarea factorilor de risc adiionali.ART poate grbi
apariia evenimentelor coronariene la pacienii tineri,
mari fumtori, cu dislipidemie. n orice caz, creterea
riscului CV absolut este moderat i trebuie pus n
balan cu beneficiile obinute n urma tratamentului
antiretroviral.
Modificri ale dietei i activitatea fizic regulat, ct
i schimbarea schemei ART, poate mbunti profilul li-
pidic, ns majoritatea pacienilor necesit i tratament
farmacologic pentru atingerea valorilor optime.
Statinele sunt eficiente, dar interaciunile medica-
mentoase trebuie s fie luate n considerare. Statinele
metabolizate n ficat pe calea CYP3A4 sau CYP2C9
pot interaciona cu inhibitorii de proteaz i NNRTI
efavirenz. Pravastatina nu este metabolizat n mod
semnificativ pe calea sistemului enzimatic CYP i este
astfel statina preferat n cazul subiecilor infectai cu
HIV. Printre statinele preferate se numr atorvastati-
na, fluvastatina, pitavastatina i rosuvastatina, dei este
necesar precauia.
Asocierea simvastatinei sau lovastatinei cu orice in-
hibitor de proteaz sau efavirenz nu este recomandat.
Baza de date a Universitii din Liverpool cu interaciu-
nile medicamentoase (http://www.hivdruginteractions.
org) este o unealt foarte util (Figura B suplimentar).
Ezetimib poate constitui o opiune pentru pacienii
care nu pot tolera statinele. Fibraii i uleiul de pete
pot fi prescrise cnd este predominant HTG. Utiliza-
rea sechestranilor de acizi biliari nu este recomandat
deoarece cresc TG i implicarea lor n absorbia medi-
caiei antiretrovirale nu a fost studiat.
Nu exist date cu privire la efectele statinelor, eze-
timibului sau fibrailor asupra evenimentelor CV la pa-
cienii infectai cu HIV dislipidemici.
Ghid de management al dislipidemiei 2016
Tabelul 34. Recomandri de tratament hipolipemiant la
pacienii infectai cu virusul imunodeficienei umane
Recomandri Clasaa Nivelb
La pacienii infectai cu HIV dislipidemici ar
trebui luat n considerare tratamentul hipoli-
pemiant (n principal statinele) pentru a atinge IIa C
inta terapeutic a LDL-C ca pentru subiecii
cu risc nalt.
HIV=virusul imunodeficienei umane; LDL-C=colesterol asociat lipoproteinelor cu densitate
joas; a Clasa de recomandare. b Nivel de eviden.
9.14 Tulburrile psihiatrice
Prezena unei patologii psihiatrice importante precum
schizofrenia sau tulburarea bipolar are efecte peiora-
tive asupra riscului de dezvoltare a BCV. Acest lucru se
explic prin stilul de via nesntos pe care l au majo-
ritatea subiecilor (sedentarism, alimentaie dezechili-
brat, fumat) i prin tratamentul medicamentos. Unele
antipsihotice, antidepresive, anxiolitice i stabilizatori
de dispoziie determin ctig n greutate i tulburri
cardiometabolice, incluznd dislipidemia i disglicemia.
La pacienii cu un prim episod din spectrul schizo-
freniei, factorii de risc cardiometabolici au fost pre-
zeni de la debutul bolii; cauzele au fost boala de fond,
stilul de via nesntos i medicaia antipsihotic, ele-
mente ce se influeneaz reciproc. Toate acestea expli-
c prevalena mare a obezitii, MetS, diabetului zaha-
rat i dislipidemiei la indivizii cu astfel de tulburri. De
asemenea, rezult o inciden mai mare a BCV i mai
multe decese de cauz CV la pacienii psihiatrici.
ntr-o cohort finlandez de pacieni cu schizofrenie,
sperana de via a fost cu n jur de dou decade mai
mic fa de persoanele de aceeai vrst din populaia
general. La pacienii cu tulburare bipolar s-a artat o
reducere a speranei de via de 12-14 ani. Dintre 654
de pacieni cu tulburare bipolar din cohorta Fonda-
mental Advanced Centers of Expertise in Bipolar Disorders
(FACE-BD), 18,5 % au ndeplinit criteriile MetS; doar
11% i 28% dintre pacienii cu hipercolesterolemie,
respectiv hiperglicemie a jeun, au fost tratai pentru
aceste tulburri. Pacienii cu patologiile psihiatrice mai
sus menionate sunt n general mai puin compliani la
tratamentul medicamentos cronic, aceasta ducnd la
un control mai prost al factorilor de risc CV.
BCV are o pondere important din mortalitatea ex-
cesiv la pacienii psihiatrici. BCV se dezvolt cu mai
mult de o decad mai devreme la cei cu tulburare bi-
polar fa de grupul de control. Aadar, ar fi reco-
mandat ca prevenia primar s se iniieze ct mai de-
vreme. Aceast afirmaie este bine schiat n raportul
Asociaiei Europene de Psihiatrie, aprobat de European
Association for the Study of Diabetes i de ESC.
105

Ghid de management al dislipidemiei 2016
Figura B suplimentar. Baza de date a Universitii din Liverpool cu interaciunile medicamentoase ale medicamentelor antiretrovirale.
Statinele sunt la fel de eficiente n scderea LDL-C
la pacienii psihiatrici tratai cu antipsihotice de gene-
raia a doua; totui, se iau msurii prevenionale privind
stilul de via i medicaia cardioprotectiv doar la un
numr limitat de pacieni. La pacienii cu schizofrenie,
beneficiile utilizrii statinelor au reprezentat jumtate
din cele ale grupului de control.
Din nefericire, deocamdat nu s-au realizat TCR
care s elaboreze concluzii puternice privind prognos-
ticul CV la indivizii cu tulburri psihotice majore. Efec-
tele metabolice benefice demonstrate ale tratamentu-
lui rezult din prevenia evenimentelor CV pe termen
lung.Totui, cteva ntrebri fr raspuns rmn subiec-
tul unor studii ulterioare asupra acestei categorii de
pacieni, privind sigurana pe termen lung a statinelor
n asociere cu antipsihoticele care predispun la diabet
106
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 27, No. 1, 2017
zaharat i prevenia incidenei i mortalitii CV pre-
mature.
Tabelul 35 cuprinde recomandrile tratamentul hi-
polipemiant la pacienii cu tulburri psihiatrice.
Tabelul 35. Recomandri de tratament medicamentos
hipolipemiant la pacienii cu tulburri psihiatrice
Recomandri Clasaa Nivelb
Majoritatea tulburrilor psihiatrice influeneaz
estimarea riscului total CV.
I C
Managementul riscului CV la pacienii cu o
tulburri psihiatric nu difer fa de cel al I C
pacienilor cu risc CV nalt/foarte nalt.
La pacienii cu boli psihiatrice, trebuie s se
acorde atenie deosebit aderenei la schimb- I C
rile stilului de via i complianei la tratament.
CV=cardiovascular; a Clasa de recomandare. b Nivel de eviden.
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 27, No. 1, 2017
10. MONITORIZAREA LIPIDELOR
I ENZIMELOR LA PACIENII SUB
TRATAMENT HIPOLIPEMIANT
(TABELUL 36)
Datele studiilor cu privire la monitorizarea lipidelor i
ce dozri trebuie fcute sunt limitate. Dovezi puine
sunt i n cazul testelor de toxicitate posibil, precum
TGP i CK. Recomandrile provin din consensuri mai
degrab dect din medicina bazat pe dovezi.
Rspunsul la tratament poate fi evaluat la 6-8 sp-
tmni de la iniiere, dar rspunsul la schimbarea mo-
dului de via ar putea dura mai mult. Reevaluarea
standard se realizeaz la 6-12 luni, dar aceste intervale
sunt arbitrare. n fond, LDL-C ar trebui evaluat ori de
cte ori este posibil, dar decizii mai bune de mana-
gement al tratamentului se iau doar n cazul evalurii
ntregului profil lipidic, incluznd HDL-C i TG. Ar mai
trebui analizate i non-HDL-C sau apoB, acestea fiind
utilizate ca int terapeutic secundar. O problem
separat o reprezint impactul monitorizrii regulate a
profilului lipidic n promovarea aderenei pacientului la
schimbrile stilului de via sau la schema de tratament
ce au un efect pozitiv asupra sntii, aa cum s-a de-
monstrat n nenumrate studii. Nu este clar ns dac
doar procesul de monitorizare este esenial n atinge-
rea acestui scop sau dac este necesar o combinaie
ntre educaie, prezentri regulate la medic i evaluarea
aderenei la tratament.
Acolo unde tratamentul hipolipemiant este nece-
sar, se recomand testri de siguran adiionale, pre-
cum valorile TGP i CK, pentru a identifica numrul
mic de indivizi la care tratamentul este contraindicat.
CK ar trebui dozat la cei cu risc crescut de miopatie,
precum vrstnicii cu comorbiditi, pacienii cu reacii
adverse precoce ce in de sistemul muscular sau cei
cu risc de interaciuni medicamentoase. O recenzie
sistematic a descoperit c incidena hematotoxicitii
drog-induse la pacienii sub tratament cu statine este
necunoscut, aprnd foarte puine cazuri n TCR de
scar larg. Studiile recente susin sigurana pe termen
lung a tratamentului cu statine. Se recomand dozarea
TGP la 8-12 sptmni de la iniierea terapiei sau de la
ajustarea dozei, dar dozarea de rutin a TGP nu este
recomandat i se va realiza funcie de observaiile cli-
nice. La pacienii ale cror enzime hepatice cresc de
peste trei ori fa de ULN, ar trebui cutate alte cauze,
ca ingestia de alcool sau steatoza hepatic, iar funcia
hepatic ar trebui monitorizat. Dac nivelurile rmn
crescute, terapia hipolipemiant ar trebui sistat, cu
reintroducerea precaut a acesteia dup ce valorile au
revenit la normal.
Ghid de management al dislipidemiei 2016
Testarea repetat, de rutin, a CK nu are nicio va-
loare predictiv pentru rabdomioliz, deoarece nivelul
poate crete n multe situaii, incluznd traumatismul
muscular sau exerciiul fizic intens. ns, CK ar tre-
bui evaluat imediat la pacienii, mai ales vrstnici, care
acuz mialgii i slbiciune muscular, iar tratamentul
trebuie stopat dac CK >10 ori ULN. Strategiile de
abordare a creterii CK sunt redate n Tabelul 36 i n
materialul suplimentar. Din cauza frecvenei crescute a
diabetului zaharat n timpul tratamentului cu statine, ar
trebui considerate evaluri regulate ale HbA1C la pa-
cienii cu risc crescut de dezvoltare a acestei patologii,
precum vrstnicii sau cei cu MetS, obezitate sau semne
de insulinorezisten.
11. STRATEGII DE NCURAJARE A
ADOPTRII UNUI STIL DE VIA
SNTOS I A ADERENEI LA
TRATAMENT
Terminologia ce descrie modalitatea n care pacienii
urmeaz schemele de tratament recomandate i ad-
opt modificrile de stil de via a evoluat de-a lungul
anilor cuprinznd termeni precum compliana, aderen-
a i concordana. Compliana este definit ca dorina
de a urma o schem de tratament prescris, dar are
i conotaia de a asculta ordinele ntr-un mod supus.
Aderena nseamn gradul n care comportamentul
unei persoane luarea medicaiei, urmarea unui regim
i/sau realizarea schimbrilor de stil de via cores-
punde recomandrilor fcute de un furnizor de servi-
cii medicale, recomandri cu care pacientul a fost de
acord. n sfrit, concordana semnific un acord co-
mun, negociat, ntre medic i pacient privind scheme-
le de tratament, rezultatele i obiceiurile; o relaie ce
presupune un grad mai crescut de cooperare dect n
cazul celor bazate pe probleme de complian i non-
complian.
Dei, n prezent, termenii aderen i concordan-
sunt mai acceptai dect compliana, pentru reali-
zarea acestui ghid, termenul aderen va fi utilizat, fi-
ind i cel mai folosit n practica medical i n cercetare.
11.1 Adoptarea i aderena la un stil de via
sntos
n aceast seciune sunt acoperite pe scurt strategii
comportamentale de promovare a adoptrii obiceiuri-
lor snatoase; totui, mai multe detalii sunt disponibile
n Ghidul ESC despre prevenia BCV n practica clinic.
Stoparea fumatului, o alimentaie sntoas i activi-
tatea fizic sunt temelia cardiologiei preventive datori-
t impactului lor favorabil asupra riscului CV, incluznd
107
 Romanian Journal of Cardiology
Ghid de management al dislipidemiei 2016 Vol. 27, No. 1, 2017

Tabelul 36. Rezumat al recomandrilor de monitorizare a profilului lipidic la pacienii sub tratament hipolipemiant
Testarea profilului lipidic
Ct de des ar trebui evaluat profilul lipidic?
Cel puin dou dozri ar trebui fcute la un interval de 1-12 sptmni naintea nceperii tratamentului, cu excepia bolilor pentru care este indicat
tratament concomitent, ca SCA sau pacienii cu risc foarte crescut.
Ct de des ar trebui evaluat profilul lipidic dup iniierea tratamentului hipolipemiant?
8 (4) sptmni dup iniiere.
8 (4) sptmni dup ajustarea dozelor pn la atingerea valorilor int.
Ct de des ar trebui evaluat profilul lipidic la un pacient la care s-au atins valorile int?
Anual (doar dac nu exist probleme de complian sau alte motive ce ar necesita controale mai frecvente).
Monitorizarea enzimelor hepatice i musculare
Ct de des ar trebui evaluate de rutin enzimele hepatice (TGP) la pacienii sub tratament hipolipemiant?
nainte de tratament.
O dat la 8-12 sptmni dup iniiere sau ajustare de doz.
Ulterior, controlul de rutin al TGP nu este recomandat.
Ce se ntmpl dac enzimele hepatice cresc la un pacient sub tratament hipolipemiant?
Dac TGP< 3x ULN:
Continuare tratament.
Reevaluare enzime hepatice dup 4-6 sptmni.
Dac valoarea 3x ULN:
Stoparea tratamentului sau reducerea dozei cu reevaluarea enzimelor hepatice dup 4-6 sptmni.
Reintroducerea precaut a tratamentului poate fi considerat dac TGP a revenit la valorile normale.
Dac TGP rmane crescut, investigarea altor cauze.
Ct de des ar trebui evaluat CK la pacienii sub tratament hipolipemiant?
Pretratament
nainte de tratament.
Dac valoarea iniial a CK este 4x ULN, nu se ncepe tratamentul; reevaluare.
Monitorizare:
Monitorizarea de rutin a CK nu este necesar.
Verificarea CK dac pacientul dezvolt mialgii.

Atenie la miopatie i creterea CK n cazul pacienilor cu risc: vrstnici, terapie concomitent cu interaciuni posibile, medicaie multipl, disfuncie
hepatic sau renal, atlei.
Ce se ntmpl dac crete CK la un pacient sub tratament hipolipemiant?
Reevaluarea indicaiei de tratament cu statine.
Dac 4 x ULN:
Dac CK >10x ULN: stopare tratament, verificare funcie renal i monitorizare CK la 2 sptmni.
Dac CK <10x ULN: dac nu exist simptomatologie, continuare tratament cu monitorizare CK.
Dac CK <10x ULN: dac exist simptomatologie, stopare statin i monitorizare CK pn la normalizare, moment n care se poate rencepe trata-
mentul cu o doz mai sczut.
De luat n considerare posibilitatea creterii tranzitorii a CK din alte motive dect efortul.
De luat n considerare miopatia dac CK rmne crescut.
De luat n considerare terapia combinat sau medicaia alternativ.
Dac <4 x ULN:
Dac nu exist simptomatologie muscular, continuare statin (pacientul ar trebui instruit s raporteze apariia simptomelor; verificare CK).
Dac exist simptomatologie muscular, monitorizare regulat clinic i a nivelului CK.
Dac simptomatologia persist, stopare statin i reevaluare simptome dup 6 sptmni; reevaluarea indicaiei de tratament cu statine.
De luat n considerare reluarea tratamentului cu aceeai sau alt statin.
De luat n considerare statinele n doz sczut, administrarea o dat la dou zile sau o dat- de dou ori pe sptmn sau terapia combinat.

Pentru mai multe detalii privind creterea CK i tratamentul simptomatologiei musculare n timpul tratamentului cu statine vezi algoritmul din figura C
suplimentar.
SCA=sindrom coronarian acut; TGP=glutamat piruvat transaminaza; CK=creatinkinaza; ULN=upper limit of normal (valoarea maxim normal).

modificrile profilului lipidic. Obiceiurile sntoase vor
crete eficacitatea i reduce nevoia tratamentului me-
dicamentos.
Ajutarea pacienilor s fac schimbri ale stilului
de via se face cel mai eficient prin programe for-
male de ngrijire preventiv, probabil datorit faptului
c presupun o urmrire riguroas i un management
multidisciplinar. Totui, n practica zilnic, aderena att
108
la schimbrile de stil de via ct i la schemele de
tratament este o provocare att pentru medici ct i
pentru pacieni.
Este recomandat o abordare complex, centrat pe
pacient i pe familie, desfurat ntr-o singur locaie,
spre deosebire de concentrarea pe cte un factor de
risc, necesitnd mai mult de o intervenie, i mai multe
locaii. Este esenial s se ia n considerare recoman-
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 27, No. 1, 2017
Figura C. Algoritm de tratament al simptomatologiei musculare aprute n timpul tratamentului cu statine.
drile fcute experi din diferite specialiti, privind
stoparea fumatului, dieta, activitatea fizic i psihologia
sntii, indiferent dac acetia au o relaie direct cu
pacientul, ca membri ai echipei ori dac au contribuit
la instruirea echipei multidisciplinare.
Adoptarea unor strategii eficiente de a ajuta pacien-
ii sa-i schimbe obiceiurile a devenit mai simpl prin
dezvoltarea unei taxonomii ierarhice. Taxonomia a
dezvoltat un sistem de etichetare standardizat a stra-
Ghid de management al dislipidemiei 2016
tegiilor comportamentale, care permite o descriere
clar a acestor intervenii complexe n raporturile de
cercetare i o transpunere acurat n initiativele practi-
cii clinice.
n plus, este important s se contientizeze nevoia
depirii urmtoarelor bariere:
Alegerile sntoase nu sunt ntotdeauna cele mai
simple.
109

Ghid de management al dislipidemiei 2016
Statusul socio-economic i cultural i factorii de
mediu influeneaz schimbrile de obiceiuri.
Planul tu de schimbare a obiceiurilor, ca furnizor
de servicii medicale, ar putea s nu coincid cu cel
al persoanei pe care intenionezi s o ajui.
Ajutorul oferit persoanelor pentru schimbare
necesit timp adiional pentru a oferi suport i
supraveghere regulat.
Pacienii ar putea avea sentimente ambivalente cu
privire la schimbarea obiceiurilor ce trebuie eva-
luate.
Csua 11. Sugestii pentru creterea aderenei la schim-
brile stilului de via
1. Exploreaz motivaia i descoper ambivalena. Cntrete argumen-
tele pro i contra pentru schimbare, evalueaz i cldete eficacitatea
individual i ncrederea, evit discuiile circulare.
2. Ofer suport i stabilete o alian cu pacientul i familia lui/ei.
3. Implic partenerul, ali membri ai familiei sau aparintorii care ar
putea influena stilul de via al pacientului.
4. Utilizeaz metoda OARS - Open-ended questions (ntrebri cu rspuns
deschis), Affirmation (afirmaii), Reflective listening (ascultare reflectiv),
Summarising (rezumare); http://www.smartrecovery.org/resources/
UsingMIinSR.pdf - atunci cnd se discut despre schimbri comporta-
mentale.
5. Sfaturi personalizate funcie de cultura, obiceiurile i situaia pacien-
tului.
6. Utilizeaz scopuri SMART negociaz eluri pentru schimbri care s
fie Specific (specifice), Measurable (cuantificabile), Achievable (posibil
de atins), Realistic (realiste) i Timely (oportune).
11.2 Aderena la medicaie
n ciuda unui numr foarte mare de dovezi evidente
privind eficacitatea i eficiena statinelor att n pre-
venia primar ct i n cea secundar, aderena r-
mne o barier puternic, cteva studii demonstrnd
rate <50%. Aderena scade pe durata tratamentului;
totui, aceast afirmaie este corect la pacienii tra-
tai pentru prevenie primar comparativ cu cei tratai
pentru prevenia secundar a BCV, cu rate raporta-
te de pn la 77% discontinuitate a statinelor dup 2
ani de tratament. La pacienii nrolai n studii clinice,
aderena este mai bun fa de cei din practica zilni-
c. Deloc surprinztor, aceast lips de aderen are
impact asupra costurilor, morbiditii, reinternrilor n
spital i asupra mortalitii. Aa cum este demonstrat
n recenzii sistematice i metaanalize, aderena sczut
nu se limiteaz doar la statine, ci i la alte tipuri de
medicaie hipolipemiant i la toat medicaia utilizat
pentru prevenia BCV.
Motivele lipsei de aderen sunt complexe i includ
preri greite despre toleran, att din partea paci-
enilor ct i din partea personalului medical. Aceste
110
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 27, No. 1, 2017
bariere mpiedic pacienii s ctige beneficiul maxim
n urma tratamentului.
n Marea Britanie, n 2014, s-a nscut o controver-
s printre medicii de familie i ali specialiti cu privi-
re la recomandarea actualizat a NICE de a prescrie
atorvastatin 20 mg pentru prevenia primar a BCV
la persoanele cu un risc absolut estimat de a dezvolta
BCV n 10 ani 10%, risc calculat cu aplicaia QRISK2
(http://www.nice.org.uk/guidance/cg181). mpreun cu
controversa generat de Abramson et al. n legtur
cu efectele adverse ale statinelor, care ulterior a fost
corectat, nu este de mirare de ce, medicii de familie,
n general, au un anumit grad de reinere n aplicarea
strategiei NICE. Dac nu exist un consens despre
prescrierea statinelor n prevenia primar, medicii de
familie sunt mai puin dispui s le prescrie, cu att mai
mult s-i ncurajeze pacienii s adere la terapie, n
ciuda efectelor adverse minore.
Diferite modele empirice de comportament s-
ntos i teorii de schimbri comportamentale cresc
aderena, precum Teoria Comportamentului plnuit i
Modelul Credinei n Sntate (Health Belief Model).
Studii ce au investigat aderena la medicaia pentru
boli cronice au identificat c factori ca susceptibilitatea
nalt, gravitatea bolii, voina crescut i eficacitatea in-
dividual nalt s-au asociat cu aderena bun, n timp
ce obiceiurile proaste i un prost control comporta-
mental cu o aderen sczut. Totui, aceste modele
teoretice sunt limitate, nelund n considerare impor-
tana factorilor sociali, economici, ce in de sistemul de
sntate sau de medicaie. Mai nou, modelul teoretic
COM-B (Capability, Opportunity and Motivation), dezvol-
tat de Michie et al., care are o vedere de ansamblu a
factorilor ce influeneaz aderena, a propus o schem
de evaluare i promovare a aderenei, considernd in-
teraciunea dintre capacitatea (definit ca i capacita-
te psihic i fizic a unui individ de a ntreprinde un
obicei), oportunitile (definite ca factori ce nu in de
controlul individual) i motivaia individual.
Factori ce prezic proasta aderen la statine au fost
identificai i cuprind utilizarea lor la subieci pentru
prevenia primar comparativ cu utilizarea la indivizi
cu boal existent sau multipli factori de risc, veniturile
mai mici, vrsta mai naintat, polipragmazia, costurile
i uitarea administrrii medicaiei din cauza lipsei simp-
tomatologiei sau a comorbiditilor neurologice. n
plus, ntr-un sondaj telefonic transversal realizat n Ca-
lifornia asupra membrilor unui TCR s-au investigat mo-
tivele reinerilor de a elibera o prim reet cu statine.
Cele mai comune motive invocate au inclus grijile ge-
nerale privind medicaia, dorina de a ncerca mai nti
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 27, No. 1, 2017
o schimbare a stilului de via i frica de efecte adverse;
ns, o proporie considerabil au enunat dificulti fi-
nanciare, o lips de ntelegere a motivului pentru care
erau prescrise statinele i efectul lor (acest lucru indi-
cnd nevoia de mbuntire a relaiei pacient-doctor
i o educaie sanitar deficitar). Educaia sanitar este
definit ca gradul n care indivizii au capacitatea s
obin, s proceseze i s neleag informaiile i ser-
viciile din domeniul sanitar necesare s-i determine s
ia deciziile corecte n legatur cu sntatea lor.
O educaie sanitar proast influeneaz semnifica-
tiv gradul aderenei la medicaie. n special vrstnicii i
cei cu status socio-economic precar i patologii croni-
ce pot fi vulnerabili. Aceti pacieni pot deveni confuzi,
mai ales cnd schemele de tratament conin mai multe
medicamente (polipragmazie) care trebuie s fie admi-
nistrate mai mult de o dat pe zi. Paii importani ce
trebuie fcui pentru a determina pacienii s primeas-
c beneficiul maxim de pe urma interveniilor medica-
le includ urmtoarele:
1. Utilizeaz bune abiliti interpersonale (contact
vizual bun, abordare blnd) i o atitudine empa-
tic, fr a fi critic.
2. Realizeaz o schem de tratament simpl i clar,
nsoit de instruciuni scrise, ce pot i vzute i
de un partener sau ingrijitor.
3. Vorbete rar folosind un limbaj simplu i evit jar-
gonul medical atunci cnd explici instruciunile.
4. Limiteaz-i instruciunile la nu mai mult de trei
puncte cheie principiul Trebuie tiut (Figura
8).
5. Repet pentru confirmarea nelegerii mesajului.
Ex: Vreau s m asigur c v-am explicat lucrurile
clar. Haidei s recapitulm. Care sunt cele trei
strategii care v vor menine colesterolul n limite
normale?
6. Folosete materiale suplimentare, ex: imagini, sur-
se video sau audio, pentru a fixa informaiile (Fi-
gura 9).
7. ncurajeaz ntrebrile i discuiile implic fami- furnizarea de informaii i educaie. Cele mai eficiente
lia sau alte persoane importante pentru individ.
8. Discuiile motivaionale ar putea fi utile n comu-
nicarea cu pacieni care sunt ambivaleni sau par
a fi mpotriva nceperii sau continurii medicaiei.
a) Sftuiete pacienii utiliznd metoda OARS
(Csua 11).
b) Utilizeaz modelul elicitprovideelicit (afl-
ofer-afl) pentru a personaliza informaia ofe-
rit (afl ce pacientul vrea s tie, ofer infor-
maia respectiv, afl de la pacient cum poate
folosi aceast informaie nou n avantajul lui).
Ghid de management al dislipidemiei 2016
c) Recunoate i evalueaz rezistena pacientului
tu.
d) Susine autonomia pacientului tau de a lua pro-
priile decizii cu privire la snatatea lui i trata-
ment.
e) Investigheaz ambivalena pacientului de a fi
aderent la tratament.
f) Dezvolt mpreun cu pacientul un plan de ac-
iune luai deciziile mpreun.
9. Dezvolt independena i ncrederea, bazndu-te
pe teoria nvrii sociale.
Figura 8. Prioritizarea informaiei n educarea pacienilor.
Este important s se identifice pacienii cu educaie
sanitar slab. Indiciile ar putea include apelarea la ser-
viciile medicale atunci cnd boala este deja avansat,
dificultatea n exprimarea ngrijorrilor, invocarea scu-
zelor de tipul Mi-am uitat ochelarii. pentru a ascunde
ruinea cauzat de analfabetism, atitudinea pasiv sau
agresiv i neprezentarea la control.
n recenzia Cochrane din 2010 s-au revizuit inter-
veniile pentru mbuntirea aderenei la toate for-
mele de terapie hipolipemiant, cuprinznd sistemele
de reamintire, simplificarea schemelor de tratament i
au fost sistemele de reamintire, ca setarea de alarme,
legarea administrrii medicamentelor de alte activiti
care s activeze memoria i apelurile telefonice de la
asistenii medicali. Sistemele de reamintire au poten-
ialul de a fi dezvoltate cu ajutorul inovaiilor tehno-
logice, precum utilizarea serviciului de Mesaje Scrise,
a Internetului i a aplicaiilor pentru telefoane sau ta-
blete care ajut n management i auto-monitorizare.
n aceast zon, studierea aderenei este slab, n mare
parte din cauza faptului c nu s-a putut ine pasul cu
dezvoltrile rapide din tehnologie; ns, n viitor, aceste
111

Ghid de management al dislipidemiei 2016
metode vor putea deveni foarte eficiente cu o mai pu-
ternic baz de cunotine.
Prescrierea statinelor ar trebui s includ o abor-
dare comun a lurii de decizii care implic pacientul
ntr-o discuie naintea iniierii tratamentului, mai ales
cnd este vorba de prevenia primar a BCV. Aceast
discuie ar trebui s se bazeze pe estimarea riscului
i pe o comunicare adecvat a acestuia ctre pacient.
Implicnd pacientul astfel, acesta se poate mobiliza i
poate motiva aderena. Aceast discuie nu este numai
despre prescrierea unei statine pentru scderea lipi-
delor; se dorete o abordare comprehensiv care s
includ i factorii de mediu care contribuie la riscul CV.
Odat cu prescrierea tratamentului, comunicarea
ar trebui s se concentreze atingerea elurilor tera-
peutice, evaluarea aderenei i a motivelor posibile de
aderen sczut, precum efectele adverse. n relaie cu
Figura 9. Imagini pentru a fixa informaiile.
112
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 27, No. 1, 2017
medicaia hipolipemiant, i cu statinele n special, exis-
t o multitudine de concepii greite i tiri din media
ce induc publicul n eroare. Muli pacieni au raportat
medicului de familie efecte adverse ale tratamentului
cu statine din cauza probabilitii mari de a le anticipa.
Totui, o recenzie larg a TCR a descoperit c la 83
din cei 880 de pacieni, care au primit terapie cu stati-
n intr-un studiu orb, placebo controlat, puine efecte
adverse erau atribuite medicamentului. Acest studiu a
calculat PSN, definit ca proporia simptomelor neatri-
buite aciunii farmacologice a medicamentului, oferind
medicilor de familie o clasificare clar pentru a lmuri
pacienii dac simptomele relatate pot fi sau nu cauza-
te farmacologic de statin.
Recent, rezultate promitoare n mbuntirea
aderenei s-au demonstrat n utilizarea combinaiilor
fixe (fixed-dose combination - FDC) de medicamente
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 27, No. 1, 2017
sau polipastila att n prevenia primar ct i n cea Csua 12. Sfaturi de urmat pentru o mai bun aderen-
secundar. Studiul clinic randomizat Use of a Multidrug
Pill In Reducing cardiovascular Events (UMPIRE) a com-
parat o FDC ce coninea aspirin, statin i doi ageni
reglatori ai tensiunii arteriale cu medicaia obinuit
administrat n prevenia primar i secundar la paci-
eni randomizai din India i Europa n 2004. La 15 luni,
s-au observat diferene semnificative statistic n cazul
aderenei autoraportate, a valorilor tensiunii arteria-
le sistolice i a LDL-C. Studiul Fixed-Dose Combination
Drug for Secondary Cardiovascular Prevention (FOCUS) a
avut o faz nti transversal, care a identificat factori
ce au contribuit la non-aderen dup IM la 2118 pa-
cieni din 5 ri sud-americane i europene. n a doua
faz, 695 de pacieni au fost randomizai s primeasc
ori o polipilul care s conin aspirin, statin i rami-
pril n doze variate, ori cele trei medicamente separat.
Aderena a fost msurat completnd chestionarul
MoriskyGreen i a fost superioar statistic la grupul
cu FDC dup 9 luni. n faza nti, factorii asociai cu
non-aderena au fost vrsta tnr, depresia, schemele
de tratament complexe, asigurarea de sntate i asis-
tena social deficitare.
Avnd n vedere creterea demonstrat a aderenei
utiliznd dozarea simplificat raportat de o sintez
Cochrane asupra interveniilor pentru mbuntirea
eficienei i siguranei medicamentelor n rndul con-
sumatorilor, este logic c o pastil ce conine mai mul-
te substane active va spori aderena. Aceast sintez a
mai descoperit c au contribuit i managementul indi-
vidual, programele de auto-monitorizare i o evaluare
regulat a schemei de tratament pentru excluderea
unor medicamente devenite nenecesare.
Multe dintre studiile incluse n recenzia Cochrane
pe interveniile ntreprinse pentru creterea aderenei
la medicaie, au subliniat importana implicrii perso-
nalului auxiliar, ca asistentele medicale i farmacitii, n
realizarea interveniilor complexe, care pot include
monitorizarea telefonic, ntlniri i detectarea pre-
scrierilor repetate. Interveniile evaluate pot fi greu de
pus n aplicare n practica clinic din cauza costurilor
i personalului implicat. Susinerea pacientului att de
ctre persoane din afara domeniului medical, dar din
contextul social al acestuia - soi, ali membri ai familiei,
ngrijitori sau alte persoane-cheie ct i de grupuri
din comunitate poate fi o soluie cost-eficient de a
spori aderena.
Csua 12 enumer cteva sfaturi de urmat n pre-
scrierea medicaiei multiple pentru a ajuta pacienii s
aib o aderen mai bun.
Ghid de management al dislipidemiei 2016
n prescrierea medicaiei multiple
Dect s o impui, mai degrab stabilete schema de tratament de
comun acord cu pacientul, personaliznd-o funcie de nevoile personale
i stilul de via.
Susine-i instruciunile verbale cu unele scrise clar.
Simplific pe ct posibil schema de administrare i ia n considerare ori
de cte ori se poate pastile cu combinaie fix.
Evalueaz regulat schema pentru a minimiza polipragmazia (sau roag un
farmacist s te ajute).
ncurajeaz auto-monitorizarea i utilizeaz ponturile i tehnologia s
ajute la aducerea aminte a pacientului.
Ofer informaii despre efectele secundare frecvente i discut strategii
de gestionare a lor.
Implic partenerul, ali membri ai familiei sau ngrijitorul.
12. RECOMANDRILE GHIDULUI
(MESAJE FINALE ALE GHIDULUI)
Recomandri Clasaa Nivelb
Recomandri pentru estimarea riscului
Estimarea riscului total folosind un sistem de
estimare a riscului precum SCORE este reco-
mandat adulilor asimptomatici >40 ani, fr I C
dovada BCV, a diabetului zaharat, a BRC sau a
hipercolesterolemiei familiale.
Indivizii cu risc nalt i foarte nalt pot fi identi-
ficai pe baza existenei BCV, diabetului zaharat,
BRC moderate spre severe documentate, a
nivelului crescut de factori de risc individuali,
a hipercolesterolemiei familiale sau a unui
I C
risc SCORE nalt i sunt prioritari n primirea
sfaturilor intensive privind totalitatea factorilor
de risc.
Recomandri pentru analiza profilului lipidic n estimarea
riscului de boli cardiovasculare
Prin intermediul sistemului SCORE, CT se
I C
folosete n estimarea riscului total CV.
Nivelul LDL-C se recomand a fi prima dozare
pentru screening, estimarea riscului, diagnostic
i management. HDL-C este un factor de risc I C
independent puternic i se recomand a fi
utilizat n algoritmul HeartScore.
Non-HDL-C este un factor de risc indepen-
dent i ar trebui considerat ca un marker al I C
riscului, mai ales la subiecii cu HTG.
Recomandri pentru analiza profilului lipidic n caracterizarea
dislipidemiilor nainte de tratament
LDL-C trebuie s fie folosit ca i prim analiz
a profilului lipidic.
I C
Se recomand dozarea HDL-C nainte de
I C
tratament.
TG aduc informaii despre risc i analiza lor
este indicat pentru diagnostic i alegerea I C
tratamentului.
Se recomand calculul non-HDL-C, mai ales la
I C
pacienii cu HTG.
Recomandri pentru analiza profilului lipidic ca inte terapeu-
tice n prevenia bolilor cardiovasculare
Se recomand ca LDL-C s fie primul obiectiv
I A
al terapiei.
Nu se recomand considerarea HDL-C ca
III A
obiectiv terapeutic.
113

Ghid de management al dislipidemiei 2016
Fraciile apoB/apoA1 i non-HDL-C/HDL-C nu
III B
se recomand a fi obiective terapeutice.
Recomandri de inte terapeutice pentru colesterolul asociat
lipoproteinelor cu densitate joas
La pacienii cu risc CV FOARTE NALT, se
recomand o int a LDL-C <1,8 mmol/L (70
mg/dL) sau o reducere cu cel puin 50% dac I B
valoarea iniial a LDL-C este ntre 1,8 i 3,5
mmol/L (70 i 135 mg/dL).
La pacienii cu risc CV NALT, se recomand o
int a LDL-C <2,6 mmol/L (100mg/dL) sau o
B
reducere cu cel puin 50% dac valoarea iniial I (dar nu este nici duntor) la pacienii cu IC n
a LDL-C este ntre 2,6 i 5,2 mmol/L (100 i
200 mg/dL).
Recomandri de tratament farmacologic al hipercolesterole-
miei
A se prescrie statine pn la doza maxim
recomandat sau tolerat pentru a atinge inta I A
terapeutic.
Recomandri de identificare i tratament a pacienilor cu
hipercolesterolemie familial
FH este suspectat la pacienii cu BC cu vrsta
sub 55 ani la brbai sau sub 60 de ani la femei,
la subieci cu rude cu BCV prematur fatal sau
non-fatal, la cei cu rude cu xantoame tendi- I C
noase i la cei cu LDL-C crescut sever [la aduli
>5 mmol/L (190 mg/dL), la copii >4 mmol/L
(150 mg/dL)].
Screeningul familial n cascad este indicat
atunci cnd este diagnosticat un pacient cu I C
HeFH.
Se recomand tratarea pacienilor cu FH cu
statine n doz crescut, de obicei n combina- I C
ie cu ezetimib.
La copii, testarea trebuie s nceap de la 5
ani sau mai devreme dac este suspectat FH I C
homozigot.
Recomandri de tratament al dislipidemiei la vrstnici
Tratamentul cu statine este recomandat la
vrstnici cu BCV documentat la fel ca la I A
pacienii mai tineri.
Recomandri de tratament al dislipidemiei n diabetul zaharat
La toi pacienii cu diabet zaharat tip 1, cu
prezena microalbuminuriei i/sau bolii renale,
scderea LDL-C (cel puin cu 50%) cu statine I C
de prim intenie este recomandat indiferent
de concentraia iniial a LDL-C.
La pacienii cu diabet zaharat tip 2 i BCV sau
BRC i cei fr BCV, dar care au >40 ani i unul
sau mai muli factori de risc CV sau semne
de afectare de organ int, principala int I B
recomandat este LDL-C <1,8 mmol/L (<70
mg/dL) i cea secundar este non-HDL-C <2,6
mmol/L(<100 mg/dL) i apoB <80 mg/dL.
La toi pacienii cu diabet zaharat tip 2 i fr
factori de risc adiionali i/sau dovezi de afec-
tare de organ int, LDL-C <2,6 mmol/L(<100
I B
mg/dL) este elul principal. Non-HDL-C <3,4
mmol/L(<130 mg/dL) i apoB <100 mg/dL sunt
eluri secundare.
114
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 27, No. 1, 2017
Recomandri de terapie hipolipemiant la pacienii cu sin-
drom coronarian acut i la cei ce sufer o intervenie coronari-
an percutanat
Se recomand s se iniieze sau s se continue
statine n doz mare precoce dup internarea
tuturor pacienilor cu SCA fr semne sau isto- I A
ric de intoleran, indiferent de valorile LDL-C
iniiale.
Recomandri de tratament al dislipidemiei la pacienii cu
insuficien cardiac i boli valvulare
Tratamentul hipolipemiant nu este recomandat
III A
absena altor indicaii ce recomand utilizarea
lor.
Tratamentul hipolipemiant nu se recomand la
pacienii cu stenoza valvular aortic fr BC n
III A
absena altor indicaii ce recomand utilizarea
lor.
Recomandri de tratament al dislipidemiei n bolile autoimune
Utilizarea universal a medicaiei hipolipemian-
III C
te nu este recomandat.
Recomandri privind managementul profilului lipidic la paci-
enii cu boal cronic de rinichi moderat spre sever
Pacienii cu BRC stadiul 3-5 trebuie conside-
rai ca pacieni cu risc CV crescut sau foarte I A
crescut.
Utilizarea statinelor sau combinaiei statin/
ezetimib se indic la pacienii care nu sunt sub I A
dializ.
La pacienii dializai i fr BCV ateroscleroti-
c, statinele nu ar trebui introduse n schema III A
terapeutic.
Recomandri de tratament hipolipemiant la pacienii cu boal
arterial periferic (incluznd boala arterial carotidian)
BAP este o patologie cu risc foarte nalt i
tratamentul hipolipemiant (n mare parte cu I A
statine) se recomand la aceti pacieni.
Recomandri de tratament hipolipemiant pentru prevenia
primar i secundar a accidentului vascular cerebral
Pentru prevenia primar a AVC, se recomand
tratamentul cu statine cu atingerea intelor
I A
terapeutice la pacienii cu risc CV nalt i foarte
nalt.
Pentru prevenia primar a AVC, se recomand
tratamentul hipolipemiant la pacienii cu alte I A
manifestri ale BCV.
Pentru prevenia secundar a AVC, se reco-
mand tratamentul cu statine n doze mari la
I A
pacienii cu istoric de AVC ischemic sau AIT
non-cardioembolice.
a Clasa de recomandare. b Nivel de eviden.
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 27, No. 1, 2017
1. Townsend N, Nichols M, Scarborough P, Rayner M. Cardiovascu-
lar disease in Europeepidemiological update 2015. Eur Heart J
2015;36:2696705.
2. Cooney MT, Dudina A, Whincup P, Capewell S, Menotti A, Jousilahti P,
Njlstad I, Oganov R, Thomsen T, Tverdal A, Wedel H, Wilhelmsen L,
Graham I. Reevaluating the Rose approach: comparative benefits of
the population and highrisk preventive strategies. Eur J Cardiovasc
Prev Rehabil 2009;16:541549.
3. Liu K, Daviglus ML, Loria CM, Colangelo LA, Spring B, Moller AC,
Lloyd-Jones DM. Healthy lifestyle through young adulthood and the
presence of low cardiovascular disease risk profile in middle age: the
Coronary Artery Risk Development in (Young) Adults (CARDIA)
study. Circulation 2012;125:9961004.
4. Ezzati M, Lopez AD, Rodgers A, Murray CJL. Comparative quantifica-
tion of health risks: global and regional burden of disease attributable
to selected major risk factors. Geneva: World Health Organization,
2004.
5. World Health Organization. Global status report on noncommunica-
ble diseases 2010. Geneva: World Health Organization, 2011.
6. Perk J, De Backer G, Gohlke H, Graham I, Reiner Z, Verschuren M,
Albus C, Benlian P, Boysen G, Cifkova R, Deaton C, Ebrahim S, Fisher
M, Germano G, Hobbs R, Hoes A, Karadeniz S, Mezzani A, Prescott
E, Ryden L, Scherer M, Syvnne M, Scholte op Reimer WJ, Vrints C,
Wood D, Zamorano JL, Zannad F. European Guidelines on cardiovas-
cular disease prevention in clinical practice (version 2012). The Fifth
Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other
Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice
(constituted by representatives of nine societies and by invited ex-
perts). Eur Heart J 2012;33:16351701.
7. Mistry H, Morris S, Dyer M, Kotseva K,Wood D, Buxton M. Cost-
effectiveness of a European preventive cardiology programme in pri-
mary care: a Markov modelling approach. BMJ Open 2012 Oct 11;2.
pii: e001029.
8. Nichols M, Townsend N, Luengo-Fernandez R, Leal J, Gray A, Scarbo-
rough P, Rayner M. European Cardiovascular Disease Statistics, 2012.
Brussels: European Heart Network, 2012.
9. Heidenreich PA, Trogdon JG, Khavjou OA, Butler J, Dracup K,
Ezekowitz MD, Finkelstein EA, Hong Y, Johnston SC, Khera A, Lloyd-
Jones DM, Nelson SA, Nichol G, Orenstein D, Wilson PW,Woo YJ.
Forecasting the future of cardiovascular disease in the United States:
a policy statement from the American Heart Association. Circulation
2011;123:933944.
10. McConnachie A, Walker A, Robertson M, Marchbank L, Peacock J,
Packard CJ, Cobbe SM, Ford I. Long-term impact on healthcare reso-
urce utilization of statin treatment, and its cost effectiveness in the
primary prevention of cardiovascular disease: a record linkage study.
Eur Heart J 2014;35:290298.
11. Ward S, Lloyd Jones M, Pandor A, Holmes M, Ara R, Ryan A, YeoW,
Payne N. A systematic review and economic evaluation of statins for
the prevention of coronary events. Health Technol Assess 2007;11:1
160, iiiiv.
12. Plans-Rubio P. The cost effectiveness of statin therapies in Spain in
2010, after the introduction of generics and reference prices. Am J
Cardiovasc Drugs 2010;10: 369382.
13. Bjorck L, Rosengren A, Bennett K, Lappas G, Capewell S. Modelling
the decreasing coronary heart disease mortality in Sweden between
1986 and 2002. Eur Heart J 2009;30:10461056.
14. Aspelund T, Gudnason V, Magnusdottir BT, Andersen K, Sigurdsson
G, Thorsson B, Steingrimsdottir L, Critchley J, Bennett K, OFlaherty
M, Capewell S. Analysing the large decline in coronary heart disease
mortality in the Icelandic population aged 2574 between the years
1981 and 2006. PLoS One 2010;5:e13957.
15. Pereira M, Azevedo A, Lunet N, Carreira H, OFlaherty M, Capewell S,
Bennett K. Explaining the decline in coronary heart disease mortality
Ghid de management al dislipidemiei 2016
in Portugal between 1995 and 2008. Circ Cardiovasc Qual Outco-
mes 2013;6:634642.
16. Unal B, Sozmen K, Arik H, Gerceklioglu G, Altun DU, Simsek H, Do-
ganay S, Demiral Y, Aslan , Bennett K, OFlaherty M, Capewell S,
Critchley J. Explaining the decline in coronary heart disease mortality
in Turkey between 1995 and 2008. BMC Public Health 2013;13:1135.
17. Roth GA, Forouzanfar MH, Moran AE, Barber R, Nguyen G, Feigin VL,
Naghavi M, Mensah GA, Murray CJ. Demographic and epidemiologic
drivers of global cardiovascular mortality. N Engl J Med 2015;372:
13331341.
18. Cobiac LJ, Magnus A, Lim S, Barendregt JJ, Carter R, Vos T. Which
interventions offer best value for money in primary prevention of
cardiovascular disease? PLoS One 2012;7:e41842.
19. Collins M, Mason H, OFlaherty M, Guzman-Castillo M, Critchley
J, Capewell S. An economic evaluation of salt reduction policies to
reduce coronary heart disease in England: a policy modeling study.
Value Health 2014;17:517524.
20. Mason H, Shoaibi A, Ghandour R, OFlaherty M, Capewell S, Khatib
R, Jabr S, Unal B, Szmen K, Arfa C, Aissi W, Ben Romdhane H, Fouad
F, Al-Ali R, Husseini A. A cost effectiveness analysis of salt reduction
policies to reduce coronary heart disease in four Eastern Mediterra-
nean countries. PLoS One 2014;9: e84445.
21. OKeeffe C, Kabir Z, OFlaherty M,Walton J, Capewell S, Perry IJ. Mo-
delling the impact of specific food policy options on coronary heart
disease and stroke deaths in Ireland. BMJ Open 2013;3. pii: e002837.
22. Moreira PV, Baraldi LG, Moubarac JC, Monteiro CA, Newton A, Ca-
pewell S, OFlaherty M. Comparing different policy scenarios to re-
duce the consumption of ultra-processed foods in UK: impact on
cardiovascular disease mortality using a modelling approach. PLoS
One 2015;10:e0118353.
23. Neyt M, De Laet C, Van Brabandt H, Franco O, Ramaekers D. Cost-
effectiveness of statins in the primary prevention of cardiovascular
disease: a systematic review and economic analysis for Belgium. Acta
Cardiol 2009;64:110.
24. Peura P, Martikainen J, Soini E, Hallinen T, Niskanen L. Cost-effective-
ness of statins in the prevention of coronary heart disease events in
middle-aged Finnish men. Curr Med Res Opin 2008;24:18231832.
25. Ito MK, Nanchen D, Rodondi N, Paccaud F, Waeber G, Vollenwei-
der P, Marques-Vidal P. Statins for cardiovascular prevention accor-
ding to different strategies: a cost analysis. Am J Cardiovasc Drugs
2011;11:3344.
26. Stevanovic J, OPrinsen AC,Verheggen BG, Schuiling-Veninga N, Post-
ma MJ, Pechlivanoglou P. Economic evaluation of primary prevention
of cardiovascular diseases in mild hypertension: a scenario analysis
for the Netherlands. Clin Ther 2014;36:368384.e5.
27. Wisloff T, Selmer RM, Halvorsen S, Fretheim A, Norheim OF, Kristi-
ansen IS. Choice of generic antihypertensive drugs for the primary
prevention of cardiovascular diseasea cost-effectiveness analysis.
BMC Cardiovasc Disord 2012;12:26.
28. Banegas JR, Lopez-Garcia E, Dallongeville J, Guallar E, Halcox JP, Bor-
ghi C, Masso-Gonzalez EL, Jimenez FJ, Perk J, Steg PG, De Backer G,
Rodrguez-Artalejo F. Achievement of treatment goals for primary
prevention of cardiovascular disease in clinical practice across Euro-
pe: the EURIKA study. Eur Heart J 2011;32:21432152.
29. Kotseva K, Wood D, De Backer G, De Bacquer D, Pyorala K, Reiner
Z, Keil U. EUROASPIRE III. Management of cardiovascular risk factors
in asymptomatic high-risk patients in general practice: cross-sectio-
nal survey in 12 European countries. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil
2010;17:530540.
30. Cherry SB, Benner JS, Hussein MA, Tang SS, Nichol MB. The clini-
cal and economic burden of nonadherence with antihypertensive
and lipid-lowering therapy in hypertensive patients. Value Health
2009;12:489497.
31. Corrao G, Scotti L, Zambon A, Baio G, Nicotra F, Conti V, Capri S,
Tragni E, Merlino L, Catapano AL, Mancia G. Cost-effectiveness of
115

Ghid de management al dislipidemiei 2016
enhancing adherence to therapy with statins in the setting of primary
cardiovascular prevention. Evidence from an empirical approach ba-
sed on administrative databases. Atherosclerosis 2011;217:479485.
32. Dragomir A, Cote R, Roy L, Blais L, Lalonde L, Berard A, Perreault S.
Impact of adherence to antihypertensive agents on clinical outcomes
and hospitalization costs. Med Care 2010;48:418425.
33. Wald NJ, Law MR. A strategy to reduce cardiovascular disease by
more than 80%. BMJ 2003;326:1419.
34. Gaziano TA, Opie LH, Weinstein MC. Cardiovascular disease preven-
tion with a multidrug regimen in the developing world: a cost-effecti-
veness analysis. Lancet 2006:368:679686.
35. van Gils PF, Over EA, Hamberg-van Reenen HH, de Wit GA, van den
Berg M, Schuit AJ, Engelfriet PM. The polypill in the primary preventi-
on of cardiovascular disease: cost-effectiveness in the Dutch popula-
tion. BMJ Open 2011;1:e000363.
36. Frieden TR. A framework for public health action: the health impact
pyramid. Am J Public Health 2010;100:590595.
37. Brown MT, Bussell JK. Medication adherence:WHO cares? Mayo Clin
Proc 2011; 86:304314.
38. National Institute for Health and Care Excellence. NICE Public
Health Guidance
25. June 2010. https://www.nice.org.uk/guidance/ph25.
39. Capewell S, Ford ES, Croft JB, Critchley JA, Greenlund KJ, Labarthe
DR. Cardiovascular risk factor trends and potential for reducing co-
ronary heart disease mortality in the United States of America. Bull
World Health Org 2010;88:120130.
40. Mozaffarian D, Capewell S. United Nations dietary policies to pre-
vent cardiovascular disease. BMJ 2011;343:d5747.
41. DAgostino RB Sr, Vasan RS, Pencina MJ, Wolf PA, Cobain M, Massaro
JM, Kannel WB. General cardiovascular risk profile for use in primary
care: the Framingham Heart Study. Circulation 2008;117:743753.
42. Conroy RM, Pyorala K, Fitzgerald AP, Sans S, Menotti A, De Backer
G, De Bacquer D, Ducimetie`re P, Jousilahti P, Keil U, Njlstad I, Oga-
nov RG, Thomsen T, Tunstall-Pedoe H, Tverdal A, Wedel H, Whincup
P, Wilhelmsen L, Graham IM. Estimation of ten-year risk of fatal
cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart J
2003;24:9871003.
43. Woodward M, Brindle P, Tunstall-Pedoe H. Adding social deprivati-
on and family history to cardiovascular risk assessment: the ASSIGN
score from the Scottish Heart Health Extended Cohort (SHHEC).
Heart 2007;93:172176.
44. Hippisley-Cox J, Coupland C, Vinogradova Y, Robson J, Minhas R,
Sheikh A, Brindle P. Predicting cardiovascular risk in England an-
dWales: prospective derivation and validation of QRISK2. BMJ
2008;336:14751482.
45. Assmann G, Cullen P, Schulte H. Simple scoring scheme for calcula-
ting the risk of acute coronary events based on the 10-year follow-
up of the prospective cardiovascular Munster (PROCAM) study. Cir-
culation 2002;105:310315.
46. Ridker PM, Paynter NP, Rifai N, Gaziano JM, Cook NR. C-reactive
protein and parental history improve global cardiovascular risk pre-
diction: the Reynolds Risk Score for men. Circulation 2008;118:2243
2251.
47. Ridker PM, Buring JE, Rifai N, Cook NR. Development and validation
of improved algorithms for the assessment of global cardiovascular
risk in women: the Reynolds Risk Score. JAMA 2007;297:611619.
48. Ferrario M, Chiodini P, Chambless LE, Cesana G, Vanuzzo D, Panico
S, Sega R, Pilotto L, Palmieri L, Giampaoli S. Prediction of coronary
events in a low incidence population. Assessing accuracy of the CU-
ORE Cohort Study prediction equation. Int J Epidemiol 2005;34:413
421.
49. Goff DC Jr, Lloyd-Jones DM, Bennett G, Coady S, DAgostino RB,
Gibbons R, Greenland P, Lackland DT, Levy D, ODonnell CJ, Robin-
son JG, Schwartz JS, Shero ST, Smith SC Jr, Sorlie P, Stone NJ, Wilson
116
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 27, No. 1, 2017
PW, Jordan HS, Nevo L, Wnek J, Anderson JL, Halperin JL, Albert NM,
Bozkurt B, Brindis RG, Curtis LH, DeMets D, Hochman JS, Kovacs RJ,
Ohman EM, Pressler SJ, Sellke FW, Shen WK, Smith SC Jr, Tomaselli
GF. 2013 ACC/AHA guideline on the assessment of cardiovascu-
lar risk: a report of the American College of Cardiology/American
Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation
2014;129(25 Suppl 2):S49S73.
50. Hajifathalian K, Ueda P, Lu Y, Woodward M, Ahmadvand A, Aguilar-
Salinas CA, Azizi F, Cifkova R, Di Cesare M, Eriksen L, Farzadfar F,
Ikeda N, Khalili D, Khang YH, Lanska V, Leon-Munoz L, Magliano D,
Msyamboza KP, Oh K, Rodrguez-Artalejo F, Rojas-Martinez R, Shaw
JE, Stevens GA, Tolstrup J, Zhou B, Salomon JA, Ezzati M, Danaei G. A
novel risk score to predict cardiovascular disease risk in national po-
pulations (Globorisk): a pooled analysis of prospective cohorts and
health examination surveys. Lancet Diabetes Endocrinol 2015;3:339
355.
51. Cooney MT, Dudina AL, Graham IM. Value and limitations of existing
scores for the assessment of cardiovascular risk: a review for clinici-
ans. J Am Coll Cardiol 2009; 54:12091227.
52. Cooney MT, Dudina A, DAgostino R, Graham IM. Cardiovascu-
lar risk-estimation systems in primary prevention: do they differ?
Do they make a difference? Can we see the future? Circulation
2010;122:300310.
53. Lloyd-Jones DM, Leip EP, Larson MG, DAgostino RB, Beiser A, Wil-
son PW, Wolf PA, Levy D. Prediction of lifetime risk for cardiovas-
cular disease by risk factor burden at 50 years of age. Circulation
2006;113:791798.
54. Cooney MT, Selmer R, Lindman A, Tverdal A, Menotti A, Thomsen T,
DeBacker G, De Bacquer D, Tell GS, Njolstad I, Graham IM. Cardio-
vascular risk estimation in older persons: SCORE O.P. Eur J Prev
Cardiol 2016;23: 10931103.
55. Cooney MT, Dudina A, De Bacquer D, Wilhelmsen L, Sans S, Menot-
ti A, De Backer G, Jousilahti P, Keil U, Thomsen T, Whincup P, Gra-
ham IM. HDL cholesterol protects against cardiovascular disease
in both genders, at all ages and at all levels of risk. Atherosclerosis
2009;206:611616.
56. Cooney MT, Dudina A, De Bacquer D, Fitzgerald A, Conroy R, Sans
S, Menotti A, De Backer G, Jousilahti P, Keil U, Thomsen T, Whincup P,
Graham I. How much does HDL cholesterol add to risk estimation?
A report from the SCORE Investigators. Eur J Cardiovasc Prev Reha-
bil 2009;16:304314.
57. Mortensen MB, Afzal S, Nordestgaard BG, Falk E. The high-density
lipoprotein-adjusted SCORE model worsens SCORE-based risk clas-
sification in a contemporary population of 30,824 Europeans: the
Copenhagen General Population Study. Eur Heart J 2015;36:2446
2453.
58. Kavousi M, Elias-Smale S, Rutten JH, Leening MJ, Vliegenthart R,
Verwoert GC, Krestin GP, Oudkerk M, de Maat MP, Leebeek FW,
Mattace-Raso FU, Lindemans J, Hofman A, Steyerberg EW, van der
Lugt A, van den Meiracker AH,Witteman JC. Evaluation of newer risk
markers for coronary heart disease risk classification: a cohort study.
Ann Intern Med 2012;156:438444.
59. Yeboah J, McClelland RL, Polonsky TS, Burke GL, Sibley CT, OLeary
D, Carr JJ, Goff DC, Greenland P, Herrington DM. Comparison of no-
vel risk markers for improvement in cardiovascular risk assessment
in intermediate-risk individuals. JAMA 2012;308:788795.
60. Vlachopoulos C, Xaplanteris P, Aboyans V, Brodmann M, Cifkova R,
Cosentino F, De Carlo M, Gallino A, Landmesser U, Laurent S, Lekakis
J, Mikhailidis DP, Naka KK, Protogerou AD, Rizzoni D, Schmidt-
Trucksass A, Van Bortel L, Weber T, Yamashina A, Zimlichman R,
Boutouyrie P, Cockcroft J, ORourke M, Park JB, Schillaci G, Sillesen
H, Townsend RR. The role of vascular biomarkers for primary and
secondary prevention. A position paper from the European Society
of Cardiology Working Group on peripheral circulation: endorsed by
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 27, No. 1, 2017
the Association for Research into Arterial Structure and Physiology
(ARTERY) Society. Atherosclerosis 2015;241:507532.
61. Boekholdt SM, Hovingh GK, Mora S, Arsenault BJ, Amarenco P, Pe-
dersen TR, LaRosa JC, Waters DD, DeMicco DA, Simes RJ, Keech
AC, Colquhoun D, Hitman GA, Betteridge DJ, Clearfield MB, Downs
JR, Colhoun HM, Gotto AM Jr, Ridker PM, Grundy SM, Kastelein JJ.
Very low levels of atherogenic lipoproteins and the risk for cardi-
ovascular events: a meta-analysis of statin trials. J Am Coll Cardiol
2014;64:485494.
62. Brugts JJ, Yetgin T, Hoeks SE, Gotto AM, Shepherd J, Westendorp RG,
de Craen AJ, Knopp RH, Nakamura H, Ridker P, van Domburg R,
Deckers JW. The benefits of statins in people without established
cardiovascular disease but with cardiovascular risk factors: meta-
analysis of randomised controlled trials. BMJ 2009;338:b2376.
63. Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP, McCagg A, White JA, Theroux
P, Darius H, Lewis BS, Ophuis TO, Jukema JW, De Ferrari GM, Ruzyllo
W, De Lucca P, Im K, Bohula EA, Reist C,Wiviott SD,Tershakovec AM,
Musliner TA, Braunwald E, Califf RM. Ezetimibe added to statin the-
rapy after acute coronary syndromes. N Engl J Med 2015;372:2387
2397.
64. Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaboration, Baigent C,
Blackwell L, Emberson J, Holland LE, Reith C, Bhala N, Peto R, Barnes
EH, Keech A, Simes J, Collins R. Efficacy and safety of more intensive
lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170,000
participants in 26 randomised trials. Lancet 2010;376:16701681.
65. Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaboration, Fulcher J,
OConnell R,Voysey M, Emberson J, Blackwell L, Mihaylova B, Simes J,
Collins R, Kirby A, Colhoun H, Braunwald E, La Rosa J, Pedersen TR,
Tonkin A, Davis B, Sleight P, Franzosi MG, Baigent C, Keech A. Efficacy
and safety of LDL-lowering therapy among men and women: meta-
analysis of individual data from 174,000 participants in 27 randomi-
sed trials. Lancet 2015;385:13971405.
66. Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaborators, Mihaylova B,
Emberson J, Blackwell L, Keech A, Simes J, Barnes EH,Voysey M, Gray
A, Collins R, Baigent C. The effects of lowering LDL cholesterol with
statin therapy in people at low risk of vascular disease: meta-analysis
of individual data from 27 randomised trials. Lancet 2012;380:581
590.
67. Hegele RA, Ginsberg HN, Chapman MJ, Nordestgaard BG, Kuiven-
hoven JA, Averna M, Boren J, Bruckert E, Catapano AL, Descamps
OS, Hovingh GK, Humphries SE, Kovanen PT, Masana L, Pajukanta
P, Parhofer KG, Raal FJ, Ray KK, Santos RD, Stalenhoef AF, Stroes E,
Taskinen MR, Tybjrg-Hansen A, Watts GF, Wiklund O. The polygenic
nature of hypertriglyceridaemia: implications for definition, diagnosis,
and management. Lancet Diabetes Endocrinol 2014; 2:655666.
68. Mills EJ, Rachlis B, Wu P, Devereaux PJ, Arora P, Perri D. Primary
prevention of cardiovascular mortality and events with statin treat-
ments: a network meta-analysis involving more than 65,000 patients.
J Am Coll Cardiol 2008;52: 17691781.
69. Pedersen TR, Faergeman O, Kastelein JJ, Olsson AG, Tikkanen MJ,
Holme I, Larsen ML, Bendiksen FS, Lindahl C, Szarek M, Tsai J. Hi-
gh-dose atorvastatin vs usual-dose simvastatin for secondary pre-
vention after myocardial infarction: the IDEAL study: a randomized
controlled trial. JAMA 2005;294:24372445.
70. SPRINT Research Group, Wright JT Jr, Williamson JD, Whelton PK,
Snyder JK, Sink KM, Rocco MV, Reboussin DM, Rahman M, Oparil
S, Lewis CE, Kimmel PL, Johnson KC, Goff DC Jr, Fine LJ, Cutler
JA, Cushman WC, Cheung AK, Ambrosius WT. A randomized trial
of intensive versus standard blood-pressure control. N Engl J Med
2015;373:21032116.
71. Stone NJ, Robinson JG, Lichtenstein AH, Bairey Merz CN, Blum CB,
Eckel RH, Goldberg AC, Gordon D, Levy D, Lloyd-Jones DM, McBride
P, Schwartz JS, Shero ST, Smith SC Jr,Watson K,Wilson PW, Eddleman
KM, Jarrett NM, LaBresh K, Nevo L,Wnek J, Anderson JL, Halperin JL,
Ghid de management al dislipidemiei 2016
Albert NM, Bozkurt B, Brindis RG, Curtis LH, DeMets D, Hochman
JS, Kovacs RJ, Ohman EM, Pressler SJ, Sellke FW, Shen WK, Smith SC
Jr, Tomaselli GF. 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood
cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: a
report of the American College of Cardiology/American Heart Asso-
ciation Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2014;129(25
Suppl 2):S1S45.
72. Langlois MR, Descamps OS, van der Laarse A,Weykamp C, Baum
H, Pulkki K, von Eckardstein A, De Bacquer D, Boren J, Wiklund
O, Laitinen P, Oosterhuis WP, Cobbaert C. Clinical impact of direct
HDLc and LDLc method bias in hypertriglyceridemia. A simulation
study of the EAS-EFLM Collaborative Project Group. Atherosclerosis
2014;233:8390.
73. Kolovou GD, Mikhailidis DP, Kovar J, Lairon D, Nordestgaard BG, Ooi
TC, Perez-Martinez P, Bilianou H, Anagnostopoulou K, Panotopoulos
G. Assessment and clinical relevance of non-fasting and postpran-
dial triglycerides: an expert panel statement. Curr Vasc Pharmacol
2011;9:258270.
74. Mihas C, Kolovou GD, Mikhailidis DP, Kovar J, Lairon D, Nordestga-
ard BG, Ooi TC, Perez-Martinez P, Bilianou H, Anagnostopoulou K,
Panotopoulos G. Diagnostic value of postprandial triglyceride testing
in healthy subjects: a meta-analysis. Curr Vasc Pharmacol 2011;9:271
280.
75. Nordestgaard BG, Varbo A. Triglycerides and cardiovascular disease.
Lancet 2014; 384:626635.
76. Jorgensen AB, Frikke-Schmidt R, West AS, Grande P, Nordestgaard
BG, Tybjaerg-Hansen A. Genetically elevated non-fasting triglycerides
and calculated remnant cholesterol as causal risk factors for myocar-
dial infarction. Eur Heart J 2013;34:18261833.
77. Langsted A, Nordestgaard BG. Nonfasting lipids, lipoproteins, and
apolipoproteins in individuals with and without diabetes: 58 434 indi-
viduals from the Copenhagen General Population Study. Clin Chem
2011;57:482489.
78. Marti-Soler H, Gubelmann C, Aeschbacher S, Alves L, Bobak M, Bon-
gard V, Clays E, de Gaetano G, Di Castelnuovo A, Elosua R, Ferrieres
J, Guessous I, Igland J, Jrgensen T, Nikitin Y, ODoherty MG, Palmieri
L, Ramos R, Simons J, Sulo G, Vanuzzo D, Vila J, Barros H, Borglykke
A, Conen D, De Bacquer D, Donfrancesco C, Gaspoz JM, Giampaoli
S, Giles GG, Iacoviello L, Kee F, Kubinova R, Malyutina S, Marrugat J,
Prescott E, Ruidavets JB, Scragg R, Simons LA, Tamosiunas A, Tell GS,
Vollenweider P, Marques-Vidal P. Seasonality of cardiovascular risk
factors: an analysis including over 230 000 participants in 15 coun-
tries. Heart 2014;100:15171523.
79. Rabar S, Harker M, OFlynn N, Wierzbicki AS, Guideline Develop-
ment Group. Lipid modification and cardiovascular risk assessment
for the primary and secondary prevention of cardiovascular disease:
summary of updated NICE guidance. BMJ 2014;349:g4356.
80. JBS3. Joint British Societies consensus recommendations for the
prevention of cardiovascular disease (JBS3). Heart 2014;100(Suppl
2):ii1ii67.
81. Knopfholz J, Disserol CC, Pierin AJ, Schirr FL, Streisky L, Takito LL,
Massucheto Ledesma P, Faria-Neto JR, Olandoski M, da Cunha CL,
Bandeira AM. Validation of the Friedewald formula in patients with
metabolic syndrome. Cholesterol 2014; 2014:261878.
82. National Institute for Health and Care Excellence. Lipid modification:
cardiovascular risk assessment and the modification of blood lipids
for the primary and secondary prevention of cardiovascular disease.
London: National Institute for Health and Care Excellence, 2014.
83. Emerging Risk Factors Collaboration, Di Angelantonio E, Gao P,
Pennells L, Kaptoge S, Caslake M, Thompson A, Butterworth AS,
Sarwar N, Wormser D, Saleheen D, Ballantyne CM, Psaty BM, Sund-
strm J, Ridker PM, Nagel D, Gillum RF, Ford I, Ducimetiere P, Kiechl
S, Koenig W, Dullaart RP, Assmann G, DAgostino RB Sr, Dagenais
GR, Cooper JA, Kromhout D, Onat A, Tipping RW, Gomez-de-la-
117

Ghid de management al dislipidemiei 2016
Cmara A, Rosengren A, Sutherland SE, Gallacher J, Fowkes FG, Casi-
glia E, Hofman A, Salomaa V, Barrett-Connor E, Clarke R, Brunner E,
Jukema JW, Simons LA, Sandhu M, Wareham NJ, Khaw KT, Kauhanen
J, Salonen JT, Howard WJ, Nordestgaard BG, Wood AM, Thompson
SG, Boekholdt SM, Sattar N, Packard C, Gudnason V, Danesh J. Li-
pid-related markers and cardiovascular disease prediction. JAMA
2012;307:24992506.
84. Boekholdt SM, Arsenault BJ, Mora S, Pedersen TR, LaRosa JC, Ne-
stel PJ, Simes RJ, Durrington P, Hitman GA, Welch KM, DeMicco DA,
Zwinderman AH, Clearfield MB, Downs JR, Tonkin AM, Colhoun HM,
Gotto AM Jr, Ridker PM, Kastelein JJ. Association of LDL cholesterol,
non-HDL cholesterol, and apolipoprotein B levels with risk of cardi-
ovascular events among patients treated with statins: a meta-analysis.
JAMA 2012;307:13021309.
85. Robinson JG,Wang S, Jacobson TA. Meta-analysis of comparison of
effectiveness of lowering apolipoprotein B versus low-density li-
poprotein cholesterol and nonhigh-density lipoprotein cholesterol
for cardiovascular risk reduction in randomized trials. Am J Cardiol
2012;110:14681476.
86. Varbo A, Benn M, Tybjaerg-Hansen A, Jorgensen AB, Frikke-Schmidt
R, Nordestgaard BG. Remnant cholesterol as a causal risk factor for
ischemic heart disease. J Am Coll Cardiol 2013;61:427436.
87. Triglyceride Coronary Disease Genetics, Consortium and Emer-
ging Risk Factors Collaboration, Sarwar N, Sandhu MS, Ricketts SL,
Butterworth AS, Di Angelantonio E, Boekholdt SM, Ouwehand W,
Watkins H, Samani NJ, Saleheen D, Lawlor D, Reilly MP, Hingorani
AD,Talmud PJ, Danesh J.Triglyceridemediated pathways and coronary
disease: collaborative analysis of 101 studies. Lancet 2010;375:1634
1639.
88. Do R,Willer CJ, Schmidt EM, Sengupta S, Gao C, Peloso GM, Gustafs-
son S, Kanoni S, Ganna A, Chen J, Buchkovich ML, Mora S, Beckmann
JS, Bragg-Gresham JL, Chang HY, Demirkan A, Den Hertog HM, Don-
nelly LA, Ehret GB, Esko T, Feitosa MF, Ferreira T, Fischer K, Fonta-
nillas P, Fraser RM, Freitag DF, Gurdasani D, Heikkil K, Hyppnen E,
Isaacs A, Jackson AU, Johansson A, Johnson T, Kaakinen M, Kettunen
J, Kleber ME, Li X, Luan J, Lyytikinen LP, Magnusson PK, Mangino M,
Mihailov E, Montasser ME, Mller-Nurasyid M, Nolte IM, OConnell
JR, Palmer CD, Perola M, Petersen AK, Sanna S, Saxena R, Service SK,
Shah S, Shungin D, Sidore C, Song C, Strawbridge RJ, Surakka I,Tanaka
T, Teslovich TM, Thorleifsson G, Van den Herik EG, Voight BF, Volcik
KA, Waite LL, Wong A, Wu Y, Zhang W, Absher D, Asiki G, Barroso I,
Been LF, Bolton JL, Bonnycastle LL, Brambilla P, Burnett MS, Cesana
G, Dimitriou M, Doney AS, Dring A, Elliott P, Epstein SE, Eyjolfs-
son GI, Gigante B, Goodarzi MO, Grallert H, Gravito ML, Groves CJ,
Hallmans G, Hartikainen AL, Hayward C, Hernandez D, Hicks AA,
Holm H, Hung YJ, Illig T, Jones MR, Kaleebu P, Kastelein JJ, Khaw KT,
Kim E, Klopp N, Komulainen P, Kumari M, Langenberg C, Lehtimaki
T, Lin SY, Lindstrom J, Loos RJ, Mach F, McArdle WL, Meisinger C,
Mitchell BD, Muller G, Nagaraja R, Narisu N, Nieminen TV, Nsubuga
RN, Olafsson I, Ong KK, Palotie A, Papamarkou T, Pomilla C, Pouta A,
Rader DJ, Reilly MP, Ridker PM, Rivadeneira F, Rudan I, Ruokonen A,
Samani N, Scharnagl H, Seeley J, Silander K, Stancakova A, Stirrups
K, Swift AJ, Tiret L, Uitterlinden AG, van Pelt LJ,Vedantam S, Wainwri-
ght N, Wijmenga C, Wild SH, Willemsen G, Wilsgaard T, Wilson JF,
Young EH, Zhao JH, Adair LS, Arveiler D, Assimes TL, Bandinelli S,
Bennett F, Bochud M, Boehm BO, Boomsma DI, Borecki IB, Bornstein
SR, Bovet P, Burnier M, Campbell H, Chakravarti A, Chambers JC,
Chen YD, Collins FS, Cooper RS, Danesh J, Dedoussis G, de Faire U,
Feranil AB, Ferrie`res J, Ferrucci L, Freimer NB, Gieger C, Groop LC,
Gudnason V, Gyllensten U, Hamsten A, Harris TB, Hingorani A, Hir-
schhorn JN, Hofman A, Hovingh GK, Hsiung CA, Humphries SE, Hunt
SC, Hveem K, Iribarren C, Jarvelin MR, Jula A, Kahonen M, Kaprio J,
Kesaniemi A, Kivimaki M, Kooner JS, Koudstaal PJ, Krauss RM, Kuh D,
Kuusisto J, Kyvik KO, Laakso M, Lakka TA, Lind L, Lindgren CM, Martin
118
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 27, No. 1, 2017
NG, Marz W, McCarthy MI, McKenzie CA, Meneton P, Metspalu A,
Moilanen L, Morris AD, Munroe PB, Njlstad I, Pedersen NL, Power
C, Pramstaller PP, Price JF, Psaty BM, Quertermous T, Rauramaa R,
Saleheen D, Salomaa V, Sanghera DK, Saramies J, Schwarz PE, Sheu
WH, Shuldiner AR, Siegbahn A, Spector TD, Stefansson K, Strachan
DP, Tayo BO, Tremoli E, Tuomilehto J, Uusitupa M, van Duijn CM, Vol-
lenweider P,Wallentin L,Wareham NJ,Whitfield JB,Wolffenbuttel BH,
Altshuler D, Ordovas JM, Boerwinkle E, Palmer CN, Thorsteinsdottir
U, Chasman DI, Rotter JI, Franks PW, Ripatti S, Cupples LA, Sandhu
MS, Rich SS, Boehnke M, Deloukas P, Mohlke KL, Ingelsson E, Abecasis
GR, Daly MJ, Neale BM, Kathiresan S. Common variants associated
with plasma triglycerides and risk for coronary artery disease. Nat
Genet 2013;45:13451352.
89. Holmes MV, Asselbergs FW, Palmer TM, Drenos F, Lanktree MB, Ne-
lson CP, Dale CE, Padmanabhan S, Finan C, Swerdlow DI, Tragante V,
van Iperen EP, Sivapalaratnam S, Shah S, Elbers CC, Shah T, Engmann J,
Giambartolomei C, White J, Zabaneh D, Sofat R, McLachlanS; UCLEB
consortium, Doevendans PA, Balmforth AJ, Hall AS, North KE, Almo-
guera B, Hoogeveen RC, Cushman M, Fornage M, Patel SR, Redline
S, Siscovick DS, Tsai MY, Karczewski KJ, Hofker MH,Verschuren WM,
Bots ML, van der Schouw YT, Melander O, Dominiczak AF, Morris
R, Ben-Shlomo Y, Price J, Kumari M, Baumert J, Peters A, Thorand B,
Koenig W, Gaunt TR, Humphries SE, Clarke R, Watkins H, Farrall M,
Wilson JG, Rich SS, de Bakker PI, Lange LA, Davey Smith G, Reiner AP,
Talmud PJ, Kivimki M, Lawlor DA, Dudbridge F, Samani NJ, Keating BJ,
Hingorani AD, Casas JP. Mendelian randomization of blood lipids for
coronary heart disease. Eur Heart J 2015;36:539550.
90. Emerging Risk Factors Collaboration, Di Angelantonio E, Sarwar N,
Perry P, Kaptoge S, Ray KK, Thompson A, Wood AM, Lewington S,
Sattar N, Packard CJ, Collins R, Thompson SG, Danesh J. Major lipids,
apolipoproteins, and risk of vascular disease. JAMA 2009;302:1993
2000.
91. Haase CL, Tybjrg-Hansen A, Grande P, Frikke-Schmidt R. Geneti-
cally elevated apolipoprotein A-I, high-density lipoprotein cholesterol
levels, and risk of ischemic heart disease. J Clin Endocrinol Metab
2010;95:E500510.
92. Voight BF, Peloso GM, Orho-Melander M, Frikke-Schmidt R, Barbalic
M, Jensen MK, Hindy G, Hlm H, Ding EL, Johnson T, Schunkert H,
Samani NJ, Clarke R, Hopewell JC, Thompson JF, Li M, Thorleifsson
G, Newton-Cheh C, Musunuru K, Pirruccello JP, Saleheen D, Chen
L, Stewart A, Schillert A, Thorsteinsdottir U, Thorgeirsson G, Anand
S, Engert JC, Morgan T, Spertus J, Stoll M, Berger K, Martinelli N,
Girelli D, McKeown PP, Patterson CC, Epstein SE, Devaney J, Burnett
MS, Mooser V, Ripatti S, Surakka I, Nieminen MS, Sinisalo J, Lokki ML,
Perola M, Havulinna A, de Faire U, Gigante B, Ingelsson E, Zeller T,
Wild P, de Bakker PI, Klungel OH, Maitland-van der Zee AH, Peters
BJ, de Boer A, Grobbee DE, Kamphuisen PW, Deneer VH, Elbers CC,
Onland-Moret NC, Hofker MH, Wijmenga C, Verschuren WM, Boer
JM, van der Schouw YT, Rasheed A, Frossard P, Demissie S, Willer C,
Do R, Ordovas JM, Abecasis GR, Boehnke M, Mohlke KL, Daly MJ,
Guiducci C, Burtt NP, Surti A, Gonzalez E, Purcell S, Gabriel S, Marru-
gat J, Peden J, Erdmann J, Diemert P, Willenborg C, Konig IR, Fischer
M, Hengstenberg C, Ziegler A, Buysschaert I, Lambrechts D, Van de
Werf F, Fox KA, El Mokhtari NE, Rubin D, Schrezenmeir J, Schrei-
ber S, Schafer A, Danesh J, Blankenberg S, Roberts R, McPherson R,
Watkins H, Hall AS, Overvad K, Rimm E, Boerwinkle E,Tybjaerg-Han-
sen A, Cupples LA, Reilly MP, Melander O, Mannucci PM, Ardissino D,
Siscovick D, Elosua R, Stefansson K, ODonnell CJ, Salomaa V, Rader
DJ, Peltonen L, Schwartz SM, Altshuler D, Kathiresan S. Plasma HDL
cholesterol and risk of myocardial infarction: a Mendelian randomisa-
tion study. Lancet 2012;380:572580.
93. Khera AV, Cuchel M, de la Llera-Moya M, Rodrigues A, Burke MF, Jafri
K, French BC, Phillips JA, Mucksavage ML, Wilensky RL, Mohler ER,
Rothblat GH, Rader DJ. Cholesterol efflux capacity, high-density lipo-
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 27, No. 1, 2017
protein function, and atherosclerosis. N Engl J Med 2011;364:127
135.
94. Li XM, Tang WH, Mosior MK, Huang Y, Wu Y, Matter W, Gao V, Schmitt
D, Didonato JA, Fisher EA, Smith JD, Hazen SL. Paradoxical associati-
on of enhanced cholesterol efflux with increased incident cardiovas-
cular risks. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2013;33:16961705.
95. Rohatgi A, Khera A, Berry JD, Givens EG, Ayers CR, Wedin KE, Nee-
land IJ,Yuhanna IS, Rader DR, de Lemos JA, Shaul PW. HDL choleste-
rol efflux capacity and incident cardiovascular events. N Engl J Med
2014;371:23832393.
96. Sarwar N, Danesh J, Eiriksdottir G, Sigurdsson G, Wareham N,
Bingham S, Boekholdt SM, Khaw KT, Gudnason V. Triglycerides and
the risk of coronary heart disease: 10,158 incident cases among
262,525 participants in 29 Western prospective studies. Circulation
2007;115:450458.
97. Hokanson JE, Austin MA. Plasma triglyceride level is a risk factor for
cardiovascular disease independent of high-density lipoprotein cho-
lesterol level: a meta-analysis of population-based prospective stu-
dies. J Cardiovasc Risk 1996;3: 213219.
98. Bansal S, Buring JE, Rifai N, Mora S, Sacks FM, Ridker PM. Fasting com-
pared with nonfasting triglycerides and risk of cardiovascular events
in women. JAMA 2007; 298:309316.
99. Nordestgaard BG, Benn M, Schnohr P, Tybjaerg-Hansen A. Nonfasting
triglycerides and risk of myocardial infarction, ischemic heart disease,
and death in men and women. JAMA 2007;298:299308.
100. Charlton-Menys V, Betteridge DJ, Colhoun H, Fuller J, France M, Hit-
man GA, Livingstone SJ, Neil HA, Newman CB, Szarek M, DeMic-
co DA, Durrington PN. Targets of statin therapy: LDL cholesterol,
non-HDL cholesterol, and apolipoprotein B in type 2 diabetes in the
Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS). Clin Chem
2009;55:473480.
101. Ingelsson E, Schaefer EJ, Contois JH, McNamara JR, Sullivan L, Keyes
MJ, Pencina MJ, Schoonmaker C,WilsonPW, DAgostino RB,Vasan RS.
Clinical utility of different lipid measures for prediction of coronary
heart disease in men and women. JAMA 2007;298:776785.
102. Taskinen MR, Barter PJ, Ehnholm C, Sullivan DR, Mann K, Simes J,
Best JD, Hamwood S, Keech AC. Ability of traditional lipid ratios and
apolipoprotein ratios to predict cardiovascular risk in people with
type 2 diabetes. Diabetologia 2010;53: 18461855.
103. Sniderman AD,Williams K, Contois JH, Monroe HM, McQueen MJ, de
Graaf J, Furberg CD. A meta-analysis of low-density lipoprotein cho-
lesterol, non-high-density lipoprotein cholesterol, and apolipoprotein
B as markers of cardiovascular risk. Circ Cardiovasc Qual Outcomes
2011;4:337345.
104. Onat A, Hergenc G, Sansoy V, Fobker M, Ceyhan K, Toprak S, Ass-
mann G. Apolipoprotein C-III, a strong discriminant of coronary risk
in men and a determinant of the metabolic syndrome in both gen-
ders. Atherosclerosis 2003;168:8189.
105. Sacks FM, Alaupovic P, Moye LA, Cole TG, Sussex B, Stampfer MJ,
Pfeffer MA, Braunwald E. VLDL, apolipoproteins B, CIII, and E, and
risk of recurrent coronary events in the Cholesterol and Recurrent
Events (CARE) trial. Circulation 2000;102: 18861892.
106. TG and HDLWorking Group of the Exome Sequencing Project, Na-
tional Heart, Lung, and Blood Institute, Crosby J, Peloso GM, Auer PL,
Crosslin DR, Stitziel NO, Lange LA, Lu Y, Tang ZZ, Zhang H, Hindy G,
Masca N, Stirrups K, Kanoni S, Do R, Jun G, Hu Y, Kang HM, Xue C,
Goel A, Farrall M, Duga S, Merlini PA, Asselta R, Girelli D, Olivieri O,
Martinelli N, YinW, Reilly D, Speliotes E, Fox CS, Hveem K, Holmen
OL, Nikpay M, Farlow DN, Assimes TL, Franceschini N, Robinson J,
North KE, Martin LW, DePristo M, Gupta N, Escher SA, Jansson JH,
Van Zuydam N, Palmer CN, Wareham N, Koch W, Meitinger T, Peters
A, Lieb W, Erbel R, Konig IR, Kruppa J, Degenhardt F, Gottesman O,
Bottinger EP, ODonnell CJ, Psaty BM, Ballantyne CM, Abecasis G,
Ordovas JM, Melander O, Watkins H, Orho-Melander M, Ardissino
Ghid de management al dislipidemiei 2016
D, Loos RJ, McPherson R, Willer CJ, Erdmann J, Hall AS, Samani NJ,
Deloukas P, Schunkert H, Wilson JG, Kooperberg C, Rich SS, Tracy
RP, Lin DY, Altshuler D, Gabriel S, Nickerson DA, Jarvik GP, Cupples
LA, Reiner AP, Boerwinkle E, Kathiresan S. Loss-of-function muta-
tions in APOC3, triglycerides, and coronary disease. N Engl J Med
2014;371:2231.
107. Jorgensen AB, Frikke-Schmidt R, Nordestgaard BG, Tybjrg-Hansen
A. Loss-of-function mutations in APOC3 and risk of ischemic vascu-
lar disease. N Engl J Med 2014;371:3241.
108. Graham MJ, Lee RG, Bell TA 3rd, Fu W, Mullick AE, Alexander VJ,
Singleton W, Viney N, Geary R, Su J, Baker BF, Burkey J, Crooke ST,
Crooke RM. Antisense oligonucleotide inhibition of apolipoprotein
C-III reduces plasma triglycerides in rodents, nonhuman primates,
and humans. Circ Res 2013;112:14791490.
109. Nordestgaard BG, Chapman MJ, Ray K, Boren J, Andreotti F, Watts
GF, Ginsberg H, Amarenco P, Catapano A, Descamps OS, Fisher E,
Kovanen PT, Kuivenhoven JA, Lesnik P, Masana L, Reiner Z, Taskinen
MR, Tokgo zoglu L, Tybjrg-Hansen A. Lipoprotein(a) as a cardiovas-
cular risk factor: current status. Eur Heart J 2010;31:28442853.
110. Kamstrup PR, Tybjaerg-Hansen A, Nordestgaard BG. Elevated
lipoprotein(a) and risk of aortic valve stenosis in the general popula-
tion. J Am Coll Cardiol 2014;63: 470477.
111. Kronenberg F, Utermann G. Lipoprotein(a): resurrected by genetics. J
Intern Med 2013;273:630.
112. Marcovina SM, Koschinsky ML,Albers JJ, Skarlatos S. Report of the Na-
tional Heart, Lung, and Blood InstituteWorkshop on Lipoprotein(a)
and Cardiovascular Disease: recent advances and future directions.
Clin Chem 2003;49:17851796.
113. Willeit P, Kiechl S, Kronenberg F, Witztum JL, Santer P, Mayr M, Xu Q,
Mayr A,Willeit J,Tsimikas S. Discrimination and net reclassification of
cardiovascular risk with lipoprotein(a): prospective 15-year outco-
mes in the Bruneck Study. J Am Coll Cardiol 2014;64:851860.
114. Kamstrup PR, Tybjaerg-Hansen A, Nordestgaard BG. Extreme
lipoprotein(a) levels and improved cardiovascular risk prediction. J
Am Coll Cardiol 2013;61: 11461156.
115. Robinson JG, Farnier M, Krempf M, Bergeron J, Luc G, Averna M,
Stroes ES, Langslet G, Raal FJ, El Shahawy M, Koren MJ, Lepor NE,
Lorenzato C, Pordy R, Chaudhari U, Kastelein JJ. Efficacy and safety
of alirocumab in reducing lipids and cardiovascular events. N Engl J
Med 2015;372:14891499.
116. Sabatine MS, Giugliano RP, Wiviott SD, Raal FJ, Blom DJ, Robinson J,
Ballantyne CM, Somaratne R, Legg J, Wasserman SM, Scott R, Koren
MJ, Stein EA. Efficacy and safety of evolocumab in reducing lipids and
cardiovascular events. N Engl J Med 2015;727:15001509.
117. Seed M, OConnor B, Perombelon N, ODonnell M, Reaveley D, Kni-
ght BL. The effect of nicotinic acid and acipimox on lipoprotein(a)
concentration and turnover. Atherosclerosis 1993;101:6168.
118. Packard CJ. Small dense low-density lipoprotein and its role as an
independent predictor of cardiovascular disease. Curr Opin Lipidol
2006;17:412417.
119. Mora S, Szklo M, Otvos JD, Greenland P, Psaty BM, Goff DC Jr,
OLeary DH, Saad MF, Tsai MY, Sharrett AR. LDL particle subclasses,
LDL particle size, and carotid atherosclerosis in the Multi-Ethnic
Study of Atherosclerosis (MESA). Atherosclerosis 2007;192:211217.
120. Whitfield JB. Genetic insights into cardiometabolic risk factors. Clin
Biochem Rev 2014;35:1536.
121. Nordestgaard BG, Chapman MJ, Humphries SE, Ginsberg HN, Ma-
sana L, Descamps OS, Wiklund O, Hegele RA, Raal FJ, Defesche JC,
Wiegman A, Santos RD, Watts GF, Parhofer KG, Hovingh GK, Kova-
nen PT, Boileau C, Averna M, Boren J, Bruckert E, Catapano AL, Kui-
venhoven JA, Pajukanta P, Ray K, Stalenhoef AF, Stroes E, Taskinen MR,
Tybjrg-Hansen A. Familial hypercholesterolaemia is underdiagnosed
and undertreated in the general population: guidance for clinicians to
prevent coronary heart disease: consensus statement of the Euro-
pean Atherosclerosis Society. Eur Heart J 2013;34:34783490a.
119

Ghid de management al dislipidemiei 2016
122. Futema M, Shah S, Cooper JA, Li K, Whittall RA, Sharifi M, Goldberg
O, Drogari E, Mollaki V, Wiegman A, Defesche J, DAgostino MN,
DAngelo A, Rubba P, Fortunato G, Walu-Miarka M, Hegele RA,
Aderayo Bamimore M, Durst R, Leitersdorf E, Mulder MT, Roeters
van Lennep JE, Sijbrands EJ,Whittaker JC, Talmud PJ, Humphries SE.
Refinement of variant selection for the LDL cholesterol genetic risk
score in the diagnosis of the polygenic form of clinical familial hyper-
cholesterolemia and replication in samples from 6 countries. Clin
Chem 2015;61: 231238.
123. Soran H, Schofield JD, Durrington PN. Cholesterol, not just cardi-
ovascular risk, is important in deciding who should receive statin
treatment. Eur Heart J 2015;36: 29752983.
124. Holme I, Cater NB, Faergeman O, Kastelein JJ, Olsson AG, Tikkanen
MJ, Larsen ML, Lindahl C, Pedersen TR. Lipoprotein predictors of car-
diovascular events in statin-treated patients with coronary heart di-
sease. Insights from the Incremental Decrease In End-points Through
Aggressive Lipid-lowering Trial (IDEAL). Ann Med 2008;40:456464.
125. European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabi-
litation, Reiner Z, Catapano AL, De Backer G, Graham I, Taskinen
MR,Wiklund O, Agewall S, Alegria E, Chapman MJ, Durrington P, Erdi-
ne S, Halcox J, Hobbs R, Kjekshus J, Filardi PP, Riccardi G, Storey RF,
Wood D. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias:
the Task Force for the management of dyslipidaemias of the Euro-
pean Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis
Society (EAS). Eur Heart J 2011;32:17691818.
126. Hsia J, MacFadyen JG, Monyak J, Ridker PM. Cardiovascular event
reduction and adverse events among subjects attaining low-density
lipoprotein cholesterol ,50 mg/dl with rosuvastatin.The JUPITER trial
(Justification for the Use of Statins in Prevention: an Intervention Trial
Evaluating Rosuvastatin). J Am Coll Cardiol 2011;57:16661675.
127. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and micro-
vascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. UK Prospective
Diabetes Study Group. BMJ 1998;317:703713.
128. LaRosa JC, Grundy SM, Waters DD, Shear C, Barter P, Fruchart JC,
Gotto AM, Greten H, Kastelein JJ, Shepherd J,Wenger NK. Intensive
lipid lowering with atorvastatin in patients with stable coronary di-
sease. N Engl J Med 2005;352: 14251435.
129. LaRosa JC, He J, Vupputuri S. Effect of statins on risk of coronary
disease: a meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA
1999;282:23402346.
130. Thompson A, Danesh J. Associations between apolipoprotein B, apo-
lipoprotein AI, the apolipoprotein B/AI ratio and coronary heart di-
sease: a literature-based meta-analysis of prospective studies. J Intern
Med 2006;259:481492.
131. Robinson JG,Wang S, Smith BJ, Jacobson TA. Meta-analysis of the rela-
tionship between non-high-density lipoprotein cholesterol reduction
and coronary heart disease risk. J Am Coll Cardiol 2009;53:316322.
132. Dalen JE, Devries S. Diets to prevent coronary heart disease 1957
2013: what have we learned? Am J Med 2014;127:364369.
133. Eckel RH, Jakicic JM, Ard JD, de Jesus JM, Houston Miller N, Hubbard
VS, Lee IM, Lichtenstein AH, Loria CM, Millen BE, Nonas CA, Sacks
FM, Smith SC Jr, Svetkey LP,Wadden TA, Yanovski SZ, Kendall KA,
Morgan LC, Trisolini MG,Velasco G, Wnek J, Anderson JL, Halperin JL,
Albert NM, Bozkurt B, Brindis RG, Curtis LH, DeMets D, Hochman
JS, Kovacs RJ, Ohman EM, Pressler SJ, Sellke FW, Shen WK, Smith SC
Jr, Tomaselli GF. 2013 AHA/ACC guideline on lifestyle management
to reduce cardiovascular risk: a report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Gui-
delines. Circulation 2014;129(25 Suppl 2):S76S99.
134. Mente A, de Koning L, Shannon HS, Anand SS. A systematic review
of the evidence supporting a causal link between dietary factors and
coronary heart disease. Arch Intern Med 2009;169:659669.
135. Chowdhury R, Warnakula S, Kunutsor S, Crowe F, Ward HA, Johnson
L, Franco OH, Butterworth AS, Forouhi NG,Thompson SG, Khaw KT,
120
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 27, No. 1, 2017
Mozaffarian D, Danesh J, Di Angelantonio E. Association of dietary,
circulating, and supplement fatty acids with coronary risk: a systema-
tic review and meta-analysis. Ann Intern Med 2014;160:398406.
136. Mozaffarian D, Micha R,Wallace S. Effects on coronary heart disease
of increasing polyunsaturated fat in place of saturated fat: a systema-
tic review and meta-analysis of randomized controlled trials. PLoS
Med 2010;7:e1000252.
137. Estruch R, Ros E, Salas-Salvad J, Covas MI, Corella D, Ars F, G-
mez-Gracia E, Ruiz-Gutirrez V, Fiol M, Lapetra J, Lamuela-Raventos
RM, Serra-Majem L, Pint X, Basora J, Munoz MA, Sorl JV, Martnez
JA, Martnez-Gonzlez MA. Primary prevention of cardiovascular di-
sease with a Mediterranean diet. N Engl J Med 2013;368:12791290.
138. de Lorgeril M, Salen P, Martin JL, Monjaud I, Delaye J, Mamelle N.
Mediterranean diet, traditional risk factors, and the rate of cardio-
vascular complications after myocardial infarction: final report of the
Lyon Diet Heart Study. Circulation 1999;99:779785.
139. Mozaffarian D, Aro A, Willett WC. Health effects of trans-fatty acids:
experimental and observational evidence. Eur J Clin Nutr 2009;
63(Suppl 2): S5S21.
140. Brown L, Rosner B, WillettWW, Sacks FM. Cholesterol-lowering
effects of dietary fiber: a meta-analysis. Am J Clin Nutr 1999;69:30
42.
141. Hollaender PL, Ross AB, Kristensen M. Whole-grain and blood li-
pid changes in apparently healthy adults: a systematic review and
meta-analysis of randomized controlled studies. Am J Clin Nutr
2015;102:556572.
142. Gylling H, Plat J, Turley S, Ginsberg HN, Ellegrd L, Jessup W, Jones
PJ, Ltjohann D, Maerz W, Masana L, Silbernagel G, Staels B, Born J,
Catapano AL, De Backer G, Deanfield J, Descamps OS, Kovanen PT,
Riccardi G,Tokgzoglu L, Chapman MJ. Plant sterols and plant stanols
in the management of dyslipidaemia and prevention of cardiovascular
disease. Atherosclerosis 2014;232:346360.
143. Musa-Veloso K, Poon TH, Elliot JA, Chung C. A comparison of the
LDL-cholesterol lowering efficacy of plant stanols and plant sterols
over a continuous dose range: results of a meta-analysis of rando-
mized, placebo-controlled trials. Prostaglandins Leukot Essent Fatty
Acids 2011;85:928.
144. Lu Z, KouW, Du B, Wu Y, Zhao S, Brusco OA, Morgan JM, Capuzzi
DM. Effect of Xuezhikang, an extract from red yeast Chinese rice, on
coronary events in a Chinese population with previous myocardial
infarction. Am J Cardiol 2008;101: 16891693.
145. Gordon RY, Cooperman T, ObermeyerW, Becker DJ. Marked variabi-
lity of monacolin levels in commercial red yeast rice products: buyer
beware. Arch Intern Med 2010;170:17221727.
146. Li Y, Jiang L, Jia Z, Xin W, Yang S, Yang Q, Wand L. A meta-analysis of
red yeast rice: an effective and relatively safe alternative approach for
dyslipidemia. PLoS One 2014;9:e98611.
147. Dattilo AM, Kris-Etherton PM. Effects of weight reduction on blood
lipids and lipoproteins: a meta-analysis. Am J Clin Nutr 1992;56:320
328.
148. Nordmann AJ, Nordmann A, Briel M, Keller U,Yancy WS Jr, Brehm BJ,
Bucher HC. Effects of low-carbohydrate vs low-fat diets on weight
loss and cardiovascular risk factors: a meta-analysis of randomized
controlled trials. Arch Intern Med 2006;166:285293.
149. Keys A. Serum cholesterol response to dietary cholesterol. Am J Clin
Nutr 1984;40: 351359.
150. Shaw K, Gennat H, ORourke P, Del Mar C. Exercise for overweight
or obesity. Cochrane Database Syst Rev 2006;4:CD003817.
151. Dewell A, Hollenbeck PL, Hollenbeck CB. Clinical review: a critical
evaluation of the role of soy protein and isoflavone supplementation
in the control of plasma cholesterol concentrations. J Clin Endocri-
nol Metab 2006;91:772780.
152. Rimm EB,Williams P, Fosher K, Criqui M, Stampfer MJ. Moderate alco-
hol intake and lower risk of coronary heart disease: meta-analysis of
effects on lipids and haemostatic factors. BMJ 1999;319:15231528.
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 27, No. 1, 2017
153. Droste DW, Iliescu C, Vaillant M, Gantenbein M, De Bremaeker N,
Lieunard C,Velez T, Meyer M, Guth T, Kuemmerle A, Gilson G, Chioti
A. A daily glass of red wine associated with lifestyle changes indepen-
dently improves blood lipids in patients with carotid arteriosclerosis:
results from a randomized controlled trial. Nutr J 2013;12:147.
154. Yu-Poth S, Zhao G, Etherton T, Naglak M, Jonnalagadda S, Kris-Ether-
ton PM. Effects of the National Cholesterol Education Programs Step
I and Step II dietary intervention programs on cardiovascular disease
risk factors: a meta-analysis. Am J Clin Nutr 1999;69:632646.
155. Santos FL, Esteves SS, da Costa Pereira A, Yancy WS Jr, Nunes JP.
Systematic review and meta-analysis of clinical trials of the effects
of low carbohydrate diets on cardiovascular risk factors. Obes Rev
2012;13:10481066.
156. Rivellese AA, Maffettone A, Vessby B, Uusitupa M, Hermansen K,
Berglund L, Louheranta A, Meyer BJ, Riccardi G. Effects of dietary
saturated, monounsaturated and n-3 fatty acids on fasting lipoprote-
ins, LDL size and post-prandial lipid metabolism in healthy subjects.
Atherosclerosis 2003;167:149158.
157. Harris WS. n-3 fatty acids and serum lipoproteins: human studies. Am
J Clin Nutr 1997;65(5 Suppl):1645S1654S.
158. Stanhope KL, Schwarz JM, Keim NL, Griffen SC, Bremer AA, Graham
JL, Hatcher B, Cox CL, Dyachenko A, Zhang W, McGahan JP, Seibert
A, Krauss RM, Chiu S, Schaefer EJ, Ai M, Otokozawa S, Nakajima K,
Nakano T, Beysen C, Hellerstein MK, Berglund L, Havel PJ. Consuming
fructose-sweetened, not glucose-sweetened, beverages increases vis-
ceral adiposity and lipids and decreases insulin sensitivity in overwei-
ght/obese humans. J Clin Invest 2009;119: 13221334.
159. Kelishadi R, Mansourian M, Heidari-Beni M. Association of fructose
consumption and components of metabolic syndrome in human stu-
dies: a systematic review and meta-analysis. Nutrition 2014;30:503
510.
160. Gayet-Boyer C, Tenenhaus-Aziza F, Prunet C, Marmonier C, Mal-
puech-Brugere C, Lamarche B, Chardigney JM. Is there a linear re-
lationship between the dose of ruminant trans-fatty acids and cardi-
ovascular risk markers in healthy subjects: results from a systematic
review and meta-regression of randomised clinical trials. Br J Nutr
2014;112:19141922.
161. Kelley GA, Kelley KS. Impact of progressive resistance training on
lipids and lipoproteins in adults: another look at a meta-analysis using
prediction intervals. Prev Med 2009;49:473475.
162. Kastorini CM, Milionis HJ, Esposito K, Giugliano D, Goudevenos
JA, Panagiotakos DB. The effect of Mediterranean diet on metabo-
lic syndrome and its components: a meta-analysis of 50 studies and
534,906 individuals. J Am Coll Cardiol 2011;57:12991313.
163. Maeda K, Noguchi Y, Fukui T. The effects of cessation from cigarette
smoking on the lipid and lipoprotein profiles: a meta-analysis. Prev
Med 2003;37:283290.
164. Poli A, Marangoni F, Paoletti R, Mannarino E, Lupattelli G, Notarbar-
tolo A, Aureli P, Bernini F, Cicero A, Gaddi A, Catapano A, Cricelli C,
Gattone M, Marrocco W, Porrini M, Stella R,Vanotti A,Volpe M,Volpe
R, Cannella C, Pinto A, Del Toma E, La Vecchia C, Tavani A, Manzato
E, Riccardi G, Sirtori C, Zambon A. Non-pharmacological control of
plasma cholesterol levels. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2008;18:S1
S16.
165. Mensink RP, Zock PL, Kester AD, Katan MB. Effects of dietary fatty
acids and carbohydrates on the ratio of serum total to HDL choles-
terol and on serum lipids and apolipoproteins: a meta-analysis of 60
controlled trials. Am J Clin Nutr 2003; 77:11461155.
166. Micha R, Khatibzadeh S, Shi P, Fahimi S, Lim S, Andrews KG, Engell
RE, Powles J, Ezzati M, Mozaffarian D. Global, regional, and national
consumption levels of dietary fats and oils in 1990 and 2010: a syste-
matic analysis including 266 countryspecific nutrition surveys. BMJ
2014;348:g2272.
Ghid de management al dislipidemiei 2016
167. Griffin JD, Lichtenstein AH. Dietary cholesterol and plasma lipoprote-
in profiles: randomized-controlled trials. Curr Nutr Rep 2013;2:274
282.
168. Ordovas JM. Genetic influences on blood lipids and cardiovascular
disease risk: tools for primary prevention. Am J Clin Nutr 2009;89:
1509S1517S.
169. Huffman KM, Hawk VH, Henes ST, Ocampo CI, Orenduff MC, Slentz
CA, Johnson JL, Houmard JA, Samsa GP, Kraus WE, Bales CW. Exer-
cise effects on lipids in persons with varying dietary patterns-does
diet matter if they exercise? Responses in Studies of a Targeted Risk
Reduction Intervention through Defined Exercise I. Am Heart J 2012;
164:117124.
170. Vessby B, Uusitupa M, Hermansen K, Riccardi G, Rivellese AA, Tapsell
LC, Nalsen C, Berglund L, Louheranta A, Rasmussen BM, Calvert
GD, Maffetone A, Pedersen E, Gustafsson IB, Storlien LH. Substituting
dietary saturated for monounsaturated fat impairs insulin sensiti-
vity in healthy men and women: the KANWU Study. Diabetologia
2001;44:312319.
171. Rivellese AA, Giacco R, Annuzzi G, De Natale C, Patti L, Di Marino L,
Minerva V, Costabile G, Santangelo C, Masella R, Riccardi G. Effects
of monounsaturated vs. saturated fat on postprandial lipemia and
adipose tissue lipases in type 2 diabetes. Clin Nutr 2008;27:133141.
172. Jacobson TA, Glickstein SB, Rowe JD, Soni PN. Effects of eicosapen-
taenoic acid and docosahexaenoic acid on low-density lipoprotein
cholesterol and other lipids: a review. J Clin Lipidol 2012;6:518.
173. Liu S, Manson JE, Stampfer MJ, Holmes MD, Hu FB, Hankinson SE,
Willett WC. Dietary glycemic load assessed by food-frequency qu-
estionnaire in relation to plasma high-density-lipoprotein cholesterol
and fasting plasma triacylglycerols in postmenopausal women. Am J
Clin Nutr 2001;73:560566.
174. De Natale C,Annuzzi G, Bozzetto L, Mazzarella R, Costabile G, Ciano
O, Riccardi G, Rivellese AA. Effects of a plant-based high-carbohydra-
te/high-fiber diet versus high-monounsaturated fat/low-carbohydra-
te diet on postprandial lipids in type 2 diabetic patients. Diabetes
Care 2009;32:21682173.
175. Stanhope KL, Medici V, Bremer AA, Lee V, Lam HD, Nunez MV, Chen
GX, Keim NL, Havel PJ. A dose-response study of consuming high-
fructose corn syrup-sweetened beverages on lipid/lipoprotein risk
factors for cardiovascular disease in young adults. Am J Clin Nutr
2015;101:11441154.
176. Kraus WE, Houmard JA, Duscha BD, Knetzger KJ, Wharton MB, Mc-
Cartney JS, Bales CW, Henes S, Samsa GP, Otvos JD, Kulkarni KR,
Slentz CA. Effects of the amount and intensity of exercise on plasma
lipoproteins. N Engl J Med 2002;347: 14831492.
177. Brien SE, Ronksley PE, Turner BJ, Mukamal KJ, Ghali WA. Effect of
alcohol consumption on biological markers associated with risk of
coronary heart disease: systematic review and meta-analysis of inter-
ventional studies. BMJ 2011; 342:d636.
178. Goff LM, Cowland DE, Hooper L, Frost GS. Low glycaemic index
diets and blood lipids: a systematic review and meta-analysis of ran-
domised controlled trials. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2013;23:110.
179. Bazzano LA, Thompson AM, Tees MT, Nguyen CH, Winham DM.
Non-soy legume consumption lowers cholesterol levels: a meta-
analysis of randomized controlled trials. Nutr Metab Cardiovasc Dis
2011;21:94103.
180. Alberti KG, Eckel RH, Grundy SM, Zimmet PZ, Cleeman JI, Dona-
to KA, Fruchart JC, James WP, Loria CM, Smith SC Jr. Harmonizing
the metabolic syndrome: a joint interim statement of the Interna-
tional Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Pre-
vention; National Heart, Lung, and Blood Institute; American Heart
Association;World Heart Federation; International Atherosclerosis
Society; and International Association for the Study of Obesity. Cir-
culation 2009;120:16401645.
121

Ghid de management al dislipidemiei 2016
181. Puzziferri N, Roshek TB 3rd, Mayo HG, Gallagher R, Belle SH, Living-
ston EH. Long-term follow-up after bariatric surgery: a systematic
review. JAMA 2014; 312:934942.
182. Harris WS, Mozaffarian D, Rimm E, Kris-Etherton P, Rudel LL, Ap-
pel LJ, Engler MM, Engler MB, Sacks F. Omega-6 fatty acids and risk
for cardiovascular disease: a science advisory from the American
Heart Association Nutrition Subcommittee of the Council on Nu-
trition, Physical Activity, and Metabolism; Council on Cardiovascular
Nursing; and Council on Epidemiology and Prevention. Circulation
2009;119:902907.
183. Mozaffarian D, Lemaitre RN, King IB, Song X, Huang H, Sacks FM,
Rimm EB, Wang M, Siscovick DS. Plasma phospholipid long-chain
omega-3 fatty acids and total and cause-specific mortality in older
adults: a cohort study. Ann Intern Med 2013;158:515525.
184. Sirtori CR, Galli C, Anderson JW, Arnoldi A. Nutritional and nutra-
ceutical approaches to dyslipidemia and atherosclerosis prevention:
focus on dietary proteins. Atherosclerosis 2009;203:817.
185. Lea LJ, Hepburn PA. Safety evaluation of phytosterol-esters. Part
9: results of a European post-launch monitoring programme. Food
Chem Toxicol 2006;44: 12131222.
186. AbuMweis SS, Jew S, Ames NP. b-glucan from barley and its lipid-
lowering capacity: a meta-analysis of randomized, controlled trials.
Eur J Clin Nutr 2010;64: 14721480.
187. Wolever TM, Tosh SM, Gibbs AL, Brand-Miller J, Duncan AM, Hart V,
Lamarche B, Thomson BA, Duss R, Wood PJ. Physicochemical pro-
perties of oat beta-glucan influence its ability to reduce serum LDL
cholesterol in humans: a randomized clinical trial. Am J Clin Nutr
2010;92:723732.
188. Ms R, Castano G, Illnait J, Fernandez L, Fernndez J, Alemn C, Pon-
tigas V, Lescay M. Effects of policosanol in patients with type II hyper-
cholesterolemia and additional coronary risk factors. Clin Pharmacol
Ther 1999;65:439447.
189. Reiner Z, Tedeschi-Reiner E, Romic Z. Effects of rice policosanol on
serum lipoproteins, homocysteine, fibrinogen and C-reactive protein
in hypercholesterolaemic patients. Clin Drug Investig 2005;25:701
707.
190. Lan J, Zhao Y, Dong F, Yan Z, Zheng W, Fan J, Sun G. Meta-analysis
of the effect and safety of berberine in the treatment of type 2 di-
abetes mellitus, hyperlipemia and hypertension. J Ethnopharmacol
2015;161:6981.
191. Weng TC, Yang YH, Lin SJ, Tai SH. A systematic review and meta-
analysis on the therapeutic equivalence of statins. J Clin Pharm Ther
2010;35:139151.
192. Chasman DI, Giulianini F, MacFadyen J, Barratt BJ, Nyberg F, Ridker
PM. Genetic determinants of statin-induced low-density lipoprotein
cholesterol reduction: the Justification for the Use of Statins in Pre-
vention: an Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin (JUPITER) trial.
Circ Cardiovasc Genet 2012;5:257264.
193. Reiner Z. Resistance and intolerance to statins. Nutr Metab Cardio-
vasc Dis 2014;24: 10571066.
194. Gould AL, Rossouw JE, Santanello NC, Heyse JF, Furberg CD. Choles-
terol reduction yields clinical benefit. A new look at old data. Circu-
lation 1995;91:22742282.
195. Gould AL, Rossouw JE, Santanello NC, Heyse JF, Furberg CD. Choles-
terol reduction yields clinical benefit: impact of statin trials. Circulati-
on 1998;97:946952.
196. Baigent C, Keech A, Kearney PM, Blackwell L, Buck G, Pollicino C,
Kirby A, Sourjina T, Peto R, Collins R, Simes R. Efficacy and safety
of cholesterol-lowering treatment: prospective meta-analysis of data
from 90,056 participants in 14 randomised trials of statins. Lancet
2005;366:12671278.
197. Genser B, MarzW. Low density lipoprotein cholesterol, statins and
cardiovascular events: a meta-analysis. Clin Res Cardiol 2006;95:393
404.
122
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 27, No. 1, 2017
198. Mills EJ, Wu P, Chong G, Ghement I, Singh S, Akl EA, Eyawo O, Guyatt
G, Berwanger O, Briel M. Efficacy and safety of statin treatment for
cardiovascular disease: a network meta-analysis of 170,255 patients
from 76 randomized trials. QJM 2011;104:109124.
199. Ray KK, Seshasai SR, Erqou S, Sever P, Jukema JW, Ford I, Sattar N.
Statins and all-cause mortality in high-risk primary prevention: a me-
ta-analysis of 11 randomized controlled trials involving 65,229 parti-
cipants. Arch Intern Med 2010;170: 10241031.
200. Taylor F, Huffman MD, Macedo AF, Moore TH, Burke M, Davey Smith
G,Ward K, Ebrahim S. Statins for the primary prevention of cardio-
vascular disease. Cochrane Database Syst Rev 2013;1:CD004816.
201. Davignon J. Beneficial cardiovascular pleiotropic effects of statins.
Circulation 2004; 109(23 Suppl 1):III-39III-43.
202. Zhou Q, Liao JK. Pleiotropic effects of statins. Basic research and
clinical perspectives. Circulation J 2010;74:818826.
203. Pedersen TR. Pleiotropic effects of statins: evidence against be-
nefits beyond LDL-cholesterol lowering. Am J Cardiovasc Drugs
2010;10(Suppl 1):1017.
204. McGuinness B, Craig D, Bullock R, Malouf R, Passmore P. Statins for
the treatment of dementia. Cochrane Database Syst Rev 2014;7:
CD007514.
205. Eslami L, Merat S, Malekzadeh R, Nasseri-Moghaddam S, Aramin H.
Statins for non-alcoholic fatty liver disease and non-alcoholic steato-
hepatitis. Cochrane Database Syst Rev 2013;12:CD008623.
206. Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaboration, Emberson JR,
Kearney PM, Blackwell L, Newman C, Reith C, Bhala N, Holland L,
Peto R, Keech A, Collins R, Simes J, Baigent C. Lack of effect of lowe-
ring LDL cholesterol on cancer: meta-analysis of individual data from
175,000 people in 27 randomised trials of statin therapy. PLoS One
2012;7:e29849.
207. Nielsen SF, Nordestgaard BG, Bojesen SE. Statin use and reduced
cancer-related mortality. N Engl J Med 2012;367:17921802.
208. Li L, Sun T, Zhang P, Tian J, Yang K. Statins for primary prevention
of venous thromboembolism. Cochrane Database Syst Rev 2011;12:
CD008203.
209. Raval AD, Hunter T, Stuckey B, Hart RJ. Statins for women with
polycystic ovary syndrome not actively trying to conceive. Cochrane
Database Syst Rev 2011;10: CD008565.
210. Gauthier JM, Massicotte A. Statins and their effect on cognition: lets
clear up the confusion. Can Pharm J (Ott) 2015;148:150155.
211. Stroes ES, Thompson PD, Corsini A, Vladutiu GD, Raal FJ, Ray KK,
Roden M, Stein E, Tokgozoglu L, Nordestgaard BG, Bruckert E, De
Backer G, Krauss RM, Laufs U, Santos RD, Hegele RA, Hovingh GK,
Leiter LA, Mach F, Marz W, Newman CB, Wiklund O, Jacobson TA,
Catapano AL, Chapman MJ, Ginsberg HN; European Atherosclerosis
Society Consensus Panel. Statin-associated muscle symptoms: impact
on statin therapyEuropean Atherosclerosis Society Consensus
Panel Statement on Assessment, Aetiology and Management. Eur
Heart J 2015;36:10121022.
212. Law M, Rudnicka AR. Statin safety: a systematic review. Am J Cardiol
2006;97(8A): 52C60C.
213. Finegold JA, Francis DP.What proportion of symptomatic side-effects
in patients taking statins are genuinely caused by the drug? A respon-
se to letters. Eur J Prev Cardiol 2015;22:13281330.
214. Naci H, Brugts J, Ades T. Comparative tolerability and harms of indi-
vidual statins: a study-level network meta-analysis of 246 955 partici-
pants from 135 randomized, controlled trials. Circ Cardiovasc Qual
Outcomes 2013;6:390399.
215. Bruckert E, Hayem G, Dejager S, Yau C, Bgaud B. Mild to moderate
muscular symptoms with high-dosage statin therapy in hyperlipide-
mic patientsthe PRIMO study. Cardiovasc Drugs Ther 2005;19:
403414.
216. Davidson MH, Clark JA, Glass LM, Kanumalla A. Statin safety: an
appraisal from the adverse event reporting system. Am J Cardiol
2006;97(8A):32C43C.
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 27, No. 1, 2017
217. Parker BA, Capizzi JA, Grimaldi AS, Clarkson PM, Cole SM, Keadle J,
Chipkin S, Pescatello LS, Simpson K, White CM, Thompson PD. Effect
of statins on skeletal muscle function. Circulation 2013;127:96103.
218. Moriarty PM, Jacobson TA, Bruckert E, Thompson PD, Guyton JR,
Baccara-Dinet MT, Gipe D. Efficacy and safety of alirocumab, a mo-
noclonal antibody to PCSK9, in statin-intolerant patients: design and
rationale of ODYSSEY ALTERNATIVE, a randomized phase 3 trial. J
Clin Lipidol 2014;8:554561.
219. Stroes E, Colquhoun D, Sullivan D, Civeira F, Rosenson RS,Watts GF,
Bruckert E, Cho L, Dent R, Knusel B, Xue A, Scott R,Wasserman
SM, Rocco M. Anti-PCSK9 antibody effectively lowers cholesterol in
patients with statin intolerance: the GAUSS-2 randomized, placebo-
controlled phase 3 clinical trial of evolocumab. J Am Coll Cardiol
2014;63:25412548.
220. Keating AJ, Campbell KB, Guyton JR. Intermittent nondaily dosing
strategies in patients with previous statin-induced myopathy. Ann
Pharmacother 2013;47: 398404.
221. Marcum ZA,Vande Griend JP, Linnebur SA. FDA drug safety commu-
nications: a narrative review and clinical considerations for older
adults. Am J Geriatr Pharmacother 2012;10:264271.
222. Chalasani N, Aljadhey H, Kesterson J, Murray MD, Hall SD. Patients
with elevated liver enzymes are not at higher risk for statin hepatot-
oxicity. Gastroenterology 2004;126:12871292.
223. Vuppalanchi R, Teal E, Chalasani N. Patients with elevated baseline
liver enzymes do not have higher frequency of hepatotoxicity from
lovastatin than those with normal baseline liver enzymes. Am J Med
Sci 2005;329:6265.
224. Dongiovanni P, Petta S, Mannisto V, Mancina RM, Pipitone R, Karja V,
Maggioni M, Kakela P, Wiklund O, Mozzi E, Grimaudo S, Kaminska D,
Rametta R, Craxi A, Fargion S, Nobili V, Romeo S, Pihlajamaki J,Valenti
L. Statin use and non-alcoholic steatohepatitis in at risk individuals. J
Hepatol 2015;63:705712.
225. Sattar N, Preiss D, Murray HM, Welsh P, Buckley BM, de Craen AJ,
Seshasai SR, McMurray JJ, Freeman DJ, Jukema JW, Macfarlane PW,
Packard CJ, Stott DJ, Westendorp RG, Shepherd J, Davis BR, Pressel
SL, Marchioli R, Marfisi RM, Maggioni AP, Tavazzi L, Tognoni G, Kjeks-
hus J, Pedersen TR, Cook TJ, Gotto AM, Clearfield MB, Downs JR,
Nakamura H, Ohashi Y, Mizuno K, Ray KK, Ford I. Statins and risk of
incident diabetes: a collaborative meta-analysis of randomised statin
trials. Lancet 2010;375:735742.
226. Preiss D, Seshasai SR, Welsh P, Murphy SA, Ho JE, Waters DD, DeMic-
co DA, Barter P, Cannon CP, Sabatine MS, Braunwald E, Kastelein JJ, de
Lemos JA, Blazing MA, Pedersen TR, Tikkanen MJ, Sattar N, Ray KK.
Risk of incident diabetes with intensive-dose compared with mode-
rate-dose statin therapy: a meta-analysis. JAMA 2011;305:25562564.
227. Waters DD, Ho JE, Boekholdt SM, DeMicco DA, Kastelein JJ, Messig
M, Breazna A, Pedersen TR. Cardiovascular event reduction versus
new-onset diabetes during atorvastatin therapy: effect of baseline
risk factors for diabetes. J Am Coll Cardiol 2013;61:148152.
228. Palmer SC, Navaneethan SD, Craig JC, Perkovic V, Johnson DW,
Nigwekar SU, Hegbrant J, Strippoli GF. HMG CoA reductase inhi-
bitors (statins) for kidney transplant recipients. Cochrane Database
Syst Rev 2014;1:CD005019.
229. Vidt DG. Statins and proteinuria. Curr Atheroscler Rep 2005;7:351
357.
230. Sidaway JE, Davidson RG, McTaggart F, Orton TC, Scott RC, Smith GJ,
Brunskill NJ. Inhibitors of 3-hydroxy-3-methylglutaryl-CoA reductase
reduce receptor-mediated endocytosis in opossum kidney cells. J Am
Soc Nephrol 2004; 15:22582265.
231. Davidson MH. Rosuvastatin safety: lessons from the FDA review and
postapproval surveillance. Expert Opin Drug Saf 2004;3:547557.
232. Egan A, Colman E.Weighing the benefits of high-dose simvastatin
against the risk of myopathy. N Engl J Med 2011;365:285287.
Ghid de management al dislipidemiei 2016
233. Wiklund O, Pirazzi C, Romeo S. Monitoring of lipids, enzymes, and
creatine kinase in patients on lipid-lowering drug therapy. Curr Car-
diol Rep 2013;15:397.
234. Holoshitz N, Alsheikh-Ali AA, Karas RH. Relative safety of gemfibrozil
and fenofibrate in the absence of concomitant cerivastatin use. Am J
Cardiol 2008;101: 9597.
235. Franssen R, Vergeer M, Stroes ES, Kastelein JJ. Combination statin-
fibrate therapy: safety aspects. Diabetes Obes Metab 2009;11:8994.
236. Guyton JR, Bays HE. Safety considerations with niacin therapy. Am J
Cardiol 2007; 99(6A):22C31C.
237. Cziraky MJ, Willey VJ, McKenney JM, Kamat SA, Fisher MD, Guyton
JR, Jacobson TA, Davidson MH. Statin safety: an assessment using an
administrative claims database. Am J Cardiol 2006;97(8A):61C68C.
238. Ooi CP, Loke SC. Colesevelam for type 2 diabetes mellitus: an
abridged Cochrane review. Diabet Med 2014;31:214.
239. The Lipid Research Clinics Coronary Primary Prevention Trial re-
sults. I. Reduction in incidence of coronary heart disease. JAMA 1984;
251: 351364.
240. Pre-entry characteristics of participants in the Lipid Research Clinics
Coronary Primary Prevention Trial. J Chronic Dis 1983;36:467479.
241. The Lipid Research Clinics Coronary Primary Prevention Trial. Re-
sults of 6 years of post-trial follow-up. The Lipid Research Clinics
Investigators. Arch Intern Med 1992;152:13991410.
242. He L, Wickremasingha P, Lee J, Tao B, Mendell-Harary J,Walker J, Wi-
ght D. Lack of effect of colesevelam HCl on the single-dose pharma-
cokinetics of aspirin, atenolol, enalapril, phenytoin, rosiglitazone, and
sitagliptin. Diabetes Res Clin Pract 2014; 104:401409.
243. Rosseb AB, Pedersen TR, Boman K, Brudi P, Chambers JB, Egstrup
K, Gerdts E, Gohlke-Brwolf C, Holme I, Kesniemi YA, Malbecq W,
Nienaber CA, Ray S, Skjaerpe T,Wachtell K,Willenheimer R. Intensive
lipid lowering with simvastatin and ezetimibe in aortic stenosis. N
Engl J Med 2008;359:13431356.
244. Sharp Collaborative Group. Study of Heart and Renal Protection
(SHARP): randomized trial to assess the effects of lowering low-
density lipoprotein cholesterol among 9,438 patients with chronic
kidney disease. Am Heart J 2010;160:785794 e10.
245. Myocardial Infarction Genetics Consortium Investigators, Stitziel
NO, Won HH, Morrison AC, Peloso GM, Do R, Lange LA, Fontanillas
P, Gupta N, Duga S, Goel A, Farrall M, Saleheen D, Ferrario P, Konig I,
Asselta R, Merlini PA, Marziliano N, Notarangelo MF, Schick U, Auer
P, Assimes TL, Reilly M, Wilensky R, Rader DJ, Hovingh GK, Meitinger
T, Kessler T, Kastrati A, Laugwitz KL, Siscovick D, Rotter JI, Hazen
SL, Tracy R, Cresci S, Spertus J, Jackson R, Schwartz SM, Natarajan P,
Crosby J, Muzny D, Ballantyne C, Rich SS, ODonnell CJ, Abecasis G,
Sunyaev S, Nickerson DA, Buring JE, Ridker PM, Chasman DI, Aus-
tin E, Ye Z, Kullo IJ, Weeke PE, Shaffer CM, Bastarache LA, Denny
JC, Roden DM, Palmer C, Deloukas P, Lin DY, Tang ZZ, Erdmann J,
Schunkert H, Danesh J, Marrugat J, Elosua R, Ardissino D, McPherson
R, Watkins H, Reiner AP, Wilson JG, Altshuler D, Gibbs RA, Lander
ES, Boerwinkle E, Gabriel S, Kathiresan S. Inactivating mutations in
NPC1L1 and protection from coronary heart disease. N Engl J Med
2014;371:20722082.
246. Tsujita K, Sugiyama S, Sumida H, Shimomura H,Yamashita T,Yamanaga
K, Komura N, Sakamoto K, Oka H, Nakao K, Nakamura S, Ishihara
M, Matsui K, Sakaino N, Nakamura N, Yamamoto N, Koide S, Matsu-
mura T, Fujimoto K, Tsunoda R, Morikami Y, Matsuyama K, Oshima S,
Kaikita K, Hokimoto S, Ogawa H. Impact of dual lipid-lowering stra-
tegy with ezetimibe and atorvastatin on coronary plaque regression
in patients with percutaneous coronary intervention: the multicen-
ter randomized controlled PRECISE-IVUS trial. J Am Coll Cardiol
2015;66:495507.
247. Abifadel M, Varret M, Rabs JP, Allard D, Ouguerram K, Devillers M,
Cruaud C, Benjannet S, Wickham L, Erlich D, Derr A, Villger L, Far-
nier M, Beucler I, Bruckert E, Chambaz J, Chanu B, Lecerf JM, Luc
123

Ghid de management al dislipidemiei 2016
G, Moulin P, Weissenbach J, Prat A, Krempf M, Junien C, Seidah NG,
Boileau C. Mutations in PCSK9 cause autosomal dominant hypercho-
lesterolemia. Nat Genet 2003;34:154156.
248. Norata GD, Tibolla G, Catapano AL. Targeting PCSK9 for hypercho-
lesterolemia. Annu Rev Pharmacol Toxicol 2014;54:273293.
249. Navarese EP, Kolodziejczak M, Kereiakes DJ, Tantry US, OConnor C,
Gurbel PA. Proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 monoclonal
antibodies for acute coronary syndrome: a narrative review. Ann In-
tern Med 2016;164:600607.
250. Zhang XL, Zhu L, Wei ZH, Zhu QQ, Qiao JZ, Dai Q, Huang W, Li
XH, Xie J, Kang LN, Wang L, Xu B. Comparative efficacy and safety
of everolimus-eluting bioresorbable scaffold versus everolimus-elu-
ting metallic stents: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern
Med 2016;164:752763.
251. AIM-HIGH Investigators, Boden WE, Probstfield JL, Anderson T,
Chaitman BR, Desvignes-Nickens P, Koprowicz K, McBride R, Teo K,
Weintraub W. Niacin in patients with low HDL cholesterol levels
receiving intensive statin therapy. N Engl J Med 2011;365:22552267.
252. HPS2-THRIVE Collaborative Group, Landray MJ, Haynes R, Hopewell
JC, Parish S, Aung T, Tomson J,Wallendszus K, Craig M, Jiang L, Collins
R, Armitage J. Effects of extended-release niacin with laropiprant in
high-risk patients. N Engl J Med 2014; 371:203212.
253. Zhao XQ, Krasuski RA, Baer J,Whitney EJ, Neradilek B, Chait A, Mar-
covina S, Albers JJ, Brown BG. Effects of combination lipid therapy
on coronary stenosis progression and clinical cardiovascular events
in coronary disease patients with metabolic syndrome: a combined
analysis of the Familial Atherosclerosis Treatment Study (FATS), the
HDL-Atherosclerosis Treatment Study (HATS), and the Armed For-
ces Regression Study (AFREGS). Am J Cardiol 2009;104: 14571464.
254. Jones MR, Nwose OM. Role of colesevelam in combination lipid-
lowering therapy. Am J Cardiovasc Drugs 2013;13:315323.
255. Abumweis SS, Barake R, Jones PJ. Plant sterols/stanols as choleste-
rol lowering agents: a meta-analysis of randomized controlled trials.
Food Nutr Res 2008;52. ISSN 1654-661X. Available at http://www.
foodandnutritionresearch.net/index.php/fnr/article/view/1811.
256. Tyroler HA. Cholesterol and cardiovascular disease. An overview
of Lipid Research Clinics (LRC) epidemiologic studies as backgro-
und for the LRC Coronary Primary Prevention Trial. Am J Cardiol
1984;54:14C19C.
257. Canner PL, Berge KG, Wenger NK, Stamler J, Friedman L, Prineas RJ,
Friedewald W. Fifteen year mortality in Coronary Drug Project pa-
tients: longterm benefit with niacin. J Am Coll Cardiol 1986;8:1245
1255.
258. Kotseva K, Wood D, De Backer G, De Bacquer D, Pyrl K, Keil U.
EUROASPIRE III: a survey on the lifestyle, risk factors and use of car-
dioprotective drug therapies in coronary patients from 22 European
countries. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2009;16:121137.
259. Berglund L, Brunzell JD, Goldberg AC, Goldberg IJ, Sacks F, Murad
MH, Stalenhoef AF. Evaluation and treatment of hypertriglyceridemia:
an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Me-
tab 2012;97:29692989.
260. Chapman MJ, Ginsberg HN, Amarenco P, Andreotti F, Born J, Catapa-
no AL, Descamps OS, Fisher E, Kovanen PT, Kuivenhoven JA, Lesnik P,
Masana L, Nordestgaard BG, Ray KK, Reiner Z, Taskinen MR, Tokgo
zoglu L, Tybjrg-Hansen A, Watts GF. Triglyceride-rich lipoproteins
and high-density lipoprotein cholesterol in patients at high risk of
cardiovascular disease: evidence and guidance for management. Eur
Heart J 2011;32:13451361.
261. Keech A, Simes RJ, Barter P, Best J, Scott R, Taskinen MR, Forder P,
Pillai A, Davis T, Glasziou P, Drury P, Kesniemi YA, Sullivan D, Hunt
D, Colman P, dEmden M, Whiting M, Ehnholm C, Laakso M. Effects
of long-term fenofibrate therapy on cardiovascular events in 9795
people with type 2 diabetes mellitus (the FIELD study): randomised
controlled trial. Lancet 2005;366:18491861.
124
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 27, No. 1, 2017
262. ACCORD Study Group, Ginsberg HN, Elam MB, Lovato LC, Crouse
JR 3rd, Leiter LA, Linz P, Friedewald WT, Buse JB, Gerstein HC, Pr-
obstfield J, Grimm RH, Ismail-Beigi F, Bigger JT, Goff DC Jr, Cushman
WC, Simons-Morton DG, Byington RP. Effects of combination lipid
therapy in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2010;362:1563
1574.
263. Chapman MJ, Redfern JS, McGovern ME, Giral P. Niacin and fibrates in
atherogenic dyslipidemia: pharmacotherapy to reduce cardiovascular
risk. Pharmacol Ther 2010;126:314345.
264. Catapano AL, Farnier M, Foody JM, Toth PP, Tomassini JE, Brudi P,
Tershakovec AM. Combination therapy in dyslipidemia: where are we
now? Atherosclerosis 2014;237:319335.
265. Frick MH, Elo O, Haapa K, Heinonen OP, Heinsalmi P, Helo P, Hut-
tunen JK, Kaitaniemi P, Koskinen P, Manninen V et al. Helsinki Heart
Study: primaryprevention trial with gemfibrozil in middle-aged men
with dyslipidemia. Safety of treatment, changes in risk factors, and
incidence of coronary heart disease. N Engl J Med 1987;317:1237
1245.
266. Rubins HB, Robins SJ, Collins D, Fye CL, Anderson JW, Elam MB, Faas
FH, Linares E, Schaefer EJ, Schectman G, Wilt TJ, Wittes J. Gemfibrozil
for the secondary prevention of coronary heart disease in men with
low levels of high-density lipoprotein cholesterol.Veterans Affairs Hi-
gh-Density Lipoprotein Cholesterol Intervention Trial Study Group.
N Engl J Med 1999;341:410418.
267. Lipids and lipoproteins in symptomatic coronary heart disease. Dis-
tribution, intercorrelations, and significance for risk classification in
6,700 men and 1,500 women. The Bezafibrate Infarction Prevention
(BIP) Study Group, Israel. Circulation 1992; 86:839848.
268. Keene D, Price C, Shun-Shin MJ, Francis DP. Effect on cardiovascular
risk of high density lipoprotein targeted drug treatments niacin, fi-
brates, and CETP inhibitors: meta-analysis of randomised controlled
trials including 117,411 patients. BMJ 2014;349:g4379.
269. Ip CK, Jin DM, Gao JJ, Meng Z, Meng J,Tan Z,Wang JF, Geng DF. Effects
of add-on lipid-modifying therapy on top of background statin treat-
ment on major cardiovascular events: a meta-analysis of randomized
controlled trials. Int J Cardiol 2015;191:138148.
270. Jun M, Foote C, Lv J, Neal B, Patel A, Nicholls SJ, Grobbee DE, Cass
A, Chalmers J, Perkovic V. Effects of fibrates on cardiovascular outco-
mes: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2010;375:1875
1884.
271. Lee M, Saver JL, Towfighi A, Chow J, Ovbiagele B. Efficacy of fibrates
for cardiovascular risk reduction in persons with atherogenic dyslipi-
demia: a meta-analysis. Atherosclerosis 2011;217:492498.
272. Bruckert E, Labreuche J, Deplanque D, Touboul PJ, Amarenco P. Fi-
brates effect on cardiovascular risk is greater in patients with high
triglyceride levels or atherogenic dyslipidemia profile: a systematic
review and meta-analysis. J Cardiovasc Pharmacol 2011;57:267272.
273. Davidson MH, Armani A, McKenney JM, Jacobson TA. Safety conside-
rations with fibrate therapy. Am J Cardiol 2007;99(6A):3C18C.
274. Jun M, Zhu B, Tonelli M, Jardine MJ, Patel A, Neal B, Liyanage T, Keech
A, Cass A, Perkovic V. Effects of fibrates in kidney disease: a systematic
review and meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2012;60:20612071.
275. Taskinen MR, Sullivan DR, Ehnholm C, Whiting M, Zannino D, Simes
RJ, Keech AC, Barter PJ. Relationships of HDL cholesterol, ApoA-I,
and ApoA-II with homocysteine and creatinine in patients with type
2 diabetes treated with fenofibrate. Arterioscler Thromb Vasc Biol
2009;29:950955.
276. Herrmann M, Whiting MJ, Veillard AS, Ehnholm C, Sullivan DR, Keech
AC. Plasma homocysteine and the risk of venous thromboembolism:
insights from the FIELD study. Clin Chem Lab Med 2012;50:2213
2219.
277. Kamanna VS, Kashyap ML. Mechanism of action of niacin. Am J Cardi-
ol 2008; 101(8A):20B26B.
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 27, No. 1, 2017
278. Bruckert E, Labreuche J, Amarenco P. Meta-analysis of the effect of
nicotinic acid alone or in combination on cardiovascular events and
atherosclerosis. Atherosclerosis 2010;210:353361.
279. Brown BG, Zhao XQ. Nicotinic acid, alone and in combinations, for
reduction of cardiovascular risk. Am J Cardiol 2008;101(8A):58B
62B.
280. Balk EM, Lichtenstein AH, Chung M, Kupelnick B, Chew P, Lau J.
Effects of omega-3 fatty acids on serum markers of cardiovascular
disease risk: a systematic review. Atherosclerosis 2006;189:1930.
281. Ballantyne CM, Bays HE, Kastelein JJ, Stein E, Isaacsohn JL, Braeckman
RA, Soni PN. Efficacy and safety of eicosapentaenoic acid ethyl ester
(AMR101) therapy in statin-treated patients with persistent high tri-
glycerides (from the ANCHOR study). Am J Cardiol 2012;110:984
992.
282. Bays HE, Ballantyne CM, Kastelein JJ, Isaacsohn JL, Braeckman RA,
Soni PN. Eicosapentaenoic acid ethyl ester (AMR101) therapy in pa-
tients with very high triglyceride levels (from the Multi-center, plA-
cebo-controlled, Randomized, double-blINd, 12-week study with an
open-label Extension [MARINE] trial). Am J Cardiol 2011;108:682
690.
283. Kastelein JJ, Maki KC, Susekov A, Ezhov M, Nordestgaard BG, Ma-
chielse BN, Kling D, Davidson MH. Omega-3 free fatty acids for the
treatment of severe hypertriglyceridemia: the EpanoVa fOr Lowering
Very high triglyceridEs (EVOLVE) trial. J Clin Lipidol 2014;8:94106.
284. Wei MY, Jacobson TA. Effects of eicosapentaenoic acid versus do-
cosahexaenoic acid on serum lipids: a systematic review and meta-
analysis. Curr Atheroscler Rep 2011;13:474483.
285. Kotwal S, Jun M, Sullivan D, Perkovic V, Neal B. Omega 3 fatty acids
and cardiovascular outcomes: systematic review and meta-analysis.
Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2012;5:808818.
286. Yokoyama M, Origasa H, Matsuzaki M, Matsuzawa Y, Saito Y, Ishikawa
Y, Oikawa S, Sasaki J, Hishida H, Itakura H, Kita T, Kitabatake A, Naka-
ya N, Sakata T, Shimada K, Shirato K. Effects of eicosapentaenoic
acid on major coronary events in hypercholesterolaemic patients
(JELIS): a randomised open-label, blinded endpoint analysis. Lancet
2007;369:10901098.
287. Hooper L, Thompson RL, Harrison RA, Summerbell CD, Ness AR,
Moore HJ, Worthington HV, Durrington PN, Higgins JP, Capps NE,
Riemersma RA, Ebrahim SB, Davey Smith G. Risks and benefits of
omega 3 fats for mortality, cardiovascular disease, and cancer: syste-
matic review. BMJ 2006;332:752760.
288. Marchioli R, Barzi F, Bomba E, Chieffo C, Di Gregorio D, Di Mascio
R, Franzosi MG, Geraci E, Levantesi G, Maggioni AP, Mantini L, Marfisi
RM, Mastrogiuseppe G, Mininni N, Nicolosi GL, Santini M, Schweiger
C, Tavazzi L, Tognoni G, Tucci C, Valagussa F. Early protection against
sudden death by n-3 polyunsaturated fatty acids after myocardial in-
farction: time-course analysis of the results of the Gruppo Italiano
per lo Studio della Sopravvivenza nellInfarto Miocardico (GISSI)-Pre-
venzione. Circulation 2002;105:18971903.
289. Brasky TM, Darke AK, Song X, Tangen CM, Goodman PJ, Thompson
IM, Meyskens FL Jr, Goodman GE, Minasian LM, Parnes HL, Klein EA,
Kristal AR. Plasma phospholipid fatty acids and prostate cancer risk
in the SELECT trial. J Natl Cancer Inst 2013;105:11321141.
290. Nicholls SJ, Tuzcu EM, Sipahi I, Grasso AW, Schoenhagen P, Hu T,
Wolski K, Crowe T, Desai MY, Hazen SL, Kapadia SR, Nissen SE. Sta-
tins, high-density lipoprotein cholesterol, and regression of coronary
atherosclerosis. JAMA 2007;297: 499508.
291. Barter PJ, Brandrup-Wognsen G, Palmer MK, Nicholls SJ. Effect of
statins on HDL-C: a complex process unrelated to changes in LDL-C:
analysis of the VOYAGER Database. J Lipid Res 2010;51:15461553.
292. Barter P, Gotto AM, LaRosa JC, Maroni J, Szarek M, Grundy SM, Kaste-
lein JJ, Bittner V, Fruchart JC. HDL cholesterol, very low levels of LDL
cholesterol, and cardiovascular events. N Engl J Med 2007;357:1301
1310.
Ghid de management al dislipidemiei 2016
293. Fruchart JC, Sacks FM, Hermans MP, Assmann G, Brown WV, Ceska
R, Chapman MJ, Dodson PM, Fioretto P, Ginsberg HN, Kadowaki T,
Lablanche JM, Marx N, Plutzky J, Reiner Z, Rosenson RS, Staels B,
Stock JK, Sy R, Wanner C, Zambon A, Zimmet P. The Residual Risk
Reduction Initiative: a call to action to reduce residual vascular risk
in dyslipidaemic patient. Diab Vasc Dis Res 2008;5:319335.
294. Barter PJ, Caulfield M, Eriksson M, Grundy SM, Kastelein JJ, Komajda
M, Lopez-Sendon J, Mosca L, Tardif JC, Waters DD, Shear CL, Revkin
JH, Buhr KA, Fisher MR,Tall AR, Brewer B. Effects of torcetrapib in pa-
tients at high risk for coronary events. N Engl J Med 2007;357:2109
2122.
295. Global Lipids Genetics Consortium, Willer CJ, Schmidt EM, Sengupta
S, Peloso GM, Gustafsson S, Kanoni S, Ganna A, Chen J, Buchkovich
ML, Mora S, Beckmann JS, Bragg-Gresham JL, Chang HY, Demirkan A,
Den Hertog HM, Do R, Donnelly LA, Ehret GB, Esko T, Feitosa MF,
Ferreira T, Fischer K, Fontanillas P, Fraser RM, Freitag DF, Gurdasani D,
Heikkil K, Hypponen E, Isaacs A, Jackson AU, Johansson A, Johnson
T, Kaakinen M, Kettunen J, Kleber ME, Li X, Luan J, Lyytikinen LP,
Magnusson PK, Mangino M, Mihailov E, Montasser ME, Mu ller-Nu-
rasyid M, Nolte IM, OConnell JR, Palmer CD, Perola M, Petersen AK,
Sanna S, Saxena R, Service SK, Shah S, Shungin D, Sidore C, Song C,
Strawbridge RJ, Surakka I, Tanaka T, Teslovich TM, Thorleifsson G, Van
den Herik EG, Voight BF, Volcik KA, Waite LL, Wong A, Wu Y, Zhang
W, Absher D, Asiki G, Barroso I, Been LF, Bolton JL, Bonnycastle LL,
Brambilla P, Burnett MS, Cesana G, Dimitriou M, Doney AS, Do ring
A, Elliott P, Epstein SE, Eyjolfsson GI, Gigante B, Goodarzi MO, Gral-
lert H, Gravito ML, Groves CJ, Hallmans G, Hartikainen AL, Hayward
C, Hernandez D, Hicks AA, Holm H, Hung YJ, Illig T, Jones MR, Kalee-
bu P, Kastelein JJ, Khaw KT, Kim E, Klopp N, Komulainen P, Kumari
M, Langenberg C, Lehtimki T, Lin SY, Lindstrom J, Loos RJ, Mach
F, McArdle WL, Meisinger C, Mitchell BD, Mu ller G, Nagaraja R,
Narisu N, Nieminen TV, Nsubuga RN, Olafsson I, Ong KK, Palotie
A, Papamarkou T, Pomilla C, Pouta A, Rader DJ, Reilly MP, Ridker PM,
Rivadeneira F, Rudan I, Ruokonen A, Samani N, Scharnagl H, Seeley J,
Silander K, Stanckov A, Stirrups K, Swift AJ,Tiret L, Uitterlinden AG,
van Pelt LJ,Vedantam S,Wainwright N,Wijmenga C,Wild SH,Willem-
sen G, Wilsgaard T, Wilson JF,Young EH, Zhao JH, Adair LS, Arveiler D,
Assimes TL, Bandinelli S, Bennett F, Bochud M, Boehm BO, Boomsma
DI, Borecki IB, Bornstein SR, Bovet P, Burnier M, Campbell H, Chakra-
varti A, Chambers JC, Chen YD, Collins FS, Cooper RS, Danesh J, De-
doussis G, de Faire U, Feranil AB, Ferrires J, Ferrucci L, Freimer NB,
Gieger C, Groop LC, Gudnason V, Gyllensten U, Hamsten A, Harris
TB, Hingorani A, Hirschhorn JN, Hofman A, Hovingh GK, Hsiung CA,
Humphries SE, Hunt SC, Hveem K, Iribarren C, Jrvelin MR, Jula A,
Khnen M, Kaprio J, Kesniemi A, Kivimaki M, Kooner JS, Koudstaal
PJ, Krauss RM, Kuh D, Kuusisto J, Kyvik KO, Laakso M, Lakka TA, Lind
L, Lindgren CM, Martin NG, Mrz W, McCarthy MI, McKenzie CA,
Meneton P, Metspalu A, Moilanen L, Morris AD, Munroe PB, Njlstad
I, Pedersen NL, Power C, Pramstaller PP, Price JF, Psaty BM, Querter-
mous T, Rauramaa R, Saleheen D, Salomaa V, Sanghera DK, Saramies
J, Schwarz PE, Sheu WH, Shuldiner AR, Siegbahn A, Spector TD, Ste-
fansson K, Strachan DP, Tayo BO, Tremoli E, Tuomilehto J, Uusitupa M,
van Duijn CM,Vollenweider P, Wallentin L, Wareham NJ, Whitfield JB,
Wolffenbuttel BH, Ordovas JM, Boerwinkle E, Palmer CN, Thorste-
insdottir U, Chasman DI, Rotter JI, Franks PW, Ripatti S, Cupples LA,
Sandhu MS, Rich SS, Boehnke M, Deloukas P, Kathiresan S, Mohlke KL,
Ingelsson E, Abecasis GR. Discovery and refinement of loci associa-
ted with lipid levels. Nat Genet 2013;45:12741283.
296. Veerkamp MJ, de Graaf J, Bredie SJ, Hendriks JC, Demacker PN, Sta-
lenhoef AF. Diagnosis of familial combined hyperlipidemia based on
lipid phenotype expression in 32 families: results of a 5-year follow-
up study. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2002;22:274282.
297. Benn M, Watts GF, Tybjaerg-Hansen A, Nordestgaard BG. Familial
hypercholesterolemia in the Danish general population: prevalence,
125

Ghid de management al dislipidemiei 2016
coronary artery disease, and cholesterol-lowering medication. J Clin
Endocrinol Metab 2012;97:39563964.
298. de Ferranti SD, Rodday AM, Mendelson MM,Wong JB, Leslie LK, Shel-
drick RC. Prevalence of familial hypercholesterolemia in the 1999
to 2012 United States National Health and Nutrition Examination
Surveys (NHANES). Circulation 2016;133:10671072.
299. Risk of fatal coronary heart disease in familial hypercholesterolaemia.
Scientific Steering Committee on behalf of the Simon Broome Regis-
ter Group. BMJ 1991;303:893896.
300. World Health Organization. Human Genetics Programme. Familial
hypercholesterolemia: report of a second WHO consultation.WHO/
HGN/FH/Cons/992. Geneva: World Health Organization, 1999.
301. Defesche JC, Lansberg PJ, Umans-Eckenhausen MA, Kastelein JJ.
Advanced method for the identification of patients with inherited
hypercholesterolemia. Semin Vasc Med 2004;4:5965.
302. Cuchel M, Bruckert E, Ginsberg HN, Raal FJ, Santos RD, Hegele RA,
Kuivenhoven JA, Nordestgaard BG, Descamps OS, Steinhagen-Thi-
essen E, Tybjrg-Hansen A, Watts GF, Averna M, Boileau C, Born J,
Catapano AL, Defesche JC, Hovingh GK, Humphries SE, Kovanen PT,
Masana L, Pajukanta P, Parhofer KG, Ray KK, Stalenhoef AF, Stroes
E, Taskinen MR, Wiegman A, Wiklund O, Chapman MJ. Homozygous
familial hypercholesterolaemia: new insights and guidance for clinici-
ans to improve detection and clinical management. A position paper
from the Consensus Panel on Familial Hypercholesterolaemia of the
European Atherosclerosis Society. Eur Heart J 2014:35:21462157.
303. Wiegman A, Gidding SS,Watts GF, Chapman MJ, Ginsberg HN, Cu-
chel M, Ose L, Averna M, Boileau C, Born J, Bruckert E, Catapano AL,
Defesche JC, Descamps OS, Hegele RA, Hovingh GK, Humphries SE,
Kovanen PT, Kuivenhoven JA, Masana L, Nordestgaard BG, Pajukanta
P, Parhofer KG, Raal FJ, Ray KK, Santos RD, Stalenhoef AF, Steinhagen-
Thiessen E, Stroes ES, Taskinen MR, Tybjrg-Hansen A, Wiklund O.
Familial hypercholesterolaemia in children and adolescents: gaining
decades of life by optimizing detection and treatment. Eur Heart J
2015;36:24252437.
304. Johansen CT, Wang J, Lanktree MB, McIntyre AD, Ban MR, Martins
RA, Kennedy BA, Hassell RG, Visser ME, Schwartz SM, Voight BF, Elo-
sua R, Salomaa V, ODonnell CJ, Dallinga-Thie GM, Anand SS, Yusuf
S, Huff MW, Kathiresan S, Cao H, Hegele RA. An increased burden
of common and rare lipid-associated risk alleles contributes to the
phenotypic spectrum of hypertriglyceridemia. Arterioscler Thromb
Vasc Biol 2011;31:19161926.
305. Gaudet D, Mthot J, Dry S, Brisson D, Essiembre C, Tremblay G,
Tremblay K, de Wal J, Twisk J, van den Bulk N, Sier-Ferreira V, van
Deventer S. Efficacy and longterm safety of alipogene tiparvovec
(AAV1-LPLS447X) gene therapy for lipoprotein lipase deficiency: an
open-label trial. Gene Ther 2013;20:361369.
306. Huff MW, Hegele RA. Apolipoprotein C-III: going back to the future
for a lipid drug target. Circ Res 2013;112:14051408.
307. Lindkvist B, Appelros S, Regner S, Manjer J. A prospective cohort
study on risk of acute pancreatitis related to serum triglycerides,
cholesterol and fasting glucose. Pancreatology 2012;12:317324.
308. Ewald N, Hardt PD, Kloer HU. Severe hypertriglyceridemia and pan-
creatitis: presentation and management. Curr Opin Lipidol 2009;20:
497504.
309. Reiner Z, Guardamagna O, Nair D, Soran H, Hovingh K, Bertolini S,
Jones S, ori M, Calandra S, Hamilton J, Eagleton T, Ros E. Lysosomal
acid lipase deficiency an under-recognized cause of dyslipidaemia
and liver dysfunction. Atherosclerosis 2014;235:2130.
310. National Heart, Lung, and Blood Institute. Expert panel on integra-
ted guidelines for cardiovascular health and risk reduction in chil-
dren and adolescents: summary report. Pediatrics 2011;128(Suppl
5):S213S256.
311. Reiner Z. Impact of early evidence of atherosclerotic changes on
early treatment in children with familial hypercholesterolemia. Circ
Res 2014;114:233235.
126
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 27, No. 1, 2017
312. Jonsdottir LS, Sigfsson N, Gudnason V, Sigvaldason H, Thorgeirsson
G. Do lipids, blood pressure, diabetes, and smoking confer equal risk
of myocardial infarction in women as in men? The Reykjavik Study. J
Cardiovasc Risk 2002;9:6776.
313. Falk E, Nakano M, Bentzon JF, Finn AV,Virmani R. Update on acute co-
ronary syndromes: the pathologists view. Eur Heart J 2013;34:719
728.
314. Walsh JM, Pignone M. Drug treatment of hyperlipidemia in women.
JAMA 2004; 291:22432252.
315. dEmden MC, Jenkins AJ, Li L, Zannino D, Mann KP, Best JD, Stuckey
BG, Park K, Saltevo J, Keech AC. Favourable effects of fenofibrate
on lipids and cardiovascular disease in women with type 2 diabetes:
results from the Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Di-
abetes (FIELD) study. Diabetologia 2014;57:22962303.
316. Spitzer WO, Faith JM, MacRae KD. Myocardial infarction and third
generation oral contraceptives: aggregation of recent studies. Human
Reprod 2002;17: 23072314.
317. Shufelt CL, Bairey Merz CN. Contraceptive hormone use and cardi-
ovascular disease. J Am Coll Cardiol 2009;53:221231.
318. Manson JE, Hsia J, Johnson KC, Rossouw JE, Assaf AR, Lasser NL, Tre-
visan M, Black HR, Heckbert SR, Detrano R, Strickland OL,Wong ND,
Crouse JR, Stein E, Cushman M. Estrogen plus progestin and the risk
of coronary heart disease. N Engl J Med 2003;349:523534.
319. Rosengren A. Better treatment and improved prognosis in elderly
patients with AMI: but do registers tell the whole truth? Eur Heart J
2012;33:562563.
320. Gale CP, Cattle BA, Woolston A, Baxter PD, West TH, Simms AD, Bla-
xill J, Greenwood DC, Fox KA,West RM. Resolving inequalities in
care? Reduced mortality in the elderly after acute coronary syndro-
mes. The Myocardial Ischaemia National Audit Project 20032010.
Eur Heart J 2012;33:630639.
321. Prospective Studies Collaboration, Lewington S, Whitlock G, Clarke
R, Sherliker P, Emberson J, Halsey J, Qizilibash N, Peto R, Collins R.
Blood cholesterol and vascular mortality by age, sex, and blood pre-
ssure: a meta-analysis of individual data from 61 prospective studies
with 55,000 vascular deaths. Lancet 2007;370:18291839.
322. Prevention of coronary heart disease in clinical practice. Recommen-
dations of the Second Joint Task Force of European and other socie-
ties on coronary prevention. Eur Heart J 1998;19:14341503.
323. Berry JD, Dyer A, Cai X, Garside DB, Ning H, Thomas A, Greenland P,
Van Horn L, Tracy RP, Lloyd-Jones DM. Lifetime risks of cardiovascu-
lar disease. N Engl J Med 2012;366:321329.
324. Giang KW, Bjrck L, Novak M, Lappas G, Wilhelmsen L, Torn K, Ro-
sengren A. Stroke and coronary heart disease: predictive power of
standard risk factors into old agelong-term cumulative risk study
among men in Gothenburg, Sweden. Eur Heart J 2013;34:10681074.
325. Wilhelmsen L, Svrdsudd K, Eriksson H, Rosengren A, Hansson PO,
Welin C, Odn A, Welin L. Factors associated with reaching 90 years
of age: a study of men born in 1913 in Gothenburg, Sweden. J Intern
Med 2011;269:441451.
326. Reiner Z. Primary prevention of cardiovascular disease with statins in
the elderly. Curr Atheroscler Rep 2014;16:420.
327. Savarese G, Gotto AM Jr, Paolillo S, DAmore C, Losco T, Musella F,
Scala O, Marciano C, Ruggiero D, Marsico F, De Luca G, Trimarco
B, Perrone-Filardi P. Benefits of statins in elderly subjects without
established cardiovascular disease: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol
2013;62:20902099.
328. Downs JR, Clearfield M, Weis S, Whitney E, Shapiro DR, Beere PA,
Langendorfer A, Stein EA, Kruyer W, Gotto AM Jr. Primary prevention
of acute coronary events with lovastatin in men and women with
average cholesterol levels: results of AFCAPS/TexCAPS. Air Force/
Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study. JAMA 1998;279:
16151622.
329. Glynn RJ, Koenig W, Nordestgaard BG, Shepherd J, Ridker PM. Ro-
suvastatin for primary prevention in older persons with elevated
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 27, No. 1, 2017
C-reactive protein and low to average low-density lipoprotein cho-
lesterol levels: exploratory analysis of a randomized trial. Ann Intern
Med 2010;152:488496, W174.
330. Shepherd J, Blauw GJ, Murphy MB, Bollen EL, Buckley BM, Cobbe SM,
Ford I, Gaw A, Hyland M, Jukema JW, Kamper AM, Macfarlane PW,
Meinders AE, Norrie J, Packard CJ, Perry IJ, Stott DJ, Sweeney BJ,
Twomey C, Westendorp RG. Pravastatin in elderly individuals at risk
of vascular disease (PROSPER): a randomised controlled trial. Lancet
2002;360:16231630.
331. Deedwania P, Stone PH, Bairey Merz CN, Cosin-Aguilar J, Koylan N,
Luo D, Ouyang P, Piotrowicz R, Schenck-Gustafsson K, Sellier P, Ste-
in JH, Thompson PL, Tzivoni D. Effects of intensive versus moderate
lipid-lowering therapy on myocardial ischemia in older patients with
coronary heart disease: results of the Study Assessing Goals in the
Elderly (SAGE). Circulation 2007;115: 700707.
332. Miettinen TA, Pyrl K, Olsson AG, Musliner TA, Cook TJ, Faerge-
man O, Berg K, Pedersen T, Kjekshus J. Cholesterol-lowering therapy
in women and elderly patients with myocardial infarction or angina
pectoris: findings from the Scandinavian Simvastatin Survival Study
(4S). Circulation 1997;96:42114218.
333. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Pro-
tection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20,536
high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial. Lancet
2002;360:722.
334. Hunt D, Young P, Simes J, HagueW, Mann S, Owensby D, Lane G,
Tonkin A. Benefits of pravastatin on cardiovascular events and mor-
tality in older patients with coronary heart disease are equal to or
exceed those seen in younger patients: results from the LIPID trial.
Ann Intern Med 2001;134:931940.
335. Lewis SJ, Moye LA, Sacks FM, Johnstone DE, Timmis G, Mitchell J, Li-
macher M, Kell S, Glasser SP, Grant J, Davis BR, Pfeffer MA, Braunwald
E. Effect of pravastatin on cardiovascular events in older patients with
myocardial infarction and cholesterol levels in the average range. Re-
sults of the Cholesterol and Recurrent Events (CARE) trial. Ann In-
tern Med 1998;129:681689.
336. Wenger NK, Lewis SJ, Herrington DM, Bittner V,Welty FK. Outcomes
of using high- or low-dose atorvastatin in patients 65 years of age or
older with stable coronary heart disease. Ann Intern Med 2007;147:
19.
337. Grnsbo K, Melander O, Wallentin L, Lindbck J, Stenestrand U, Car-
lsson J, Nilsson J. Cardiovascular and cancer mortality in very elderly
post-myocardial infarction patients receiving statin treatment. J Am
Coll Cardiol 2010;55:13621369.
338. Zimmet PZ, Magliano DJ, Herman WH, Shaw JE. Diabetes: a 21st cen-
tury challenge. Lancet Diabetes Endocrinol 2014;2:5664.
339. Emerging Risk Factors Collaboration, Seshasai SR, Kaptoge S, Thom-
pson A, Di Angelantonio E, Gao P, Sarwar N, Whincup PH, Mukamal
KJ, Gillum RF, Holme I, Njlstad I, Fletcher A, Nilsson P, Lewington
S, Collins R, Gudnason V, Thompson SG, Sattar N, Selvin E, Hu FB,
Danesh J. Diabetes mellitus, fasting glucose, and risk of cause-specific
death. N Engl J Med 2011;364:829841.
340. Gregg EW, Li Y, Wang J, Burrows NR, Ali MK, Rolka D, Williams DE,
Geiss L. Changes in diabetes-related complications in the United Sta-
tes, 19902010. N Engl J Med 2014;370:15141523.
341. Emerging Risk Factors Collaboration, Sarwar N, Gao P, Seshasai SR,
Gobin R, Kaptoge S, Di Angelantonio E, Ingelsson E, Lawlor DA, Selvin
E, Stampfer M, Stehouwer CD, Lewington S, Pennells L, Thompson A,
Sattar N, White IR, Ray KK, Danesh J. Diabetes mellitus, fasting blood
glucose concentration, and risk of vascular disease: a collaborative
meta-analysis of 102 prospective studies. Lancet 2010;375:2215
2222.
342. Sattar N. Revisiting the links between glycaemia, diabetes and cardio-
vascular disease. Diabetologia 2013;56:686695.
343. Liu J, Grundy SM, Wang W, Smith SC Jr, Vega GL, Wu Z, Zeng Z,
Wang W, Zhao D. Ten-year risk of cardiovascular incidence related
Ghid de management al dislipidemiei 2016
to diabetes, prediabetes, and the metabolic syndrome. Am Heart J
2007;153:552558.
344. Despres JP. Body fat distribution and risk of cardiovascular disease: an
update. Circulation 2012;126:13011313.
345. Donahoe SM, Stewart GC, McCabe CH, Mohanavelu S, Murphy SA,
Cannon CP, Antman EM. Diabetes and mortality following acute co-
ronary syndromes. JAMA 2007; 298:765775.
346. Tchernof A, Despres JP. Pathophysiology of human visceral obesity: an
update. Physiol Rev 2013;93:359404.
347. van Vliet-Ostaptchouk JV, Nuotio ML, Slagter SN, Doiron D, Fischer
K, Foco L, Gaye A, G gele M, Heier M, Hiekkalinna T, Joensuu A, Ne-
wby C, Pang C, Partinen E, Reischl E, Schwienbacher C, Tammesoo
ML, Swertz MA, Burton P, Ferretti V, Fortier I, Giepmans L, Harris JR,
Hillege HL, Holmen J, Jula A, Kootstra-Ros JE, Kvaly K, Holmen TL,
Mnnist S, Metspalu A, Midthjell K, Murtagh MJ, Peters A, Pramstaller
PP, Saaristo T, Salomaa V, Stolk RP, Uusitupa M, van der Harst P, van
der Klauw MM, Waldenberger M, Perola M, Wolffenbuttel BH. The
prevalence of metabolic syndrome and metabolically healthy obesity
in Europe: a collaborative analysis of ten large cohort studies. BMC
Endocr Disord 2014;14:9.
348. Mottillo S, Filion KB, Genest J, Joseph L, Pilote L, Poirier P, Rinfret S,
Schiffrin EL, Eisenberg MJ. The metabolic syndrome and cardiovas-
cular risk a systematic review and meta-analysis. J Am Coll Cardiol
2010;56:11131132.
349. Adiels M, Olofsson SO,Taskinen MR, Born J. Overproduction of very
lowdensity lipoproteins is the hallmark of the dyslipidemia in the
metabolic syndrome. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2008;28:1225
1236.
350. Taskinen MR, Boren J. New insights into the pathophysiology of dys-
lipidemia in type 2 diabetes. Atherosclerosis 2015;239:483495.
351. Scott R, OBrien R, Fulcher G, Pardy C, DEmden M, Tse D, Taski-
nen MR, Ehnholm C, Keech A. Effects of fenofibrate treatment on
cardiovascular disease risk in 9,795 individuals with type 2 diabetes
and various components of the metabolic syndrome: the Fenofibrate
Intervention and Event Lowering in Diabetes (FIELD) study. Diabetes
Care 2009;32:493498.
352. Ballantyne CM, Olsson AG, Cook TJ, Mercuri MF, Pedersen TR, Kjeks-
hus J. Influence of low high-density lipoprotein cholesterol and ele-
vated triglyceride on coronary heart disease events and response to
simvastatin therapy in 4S. Circulation 2001;104:30463051.
353. Saha SA, Arora RR. Fibrates in the prevention of cardiovascular
disease in patients with type 2 diabetes mellitusa pooled meta-
analysis of randomized placebocontrolled clinical trials. Int J Cardiol
2010;141:157166.
354. Ilanne-Parikka P, Eriksson JG, Lindstrom J, Peltonen M, Aunola S,
Hmlinen H, Keinnen-Kiukaanniemi S, Laakso M, Valle TT, Lah-
tela J, Uusitupa M, Tuomilehto J; Finnish Diabetes Prevention Study
Group. Effect of lifestyle intervention on the occurrence of metabolic
syndrome and its components in the Finnish Diabetes Prevention
Study. Diabetes Care 2008;31:805807.
355. Laing SP, Swerdlow AJ, Slater SD, Burden AC, Morris A, Waugh NR,
Gatling W, Bingley PJ, Patterson CC. Mortality from heart disease in a
cohort of 23,000 patients with insulin-treated diabetes. Diabetologia
2003;46:760765.
356. Chillaron JJ, Flores Le-Roux JA, Benaiges D, Pedro-Botet J. Type 1
diabetes, metabolic syndrome and cardiovascular risk. Metabolism
2014;63:181187.
357. Collins R,Armitage J, Parish S, Sleigh P, Peto R; Heart Protection Study
Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of choleste-
rol-lowering with simvastatin in 5963 people with diabetes: a rando-
mised placebo-controlled trial. Lancet 2003;361:20052016.
358. Schwartz GG, Olsson AG, Ezekowitz MD, Ganz P, Oliver MF, Waters
D, Zeiher A, Chaitman BR, Leslie S, Stern T. Effects of atorvastatin on
early recurrent ischemic events in acute coronary syndromes: the
127

Ghid de management al dislipidemiei 2016
MIRACL study: a randomized controlled trial. JAMA 2001;285:1711
1718.
359. de Lemos JA, Blazing MA, Wiviott SD, Lewis EF, Fox KA, White HD,
Rouleau JL, Pedersen TR, Gardner LH, Mukherjee R, Ramsey KE, Pal-
misano J, Bilheimer DW, Pfeffer MA, Califf RM, Braunwald E. Early
intensive vs a delayed conservative simvastatin strategy in patients
with acute coronary syndromes: phase Z of the A to Z trial. JAMA
2004;292:13071316.
360. Ray KK, Cannon CP, McCabe CH, Cairns R, Tonkin AM, Sacks FM,
Jackson G, Braunwald E. Early and late benefits of high-dose ator-
vastatin in patients with acute coronary syndromes: results from the
PROVE IT-TIMI 22 trial. J Am Coll Cardiol 2005;46:14051410.
361. Rizos EC, Ntzani EE, Bika E, Kostapanos MS, Elisaf MS. Association
between omega-3 fatty acid supplementation and risk of major car-
diovascular disease events: a systematic review and meta-analysis.
JAMA 2012;308:10241033.
362. Schwartz GG, Olsson AG, Abt M, Ballantyne CM, Barter PJ, Brumm J,
Chaitman BR, Holme IM, Kallend D, Leiter LA, Leitersdorf E, McMur-
ray JJ, Mundl H, Nicholls SJ, Shah PK, Tardif JC, Wright RS. Effects of
dalcetrapib in patients with a recent acute coronary syndrome. N
Engl J Med 2012;367: 20892099.
363. Di Sciascio G, Patti G, Pasceri V, Gaspardone A, Colonna G, Monti-
naro A. Efficacy of atorvastatin reload in patients on chronic statin
therapy undergoing percutaneous coronary intervention: results of
the ARMYDA-RECAPTURE (Atorvastatin for Reduction of Myocar-
dial Damage During Angioplasty) Randomized Trial. J Am Coll Cardiol
2009;54:558565.
364. Patti G, Cannon CP, Murphy SA, Mega S, Pasceri V, Briguori C, Co-
lombo A, Yun KH, Jeong MH, Kim JS, Choi D, Bozbas H, Kinoshita M,
Fukuda K, Jia XW, Hara H, Cay S, Di Sciascio G. Clinical benefit of
statin pretreatment in patients undergoing percutaneous coronary
intervention: a collaborative patient-level meta-analysis of 13 rando-
mized studies. Circulation 2011;123:16221632.
365. Briguori C, Visconti G, Focaccio A, Golia B, Chieffo A, Castelli A,
Mussardo M, Montorfano M, Ricciardelli B, Colombo A. Novel
approaches for preventing or limiting events (Naples) II trial: impact
of a single high loading dose of atorvastatin on periprocedural myo-
cardial infarction. J Am Coll Cardiol 2009;54:21572163.
366. Kim JS, Kim J, Choi D, Lee CJ, Lee SH, Ko YG, Hong MK, Kim BK, Oh
SJ, JeonDW,Yang JY, Cho JR, Lee NH, Cho YH, Cho DK, Jang Y. Efficacy
of high-dose atorvastatin loading before primary percutaneous coro-
nary intervention in ST-segment elevation myocardial infarction: the
STATIN STEMI trial. JACC Cardiovasc Interv 2010;3:332339.
367. Gandhi S, Mosleh W, Abdel-Qadir H, Farkouh ME. Statins and con-
trast-induced acute kidney injury with coronary angiography. Am J
Med 2014;127:9871000.
368. Kjekshus J, Pedersen TR, Olsson AG, Faergeman O, Pyrl K. The
effects of simvastatin on the incidence of heart failure in patients
with coronary heart disease. J Card Fail 1997;3:249254.
369. Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease (LI-
PID) Study Group. Prevention of cardiovascular events and death
with pravastatin in patients with coronary heart disease and a broad
range of initial cholesterol levels. N Engl J Med 1998;339:13491357.
370. Sacks FM, Pfeffer MA, Moye LA, Rouleau JL, Rutherford JD, Cole TG,
Brown L, Warnica JW, Arnold JM, Wun CC, Davis BR, Braunwald E.
The effect of pravastatin on coronary events after myocardial infarc-
tion in patients with average cholesterol levels. Cholesterol and Re-
current Events Trial investigators. N Engl J Med 1996;335:10011009.
371. Scirica BM, Morrow DA, Cannon CP, Ray KK, Sabatine MS, Jarolim
P, Shui A, McCabe CH, Braunwald E. Intensive statin therapy and
the risk of hospitalization for heart failure after an acute coro-
nary syndrome in the PROVE IT-TIMI 22 study. J Am Coll Cardiol
2006;47:23262331.
128
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 27, No. 1, 2017
372. Khush KK,Waters DD, Bittner V, Deedwania PC, Kastelein JJ, Lewis SJ,
Wenger NK. Effect of high-dose atorvastatin on hospitalizations for
heart failure: subgroup analysis of the Treating to New Targets (TNT)
study. Circulation 2007; 115:576583.
373. Kjekshus J, Apetrei E, Barrios V, Bhm M, Cleland JG, Cornel JH,
Dunselman P, Fonseca C, Goudev A, Grande P, Gullestad L, Hjal-
marson A, Hradec J, Jnosi A, Kamensky G, Komajda M, Korewicki
J, Kuusi T, Mach F, Mareev V, McMurray JJ, Ranjith N, Schaufelberger
M, Vanhaecke J, van Veldhuisen DJ, Waagstein F, Wedel H, Wikstrand
J. Rosuvastatin in older patients with systolic heart failure. N Engl J
Med 2007;357:22482261.
374. GISSI-HF Investigators, Tavazzi L, Maggioni AP, Marchioli R, Barlera
S, Franzosi MG, Latini R, Lucci D, Nicolosi GL, Porcu M, Tognoni G.
Effect of rosuvastatin in patients with chronic heart failure (the GIS-
SI-HF trial): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lan-
cet 2008;372:12311239.
375. Rogers JK, Jhund PS, Perez AC, Bhm M, Cleland JG, Gullestad L,
Kjekshus J, van Veldhuisen DJ, Wikstrand J, Wedel H, McMurray JJ, Po-
cock SJ. Effect of rosuvastatin on repeat heart failure hospitalizations:
the CORONATrial (Controlled Rosuvastatin Multinational Trial in
Heart Failure). JACC Heart Fail 2014;2:289297.
376. GISSI-HF Investigators, Tavazzi L, Maggioni AP, Marchioli R, Barlera
S, Franzosi MG, Latini R, Lucci D, Nicolosi GL, Porcu M, Tognoni G.
Effect of n-3 polyunsaturated fatty acids in patients with chronic
heart failure (the GISSI-HF trial): a randomised, double-blind, place-
bo-controlled trial. Lancet 2008;372: 12231230.
377. Cowell SJ, Newby DE, Prescott RJ, Bloomfield P, Reid J, Northridge
DB, Boon NA. A randomized trial of intensive lipid-lowering therapy
in calcific aortic stenosis. N Engl J Med 2005;352:23892397.
378. Chan KL,Teo K, Dumesnil JG, Ni A,Tam J. Effect of lipid lowering with
rosuvastatin on progression of aortic stenosis: results of the aortic
stenosis progression observation: measuring effects of rosuvastatin
(ASTRONOMER) trial. Circulation 2010;121:306314.
379. Arsenault BJ, Boekholdt SM, Mora S, DeMicco DA, BaoW, Tardif JC,
Amarenco P, Pedersen T, Barter P, Waters DD. Impact of high-dose
atorvastatin therapy and clinical risk factors on incident aortic valve
stenosis in patients with cardiovascular disease (from TNT, IDEAL,
and SPARCL). Am J Cardiol 2014;113:13781382.
380. Milin AC, Vorobiof G, Aksoy O, Ardehali R. Insights into aortic scle-
rosis and its relationship with coronary artery disease. J Am Heart
Assoc 2014;3:e001111.
381. Antonini-Canterin F, Moura LM, Enache R, Leiballi E, Pavan D, Piaz-
za R, Popescu BA, Ginghina C, Nicolosi GL, Rajamannan NM. Effect
of hydroxymethylglutaryl coenzyme-a reductase inhibitors on the
long-term progression of rheumatic mitral valve disease. Circulation
2010;121:21302136.
382. Antonini-Canterin F, Zuppiroli A, Popescu BA, Granata G, Cervesa-
to E, Piazza R, Pavan D, Nicolosi GL. Effect of statins on the pro-
gression of bioprosthetic aortic valve degeneration. Am J Cardiol
2003;92:14791482.
383. Goldberg RJ, Urowitz MB, Ibanez D, Nikpour M, Gladman DD. Risk
factors for development of coronary artery disease in women with
systemic lupus erythematosus. J Rheumatol 2009;36:24542461.
384. Ogdie A,Yu Y, Haynes K, Love TJ, Maliha S, Jiang Y, Troxel AB, Hennessy
S, Kimmel SE, Margolis DJ, Choi H, Mehta NN, Gelfand JM. Risk of
major cardiovascular events in patients with psoriatic arthritis, pso-
riasis and rheumatoid arthritis: a population-based cohort study. Ann
Rheum Dis 2015;74:326332.
385. Peters MJ, Symmons DP, McCarey D, Dijkmans BA, Nicola P, Kvien
TK, McInnes IB, Haentzschel H, Gonzalez-Gay MA, Provan S, Semb
A, Sidiropoulos P, Kitas G, Smulders YM, Soubrier M, Szekanecz Z,
Sattar N, Nurmohamed MT. EULAR evidence-based recommendati-
ons for cardiovascular risk management in patients with rheumatoid
arthritis and other forms of inflammatory arthritis. Ann Rheum Dis
2010;69:325331.
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 27, No. 1, 2017
386. De Vera MA, Choi H, Abrahamowicz M, Kopec J, Goycochea-Robles
MV, Lacaille D. Statin discontinuation and risk of acute myocardial
infarction in patients with rheumatoid arthritis: a population-based
cohort study. Ann Rheum Dis 2011;70:10201024.
387. Barry R, James MT. Guidelines for classification of acute kidney disea-
ses and disorders. Nephron 2015;131:221226.
388. Olechnowicz-Tietz S, Gluba A, Paradowska A, Banach M, Rysz J. The
risk of atherosclerosis in patients with chronic kidney disease. Int
Urol Nephrol 2013;45: 16051612.
389. Franczyk-Sk ra B, Gluba A, Banach M, Rozentryt P, Polonski L, Rysz
J. Acute coronary syndromes in patients with chronic kidney disease.
Curr Vasc Pharmacol 2013;11:758767.
390. Gansevoort RT, Correa-Rotter R, Hemmelgarn BR, Jafar TH, Heer-
spink HJ, Mann JF, Matsushita K, Wen CP. Chronic kidney disease and
cardiovascular risk: epidemiology, mechanisms, and prevention. Lan-
cet 2013;382:339352.
391. Chronic Kidney Disease Prognosis Consortium, Matsushita K, van
der Velde M, Astor BC, Woodward M, Levey AS, de Jong PE, Coresh
J, Gansevoort RT. Association of estimated glomerular filtration
rate and albuminuria with all-cause and cardiovascular mortality in
general population cohorts: a collaborative meta-analysis. Lancet
2010;375:20732081.
392. Loncar G, Barthelemy O, Berman E, Kerneis M, Petroni T, Payot L,
Choussat R, Silvain J, Collet JP, Helft G, Montalescot G, Le Feuvre C.
Impact of renal failure on all-cause mortality and other outcomes in
patients treated by percutaneous coronary intervention. Arch Cardi-
ovasc Dis 2015;108:554562.
393. Palmer SC, Navaneethan SD, Craig JC, Johnson DW, Perkovic V,
Hegbrant J, Strippoli GF. HMG CoA reductase inhibitors (statins) for
people with chronic kidney disease not requiring dialysis. Cochrane
Database Syst Rev 2014;5:CD007784.
394. Barylski M, Nikfar S, Mikhailidis DP, Toth PP, Salari P, Ray KK, Pencina
MJ, Rizzo M, Rysz J, Abdollahi M, Nicholls SJ, Banach M. Statins decre-
ase all-cause mortality only in CKD patients not requiring dialysis
therapy--a meta-analysis of 11 randomized controlled trials involving
21,295 participants. Pharmacol Res 2013;72: 3544.
395. Wanner C, Krane V, MrzW, Olschewski M, Mann JF, Ruf G, Ritz E.
Atorvastatin in patients with type 2 diabetes mellitus undergoing he-
modialysis. N Engl J Med 2005; 353:238248.
396. Fellstrm BC, Jardine AG, Schmieder RE, Holdaas H, Bannister K,
Beutler J, Chae DW, Chevaile A, Cobbe SM, Gr nhagen-Riska C,
De Lima JJ, Lins R, Mayer G, McMahon AW, Parving HH, Remuzzi G,
Samuelsson O, Sonkodi S, Sci D, Suleymanlar G, Tsakiris D, Tesar V,
Todorov V, Wiecek A, Wuthrich RP, Gottlow M, Johnsson E, Zannad
F. Rosuvastatin and cardiovascular events in patients undergoing he-
modialysis. N Engl J Med 2009;360:13951407.
397. Baigent C, Landray MJ, Reith C, Emberson J, Wheeler DC, Tomson
C,Wanner C, Krane V, Cass A, Craig J, Neal B, Jiang L, Hooi LS, Levin
A, Agodoa L, Gaziano M, Kasiske B, Walker R, Massy ZA, Feldt-Ras-
mussen B, Krairittichai U, Ophascharoensuk V, Fellstrm B, Holdaas
H, Tesar V, Wiecek A, Grobbee D, de Zeeuw D, Grnhagen-Riska C,
Dasgupta T, Lewis D, Herrington W, Mafham M, Majoni W, Wallen-
dszus K, Grimm R, Pedersen T, Tobert J, Armitage J, Baxter A, Bray C,
Chen Y, Chen Z, Hill M, Knott C, Parish S, Simpson D, Sleight P,Young
A, Collins R. The effects of lowering LDL cholesterol with simvasta-
tin plus ezetimibe in patients with chronic kidney disease (Study of
Heart and Renal Protection): a randomised placebo-controlled trial.
Lancet 2011; 377:21812192.
398. Erickson KF, Japa S, Owens DK, ChertowGM, Garber AM, Goldhaber-
Fiebert JD. Cost-effectiveness of statins for primary cardiovascular
prevention in chronic kidney disease. J Am Coll Cardiol 2013;61:
12501258.
399. Tonelli M,Wanner C, Kidney Disease: Improving Global Outcomes
Lipid Guideline Development Work Group Members. Lipid manage-
Ghid de management al dislipidemiei 2016
ment in chronic kidney disease: synopsis of the Kidney Disease: Im-
proving Global Outcomes 2013 clinical practice guideline. Ann Intern
Med 2014;160:182.
400. Kobashigawa JA, Katznelson S, Laks H, Johnson JA, Yeatman L,Wang
XM, Chia D, Terasaki PI, Sabad A, Cogert GA. Effect of pravastatin on
outcomes after cardiac transplantation. N Engl J Med 1995;333:621
627.
401. Wenke K, Meiser B, Thiery J, Nagel D, von Scheidt W, Steinbeck G,
Seidel D, Reichart B. Simvastatin reduces graft vessel disease and
mortality after heart transplantation: a four-year randomized trial.
Circulation 1997;96:13981402.
402. Page RL 2nd, Miller GG, Lindenfeld J. Drug therapy in the heart
transplant recipient: part IV: drug-drug interactions. Circulation
2005;111:230229.
403. Navaneethan SD, Perkovic V, Johnson DW, Nigwekar SU, Craig JC,
Strippoli GF. HMG CoA reductase inhibitors (statins) for kidney trans-
plant recipients. Cochrane Database Syst Rev 2009;2:CD005019.
404. Shaw SM, Chaggar P, Ritchie J, Shah MK, Baynes AC, ONeill N, Fildes
JE, Yonan N, Williams SG. The efficacy and tolerability of ezetimibe in
cardiac transplant recipients taking cyclosporin.Transplantation 2009;
87:771775.
405. European Stroke Organisation, Tendera M, Aboyans V, Bartelink ML,
Baumgartner I, Clment D, Collet JP, Cremonesi A, De Carlo M, Erbel
R, Fowkes FG, Heras M, Kownator S, Minar E, Ostergren J, Polder-
mans D, Riambau V, Roffi M, Rther J, Sievert H, van Sambeek M,
Zeller T. ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral
artery diseases: document covering atherosclerotic disease of ex-
tracranial carotid and vertebral, mesenteric, renal, upper and lower
extremity arteries: the Task Force on the Diagnosis and Treatment of
Peripheral Artery Diseases of the European Society of Cardiology
(ESC). Eur Heart J 2011;32:28512906.
406. McDermott MM, Mandapat AL, Moates A, Albay M, Chiou E, Celic L,
Greenland P. Knowledge and attitudes regarding cardiovascular di-
sease risk and prevention in patients with coronary or peripheral
arterial disease. Arch Intern Med 2003;163: 21572162.
407. Aung PP, Maxwell HG, Jepson RG, Price JF, Leng GC. Lipid-lowering
for peripheral arterial disease of the lower limb. Cochrane Database
Syst Rev 2007;4: CD000123.
408. Kumbhani DJ, Steg PG, Cannon CP, Eagle KA, Smith SC Jr, Goto S,
Ohman EM, Elbez Y, Sritara P, Baumgartner I, Banerjee S, Creager MA,
Bhatt DL. Statin therapy and long-term adverse limb outcomes in
patients with peripheral artery disease: insights from the REACH
registry. Eur Heart J 2014;35:28642872.
409. Westin GG, Armstrong EJ, Bang H, Yeo KK, Anderson D, Dawson
DL, Pevec WC, Amsterdam EA, Laird JR. Association between statin
medications and mortality, major adverse cardiovascular event, and
amputation-free survival in patients with critical limb ischemia. J Am
Coll Cardiol 2014;63:682690.
410. Amarenco P, Labreuche J, Lavallee P, Touboul PJ. Statins in stroke pre-
vention and carotid atherosclerosis: systematic review and up-to-da-
te meta-analysis. Stroke 2004;35:29022909.
411. Huang Y, LiW, Dong L, Li R, Wu Y. Effect of statin therapy on the pro-
gression of common carotid artery intima-media thickness: an upda-
ted systematic review and meta-analysis of randomized controlled
trials. J Atheroscler Thromb 2013;20: 108121.
412. Tedeschi-Reiner E, Strozzi M, Skoric B, Reiner Z. Relation of athe-
rosclerotic changes in retinal arteries to the extent of coronary ar-
tery disease. Am J Cardiol 2005;96:11071109.
413. Keech AC, Mitchell P, Summanen PA, ODay J, Davis TM, Moffitt MS,
Taskinen MR, Simes RJ, Tse D, Williamson E, Merrifield A, Laatikainen
LT, dEmden MC, Crimet DC, OConnell RL, Colman PG. Effect of
fenofibrate on the need for laser treatment for diabetic retinopathy
(FIELD study): a randomised controlled trial. Lancet 2007;370:1687
1697.
129

Ghid de management al dislipidemiei 2016
414. ACCORD Study Group; ACCORD Eye Study Group, Chew EY, Am-
brosius WT, Davis MD, Danis RP, Gangaputra S, Greven CM, Hubbard
L, Esser BA, Lovato JF, Perdue LH, Goff DC Jr, Cushman WC, Gin-
sberg HN, Elam MB, Genuth S, Gerstein HC, Schubart U, Fine LJ.
Effects of medical therapies on retinopathy progression in type 2
diabetes. N Engl J Med 2010;363:233244.
415. Golledge J, Muller J, Daugherty A, Norman P. Abdominal aortic ane-
urysm: pathogenesis and implications for management. Arterioscler
Thromb Vasc Biol 2006;26: 26052613.
416. Paraskevas KI, Liapis CD, Hamilton G, Mikhailidis DP. Can statins re-
duce perioperative morbidity and mortality in patients undergoing
non-cardiac vascular surgery? Eur J Vasc Endovasc Surg 2006;32:286
293.
417. Durazzo AE, Machado FS, Ikeoka DT, De Bernoche C, Monachini MC,
Puech-Leao P, Caramelli B. Reduction in cardiovascular events af-
ter vascular surgery with atorvastatin: a randomized trial. J Vasc Surg
2004;39:967975; discussion 975976.
418. Schouten O, Boersma E, Hoeks SE, Benner R, van Urk H, van Sam-
beek MR,Verhagen HJ, Khan NA, Dunkelgrun M, Bax JJ, Poldermans D.
Fluvastatin and perioperative events in patients undergoing vascular
surgery. N Engl J Med 2009;361: 980989.
419. Takagi H,Yamamoto H, Iwata K, Goto S, Umemoto T, Group A. Effects
of statin therapy on abdominal aortic aneurysm growth: a meta-
analysis and meta-regression of observational comparative studies.
Eur J Vasc Endovasc Surg 2012;44:287292.
420. Hackam DG, WuF, Li P, Austin PC, TobeSW, Mamdani MM, Garg AX.
Statins and renovascular disease in the elderly: a population-based
cohort study. Eur Heart J 2011;32:598610.
421. Subherwal S, Patel MR, Kober L, Peterson ED, Bhatt DL, Gislason
GH, Olsen AM, Jones WS, Torp-Pedersen C, Fosbol EL. Peripheral ar-
tery disease is a coronary heart disease risk equivalent among both
men and women: results from a nationwide study. Eur J Prev Cardiol
2015;22:317325.
422. Amarenco P, Labreuche J. Lipid management in the prevention of
stroke: review and updated meta-analysis of statins for stroke pre-
vention. Lancet Neurol 2009;8: 453463.
423. McKinney JS, Kostis WJ. Statin therapy and the risk of intracerebral
hemorrhage: a meta-analysis of 31 randomized controlled trials. Stro-
ke 2012;43:21492156.
424. Sever PS, Dahl f B, Poulter NR, Wedel H, Beevers G, Caulfield M,
Collins R, Kjeldsen SE, Kristinsson A, McInnes GT, Mehlsen J, Niemi-
nen M, OBrien E, Ostergren J. Prevention of coronary and stroke
events with atorvastatin in hypertensive patients who have average
or lower-than-average cholesterol concentrations, in the Anglo-Scan-
dinavian Cardiac Outcomes Trial--Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA):
a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2003;361: 1149
1158.
425. Ridker PM, Danielson E, Fonseca FA, Genest J, Gotto AM Jr, Kastelein
JJ, Koenig W, Libby P, Lorenzatti AJ, MacFadyen JG, Nordestgaard BG,
Shepherd J, Willerson JT, Glynn RJ. Rosuvastatin to prevent vascular
events in men and women with elevated C-reactive protein. N Engl J
Med 2008;359:21952207.
426. Byington RP, Davis BR, Plehn JF,White HD, Baker J, Cobbe SM, Sheph-
erd J. Reduction of stroke events with pravastatin: the Prospective
Pravastatin Pooling (PPP) Project. Circulation 2001;103:387392.
427. Heart Protection Study Collaborative Group, Bulbulia R, Bowman
L, Wallendszus K, Parish S, Armitage J, Peto R, Collins R. Effects on
11-year mortality and morbidity of lowering LDL cholesterol with
simvastatin for about 5 years in 20,536 high-risk individuals: a rando-
mised controlled trial. Lancet 2011;378: 20132020.
428. Amarenco P, Bogousslavsky J, Callahan A 3rd, Goldstein LB, Hennerici
M, Rudolph AE, Sillesen H, Simunovic L, Szarek M,Welch KM, Zivin JA.
High-dose atorvastatin after stroke or transient ischemic attack. N
Engl J Med 2006;355: 549559.
130
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 27, No. 1, 2017
429. Merwick , Albers GW, Arsava EM, Ay H, Calvet D, Coutts SB,
Cucchiara BL, Demchuk AM, Giles MF, Mas JL, Olivot JM, Purroy F,
Rothwell PM, Saver JL, Sharma VK, Tsivgoulis G, Kelly PJ. Reduction
in early stroke risk in carotid stenosis with transient ischemic attack
associated with statin treatment. Stroke 2013;44: 28142820.
430. Riddler SA, Smit E, Cole SR, Li R, Chmiel JS, Dobs A, Palella F,Visscher
B, Evans R, Kingsley LA. Impact of HIV infection and HAART on se-
rum lipids in men. JAMA 2003;289:29782982.
431. Hemkens LG, Bucher HC. HIV infection and cardiovascular disease.
Eur Heart J 2014;35:13731381.
432. Islam FM,WuJ, Jansson J, Wilson DP. Relative risk of cardiovascular
disease among people living with HIV: a systematic review and meta-
analysis. HIV Med 2012;13: 453468.
433. Bavinger C, Bendavid E, Niehaus K, Olshen RA, Olkin I, Sundaram V,
Wein N, Holodniy M, Hou N, Owens DK, Desai M. Risk of cardiovas-
cular disease from antiretroviral therapy for HIV: a systematic review.
PLoS One 2013;8:e59551.
434. Triant VA, Lee H, Hadigan C, Grinspoon SK. Increased acute myocar-
dial infarction rates and cardiovascular risk factors among patients
with human immunodeficiency virus disease. J Clin Endocrinol Metab
2007;92:25062512.
435. Wohl DA, Waters D, Simpson RJ Jr, Richard S, Schnell A, Napravnik S,
Keys J, Eron JJ Jr, Hsue P. Ezetimibe alone reduces low-density lipo-
protein cholesterol in HIV-infected patients receiving combination
antiretroviral therapy. Clin Infect Dis 2008;47:11051108.
436. Calza L, Manfredi R, Chiodo F. Statins and fibrates for the treatment
of hyperlipidaemia in HIV-infected patients receiving HAART. AIDS
2003;17: 851859.
437. Correll CU, Robinson DG, Schooler NR, Brunette MF, Mueser KT,
Rosenheck RA, Marcy P, Addington J, Estroff SE, Robinson J, Penn DL,
Azrin S, Goldstein A, Severe J, Heinssen R, Kane JM. Cardiometabo-
lic risk in patients with first-episode schizophrenia spectrum disor-
ders: baseline results from the RAISE-ETP study. JAMA Psychiatry
2014;71:13501363.
438. Andrade C. Primary prevention of cardiovascular events in patients
with major mental illness: a possible role for statins. Bipolar Disord
2013;15:813823.
439. Tiihonen J, Lnnqvist J,Wahlbeck K, Klaukka T, Niskanen L,Tanskanen
A, Haukka J. 11-year follow-up of mortality in patients with schi-
zophrenia: a population-based cohort study (FIN11 study). Lancet
2009;374:620627.
440. Laursen TM. Life expectancy among persons with schizophrenia or
bipolar affective disorder. Schizophr Res 2011;131:101104.
441. Godin O, Etain B, Henry C, Bougerol T, Courtet P, Mayliss L, Passe-
rieux C, Azorin JM, Kahn JP, Gard S, Costagliola D, Leboyer M. Meta-
bolic syndrome in a French cohort of patients with bipolar disorder:
results from the FACE-BD cohort. J Clin Psychiatry 2014;75:1078
1085; quiz 1085.
442. Lawrence D, Kisely S, Pais J. The epidemiology of excess mortality in
people with mental illness. Can J Psychiatry 2010;55:752760.
443. Goldstein BI, Fagiolini A, Houck P, Kupfer DJ. Cardiovascular disease
and hypertension among adults with bipolar I disorder in the United
States. Bipolar Disord 2009;11:657662.
444. De Hert M, Dekker JM,Wood D, Kahl KG, Holt RI, M ller HJ. Car-
diovascular disease and diabetes in people with severe mental illness
position statement from the European Psychiatric Association (EPA),
supported by the European Association for the Study of Diabetes
(EASD) and the European Society of Cardiology (ESC). Eur Psychia-
try 2009;24:412424.
445. Ojala K, Repo-Tiihonen E,Tiihonen J, Niskanen L. Statins are effective
in treating dyslipidemia among psychiatric patients using second-ge-
neration antipsychotic agents. J Psychopharmacol 2008;22:3338.
446. Mitchell AJ, Lord O. Do deficits in cardiac care influence high morta-
lity rates in schizophrenia? A systematic review and pooled analysis. J
Psychopharmacol 2010; 24(4 Suppl):6980.
Romanian Journal of Cardiology
Vol. 27, No. 1, 2017
447. Wood D, Kotseva K, Connolly S, Jennings C, Mead A, Jones J, Hol-
den A, De Bacquer D, Collier T, De Backer G, Faergeman O. Nur-
se-coordinated multidisciplinary, family-based cardiovascular disease
prevention programme (EUROACTION) for patients with coronary
heart disease and asymptomatic individuals at high risk of cardio-
vascular disease: a paired, cluster-randomised controlled trial. Lancet
2008;371:19992012.
448. Michie S, Richardson M, Johnston M, Abraham C, Francis J, Harde-
man W, Eccles MP, Cane J, Wood CE. The behavior change technique
taxonomy (v1) of 93 hierarchically clustered techniques: building an
international consensus for the reporting of behavior change inter-
ventions. Ann Behav Med 2013;46: 8195.
449. Craig P, Dieppe P, Macintyre S, Michie S, Nazareth I, Petticrew M.
Developing and evaluating complex interventions: the new Medical
Research Council guidance. Int J Nurs Stud 2013;50:587592.
450. Benner JS, Glynn RJ, Mogun H, Neumann PJ, Weinstein MC, Avorn
J. Long-term persistence in use of statin therapy in elderly patients.
JAMA 2002; 288:455461.
451. Chodick G, Shalev V, Gerber Y, Heymann AD, Silber H, Simah V, Ko-
kia E. Longterm persistence with statin treatment in a not-for-profit
health maintenance organization: a population-based retrospective
cohort study in Israel. Clin Ther 2008; 30:21672179.
452. Jackevicius CA, Mamdani M, Tu JV. Adherence with statin therapy in
elderly patients with and without acute coronary syndromes. JAMA
2002;288: 462467.
453. McGinnis BD, Olson KL, Delate TM, Stolcpart RS. Statin adherence
and mortality in patients enrolled in a secondary prevention pro-
gram. Am J Manag Care 2009;15: 689695.
454. Huser MA, Evans TS, Berger V. Medication adherence trends with sta-
tins. Adv Ther 2005;22:163171.
455. Bosworth HB, Granger BB, Mendys P, Brindis R, Burkholder R,
Czajkowski SM, Daniel JG, Ekman I, Ho M, Johnson M, Kimmel SE, Liu
LZ, Musaus J, Shrank WH, Whalley Buono E, Weiss K, Granger CB.
Medication adherence: a call for action. Am Heart J 2011;162:412
424.
456. Hinchcliffe A. Patient Adherence to Treatment with Statins for the
Prevention of Cardiovascular Disease. Cardiff: Public Health Wales
NHS Trust, 2011.
457. Blackburn DF, Dobson RT, Blackburn JL, Wilson TW, Stang MR,
Semchuk WM. Adherence to statins, beta-blockers and angiotensin-
converting enzyme inhibitors following a first cardiovascular event: a
retrospective cohort study. Can J Cardiol 2005;21:485488.
458. Wei L,Wang J, Thompson P,Wong S, Struthers AD, MacDonald TM.
Adherence to statin treatment and readmission of patients after
myocardial infarction: a six year follow up study. Heart 2002;88:229
233.
459. Corrao G, Conti V, Merlino L, Catapano AL, Mancia G. Results of a
retrospective database analysis of adherence to statin therapy and
risk of nonfatal ischemic heart disease in daily clinical practice in Italy.
Clin Ther 2010;32:300310.
460. Aubert RE,Yao J, Xia F, Garavaglia SB. Is there a relationship between
early statin compliance and a reduction in healthcare utilization? Am
J Manag Care 2010;16: 459466.
461. Sokol MC, McGuigan KA, Verbrugge RR, Epstein RS. Impact of me-
dication adherence on hospitalization risk and healthcare cost. Med
Care 2005;43: 521530.
462. Naderi SH, Bestwick JP,Wald DS. Adherence to drugs that prevent
cardiovascular disease: meta-analysis on 376,162 patients. Am J Med
2012;125:882887.e1.
463. Wise J. Open letter raises concerns about NICE guidance on statins.
BMJ 2014; 348:g3937.
464. Abramson JD, Rosenberg HG, Jewell N, Wright JM. Should people at
low risk of cardiovascular disease take a statin? BMJ 2013;347:f6123.
Ghid de management al dislipidemiei 2016
465. Huffman M, Taylor F, Ebrahim S. Huffman and colleagues response to
Abramson and colleagues article on statins in low risk people. BMJ
2014;348:g1520.
466. Ajzen I. The Theory of Planned Behaviour. Organ Behav Hum Decis
Process 1991; 50:179211.
467. Becker MH. The Health Belief Model and personal health behaviour.
Health Educ Monogr 1974;2:324508.
468. Rich A, Brandes K, Mullan B, Hagger MS. Theory of planned beha-
vior and adherence in chronic illness: a meta-analysis. J Behav Med
2015;38:673688.
469. Kamran A, Sadeghieh Ahari S, Biria M, Malepour A, Heydari H. Deter-
minants of patients adherence to hypertension medications: applica-
tion of health belief model among rural patients. Ann Med Health Sci
Res 2014;4:922927.
470. Jackson C, Eliasson L, Barber N, Weinman J. Applying COM-B to me-
dication adherence. Eur Health Psychol 2014;16:717.
471. Michie S, van Stralen MM,West R.The behaviour change wheel: a new
method for characterising and designing behaviour change interven-
tions. Implement Sci 2011; 6:42.
472. Mann DM,Woodward M, Muntner P, Falzon L, Kronish I. Predictors of
nonadherence to statins: a systematic review and meta-analysis. Ann
Pharmacother 2010;44: 14101421.
473. Latry P, Molimard M, Dedieu B, Couffinhal T, Bgaud B, Martin-La-
try K. Adherence with statins in a real-life setting is better when
associated cardiovascular risk factors increase: a cohort study. BMC
Cardiovascular Disorders 2011;11:46.
474. Lewey J, Shrank WH, Bowry AD, Kilabuk E, Brennan TA, Choudhry
NK. Gender and racial disparities in adherence to statin therapy: a
meta-analysis. Am Heart J 2013;165:665678.e1.
475. Harrison TN, Derose SF, Cheetham TC, Chiu V, Vansomphone SS,
Green K, Tunceli K, Scott RD, Marrett E, Reynolds K. Primary no-
nadherence to statin therapy: patients perceptions. Am J Manag Care
2013;19:e133e139.
476. DeWalt DA, Broucksou KA, Hawk V, Brach C, Hink A, Rudd R, Calla-
han L. Developing and testing the health literacy universal precauti-
ons toolkit. Nurs Outlook 2011;59:8594.
477. Rubak S, Sandbaek A, Lauritzen T, Christensen B. Motivational intervi-
ewing: a systematic review and meta-analysis. Br J Gen Pract 2005;55:
305312.
478. Bandura A. Self-Efficacy:The Exercise of Control. New York: Freeman,
1997.
479. Schedlbauer A, Davies P, Fahey T. Interventions to improve adherence
to lipid lowering medication. Cochrane Database Syst Rev 2010;3:
CD004371.
480. Nieuwlaat R, Wilczynski N, Navarro T, Hobson N, Jeffery R, Keepa-
nasseril A, Agoritsas T, Mistry N, Iorio A, Jack S, Sivaramalingam B,
Iserman E, Mustafa RA, Jedraszewski D, Cotoi C, Haynes RB. Inter-
ventions for enhancing medication adherence. Cochrane Database
Syst Rev 2014;11:CD000011.
481. Martin SS, Sperling LS, Blaha MJ,Wilson PW, Gluckman TJ, Blumenthal
RS, Stone NJ. Clinician-patient risk discussion for atherosclerotic car-
diovascular disease prevention: importance to implementation of the
2013 ACC/AHA Guidelines. J Am Coll Cardiol 2015;65:13611368.
482. Thom S, Poulter N, Field J, Patel A, Prabhakaran D, Stanton A,Grobbee
DE, Bots ML, Reddy KS, Cidambi R, Bompoint S, Billot L, Rodgers A.
Effects of a fixed-dose combination strategy on adherence and risk
factors in patients with or at high risk of CVD: the UMPIRE randomi-
zed clinical trial. JAMA 2013;310:918929.
483. Castellano JM, SanzG, Penalvo JL, Bansilal S, Fernndez-Ortiz A, Alva-
rez L,GuzmnL, Linares JC, Garca F, DAniello F, Arniz JA, Varea S,
Martnez F, Lorenzatti A, Imaz I, Snchez-Gmez LM, Roncaglioni MC,
Baviera M, Smith SC Jr, Taubert K, Pocock S, Brotons C, Farkouh ME,
Fuster V. A polypill strategy to improve adherence: results from the
FOCUS project. J Am Coll Cardiol 2014;64:20712082.
131
 Romanian Journal of Cardiology
Ghid de management al dislipidemiei 2016 Vol. 27, No. 1, 2017

484. Ryan R, Santesso N, Lowe D, Hill S, Grimshaw J, Prictor M, Kaufman

C, Cowie G, Taylor M. Interventions to improve safe and effective
medicines use by consumers: an overview of systematic reviews. Co-
chrane Database Syst Rev 2014;4:CD007768.
485. Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, Albus C, Brotons C, Catapano AL,
Cooney MT, Corr U, Cosyns B, Deaton C, Graham I, Hall MS, Hobbs
FD, Lchen ML, Lllgen H, Marques-Vidal P, Perk J, Prescott E, Redon
J, Richter DJ, Sattar N, Smulders Y, Tiberi M, van der Worp HB, van
Dis I,Verschuren WM; Authors/ Task Force Members. 2016 European
Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice:
The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology
and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Cli-
nical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by
invited experts) Developed with the special contribution of the Eu-
ropean Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation
(EACPR). Eur Heart J. 2016;37: 23152381.

132