RUMAH SAKIT KHUSUS IBU DAN ANAK

WIJAYAKUSUMA
Jl. Gelatik No.1A Kebumen 54312 Jawa Tengah Telp./Fax : (0287) 381954

FORMULIR LAPORAN KEJADIAN INTERNAL

RUMAH SAKIT KHUSUS IBU DAN ANAK WIJAYAKUSUMA

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 X 24 JAM

LAPORAN KTD, KNC, KPC, KTC

(INTERNAL)
I. DATA PASIEN
Nama : ...
No RM : Ruangan :
Umur * : 0-1 bulan > 1 bulan 1 tahun
> 1 tahun 5 tahun > 5 tahun 15 tahun
> 15 tahun 30 tahun > 30 tahun 65 tahun
> 65 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan

Penanggung biaya pasien:

Pribadi Asuransi Swasta
ASKES Pemerintah Perusahaan *
JAMKESMAS

Tangggal Masuk RS : Jam .

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : Jam

2. Insiden :
KTD (Kejadian Tidak KNC (Kejadian KPC (Kejadian KTC (Kejadian
Diharapkan) Nyaris Cedera) Potensi Cedera) Tidak Cedera)
Tidak Kesalahan Tidak Pemberia
dilaporkannya nilai ekspertis dilaksanakanny n terapi
kritis Tidak a asesmen polifarmasi
Pemberian dilaksanakanny ulang pasien Keterlamb
antibiotik profilaksis a penandaan rawat inap atan laporan
menjadi terapi lokasi operasi 2 dengan resiko data RL
Tidak sisi jatuh Keterlamb
dilaksanakannya Kesalahan Tidak atan laporan
monitoring status penyiapan obat terpasangnya narkotik
fisiologi pemberian rawat jalan gelang pada
sedasi Kesalahan pasien resiko
Tidak penyiapan obat jatuh
dilaksanakannya rawat inap
identifikasi pasien Kesalahan
untuk pemberian penyiapan obat
 darah double check
Staf tertusuk Salah dosis
benda tajam dalam resep
Listrik padam > 7 Kesalahan
detik di area kritis membaca resep
Kesalahan Tidak
identitas pada gelang sterilnya alat
pasien dan linen post
Tidak adanya penyeterilan
label High Alert pada Kekosonga
obat High Alert di IGD, n obat
ICU, Kamar Operasi emergensi
Tidak
tersedianya
kebutuhan
pasien ICU
Tidak
tersedianya
alkes sesuai
kebutuhan
pasien
Ketidakleng
kapan identitas
pada gelang
pasien
Ketidakleng
kapan verifikasi
the read back
process
Kesalahan
label pada obat
LASA
Ketidakleng
kapan
penandaan
lokasi operasi
Tidak
dilaksanakanny
a asesmen
ulang pasien
resiko jatuh
Tidak
terpasangnya
bed rail pada
pasien resiko
jatuh

3. Kronologis Insiden :
..
......
...

4. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden *

Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
 Pasien
Keluarga / Pendamping Pasien
Pengunjung
Lain-lain ... (sebutkan)

5. Insiden terjadi pada * :

Pasien
Lain-lain (sebutkan)
Mis : Karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3 RS
Nama :
Jabatan :

6. Insiden menyangkut pasien

Pasien rawat inap
Pasien rawat jalan
Pasien IGD
Lain-lain

7. Tempat Insiden
Lokasi kejadian (sebutkan)
(Tempat pasien berada)

8. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit /

spesialisasi)
Anak dan Subspesialisasinya
Bedah dan Subspesialisasinya
Obstetri Ginekologi dan Subspesialisasinya
Lokasi kejadian ................... (sebutkan)

9. Unit Kerja tempat terjadinya insiden

Unit kerja .................... (sebutkan)

10. Akibat Insiden Terhadap Pasien *

Kematian
Cedera Irreversibel / Cedera Berat
Cedera Reversibel / Cedera Sedang
Cedera Ringan
Tidak ada cedera

11. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan

hasilnya :
.....
.
.
12. Tindakan dilakukan oleh *
Tim : terdiri dari : ....
Dokter
Perawat
Petugas lainnya : .

13. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit

Kerja lain ? *
Ya Tidak
 Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada unit kerja tersebut untuk
mencegah terulangnya kejadian yang sama ?
..
..
.

Pembuat Laporan : .. Penerima Laporan : ..

Paraf : . Paraf : ..

Tgl Terima : . Tgl Lapor : ..

Grading Risiko Kejadian * (Diisi oleh atasan pelapor) :

BIRU HIJAU KUNING MERAH

NB.* = pilih satu jawaban.