CAPITOLUL IV 1 Artrita reumatoida Antrita reumatoida este 0 afectiune inflamatorie sistemic& cronicd cu. etiologie necunoscutd si patogenie autoimund flind caracterizati printr-o afectare articulara simetric&, cvolutiva, eroziv-distructiva, ce determind incapacitate funcjionala, dar si manifestiri viscerale extraarticulare. Artrita reumatoida este afectiunea reumaticd de tip inflamator cea mai frecventis Incidenja difera in functie de regiunea geografica. Varsta la debut in 80% din cazuri este cuprinsd intre 35-50 de ani cu extreme plasate dupa 65 de ani (AR senila), iar sub 16 ani (poliartrita juvenila). Etiopatogenie Etiopatogenia artritei reumatoide este incomplet elucidatd. Etiologia AR este multifactorialé, find implicayi factori genetici, infectiosi, hormonali, profesionali, de mediu (fumatul), acestia actioneaz& pe un teren genetic predispozant. predispozangi: I Femeile au un rise crescut (de doud ori pana la trei ori mai mare) de a dezvolta boala decat barbafii. Factorii hormonali, estrogenul si progesteronul ar putea explica fenomenul. Estrogenul ar putea avea efecte negative prin capacitatea sa de a reduce apoptoza celulelor B, | permifind selectarea clonelor autoreactive. Cu toatea acestea, explicatia pentru prevalenta mai mare la femei si rolul hormonilor raméne neclara, Factorii de mediu: Stilul de viaga: -fumatul ~ este cel mai cunoscut si cel mai agresiv factor de mediu, acesta find asociat ou ‘pozitivarea Ac AntiCCP(ACPA) si a facorului reumatoid; ~ riscul de a dezvolta AR creste cu intensitatea si durata fumatului, ramandnd ridicat pani la 20 de ani de la intrerupere; > fumitorii au un risc de 1,5% mai mare de a dezvolta artrita reumatoida ACPA+ comparativ cu cei care nu fumeazi; dicta ~ studiile au arditat c& antioxidangii, uleiurile de masline gi de peste ar avea un rol protector, |, iar proteinele si aportul crescut de came rosie ar creste riscul dezvoltarii artropatiilor inflamatorii; de asemenea cuprul si deficitul de seleniu ar putea fi printre factorii predispozangi. Predispozitia geneticd este susfinuti de: -agregarea familiala a cazurilor, riscul de a dezvolta boala la rudele de gradul I ale unui pacient cu artrita reumatoida este de 1,5 ori mai mare decét la populatia generala; ~fata este semnificativ mai mare pentru gemenii monozigoti (12%-15%) comparativ cu gemenii } dizigoti (3,5%), 80Studiul markerilor genetici arata predispozitia pentru: ~anumite grupe de histocompatibilitate si genele HLA-DRB*0401, HLA-DRB*0101, HLA- DRB*0404 si HLA-DRB*1402 in randul populatiei albe; ~grupa sanguina AB IV, Severitatea AR este corelats cu prezenta anticorpilor antipeptid-ciclic-citrulinat (Ac anti CCP) sau Ac anti-proteine citrulinate(ACPA-anti citrullinated protein antibodies): pacientii cu Ac anti CCP pozitiv fac o forma mai severa a bolii. Ipoteza agentilor infectiosi este argumentata prin declansarea bolii de catre virusuri lente si bacterii care ar induce o afectiune cu autointretinere, care dupa o reactie incrucisata determina un raspuns imun nespecific, asupra unei gazde genetic predispuse: -triggeri virali ar fi Parvovirusul B19, virusul rubeolic si virusul Epstein Baar; -Mycoplasma este susceptibila de a initia 0 reactie inflamatorie autointretinuta. Ipoteza imunologica (autoimunitatea) este sustinuta de: Prezenta de anticorpi specifici: -factorii reumatoizi (FR) apar la 75-80% din pacientii cu AR, dar pot fi prezenti in procente mici siin alte condi ~ 10-15% din indivizii sanatosi; ranzitoriu in infecfiile bacteriene sau virale; in boli infectioase cu evolufie lungas ~ in orice boala cu mecanism autoimun. Factorii reumatoizi contribuie la cronicizarea si activitatea AR printr-un mecanism mediat de complement. Anticorpii antipeptide ciclice citrulinate (Ac anti CCP sau ACPA) au o foarte mare specificitate si sensibilitate fiind dozaji de rutind in AR; reprezint& un criteriu fidel de diagnostic in AR precoce, pozitivitatea lor fiind posibila cu pand la 10 ani inaintea manifestatii boli. Anticorpii antinuclear (AAN) din grupul IgM (in LES, AAN aparjin grupului IgG); in AR anticorpii antinucleari sunt depistati in 20-35% din cazuri si sunt corelafi cu titruri mari ale FR si asociafi cu forme agresive ale bolii si cu manifestiri extraarticulare(sistemice). 2.Proliferarea limfo-plasmocitara la nivelul membranei sinoviale; 3.,-globulinele crescute in lichidul sinovial si in sange 4, Setiderea complementului in lichidul sinovial; 5. Eficienta terapeuticd a corticoizilor; 6.Asocierea cu alte boli autoimune (sindromul Sjégren, LES, titoidita Hashimoto ete.). Declansarea procesului imun, sub influenja unor factori etiologici numerosi ar fi realizati printr-un proces dublu (ipoteza Hollander): 81a) Moleculele IgG alterate structural ar deveni antigenice (auto-Ag), ducénd la Sintetizarea de auto-Ac IgM (factori reumatoizi) la nivelul membranei sinoviale, cu formare | succesiva de complexe imune FR-IgG; acestea ar precipita in lichidul sinovial find fagocitate de PMN si macrofagele migrate din vasele sanguine (ragocite), edt si de catre celulele fapocitare din membrana sinoviala(sinoviocitele A) (Figura 1). Figura 1. Membrana sinoviala in artrita reumatoida. Usoard hiperplazie a sinovialei desi infiltratul cu celule mononucleare, agregate limfoide si proliferare vascular este accentuat (Primer on the Rheumatic Diseases, Thirteenth Edition, 2008, [7]). Fagocitoza ar initia activarea sistemului lizosomal, cu distrugerea succesiva a acestor Celule si eliberarea de enzime lizosomale cu efect inflamator si de eroziune articular, 5) Alterarea elementelor articulare (cartilaj, colagen, fibrinogen, nucleoproteine, ADN) sub influenja unor factori agresivi ar atribui acestor elemente proprietati antigenice, inducdnd astfel formarea de auto-Ac si succesiv, reactia Ag-Ac-complement; PMN (atrase de factorii chemotactici rezultati din declansarea complementului) ar fagocita aceste complexe imune, cliberand enzime hidrolitice si metaboliti ai acidului arahidonic, care vor provoca leziuni articulare grave. ©) In AR, membrana sinoviali este principala structurd implicaté in mecanismul atogenic, alituri de os si cartilaj exista trei stadii consecutive (etape evolutive): 1, stadiul exsudativ definit prin cresterea numarului de PMN; 2. stadiul infiltrativ-proliferativ definit prin hiperplazia intimei si angiogenez&; 3. stadiul granulomatos definit prin formarea de pnus articular la nivelul interfetei cartilaj-os. perp Distructia articulard ar fi cauzatd de o dubla agresiune determinata de: 82-digestantiilichidului articular, si -plinus (Jesutul de granulate) alc&tuit din fibroblasti proliferati, microvascularizatie si celule inflamatorii, cu creare de colagenazé ~ colagenoliza; in evolutie, suprafefele articulare devin aderente, cu fibrozare (anchiloza fibroast) si metaplazie a fesutului de granulajie spre fesut cartilaginos $i osos (anchiloza cartilaginoasa si osoasa) in inflamatia reumatoid importanta citochinelor (interleuchinele: IL-1, I interferon, GM-CSF, TNF, PDGF, M-GSF, FGF etc.) este categorica, ele intervenind i ~inflamatia esutului sinovial; -proliferarea sinoviala; -alterarea cartilaginoasa si osoasd; -manifestarile sistemice. Factorul de necroz& tumoral a (TNF a) este una dintre primele citokine secretate in AR, avand rol principal in inigierea si amplificarea mecanismului inflamator la nivelul sinoviale! articulare. Evidengierea implicarii citochinelor in AR reprezinti un progres in domeniul patogeniei si terapiei afectiunii. IL-8 Tablou Clinic AR poate debuta in mai multe moduri (insidios, acut, subacut) cu un tablou clinic ce se contureaza séptamdni sau chiar luni. Cel mai frecvent debutul este insidios, progresiv 60-65% din cazuri: -simptome initiale (stare prodromala) pot fi sistemice: astenie, subfebrilitate, inapetenfa, sc&dere ponderala; si/sau simptome articulare: redoare matinald, dureri $i tumefactii, poliartralgii fugace; -factorii declansatori posibili: traumatisme, suprasolicitari fizice, stres; -debutul acut sau subacut (mai freevent la copii si adolescenfi) in 15-20% din cazuri caracterizat prin aparifia durerilor si tumefactiilor articulare in céteva zile, cu febri si alterarea starii generale; -mono-/oligo-articulare si reumatismul palindromic sunt mult mai rare. Perioada de stare in AR sunt afectate articulajiile cu cel mai mare raport intre suprafata sinovialei si cea a cartilajului articular, articulatiile diartrodiale (metacarpofalangiene (MCF), interfalangiene proximale (IFP), radiocubitocarpiene (RCC) si carpiene). Caracteristic pentru AR este absenta interesirii articulatiilor interfalangiene distale (IFD). Simptomele specifice afectiunii sunt: durerea articular de tip inflamator, redoare ‘matinala, tumefactie articulara si impotenfa funcfionala. Afectarea articulara este de tip inflamator: - durerea articulara de tip inflamator (exacerbata nocturn, spre dimineafi, fiind fix, persistent, simetricd cu redoare matinala de minim 30 de minute (redoarea matinala dispare pe masura ce edemul si produsii proinflamatori sunt resorbifi in circulatia limfatica si venoas’, odati cu migcarile musculo-articulare); ; - tumefactia si caldura locala sunt determinate de modificarile anatomo-patologice caracteristice (edem, infiltrat inflamator, cresterea cantitaii de lichid, proliferarea sinovialei) (Figura 2); - inrosirea tegumentelor supraiacente este singurul constituent al inflamatiei care lipseste artritei din AR (apare ins in alte artropatii: artrita gutoasa sau septicd); 83~ simetria — afectrarea unei articulatii este urmati de prinderea articulatiei simetrice intr-un interval mai mic de 3 luni; -aditivitatea- 0 noua articulagie este prinsd inainte ca afectarea celei precedente sa fie amelioratd; uneori afectarea articulara este centripeda (mdini-coate-umeri); - evolutivitate- afectarea articular evolueazi cronic spre eroziuni, deformiri, anchiloze. } Figura 2.Tumefactia articulafiilor interfalangiene proximale la o pacientd cu artrita reumatoida precoce (From the ACR slide collection on the |b) sheumatic diseases, 3rd ed, Slide 17) (Primer on the Rheumatic Diseases, Thirteenth Edition, 2008, (71) 1.Semne articulare (cu predilectie la articulatiile mici, maini si picioare): tumefieri si deformari, cu limitare dureroasé a mobilitafii active si pasive (durerile sunt mai atenuate, dar cu exacerbari in puseele evolutive atunci céind se amplifica i manifestarile generale); muschii din Vecinatate se atrofiaza (prin miozité si lips& de exercifiu), rimanand contractafi in flexie - poziie vicioas& care se fixeaza prin anchilozi. Descrierea aspectelor caracteristice: -ména reumatoida: ~ mina in "spate de camila" (privita din profil), prin tumefactia articulagiilor MCF TL-III, aplatizarea dosului mainii prin atrofia muschilor interososi si tumefactia articulatiilor radiocubi > "in butoniera"- tendonul extensorului comun al degetelor se rupe longitudinal, prin ruptura heniind articulatia IFP, iar cea IFD fiind in hiperextensie (Fi r ae Figura 3. Deformarea degetului in "butoniera” (Rheumatology Fifth Edition, 2011, [6]). 84~ deviatia ulnari a degetelor (fixata apoi prin subluxajie) realizeazi aspectul de "lab& de clrtiga" Figurile 4 si 5); Figura 4. Deviate ulnara si subluxafia articulatiei metacarpofalangiane sunt prezente la nivelul méinii stangi. Atrofia musculard este evidenta la nivelul ambelor mani si subluxatia ‘metacapofalangiala (adaptat dupa 6, 7 from the ACR slide collection on the rheumatic diseases, 3rd ed. Slide 19, Rheumatology Fifth Edition 2011, Primer on the Rheumatic Diseases, Thirteenth Edition 2008, [6, 7)). ~ deformare cu dezaxare a degetelor (in "gat de lebéda”, in " Z ") prin hiperextensia IFP i flexia IFD (degete in "ciocan"); 85Figura 5. Anchiloza si deformari caracteristice stadiului IV al artritei reumatoide (arhiva personala). ~ tumefactia IFP determina aspectul degetului "fuziform"; - sindromul de "canal carpian" cauzat de inflamafia carpului si lipsa de elasticitate a Jigamentului transvers al carpului ce determina compresia nervului median la trecerea sa prin canalul carpian, provocdnd dureri si parestezii in teritoriul nervului median (degete I, I III gi jumatate din IV); ~ artrita mutilanta, stadiu tardiv al bolii, cu caracter eroziv, insoyité de tenosinovite ale muschilor flexori si extensori ce duc la distructii grave cartilaginoase si osoase, cu resorbiii si telescopairi de degete (Figura 6). 86Figura 6, Artrita reumatoida, stadiul IV al bolii (arhiva personala). -Piciorul reumatoid — interesat la peste1/3 din paciengii cu AR: ~ halus valgus + devierea externd a celorlalte degete "in gheara" sau in “ciocan"; - picior plat (aplatizarea arcului boltii plantare), ~cotul fixat in semiflexie, cu limitarea extensiei si pronajei; bursta olecraniand si aparitia nodulilor reumatizi pe suprafaja de extensie a ulnei sunt freevent intalnite; -umarul fixat in adductie si rotatie interna; ~genunchiul tumefiat (+ hidrartroza) este o articulatie des intalnita, evoludnd spre genu flexum; -articulatia temporo-mandibulara Poate fi afectata; durerea find exacerbata de masticatie. In AR coloana cervicalé este singurul segment vertebral afectat. 2. Semnele extraarticulare sunt multiple si depind de durata si severitatea bolii; intalnite mai ales {a bolnavii cu titru mare de FR, Ac anti CCP pozitivi, complement serie sc&zut, complexe imune cireulante in concentrafie crescuta, crioglobuline si Ac antinucleari prezenti. ~Nodulii rewmatoizi cu localizare subcutanata, pe suprafefele de extensie ale antebratului gi regiunile supuse la presiune. Pot fi localizati si la nivelul: sclerelor, laringelui, cordului, pliménilor, pleurei, rinichilor si foarte rar la nivelul corpilor vertebrali sau leptomeningelui (Figurile 7 si 8). 87Figura 7. Noduli reumatoizi subcutanat (arhiva personala). -Vaculita apare in formele de boala severe si erozive; Figura 8. Infarcte la nivelul degetelor la un pacient cu vasculita reumatoida (Rheumatology Fifth Edition, 2011, [6])| -Sindrom Raynaud; - pericardita (40%); - miocardita interstifialé (20%); + coronarita sau chiar IMA; ~ Pulmon reumatoid (leziuni interstitiale cu tendinfA la fibroza interstifiala difuzi care se datoreazd probabil, unei reactivitaji crescute a celulelor mezenchimale sau poate fi secundara tratamentului cu metotrexat; pleurezie mai rar intélnitd) (Figura 9). Figura 9. Revarsat pleural si noduli reumatoizi in artrita reumatoida. De asemenea este prezent si fibroza interstitiala difuzd (Rheumatology Fifth Edition, 2011, [6]). ~Sindrom Caplan reprezentat de asocierea dintre AR si pneumoconioza; -Rinichi amiloid; -Neuropatii periferice predominant senzitive; Afectarea oculard este mai frecventi la femei si este reprezentatd de: sclerita, episcleriti, scleromalacia perforans (apéruti ca urmare a localizarii unui nodul reumatoid sub sclera, cu perforarea sclerei si hemnierea nodulului in afara globului ocular), iriti, iridociclita, Keratoconjunctivita (asocierea AR cu sindromul Sjégren); afectarea oculara poate si apard si ca fect advers al tratamentului cu hidroxiclorochind. -Polimiozita nodulard. ~Sindromul Felty reprezinté 0 complicatie ce asociazi AR + splenomegalie+ neutropenie, ce poate fi insofité de: anemie, trombocitopenie, hepatomegalie, adenopatii si febra. Explorari paraclinice LSindromul inflamator nesp. Desi este nespecific, are rol important in evaluarea activitatii bolii, a rispunsului terapeutic si a prognosticului. -VSH acceleraté, in paralel cu gradul de evolutivitate (ajungéind la 100 mm/h in puseul acut); -proteina C reactiva (+), trebuie evaluat prin metode cantitative; se coreleazi cu activitatea boli; -hiperfibrinogenemie; 89-hiper-a2 + hiper-y- globulinemie; -anemie hipocroms feripriva de tip inflamator (cu hiposideremie, hiposiderofilinemie); -leucocitozé moderata + polinucleoza (dar leucotrombocitopenie in sindromul Felty). 1LSindromul imunologic ~factorul reumatoid (FR), evidenfabil prin reactia Waaler-Rose care este pozitiva la 60-70% dintre pacienji; FR este un marker diagnostic si prognostic, fiind legat de activitatea, severitatea Si manifestarile extraarticulare ale AR! Pozitivarea FR este uneori tardiva (dupa luni de evoluie); ~anticorpii antipeptide-ciclice-citrulinate (AC anti CCP sau ACPA) introdusi in criteriile de clasificare ACR/EULAR 2010 au specificitate foarte crescut& si pot precede debutul bolii cu aproximativ 10 ani, avand importanja majora in diagnosticul precoce; -factorii antinucleari (IgM), posibila in 30% dintre cazuri, UL Examenul lichidul Examenul lichidului sinovial (macroscopic, citologic, biochimic, imunologic), face Posibild diagnosticarea precoce in cazul debutului atipic (monoarticular); Puncfia asepticd permite recoltarea pe anticoagulant, urmaté de centrifugare si examinarea supernatantului (fizic, chimic si imunologic) si a sedimentului (citologic). Caractere fizice:serocitrin, cu miei flocoane de fibrind, vascos (la frecarea intre degete). Caractere chimice: conginut proteic > 3,5 g/dl, cu raport A/G inversat. Caractere imunologice: -ER prezent (coincident cu cel din ser) ~ complementul total hemolitic, C3 si C4 seaizute; + prezenya complexelor imune; ,-celula specifica: ragocitul. Aspectul citologic: GA > 10.000/mm? + ragocite (PMN sau macrofage cu incluziuni si semne de degerescenfa) fiind prezente in 20-60% din cazuri (nepatognomonice, dar cu semnificatie clara de inflamatie), IV. Examenul histologic al sinovialei Punetia sinovialei permite confirmarea diagnosticului, cu urmitoarele particularitati: a) multiplicare si hipertrofie viloasa a franjurilor sinoviale; ) multiplicare si asezare in palisada a celulelor bordante ale sinovialei:; 6) infiltrare intens limfo-plasmocitard cu noduli limfoizi; 4) depozite compacte de fibrind la suprafaa si in interstijiu + necroza celulara fibrinoida; e) multiplicarea capilarelor cu turgescenfa celulelor endoteliale. V. Examenul radiologic Este obligatoriu, indispensabil pentru prognostic, aspectul devenind caracteristic in fazele tardive, de asemenea este si cea mai accesibilé si mai utlizati metoda imagistica de diagnostic in |AR, desi sensibilitatea si specificitatea sa sunt reduse. Modificarile radiologice ‘sunt expresia. leziunilor anatomo-patologice ce caracterizeaza AR, find diferite in functie de stadiul bolii. 90Aspecte precoce: -transparenia epifizard crescuta (osteoporoza in "banda" sau "tigrati") este semnul cel mai precoce, apardnd initial la nivelul MCF, MTF, IFP, poate apdrea ins si in alte afectiuni (LES ete.): -Pierderea delimitarii nete a conturului osos (eroziuni) + geode cu contur flu la nivel epifizar; -ingustarea interliniului articular. Aspecte tardive: ~ disparitia interliniului articular; + aspect crenelat (prin cresterea numeric a geodelor si evolutia acestora spre zona subencondrala); - deformari si subluxatii caracteristice, mergdnd pnd la anchilozi. VI. Ecografia articulara (explorare ultrasonograficd) este utilé in diagnosticul precoce al AR evidenjiind sinovita, tenosinovita si eroziunile si de asemenea are utilitate pentru diagnosticul diferential (ex: ruptura de chist Baker si troboflebita profunda de gamba). Vil-Explorarea prin rezonanti magnetic’ nuclear’ (RMN) reprezinti GOLD STANDARD fiind cea mai sensibilé metoda in stabilirea diagnosticului precoce al AR (in stadiile preradiologice), are sensibilitate de 96% si specificitate de 86%. Diagnostic pozitiv Actual se considera ca artrita reumatoida trece prin mai multe etape de evolutie: de rise genetic ede autoimunitate —inflamatie nespecitfica —sde simptome precoce cu afectare articulara fara existent sinovitei —+de simptome cu sinovita preclinical —ede artrita inflamatorie (Criteriile ACR 1987/EULAR 2010). CRITERULE DE CLASIFICARE ALE ARTRITEI REUMATOIDE CRITERULE DE CLASIFICARE ACR 1987 CRITERIUL : DEFINITIA 1Redoare matinali Redoarea matinala in si in jurul articulafiilor, care dureaz& cel pujin 1 ora inainte si se amelioreze maximal. 2. Artrita a3 sau mai multor arii articulare Cel pufin 3 arii articulare sunt afectate simultan cu tumefactie de parti moi sau colectii lichidiene observate de cdtre medic. Cele 14 arii posibile sunt IFP, MCF, RCC, coate, glezne, genunchi si MTF dreapta si stinga. 3. Artrita mAinilor Cel putin 1 arie tumefiata (asa cum au fost definite mai sus) la nivelul RCC, MCF sau IFP. 4, Artrita simetricd Afectarea simultand a acelorasi arii articulare (asa cum au fost definite la 2) stanga, dreapta (afectarea bilateral a IFP, MCF sau MTF este acceptabild fara si fie simetrie absoluta). 915. Noduli reumatoizi Noduli subcutanaji deasupra proeminenfelor osoase sau suprafefelor extensoare sau in regiunile juxtaarticulare observate de catre medic. 6. Factorul reumatoid serie Demonstrarea prezenfei factorului rheumatoid seric, 7. Modificari radiologice Modificdri radiologice tipice de artrité reumatoida pe radiografia A-P de maini care ttebuie sd includa eroziuni sau dacaleificarea localizaté in vecinatatea articulafiilor afectate. Pacientii au artriti reumatoid’ daca sunt indeplinite cel putin 4 din cele 7 criterii, iar criteriile 1-4 trebuie si fi fost prezente cel putin 6 siptiméni. Deoarece aceste criterii de clasificare nu au reusit sd identifice pacientii cu artrita precoce care necesitau interventii terapeutice precoce cu scopul de a reduce distructiile articulare ireversibile si invaliditate a determinat revizuirea acestor criterii. De asemenea, FR, modificirile radiologice patognomonice (eroziunile marginale), nodulii reumatoizi pot fi absenji in etapele initiale (precoce) ale afectiunii si datorita aparitiei unor noi markeri cu o specificitate mai mare (Ac anti CCP) a fost necesard elaborarea unor noi ctiterii de clasificare in AR. Criteriile de clasificare ACR/EULAR 2010 Criteriile de clasificare ACR/EULAR 2010 pentru artrita reumatoida au fost dezvoltate cu scopul de a identifica pacienfii cu artriti neexplicatd in cel putin o articulatie periferica, artrita cu ° durata scurtd a simptomelor care ar beneficia de o interventie terapeutica precoce. NB: Criteriile ACR/EULAR 2010 se vor aplica acelora care: 1) Au cel pufin 1 articulatie cu sinovita clinic definite; 2) Au sinovita care nu este explicatd de alt& boald (lupus, artrita psoriazica, gut). NB: Criteriile ACR/EULAR 2010 constituie un scor care se compune din urmatoarele componente (scor maxim posibil = 10): O Afectarea articulara © Rezultatele testelor serologice 1 Rezultatele reactantilor de faz acut © Durata semnelor si a simptomelor raportat& de pacient Afectarea articularé = durere si tumefactie la examenul fizic (prezenta sinovitei poate fi confirmata prin studii imagistice). C O puncte = 1 articulatie mare (umar, cot, sold, genunchi, glezn&) 1 punet = 2-10 articulafii mari © 2 puncte=1-3 articulatii mici (cu sau fird afectarea articulafiilor mari): MCF, IFP, MTF2-5, IF police, pumni © 3 puncte = 4-10 articulatii mici (cu sau fird afectarea articulafiilor mari) 55 puncte = mai mult de 10 articulafii, cel putin 1 articulatie mica plus -orice combinatie de articulafii mari cu articulafii mici sau articulafii precum articulatia temporomandibulara, acromioclaviculara sau stemoclaviculara. Este necesar cel putin 1 test serologic pentru clasificarea AR! 0 0 punete = FR negativ $i Ac anti CCP negativi 923 2 puncte = FR slab pozitiv sau Ac anti CCP slab pozitivi O 3 punete = FR inalt pozitiv sau Ac anti CCP ipozitivi NB: Rezultatul serologiei este defini in UI. Un rezultat este considerat negativ daca valoarea mu depaseste limita superioara a normalului. Un rezultat este considerat slab poritiv deck Valoarea depaseste limita superioari a normalului dar este < de 3 X limita superioard a I normalului, Un rezultat este considerat inalt pozitiv daca valoarea depageste de peste 3 ori limita superioara a normalului, Atunci cénd rezultatul pentru FR este disponibil numa ea pozitiv sau negativ el va fi incadrat ca FR slab pozitiv. Pentru clasifieare este nevoie de cel pujin un test pentru reactantii de faz acutt: VSH si/sau CRP. 00 puncte = CRP normal $i VSH normal 1 punct = CRP anormal sau VSH anormal Pentru durata semnelor sau simptomelor de sinoviti in articulatile aféctate asa cum sunt ele Taportate de catre pacient : |. GO puncte = sau = 6 siptamani |} NB: Un scor de 6/10 sau mai mare = AR definiti NB: Un scor < de 6//10 necesita reevaluare in timp NB: Daca pacienfii au deja modificéti erosive caracteristice AR aplicarea acestor criterii nu este necesard deoarece ei indeplinesc definitia de AR. Diagnostic stadial Stadializarea artritei reumatoide dupa criteriile STEINBROCKER cu precizarea stadiului anatomic: -stadiul I Precoce: fara leziuni distructive radiologic, posibil osteoporoza: -stadiul I Moderat: Osteoporoza + eventual usoare leziuni distructive osoase/cartilaginoase, atrofie de vecindtate; -stadiul III Sever avansat: Osteoporoza + leziuni distructive osoase/cartilaginoase, atrofie musculard extensiva, noduli subcutanati posibili, deformari: subluxatie, deviatie cubital, hiperextensie, fird anchiloze (Figura 10);| I Figura 10. Caracteristici ale artritei reumatoide avansate: subluxatie eroziva mai accentuath la nivelul articulatiilor MCP, deviere ulnara; osteopenie -mai ales la nivelul MCP (www.radiopaedia.com, Rheumatoid arthrits, [13]). ~stadiul IV Terminal: idem III + semne de anchilozA osoasé. Diagnostic functional Clasa functionala a artritei reumatoide dupa Steinbrocker: -Stadiul sau clasa I: nici o limitare a activitiii; -Stadiul sau clasa II: activitate normala cu sau fir dureri, limitarea miscarilor; ~Stadiul sau clasa II: impotenga functionala este importanta dar bolnavul are inc autonomia pastrata; *Stadiul sau clasa IV: impotenfa funcionala este totala sau subtotala, bolnavul are nevoie de {nsofitor, este dependent social; infirmitate (imobilizat la pat sau fotoliu), Evaluarea aetivitatii bolii AR este 0 boala cu evolutie cronicd, de aceea evaluarea inifiala si ulterior periodica a bolnavului trebuie sa ofere informatii despre: simptomele de boala (durerea articulard, redoarea matinala, astenia fizica), semnele objective de activitate (tumefactia articulard), mobilitatea articulari, statusul functional (clasa functional Steinbrocker, HAQ (Health Assessment Questionnaire), prezenta manifestarilor extraarticulare si comorbiditatilor asociate. Scala Vizuala Analoga a durerii (VAS) este utilizaté pentru a cuantifica in mod subiectiv durerea, cel mai important simptom al bolnavilor cu AR. Evaluarea statusului functional se realizeazA cu ajutorul unui Chestionar de evaluare a calitafii vietii (HAQ), alcatuit din 20 de intrebari pe 8 domenii de activitate. DAS28 (Disease activity Score) se utilizeazé pentru evaluarea activititii bolii si a "aspunsului la tratament cuprinzénd atét parametrii clinici cat si biologici, examindnd un numdr de 28 de articulatii. Formula de calcul include: numarul de articulajii tumefiate, numarul de articulatii durerose, VSH sau CRP, scorul stirii generale evaluatai pe scala VAS ( 0-100 mm). 94| Activitatea bolii evaluataé cu DAS28 (Ghid terapeutic in PR 2015). Definitiile activitatii bolii: - remisiune: DAS28 /= 5,1, SDAI (simplified disease activity index) scala 0-86 cuprinde: Nr artic dureroase(28) + nr, atic tumefiate(28) + EGP + EGM + protein C reactivi (mg /dl) (0-10), CDAI (clinical disease activity index): scale, 0-76 = nr, artic dureroase (28) + nr. artic tumefiate (28) + EGP + EGM \ Diagnostic diferential Lin perioada de debut: izumatismul articular acut (RAA) in formele cu debut acut, ce survin indeosebi la tineri gi la barbati; afectarea articularé este localizata la articulatile mari ale membrelor inferioare este | asimetrics, migratorie si nu are caracter progresiv si distructiv, Evidentierea infectiei Srepiococice (cresterea titrului ASLO), fenomenele cardiace si neurologice, absenfa FR. si | Svolutia simptomatologiei orienteaza spre diagnosticul de RAA; ~sindromul Reiter-Fiessinger-Leroy (artriti + uretrité + conjunctivitt); -Tupusul eritematos sistemic (LES): manifestatile articulare initiale din LES nu difera de cele din AR, evolutia este insa diferita pentru c& artropatia din LES nu este deformanta sau distructiva. interesirle viscerale diferite si prezenfa Ac anti-ADN dublu catenar si anti-Sm indreapta diagnosticul spre LES; Bula Poale uncori avea aspect clinic aseminator AR, dar nivelul acidului uric in ser si urind, examenul lichidului sinovial (cu relevarea cristalelor de acid uric), aspectul radiologic si diferentierea biopticd a tofilor gutosi de nodulii reumatoizi impun diagnosticul corect; -bolile infetioase cu debut poliarticular (hepatita virald, parotidita epidemica, gonoree); -hemopatiile maligne cu debut poliartralgic: -condrocalcinoza; | -Poliartroza reactivata; sindroame paraneoplazice. UL In fazele avansat LES (artrita neeroziva, nedistructiva): -spondilartropatiile seronegative isi pot face debutul uneori cu artrite periferice faicénd necesar diagnosticul diferenjial cu AR. Acest grup de boli afecteazi insa predominant sexul masculin, tineri si se asociaza cu Ag HLA-B27, De asemenea artritele periferice sunt localizate in special Janivelul membrelor inferioare si sunt asimetrice, FR find absenfi. Evolutia in timp cu afectarea articulatiilor sacro-iliace si coloanei vertebrale certifica diagnosticul; “Buta; 95| panifestirle cutanate gi unghiale, afectarea artculaillor IFD, lipsainteresdrlor extraa ticles tipsa nodulilor reumatoizi, prezenta FR doar la 25% din pacienti si mai ales absenfa Ac anti- ccp; -Poliartrozele reactivate. -sarcoidoza, polimiozita. Tratamentul artritei reumatoide Lialamentul artritei reumatoide webuie strict individualizat, adaptat formei clinice, stadialg boli, ‘particularititilor evolutive ale fiecdrui pacient si ale comorbidititilor asociate (uleer gastroduodenal, hipertensiune arterial, diabet zaharat, atersoclerozA avansati etc). De asemenca in cfectuarea tratamentului trebuie avutd in vedere evolutia in timp (se masoara in luni si ani), extensia si intensitatea bolii (foarte variatd de la un pacient la altul); Tratamentul optim necesita eforturile combinate ale mai multor specialitat: reumatolog, fizioterapeut, ortoped, medic generalist, asistenta social, Objective terapeutice: 1,Combaterea durerii 2.Reducerea inflamatici, prevenirea si stoparea distructilor articulare 3.Prevenirea efectelor secundare iatrogene 4 Prevenirea complicatiilor extraarticulare 5 Pastrarea sau ameliorarea capacititiifuncjionale si a independenei sociale (2.4) 6.SCOPUL FINAL AL TRATAMENTULUI ESTE INDUCEREA UNEI REMISIUNI COMPLETE. Medicatia in artrita reumatoida 1 Medicatia simptomatica SMARD (Symptom modifying antirheumatic drugs): -analgezice; -antiinflamatorii nesteroidiene; | -corticoterapie locala; ~corticoterapie general. IL Terapia remisiva DMARDs (Disease-Modifying Antirheumatic Drugs): -Metotrexat (standarul de aur) -Leflunomid Saruri de aur ~Antimalarice de sintezi -Sulfasalazina 96-D-Penicilamina -Ciclofosfamida -Azatioprina -Ciclosporina A IIL Terapia biologica 1Agentii anticitochine: Ac anti TNF a ‘Ac anti IL-1 Ac anti IL-6 2.Agentii anticelule (Ly B) 3.Antagonisti ai moleculelor co-stimulatoare (CTLA4) in ciuda progreselor majore din domeniul terapiei, pana in prezent nu se cunoaste nici un remediu curativ pentru PR, dupa cum nu sunt disponibile nici metode profilactice. Tratamentul eficient al bolii necesité un diagnostic precoce, precum si administrarea la timp @ agenjilor care reduc probabilitatea leziunilor articulare ireversibile (denumit. si “fereastra de oportunitate"). Este necesard precizarea corecta a diagnosticului de PR (uncori dificila in stadiile incipiente), urmata de evaluarea periodic& a activititii boli, a eficientel terapiei si a toxicitafii medicamentoase, cu modificarea schemei de tratament in functie de rezultatul acestor evaluri, I Terapia simptomatics Actioneazi rapid asupra durerii, amelioreazd sindromul inflamator nespecific, fri a modifica evolutia bolii de aceea trebuie asociate cu terapia remisiva. LI. Antalgicele Derivatii de para-amino-fenol Paracetamol 1000-3000 mg/zi (1ep=500mg) Riscuri ale administrarii prelungite (pentru paracetamol) find hepatita cronic& si necroza apilelor renale (2). Preparatele de noramidopirina Noraminofenazona (Novalgin, _—_Algocalmin)1000-3000mg/zi (1ep=1£=500me, Isup=300/1000mg). Rise de aplazie medulard imunoalergica imprevizibila. Antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS) ‘Mecanism de actiune: -inhib& prin blocarea ciclooxigenazei producerea de prostaglandine de catre PMN, cat $i producerea altor mediatori ai inflamatiei; 97~actioneaza atat asupra COX-1 (a carei inhibitie este cauzatoare de efectele adverse de la nivel digestiv si renal), precum si a COX-2 (responsabila de efectele inflamatorii ale AINS in unma inhibitiei sale); ~inhiba productia de bradikinine i scad fluxul sanguin; ~reduc migrarea PMN si a monocitelor; -deprima fagocitoza; ~stabilizeazd membrana lizosomala, Caractere comune: | ~actiune rapida, dar oprirea tratamentului conduce la reaparitia durerii; ~asocierea cu antalgicele este benefica, in schimb asocierea AINS intre ele nu este recomandatl. | | Riscuri comune: ~hepatocitolitic (moderat); | “ulcerogen (pana la hemoragie si perforatie) prin inhibitia rolului protector al prostaglandinelor; rinhibant al PG, fiind riscant la varstnici (la nivel renal scade FPR, favorizind producerea IRA functionale): -aplaziant medular. Precautii: -fragmentarea dozei zilnice in trei prize; -utilizarea de preparate enterosolubile sau asociate cu antiacide; | “hu se asociazi doud AINS ({si scad reciproc eficacitatea si isi potenjeaza efectele adverse); | -asocierea de inhibitori de pompa de protoni Interferente medicamentoase: | -Potenjeazi: antidiabeticele orale, metotrexatul, dicumarinicele, digoxinul -deprima: diureticele, beta-blocantele. Antiacidele scad absorbtia si cresc eliminarea AINS, impundind cresterea dozelor. Glucocorticoizii (corticoterapia) Sunt eficienti in toate stadiile, ameliordnd simptomatologia (dar nu si afectarea cartilajului si a osului); provoaca insa dependenta, de aceea se evitd pe cat posibil sau se prefera administrarea tranzitorie in doza minima eficace (pentru a evita efectele secundare, mai ales FW oscoporzay Mecanism de actiune: -scade efectul mediatorilor inflamatieis -scade eliberarea de acid arahidonic din membrana fosfolipidica; -efect limfocitolitic; | -8e pot utiliza in doze mici si pe termen scurt, in momentul inifierii terapiei remisive, pani la instalarea efectului acesteia (bridge-therapy).. Prevenirea osteoporozei -anabolizante proteice + saruri de calciu + vitamina D, Il. Terapia de fond 98Este reprezentata de medicamente capabile de a induce remisiunea (disease modifying antirheumatic drugs DMARDS). Noua nomenclaturd a DMARDs imparte aceasti clas de medicamente in: -sintetice (sau chimice) = sDMARDs; -biologice =pDMARDS; i DMARDs chimice sunt reprezentate de: de sinteza, Sarurile de aur si Sulfasalazi DMARDs-tsDMARDs) cum este: TOFACITINIB, DMARDs biologice sunt reprezentate de: jp 28enll DMARDs sintetici conventionali (esDMARDs): Metotrexat, Leflunomid, Antimalarice pagent ce actioneaza asupra unei structur- finté implicate in patogenia boii (targeted synthetic ~ agenti biologici originali (boDMARDS): Infliximab, Adalimumab, Etanercept, Rituximab, Abatacept si Tocilizumab. | ~ agenti biosimilari (bsDMARDs): CT-P13. ILA. Tratament remisiv (Tabelul 1). Tabel 1. Principalele preparate remisive clasice utilizate in terapia poliartritei reumatoide. dicament Doza uzuala Latenja pani la Toxicitate Obs. | instalarea efectului thotrexat [7,5 - 25 mg/. 46 siptimini Intoleranga digestiva, stomatita, |” standardul dea saptimén’, hepato-toxicitate, alopecie, urticarie, | prima optiune in Hi oral, im, se rash, mielosupresie (leucopenie cu remisiva f cresterea riscului de infectii, trombocitopenie, anemie | megaloblastica), pneumopatie fibrozanta (potential fatala), teratogen, cefalee, depresie 99Leflunomid 10-20 mg/zi, oral, "| 4-6 sipiimani —[hepato-tonicitate, toxieNate medularl]| Persia in orga cu cresterea riscului la infectii, rash, | perioada lunga c intoleranga digestiva: diaree,varsituri,| (pana la? a greafé, teratogen, hipertensiune arteriala, rash , alopecie 2000-3000 mg/zi_| 4-6 siptimani rash, intoleranja digestive, miclosupresie (rar), heatocitoliza, | oligospermie Hidréxiclorochin] 200-400 mg/zi 2-4 Tani rash, diaree, toxicitate retiniand, Ineuropatie, crize de hemoliza la cei cul deficit de glucozo6fosfatdehidrogenaza wiaur(im) | 50mg/ siptamana 3-6 luni rash , stomatité, proteinurie, | Utilizare exterm mielosupresie, trombocitopenie i aur (oral) 3-6 mg/zi 4-6 luni diaree (frecvent) + cele de la struri | Practic nuse1 " aur (i.m.) folosese faa 30-150 mplai 223 Tani miclosupresie, hepatotoxicitate, intoleranta digestiva, limfom, rash |nigilaming 250-750 mg/zi 3-6 luni rash, stomatita, disgeuzie, proteinurie,| Nu se mai folo: l mielosupresie, boli autoimune sporina A 2,5-5 mg/kg/zi 1-2 luni +hipertensiune arteriala, nefrotoxicitate, hepatocitolizé, rash, hirsutism, ginecomastie, crize epileptiforme 100iclofosfamida 15-2,5mgkga | 1-2 Tani mielosupresie, cistita hemoragica, (p.0,) intolerant’ digestiva, infectii 10-15 mg/kg/zi (PEV oportunistice, infertilitate, cresterea la 4-6 saptaméni) riscului de neoplazii genitourinare, alopecie, secretie inadecvati de ADH | | | | Metrotexat agentul remisiv cel mai utilizat, reprezentind “standardul de aut" in terapia AR. EULAR recomanda aceeasi atitudine chiar si in cazul AR precoce. Este un analog de acid folic, cu efect antinflamator important prin scdderea secretiei de TNFa, ; Forma farmaceuticd comprimate de 2,5 sau 10 mg sau seringi pre-umplute de 10 mg/mL; ome lizatd difera intre 7,5 si 25 mg/saptiménd, oral sau injectabil (Subcutanat, intramuscular); de regula se incepe cu o doz de 7,5 mo/saptémand dupa care aceasta se ajusteaza in functie de ripunsul pacientului, Asocierea de acid folic (5 mg/stptiméng, dar nu in zilele in care se administreazi MTX) Crrabule 1a reducerea toxicitatit hepatice concomitent cu prevenirea altor efecte adverse alc MTX. ; Contraindicatii: alergie la MTX si la oricare din excipienti, boli hepatice severe, insuficienfa renal grava, alcoolism, tulburdri hematologice, stiri de imunosupresie, infectii severe, sarcina si aliptarea (efect teratogen si toxic medicamentos), vaccinarea cu germenii vii adminisieres altor antagonisti ai folatului (trimetoprim, sulfametoxazol). = Monitorizare: - la inificrea tratamentului se recomandi confirmarea absentei sarci evaluarea hemogramei, functilor hepatice si renale, albuminei serice, efectuares radiografiei toracice joP® Pareusul tratamentului, lunar: efectuarea unui examen clinic complet si Tepetarea analizelor; ~ Reactii adverse freevente (1-10%): pneumonita, infectii, tulburdri hematologice (anemie, leueopenie, trombocitopenie),citoliza hepatica, tulburari neurologice (vert, cefalee), tulburiri gastrointestinale (anorexie, greafi, diaree, dispepsie, stomatita, ulcere), tulburari cutancte (prurit, ash, alopecie). Leflunomid Este un imunosupresor selectiv care inhib proliferarea limfocitelor T prin sciderea sintezei pirimidinice. i folosit atat in monoterapie, cat si in asociere cu MTX sau ca alternativa la metotrexat( atunci cand MTX este contrandicat sau la bolnavii nonresponsivi, insuficient responsivi sau la cei cu reactii adverse la MTX). Doze: 20 mg/zi oral 101ti Contraindicatii si precautii: alergie la leflunomid sau la oricare dintre excipienti, ronald Rpese severa, infect grave, tulburiri hematologice, insufcienta hepatica, insuficienta ‘enali, hipoproteinemie, sarcina si alaptarea, vaccinarea cu tulpini vii, Monitorizare: controlul hemoleucogramei si transaminazelor fnaintea inceperii ‘ratamentului, la2 luni in primele 6 luni de tratament si apoi la fiecare 2 luni, Reactii adverse: alergii usoare, Teucopenie, cresterea creatinkinazei, cresterea Uransaminazclor, cresterea presiunii arteiale, scidere ponderala, astenie, anorexie, tulburari cutanate, tulburdri neurologice si gastrointestinale. Sulfasalazina are efecte antiinflamatoare si imunomodulatoare. {ndicafts utlizaté ca altemativa a metotrexat(atunci ednd MTX este contrandicat sau la bolnavii nonresponsivi, insuficient responsivi sau la cei eu reactii adverse 1s MTX) poate fi utilizatd la femeile in perioada de procreere sau in timpul sarcinii, Doza: trebuie 500 mg/zi crescdnd in paliere siptimfnale cu céte 500 mg/zi, doza de intrefinere flind de 2000 mg/2i (2 g), iar in caz de ineficienfa aceasta putand ajunge la maximum 3000mg (3 g)/zi, oral Contraindieati: alergie 1a sulfslazina sau ta excipienti, insuficienti hepatica, insuficienfa renala severd, porfirie, astm brongic. Monitorizare: la inceperea tratamentului efectuarea hemoleucogramei,funciei hepatice Sirenale cu repetarea acestora bilunar in primele 3 luni de trtament si apoi la fiecare 1-3 luni. Antimalarice de sinteza Hidroxiclorochina antimalaric de sintez& cu proprietitiimumomodulatoare; Indicati: se utlizeazd de regula impreund cu alte remisive sintetiee conventionale datoritd eficacitatii mai mici Doze: 400 mg/zi (2 ep/zi). Contraindicafi: alergie la compusi 4- aminoquinolinici, sareina si aliptarea, maculopatie, porfirie, psoriazis, intoleranta la galactoza, Monitorizarea: ~oftalmologics (examen fund de ochi, acuitate, oftalmoscopie, testarea cdimpului vizual si vederii color) inaintea inceperii tratamentului si apoi anual sau mai freevent la bolnavii ox patologie oftalmologica preexistenta si cu insuficienta renala, “hemogramei si examinarea clinica a reflexelor osteotendinoase sia functiei musculare. Reacfii adverse: tulburiri oftalmologice (retinopatie), tulburiri gastrointestinal, tulburiri dermatologice, miopatie, neuropatie periferic’. ILB Terapia biologics Rispunsul diferit la terapia cu DMARDs clasice (atét in monoterapie, cat si in combinafii) la bolnavii cu AR, a condus la aprofundarea infelegerii proceselor imunopatogenice ale afectiunii cu rezultate foarte importante pentru noii agenfi terapeutici, 1 Agentii anticitokine 102Observarea implicdrii centrale a citokinelor (mai ales TNFa, IL-6, IL-1) in mecanismul imunoinflamator de la nivelul sinovialei a dus la aparitia agentilor cu efect inhibain al citokinelor. In AR este prezenté 0 productie exagerat& de citokine care actioneaz& ca agenti proinflamatori, acestea fiind responsabile direct de unele manifest clinice si de distructia articulara, Conform noilor ghiduri ACR/EULAR 2013 ca terapie biologica de prima intenfie, pe Tanga inhibitorii de TNF-a au mai fost inclusi agenfii IL-6 (Tocilizumab) $i modulatori ai costimularii limfocitului T-CTLA4 (Abatacept). Agentii biologici anti-TNFa sunt urmitori Anticorpi monoclonali anti-TNFa: = Infliximab - Adalimumab - Golimumab ~ Certolizumab Scheme terapeutice in terapia cu blocanti de TNF-a a) Infliximab (Remicade) ~ indicayii: utilizat de regula in asociere cu Metotrexat, - doze: 3 mg/kge administrat intravenos in ziua 0, apoi la 2 si 6 saptamani $i ulterior la fiecare 8 saptaméni. fn cazul unui réspuns insuficient, doza se poate creste pand la 5 mg/kge sau intervalul dintre administrari se poate reduce pang la 4-6 sptmani. b) Adalimumab (HUMIRA) ~ indicafii: asociat cu metotrexat; -doze: 40 mg odatd la 2 siptamani, subcutanat; = Heactii adverse: infectii (simuzite, faringite, infectii ale cailor respiratorii), reacfii Ja locul injectiri, afectare hematologic’, alergii, tahicardie, tuse, graf, varsdituri, dureri abdominale. ©) Golimumab (SIMPONI) ~ indicafii: se recomanda administrare concomitent& cu metorexat; - doze: 50 mg injectabil subcutanat odata pe lun’; ~ monitorizare: se recomanda monitorizarea bolnavului inaintea inceperii tratamentului, pe Parcursul tratamentului si cel putin 5 luni dupa oprirea tratamentului deoarece acest medicament Poate creste riscul de infectii si de neoplazii (mai ales limfoame, leucemii, cancer de colon, melanom). 4) Certolizumab pegol(CIMZIA) - Indicafii: se utilizeaza de regula in asociere cu metotrexat; ;Doze: la initicrea terapiei se administreaza 2 injectii pe zi subcutanat (400 mg) in siptaména 0, 2, $i 4, apoi doza de intretinere 1 injectie (200mg) s.c. la fiecare 2 sptmani, Receptori solubili de TNF-a Etanercept (ENBREL) Indicafii: administrat impreund cu metotrexat Doze: 25 mg de dou’ ori pe siptiménd sau 50 mg odati pe stptimand, s.c. 103trexat, dupa minim 12 siptiméni de administrare in doza maxima. AR activa se defineste prin >/= 5 articulatii dureroase cu 2 din urmatoarele 3: redoare matinald >60 min; VSH > 28 mm/h; PCR > 20 mg/l. Criteriile de exeludere pentru terapia anti-TNFa sunt: ~infectie severa: TB (screening obligatoriu), sepsis; -ICC IIVIV NYHA; chepatita B, C, HIV; | -neoplazie; -sarcina si alaiptarea; -boli demielinizante; -vaccinare simultand vaccin viu; ~fenomene autoimune asociate (ANA, Ac anti-ADN do). Evaluarea rispunsului 1a tratamentul eu blocanfi TNF-a se realizeazA la fiecare 12 | Sapt&iméni de tratament. i # sodderea cu cel pufin 30% a scorurilor articulare a numArului de articulatii dureroase si tumefiate; scdderea cu cel Putin o unitate a evaluarilor globale pe scala vizuald analoga (VAS pentru pacient si medic). ‘Nonresponderiresponder partial la terapie este atribuit pacientului care nu intruneste ! eriterile de ameliorare sau care prezinti un criteriu de inrautijire dupa 12 siptimani de ‘tratament. | Reactii adverse observate la bolnavii cu terapie biologic’ anti-TNF-a: | | -infectii -reactivarea tuberculozei: | i ~hipersensibilitate de tip intarziat: artralgii, mialeii, eritem, edeme; fenomene cardio-vasculare: agravarea insuficienfei cardiace, aritmii; ~fenomene neurologice: sindroame demielinizante; -fenomene hematologice: leucopenie, anemie, trombocitopenie; ~fenomene digestive: great’, diaree; -neoplazii: limfoame. Agentii anti IL-6: IL-6 este sintetizati de monocite, limfocite B si T, sinoviocite de tip B, cu rol semnificativ in activarea, diferentierea si proliferarea limfocitelor B, de asemenea in sinteza de imunoglobuline, in diferentierea limfocitelor T citotoxice gi in reglarea sintezei reactantilor de faz acuta de la nivel hepatic. Tocilizumab (RoActemra)— anticorp monoclonal, inhibitor al receptorului pentru IL-6, Prin inhibarea semnalizarii IL-6R, TOCILIZUMAB are un efect potent, rapid si multifactorial in IAR, determinand: -eficacitate crescuta si remisiune prelungita; -rispuns clinic rapid si cresterea eficacititii in timp; -inhibitia evolutiei deteriorarii articulare; -profil de sigurana bun. wsAR activa moderata sau severd, cu rispuns inadecvat la DMARDs sau la antagonisti ai factorului de necroz tumorala. Se administraza, de obicei ‘impreund cu metotrexat. Doze: 162 mg/saptimana subcutanat (0 injectie s&ptéménala) sau Smgikg (fri a depasi | doza totala de 800 mg/saptémana), intr-o ora la fiecare 4 sptimani. | Efecte adverse: infectii respiratorii, Teactii alergice, herpes zoster, leucopenie, | neutropenie, citoliza hepatic, cefalee,ulceraji bucale, dureri abdominale, conjunctivita. fnlagonistul de receptor de IL-1 (IL-1 RA), Anakinra (KINERET) sr Patogenia AR, IL-1 are important prin rolul su in acjiunea proinflamatorie, fiind Principalul mediator intre procesul inflamator si distructa artculard. 2. Agentii noncitokinici | Blocarea activarii limfocitului T ABATACEPT (ORENCTA) reprezinté un receptor solubil Tecombinat, complet umanizat, realizat prin fuziunea domeniului extracelular al antigenului 4 asociae limfocitelor T citotoxice TNF-a. Nu se combina cu antagonistii TNF. Schema de administrare: se administreaza in perfuzie intravenoasd timp de 30 minute, | | rapa se repet la 2 si 4 sdiptiméni dupa inifierea terapiei si ulterior la 4 stptiméni. Doza se | | calculeaza in functie de greutatea corporal a pacientului, j Reactii adverse posibile: infectii respiratorii, amefeli, infect urinare, cefalee, tuse, reacfi legate de perfuzie, HTA, citoliza hepatic’, great, varséturi, dured abdominale, diaree, Srpufii cutanate, Nu s-a observat cresterea infectiilor TB, patogenia AR. RITUXIMAB (MabThera) este un Ac monoclonal chimeric indreptat impotriva CD20 de | Pe limfocitul B activat sau cu memorie, Indicatis AR forme medii si severe, care au recomandae de terapie cu agent biologic gi au rispuns inadecvat la unul sau la mai mulfi agenji anti TNF-a, de asemenea le cer contraindicatie pentru TNF-a; ~ It pacienfii cu istoric de limfom, tuberculoza latent& sau antecedente de neoplazie Tecente; ~de obicei terapie de linie a doua. 105j Doze: se administreaza intravenos in 2 Perfuzii de 1000 mg fiecare, la it faPtimini asociate cu antipiretice, atihistaminice si 100 mg metilprednisolon (iv cu 30 minute inainte de perfuzia cu rituximab). Reacfile adverse sunt induse de perfuzia iv.( HTA, ftisoane), usoard crestere a riscului de infectii, prurit, erupfie cutanata, TOFATICINIB ~ este un DMARD sintetic targetat (tsSDMARD) care are o actiune fintita: actiunea Janus-kinazelor (JAK) Indicatii: este recomandat la bolnavii fara raspuns Ja tratamentul biologic. Doze: -10 mg/zi in doua prize (doua tablete pe zi), oral: iclerhe neta doza la 5 mg/zi la pacientii cu insuficiena renala moderaté i sever si in insuficienja hepatic moderata. Biosimilarele (bsDMARDS) constau intr-o clasi de agenti cu eficacitate si siguranga similard cu agenyii biologic originali: Inflixi i 106ALGORITMUL DE TRATAMENT AL ARTRITEL REUMATOIDE (Recomandarile EULAR 2013) I IL C. Tratament local al articulafiilor: se aplicd in formele oligo-articulare, cu |Seopul de a distruge sinoviala afectata: + sinoviorteza chimicd ~ sinoviectomia chirurgicala | Tratament reeducational si ortopedic ; @ Prevenirea atitudinilor vicioase prin imobilizare ortopedica si reeducare functionala. 107~ este reprezentat de kineto si hidroterapie avand ca scop ameliorarea durerii, reducerea inflamatiei, tonifierea musculaturii, preventia osteoporozei si a atrofillor | musculare, 2. Corectia atitudinilor vicioase si a deformeérilor prin misuri ortopedice si chirurgie reparatorie si protetica Tehnicile chirurgicale actuale utilizate la bolnavii cu AR Sunt: artroscopia, artrodeza, | artroplasta, sinoviectomia, osteotomia, | ©. Terapia ocupationala jfiets de crujare gastric, normocaloric, hiperprotecd si hipoglucidied eu restrictie sodata in caz de corticoterapie. Corectia malnutrijiei (prezenti 25° din cazuri) face necesar, in stadiile avansate, suplimentarea cu acizi grasi polinesaturai; ~Psihoterapia - relatia medic- pacient este foarte important pentru complianta terapeutica. 108