TABEL SEDIAAN SLIDE DARI PUSKESMAS,BP4 DAN RUMAH SAKIT

UNTUK PELAKSANAAN LQAS TW.3 TAHUN 2016

NO JUMLAH SLIDE
PUSKESMAS & RS INTERVAL
TW.3 2016
1 RSUD BANYUMAS 24 17
2 RSUD PROF DR. M SOEKARJO 20 55
3 Rumkit Tk III Wijayakusuma 13 14
4 RS SANTA ELISABETH 8 4
5 RS ISLAM PURWOKERTO 16 5
6 RSU BUNDA semua slide 0
7 RSIA ANANDA 11 9
8 RS SINAR KASIH 12 8
9 RSUD AJIBARANG 20 12
10 RSU WISHNU HUSADA 11 9
11 RS WIRADADI HUSADA 11 6
12 RSK Bedah Siaga Medika Banyumas 12 6
13 BKPM Kab. Banyumas 17 212
14 KLINIK DR KOENT 10 4
15 KLINIK KURNIA 16 JUMLAH
16 RS AN NI'MAH 38 9
17 RS DADI KELUARGA 39 9
18 PUSKESMAS LUMBIR 16 4
19 PUSKESMAS WANGON I 27 3
20 PUSKESMAS WANGON II 12 9
21 PUSKESMAS JATILAWANG 29 10
22 PUSKESMAS RAWALO 13 9
23 PUSKESMAS KEBASEN 28 4
24 PUSKESMAS KEMRANJEN I 13 7
25 PUSKESMAS KEMRANJEN II 10 3
26 PUSKESMAS SUMPIUH I 15 4
27 PUSKESMAS SUMPIUH II 12 9
28 PUSKESMAS TAMBAK I 23 4
29 PUSKESMAS TAMBAK II 12 3
30 PUSKESMAS SOMAGEDE 26 4
31 PUSKESMAS KALIBAGOR 12 9
32 PUSKESMAS BANYUMAS 40 3
33 PUSKESMAS PATIK RAJA semua slide
34 PUSKESMAS PURWOJATI 12 9
35 PUSKESMAS AJIBARANG I 12 9
36 PUSKESMAS AJIBARANG II 12 9
37 PUSKESMAS GUMELAR 12 9
38 PUSKESMAS PEKUNCEN 19 4
39 PUSKESMAS CILONGOK I 14 4
40 PUSKESMAS CILONGOK II 24 9
41 PUSKESMAS KARANG LEWAS 20 14
42 PUSKESMAS KEDUNG BANTENG 24 17
43 PUSKESMAS BATURADEN I 42 32
44 PUSKESMAS BATURADEN II semua slide
45 PUSKESMAS SUMBANG I 10 6
46 PUSKESMAS SUMBANG II 14 11
47 PUSKESMAS KEMBARAN I 13 4
48 PUSKESMAS KEMBARAN II 24 1
49 PUSKESMAS SOKARAJA I 8 5
50 PUSKESMAS SOKARAJA II 23 5
51 PUSKESMAS PURWOKERTO SELATAN 12 9
52 PUSKESMAS PURWOKERTO BARAT 15 9
53 PUSKESMAS PURWOKERTO TIMUR I 13 9
54 PUSKESMAS PURWOKERTO TIMUR II 12 9
55 PUSKESMAS PURWOKERTO UTARA I 22 3
56 PUSKESMAS PURWOKERTO UTARA II 16 4
JUMLAH 939
 TB 12
Dibuat rangkap 2 :
LEMBAR 1 : diisi kolom 1 s/d 3 dikirim ke BKPM Kab.Banyumas
LEMBAR 2 : diisi kolom 1 s/d 5 ditinggal di Dinkes Kab/Kota
FORMULIR UJI SILANG PEMERIKSAAN MIKROSKOPIS BTA
Nama La Pemeriksa Pertama: RSU WIRADADI HUSADA SOKARAJA.. Nama Lab yang melakukan uji silang : ....................................................
Nama Petugas Lab Pemeriksa Pertama : ..................................................... Tanggal sediaan uji silang diterima : ....................................................
Tanggal sediaan diambil : ...................................................................... Tanggal hasil uji silang dikirim : ...................................................
Kualitas Sediaan
No No Nama Hasil Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Klasifikasi Spesimen Pewarnaan Kebersihan Ketebalan Ukuran (cm)

Identitas Pasien Lab Pertama Lab Rujukan Penilaian B J B J B J B J B J

Sediaan Tgl Hasil Tgl Hasil M P Bersih Kotor Tebal Tipis > 2x3 < 2x3

1 02/49/120 A TN MARTAWIREJA 2/10/2016 Neg

2 02/49/121 C NY RUSMINI 7/10/2016 Neg

3 02/49/124 B NY WARSINI 17/10/2016 Neg

4 02/49/126 B NY SAMINEM 23/10/2016 Neg

5 02/49/128 B TN LASAM 25/10/2016 Neg

6 02/49/130 B TN NURTASAN 28/10/2016 Neg

7 02/49/133 A TN SAMSUDIN 2/11/2016 3+

8 02/49/135 C NY WAYEM 3/11/2016 Neg
9 02/49/138 A TN WARNADI 6/11/2016 Neg
10 02/49/139 B NY SARIYAH 8/11/2016 Neg
11 02/49/142 C SDR MEI GIYANTO 16/11/2016 Neg
12 02/49/145 B TN AGUS TRIYONO 22/11/2016 Neg
13 02/49/148 B TN SUJEWIT 30/11/2016 Neg
14 02/49/150 C NY KASWEN 3/12/2016 Neg
15 02/49/153 A TN MAFUL 10/12/2016 2+
16 02/49/154 A NY SUKIRAH 15/12/2016 3+
17 02/49/157 B TN NARYANTO 23/12/2016 2+
18 02/49/159 C NY SULIYAH 26/12/2016 Neg
18
19
20
21
Total (dalam absolut)
Total ( dalam persen)
Komentar : .................................................................................................................................................................................................
 .................................................................................................................................................................................................
Rekomendasi : ............................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................

Yang melakukan uji silang

JML SLIDE 18
JML POSITIF 4 ( ....................................)
m ke BKPM Kab.Banyumas
ggal di Dinkes Kab/Kota

iaan
Kerataan

B J

(rata) (tdk)