Skenario A Blok 17

Mrs. Y, 37 years old, from middle income family come to doctor (public health centre)
with chief complain vaginal bleeding. The mother also complains abdominal cramping. She also
missed her period for about 8 weeks. The mother also feels nauseous, sometimes vomiting and
breast tenderness. Since 1 year ago she complain about vaginal discharge with smelly odor and
sometime accompanied by vulvar itchy. She already have 2 children before and the youngest
child is 6 years old. Her husband is a truck driver.

In the examination findings:

Height = 155 cm, Weight= 50 kg, BP= 120/80 mmHg, Pulse= 80x/mnt, RR= 20x/mnt

Palpebral conjunctival looked normal, hyperpigmented breasts

External examination: abdomen flat and souffle, symetric, uterine fundal not palpable, there is
no mass, nop pain tenderness, no flee fluid sign.

Internal examination:

Speculum examination: portio livide, external os open with the blood come out from external
os, there is no cervical erotion, laceration, or polyp

Bimanual examination: cervix is soft, the external os open, no cervical motion tenderness,
uterine size about 8 weeks gestation, both adnexa and parametrium WNL.

Laboratory examination :
Blood :
Hb : 11 g/dl, WBC : 16.000/mm3, ESR : 15mm/hr, peripheral blood image : WNL
Urine
Pregnancy test : beta-HCG positive

A. KlarifikasiIstilah
1. Vaginal Bleeding: Pendarahan dari vagina selain menstruasi normal
2. Abdominal Cramping: Kontraksi muscular spasmodic yang nyeri pada abdomen
 3. Vaginal Discharge: Cairan keluar dari vagina diluar masa menstruasi
4. Breast Tenderness: Keadaan sensitivitas yang tidak biasa oleh sentuhan atau tekanan
pada payudara
5. Vulvar Itchy: Kelainan kulit yang disertai oleh gatal di daerah vulva
6. Payudara Hiperpegmentasi: Hiperpigmentasi pada payudara
7. Souffle: Suara auskultasi bertiup yang lembut dan merupakan salah satu cirri
kehamilan
8. Portio Livide: Warna keunguan yang tampak pada Orificium Uterus Externus
9. Cervical Erotion: Ulserasi superficial pada cervix
10. Laceration: Luka yang disebabkan oleh robekan bukan bentuk yang teratur seperti
sayatan benda
11. B-HCG: Hormon yang dihasilkan oleh plasenta sebagai pertanda kehamilan
12. Parametrium: Perluasan selubung subserosa bagian supra cervical uterus ke lateral
diantara lapisan ligamentum cardinale

B. IdentifikasiMasalah
1. Mrs Y, 37 tahun, berasal dari keluarga ekonomi menengah, mengeluhkan pendarahan
pada vagina
2. Keluhan Lain :
a. Abdominal Cramp
b. Tidak menstruasi sejak 8 minggu yang lalu
c. Nausea dan terkadang Vomit
d. Breast Tenderness
3. Sejak 1 tahun yang lalu ibu juga mengeluhkan keputihan dengan bau yang khas dan
disertai rasa gatal pada vulva
4. Ibu memiliki 2 anak dengan si bungsu berumur 6 tahun. Suaminya adalah seorang
supir truk.
5. Pada pemeriksaan:
a. Fisik Umum: Hiperpigmentasi Payudara
b. External Exam: Souffle
 c. Spekulum: PortioLivide, pada darah yang keluar dari orificium externa,
d. Bimanula: Eksternal os open
e. Hb, WBC, ESR, BHCG

C. AnalisisMasalah
1. Bagaimana anatomi yang terkait pada kasus?

Anatomi Uterus
Uterus atau rahim berfungsi sebagai tempat implantasi ovum yang terfertilisasi dan
sebagai tempat perkembangan janin selama kehamilan sampai dilahirkan. Uterus
terletak anterior terhadap rectum dan posterior terhadap urinary bladder. Berbentuk
seperti pear terbalik. Bentuk dan ukuran uterus sangat berbeda-beda tergantung usia
dan pernah melahirkan atau belum. Ukuran uterus pada wanita yang belum pernah
hamil (nullipara) adalah panjang 7,5 cm, lebar 5 cm dan tebal 2,5 cm. Pada wanita
yang sudah pernah hamil, ukuran uterus lebih besar, sedangkan pada wanita yang
sudah menopause, ukuran uterus lebih kecil karena pengaruh hormon seks yang
menurun.
Ukuran panjang uterus normalnya pada
Anak-anak : 2-3 cm
Nullipara (wanita yang belum pernah melahirkan) : 6-8 cm
Premultipara (wanita yang pernah melahirkan 1 kali) : 7 cm
Multipara (wanita yang pernah melahirkan lebih dari 1) : 8-9 cm
Uterus terbagi dalam 2 bagian besar, yaitu :
Body (corpus), adalah bagian uterus (2/3 superior uterus) yang melebar,
terletak di antara kedua lembar ligmentum latum, tidak dapat digerakkan,
terdiri atas:
o Fundus, adalah bagian uterus yang berbentuk seperti kubah berada di
bagian superior dan tempat dimana terletaknya superior uterine tube
orifice.
o uterine cavity
 o Isthmus, adalah bagian yang agk mengkerut/mengecil, letaknya
sedikit agak di cervix
Cervix adalah bagian uterus (1/3 inferioruterus) yang lebih sempit berbentuk
seperti tabung yang dekat dengan vagina yang berisi cervical canal, cervical
canal yang menghadap ke luar disebut internal os (pars supravaginalis
cervicis), sedangkan cervical canal yang menghadap ke luar disebut dengan
external os (portio vaginalis cervicis).

Posisi normal uterus : antefleksio dan anteversio.

Macam-macam posisi uterus:
Flexio
Flexi adalah sudut antara cervix uteri dan corpus uteri.
o Menghadap anterior anteflexio
o Menghadap posterior retroflexio
Versio
Versi adalah sudut antara vagina dan cervix uteri.
o Menghadap anterior anteversio
o Menghadap posterior retroversio
Struktur Penyokong Uterus
M. levator ani dan urogenital diaphragm
Ovariant Ligament (lig. Ovarii proprium): menghubungkan ujung
proksimal ovarium pada sudut lateral uterus, tepat di bawah tub
uterine.
Broad Ligament (lig. Latum uteri) : terisi oleh jaringan ikat longgar
(parametrium) tempat berjalannya arteri dan vena uteri, pembuluh
 lymph, ureter. Fungsinya untuk menetapkan kedudukan uterus.
Terletak disebelah lateral uterus kanan kiri kemudian meluas dan
melebar sampai mencapai dinding lateral pelvis dan dasar pelvis
seolah-olah menggantung pada tuba. Broad ligament terdiri dari
mesometrium (bagian utama yang melekat pada uterus), mesosalpinx
(terletak antara ovarium, ovarian ligament dan tuba uterine), dan
mesovarium (tempat ovarium melekat).
Suspensory Ligament (lig. Infundibulo pelvicum) : terletak disebelah
lateral broad ligament, mengikat ovarium dan infundibulum ke bagian
lateral pelvic cavity sehingga menggantungkan uterus pada dinding
pelvis.
Round Ligament (lig. Teres uteri / lig. Retundum) : melekat pada
bagian bawah depan dari tempat masuknya tuba uterine ke dalam
uterus dan akan berjalan ke lateral depan. Fungsinya untuk
mempertahankan uterus dalam psisi anteversio dan antefleksio
(normal) serta pada saat kehamilan akan menahan uterus pada posisi
tegak.
Cardinal Ligament (lig. Transversum cervicis / lig. Cervical lateral) :
melekat pada cervix dan vagina atas (lateral part dari fornix vagina)
kemudian menuju ke dinding lateral pelvis.
Uterosacral Ligament (lig. Sacrouterinum / lig. Recto uterinum) :
melekat pada os. Sacrum dan pada peralihan corpus menuju cervix.
Pubocervical ligaments

Topografi
Superior : colon sigmoid, ileum
Inferior : vesica urinary, vagina
Posterior : rectum
Lateral : ureter, tuba uterine, ovarium
Dextra : ceacum, appendix
Vaskularisasi dan Venous drainage:
Uterina artery (cabang dari internal iliac artery) Arcuate artery Radial artery
Straight arterioles (supply stratum basalis) dan Spiral arteriola (supply stratum
functionalis) uterine veins internal iliac veins
Innervasi:
Terutama diinnervasi oleh sympathetic nerve splanchnic nerve
Visceral afferent nerve dari uterus dan ovarium bersama sympathetic fiber ke
T12, L1 dan L2
Innervasi Parasimpathetic: S2, S3, S4 pelvic splanchnic nerve uterus
dan vagina
Afferent (rasa sakit dari vagina dan uterus) pudendal nerve

Lymphatic drainage:
Lymph dari cervix nodus hypogastricus
Lymph dri corpus uterus nodus iliaca internal dan nodus limfticus peraorta

Vaskularisasi uterus, vagina dan ovarium

Ovarium divaskularisasi oleh ovarian branches, yang merupakan cabang dari ovarian
artery. Ovarian artery sendiri merupakan cabang langsung dari abdominal aorta,
selain itu ovarian branches juga merupakan cabang dari uterine artery.

Sedangkan tuba uterina divaskularisasi oleh tubal branches yang merupakan cabang
dari ovarian artery dan uterine artery. Pada vagina divaskularisasi oleh vaginal artery
yang merupakan cabang dari uterine artery selain itu juga vagina divaskularisasi oleh
internal pudendal artery. Untuk uterus sendiri divaskularisasi oleh uterine artery.
Uterine artery sendiri berasal dari nternal iliac artery yang merupakan percabangan
dari common iliac artery. Common iliac artery sendiri adalah percabangan langsung
dari abdominal aorta. Pada uterus, uterine artery bercabang menjadi dua, yaitu arcuate
artery yang memvaskularisasi otot polos sirkular myometrium dan radial artery yang
memvaskularisasi bagian myometrium yang lebih dalam. Sebelum masuk ke
endometrium, radial artery bercabang menjadi dua, yaitu straight arteriols yang
memvaskularisasi ke bagian stratum basalis dan spiral arteriols yang
memvaskularisasi ke bagian stratum fungsionalis.
 Sebagai drainasenya terdapat plexus vagina dari vagina, pampiniform plexus dari
ovarium dan plexus uterine dari uterus. Yang nantinya akan menyatu menjadi vagina
vein, pampiniform vein dan bersatu menjadi uterine vein.

2. Bagaimana Fisiologi Kehamilan pada ibu?

Konsepsi pembelahan sel menjadi blastokista memasuki uterus sel-sel
trofoblas yang berkembang di seluruh permukaan blastokista menyekresikan enzim
proteolitik yang mencerna dan mencairkan sel-sel endometrium uterus implantasi
sel-sel trofoblas dan sel-sel yang berdekatan lainnya (dari blastokista dan
endometrium uterus) berproliferasi dengan cepat, membentuk plasenta dan berbagai
membrane kehamilan plasenta membentuk sejumlah besar HCG, estrogen,
progesterone, dan HCS
- HCG (disekresi oleh sel-sel sinsitial trofoblas ke dalam cairan ibu) berfungsi
mencegah involusi corpus luteum pada akhir siklus seksual bulanan wanita
dan HCG menyebabkan corpus luteum menyekresi lebih banyak lagi hormon-
hormon kelamin progesteron dan estrogen- beberapa bulan berikutnya.
Hormon-hormon kelamin ini mencegah menstruasi dan menyebabkan
endometrium terus tumbuh dan menyimpan nutrisi dalam jumlah besar dan
tidak dibuang menjadi darah menstruasi. Corpus luteum akan berinvolusi
setelah kehamilan berusia 13 dampai 17 minggu karena fungsinya
menghasilkan progesterone dan estrogen digantikan oleh plasenta
- Estrogen selama kehamilan menyebabkan (1) perbesaran uterus, (2)
perbesaran payudara, (3) perbesaran genitalia eksterna wanita, (4) merelaksasi
ligamentum pelvis sehingga persendian sakroiliaka menjadi relative lentur dan
simfisis pubis menjadi elastic.
- Progesteron
- Human Chorionic Sommatomammotropin
Blastokista dikelilingi trofoblast mencerna dan mencairkan sel-sel endometrium
ditransport secara langsung ke blastokista sebagai nutrisi
3. Apa saja penyebab pendarahan pervaginam baik dalam keadaan hamil maupun tidak
hamil?
Perdarahan pervaginam pada seorang wanita adalah suatu yang fisiologis (disebut
menstruasi). Namun pada kondisi-kondisi tertentu, khususnya kehamilan, perdarahan
ini menjadi tanda suatu patologis, diantaranya :
a. Sebab-sebab organic
Serviks : Polipus servisiso uteri, erosion porsionis uteri, ulkus pada porsio
uteri, karsinoma servisisi uteri.
Korpus uteri : Polip endometrium, abortus (dgn berbagai jenis), mola
hidatidosa, kariokarsinoma, subinvolusio uteri, karsinoma korporis uteri,
sarcoma uteri, mioma uteri.
Tuba fallopii : KET, radang tuba, tumor tuba.
Ovarium : radang ovarium, tumor ovarium.
b. Sebab-sebab fungsional
Metropatia hemoragika : perdarahan karena persistensi folikel yang tidak
pecah sehingga tidak terjadi ovulasi dan pembentukan korpus luteum.
Akibatnya, terjadilah hyperplasia endometrium karena stimulasi estrogen yang
berlebihan dan terus-menerus.
Insufisiensi korpus luteum : kurangnya produksi progesterone akibat gangguan
LH releasing factor.
Apopleksia uteri : pada wanita dengan hipertensi dapat terjadi pecahnya
pembuluh darah dalam uterus. (tereksklusi oleh pemeriksaan BP pasien yg
normal).
Persisten korpus luteum : menyebabkan pelepasan endometrium yang tidak
regular (irregular bleeding).
Sebab fungsional ini dapat terjadi pada kondisi tidak hamil.
c. Pada kehamilan muda:
Abortus
Gangguan Kromosom
Gangguan hormonal
 Infeksi termasuk infeksi yang disebabkan oleh TORCH (Toxoplasma,
Rubella, cytomegalovirus dan herpes virus tipe 1 atau 2), penyakit infeksi
umum seperti Malaria
Kelainan alat genitalia seperti terdapat tumor (Mioma Uteri), kelainan
pada mulut rahim (cervical incompetence)
Terdapat antibody kardiolipid yang menyebabkan pembekuan darah di
belakang ari-ari sehingga mengakibatkan kematian janin karena
kurangnya aliran darah dari ari-ari tersebut.
Cacat bawaan berat pada janin
Penyakit metabolic endokrin seperti diabetes mellitus
Kehamilan ektopik
Molahydatidosa
Death conceptus
Blighted ovum

4. Apa hubungan dari kasus dengan gejala:

a. Abdominal Cramp?
perdarahan decidual nekrosis jaringan di atasnya embrio terlepas
dari tempat implant sebagian dan dianggap sebagai benda asing
kontraksi untuk mengeluarkan dari kavum uteri abdominal cramp
Infeksi transmisi ke plasenta inflamasi di villi chorion pelepasan
sitokin nekrosis hasil konsepsi bisa terlepas dari tempat implantasi
embrio dianggap sbg benda asing uterus berkontraksi untuk
mengeluarkannya dari cavum uteri konstriksi pembuluh darah
myometrium (a.radialis) iskemik nyeri hebat (kram).
b. Tidak menstruasi sejak 8 minggu yang lalu?
Setelah ovum berhasil dibuahi oleh sperma, hasil konsepsi akan mengalami
implantasi. Salah satu kejadian pertama setelah implantasi adalah sekresi
hCG. Jika terjadi fertilisasi, blastokista akan membentuk hCG. Hormon ini
berfungsi serupa dengan LH yaitu merangsang dan mempertahankan korpus
luteum agar tidak berdegenerasi. Unit endokrin yang sekarang disebut sebagai
 korpus luteum kehamilan akan bertambah besar dan semakin banyak
menghasilkan estrogen dan progesterone selama sekitar sepuluh minggu
berikutnya sampai plasenta mengambil alih sekresi hormone-hormon ini.
Karena estrogen dan progesterone tetap ada di dalam darah, jaringan
endometrium yang tebal dipertahankan dan tidak rontok yang menyebabkan
menstruasi berhenti.
c. Nausea and Vomit?
Akibat dari pengaruh hormon progesteron dan estrogen sehingga pengeluaran
asam lambung berlebihan vomit
d. Breast Tenderness?
Mammae akan membesar dan tegang akibat hormone somatomamotropin,
estrogen dan progesterone. Estrogen menimbulkan hipertrofi dalam system
saluran, sedangkan progesterone menambah sel-sel asinus pada mamae.
Somatomamotropin mempengaruhi pertumbuhan sel-sel asinus dan
menimbulkan perubahan sehingga terjadi pembuatan kasein, laktalbumin, dan
laktoglobulin. Di bawah pengaruh progesterone dan somatomamotropin
terbentuk lemak di sekitar alveola-alveola, sehingga mamae menjadi lebih
besar.

Efek estrogen pada payudara :

Perkembangan jaringan stroma payudara.
Pertumbuhan sistem duktus yang luas.
Deposit lemak, air, dan garam pada payudara sehingga payudara tampak
membesar.
Tekanan saraf akibat penimbunan lemak, air, dan garam menyebabkan
rasa sakit pada payudara.

Efek progesteron pada payudara:

Meningkatkan jumlah sel-sel asinus.
Perkembangan dari lobules dan aleveoli payudara.
 Proliferasi sel-sel alveolar sehingga sel-sel alveolar membesar dan bersifat
sekretorik.
Pembengkakan payudara karena perkembangan sekretorik dari lobules dan
alveoli dan peningkatan cairan di dalam jaringan subkutan.
Hormon laktogenik plasenta (diantaranya somatomammotropin)
menyebabkan hipertrofi dan pertambahan sel-sel asinus payudara, serta
meningkatkan produksi zat-zat kasein, laktoalbumin, laktoglobulin, sel-sel
lemak, kolostrum.
Khorionik somatotropin (Human Placental Lactogen / hPL) dengan
muatan laktogenik juga akan merangsang pertumbuhan kelenjar susu di
dalam payudara sehingga menyebabkan pembesaran payudara yang
disertai rasa penuh atau tegang dan sensitif terhadap sentuhan.

5. Apa makna klinis Vaginal Discharge dengan bau dan gatal pada vulva?
a. Secara fisiologis vaginal discharge secara berlebihan dapat dijumpai pada waktu
ovulasi, waktu menjelang haid dan setelah haid, rangsangan seksual dan dalam
kehamilan.
b. Vaginal discharge disertai rasa gatal keadaan patologis yang disebabkan oleh
bakteri, jamur, virus. Paling sering disebabkan karena trikomoniasis dan
kandidiasis.
c. Infeksi vagina akibat trikomonas disebabkan oleh parasit yang berflagela yaitu
trikhomonas. Keputihan yang ditimbulkan sangat banyak, purulen, berbau busuk
dan disertai rasa gatal.

6. Apa hubungan riwayat ibu dalam anamnesis (umur, suami, riwayat partus) dengan
kasus sekarang?
pengaruh usia terhadap kehamilan yang dialaminya
Wanita usia >35 tahun yang hamil memiliki risiko yang tinggi, antara lain :
- Abortus
 Usia 35 sampai 39 resikonya 20 sampai 25 persen
Usia 40 sampai 42 resikonya 35 persen
Usia diatas 42 resikonya 50 persen
- Diabetes gestational dan hipertensi dalam kehamilan
- OUE lambat membuka
- Malposisi janin dan plasenta
- Abnormalitas kromosom janin
- Mioma uteri
- Perdarahan
- Kelahiran premature
Semakin tua usia wanita, maka hanya sel telur yang berusia tua saja yang
masih tertinggal di ovarium, sehingga makin sulit untuk ovulasi. Sel-sel yang
sudah tua itu mengalami penurunan kemampuan untuk dibuahi dan
kehilangan kemampuan untuk menghasilkan hormone, terutama estrogen dan
progesterone. Selain jumlah sel telur yang tinggal sedikit, faktor usia (di atas
35 tahun) juga berpengaruh terhadap kemampuan rahim untuk menerima
bakal janin atau embrio. Dalam hal ini, kemampuan rahim untuk menerima
janin menurun. Faktor penuaan, membuat embrio yang dihasilkan oleh wanita
di atas 35 tahun terkadang mengalami kesulitan untuk melekat di lapisan
lendir rahim atau endometrium. Ini dapat meningkatkan kejadian keguguran.

Jarak kehamilan yang lama ini merupakan infertilitas sekunder yang diduga
disebabkan oleh ibu memakai kontrasepsi. Pemakaian kontrasepsi merupakan
salah satu factor risiko terjadinya abortus.
Adapun rata-rata pemakaian kontrasepsi pada golongan ekonomi menengah
adalah kontrasepsi hormonal (pil dan suntik). Sedangkan dari kontrasepsi
hormonal, antara lain :
o Perubahan pada endometrium (atrofi) sehingga implantasi terganggu dan
abortus terjadi
o Menghambat pergerakan tuba
o Kelebihan progesterone bisa meningkatkan infeksi terhadap kandida
albicans, sehingga ditemukan fluor albus
 Sedangkan efek samping serius dari AKDR bisa terjadi infeksi pelvic dan
endometritis. Gejala dini endometritis dengan AKDR ini ialah keputihan yang
berbau, disparenia, metroragia, menoragia. Selain itu, sifat-sifat dan isi cairan
uterus mengalami perubahan-perubahan pada pemakai AKDR, yang
menyebabkan blastokista tidak hidup dalam uterus, walaupun sebelumnya
terjadi nidasi. Jika timbul kehamilan dengan AKDR in situ, 50 % pasien akan
mengalami abortus.
hubungan antara pekerjaan suaminya dengan infeksinya satu tahun lalu:
Adapun pekerjaan suami Mrs. Y sebagai sopir truk bisa diduga sebagai factor
risiko timbulnya infeksi menular seksual pada Mrs. Y. Hal ini disebabkan oleh
gaya hidup seorang sopir di Indonesia biasanya memilki gaya hidup seks
bebas. Hal ini akan mempermudah transmisi bakteri, jamur, atau pun virus
penyebab infeksi pada Mrs. Y.
Perempuan yang menunggu terlalu lama untuk kehamilan berikutnya memiliki
kemungkinan lebih besar mengalami preeklampsia atau eklampsia. Jarak yang
terlalu lama antara kehamilan bisa mengurangi manfaat yang diperoleh dari
kehamilan sebelumnya, seperti rahim yang sudah membesar dan meningkatnya
aliran darah ke rahim. Sedangkan jika jaraknya terlalu pendek akan membuat
ibu tidak memiliki waktu untuk pemulihan, kerusakan sistem reproduksi atau
masalah postpartum lainnya. Selain itu, terlalu lama menunda kehamilan juga
dapat membuat ibu melewati usia fertilitas. Hal ini dapat menyebabkan ibu
masuk ke kategori resiko ekstrim (>35 tahun).

7. Apa interpretasi dari hasil pemeriksaan fisiknya?

No Pemeriksaan Fisik Ny. Y Normal Interpretasi

1 Height 155 cm BMI: 19,8-26 BMI Ny. Y:
2 Weight 50 kg 22,22
(normal)
3 Blood Pressure 120/80 mmHg 120/80 mmHg Normal
4 Pulse 80x/mnt 60-100x/mnt Normal
5 RR 20x/mnt 16-20x/mnt Normal
6 Palpebral Normal Normal Normal
conjunctival
7 Breasts Hiperpigmented + (saat hamil) Indikasi
kehamilan

No External Ny. Y Normal Interpretasi

Examination
1 Abdomen Flat dan souffl Normal
2 Simetris Simetris Normal
3 Uterine fundal Tidak teraba Tidak teraba Normal
Tidak ada massa - Normal
No pain - Normal
tenderness
Tidak ada tanda - Normal
cairan bebas

No Internal Ny. Y Normal Interpretasi

Examination
1 Speculum Portio livide Tanda kehamilan,
Examination yaitu tanda
Chardwick-
terjadinya
perubahan warna
menjadi merah
keunguan pada
porsio akibat
adanya
bendungan
 vaskuler.
External os open Tidak normal
with blood come pada kehamilan.
out from external Beberapa kondisi
os yang mungkin:
KET, Polip
endometrium,
abortus (dengan
berbagai jenis),
mola hidatidosa,
kariokarsinoma,
subinvolusio
uteri, karsinoma
korporis uteri,
sarcoma uteri,
mioma uteri
There are no Normal
cervical erotion
Laceration or
polyp
2 Bimanual Cervix is soft Tanda kehamilan.
examination Cervix pada ibu
hamil lebih
lembut, lebih
besar.
The external os
open
No cervical
motion
tenderness
 Uterine size
about 8 weeks
gestation
Both adnexa and Normal
parametrium
within normal
limit

8. Apa kesimpulan dari hasil Pemeriksaan Lab?

No Pemeriksaan Ny. Y Normal Interpretasi
1 Hb 11 g/dl 11-14 g/dl Normal
2 WBC 16.000/mm 6.000- Leukositosis
14.000/mm (manifestasi
respon imun)
3 ESR 15 mm/hour 15 mm/hour Normal
4 Peripheral Blood WNL Normal
Image
5 Urine: Pregnancy test + (+) saat hamil Normal
(hcg)

9. Apa Diagnosis Banding kasus ini?

Perdarahan Serviks Uterus Gejala dan tanda Diagnosis

Bercak sedikit Tertutup Sesuai dengan Kram perut bawah, Abortus
hingga sedang usia gestasi uterus lunak immines
Tertutup/ Lebih kecil Sedikit/tanpa nyeri Abortus
terbuka dari usia perut komplit
gestasi bawah,riwayat
ekspulsi hasil
konsepsi
 Sedang Terbuka Sesuai dengan Kram atau nyeri Abortus
sehingga masif usia kehamilan perut bawah, insipien
belum terjadi
ekspulsi hasil
konsepsi
Kram atau nyeri Abortus
perut bawah, incomplit
ekspulsi
sebahagian hasil
konsepsi
Terbuka Lunak dan Mual/muntah, Abortus
lebih besar dari kram perut bawah, mola
usia gestasi sindroma mirip
PEB, tidak ada
janin, keluar
jaringan seperti
anggur

10. Apa saja pemeriksaan penunjang yang masih dibutuhkan dalam kasus ini?
a. Imaging:Ultrasonografi jika kehamilan lebih dari 6 minggu untuk menyingkirkan
kehamilan ektopik
b. Pemeriksaan kadar fibrinogen darah pada missed abortion
c. Bloods: hCG untuk menentukan kehamilan ektopik jika hCG meningkat
(lebih dari 5 IU/L) .
d. Other: swab serviks untuk melihat organism yg menginfeksi

11. Apa Working Diagnosis dan bagaimana cara mendiagnosisnya?

Abortus Insipiens (Inevitable abortion)
Cara mendiagnosis:
Menurut WHO (1994), setiap wanita pada usia reproduktif yang paling sedikit
mengalami dua dari tiga gejala dib bawah ini harus dipikirkan kemungkinan
terjadinya abortus. Gejala tsb adalah :
a. Perdarahan vagina
b. Nyeri abdomen bawah
c. Riwayat amenorea.

Menurut Sastrawinata dkk (2005), diagnose abortus insipiens adalah sbb:

a. Anamnesis : perdarahan dari jalan lahir disertai nyeri / kontraksi rahim.

b. Pemeriksaan dalam : serviks terbuka, hasil konsepsi masih dalam rahim, dan
ketuban utuh (mungkin menonjol).
a. Anamnesis
Gejala atau keluhan utama
1) Perdarahan dari jalan lahir (onset, kuantitas, warna, perdarahan disertai
jaringan hasil konsepsi, bau)
2) disertai nyeri / kontraksi rahim
3) Demam
4) Hari pertama haid terakhir (HPHT)
5) Amenorea pada masa reproduksi
6) Rasa sakit atau kram perut
7) Mual, muntah, mamae tegang
Riwayat abortus tidak aman dengan dukun
Riwayat obstetrik : kehamilan pertama dan tidak dinginkan
Riwayat penggunaan kontrasepsi
Riwayat penyakit terdahulu
Riwayat penyakit keluarga
b. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum
- Sensorium
- Antropometri : Tinggi badan 156 cm, berat badan 52 kg
 - Vital sign : tekanan darah 100/70 mmHg, pulsasi 110 x/menit, laju pernafasan
24 x/menit, temperatur 39,50C
Keadaan spesifik
- Konjungtiva palpebra pucat
- Hiperpigmentasi mamae
- Pemeriksaan dalam ostium terbuka, buah kehamilan masih dalam rahim,
dan ketuban utuh (mungkin menonjol).
- Pemeriksaan eksternal:
Abdomen datar dan lemas, fundus uteri tidak teraba, massa tidak ada, nyeri
tekan ada, tidak ada tanda cairan bebas.
- Pemeriksaan internal:
Spekulum : potio livide, eksternal os terbuka dengan beberapa jaringan dan
darah berbau keluar dari eksternal os, tidak ada erosi serviks, laserasi ataupun
polip.
- Pemeriksaan bimanual :
Serviks lembut, eksternal os terbuka, terdapat beberapa jaringan yang teraba di
eksternal os, tidak ada nyeri goyang serviks, ukuran uterus sekitar 8 minggu,
adneksa dan parametrium normal.
c. Pemeriksaan penunjang
- Laboratoris : Hb, WBC, LED, Ht, apusan darah tepi
- Urin : kadar HCG
- USG

12. Apa tatalaksana pada kasus ini?

1. Keadaan Umum
2. Infus oksitosin
Dilakukan dengan oksitosin dosis tinggi yang diberikan dalam cairan intravena
volume kecil. Regimen: menambahkan 10 ampul oksitosin 1 mL (10 IU/mL) ke
dalam 1 L larutan Ringer Laktat. Infus intravena dimulai pada dosis 0,5
 mL/menit. Kecepatan infus ditingkatkan setiap 15-30 menit sampai kecepatan
maksimum 2 mL/menit.
Bertujuan untuk memicu kontraksi uterus dan aborsi (komplet/inkomplet).
3. Jika aborsi inkomplet, dilakukan kuretase dengan pengamatan digital.

13. Bagaimana Epidemiologi kasus?

Angka kejadian abortus yaitu 15 persen diketahui secara klinis, 30-45 persen
dideteksi dengan beta-hCG assay yang peka. Prevalensi kejadian abortus mengalami
peningkatan sesuai dengan umur ibu yaitu 12 persen wanita usia kurang dari 20 tahun
dan 50 % lebih adalah wanita usia lebih dari 45 tahun.

14. Apa saja etiologi dan factor resiko pada kasus ini?
1. Faktor janin :
Perkembangan zigot abnormal
Aneuploidi
Euploid
Trisomi autosom
Monosomi X
Kelainan struktural kromosom
2. Faktor ibu :
Usia
Infeksi : TORCH, chlamidia trachomatis
Penyakit kronis : TBC, karsinoma
Kelainan endokrinologi : DM, defisiensi progesterone
Malnutrisi
Radiasi
Merokok, kafein
Trauma
Laparotomi
Kelainan struktur uterus
 Penyakit autoimun : SLE ( systemic Lupus Eritematosus ), ACA ( antibody
anticardiolipin )
Respon imunne abnormal
Toksin lingkungan
3. Faktor ayah
Kelainan kromosom
Infeksi Sperma

15. Bagaimana Patofisiologi pada kasus ini?

Pada saat spermatozoa menembus zona pelusida terjadi reaksi korteks ovum.
Granula korteks didalam ovum atau oosit sekunder berfusi dengan membrane plasma
sel, sehingga enzim didalam granula-granula dikeluarkan secara eksositosis ke zona
pelusida. Hal ini menyebabkan glikoprotein di zona pelusida berkaitan satu sama lain
membentuk suatu materi yang keras dan tidak dapat ditembus oleh spermatozoa lain.
Kedua pronukleus saling mendekati membentuk zygot yang terdiri dari bahan
genetik perempuan dan laki-laki. Pada manusia terdapat 46 kromosom yaitu 44
kromosom autosom dan 2 kromosom kelamin.
Dalam beberapa jam setelah pembuahan terjadi, mulailah pembelahan zygot.
Hal ini dapat berlangsung oleh karena sitoplasma ovum mengandung banyak zat
asam amino dan enzim. Dalam 3 hari terbentuk suatu kelompok sel yang sama
besarnya, hasil konsepsi berada dalam stadium morula dimana sebelumnya telah
terjadi pembelahan-pembelahan yang di peroleh dari vitelus, hingga volume vitelus
ini makin berkurang yang akhirnya terisi seluruhnya oleh morula.
Selanjutnya pada hari keempat hasil konsepsi mencapai stadium blastula yang
disebut blastokista dimana bagian luarnya adalah jaringan tropoblas dan dibagian
dalamnya disebut massa sel dalam (inner cell mass) pada satu kutub. Blastokista itu
sendiri tertanam diantara jaringan sel epitel dari mukosa uterus pada hari ke 6-7
setelah ovulasi. Kemudian terjadi diferensiasi menjadi masa sinsitial. Pada hari ke-8,
trofoblas berdiferensiasi menjadi lapisan luar (outer multinucleated sintitiotrofoblast)
dan membentuk lapisan dalam (primitive mononuclear sytotrofoblast). Kemudian
massa sinsitial berpenetrasi diantara sel epitel dan akan segera menyebar ke stroma.
Pada hari ke-9 vakuola atau lakuna muncul pada sinsitial dan akan segera membesar
kemudian akan segera menyatu. Pembentukan dari sirkulasi uteroplasenta yang
potensial terjadi ketika kapiler vena ibu bersentuhan dengan sinsitial maka darah akan
dapat lewat melalui sistem lakuna. Lakuna akan menjadi daerah intervilus dari
plasenta. Pada hari 12-13 setelah fertilisasi, blastokista sudah sepenuhnya melekat
pada stroma desidua sehingga epitel dari permukaan uterus akan terus tumbuh. Hal
ini menandakan bahwasanya tahap awal dari implantasi akan disertai dengan sedikit
nekrosis dari jaringan atau reaksi inflamasi dari jaringan mukosa. Setelah fase inisial
nidasi, diferensiasi dari trofoblas dapat terjadi pada dua jalur utama yaitu villous dan
ekstra villous. Hal ini berguna untuk mempertimbangkan kedua jenis dari jalur
diferensiasi yang dipisahkan oleh kedua fungsi dari kedua trofoblas ini dan tipe dari
sel maternal, dimana masing-masing mempunyai fungsi yang berbeda. Villus
trofoblas sepenuhnya menutupi seluruh villi chorialis plasenta dan berfungsi untuk
transportasi nutrisi dan oksigen dari ibu ke janin. Dalam 2 minggu perkembangan
konsepsi, trofoblas invasif telah melakukan penetrasi ke pembuluh darah
endometrium, kemudian terbentuk sinus intertrofoblastik yang merupakan ruangan
yang berisi darah maternal. Sirkulasi darah janin ini berakhir dilengkung kapiler (
capillary loops ) didalam vili korialis yang ruang intervilinya dipenuhi dengan darah
maternal yang dipasok oleh arteri spiralis dan dikeluarkan melalui vena uterina. Vili
korialis akan tumbuh menjadi suatu massa jaringan yaitu plasenta. Hasil konsepsi
diselubungi oleh jonjot-jonjot yang dinamakan vili korialis dan berpangkal pada
korion. Korion ini terbentuk oleh karena adanya chorionic membrane. Selain itu, vili
korialis yang berhubungan dengan desidua basalis tumbuh dan bercabang-cabang
dengan baik, korion tersebut dinamakan korion frondosum. Darah ibu dan darah janin
dipisahkan oleh dinding pembuluh darah janin dan lapisan korion.
Didapati bahwa trombosis dari pembuluh darah uteroplasenta akan
menyebabkan perfusi ke plasenta terganggu. Kegagalan pada endovaskular dan
interstisial dari diferensiasi extravillus trofoblas akan menyebabkan abortus pada
awal kehamilan. Pada kasus lain dari abortus spontan pada awal kehamilan, sinsitial
extravillous trofoblas tidak mencapai arteri spiralis. Hal ini menyebabkan arteri tidak
 berpulsasi dan suplai darah yang melalui arteri spiralis tidak akan adekuat sampai
akhir kehamilan trimester pertama yang menyebabkan terjadinya abortus spontan.

16. Apa komplikasi kasus?

1. Perdarahan.

Perdarahan dapat diatasi dengan pengosongan uterus dari sisa-sisa hasil

konsepsi dan jika perlu pemberian transfusi darah. Kematian karena perdarahan
dapat terjadi apabila pertolongan tidak diberikan. Perdarahan yang berlebihan
sewaktu atau sesudah abortus bisa disebabkan oleh atoni uterus, laserasi cervikal,
perforasi uterus, kehamilan serviks, dan juga koagulopati.

2. Perforasi.

Perforasi uterus pada kerokan dapat terjadi terutama pada uterus dalam posisi
hiperretrofleksi. Terjadi robekan pada rahim, misalnya abortus provokatus
kriminalis. Dengan adanya dugaan atau kepastian terjadinya perforasi, laparatomi
harus segera dilakukan untuk menentukan luasnya perlukaan pada uterus dan
apakah ada perlukan alat-alat lain. Pasien biasanya datang dengan syok
hemoragik.

3. Syok.

Syok pada abortus bisa terjadi karena perdarahan (syok hemoragik) dan
karena infeksi berat. Vasovagal syncope yang diakibatkan stimulasi canalis
sevikalis sewaktu dilatasi juga boleh terjadi namum pasien sembuh dengan
segera.

4. Infeksi.

Sebenarnya pada genitalia eksterna dan vagina dihuni oleh bakteri yang
merupakan flora normal. Khususnya pada genitalia eksterna yaitu staphylococci,
streptococci, Gram negatif enteric bacilli, Mycoplasma, Treponema (selain T.
 paliidum), Leptospira, jamur, Trichomonas vaginalis, sedangkan pada vagina ada
lactobacili,streptococci, staphylococci, Gram negatif enteric bacilli, Clostridium
sp., Bacteroides sp, Listeria dan jamur. Umumnya pada abortus infeksiosa, infeksi
terbatas padsa desidua. Pada abortus septik virulensi bakteri tinggi dan infeksi
menyebar ke perimetrium, tuba, parametrium, dan peritonium.

Organisme-organisme yang paling sering bertanggung jawab terhadap infeksi

paska abortus adalah E.coli, Streptococcus non hemolitikus, Streptococci anaerob,
Staphylococcus aureus, Streptococcus hemolitikus, dan Clostridium perfringens.
Bakteri lain yang kadang dijumpai adalah Neisseria gonorrhoeae, Pneumococcus
dan Clostridium tetani. Streptococcus pyogenes potensial berbahaya oleh karena
dapat membentuk gas.

5. Efek anesthesia.

Pada penggunaan general anestesia, komplikasi atoni uterus bisa terjadi yang
berakibatkan perdarahan. Pada kasus therapeutic abortus, paracervical blok sering
digunakan sebagai metode anestesia. Sering suntikan intravaskular yang tidak
disengaja pada paraservikal blok akan mengakibatkan kolplikasi fatal seperti
konvulsi, cardiopulmonary arrest dan kematian.

6. Disseminated Intravascular Coagulopathy (DIC).

Pasien dengan postabortus yang berat terutamanya setelah midtrimester perlu

curiga DIC. Insidens adalah lebih dari 200 kasus per 100,000 aborsi.

17. Bagaimana prognosis Mrs. Y?

Quo ad vitam: bonam
Quo ad fungsionam: dubia
Tergantung derajat perdarahan dan derajat infeksi.

18. Apa KDU kasus ini?

 Tingkat kemampuan 3B
Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan-
pemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya : pemeriksaan
laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter dapat memutuskan dan memberi terapi
pendahuluan, serta merujuk ke spesialis yang relevan (kasus gawat darurat).

D. Hipotesis
Mrs. Y, 37 year old, mengalami keluhan et causa Abortus Insipien

E. Kerangka Konsep

Umur Infeksi menular

seksual Multiparra

plasenta
Penyebaran
bakteri ke
organa genitalia
amnion ibu

endometrium

Gangguan
perkembangan janin

abortus

Perdarahan
F. Sintesis

Anatomi alat reproduksi perempuan

Organ reproduksi perempuan terbagi atas :

1. Organ genitalia eksterna (bagian untuk sanggama)

2. Organ genitalia interna (bagian untuk ovulasi, tempat pembuahan sel telur,
transportasi blastokist, implantasi dan tumbuh kembang janin).

3.
Organ genitalia eksterna

Organ genitalia eksterna biasa disebut vulva, meliputi sebua organ yang tampak dari luar
dan terdapat di antara os pubis dan perineum. Vulva terdiri atas:

1. Mons veneris atau mons pubis

Mons pubis adalah jaringan lemak yang menonjol pada bagian depan
simfisis pubis yang setelah pubertas akan ditutup oleh rambut kemaluan yang
umumnya berbentuk segitiga dengan dasar pada tepi atas simfisis dan meluas ke
bawah sampai sisi luar labia mayora.

2. Labia mayora
 Merupakan jaringan lemak yang menonjol dari mons pubis ke bawah
belakang, dimana bagian kanan dan kiri labia mayora bertemu membentuk
komissura posterior.

3. Labia minora
Merupakan lipatan pipih yang terletak di sebelah medial labia mayora. Ke
depan kedua labia minora bertemu di atas klitoris membentuk preputium klitoridis
dan yang di bawah klitoris membentuk frenulum. Ke belakang kedua labia ini
juga bersatu dan membentuk fossa naviculare, yang tampak utuh pada perempuan
yang belum melahirkan dan tampak tebal dan tidak rata pada perempuan yang
pernah melahirkan,

Labia minora ditutup epitel gepeng berlapis dengan tonjolan-tonjolan

papil, dan mengandung banyak glandula sebasea serta ujung-ujung saraf yang
menyebabkan labia minora sangat sensitif

4. Klitoris
Tertutup oleh preputium klitoridis yang terdiri atas glans klitoridis, korpus
klitoridis dan dua krura yang menggantungkan klitoris ke os pubis. Glans klitoris
terdiri atas jaringan yang dapat mengembang, penuh dengan urat saraf sehingga
sangat sensitif

5. Selaput dara (hymen)

Hymen terutama terdiri atas jaringan pengikat elastic dan kolagen yang
ditutup sebelah dalam dan luar oleh epitel gepeng berlapis, tidak ada kelenjar atau
elemen-elemen otot dan tidak banyak mengandung serabut-serabut saraf.
Biasanya hymen berlubang kecil sampai sebesar ujung jari atau 2 jari.

6. Vestibulum
Vestibulum merupakan suatu daerah di antara kedua labia minora kanan
kiri dan meluas dari klitoris sampai frenulum labiorum pudenda. Kurang lebih 1-
1,5cm di bawah klitoris ditemukan orifisium uretra eksternum.
7. Kelenjar Bartholin
 Di kiri dan kanan dekat fossa navikulare terdapat kelenjar Bartholin.
Kelenjar ini berukuran diameter lebih kurang 1 cm, terletak di bawah otot
konstriktor kunni. Pada waktu rangsangan seksual, kelenjar ini mengeluarkan
lendir.
8. Bulbus vestibule
Merupakan kumpulan vena yang terletak di bawah selaput lender
vestibulum, dekat ramus os pubis. Bulubus vestibule sebagian tertutup oleh
muskulus iskio kavernosus dan muskulus konstriktor vagina. Secara embriologik,
bulbus vestibule homolog dengan korpus kavernosus. Pada waktu persalinan
biasanya kedua bulbus tertarik ke atas sampai di bawah arkus pubis, kadang-
kadang bulbi vestibule dapat luka dan robek sehingga menimbulkan pendarahan
banyak dan hematoma vulvae.

Organ genitalia interna

1. Vagina
Vagina merupakan saluran muskulomembranosa yang menghubungkan
vulva dan uterus dan terletak di antara vesika urinaria dan rectum. Di puncak
vagina dipisahkan oleh serviks, terbentuk forniks anterior, posterior dan lateralis
kiri dan kanan. Forniks mempunyai arti klinik karena organ internal pelvis dapat
dipalpasi melalui dinding forniks yang tipis. Selain itu, forniks posterior dapat
digunakan sebagai akses masuk ke dalam rongga peritoneum.
 Bentuk dalam vagina berlipat-lipat disebut ruggae. Di vagina tidak
didapatkan kelenjar-kelenjar bersekresi. Epitel vagina terdiri atas epitel gepeng
tidak bertanduk, di bawahnya terdapat jaringan ikat yang mengandung banyak
pembuluh darah

Vaskularisasi vagina:

1. Arteria uterine, memberikan vaskularisasi kepada 1/3 vagina bagian atas

2. Arteria vesikalis inferior, memberikan vaskularisasi kepada 1/3 vagina bagian
tengah
3. Arteria hemoroidalis mediana dan arteria pidendus interna yang memberikan
darah ke vagina 1/3 bagian bawah.
Darah kembali melalui pleksus venosus yang mengikuti arteria dan masuk ke
dalam vena hipogastrika.

Limfatisasi vagina:

Getah bening yang berasal dari 2/3 bagian atas vagina akan melalui
kelenjar getah bening di daerah vasa iliaka, sedangkan getah bening yang berasal
dari 1/3 bagian bawah akan melalui kelenjar getah bening di region inguinalis.

2. Uterus
Uterus berbentuk seperti buah avokad yang sedikit gepeng kea rah depan
belakang. Ukurannya sebesar telur ayam dan mempunyai rongga. Dindingnya
terdiri atas otot-otot polos. Ukuran panjang uterus adalah 7-7,5cm, lebar di atas
5,25 cm, tebal 2,5 cm dan tebal dinding 1,25cm. letak uterus dalam keadaan
fisiologis adalah anteversiofleksio.

Uterus terdiri atas fundus uteri, korpus uteri, serviks uteri. Corpus uteri
merupakan bagian uterus yang terletak di bawah tuba uterine. Bagian bawah
korpus menyempit yang akan berlanjut sebagai serviks uteri. Serviks menembus
dinding anterior vagina dan terbagi atas portio supravaginalis dan portio vaginalis
cervicis uteri. Saluran yang terdapat dalam serviks disebut kanalis servikalis yang
dilapisi oleh kelenjar-kelenjar torak bersilia dan berfungsi sebagai reseptakulum
seminis. Pintu saluran serviks sebelah dalam disebut ostium uteri internum dan
pintu di vagina disebut ostium uteri eksternum.

Ismus adalah bagian uterus antara serviks dan korpus uteri, diliputi oleh
peritoneum viserale yang mudah sekali digeser dari dasarnya atau digerakkan di
daerah plika vesikouterina.

Histologi uterus

Secara histologik dari dalam ke luar, uterus terdiri atas:

Tunica mucosa atau endometrium di korpus uteri dan endoserviks di

serviks uteri. Endimetrium terdiri atas epitel kuboid, kelenjar-kelenjar
dan jaringan dengan banyak pembuluh darah yang berkelok-kelok.
Tunica muscularis atau myometrium yang sangat tebal dan dibentuk
oleh otot polos yang disokong oleh jaringan ikat. Lapisan otot polos
uterus di sebelah dalam berbentuk sirkular dan di sebelah luar
longitudinal. Di antara kedua lapisan itu terdapat lapisan otot oblik
berbentuk anyaman
Lapisan serosa, yakni peritoneum visceral
Uterus terfiksasi dalam rongga pelvis tetapi terfiksasi dengan baik oleh
jaringan ikat dan ligament yang menyokongnya. Ligament yang memfiksasi
uterus adalah sebagai berikut:

1. Ligamentum kardinal (Mackenrodt)

Yakni ligamentum terpenting yang mencegah uterus tidak turun.
Terdiri dari jaringan ikat tebal yang berjalan dari serviks dan puncak
vagina kea rah lateral dinding pelvis.

2. Ligamentum sakro-uterina
Merupakan ligamentum yang menahan uterus supaya tidak banyak
bergerak. Berjalan dari serviks bagian kiri dan kanan ke arah os sacrum.
3. Ligamentum rotundum
 Merupakan ligamentun yang menahan uterus dalam antefleksi.
Berjalan dari fundus uteri kiri-kanan ke daerah inguinal

4. Ligamentum latum
Yakni ligamentum yang meliputi tuba. Berjalan dari uterus kea rah
lateral. Untuk memfiksasi uterus ligamentum ini tidak banyak artinya.
5. Ligamentum infundibulo-pelvikum
Yakni ligamentum yang menahan tuba falloppii. Berjalan dari arah
infundibulum ke dinding pelvis.

Vaskularisasi uterus

Uterus diperdarahi oleh arteria uterine yang berasal dari arteria iliaka interna
(disebut juga arteri hipogastrika) yang melalui dasar ligamentum latum masuk ke dalam
uterus di daerah serviks kira-kira 1,5cm di atas forniks lateralis vagina.

Pembuluh darah lain yang member vaskularisasi ke uterus adalah arteria Ovarika
kiri dan kanan. Arteria ini berjalan dari lateral dinding pelvis melalui ligamentum
infundibulo-pelvikum mengikuti tuba falloppii. Bersama-sama kembali melalui pleksus
vena hipogastrika.

Aliran limfe

Pembuluh limfe dari fundus uteri berjalan bersama arteria ovarica dan
mengalirkan limfe ke nodi para aortic setinggi vertebra L1. Pembuluh limfe dari corpus
uteri dan serviks uteri bermuada ke nodi iliaci interni dan nodi iliaci eksterni. Beberapa
pembuluh limfe mengikuti ligamentum teres uteri di dalam canalis inguinalis dan
mengalirkan cairan limfe ke nodi inguinalis superficiales.

Inervasi

Saraf simpatis dan parasimpatis berasal dari pleksus hipogastrikus inferior

3. Tuba fallopi, terdiri atas:

1. Pars interstitialis, yaitu bagian yang terdapat di dinding uterus
2. Pars ismika, merupakan bagian medial tuba yang sempit seluruhnya
 3. Pars ampularis, yaitu bagian yang berbentuk sebagai saluran agak lebar,
tempat konsepsi terjadi
4. Infundibulum, yaitu bagian ujung tuba yang terbuka kea rah abdomen dan
memiliki fimbrae
Bagian luar tuba diliputi oleh peritoneum visceral yang merupakan bagian dari
ligamentum latum.
4. Ovarium
Mesovarium menggantung ovarium di bagian ligamentum latum kanan
dan kiri. Ukurannya kurang lebih sebesar ibu jari tangan dengan ukuran panjang
kira-kira 4cm, lebar dan tebal kira-kira 1,5cm. pinggir atasnya berhubungan
dengan mesovarium tempat ditemukannya pembuluh-pembuluh darah dan
serabut-serabut saraf untuk ovarium sedangkan pinggir bawahnya bebas. Ujung
ovarium yang lebih rendah berhubungan dengan uterus melalui ligamentum ovarii
propium. Bagian ligamentum latum yang terletak antara perlekatan mesovarium
dan dinding lateral pelvis disebut ligamentum suspensorium ovarii.
Ovarium biasanya terletak di depan dinding lateral pelvis pada lekukan
yang disebut fossa ovarica. Fossa ini dibatasi di atas oleh arteria dan vena iliaca
eksterna serta di belakang oleh arteria dan vena iliaca interna.

Vaskularisasi ovarium

Arteria ovarica yang berasal dari aorta abdominalis setinggi vertebra

lumbalis 1
Vena ovarica dextra bermuara ke vena cava inferiot sedangkan vena
ovarica sinistra ke vena renalis sinistra
Persarafan

Persarafan ovarium berasal dari pleksus aorticus dan mengikuti perjalanan arteria
ovarica.

ABORTUS
Definisi

Abortus adalah pengeluaran hasil pembuahan (konsepsi) dengan berat badan janin
< 500 gram atau kehamilan kurang dari 20 minggu. Insiden 15% dari semua kehamilan
yang diketahui.

Etiologi Abortus

Abortus yang terjadi pada minggu-minggu pertama kehamilan umumnya

disebabkan oleh faktor ovofetal, pada minggu-minggu berikutnya (11 12 minggu),
abortus yang terjadi disebabkan oleh faktor maternal.

Faktor ovofetal :

Pemeriksaan USG janin dan histopatologis selanjutnya menunjukkan bahwa pada

70% kasus, ovum yang telah dibuahi gagal untuk berkembang atau terjadi malformasi
pada tubuh janin. Pada 40% kasus, diketahui bahwa latar belakang kejadian abortus
adalah kelainan chromosomal. Pada 20% kasus, terbukti adanya kegagalan trofoblast
untuk melakukan implantasi dengan adekuat.

Faktor maternal :

Sebanyak 2% peristiwa abortus disebabkan oleh adanya penyakit sistemik

maternal (systemic lupus erythematosis) dan infeksi sistemik maternal tertentu lainnya.
8% peristiwa abortus berkaitan dengan abnormalitas uterus ( kelainan uterus kongenital,
mioma uteri submukosa, inkompetensia servik). Terdapat dugaan bahwa masalah
psikologis memiliki peranan pula dengan kejadian abortus meskipun sulit untuk
dibuktikan atau dilakukan penilaian lanjutan.

Penyebab abortus inkompletus bervariasi, Penyebab terbanyak di antaranya

adalah sebagai berikut.

1. Faktor genetik.
Sebagian besar abortus spontan, termasuk abortus inkompletus disebabkan oleh
kelainan kariotip embrio. Paling sedikit 50% kejadian abortus pada trimester pertama
merupakan kelainan sitogenetik. Separuh dari abortus karena kelainan sitogenetik
 pada trimester pertama berupa trisomi autosom. Insiden trisomi meningkat dengan
bertambahnya usia. Risiko ibu terkena aneuploidi adalah 1 : 80, pada usia diatas 35
tahun karena angka kejadian kelainan kromosom/trisomi akan meningkat setelah usia
35 tahun. Selain itu abortus berulang biasa disebabkan oleh penyatuan dari 2
kromosom yang abnormal, dimana bila kelainannya hanya pada salah satu orang tua,
faktor tersebut tidak diturunkan. Studi yang pernah dilakukan menunjukkan bahwa
bila didapatkan kelainan kariotip pada kejadian abortus, maka kehamilan berikutnya
juga berisiko abortus.

2. Kelainan kongenital uterus

Defek anatomik uterus diketahui sebagai penyebab komplikasi obstetrik.
Insiden kelainan bentuk uterus berkisar 1/200 sampai 1/600 perempuan dengan
riwayat abortus, dimana ditemukan anomaly uterus pada 27% pasien. Penyebab
terbanyak abortus karena kelainan anatomik uterus adalah septum uterus (40 - 80%),
kemudian uterus bikornis atau uterus didelfis atau unikornis (10 - 30%). Mioma uteri
juga bisa menyebabkan infertilitas maupun abortus berulang. Risiko kejadiannya 10 -
30% pada perempuan usia reproduksi. Selain itu Sindroma Asherman bias
menyebabkan gangguan tempat implantasi serta pasokan darah pada permukaan
endometrium. Risiko abortus antara 25 80%, bergantung pada berat ringannya
gangguan.

3. Penyebab Infeksi
Teori peran mikroba infeksi terhadap kejadian abortus mulai diduga sejak
1917, ketika DeForest dan kawan-kawan melakukan pengamatan kejadian abortus
berulang pada perempuan yang ternyata terpapar brucellosis. Berbagai teori diajukan
untuk mencoba menerangkan peran infeksi terhadap risiko abortus, diantaraya sebagai
berikut.
Adanya metabolik toksik, endotoksin, eksotoksin, atau sitokin yang berdampak
langsung pada janin atau unit fetoplasenta.
Infeksi janin yang bisa berakibat kematian janin atau cacat berat sehingga janin
sulit bertahan hidup.
 Infeksi plasenta yang berakibat insufisiensi plasenta dan bias berlanjut kematian
janin.
Infeksi kronis endometrium dari penyebaran kuman genitalia bawah yang bias
mengganggu proses implantasi.
Amnionitis (oleh kuman gram positif dan gram negatif, Listeria monositogenes)
Memacu perubahan genetik dan antomik embrio, umumnya oleh karena virus
selama kehamilan awal (misal: rubela, parvovirus, B19, sitomegalovirus, koksakie
virus B, varisela-zoster, kronik sitomegalovirus CMV, HSV)

4. Faktor Hematologik

Beberapa kasus abortus berulang ditandai dengan efek plesentasi dan adanya
mikrotrombi pada pembuluh darah plasenta. Bukti lain menunjukkan bahwa sebelum
terjadi abortus, sering didapatkan defek hemostatik. Penelitian Tulpalla dan kawan-
kawan menunjukkan bahwa perempuan dengan riwayat abortus berulang, sering
terdapat peningkatan produksi tromboksan yang berlebihan pada usia kehamilan 4
6 minggu, dan penurunan produksi prostasiklin saat usia kehamilan 8 11 minggu.
Hiperhomosisteinemi, bisa congenital ataupun akuisita juga berhubungan dengan
thrombosis dan penyakit vascular dini. Kondisi ini berhubungan dengan 21% abortus
berulang.

5. Faktor Lingkungan
Diperkirakan 1 10% malformasi janin akibat dari paparan obat, bahan
kimia, atau radiasi dan umumnya berakhir dengan abortus, misalnya paparan terhadap
buangan gas anestesi dan tembakau. Sigaret rokok diketahui mengandung ratusan
unsur toksik, antara lain nikotin yang telah diketahui mempunyai efek vasoaktif
sehingga menghambat sirkulasi uteroplasenta. Karbon monoksida juga menurunkan
pasokan oksigen ibu dan janin serta memacu neurotoksin. Dengan adanya gangguan
pada sistem sirkulasi fetoplasenta dapat terjadi gangguan pertumbuhan janin yang
berakibat terjadinya abortus.
6. Faktor Hormonal
 Ovulasi, implantasi, serta kehamilan dini bergantung pada koordinasi yang
baik sistem pengaturan hormon maternal. Oleh karena itu, perlu perhatian langsung
terhadap sistem hormon secara keseluruhan, fase luteal, dan gambaran hormon setelah
konsepsi terutama kadar progesterone. Perempuan diabetes dengan kadar HbA1c
tinggi pada trimester pertama , risiko abortus meningkat signifikan. Diabetes jenis
insulin-dependen dengan kontrol glukosa tidak adekuat punya peluang 2 3 kali lipat
mengalami abortus. Pada tahun 1929, allen dan Corner mempublikasikan tentang
proses fisiologi korpus luteum, dan sejak itu diduga bahwa kadar progesteron yang
rendah berhubungan dengan risiko abortus. Sedangkan pada penelitian terhadap
perempuan yang mengalami abortus lebih dari atau sama dengan 3 kali, didapatkan
17% kejadian defek fase luteal. Dan, 50% perempuan dengan histologi defek fase
luteal punya gambaran progesterone yang normal. Selain penyebab-penyebab diatas
kategori penyebab abortus inkompletus antara lain :

a) Kelainan dari ovum , menurut Hertig dkk pertumbuhan abnormal dari fetus
sering menyebabkan abortus spontan, termasuk abortus inkompletus. Menurut
penyelidikan mereka dari 1000 abortus inkompletus:
- 48,9% disebabkan karena ovum yang patologis.
- 3,2% disebabkan kelainan letak embrio.
- 9,6% disebabkan karena plasenta yang abnormal.
Abortus inkompletus yang disebabkan oleh karena kelainan dari ovum berkurang
kemungkinannya kalau kehamilan sudah lebih dari satu bulan, artinya makin muda
kehamilan waktu terjadinya abortus makin besar kemungkinan disebabkan oleh
kelainan ovum (50 80 %).
b) Kelainan genitalia ibu
Kongenital anomaly (hipoplasia uteri, uterus bikornis, dan lain-lain).
Kelainan letak dari uterus seperti retrofelsi uteri fiksata.
Tidak sempurnanya persiapan uterus untuk nidasi daripada ovum yang sudah
dibuahi seperti kurangnya progesterone/oestrogen, endometritis, mioma
submukus.
Uterus terlalu cepat renggang (kehamilan ganda, mola).
 Distorsio dari uterus : oleh karena didorong oleh tumor pelvis.
c) Gangguan sirkulasi plasenta, kita jumpai pada penyakit nefritis, hipertensi,
toksemia-gravidarum,dan anomaly plasenta
d) Penyakit-penyakit ibu, penyakit infeksi yang menyebabkan demam tinggi :
pneumonia, tifoid, pielitis, rubeola, demam malta dan sebagainya. Berdasarkan faktor
ibu yang paling sering menyebabkan abortus adalah infeksi. Sesuai dengan keluhan
yang biasa ibu alami kemungkinan penyebab terjadinya abortus adalah infeksi pada
alat genital. Tapi bisa saja juga dipengaruhi oleh faktor- faktor yang lain. Infeksi
vagina pada kehamilan sangat berhubungan dengan terjadinya abortus atau partus
sebelum waktunya (Mochtar, 1998).

Macam-macam infeksi pada vagina, yaitu:

Infeksi vagina akibat bakteri disebabkan karena tidak seimbangnya ekosistem
bakteri pada vagina. Biasanya ditandai dengan adanya keputihan yang encer
dan berbau busuk/ amis.
Infeksi vagina akibat trikomonas disebabkan oleh parasit yang berflagela yaitu
trikhomonas. Keputihan yang ditimbulkan sangat banyak, purulen, berbau
busuk dan disertai rasa gatal.
Infeksi vulva dan vagina akibat jamur penyebabnya candida albicans yang
merupakan 90 % infeksi jamur di vagina. Faktor predisposisinya adalah
penggunaan antibiotik pada kehamilan dan diabetes melitus . Keputihan yang
terjadi sangat khas seperti bubuk keju dan sangat gatal. Bila perjalanan
penyakitnya kronik dapat menyebabkan rasa nyeri dan panas.
Infeksi akibat proses peradangan pada vagina penyebab pasti belum diketahui.
Gejala yang ditimbulkan keputihan yang banyak, purulen dan menimbulkan
gejala iritasi/ panas pada vulva dan vagina disertai nyeri panggul.
e) Keracunan Pb, nikotin, gas racun, alcohol, dan lain-lain.
Ibu yang asfiksia seperti pada dekom.kordis, penyakit paru berat, anemi gravis.
Malnutrisi, avitaminosis dan gangguan metabolisme, hipotiroid, avit A/C/E,
diabetes mellitus.
f) Terlalu cepat korpus luteum menjadi atrofis.
 g) Perangsangan pada ibu sehingga menyebabkan uterus berkontraksi, umpamanya :
terkejut sangat, obat-obat uterus tonika, ketakutan, laparotomi dan lain-lain.
h) Trauma langsung terhadap fetus : selaput janin rusak langsung karena instrument,
benda dan obat-obatan.
i) Penyakit bapak : umur lanjut, penyakit kronis seperti : TBC, anemi,
dekompensasis kordis, malnutrisis, nefritis, sifilis, keracunan (alcohol, nikotin, Pb, dan
lain-lain), sinar rontgen, avitaminosis.
j) Faktor serviks : inkompetensi serviks, sevisitis.

Mekanisme Abortus

Mekanisme awal terjadinya abortus adalah lepasnya sebagian atau seluruh bagian
embrio akibat adanya perdarahan minimal pada desidua. Kegagalan fungsi plasenta
yang terjadi akibat perdarahan subdesidua tersebut menyebabkan terjadinya kontraksi
uterus dan mengawali proses abortus. Pada kehamilan kurang dari 8 minggu, embrio
rusak atau cacat yang masih terbungkus dengan sebagian desidua dan villi chorialis
cenderung dikeluarkan secara in toto , meskipun sebagian dari hasil konsepsi masih
tertahan dalam cavum uteri atau di canalis servicalis. Perdarahan pervaginam terjadi saat
proses pengeluaran hasil konsepsi. Pada kehamilan 8 14 minggu, mekanisme diatas
juga terjadi atau diawali dengan pecahnya selaput ketuban lebih dulu dan diikuti dengan
pengeluaran janin yang cacat namun plasenta masih tertinggal dalam cavum uteri.
Plasenta mungkin sudah berada dalam kanalis servikalis atau masih melekat pada dinding
cavum uteri. Jenis ini sering menyebabkan perdarahan pervaginam yang banyak. Pada
kehamilan minggu ke 14 22, Janin biasanya sudah dikeluarkan dan diikuti dengan
keluarnya plasenta beberapa saat kemudian. Kadang-kadang plasenta masih tertinggal
dalam uterus sehingga menyebabkan gangguan kontraksi uterus dan terjadi perdarahan
pervaginam yang banyak. Perdarahan umumnya tidak terlalu banyak namun rasa nyeri
lebih menonjol. Dari penjelasan diatas jelas bahwa abortus ditandai dengan adanya
perdarahan uterus dan nyeri dengan intensitas.

Kategori dan Terapi Abortus

Pembagian abortus secara klinis adalah sebagai berikut :
1. Abortus Iminens
Merupakan tingkat permulaan dan ancaman terjadinya abortus, ditandai perdarahan
pervaginam, ostium uteri masih tertutup dan hasil konsepsi masih baik dalam kandungan.
Diagnosis abortus iminens biasanya diawali dengan perdarahan pervaginam pada umur
kehamilan kurang dari 20 minggu dan beberapa jam sampai beberapa hari kemudian
terjadinya nyeri kram perut. Nyeri perut mungkin terasa di anterior dan bersifat ritmis.
Nyeri dapat berupa nyeri punggung bawah yang menetap disertai perasaan tertekan di
panggul atau rasa tidak nyaman atau nyeri tumpul di garis tengah suprapubis. Ostium
uteri masih tertutup. Besarnya uterus masih sesuai dengan umur kehamilan dan hasil
konsepsi masih baik dalam kandungan. Tes kehamilan urin masih positif. Untuk
menentukan prognosis dapat dilakukan tes kadar hormon hCG pada urin, bila hasil positif
maka prognosisnya baik, sedangkan bila negatif prognosisnya dubia ad malam.
Pemeriksaan USG diperlukan untuk mengetahui pertumbuhan janin yang ada dan
mengetahui keadaan plasenta apakah sudah terjadi pelepasan atau belum. Diperhatikan
ukuran kantong gestasi apakah sesuai dengan umur kehamilan berdasarkan HPHT.
Penderita diminta untuk melakukan tirah baring sampai perdarahan berhenti. Bisa diberi
spasmolitik agar uterus tidak berkontraksi atau diberi tambahan hormone progesterone
untuk mencegah terjadinya abortus. Penderita boleh dipulangkan setelah tidak terjadinya
perdarahan. Penderita tidak boleh berhubungan seksual sampai lebih kurang 2 minggu.
2. Abortus Insipiens
Adalah abortus yang sedang mengancam ditandai dengan serviks telah mendatar dan
ostium uteri telah membuka, akan tetapi hasil konsepsi masih dalam kavum uteri dan
dalam proses pengeluaran.
Penderita akan merasa mulas karena kontraksinya yang sering dan kuat, perdarahannya
bertambah sesuai dengan pembukaan serviks uterus dan umur kehamilan. Besarnya
uterus masih sesuai dengan umur kehamilan.
Pada pemeriksaan USG akan didapati pembesaran uterus yang sesuai dengan usia
kehamilan, gerak janin dan detak jantung masih jelas walau mungkin sudah mulai tidak
normal. Biasanya terlihat penipisan serviks uterus dan pembukaannya. Perhatikan juga
ada tidaknya pelepasan plasenta dari dinding uterus. Pada tes urin kehamilan masih
positif.
Pengelolaan penderita ini harus memperhatikan keadaan umum dan perubahan
hemodinamik yang terjadi dan segera lakukan tindakan evakuasi/ pengeluaran hasil
konsepsi disusul dengan kuretase bila perdarahan banyak.
3. Abortus Inkompletus
Adalah sebagian hasil konsepsi telah keluar dari kavum uteri dan masih ada yang
tertinggal di kavum uteri. Kanalis servikalis masih terbuka dan teraba jaringan dalam
kavum uteri atau menonjol pada ostium uteri eksternum.
Bila terjadi perdarahan hebat , dianjurkan segera melakukan pengeluaran sisa hasil
konsepsi secara manual agar jaringan yang mengganjal terjadinya kontraksi uterus segera
dikeluarkan, kontraksi uterus dapat berlangsung baik dan perdarahan bisa berhenti.
Selanjutnya dilakukan tindakan kuretase.
4. Abortus Kompletus
Adalah seluruh hasil konsepsi telah keluar dari kavum uteri pada kehamilan
kurang dari 20 minggu atau berat janin kurang dari 500 gram.
Semua hasul konsepsi telah dikeluarkan, osteum urteri telah menutup, uterus
sudah mengecil sehingga perdarahan sedikit. Besar uterus tidak sesuai dengan usia
kehamilan. Pemeriksaan USG tidak perlu dilakukan bila pemeriksaan klinis sudah
memadai. Penderita tidak memerlukan tindakan khusus ataupun pengobatan.
Uterotonika tidak perlu diberikan.
5. Missed Abortion
Adalah abortus yang ditandai dengan embrio atau fetus telah meninggal dalam
kehamilan sebelum kehamilan 20 minggu dan hasil konsepsi seluruhnya masih
tertahan dalam kandungan. Penderita merasakan pertumbuhan janinnya tidak seperti
ayng diharapkan, rahimnya semakin mengecil dengan tanda-tanda kehamilan sekunder
pada payudara mulai menghilang. Biasanya diawali dengan abortus iminens yang
kemudian merasa sembuh, tetapi pertumbuhan janin terhenti.
Pada pemeriksaan USG akan didapatkan uterus mengecil, kantong gestasi
mengecil dan bentuk tidak beraturan disertai gambaran fetus yang tidak ada tanda-
tanda kehamilan.
Pada umur kehamilan kurang dari 12 minggu tindakan evakuasi dapat dilakukan
secara langsung dnegan melakukan dilatasi dan tindakan kuretase. Bila kehamilan
 lebih dari 12 atau kurang dari 20 minggu dengan keadaan serviks masih kaku
dianjurkan untuk melakukan tindakan induksi terlebih dahulu untuk mengeluarkan
janin.
Beberapa cara dapat dilakukan dengan pemberian infuse intravena cairan
oksitosin dimulai dari dosis 10 unit dalam 500cc deksrose 5% tetesan 20 teter per
menit dan dapat diulangi sampai total oksitosin 50 unit. Setelah janin atau jaringan
konsepsi berhasil dikeluarkan dilanjutkan dengan tindakan kuretase sebersih mungkin.
6. Abortus Habitualis adalah abortus spontan yang terjadi 3 kali atau lebih berturut-turut.
7. Abortus Infeksious ialah abortus yang disertai infeksi pada alat genitalia.