STATUS PENDERITA

(BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK)

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : By. Ny. R A

Lahir : 25 Februari 2015
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pendidikan :-
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Jl. Dadapan 05/02, Sedangmulyo. Tembalang

Nama Ayah : Tn. H

Umur : 24 tahun
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Pendidikan : SMA

Nama Ibu : Ny. R A

Umur : 24 tahun
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Pendidikan : SMA

Bangsal : Perinatologi
Tanggal MRS : 25 Februari 2015
No. CM : 316020

II. DATA DASAR

1. Anamnesis ( Alloanamnesis )
Anamnesis dengan perawat bangsal Perinatologi dan ibu dari pasien dilakukan di
bangsal dewi kunti pada tanggal 26 Februari 2015 pukul 14.00 WIB, dengan
didukung catatan medis.

Keluhan Utama : Bayi Asfiksia Berat

Keluhan Tambahan :-

1
Riwayat Penyakit Sekarang
Sebelum Masuk RS
Ibu G1P0A0 Usia 24 tahun perkiraan hamil 40 minggu + 5 hari, sesuai dengan
HPHT tanggal 09 Mei 2014, riwayat haid teratur, siklus 28 hari, lama haid sekitar
7 hari per siklus. Ibu rutin memeriksakan kehamilannya ke bidan, 8 kali selama
kehamilan dan mendapat suntikan vaksin Tetanus Toxoid sebanyak 2 kali. Selama
hamil ibu merasakan mual dan kadang muntah. Selama masa kehamilan ibu tidak
mengonsumsi obat-obatan apapun, tidak merokok, dan tidak mengkonsumsi
alkohol, hanya jamu yang diberikan oleh orang tua ibu. Ibu tidak pernah
didiagnosa mengalami penyakit darah tinggi saat kehamilan. Riwayat demam
selama kehamilan disangkal, riwayat kaki bengkak selama kehamilan disangkal,
riwayat trauma sebelum dan selama kehamilan disangkal, riwayat perdarahan
selama kehamilan disangkal, riwayat dipijat selama kehamilan disangkal, riwayat
penyakit kencing manis disangkal, riwayat minum jamu-jamuan disangkal, Pola
makan sebelum dan selama kehamilan tidak banyak mengalami perubahan (sehari
3x dan habis). Ibu biasa melakukan pekerjaan rumah tangga seperti mencuci,
mengepel dan bekerja sebagai karyawan swasta.

Setelah masuk RS
Bayi lahir secara sectio caesaria atas indikasi Partus Tak Maju, Bekas SC 4
tahun yang lalu dengan incisi klasik, PEB ditolong oleh dr. Kartika,Sp.OG
pada hari Jumat, 10 Oktober 2014 jam 22.40 di ruang IBS RSUD Kota
Semarang. jenis kelamin perempuan, berat badan lahir 3200 gram, panjang
badan 47 cm, lingkar kepala 32 cm dan lingkar dada 32 cm.
Saat lahir bayi merintih, pernafasan tidak teratur, frekuensi denyut jantung
lebih dari 100 kali/menit, warna kulit kepala dan tubuh kemerahan namun
ujung-unjung ekstremitas biru, Tonus otot sedang. Bayi tampak kurang
aktif.

5 menit setelah diresusitasi, HR > 100 x/menit. Bayi merintih, Pernafasan

tidak teratur. Tonus otot sedang. warna kulit kepala dan tubuh kemerahan
namun ujung-unjung ekstremitas biru.

2
 10 menit setelah diresusitasi, HR > 100 x/menit. Bayi merintih,
Pernapasan teratur. Tonus otot sedang. warna kulit kepala dan tubuh
kemewahan namun ujung-unjung ekstremitas kemerahan.

Apgar Score 6-6-7

Ketuban pecah saat persalinan, warna keruh hijau, jumlah cukup dan bau
khas

Plasenta lahir spontan, kotiledon lengkap, tidak ada infark maupun

hematoma.

Bayi kemudian dirawat dan diobservasi di ruang Perinatologi.

Setelah masuk perinatologi:

Tanggal Keterangan TTV

10 Okt 2014 Keadaan bayi :
Pukul : 23.00 HR : 140x/menit
Gerakan bayi kurang aktif
Usia : 0 hari Menangis keras (-) RR : 44x /menit
Berat : 3200 Menghisap (+) T : 36,0C
Ikterik (-)
gram N : I/T cukup
BAK (+), mekonium (+)

Terapi :
Ballard score : O2 nasal kanul 2L/menit
Pasang infus umbilical D10% 5
40 (40 weeks)
tpm (mikro)
Injeksi Vit K1 1x1 mg IM (saat di
IBS)
Salep mata chloramphenicol OD
OS
Rawat tali pusat
Jaga kehangatan
Program :
Darah Rutin
Gula Darah Sewaktu
Hitung Jenis Leukosit
Pantau KU, TTV dan Distress
nafas
11 Okt 2014 Keadaan bayi :
3
 Usia: 1 hari HR: 142 x /menit
Berat: 3200gram RR: 36 x/menit
Gerakan bayi cukup aktif
Cairan Menangis keras (+) T: 36,5C
192cc/hari Refleks hisap (+) N: i/t cukup
Ikterik (-)
Terapi :

O2 nasal kanul 2L/menit

Pasang infus umbilical D10% 5
tpm (mikro)
Inj. Ampicillin sulbactam 2 x
240mg (H.1)
Program :

Diet 8 x 10 cc (naik bertahap)

Pantau KU, TTV, tanda distress
pernapasan

12 Okt 2014 Keadaan bayi :

Usia: 2 hari HR: 128x /menit
Gerakan cukup aktif
Berat: 3200gram Menangis keras (+) RR: 40 x/menit
Kebutuhan Minum kuat (+) T: 36,5 C
Refleks Hisap (+)
cairan: 256/hari N: i/t cukup
Terapi :

Pasang infus umbilical D10% 5

tpm (mikro)
Inj. Ampicillin sulbactam 2 x
240mg (H.2)
Program :

Pantau KU, TTV, tanda distress

pernapasan
Diet 8 x 20 cc

13 Okt 2014 Keadaan bayi : HR: 128x /menit

Usia: 3 hari RR: 48 x/menit
Gerakan cukup aktif
Berat: 3310gram Menangis keras (+) T: 36,8 C
Kebutuhan Minum kuat (+) N: i/t cukup

4
 cairan: Refleks Hisap (+)
331cc/hari Ikterik (+) kremer II - III
Terapi :

Pasang infus umbilical D10% 5

tpm (mikro)
Inj. Ampicillin sulbactam 2 x
240mg (H.3)
Program :

10 11 12 8 x13
Diet 30cc
Foto terapi 1 x 24 jam
BB 3200 3200 3200 3310
Pantau KU, TTV, tanda distress
pernapasan

Tabel tanda vital

Tanggal 10 11 12 13
HR 140 142 128 128
RR 44 36 40 48
T 36 36,5 36,5 36,8

Tabel Berat Badan

Riwayat Penyakit Ibu dan Ayah

Riwayat ibu menderita diabetes mellitus, hipertensi, asma, penyakit jantung, penyakit
ginjal, alergi, anemia, penyakit kelainan darah sebelum hamil disangkal.
Riwayat ibu keputihan berbau busuk atau menderita penyakit menular seksual selama
kehamilan atau pada saat proses persalinan seperti misalnya gonorea, klamidia,
trikomoniasis, kandidiasis, vaginalis disangkal.
Riwayat ibu menderita demam tinggi selama proses kehamilan disangkal.

Riwayat Pemeriksaan prenatal

5
 Ibu rutin memeriksakan kehamilannya ke bidan, 8 kali selama kehamilan dan
mendapat suntikan vaksin Tetanus Toxoid sebanyak 2 kali. Selama hamil ibu merasakan
mual namun tidak disertai muntah. Selama masa kehamilan ibu tidak mengonsumsi obat-
obatan apapun, hanya suplemen yang diberikan bidan. Ibu pernah didiagnosa mengalami
penyakit darah tinggi saat kehamilan. Riwayat demam selama kehamilan disangkal,
riwayat kaki bengkak selama kehamilan disangkal, riwayat trauma sebelum dan selama
kehamilan disangkal, riwayat perdarahan selama kehamilan disangkal, riwayat dipijat
selama kehamilan disangkal, riwayat penyakit kencing manis disangkal, riwayat minum
jamu-jamuan disangkal.

Kesan : pemeliharaan prenatal baik

Riwayat Persalinan dan Kehamilan

Bayi jenis kelamin perempuan dari ibu G2P1A0 Usia 28 tahun perkiraan hamil 40
minggu + 6 hari, lahir secara sectio caesaria atas indikasi Partus Tak Maju, Bekas SC 4
tahun yang lalu dengan incisi klasik, PEB ditolong oleh dr. Kartika,Sp.OG pada hari
Jumat, 10 Oktober 2014 jam 22.40 di ruang IBS RSUD Kota Semarang.

Saat lahir bayi merintih, pernafasan tidak teratur, frekuensi denyut jantung lebih dari
100 kali/menit, warna kulit kepala dan tubuh kemerahan namun ujung-ujung ekstremitas
biru, Tonus otot sedang. Bayi tampak kurang aktif. Apgar Score 6-6-7. Ketuban pecah
saat persalinan, warna keruh hijau, jumlah cukup dan bau khas

Kesan : Neonatus aterm, lahir SC dengan asfiksia sedang. Susp NI dan Susp SAM

Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak

Pertumbuhan
- Berat badan lahir : 3200 gram
- Panjang badan : 47 cm
- Lingkar kepala : 32 cm
- Lingkar dada : 32 cm

Perkembangan
- Perkembangan anak belum dapat dinilai dan dievaluasi

Riwayat Makan dan Pertumbuhan Anak

Pada usia 1 hari sudah mendapat diet ASI 8 x 10 cc naik bertahap (hari ke2 : 20cc,
hari ke3 : 30cc)
6
 Sejak hari pertama, terpasang infus D 10% 5tpm.

Riwayat Imunisasi

Hepatitis B :-
BCG :-
Polio :-

Kesan : Imunisasi dasar belum dilakukan.

Riwayat Keluarga Berencana

Ibu tidak pernah mengikuti program Keluarga Berencana

Riwayat Sosial Ekonomi

Ibu adalah seorang pedagang. menanggung 2 orang anak. Biaya pengobatan ditanggung
BPJS

Kesan : sosial ekonomi cukup

Data Obsetri

Jenis, pembantu, tempat, Jenis

Anak Keadaan anak
Tahun penyulit persalinan, usia kelamin,
ke sekarang
kehamilan BBL

1 2010 SC a.i KPD 2700 g Meninggal umur 5 hari

2 2014 Hamil ini

Data Keluarga

Ayah Ibu

Perkawinan 1 1

Umur 29 tahun 28 tahun

Keadaan sehat Sehat Sehat

7
 Data Perumahan

Kepemilikan rumah :rumah sendiri

Keadaan rumah :dinding rumah terbuat dari tembok, 2 kamar tidur, kamar
mandi di dalam rumah.
Sumber air bersih :sumber air minum PAM dan air sumur, limbah buangan
dialirkan ke saluran atau selokan yang ada di belakang rumah
Keadaan lingkungan :jarak antar rumah berdekatan, cukup padat

Kesan : Jarak rumah berdekatan, cukup padat.

III. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 11 Oktober 2014 pukul 13.00 WIB di ruang
perinatologi. Bayi laki - laki usia 1 hari, berat badan lahir 3200 gram, panjang badan 47
cm, lingkar kepala 32 cm, lingkar dada 32 cm.

Kesan umum :

Bayi berat lahir cukup, sesuai masa kehamilan, tampak kurang aktif, napas spontan
adekuat, tangisan lemah, ikterik (-)

Tanda vital

Tekanan darah : tidak dilakukan pemeriksaan

Nadi : 142 x/menit, isi dan tekanan cukup
Pernapasan : 36 x/menit
Suhu : 36,5C (Axilla)

Status Internus

Kepala

Normocephale, ukuran lingkar kepala 32 cm, ubun-ubun besar masih terbuka,

tidak tegang dan tidak menonjol, caput succedaneum (-), cephal hematom (-),
rambut hitam terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, kulit kepala tidak ada
kelainan.

8
 Mata

Pupil bulat, isokor, 2mm/ 2mm, refleks cahaya (+/+) normal, kornea jernih,
sklera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-)

Hidung

Napas cuping hidung (-/-), bentuk normal, sekret (-/-), septum deviasi (-)

Telinga

Bentuk normal, discharge (-/-), tidak membalik setelah dilipat

Mulut

sianosis (-), trismus (-), stomatitis(-), labioschizis (-), palatoschizis (-)

Thorax

Paru

Inspeksi : hemithorax dextra dan sinistra simetris dalam keadaan statis

maupun dinamis, retraksi suprasternal, intercostal dan epigastrial
(+) minimal.

Palpasi : stem fremitus tidak dilakukan, aerola mammae teraba, papilla

mammae (+/+)

Perkusi : pemeriksaan tidak dilakukan

Auskultasi : suara napas vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-), hantaran (-/-),
suara napas tambahan (-/-)

Jantung

Inspeksi : pulsasi ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis tidak teraba

Perkusi : batas jantung sulit dinilai

Auskultasi : bunyi jantung I-II regular, bising (-) gallop (-)

9
 Abdomen

Inspeksi : datar, tali pusat insersio di tengah, segar, tidak tampak layu dan
tidak kehijauan

Auskultasi : bising usus (+) normal

Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba membesar

Perkusi : timpani

Tulang Belakang

Spina bifida (-), meningokel (-)

Genitalia

Jenis kelamin perempuan, kedua testis sudah mengisi scrotum, rugae scrotum
telah terbentuk

Anorektal

Anus (+)

Ekstremitas

Rajah tangan dan kaki di seluruh permukaan

Superior Inferior

Deformitas - /- - /-

Akral dingin - /- - /-

Akral sianosis +/+ + /+

Ikterik - /- - /-

CRT < 2 detik < 2 detik

Tonus hipotonus hipotonus

Kulit

10
 Lanugo menipis, sianotik (-), pucat (-), ikterik (-), sklerema (-)

Refleks Primitif :

Refleks Hisap : ( + ) lemah

Refleks Rooting : ( + ) lemah

Refleks Moro : ( + ) lemah

Refleks Palmar Grasp : ( + ) lemah

Refleks Plantar Grasp : ( + ) lemah

IV. Pemeriksaan Penunjang

10/10/14 (23.55)

Hasil Satuan
Hematologi
Hb 17,0 g/dL
Ht 52,5 %
Leukosit 21,8 /uL
Trombosit 249 103/uL
Kimia Klinik
GDS 31 mg/dl
Hitung Jenis
Netrofil 76,8
Limfosit 12,4
Monosit 8,0
Eosinophil 0,5
Basophil 2,3

11
V. Pemeriksaan Khusus :
A. BALLARD SCORE

12
 Maturitas neuromuskuler Poin Maturitas fisik Poin

Sikap tubuh 4 Kulit 3

Jendela siku-siku 4 Lanugo 3

Rekoil lengan 4 Lipatan telapak kaki 3

Sudut popliteal 4 Payudara 2

Tanda Selempang 4 Bentuk telinga 3

Tumit ke kuping 3 Genitalia (laki - laki) 3

Total 23 Total 17

New Ballard Score = maturitas neuromuskular + maturitas fisik

= 23 + 17 = 40

Kesan : kelahiran aterm 40 minggu

B. KURVA LUBCHENKO

13
 BBL : 3200 gr

Usia Kehamilan : 40minggu

Hasil : Neonatus Cukup Bulan Sesuai Masa Kehamilan

C. APGAR SCORE

Klinis 1 5 10

Appearance 1 1 1

Pulse 2 2 2

Grimace 1 1 1

Activity 1 1 1

Respiratory Effort 1 1 2

6 6 7

Kesan: Asfiksia sedang

14
D. BELL SQUASH

1. Partus tindakan (SC, forceps, vacuum, sungsang)

2. Ketuban tidak normal
3. Kelainan bawaan
4. Asfiksia
5. Preterm
6. BBLR
7. Infeksi tali pusat
8. Riwayat penyakit ibu
9. Riwayat penyakit kehamilan
Kesan : observasi neonatal infeksi

E. GUPTE SCORE

Prematuritas 3
Cairan amnion berbau 2
Ibu demam
busuk 2
Asfiksia 2
Partus lama 1
Vagina tidak bersih 2
KPD 1

Hasil : 4

Kesan: observasi neonatal infeksi

15
VI. RESUME

Telah lahir bayi perempuan dari ibu G2P1A0 umur 28 tahun hamil 40 minggu + 6 hari,
lahir secara SC di OK RSUD Kodya Semarang, ditolong oleh dokter spesialis obsgyn di
Ruang OK RSUD Kodya Semarang. Saat lahir bayi merintih, pernafasan tidak teratur,
frekuensi denyut jantung lebih dari 100 kali/menit, warna kulit kepala dan tubuh
kemerahan namun ujung-unjung ekstremitas biru, Tonus otot sedang. Bayi tampak kurang
aktif. Apgar Score 6-6-7. Ketuban pecah saat persalinan, warna keruh hijau, jumlah
cukup dan bau khas

Dari pemeriksaan fisik pada tanggal 11 Oktober 2014 didapatkan :

Kesan umum :

Bayi berat lahir cukup, sesuai masa kehamilan, tampak kurang aktif, napas spontan
adekuat, tangisan lemah, ikterik (-)

Tanda vital

16
 Tekanan darah : tidak dilakukan pemeriksaan
Nadi : 142 x/menit, isi dan tekanan cukup
Pernapasan : 36 x/menit
Suhu : 36,5C (Axilla)

Statu Internus

Kepala : ubun-ubun besar datar dan tidak menonjol

Mata : pupil bulat, isokor, reflek cahaya (+/+)
Hidung : napas cuping hidung (-/-)
Telinga : dalam batas normal
Mulut : dalam batas normal
Thorax : pergerakan dada simetris, retraksi supraklavikula (-),
intercostal (-), epigastrial (+) minimal

Paru : suara napas vesikuler, wheezing (-/-), rhonki (-/-)

Jantung : bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : tali pusat insersio di tengah, bising usus (+)

Tulang belakang : dalam batas normal
Genitalia : dalam batas normal
Anorektal : dalam batas normal
Ekstremitas : Rajah tangan dan kaki di seluruh permukaan

Superior Inferior

Deformitas - /- - /-

Akral dingin - /- - /-

Akral sianosis + /+ + /+

Ikterik - /- - /-

Capillary refill < 2 detik < 2 detik

Tonus hipotonus hipotonus

Kulit : Lanugo menipis, sianotik (-), pucat (-), ikterik (-), sklerem (-)

Pemeriksaan Penunjang
Darah rutin : leukositosis

17
 GDS : hipoglikemia

Pemeriksaan Khusus
Ballard score : neonatus aterm 40 minggu
APGAR score : asfiksia sedang
Bell squash score : observasi neonatal infeksi
Gupte score : observasi neonatal infeksi

Kesan : neonatus aterm, lahir SC, bayi berat lahir cukup, sesuai masa kehamilan,
asfiksia sedang, observasi neonatal infeksi, susp. SAM

VII. DIAGNOSIS BANDING

1. Neonatus Aterm
- BMK (Besar Masa Kehamilan)
- KMK (Kecil Masa Kehamilan)
- SMK (Sesuai Masa Kehamilan)
2. Asfiksia
- Berat
- Sedang
- Ringan
Berdasarkan etiologi:
Faktor ibu:
Pre eklamsia, eklamsia
Plasenta previa
Solusio plasenta
Ruptur uteri
Air ketuban keruh
Faktor tali pusat:
Lilitan tali pusat
Tali pusat pendek
Simpul tali pusat
Faktor bayi:
Prematuritas
Persalinan dengan tindakan
Kelainan congenital

3. Observasi neonatal infeksi

18
 Berdasarkan Etiologi :
i. Infeksi antenatal
1. Penyakit ibu (TORCH, TBC, Hepatitis B, Infeksi virus, Trikomoniasis,
Candidiasis vaginalis, gonorrhea, non gonococcal servitis, sifilis, komdiloma
akuminata, ulkus molle, limfogranuloma inguinal)
2. Ketuban
ii. Infeksi durante natal
1. Infeksi ascenden
2. Infeksi lintas amnion
3. Infeksi lintas jalan lahir
iii. Infeksi postnatal
1. Perawatan tali pusat tidak adekuat
2. Nosokomial (alat dan sarana yang tidak steril)
3. Partus tindakan
4. Penolong persalinan
Berdasarkan Waktu :
i. Early onset (< 72 jam)
1. Ketuban pecah dini
2. Infeksi pada ibu (TORCH, TBC, Infeksi virus, trikomoniasis, kandidiasis
vaginalis, gonorrhea, non gonococcal servitis, sifilis, kondiloma akuminata,
ulkus molle, limfogranuloma inguinal)
ii. Late onset (> 72 jam)
1. Perawatan tali pusat
2. Infeksi Nosokomial

4. Susp.SAM
Faktor resiko : Ibu dengan preeklamsia, ketuban keruh
Manifestasi klinis :
Adanya mekonium pada cairan ketuban
Asfiksia

VIII. DIAGNOSIS SEMENTARA

1. Neonatus aterm
2. Asfiksia sedang
3. Obs. Neonatal Infeksi
4. Susp. SAM

IX. TERAPI

19
 A. Terapi Awal
Medikamentosa
Injeksi Vit K 1 x 1 mg
Salep mata chloramphenicol
O2 nasal kanul 2L/menit
Pasang inf. Umbilical D 10% 5tpm (mikro)
Tunda diet

B. Terapi Sekarang
Medikamentosa
O2 nasal kanul 1L/menit
Pasang infus umbilical D10% 5 tpm (mikro)
Inj. Ampicillin sulbactam 2 x 240mg
Diet 8 x 10 cc (naik bertahap)
Kebutuhan Cairan:

- Kebutuhan cairan hari ke 1 = 60 cc x 3,200 kg

= 192 cc/hari

- Infus D 10% 5tpm = 24 x 5

= 120 cc
- ASI = 8 x 10 cc
= 80 cc

X. PROGRAM
Pantau keadaan umum, tanda vital, tanda distress pernapasan, dan tanda neonatal
infeksi
Jaga kehangatan
Rawat tali pusat

20
 XI. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : ad bonam
XII. USUL
Pemeriksaan darah rutin ulang, elektrolit, AGD
Baby gram
Kultur darah dan uji resistensi (atas indikasi)
Bila klinis baik, bayi aktif, ibu mulai belajar menetek
XIII. NASEHAT DI RUMAH
Jaga kehangatan bayi
Perawatan tali pusat
Pemberian ASI eksklusif hingga usia 6 bulan, berikan 2-3 jam sekali
Ibu harus selalu membersihkan puting susu sebelum maupun sesudah menyusui. Jika
ibu menggunakan botol susu, pastikan botol susu dalam keadaan bersih dan harus
selalu dicuci serta direbus sebelum digunakan.
Kebanyakan bayi cenderung menghisap udara yang berlebihan sewaktu menyusui.
Karena itu setelah menyusui sendawakan bayi dengan cara meletakkan bayi tegak
lurus di pundak dan tepuk punggungnya perlahan-lahan sampai ia mengeluarkan
udara.
Lakukan pemeriksaan kesehatan bayi secara rutin ke pusat pelayanan kesehatan
terdekat untuk memantau tumbuh kembang bayi serta pemberian imunisasi dasar.
Ibu harus menemui dokter secepat mungkin jika bayinya :
Mempunyai masalah bernafas
Merintih
Tampak berwarna kebiruan (sianotik)
Suhu tubuh 38C
Muntah atau buang air besar berlebihan (>3x/hari)
Tersedak atau mengeluarkan ASI dari hidung saat menyusui
Mengeluarkan darah (walaupun sedikit) pada air kencing maupun beraknya
Kejang
Hindari asap rokok di sekitar bayi karena paru-paru bayi masih sangat rentan terhadap
infeksi pernapasan.

21
 ANALISA KASUS

I. DIAGNOSIS

1. Pada pasien ini ditegakkan diagnosis neonatus aterm berdasarkan :

a. Anamnesa

Pada anamnesa ditemukan Ibu G2P1A0 Usia 28 tahun perkiraan hamil 40 minggu + 6
hari, sesuai dengan HPHT tanggal 27 Desember 2013.

b. Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik dilakukan inspeksi yang didukung oleh pemeriksaan Ballard
Score, yaitu

22
 Maturitas neuromuskuler Poin Maturitas fisik Poin

Sikap tubuh 4 Kulit 3

Jendela siku-siku 4 Lanugo 3

Rekoil lengan 4 Lipatan telapak kaki 3

Sudut popliteal 4 Payudara 2

Tanda Selempang 4 Bentuk telinga 3

Tumit ke kuping 3 Genitalia (laki - laki) 3

Total 23 Total 17

New Ballard Score = maturitas neuromuskular + maturitas fisik

= 23 + 17

= 40

Kesan : kelahiran aterm 40 minggu

Dari anamnesa dan pemerikssan fisik ini sudah dapat ditegakkan diagnosa Neonatus
aterm.

2. Kurva Lubchenko dengan BBL 3200 gr dan usia kehamilan 40 minggu didapatkan hasil:
Neonatus Cukup Bulan Sesuai Masa Kehamilan

3. Pada pasien ini ditegakkan diagnosis asfiksia ringan berdasarkan :

APGAR SCORE

Klinis 1 5 10

Appearance 1 1 1

Pulse 2 2 2

Grimace 1 1 1

Activity 1 2 2

Respiratory Effort 1 1 2

23
 6 6 7

0-3 Asfiksia berat

4-6 Asfiksia sedang ringan

7-10 Asfiksia ringan - normal

Berdasarkan APGAR Score dapat ditegakkan diagnosa asfiksia sedang.

4. Pada pasien ini ditegakkan diagnosis Obs. Neonatal Infeksi berdasarkan:

BELL SQUASH SCORE

1. Partus tindakan (SC, forceps, vacuum, sungsang)

2. Ketuban tidak normal
3. Kelainan bawaan
4. Asfiksia
5. Preterm
6. BBLR
7. Infeksi tali pusat
8. Riwayat penyakit ibu
9. Riwayat penyakit kehamilan

Hasil : 3 Obs. Neonatal Infeksi

GUPTE SCORE

Prematuritas 3
Cairan amnion berbau 2
Ibu demam
busuk 2

24
 Asfiksia 2
Partus lama 1
Vagina tidak bersih 2
KPD 1

Hasil : 4

Kesan: Septic work up (darah rutin,kultur darah )

Berdasarkan hasil Bell Squash Score dan Gupte Score maka ditegakkan diagnosis
observasi Neonatal Infeksi.

5. Pada pasien ini ditegakkan diagnosis Susp. SAM berdasarkan:

Faktor resiko : Ibu dengan preeklamsia, ketuban keruh
Manifestasi klinis :
Adanya mekonium pada cairan ketuban
Asfiksia

II. PATOFISIOLOGI

SC

Rangsang Simpatis HR

Ibu Preeklamsia Hipoksia Bayi distress

Rangsang Parasimpatis

Refleks Gasping Rangsang Peristaltik usus

Rangsang bayi Mekonium Keluar Ketuban

Keruh

25
 Untuk buka mulut Neonatal
Infeksi

Aspirasi mekonium

Asfiksia

26