RESUME KEPERAWATAN

UGD NON BEDAH

1. Identitas Klien
Nama : Ny D Pekerjaan : IRT
Umur : 56 tahun No. RM : 18.87.27
Diagnosa : DM Tanggal masuk : 30 Januari 2017
Jenis kelamin : Perempuan Tanggal pengkajian : 30 Januari 2017
2. Tindakan Pre Hospital
Tidak ada
3. Triage
a. Keluhan utama : Lemas
b. Riwayat keluhan utama:
Dialami sejak 2 hari yang lalu sebelum klien masuk rumah sakit, klien merasa
lemas dan pusing. Kondisi tersebut membuat klien merasa tubuhnya terasa
lemah dan aktivitas klien harus dibantu di tempat tidur.
Tanda - Tanda Vital
TD : 140/80mmHg N : 92 x/menit
P : 28 x/menit S : 360 C
d. Berat Badan : 62 kg
4. Pengkajian Primer
a. Airway: jalan napas patent, tidak ada obstruksi
b. Breating: RR 28 x/menit, tipe torakoabdominal, pengembangan dada simetris kiri
dan kanan.
c. Circulation: N. 92 x/menit, tidak ada sianosis, CRT < 2 detik
d. Disintegrity: GCS 15 (composmentis), reaksi pupil +/+
5. Pengkajian Sekunder
a. Kepala
Bentuk: mesochepal
Warna rambut hitam, penyebaran rambut merata
Nyeri tekan, massa (-)

DEWI B. PARINDING, S.KEP/PROGRAM PROFESI NERS STIKES TANA TORAJA 2016/2017 22

b. Mata
Inspeksi : Warna sclera putih, konjungtiva tidak anemis, pupil isokor, reflex
kornea (+), klien dapat menggerakkan bola matanya kesegala arah, tampak adanya
katarak pada kedua mata
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
c. Hidung
Posisi septum lurus, tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak terdapat secret.
d. Telinga
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen, fungsi pendengaran baik
Palpasi : tidak ada nyeri tekan aurikula
c. Mulut
Mulut : Tidak ada perdarahan gusi, tidak ada stomatitis dan palatoskizis, klien
mampu menelan.
d. Dada
Pergerakan simetris ikut gerak napas
Tidak ada nyeri tekan
Bunyi napas vesikuler, tidak ada ronchi dan wheezing
Vokal premitus seimbang kiri dan kanan

e. Abdomen
Inspeksi :
Dada tampak datar, tidak ada pembesaran hati
Auskultasi :
Peristaltik (+) 9 x/m
Perkusi :
Terdengar bunyi timpani pada abdomen
Palpasi :
Tidak teraba adanya massa/benjolan

f. Ekstremitas
Tangan : tidak ada edema, refleks bisep dan trisep (+), turgor kulit elastis, kuku
tidak sianosis, ekstremitas hangat pada perabaan
Kaki : Refleks patella kiri (+), kekuatan otot ekstremitas (+), Nampak adanya
luka gangren pada punggung kaki sebelah kanan

DEWI B. PARINDING, S.KEP/PROGRAM PROFESI NERS STIKES TANA TORAJA 2016/2017 22

 Kekuatan otot :
4 4
4 4
g. Aktivitas Sehari-Hari
1. Nutrisi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Selera makan Baik kurang
2. Menu makan Nasi, sayur, ikan Nasi, sayur, lauk
3. Frekuensi makan 3 x/hari Sering dengan porsi
yang kecil
4. Makanan yang disukai Ayam Ayam
5. Makanan pantangan - -
6. Pembatasan pola makan - -
7. Cara makan -
8. Ritual saat makan Mandiri Mandiri
Berdoa Berdoa

A. Cairan
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jenis minum Air putih, air putih, susu diabetasol

2. Frekuensi minum 4-5x/hari 6-7x/hari

3. Kebutuhan cairan 2200 cc/hari 2200 cc/hari
4. Cara pemenuhan Minum per oral Minum per oral

B. Eliminasi (BAB & BAK)

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1.Tempat pembuangan WC WC
2. Frekuensi (Waktu) 3 x / hari Tidak teratur
3. Konsistensi Lembek Lembek
4. Kesulitan - -
5. Obat pencahar - -

C. Istirahat Tidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jam Tidur
Siang 14.00 15.00 Tidak menentu
Malam 20.00 05.00 Tidak menentu
2. Kebiasaan sebelum tidur nonton TV -
3. Kesulitan tidur - Nyeri

DEWI B. PARINDING, S.KEP/PROGRAM PROFESI NERS STIKES TANA TORAJA 2016/2017 22

 D. Olah Raga
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Olah Raga - -
2. Jenis dan Frekwensi - -
3. Kondisi setelah olah - -
raga

E. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Mandi
a. Mandiri Dibantu(lap badan)
2 x sehari 1 x sehari
Cara
sabun Washlap
b.
Frekwensi 1 x 2 hari -
c. Memakai sampo
Alat mandi
1 x seminggu belum pernah
2. Cuci rambut
Memakai gunting kuku -
a.
Frekwensi 2x/hari belum pernah
b. Mandiri
Cara

3. Gunting kuku
a. Frek
wensi
b. Cara
4. Gosok gigi
a. Frek
wensi
b. Cara

F. Aktivitas/Mobilitas Fisik
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Kegiatan sehari-hari IRT Klien hanya terbaring
2. Pengaturan jadwal harian - -
3. Penggunaan alat bantu - -
aktivitas
- -
4. Kesulitan pergerakan
tubuh

G. Rekreasi

DEWI B. PARINDING, S.KEP/PROGRAM PROFESI NERS STIKES TANA TORAJA 2016/2017 22

 Kondisi Sebelum sakit Saat Sakit
1. Rekreasi Jarang -

6. Pemeriksaan Penunjang

Result Hasil Nilai Normal

GDS 601 < 140

Ureum 48 10-50
Creatinin 1.0 (P=0.5 - 1.1) (W=0.5 - 0.9)
SGOT 18 < 38
SGPT 11 < 41
Natrium 131 136 - 145
Kalium 3.7 35 - 5.1
Klorida 104 97 - 111

7. Terapi Medikasi
- IVFD RL 28 tpm
- Metformin 2 x 1
- Glibenclamide 2 x 1
8. Diagnosa Keperawatan
1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik.
DS:
- Klien mengatakan selama di UGD klien sudah miksi
sebanyak 5x
- Klien mengatakan selalu merasa haus
- Klien mengatakan lemas
DO:
- Bibir klien Nampak kering
- Klien Nampak lemas
- TTV
TD : 140/80mmHg
Nadi : 92 x/menit
Pernafasan : 28 x / menit
S : 360C
- CRT : 2 detik
2. Gangguan integritas kulit

DEWI B. PARINDING, S.KEP/PROGRAM PROFESI NERS STIKES TANA TORAJA 2016/2017 22

3. Resiko terjadi injury

a. Intervensi

1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik.

Tujuan :
kebutuhan cairan atau hidrasi pasien terpenuhi

Kriteria Hasil :
Pasien menunjukkan hidrasi yang adekuat dibuktikan oleh tanda vital stabil,
nadi perifer dapat diraba, turgor kulit dan pengisian kapiler baik, haluaran
urin tepat secara individu dan kadar elektrolit dalam batas normal.

Intervensi :
Pantau tanda-tanda vital, catat adanya perubahan TD ortostatik
Pantau pola nafas seperti adanya pernafasan kusmaul
Kaji frekuensi dan kualitas pernafasan, penggunaan otot bantu nafas
Kaji nadi perifer, pengisian kapiler, turgor kulit dan membran
mukosa
Pantau masukan dan pengeluaran
Pertahankan untuk memberikan cairan paling sedikit 2500 ml/hari
dalam batas yang dapat ditoleransi jantung
Catat hal-hal seperti mual, muntah dan distensi lambung.
Kolaborasi : berikan terapi cairan normal salin dengan atau tanpa
dextrosa, pantau pemeriksaan laboratorium (Ht, BUN, Na, K)

2. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan perubahan status

metabolik (neuropati perifer).
Tujuan : gangguan integritas kulit dapat berkurang atau menunjukkan
penyembuhan.
Kriteria Hasil :
Kondisi luka menunjukkan adanya perbaikan jaringan dan tidak
terinfeksi

DEWI B. PARINDING, S.KEP/PROGRAM PROFESI NERS STIKES TANA TORAJA 2016/2017 22

 Intervensi :
Kaji luka, adanya epitelisasi, perubahan warna, edema, dan discharge,
frekuensi ganti balut.
Kaji tanda vital
Kaji adanya nyeri
Lakukan perawatan luka
Kolaborasi pemberian insulin dan medikasi.
Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai indikasi.

3. Resiko terjadi injury berhubungan dengan penurunan fungsi

penglihatan
Tujuan : pasien tidak mengalami injury
Kriteria Hasil : pasien dapat memenuhi kebutuhannya tanpa mengalami
injury
Intervensi :
Hindarkan lantai yang licin.
Gunakan bed yang rendah.
Orientasikan klien dengan ruangan.
Bantu klien dalam melakukan aktivitas sehari-hari
Bantu pasien dalam ambulasi atau perubahan posisi

b. Implementasi

4. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik.

Tujuan :
kebutuhan cairan atau hidrasi pasien terpenuhi

Kriteria Hasil :
Pasien menunjukkan hidrasi yang adekuat dibuktikan oleh tanda vital stabil,
nadi perifer dapat diraba, turgor kulit dan pengisian kapiler baik, haluaran
urin tepat secara individu dan kadar elektrolit dalam batas normal.

Intervensi :

DEWI B. PARINDING, S.KEP/PROGRAM PROFESI NERS STIKES TANA TORAJA 2016/2017 22

 Pantau tanda-tanda vital, catat adanya perubahan TD ortostatik
Pantau pola nafas seperti adanya pernafasan kusmaul
Kaji frekuensi dan kualitas pernafasan, penggunaan otot bantu nafas
Kaji nadi perifer, pengisian kapiler, turgor kulit dan membran
mukosa
Pantau masukan dan pengeluaran
Pertahankan untuk memberikan cairan paling sedikit 2500 ml/hari
dalam batas yang dapat ditoleransi jantung
Catat hal-hal seperti mual, muntah dan distensi lambung.
Kolaborasi : berikan terapi cairan normal salin dengan atau tanpa
dextrosa, pantau pemeriksaan laboratorium (Ht, BUN, Na, K)

5. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan perubahan status

metabolik (neuropati perifer).
Tujuan : gangguan integritas kulit dapat berkurang atau menunjukkan
penyembuhan.
Kriteria Hasil :
Kondisi luka menunjukkan adanya perbaikan jaringan dan tidak
terinfeksi
Intervensi :
Kaji luka, adanya epitelisasi, perubahan warna, edema, dan discharge,
frekuensi ganti balut.
Kaji tanda vital
Kaji adanya nyeri
Lakukan perawatan luka
Kolaborasi pemberian insulin dan medikasi.
Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai indikasi.

6. Resiko terjadi injury berhubungan dengan penurunan fungsi

penglihatan
Tujuan : pasien tidak mengalami injury
Kriteria Hasil : pasien dapat memenuhi kebutuhannya tanpa mengalami
injury
Intervensi :

DEWI B. PARINDING, S.KEP/PROGRAM PROFESI NERS STIKES TANA TORAJA 2016/2017 22

 Hindarkan lantai yang licin.
Gunakan bed yang rendah.
Orientasikan klien dengan ruangan.
Bantu klien dalam melakukan aktivitas sehari-hari
Bantu pasien dalam ambulasi atau perubahan posisi

9. Evaluasi ( S O A P )
1. Resiko tinggi gangguan nutrisi : kurang dari kebutuhan
S : Klien mengatakan selalu merasa lapar tetapi tidak ada nafsu makan
O : Klien Nampak lemas
A : Gangguan Nutrisi
P : Lanjutkan tindakan keperawatan
2. Kekurangan volume cairan
S : Klien mengatakan BAK banyak kali dan selalu merasa haus
O : bibir klien Nampak kering
A : Kekurangan volume cairan
P : Lanjutkan tindakan keperawatan
3. Gangguan integritas kulit
S : Klien mengatakan masih nyeri pada luka
O : Nampak adanya luka gangren pada punggung kaki sebelah kanan.
A : Gangguan Integritas bKulit
P : Lanjutkan tindakan keperawatan
4. Resiko terjadi injury berhubungan dengan penurunan fungsi penglihatan

DEWI B. PARINDING, S.KEP/PROGRAM PROFESI NERS STIKES TANA TORAJA 2016/2017 22

 S : Klien mengatakan tidak ada gangguan penglihatan
O : Klien mampu mengambil benda yang ada disekitarnya tanpa dibantu
A : Resiko terjadi injury
P : Pertahankan intervensi

DEWI B. PARINDING, S.KEP/PROGRAM PROFESI NERS STIKES TANA TORAJA 2016/2017 22

 DAFTAR PUSTAKA

Luecknote, Annette Geisler, Pengkajian Gerontologi alih bahasa Aniek Maryunani,

Jakarta:EGC, 1997.
Doenges, Marilyn E, Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman Untuk Perencanaan dan
Pendokumentasian Perawatan Pasien edisi 3 alih bahasa I Made Kariasa, Ni Made
Sumarwati, Jakarta : EGC, 1999.
Carpenito, Lynda Juall, Buku Saku Diagnosa Keperawatan edisi 6 alih bahasa YasminAsih,
Jakarta : EGC, 1997
Smeltzer, Suzanne C, Brenda G bare, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner &
Suddarth Edisi 8 Vol 2 alih bahasa H. Y. Kuncara, Andry Hartono, Monica Ester,
Yasmin asih, Jakarta : EGC, 2002.
Ikram, Ainal, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam : Diabetes Mellitus Pada Usia Lanjut jilid I
Edisi ketiga, Jakarta : FKUI, 1996.
Arjatmo Tjokronegoro. Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu.Cet 2. Jakarta : Balai
Penerbit FKUI, 2002

DEWI B. PARINDING, S.KEP/PROGRAM PROFESI NERS STIKES TANA TORAJA 2016/2017 22