ARITMIJA SRCA

Aritmija je bolest kod

koje postoji poremeaj
brzine ili ritma sranog
rada. U toku aritmije srce
moe raditi suvie brzo,
suvie sporo ili sa
nepravilnim ritmom.
Ubrzan srani rad se
naziva tahikardija, a
usporen bradikardija.

Veina aritmija su
bezopasne, ali neke
mogu biti ozbiljne ili ak
fatalne. Kada srce radi
jako brzo ili jako sporo ili
nepravilnim ritmom, njegova pumpna funkcija se smanji i ne moe da ispumpa
dovolno krvi do svih delova tela. To moe otetiti mozak, srce i druge organe.

Da bi se razumele srane aritmije potrebno je upoznati se sa provodnim

sistemom srca.

PROVODNI SISTEM SRCA

Elektrini impulsi u srcu dovode do

grenja (kontrakcije) sranog miia
(miokarda). Impulsi se stvaraju u
desnoj pretkomori u tzv. SA voru koji
se naziva i prirodni pacemaker srca.
Nadraaj se dalje prenosi do AV
vora koji se nalazi u donjem delu
desne pretkomore, u kom se impulsi
usporavaju pre nego to uu u
komore, a zatim kroz tzv.Hisov
snop do Purkinjeovih
vlakana. Usporavanje nadraaja u AV
voru je znaajno jer omoguava da
se petkomore i komore gre u razliito
vreme. Ova mrea sprovodi nadraaje
do miia komora i izaziva njihovu kontrakciju (grenje). Ova kontrakcija
omoguava ispumpavanje krvi iz srca u plua i ostale delove tela. Ako doe
do nemogunosti stvaranja impulsa u SA voru, nadraaji e se stvarati u
AV voru ili niim nabrojanim strukturama, ali usporenim ritmom.

SA vor alje impulse odreenom brzinom (frekvenca srca). Normalna

frekvenca srca u stanju mirovanja je od 60-100/min. Meutim, frekvenca se
 menja u toku telesnog optereenja, spavanja, stresa ili hormonalnih faktora.
U toku spavanja frekvenca moe pasti do 40/min, a u toku fizikog
optereenja porasti na 160/min. Aritmija moe da se javi i kod zdravog srca.

TA SVE MOE IZAZVATI ARITMIJE SRCA?

UZROCI OD STRANE SRCA

UZROCI OD STRANE DRUGIH ORGANA bolesti titaste i

nadbubrene lezde, bolesti plua, bubrega, digestivnog trakta,
nervnog sistema...

OPTI POREMEAJI U ORGANIZMU (gubitak minerala i tenosti,

uzimanje nekih lekova (Digitalis, lekovi za izbacivanje tenosti iz
organizma, lekovi za leenje aritmije itd), konzumiranje droga,
alkohola, puenje, poviena telesna temperatura, pad arterijskog
krvnog pritiska, pad koncentracije kiseonika u krvi itd).

SRANI UZROCI

POREMEAJA STVARANJA NADRAAJA (elije koje normalno

proizvode elektrini signal, ne funkcioniu normalno ili se nadraaji
stvaraju u drugim elijama srca koje inae ne proizvode elektrine
signale)

POREMEAJA PROVOENJA NADRAAJA (provoenje

elektrinih signala je usporeno ili blokirano).

TAHIKARDNI POREMEAJI SRANOG RITMA (ubrzani srani ritam)

Frekvenca >100/min, pravilan ili nepravilan ritam (tahiaritmija). Mehanizam je

zasnovan na fokalnim impulsima ili reentry fenomenu.

Fokalni impulsi nastali usled smetnji u stvaranju elektrinih impulsa u srcu:

Poveani automatizam: nadraljivost u SA voru ili Purkinjeovim

vlaknima je pojaana.
 Abnormalni automatizam: U pretkomorskim ili komorskim strukturama
koje nemaju osobinu prirodnog pacemakera nastaje spontani nadraaj.

Triger aktivnost: kao ishod patolokog naknadnog potencijala. Triger

aktivnost uvek predhodi (npr aritmije u okviru hipokalijemije,
hiperkalcijemije, usled postojanja bradikardije, zatim kod intoksikacije
digitalisom itd).

Fokalni impulsi nastali usled smetnji u provoenju elektrinih impulsa u srcu:

Reentry (kruna nadraljivost): Impuls je u jednom smeru blokiran, a u

drugom smeru nastavlja da se sprovodi. Nadraaj nastaje ponovo nakon
oporavka prvobitnog blokiranog sprovodnog puta (manjak podraljivosti) i
time se kruni nadraaj zatvara.

TAHIKARDIJE POREKLOM IZ PRETKOMORA:

1. SINUSNA TAHIKARDIJA - porast srane frekvence iznad 100/min

koji postepeno
nastaje i prestaje
(najee
nastaje usled
telesnog napora,
poviene telesne
temperature,
anemije, pada
koncentracije
kiseonika u krvi,
psihike
napetosti,
poremeaja rada titaste lezde, preteranog unosa alkohola, kofeina,
nikotina, bolesti sinusnog vora). Obino ne remeti punjenje komora
ukoliko ne pree frekvencu od 180/min. Vano je otkriti uzrok
tahikardije i leiti ga. Sinusna frekvenca se mora usporiti ako na toj
frekvenci dolazi do pojave ishemije srca, tj srce ne dobija dovoljnu
koliinu kiseonika. Najee se u terapiji koriste beta blokeri.
2. SUPRAVENTRIKULARNE EKSTRASISTOLE (SVES)- pretkomorske
(
p
o
t
i

u

i
z

p
retkomora ili AV vora). Mogu da se jave i kod zdravih ljudi i ako su
retke i ako ne strvaraju simptome, ne lee se. One mogu biti i pretea
teih aritmija kao to su treperenje i lepranje pretkomora. Simptomi:
osobe koje imaju SVES mogu imati oseaj preskakanja srca ili
probadanja u grudima. Leenje: SVES se lee ako su este, ako daju
simptome.

3. SUPRAVENTRIKULARNA TAHIKARDIJA (SVT ili PSVT-

paroksizmalna supraventrikularna tahikardija) ubrzani srani rad
frekvence oko 150-220/min. Brzi, ali regularan ritam koji potie od
pretkomora. Karakteristino je da tahikardija poinje i zavrava se
naglo. Javlja se najee u dva oblika:

Nodalna tahikardija (najee nastaje zbog postojanja dva

funkcionalna puta u samom AV voru, pa dolazi do krunog
kretanja impulsa. Kruno kretanje impulsa moe nastati i u SA
voru i pretkomorama. Javlja se kod bolesnog srca, a i kod
zdravog srca usled stresa ili pojaane fizike aktivnosti, ee
kod ena. Simptomi: naglo nastalo lupanje srca koje moe
trajati nekoliko minuta ili vie sati, pa i dana. Ponekad se javlja i
nesvestica. Kod bolesnika sa bolesnim srcem (koronarna
bolest, miokarditis, hipertenzija, srane mane) moe uzrokovati
pogoranje ishemije srca (bolovi u grudima) ili pumpne
funkcije (moe nastati naglo srana slabost sa guenjem i voda
u pluima). Leenje: Tahikardija se moe ponekad zaustaviti
nadraajem vagusa (parasimpatiki nerv) tzv. Valsalva
manevrom koji se izvodi napinjanjem stomanih miia u
trajanju od 3-4 sekunde ili tako to se prstima zatvore nozdrve
a zatim umerenom silom duva vazduh prema nosu kao kada je
zapuen nos (manevar ponoviti vie puta). Kaalj takoe
 nardauje vagusni nerv. Ova aritmija ne ugroava ivot
pacijenta ako je srce zdravo, ali ako napad dugo traje daju se
antiaritmici da bi se napad prekinuo ili se radi elektrina
konverzija ritma. Ako se napad ponavlja daju se antiaritmici
radi prevencije napada.

Supraventrikularna tahikardija preko akcesornih puteva:

(WPW sy (preko Kentovog puta) u zdravom srcu jedini put

kojim se impulsi prenose je: iz SA vora u AV vor, pa preko
Hisovog snopa u komore. U AV voru se impulsi usporavaju,
to omoguava kontrakciju pretkomora pre kontrakcije komora
kako bi bilo dovoljno vremena da se krv iz pretkomora ubaci u
komore. Meutim, kod nekih ljudi postoje pored Hisovog snopa
i dodatni (akcesorni) putevi kojima se impulsi mogu sprovoditi
iz pretkomora u komore. Oni se nalaze oko sranih zalistaka (u
valvularnom prstenu). Preko ovih puteva dolazi do kruenja
impulsa izmeu pretkomora i komora. Tahikardija zapoinje
atrijskom ekstrasistolom (SVES), impuls proe najee preko
Hissovog snopa u komore, a zatim se preko akcesornog puta
vraa u pretkomore. Meutim deava se i obrnuto, prvo ide
preko akcesornog puta, a zatim se vraa preko Hissovog
snopa... i proces traje. Leenje: iako je veina osoba sa WPW
sindromom asimptomatina u toku ivota, ipak ova aritmija
moe biti vrlo opasna jer nosi rizik od smrtnog ishoda (<0,6%).
Daju se antiaritmici u akutnom napadu i za prevenciju ponovnih
napada. Ako pacijent u akutnom napadu ne reaguje na
antiaritmike, primenjuje se elektrina konverzija ritma. Ako se
napadi ponavljaju i pored medikamentoznog leenja,
 primenjuje se radiofrekventna ablacija. Preko katetera se ulazi
u srce i isporui lokalno radiofrekventna energija radi
destrukcije abnormalnog elektrinog puta.

LEPRANJE PRETKOMORA (ATRIJALNI FLATER): nastaje

usled patolokog automatizma pretkomora pri emu je
frekvencija pretkomora 250-350/min. AV vor nije u stanju
dovoljno da uspori impulse iz pretkomora, pa proputa svaki 2.
ili 3. impuls, te je frekvenca komora takoe ubrzana. Najee
se javlja usled organskog obolenja srca (koronarna bolest,
srane mane, srana slabost) ili pojaane funkcije titaste
lezde. Simptomi: zavise od frekvence komora. Ako je ona
velika mogu se javiti bolovi u grudima, znaci poputanja srca,
nesvestice...Obino prelazi u treperenje pretkomora tj.
fibrilaciju pretkomora ili tzv. apsolutnu aritmiju.

TREPERENJE PRETKOMORA (FIBRILACIJA ATRIJA):

frekvenca pretkomora je oko 350-600/min. Nastaje
z
b
o
g

k
r
u

e
n
j
a

i
m
p
u
l
s
a

u pretkomorama ili ako postoji vie ektopinih centara u

pretkomorama koji stvaraju impulse. Ovo je esta aritmija kod
starijih ljudi (oko 8% ljudi preko 80god). Moe trajati kratko ili
ako se pretkomore uveaju, ova aitmija traje godinama jer je u
tom sluaju konverzija ritma u sinus skoro nemogua.
Najee nastaje zbog organskog obolenja srca (koronarna
bolest, srane mane, hipertrofina kardiomiopatija, perikarditis,
predhodna operacija na srcu), hipertenzije, bolesti plua
(pneumonija, embolija plua, tumor plua), pojaane funkcije
titaste lezde, trovanja ugljen-monoksidom, prekomernim
 unosom alkohola itd. Pretkomore trepere, skoro nema
kontrakcije i vrlo esto dolazi do stvaranja tromba koji mogu da
se izbace u cirkulaciju i izazovu emboliju arterija. Usled toga
moe nastati modani udar, infarkt srca, plua, burega, creva,
embolija ekstremiteta itd. Simptomi:najee zavise od
frekvence komora. Neki pacijenti nemaju nikakve simptome, a
drugi mogu oseati lupanje i preskakanje srca, bolove u
grudima, guenje, mogu se javiti znaci zastoja na pluima,
znaci arterijske embolije. Leenje: u akutnim situacijama kada
postoji hemodinamska nestabilnost (pad arterijskog pritiska,
znaci srane slabosti, nesvestica) mora se hitno usporiti
frekvenca komora antiaritmicima ili elektrinom konverzijom
ritma (opasna zbog mogueg postojanja tromba u
pretkomorama, koji na taj nain mogu da se ubace u
cirkulaciju). Uvodi se terapija koja spreava
tromboembolijske komplikacije (antiagregaciona terapija
(aspirin), antitrombocitna (tiklopidin, klopidogrel) ili
antikoagulantna terapija (heparin, oralni
antikoagulansi); simptomatska terapija. Indikacije za
antikoagulantnu terapiju su: kod osoba starijih od 75 godina;
postojanje hipertezivne bolesti srca; predhodno nastale
embolije ili TIA (napad prolazne ishemije obino u mozgu);
oteena funkcija leve komore srca). Ako je atrijalna fibrilacija
novonastala, lake je prevesti pacijenta u sinusni ritam. Ako je
to nemogue, u daljem toku leenja vri se profilaksa recidiva.
Daju seantiaritmici koji odravaju frekvencu komora ispod
100/min, a ako pacijent ne reaguje na terapiju ili kod mlaih
pacijenata koji imaju este epizode ove tahiaritmije, razmatra
se radiofrekventna ablacija. Kod nekih pacijenata sa
postojeom boleu SA vora, moe se smanjiti incidenca
atrijalne fibrilacije elektrostimulacijom pretkomora. Kod
pacijenata kod kojih se planira OP srca moe se izvriti i
hirurka procedura tzv. Maze - operacija

Pravilno merenje frekvence komora tj. pulsa u ovom sluaju je

na grudnom kou, jer se ne prenosi svaka kontrakcija komora
na periferiju. Tako ako bolesnik meri puls na ruci, moe izmeriti
70/min, a frekvenca komora moe biti 120/min.

TAHIKARDIJE POREKLOM IZ KOMORA:

1. KOMORSKE EKSTRASISTOLE (VENTRIKULARNE
EKSTRASISTOLE VES): su prevremeni srani otkucaji

koji nastaju zbog nadraja koji potiu iz nekog ektopinog centra

u komorama. Mogu se javiti i kod zdravih ljudi usled pojaane
aktivnosti simpatikog nervnog sistema (stres, telesni napor - na
viim frekvencama srca), usled puenja, nakon uzimanja alkohola,
kofeina, kokaina. esto se javljaju kod koronarne bolesti srca
usled ishemije sranog miia, nakon stvaranja oiljnog tkiva u
srcu (posle infarkta srca, miokarditisa, operacija na srcu), kod
prolapsa mitralne valvule, srane slabosti, smanjene koliine
kalijuma (uzimanje diuretika-lakova za izbacivanje tenosti) ili
magnezijuma u krvi, kao posledica poremeene funkcije titaste
lezde ili kao posledica uzimanja nekih lekova (antiaritmika,
Digitalisa). Ove VES, koje se javljaju kod organskih bolesti srca su
opasne (naroito esto se javljaju u akutnom infarktu srca) jer
mogu dovesti do treperenja komora srca i do smrti. Simptomi:
osoba koja ima VES moe oseati preskakanja srca, bol u
grudima, umor ili nema nikakve simptome. Leenje: lee se ako
daju simptome kod zdravih; ako postoji organsko obolenje srca
lei se osnovna bolest i ekstrasistole koje su este (>720/ 24 h),
zatim u akutnim napadima ekstrasistola kada se javljaju VES po
tipu bigeminije (svaka druga), trigeminije (svaka trea),
ventrikularna tahikardija (tri VES i vie u nizu). Kada je pacijent
hemodinamski nestabilan mora se brzo reagovati i korigovati
ritam. VES mogu vrlo esto kod organske bolesti srca dovesti do
ventrikularne tahikardije (VT) i ventrikularne fibrilacije (VF) koja
dovodi do smrtnog ishoda. Naroito su opasne VES koje padaju
na T talas (tzv R/T fenomen), jer mogu izazvati ventrikularnu
fibrilaciju. Ako pacijent ne reaguje na medikamentoznu terapiju i
ima esto epizode ventrikularne tahikardije, razmatra se ugradnja
kardioverter defibrilatora. To je aparat poput pacemakera, koji
prepoznaje ventrikularnu fibrilaciju i u tom momentu ispali
elektrini impuls koji izvri defibrilaciju. Ovaj aparat titi pacijenta
od naprasne smrti.

Pacijenti e razliito reagovati na antiaritmike. Treba nai za

svakog pacijenta antiaritmik koji mu najvie odgovara. Meutim, i
pored leenja, pacijent moe imati VES, ali u mnogo manjem broju.
Antiaritmici mogu takoe izazvati aritmije, tzv. proaritmije, koje treba
prepoznati i promeniti terapiju. Pacijenti koji oseaju preskakanje
imaju strah od loeg ishoda jer smatraju da im terapija ne pomae.
Nema idealnog antiaritmika koji e potpuno izleiti poremeaje ritma.
Cilj je da se pacijent zatiti od teih oblika aritmije sa loim ishodom.
2. VENTRIKULARNA TAHIKARDIJA (VT): (komorska) je opasna po
ivot jer esto
vodi u
ventrikularnu
fibrilaciju i zastoj
srca. Ako traje
vie od 30
sekundi, to je
postojana VT.
Najee nastaje
usled koronarne
bolesti srca, u
akutnom infarktu
srca ili moe biti
uzrok naprasne smrti kod pacijenata bez simptoma. Nekad je ona
prva manifestacija koronarne bolesti srca. esto nastaje kod
pacijenata koji imaju pozitivnu porodinu anamnezu o naprasnoj
smrti. Leenje: u akutnim stanjima daju se odgovarajui
antiaritmici, ako nema reakcije, pacijent se uvodi u kratkotrajnu
intravensku anesteziju (amp Bensedin i.v) i radi se elektrina
konverzija ritma (DC ok).

3. VENTRIKULARNA FIBRILACIJA (VF):

treperenje komora moe biti pokrenuto ventrikularnom

ekstrasistolom (VES) ili nastati nakon ventrikularne tahikardije
(VT). Uglavnom nastaje kod organske bolesti srca (koronarna
bolest, miokarditis, srane mane, kardiomiopatije, WPW sy...).
Moe nastati nakon udara elektrine energije. Simptomi: bolesnik
gubi svest i ubrzo nastaje srani zastoj. Leenje: defibrilacija (DC
ok).
 BRADIKARDNI POREMEAJI SRANOG RITMA

Bradikardija je usporenje sranog rada ispod 60 otkucaja u minuti.

Uzoci mogu biti sranog i nesranog porekla.

Nesrani uzoci su: uzimanje nekih lekova; poremeaji elektrolita

(hipokalijemija), poremeaji funkcije endokrinih lezda (smanjena
funkcija titaste lezde); sniena telesna temperatura; prevaga
parasimpatikog nervnog sistema; neuroloki poremeaji; dugotrajno
leanje.

Uzroci od strane srca: koronarna bolest srca, srane mane,

degenerativni primarni elektrini poremeaji. Najei uzroci
bradikardije sranog porekla su: poremeaji koji nastaju u SA voru i
u AV voru.

1. Poremeaji funkcije SA vora:

Sinusna bradikardija - Pad frekvence srca ispod 60/min Moe

biti: Fizioloka: u snu, kod mlaih mukaraca i kod utreniranih

zbog vagotonije.

Patoloka: stalna frekvenca <40/min. Tipina za sindrom SA vora.

esto nastaje i kod infarkta srca, kod nadraaja vagusa, kod
aortne stenoze, ateroskleroze u starih; kod ekstrakardijalnih
bolesti (smanjene funkcije titaste lezde), kod mehanikog
draenja vagusa (pritisak na karotidni sinus), vazovagalna reakcija
(bradikardija i pad) ili medikamentozno izazvana (digitalis, beta-
blokeri, antiaritmici itd). Simptomi: osobe su uglavnom bez
simptoma. Eventualno, problem moe biti nemogunost porasta
 frekvence u toku napora, palpitacije (usporen rad srca sa jakim
udarima), nesvestica (samo kod sinusnog zastoja). Leenje: kod
asimptomatskih bolesnika nije potrebno leenje. Iskljuiti lekove
koji mogu dovesti do bradikardije (beta blokeri, kalcijum-
antagonisti, digitalis, antiaritmici).

Sindrom bolesnog sinusnog vora (SSS sick sinus

syndrome): postoji poremeaj automatizma ili nemogunost
sprovoenja impulsa iz SA vora na okolinu (exit
block). Simptomi: zavise od stepena teine bradikardije - umor,
omaglica, gubitak svesti. Obino se javlja kod starih osoba zbog
degenerativnih promena u SA voru kao posledice starenja. Broj
sranih otkucaja se u naporu ne povisi adekvatno, tako da ove
osobe imaju izraen zamor u naporu. Leenje: ako bolest daje
simptome, obino je potebna ugradnja pacemakera.

Tahikardno-bradikardni sindrom: pacijent ima epizode ubrzanog

i usporenog rada srca. Leenje: najee je potrebna ugradnja
pacemakera kojim se kontrolie bradikardija, a tahikardija se lei
medikamentima.

SA blokovi: 1. SA blok I stepena: ne prepoznaje se na obinom

EKG-u. 2. SA blok II stepena (tip I): intervali izmeu grenja
pretkomora se postepeno produavaju dok ne izostane jedna
kontrakcija pretkomora. (Tip II): pravilni intervali izmeu
kontrakcija pretkomora dok jedna iznenada ne izostane. 3. SA blok
III stepena: sinusni arest asistolija koja traja nekoliko
sekundi. Simptomi: zavise od frekvence srca. Ako sinusni zastoj
dugo traje, moe doi do gubitka svesti. Leenje: iskljuivanje
lekova koji magu dovesti do bradikardije (beta-blokeri, digitalis,
antiaritmici), regulisanje elektrolitnog dizbalansa, u hitnim
stanjima daje se Atropin, Orciprenalin, Adrenalin. U sluaju tee
hronine bradikardije ili velikih pauza (> 3 sekunde), kad se
iskljue svi uzroci, ugrauje se pacemaker.

2. Smetnje AV provoenja:

Autonomni nervni sistem (simpatikus i parasimpatikus) utie

na promene AV provoenja. Nadraaj parasimpatikusa izaziva
usporavanje provoenja kroz AV vor.

Stanja i bolesti koje utiu na AV provoenje: infarkt srca,

preterana upotreba lekova (beta blokeri, kalcijum antagonisti,
digitalis), akutne infekcije (upala sranog miia-miokarditis,
reumatska groznica), kalcifikacije, degeneracije u AV voru,
lajmska bolest, nakon operacije srca.
 AV blok I stepena: blago kanjenje provoenja iz pretkomora u
komore. Moe se nai kod zdravih osoba, a uestalost se
poveava sa godinama. U osoba od preko 60 godina uestalost
je preko 5%. Moe predstavljati poetak degeneracije AV
vora. Simptomi: osoba je obino bez simptoma, a blok I
stepena se sluajno otkrije na EKG-u. Leenje: kod zrdavih
osoba bez simptoma nije potrebno leenje. Kod sumnje na
koronarnu bolest srca daju se antiishemijski lekovi. Izbegavati
lekove koji usporavaju provoenje preko AV vora (beta-
blokeri, kalcijum-antagonisti). Potrebne su kontrole EKG-a jer
ponekad postoji mogunost da blok pree u vii stepen bloka.

AV blok II stepena: moe da se manifestuje kao: 1. Wenckebach -

progresivno kanjenje provoenja pri emu se jedan nadraaj iz
pretkomora blokira u AV voru i ne sprovede na komore. Javlja se u
oko 1-2% zdravih, mladih ljudi, naroito za vreme sna i kod sportista
usled prevage parasimpatikog nervnog sistema. Simptomi: obino
nisu prisutni. Leenje: kod zdravih osoba ako je frekvenca srca
normalna nije potrebno leenje. Pacijenti kod kojih postoji sumnja na
koronarnu bolest dalje se ispituju u tom pravcu i lee se
antiishemijskim lekovima. Treba izbegavati lekove koji blokiraju AV
provoenje (beta-blokeri i kalcijum antagonisti). Neophodne su
povremene kontole EKG-a. Ugradnja pacemakera je potrebna jedino
ako uz ovaj blok postoji istovremeno infrahisni poremeaj provoenja
dokazan elektrofiziolokim
ispitivanjem. 2.
Mobitz II - pojedinani nardaaji se blokiraju bez kanjenja u
provoenju (npr dva nadraaja se sprovedu, a jedan ne ili se tri
sprovedu, pa se jedan blokira). Javlja se kod organskih oboljenja srca
(koronarne bolesti, infarkta srca, miokarditis,
kardiomiopatije). Simptomi: zavise od frekvence komora. Ako je ona
ispod 40/min, ili ako postoje velike pauze u grenju komora (>3
 sekunde) moe nastati umor, nesvestica i gubitak
svesti. Leenje: obino je potrebno davanje Atropina radi ubrzanja
frekvence srca ili ugradnja pacemakera. Indikacije za pacemaker su:
kod simptomatinih pacijenata; kod frekvence srca <40/min ili pauze >
3 s; ako blok nastane nakon radiofrekventne ablacije ili ako blok
perzistira nakon OP srca; kod AV bloka tip II sa irokim komorskim
komleksima (kod uskih QRS neobavezno); kod predhodnih
neuromuskularnih bolesti. Najbolje je imitirati fizioloki sistem, zbog
ega se ugrauje po mogunosti DDD (jedna elektroda je u
pretkomori, a druga u komori) ili VDD pacemaker (stimulacija
komorske kontrakcije nakon spontane kontrakcije pretkomora).

AV blok III stepena: postoji kompletni blok u AV voru, te se ni jedan

nadraaj ne prenese sa pretkomora na komore. Pretkomore rade
svojim ritmom, a komore nezavisno od pretkomora, svojim ritmom
pod uticajem svog vodia. to je nie lokalizovan vodi u komorama,
to je nia njegova frekvenca, iri QRS komplex i nestabilniji ritam.
Ako je brzina komorskih nadraaja vea od pretkomorskih nastaje
AV disocijacija. Najee se javlja kod koronarne bolesti srca, u
akutnom infarktu srca, a moe biti i uroen (Lenegre-Lev-ov sindrom)
to je retko. Simptomi: zavise od frekvence komora. Ako je ona ispod
40/min nastaje umor, nesvestica i gubitak svesti (Adam-Stokes-ov
sindrom). Uz to se javljaju i simptomi osnovne bolesti npr. bolovi u
grudima, oteano disanje, edem plua itd. Leenje: Asimptomatski
kongenitalni AV blok III: bez terapije, kontrola toka. Simptomatski
kongenitalni AV blok III: implantacija pacemakera
DDD/R. Simptomatski steeni AV blok III: implantacija pacemakera
DDD/R za prevenciju Adams-Stokesovih napada

3. Smetnje provoenja ispod AV vora infra-Hisni blok

Hisov snop se grana na dve grane: levu (koja se grana na dva fascikulusa
prednji i zadnji) i desnu. Ako u toku organske bolesti srca (koronarna bolest,
infarkt srca, nakon operacije srca) bude oteena neka od ovih grana ili
fascikula, dolazi do gubitka sinhronizacije rada komora, pa u nekim
sluajevima i do pada minutnog volumena srca (koliina krvi koju srce
ispumpa za jedan minut).
 Blok leve grane Hissovog snopa

blok prednjeg fascikulusa leve grane (prednje levi

hemiblok)

blok zadnjeg fascikulusa leve grane (zadnje levi hemiblok)

Blok desne grane Hissovog snopa

Simptomi: osoba ne mora oseati nikakve simptome, blok se otkrije

sluajno na EKG-u. Meutim, ako je blok vei, tj. zahvata veliki deo
provodnog sistema, ili je udruen sa znaajnim oteenjem miia komora,
moe biti znak ozbiljnog oboljenja srca. Blok leve grane moe maskirati
ishemiju srca ili novonastali infarkt srca koji, u tom sluaju, ne moe da se
prepozna na EKG-a. Zbog toga, kod svake sumnje na infarkt odreuje se
nivo sranih enzima.
TA JE SVE POTREBNO ZA POSTAVLJANJE DIJAGNOZE
ARITMIJA?

Radi procene aritmija i odluke za terapiju, potrebna je:

EKG dokumentacija aritmije.

Dijagnostika osnovnog kardijalnog obolenja: vrsta bolesti, procena

funkcije komora. Procena aritmije i dalja terapija zavisie od tipa i
teine osnovne bolesti.

Traiti ekstrakardijalne faktore, koji mogu prouzrokovati aritmiju ili

joj ii u prilog (bolest titaste lezde, elektrolitni dizbalans, infekcije,
anemija...).

Psihosomatska dijagnostika i terapija.

Vrlo je vano odgovoriti na sledea pitanja:

Da li su otkucaji srca, kada oseate tegobe, brzi ili spori,

regularni ili ne?

Da li ste oseali vrtoglavicu ili ste ak i izgubili svest?

Da li ste imali bolove u grudima, guenje ili neke druge tegobe

za vreme aritmije?

Da li je aritmija nastala u miru ili za vreme napora?

Da li je aritmija nastala i prestala naglo ili postepeno?

Da li je neko u vaoj porodici imao aritmije?

Da li je neko u porodici imao sranu bolest ili povien krvni

pritisak?

Da li je neko u porodici naprasno umro?

Kliniko ispitivanje
Opsean fizikalni pregled je neophodan. Vaan je i ekstrakardijalni nalaz.

Ovim pregledom treba da se otkrije mogui uzrok aritmije:

Akutna srana bolest, npr infarkt srca?

Ekstrakardijalni poremeaj, npr poremeaj funkcije titaste lezde?

Hronina srana bolest npr. ishemijska bolest srca,

kardiomiopatija, bolest sranih zalistaka?

Primarni elektrini poremeaji kod zdravih?

Neinvazivna dijagnostika:

EKG u miru.

24h EKG (Holter): pacijent nosi mali aparat sa elektrodama koje se

zalepe za grudni ko i 24 h se vri snimanje EKG-a. Tada se dobijaju
informacije o postojanju poremeaja ritma, vremenu kada se oni
pojavljuju, a pacijent moe beleiti ta je u to vreme radio (da li je
mirovao, spavao ili bio fiziki aktivan). Neke aritmije se pojavljuju
retko, a mogu biti vrlo opasne. Tada se koristi tzv. Event monitor
mali aparat koji pacijent sam postavlja kada oseti aritmiju. On snima
poremeaje ritma tako to ga pacijent aktivira pritiskom na dugme
onda kada oseti simptome. Postoji i tzv. Loop monitor koji se
implantira ispod koe pacijenta, a funkcija mu je da snimi aritmije
koje se retko pojavljuju i ne registruju se u toku 24 h Holter
monitoringa. Ovaj aparat ne snima stalno EKG ve u zavisnosti kako
je programiran, snimi samo poremeaje ritma kada se pojave ili ga
pacijent ukljui kada oseti simptome. Koristi se kod pojave sinkopa
kojima se ne zna uzrok, a moe biti postavljen ispod koe pacijenta
12-24 meseca.
Slika: Holter EKG-a

Ehokardiografija - ultrazvuk srca

Slika: Ehokardiografija

EKG u optereenju: daje nam odgovor da li postoji ishemija kao

mogui uzrok aritmije.
Slika: Test optereenja na pokretnoj traci

MRI srca: metoda izbora za Dg displazije desne komore.

Internistika osnovna laboratorija. osnovna laboratorija.

Invazivna dijagnostika:

Koronarografija: dokumentovanje strukture osnovne bolesti, to je u osnovi

aritmije. Osim terapijskih indikacija znaajno je i za procenu prognoze.
Slika: koronarografija srca

Elektrofizioloka Dg: je najpreciznija metoda za snimanje i postavljanje

dijagnoze aritmija. Elektrofizioloko ispitivanje vri elektrofiziolog, kardiolog
koji je specijalizovan za aritmije srca, u laboratoriji za elektrofiziologiju. Pod
kontrolom rentgena ubacuje se kateter preko periferne vene do srca. Snimaju
se elektrini signali radi procene elektrine funkcije srca. Programiranom
elektrinom stimulacijom izazivaju se aritmije i odreuje njihova priroda i
lokalizacija. U toku ovog ispitivanja procenjuje se potreba za ugradnjom
pacemakera ili kardioverter defibrilatora, a ako je potrebno, moe se uraditi i
ablacija. Ako je ve zapoeta antiaritmijska medikamentozna terapija,
elektrofiziolokim ispitivanjem se moe dokazati koliko terapija moe zatititi
pacijenta od teih aritmija, a takoe i naprasne smrti.

Test na nagibnom stolu: koristi se za odreivanje uzroka sinkope (gubitka

svesti). Razliiti su uzroci nastanka sinkopa. Kod nekih osoba nastanak
sinkope je u vezi sa abnormalnim refleksima nervnog sistema, koji dovode do
usporenog rada srca i irenja krvnih sudova tj. pada krvnog pritiska. Kada se
to desi, dolazi do smanjenja krvi u mozgu i gubitka svesti. Ovaj tip sinkope se
naziva vazovagalna sinkopa. Ova sinkopa nije opasna po ivot osim kada
nastane neoekivano i izazove povrede.
 Test je bezbedan za pacijenta. Pacijent legne na specijalan sto koji ima
bezbednosni pojas i oslonac za noge. Prikljui se EKG radi monitorisanja srane
radnje i na nadlakticu se postavi maetna za merenje krvnog pritiska. Pacijent se
vee, a zatim nakon 15 minuta leanja poinje test. Sto se naginje pod razliitim
uglovima npr. na 30 stepeni 2 minuta, na 45 stepeni 2 minuta, na 70 stepeni 45
minuta. Glava je uvek iznad nogu. Pacijent treba da kae kad oseti bilo kakve
simptome za vreme testa. Sve vreme se meri krvni pritisak i monitorie EKG.

Ako se kod pacijenta ne pojavi sinkopa za vreme testa, moe se ubrizgati lek
slian adrenalinu, koji nam pomae da procenimo simptome i reakciju krvnog
pritiska i frekvence srca pacijenta na stres slian adrenalinu. Nakon
ubrizgavanja leka sto se ponovo nagne na 70 stepeni 45 minuta.

Ako pacijent dobije sinkopu za vreme testa, sto se vraa u horizontalnu poziciju
do oporavka pacijenta. Simptomi vazovagalne sinkope su: munina, znojanje
bledilo, lupanje srca, nesvestica.

Pozitivan test znai da pacijent dobija sinkopu koja je uzrokovana nenormalnim

promenama krvnog pritiska ili frekvence srca.

TERAPIJA SRANIH ARITMIJA

CILJ TERAPIJE:

otklanjanje simptoma

prevencija komplikacija (tromboembolije, kardiomiopatije)

prevencija naprasne smrti

1. MEDIKAMENTOZNA

Lei se uzrok aritmije ako je poznat (koronarna bolest srca, srane mane, srana
slabost, hipertireoza, poremeaj elektrolita...)

Antiaritmici (postoji 4 grupe antiaritmika)

Antikoagulantna terapija kod nekih aritmija radi smanjenja rizika od

tromboembolijskih komplikacija.
Antiaritmici klasifikovani po Vaughan-Williams

Klasa Preparat

IA Chinidin

Disopyramid

Prajmalin

IB Mexiletin

IC Flecainid

Propafenon

II Bisoprolol

Metoprolol

Propranolol

III Sotalol

Amiodaron

IV Verapamil

Diltiazem

NEMENDIKAMENTOZNA

DC kardioverzija (primena elektrine energije u akutnim stanjima kod

ubrzanog ritma i hemodinamske nestabilnosti (sinkopa, znaci srane
slabosti, pad arterijskog krvnog pritiska...) radi normalizovanja sranog
ritma.
kateter-ablacija (radiofrekventna ablacija).
implantacija pacemakera i kardioverter defibrilatora
 hirurka terapija

Radiofrekventna ablacija je procedura koja se koristi za leenje atrijalne

fibrilacije (treperenje pretkomora, apsolutna aritmija), nodalne krune tahikardije i
supraventrikularne tahikardija preko akcesornih puteva i nekih vrsta komorskih
aritmija. Primenjuje se kada atrijalna fibrilacija ne moe da se kontrolie lekovima ili
kada pacijent iz nekog razloga ne moe da uzima antiaritmike.

Ubacuje se kateter preko arterije u preponi i uvodi u srce. On se koristi da stimulie

srani mii i snimi njegovu elektrinu aktivnost. To nam pomae da otkrijemo sa kog
mesta u miokardu polaze abnormalni impulsi. Preko katetera se alje radiofrekventna
energija koja izvri destrukciju tkiva i na tom mestu se stvara oiljak koji spreava dalje
irenje impulsa kroz srce. Aritmija esto nastaje u zonama oko plunih vena, pa se oko
njih cirkulatorno vri destrukcija tkiva i tako stvaraju oiljci koji su izolatori za
sprovoenje impulsa. Ova intervencija traje preko 4 sata. Uspeh terapije je >90%, a
komplikacije su minimalne.

PACEMAKERI

Ako srce radi suvie sporo ili suvie brzo ili neregularno, srane upljine ne mogu
adekvatno da se pune krvlju, a zbog toga ne mogu ni da ispumpaju, sa svakom
kontrakcijom, dovoljnu koliinu krvi na periferiju. elije ne dobijaju dovoljno
kiseonika i javljaju se simptomi ishemije: slabost, umor, vrtoglavica, gubitak svesti, bol
u grudima itd. Iz ovih razloga se ugrauje pacemaker.

Pacemaker je vetaki elektrostimulator srca koji isporuuje elektrine impulse preko

elektroda privrenih za srani mii i na taj nain regulie rad srca. Osnovna svrha
pacemakera je da odri odgovarajui srani ritam. Sastoji se od generatora elektrinih
signala (baterije) i elektroda koje provode impulse do srca. Najee se koristi ako
prirodni pacemaker srca nije dovoljno brz ili ako postoje blokovi u provoenju impulsa,
ali takoe i kod nekih tipova aritmija koje ne mogu da se ree medikamentozno.
Moderni pacemakeri se mogu programirati spolja na optimalan ritam za pojedine
pacijente.

TA SVE MOE PACEMAKER?

ubrzava spori srani ritam

kontrolie aritmiju
kontrolie rad komora kad trepere pretkomore (atrijalna fibrilacija)
kontrolie elektrinu signalizaciju izmeu pretkomore i komore kao i
izmeu obe komore
prevenira opasne aritmije.

VRSTE PACEMAKERA

Privremeni pacemakeri se koriste kod akutnog infarkta srca ako postoji teka
bradikardija usled ishemije. U ovakvim sluajevima pacemaker nije
implantiran ve postoji mali ureaj koji spolja alje elektrine signale do srca
(preko elektrode koja se ubaci u desnu komoru srca). Ako se srana
frekvenca popravi nakon izvesnog vremena, pacemaker se odstrani.
Privremena elektrostimulacija se postavlja pre ugradnje trajnog pacemakera
ili kad je uzrok usporenog rada srca prolazno stanje (privremeno smanjeno
snabdevanje krvlju ili tetno djelovanje lekova).

Stalni pacemakeri se koriste kod tekih bradikardija (usporen rad srca), kod
nekih aritmija, kod srane slabosti, kod sinkopa, kod kongenitalno
produenog QT intervala, hipersenzitivnog karotidnog sinusa.

Pacemakeri mogu imati jednu, dve ili tri elektrode, pa se dele

na: jednoupljinski (elektroda se implantira u desnu pretkomoru ili u desnu
komoru),dvoupljinski (desna pretkomora, desna komora), biventrikularni (desna
pretkomora, desna komora, leva komora).

Fizioloki elektrostimulatori: oponaaju prirodno kucanje srca i koriste senzore koji

belee miinu aktivnost, frekvenciju disanja, temperaturu, zasienost kiseonikom i sl.
te tako otkrivaju da li treba povisiti frekvenciju srca u odgovoru na telesno
optereenje. Ovakvi elektrostimulatori poboljavaju podnoenje telesnih optereenja i
ublauju simptome bolje nego fiksni elektrostimulatori.
Najnovije generacije pacemakera reaguju i na mentalne promene, npr. iznenadne
promene srane frekvencije i krvnog pritiska u stanjima emocionalnog stresa.

OZNAKE ELEKTROSTIMULATORA
 Pacemakeri se razlikuju po vrsti srane upljine koju stimuliu, upljini u
kojoj se detektuje impuls, po nainu odgovora na elektrini impuls,
mogunosti prilagoavanja frekvence i antitahikardnom delovanju.
Tip i funkcija elektrostimulatora oznaava se sa tri do pet slova.
Prvo slovo oznaava sranu komoru koja se stimulie:
A - oznaava stimulaciju pretkomora
V - oznaava stimulaciju komora
D - oznaava stimulaciju obe upljine (dual, dvoupljinski)
Drugo slovo oznaava u kojoj se komori detektuje elektrini signal - u tu svrhu
koriste se takoe slova A, V i D s istim znaenjem kao za prvo slovo.
Tree slovo opisuje nain odgovora na primljeni elektrini signal:
O - nema odgovora na detektovani signal
I - elektrostimulacija se spreava (inhibicija)
T - nakon detekcije signala srano tkivo se elektrino stimulie (trigeruje)
D - dvostruki odgovor (T + I)
etvrto slovo oznaava mogunost programiranja, prilagoavanja frekvencije:
O - nijedna
P - jednostavna programabilnost
M - multiprogramabilnost (viestruka mogunost programiranja)
C - telemetrija (beleenje signala na udaljenosti)
R - podeavanje brzine - elektrostimulacija se prilagoava brzini kucanja srca,
tzv. fizioloka elektrostimulacija
Peto slovo postoji ako stimulator ima delovanje protiv ubrzane frekvencije srca
(antitahikardno delovanje).
O - nijedno
P - antitahikardna stimulacija
S - elektrook
D - dvostruki (P + S)

INDIKACIJE ZA UGRADNJU

Sindrom bolesnog sinusnog vora (sick sinus syndrom, SSS)

Simptomatska sinusna bradikadija

tahikardno-bradikardni sindrom

Fibrilacija atrija (treperenje pretkomora)

AV blok III stepena

Hronotropna inkompetenca (nesposobnost ubrzanja sranog rada za vreme

fizikog optereenja)

Sindrom produenog QT intervala

Srana resinhronizaciona terapija (biventrikularni pacemaker-CRT)

Kardiomiopatija (hipertrofijska ili dilatativna)

 Teka neurokardiogena sinkopa

UGRADNJA ELEKTROSTIMULATORA

Pacemakeri se postavljaju u
sterilnim hirurkim uslovima.
Pacijent se lako sedira.
Ugradnja je danas rutinski
zahvat koji obino traje
manje od jednog sata. U
podruju leve ili desne
kljune kosti anestezira se
koa, napravi mali rez i
oblikuje dep u koji se
postavlja baterija
pacemakera. Elektrode (ice)
koje belee sranu elektrinu
aktivnost i prenose potrebne
impulse iz generatora u srce,
ubace se kroz venu i
privruju za srani mii.
Rendgenskim praenjem se
proverava jesu li elektrode
postavljene na eljeno mesto
u srcu. Tek nakon to se
testira rad elektroda one se
spajaju s generatorom pod koom. Nakon ugradnje pacijent 24 h mora da miruje da bi
se izbegla dislokacija elektrode. U bolnici ostaje kratko, a po otpustu dobija karticu
pacemakera sa svojim linim podacima i podacima o tipu pacemakera koju treba uvek
da nosi sa sobom.

Pokreti ruke na strani pacemakera su blago ogranieni dok ne zaraste rana, a samo
mesto na kojem je generator blago je osetljivo ili bolno.

NAKON UGRADNJE PACEMAKERA

Prvih dana nakon ugradnje potrebno je:

izbegavati brze i silovite pokrete ramenom gdje je stimulator

Ne podizati teret tei od 4,5 kg

Izbegavati aktivnosti koje zahtevaju guranje ili vuu tekih predmeta npr
ienje snega ili koenje trave
 Ako se premorite prekinite sve aktivnosti

Do 6 nedelja nakon operacije izbegavajte golf, tenis, plivanje

Pokuajte da hodate to vie radi vebe

Pitajte svog lekara kada moete nastaviti sa veim aktivnostima

Va lekar e vam rei kada moete da se vratite na posao

I dalje moete koristiti kune elektrine aparate ako su ispravni - televiziju, radio,
muzike linije, video, fen za kosu, elektrino ebe, mikrotalasnu pe, kompjuter, fax, sva
kuhinjska elektrina pomagala.
Za fiksni telefon nema nikakvih ogranienja. Za telefoniranje mobilnim telefonom prep
oruuje sekoristiti uho suprotno od strane gde je ugraen elektrostimulator te izbegavat
i dranje mobilnog telefona u depovima na grudima iznad ureaja.Rendgenska sniman
ja, mamografija i ultrazvuna snimanja nisu ograniena, kao ni zubarski zahvati. Osob
ama s pejsmejkerom nije kontraindikovanobavljenje sportom, putovanje, ali bez preteri
vanja, sve u zavisnosti od pejsmejkera, osnovne bolesti srca i opteg fizikog stanja.

Preporuuje se oprez kod: radio predajnika ili repetitora, TV predajnika ili repetitor
a, radara, visokonaponskih vodova, transformatora i industrijskeopreme s velikom elekt
rinom strujom: aparati za zavarivanje, pei za keramiku i sl, medicinske opreme: sken
eri s magnetnom rezonancom (MRI),terapija jonizujuim zraenjem, defibrilatori, trans
kutana dijatermijska stimulacija nerava (TENS), detektora metala na aerodromima i u
bankama, ureajaza zatitu od krae u robnim kuama.

POREMEAJI FUNKCIJE PACEMAKERA

Nemogunost izlaza energije: zbog istroene baterije, preloma elektrode,

prekomernog sensinga

(sposobnost pacemakera da prepozna i odgovori na elektrinu aktivnost

srca. Kako e pacemaker odgovoriti zavisi od naina
programiranja).Nastaje inhibicija rada pacemakera.

Nemogunost depolarizacije: nakon isporuivanja elektrine energije iz

baterije pacemakera ne dolazi do pojave kontrakcije komore. Ova
komplikacija nastaje zbog frakture elektrode, dislokacije elektrode,
poveanog praga pacemakera, infarkta na mestu gde je smeten vrh
elektrode, lekova (Flecainid), metabolikih poremeaja (hiperkalemija,
acidoza, alkaloza), itd.
Prekomerni sensing: kada pacemaker preterano registruje nesranu
elektrinu aktivnost, pa dolazi do inhibicije rada pacemakera. Tada dolazi
do usporenja sranog rada, jer pacemaker sporije isporuuje impulse
nego to je predvieno. Ova komplikacija moe nastati zbog miine
aktivnosti (dijafragme i grudnih miia) ili zbog elektromagnetne
 interferencije. Reava se reprogramiranjem pacemakera i smanjenjem
senzitivnosti.
Smanjen sensing

- nesposobnost pejsmejkera da senzuje P talas ili R zubac to dovodi do

isporuke vremenski neadekvatnih i asinhronih impulsa iz pacemakera.
esto se moe reiti programiranjem pejsmejkera na osetljivije
parametre. Nastaje zbog loeg pozicioniranja elektrode, dislokacije
elektrode, infarkta srca ili slabe baterije pacemakera.

Tahikardija uzrokovana pacemakerom: moe nastatati ako se pojavi

prevremena komorska kontrakcija (VES) koja se retrogradno prenese
preko AV vora u pretkomoru, i nadrai je. Ovo registruje pacemaker koji
tada stimulie komore i dolazi do tahikardije.
Odbegli pacemaker: poremeaj funkcije pacemakera moe dovesti do
pojave ivotno ugroavajuih veoma brzih tahikardija (od oko 400/min).
Najei uzroci su istroena baterija i spoljno oteenje pacemakera.
Retko se javlja i zahteva hitnu intervenciju. Spoljni magnet moe usporiti
rad pacemakera, ali nekad je potrebno napraviti rez iznad baterije i
odvojiti je od elektrode.
Pacemaker sindrome je fenomen u kom se pacijent osea loe nakon
ugradnje pacemakera tj. progresivno se pogoravaju simptomi srane
slabosti. Nastaje zbog gubitka pretkomorsko-komorske sinhronije. Gubi
se atrijalni doprinos punjenju srca, pa minutni volumen i krvni pritisak
padaju. Obino je potrebna promena pacemakera (jednoupljinskog
(elektroda samo u pretkomori) u dvoupljinski (elektrode u pretkomori i
komori)) da bi se obnovila sinhronija pretkomora i komora.
Twiddler's syndrome je svesno ili nesvesno uvrtanje pacemakera od
strane pacijenta. Stalna manipulacija pejsmejkerom moe dovesti do
oteenja ili loma elektrode, kao i do njenog deplasmana.

KOMPLIKACIJE NAKON UGRADNJE PACEMAKERA

Komplikacija je vrlo malo i uglavnom su sporadine. Nakon same ugradnje

najee se dogodi dislokacija elektrode koju treba ponovo ispravno
pozicionirati. Moe se javiti infekcija ili ree dekubitus na mestu leita
generatora, te eventualno fraktura elektrode (kod starijih elektroda).

Na ta treba obratiti panju:

Ako koa iznad mesta implantacije pacemakera otie i/ili pocrveni, ako se jave
vrtoglavica, nesvestica, slabost, nevoljno grenje miia, pacijent treba da se javi
lekaru. Najbolje je za pacijenta da sam povremeno kontrolie puls na ruci.

KONTROLE RADA PACEMAKERA

Nakon ugradnje pacemakera vre se kontrole rada pacemakera prvi put nakon
4-6 nedelja, a zatim jednom ili dva puta godinje u zavisnosti od procene lekara.
Vek baterije je 7-10 godina to zavisi od tipa pacemakera i prirode bolesti
pacijenta. Ako je ritam pacijentovog srca bri od pacemakera, pa se pacemaker
ukljuuje povremeno, trajanje se moe i znaajno produiti.

ZAMENA BATERIJE

Nakon isteka baterije pacemakera, vri se zamena. Ako elektrode uredno

funkioniu, one se ne diraju ve se samo uloi nova baterija i spoji sa
elektrodama.

IMPLANTIBILNI
KARDIOVERTER
DEFIBRILATOR (ICD)

To je aparat koji se koristi u

leenju pacijenata sa
ventrrikularnim aritmijama a
u cilju spreavanja
naprasne srane smrti.
Aparat je sposoban da
prepozna komorsku
tahikardiju i fibrilaciju i da
slanjem elektrinog impulsa
izvri konverziju ritma u
sinusni ritam ili defibrilaciju
i time sprei smrt pacijenta.

Slian je pacemakeru, sastoji se iz baterije i elektroda. Neki aparati

imaju u sebi i pacemaker i ICD, za pacijente kojima su potrebne obe
funkcije. Implantira se kao i pacemaker. Komplikacije su sline kao kod
pacemakera.

KOME SE IMPLANTIRA?
 Pacijentima koji su preiveli zastoj sranog rada (srani arest)
zbog komorske fibrilacije (treperenja) ili nestabilne, postojane
komorske tahikardije.
Pacijentima koji imaju strukturnu bolest srca i spontane postojane
komorske tahikardije (stabilne ili nestabilne).
Pacijentima sa sinkopama nepoznate prirode sa hemodinamski
signifikantnom komoraskom tahikardijom ili fibrilacijom koja je
izazvana u toku elektrofiziolokog ispitivanja.
Pacijentima sa EF leve komore <35% zbog predhodnog infarkta
srca i NYHA II ili III.
Pacijentima sa dilatativnom kardiomiopatijom i EF <35% i NYHA II
ili III.
Pacijentima sa disfunkcijom leve komore nakon infarkta srca sa
EF<30% i NYHA I.
Pacijentima sa nepostojanom komorskom tahikardijom, EF <40% i
indukovanom komorskom tahikardijom ili fibrilacijom u toku
elektrofiziolokog monitoringa.
Pacijentima sa neobjanjivim sinkopama, znaajnom disfunkcijom
leve komore i neishemijskom dilatativnom kardiomiopatijom.
Pacijentima sa postojanom komorskom tahikardijom
Pacijentima sa hipertrofinom kardiomiopatijom koji imaju jedan ili
vie faktora rizika za naprasnu smrt.

Srane aritmije u trudnoi

Za vreme trudnoe se deavaju neke hemodinamske promene kao to su

poveanje volumena krvi i minutnog volumena srca i smanjenje sistemskog
otpora krvnih sudova i krvnog pritiska. Totalni volumen krvi poraste za oko
50% od normalne vrednosti.

Srana frekvenca se ubrzava za oko 15-20 udara/minuti. Kod nekih trudnica

se pojavljuju nespecifine EKG promene (ST segmenta i T talasa) koje se
obino vide u prekordijalnim odvodima (V1-V6) i koje nestaju nakon poroaja.
U kasnijoj fazi trudnoe, polusedei poloaj moe dovesti do pada krvnog
pritiska zbog kompresije materice na donju uplju venu, to dovodi so
vrtoglavice, nekad i gubitka svesti, a svi simptomi se povlae nakon okretanja
na bok.

Ekstrasistole

Pretkomorske (SVES) i komorske ekstrasistole (VES) ne moraju uvek da daju

simptome, pa se otkriju sasvim sluajno na EKG-u. Obino nisu opasne i ne
moraju da se lee ako trudnica nema strukturno srano oboljenje (koronarna
bolest srca ili srana slabost). Ako je potrebno, lee se beta blokerima (SVES i
VES), verapamilom (SVES) i lidocainom (VES).

Supraventrikularna tahikardija

Od supraventrikularnih tahikardija najea je AV nodalna

reentry tahikardija koja je benigna po prirodi, ali u prisustvu neke srukturne
bolesti srca, moe proizvesti hemodinamske promene. AV
reentry tahikardija je druga najea tahikardija u trudnoi, a nastaje usled
prisustva akcesornog puta provoenja impulsa. esto uzrokuje simptome zbog
visoke frekvence srca i zahteva medikamentoznu terapija ili elektrinu
konverziju ritma da bi se poboljala srana funkcija i uklonili simptomi.

Atrijalna fibrilacija i flater retko nastaju za vreme trudnoe i obino su

udruene sa metabolikim poremeajima kao to su tireotoksikoza ili uroenje
srane mane. Ako ove aritmije nastanu, treba da se lee brzo zbog poveanog
rizika od tromboembolije i rizika ploda zbog poremeaja hemodinamike.
Aritmije su opasnije ako postoji srukturna bolest srca kod trudnice (srana
slabost, uroene mane srca ili prisustvo akcesornih puteva provoenja
elektrinih nadraaja kroz srce). Potrebna je kontrola ritma i frekvence srca. U
ovim sluajevima se koriste beta-blokeri, verapamil i digoxin.

Kod supraventrikularne tahikardije moe se inicijalno pokuati sa vagalnim

manevrima. Adenosine moe takoe da se koristi za prekidanje reentry
tahikardija. Digoxin, beta-blokeri, i kalcijum antagonisti takoe mogu da se
koriste za prekidanje supraventrikularne tahikardije. Amiodarone treba
izbegavati zbog njegovog dugog poluivota i tetnog dejstva na plod
(abnormalnosti titaste lezde i usporavanje sranog ritma).

Komorska tahikardija

Kad nastane u toku trudnoe treba ispitati da li postoji neka organska bolest
srca. Ako nema organske bolesti srca, ova tahikardija je obino monomorfna,
dobro se kontrolie beta blokerima i ima dobru prognozu. Mogu se korisiti i
lidocain i propafenon kao i elektrokonverzija ritma. Faktori koji je mogu
provocirati su: fiziki napor, emocionalni stres itd. Ventrikularna tahikardija
koja se pojavi u poslednjem trimestru trudnoe ili u okviru od 6 meseci nakon
poroaja je sumnjiva na razvoj peripartalne kardiomiopatije.

Metaboliki poremeaji koji nastaju zbog pojaane funkcije titaste lezde i

izraenog povraanja u trudnoi mogu takoe izazvati komorsku tahikardiju.
Teka hipertenzivna kriza zbog povienog nivoa adrenalina i noradrenalina ili
ishemija miokarda takoe mogu izazvati komorsku tahikardiju.

Wolff-Parkinson-White-ov sindrom

Neke ene sa WPW sindromom mogu imati ee epizode tahikardije za vreme

trudnoe, a neke mogu dobiti prve simptome ovog poremeaja tek u trudnoi.

Kongenitalni produeni QT sindrom

Za vreme trudnoe, poveanje frekvence srca moe biti zatita kod ove bolesti.
Meutim, u periodu nakon poroaja, srana frekvenca pada, a porodilja je
izloena stresu zbog nonih buenja i brige za novoroene. Tada je povean
rizik od posebne vrste komorske tahikardije tzv. torsade de pointes. Beta
blokeri su lekovi izbora.

Bradikardne aritmije: bez medikamentozne TH, a ako je potrebno ugrauje se

pacemaker.

Hipertrofina kardiomiopatija

ene sa hipertrofinom kardiomiopatijom obino toleriu trudnou bez

komplikacija. Primeena je poveana incidenca komorske tahikardije i
zabeleeni su sluajevi fatalnih aritmija. Veina ena tolerie trudnou i moe
uspeno da se lei beta blokerima.

Leenje

Do danas, nema jasne evidencije o bezbednosti leenja antiaritmicima za

vreme trudnoe. Ove lekove treba koristiti samo ako je to neophodno, tj kod
osoba sa tekim simptomima ili hemodinamskom nestabilnou. U tim
sluajevima treba koristiti preporuene antiaritmike u to je mogue manjim
dozama.

Upotreba antiaritmika se dalje komplikuje farmakokinetskim promenama koje

se javljaju za vreme trudnoe. Promene u absorpciji leka mogu nastati zbog
smanjenja pokretljivosti eluca i creva i promene u kiselosti eludane sredine.
Poveanje volumena tenosti u krvnim sudovima trudnice, utiu na distribuciju
leka. Redukcija nivoa serumskih proteina moe poveati koliinu slobodno
cirkuliueg leka u krvi to poveava toksinost leka. Poveanje eliminacije
leka moe nastati zbog pojaane bubrene ekskrecije i poveanja metabolizma
u jetri. Zbog svih ovih faktora, potrebne su ee kontrole da bismo bili sigurni
da su date odgovarajue doze leka.

Rizik od oteenja ploda varira u toku trudnoe. Najvei je u prvih 8 nedelja.

Nakon tog perioda se smanjuje, ali rizik od smanjenja rasta ploda i dalje ostaje.
Ako je mogue, treba izbegavati upotrebu antiaritmika u prvom trimestru
trudnoe. Veina antiaritmika spada u kategoriju C, a to su lekovi za koje nema
dovoljno studija o efektu na ljudima ili koji su pokazali tetne efekte na
ivotinjama. Ima nekoliko antiaritmika kategorije B (lekovi koji nisu pokazali
signifikantne tetne efekte na ljudima), a to su Lidocain i Sotalol. Antiaritmici
kod kojih je dokazano tetno dejstvo na fetus, spadaju u kategoriju D, a to su
Amiodaron i Atenolol. Amiodaron izaziva smanjenje funkcije titaste lezde,
usporen rast ploda i prevremeni poroaj.

Radiofrekventna ablacija je kontraindikovana u trudnoi, ali eksterna

kardioverzija moe da se koristi kada je to kliniki indikovano u trudnica koje
su hemodinamski nestabilne. U nekim centrima trudnicama sa ponavljanim
komorskim tahikardijama ugrauju kardioverter defibrilator.

Antiaritmici:

Klasa : Ia
Lekovi: Quinidin, Procainamid, Disopyramide
Trudnoa: Kategorija C

Klasa : Ib
Lek: Lidocain
Trudnoa: Kategorija B

Lek: Mexiletine, Tocainid

Trudnoa: Kategorija C

Klasa : Ic
Lek: Flecainid, Propafenon
Trudnoa: Kategorija C

Klasa: II
Lek: Beta-blokeri izuzev Atenolola (ketegorija D)
Trudnoa: Kategorija C

Klasa : III
Lek: Amiodaron
Trudnoa: Kategorija D

Lek: Bretylium, Dofetilid, Ibutilid

Trudnoa: Kategorija C

Lek: Sotalol
Trudnoa: Kategorija B

Klasa : IV
Lek: Verapamil, Diltiazem
Trudnoa: Kategorija: C

Kategorija A: Adekvatne i dobro kontrolisane studije nisu pokazale rizik za

fetus u prvom trimestru trudnoe (i nema evidencije rizika u kasnijoj fazi
trudnoe).

Kategorija B: Studije na ivotinjama nisu pokazale rizik za fetus i nema

adekvatne i dobro kontrolisane studije na trudnicama niti studije na
ivotinjama koje su pokazale tetne efekte.

Kategorija C: Studije na ivotinjama su pokazale tetne efekte na fetus i nema

adekvatnih studija na ljudima, ali postoji potencijalna korist od upotrebe leka u
trudnica bez obzira na potencijalni rizik.
Kategorija D: Postoje evidencije za rizik na humani fetus bazirane na studijama
na ljudima, ali postoji potencijalna korist od upotrebe leka u trudnica bez
obzira na potencijalni rizik.

Kategorija X: Studije na ivotinjama su pokazale fetalne abnormalnosti i/ili

povean rizik za humani fetus koji je vei od koristi samog leka.

ZAKLJUAK

Terapiju treba sprovesti u sledeim sluajevima:

Kada aritmija uzrokuje hemodinamske poremeaje koji mogu da ugroze

stanje majke i/ili fetusa (zbog smanjenja protoka krvi u materici)
Ako su simptomi aritmije nepodnoljivi za majku.