PNT DTC OEN PON ETE ae PaDAFTAR ISI PRAKATA KETUA PP PERABOI..... KATA PENGANTAR PROTOKOL PERABOIL 2003. vii PRAKATA EDITOR.. ix DAFTAR IS1........ xi DAFTAR GAMBAR.. xvii DAFTAR BAGAN i BAB | BEDAH ONKOLOGI (SURGICAL ONCOLOGY) Apa Ilmu Bedah Onkologi Itu? T. Pendahuluan .........ecscecsseesssees eiieetiaen 3 II. Prinsip Manajemen Tumor/Kanker Solid 5 III. Penatalaksanaan Tumor/Kanker Solid... 5 | V. Pembedahan pada Tumor/Kanker Solid. 6 V._ Prinsip Pembedahan Onkologi....we1....... 9 VI. Il vil. 13 BAB II KANKER PAYUDARA Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara Ee \Bendabulitatn ecciesca areca AA AOA UN reo I. Klasifikasi Histopatologi Kanker Payudara, 19 MIL. Klasifikasi Stadium TNM (UICC/ AJCC) 21 Kesimpulan Perubahan ada TNM 2002 ..... 25 IV. Diagnosis . 28 A. Pemeriksaan Klinis. 28 B. Radio-Diagnosticl Oncologic Imaging 30C. Pemeriksaan Biopsi Jarum Halus (Fine Needle Aspiration Biopsy! FNAB./ FINA).. 30 D. Pemeriksaan Histopatologi (Masih Merupakan Gold Standard Diagnostic)... see eneesnee eee tnae recess 31 E. Pemeriksaan Laboratorium... 32 | V. Screening (Penapisan Kanker Payudara) 32 | VI. Terapi... i a) 33 A. Maualives Terapi 33 B. Terapi.... : 38 VII. Rehabilitasi a Follow Up.. 45 A. Rehabilitasi wi... 45 B. Follow Up voces ect 46 VIII. Panduan untuk Abli Bedah di Perifir 47 IX, Daftar Pustaka ..... 48 BAB Ill KANKER LEHER DAN KEPALA Panduan Penatalaksanaan Tumor/ Kanker Kelenjar Tiroid Dan Paratiroid I. Pendahuluan .. eas Ny CA} Tl. Klasifikasi SA Ya aaa SN "INM 55 Ill. Diagnosis 60 A, Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik . 60 IV. Penatalaksanaan Karsinoma Tiroid.. 62 A. Pembedahan 62 B. Terapi Adjuvant/Tambahan 64 V. Algoritme Manajemen Nodul Tiroid 65 VI. Panduan bagi Ahli Bedah di Perifir ... -- 70 WII. Daftar Pustalea .......cccscsssssescesesseseneenenenteteeeeeeeeneacaeenens: ravierevareiaaaesavesaseal i AL Panduan Penatalaksanaan Tumor/kanker Kelenjar Salivarius I. Pendahuluan 74 A, Batasan & Epidemiologi 74 B. Anatomi v5) | GC. Patologi.. 76 | Il. Klasifikasi Stadium Klinis a Il. Diagnosis . 79 A. Pemeriksaan Klinis.. 79 B, Pemeriksaan Radiologis.. 80 C. Fine Needle Aspiration Biopsy & Open Biopsy (Futran, et al., 2008) 80 EEATMA MN Nt Hi un ] 81 Iv. Terapi . eaeesuensaces 81 1. Terapi Bedah Tau Parots 81 2. Terapi Bedah Gld Submandilaburis 84 3. Terapi Bedah Gld Sublingualis dan Gld Salivarius Minor 86 4 Terapi Bedah pada Neck... 86 5. Trapi Adjuvant 87 6. Terapi pada Tumor Rekurrens. 88 7. Terapi pada Tumor Inoperabel 89 8. Terapi Tumor Metastasis Y. Panduan Bagi Ahli Bedah di Perifir VI. Algoritme Penatalaksanaan Tumor Gld Salivarius... VIL. Dafar Pustaka Panduan Penatalaksanaan Kanker Rongga Mulut (Kr, Oral Cavity Cancer/occ) I. Pendahuluan . A. Batasan.. B. Epidemiologi Il. Klasifikasi Histopatologi . A. Tipe Histologi.. B. Laporan Patologi (Standar), Til. Stadium Klinis .. IV. Diagnosis . 101 WEOR ALOE + 102 » 104 A. Pemeriksaan Klinis « 104 B. Pemeriksaan “Imaging” . 4) 005, C. Pemeriksaan Endoskopi « 106 D. Pemeriksaan Laboratorium . 106 E Pemeriksaan Patologi.. . 106 . 107 V. A. Terapi Kuratif... « 108 B, Terapi Komplikasi eG C, Terapi Suportif. eli D. Terapi Paliatif... eb E, Terapi Metastasis KRM.. « 118 VI. Algoritme ... ~ 119 VII. Lampiran. . 124 VIII. Follow Up . 126 IX. Panduan Bagi Ahli Bedah di Perifir. XK. Daftar Pustaka . 126 - 128BAB IV KANKER KULIT Panduan Penatalaksanaan Kanker Kulit Melanoma Maligna I, Pendahuluan II. Klasifikasi Histopatologi. Til. Stadium Klinis IV. Diagnosis .... Vv. Terapi........... A. Terapi Lesi Primer. B. Terapi Metastasis Regional .. C. Tumor Rekuren. D, In-transit Metastasis, E. Metastasis Jauh... VI. Algoritme Penatalaksanaan Melanoma Maligna ay Karsinoma Kulit Non Melanoma (Non Melanoma Skin Cancer/ Nmsc) Karsinoma Sel Basal . . 147 I. Pendahuluan 147 I. Klasifikasi Hispatologi.. 147 III. Stadium Klinis . « 148 IV. Diagnosis ., . 149 A, Pemeriksaan Klinis. 149 B. Pemeriksaan Penunjang. 150 C. Pemeriksaan Patologi 150 Vv. Terapi.. 150 VI. Algoritme Penatalaksanaan BCC. - 151 Katsinoma Sel Skuamosa - 153 I. Pendahuluan........ «= 153 Il. Tipe Histopatologi., « 154 III. Stadium Klinis (Klasifikasi Tam 2002 > Modifikasi 2008 LSS IV. Diagnosis ... - 156 A. Pemeriksaan Kili a LS, Vv. Terapi.. - 157 VI. Panduan Bagi Ahli Bedah di Perifir.. - 158 VIL. Algoritme Penatalaksanaan SCC.. A WVTSS VIIL. Daftar Pustaka ....sssscsssesssesessce-e - 161BABV SARKOMA JARINGAN LUNAK Panduan Penatalaksanaan Sarkoma Jaringan Lunak (SJL)/soft Tissue Sarcoma (STS) I. Pendahuluan Il, Klasifikasi Histopatologi Ill. Stadium Klinis .. IV. Diagnosis ....... A. Pemeriksaan Klinis.. - 165 166 - 177 - 179 ys) » 181 « 192 . 193 BAB VI KANKER GASTROINTESTINAL Panduan Penatalaksanaan Kanker Gastrointestinal I. Pendahuluan 197 Il. Patologi....... 200 Til. Staging 202 IV. Kanker G.I. Tract ... 202 A. Kanker Esofagus. 202 I. _ Diagnosis... 203 II. Pemeriksaan untuk Stadium 203 III, Stadium Klinis......c. 0: 204 IV. Terapi....... 205 V. Surveillance Ho 0 WE BEognosigte caiman yvali wal reaten Clay VIL. Pandual Bagi Abli Bedah di Perifir DOF VIIL Algoritme Penatalaksanaan Kanker Esofagus . .- 208 B. Kanker Lambune/Gaster oo ececeee s+ 210 I. Diagnosis........ eee OO IL Stadium Klinis, AbD TN Trap ieee A 213 TV. Tipe Tumor yang Lain 215 NVM pOa mosis aa i aseua ie MUNIN eaeaG) VENTS soe eslig wpa) . 220 VI. Pandual Bagi Abli Bedah di Perifir .. VIL. Algoritme Penatalaksanaan Kanker Lambung . C. Kanker/Tumor Usus Halus.....000000..0.... Panduan Bagi Abli Bedah Perifir...........D. Kanker Kolon dan Rektum . I. Pendahuluan.. Tl. Patologi .. II. Stadium Klinis TV. Diagnosis....... Kanker Kolon.... Kanker Rektum . Kanker Anus Kanker Kolon.... Kanker Rektum. Kanker Anus... VI. Pandual Bagi Ahli Bedah di Perifir .. VIL. Algoritme Penatalaksanaan Kanker Kolon dan Rektum ... BAB VII KANKER HATI, KANDUNG EMPEDU/SISTEM BILIAR, DAN PANKREAS Panduan Penatalaksanaan Kanker Hati. we 254 I. Pendahuluan .... Hoe II. Diagnosis ,.,, ete OE Il. Skrining 256 256 257 «=. 258 259 «262 + 263 + 264 IV. Patologi.... Vv. Stadium dan Skoring HCC. VI. Stadium Klinis VIL. Terapi Kanker Hepar. VIII. Prognosis ... Ix. Panduan Bagi Ahk ‘Bedah Perifir... X. Algoritme Penatalaksanaan Rane a Panduan Penatalaksanaan Kanker Kandung Empedu/Sistem Biliar......... 265 Panduan Penatalaksanaan Kamker Pamkreas csssocssssescssoscsses L Pendahuluan.. II. Patologi ...... 266 + 266 -- 268 - 269 Ii. Stadium Klinis y IV. Diagnosis + 270 Vv. Terapi... ean DZD. | Surveilance & Follow Up ase 2B VII. Panduan Bagi Ahli Bedah di Perifir nen 275: VIL. Algoritme Penatalaksanaan Kanker Pankreas «sssccsscssssssssssorassessseseeee 276DAFTAR GAMBAR Lae Gambar 2.|_ Stadium TNM Kanker Payudara berdasarkan ALC C2002 Aa Gambar 2.2. Teknik Biopsi Jarum halus, Core dan Biopsi Terbuka Incisional/ Excisional .. Wai 31 Gambar 2.3 Incisi Bedah, A SL IAN yang Ca 34 Gambar 2.4 Gambaran Diseksi Axilla pada Mastektomi, Beberapa Struktur ant yang Dj Pertahankan... 4| Gambar 3.1 Stadium TNM Tumor/ A Tiroid berdasarkan Alec 2002. 59 Gambar 3.2 Hasil Pembedahan Tiroidektomi Peete Oat Gambar 3.3 Struktur Anatomi (kartun) dari Gld Tiroid Nt Paratroid MN Sekitarnya... 70 Gambar 3.4 Stadium TNM dari mi ae AM ‘Alec 200: 78 Gambar 3.5 Teknik Pembedahan Parotis 83 Gambar 3.6 Teknik Parotidektomi Total. 84 Gambar 3.7 Teknik Bedah Gld, Salivarius Submandibularis... 85 Gambar 3.8 Stadium TNM dari Kanker Rongga Mulut Beal Alec 2002. 103 Gambar 3.9 Approach pembedahan pada KRM. [12 Gambar 3.10 _ Insisi pada Diseksi KGB Leher... 113 Gambar 3.11 Insisi pada Diseksi KGB Ga val 4 Gambar 4.1 Stadium TNM pada Melanoma Maligna berdasarkan AJCC 2002... 136 Gambar 4.2. Stadium TNM pada BCC Berdasarkan AJCC 2008, Modifikasi 2008 148 Gambar 4.3. Stadium TNM pada SCC Berdasarkan AJCC 2002, Modifikasi 2008 155 Gambar 5.1 Stadiurn TNM Sarkoma Jaringan Lunak Berdasarkan AJCC 2002... 178 Gambar 5.2. Pembedahan Sarkoma Jaringan Lunak pada Lateral Paha.... . 183 Gambar 6.1 Stadium TNM Kanker Esofagus Berdasarkan AJCC 2002 . 204 Gambar 6.2. Stadium TNM Kanker Lambung Berdasarkan AJCC 2002... my uel Gambar 6.3. Kanker TNM Kanker Kolon Berdasarkan AJCC 2002 pas) Gambar 6.4 Stadium TNM Kanker Rektum Berdasarkan AJCC 2002 nN 226)Gambar 6.5 Gambar 6.6 Gambar 6.7 Gambar 6.8 Gambar 6.9 Gambar 6.10 Gambar 6.11 Gambar 6.12 Gambar 6.13 Gambar 6.14 Gambar 6.15 Gambar 6.16 Gambar 7.1 Gambar 7.2 Gambar 7.3 Gambar 7.4 Gambar 7.5 Gambar 7.6 Teknik Hemikolektomi Kanan (Kanker Sekum) Extended Right Hemicolectomy..............-....-- Transverse Colectomy. Extended Hemicolectomy Kiri Colectomy diperluas Sampai Colon Kanan ............ Cecum dipertahankan > Cecosigmoid anastomosis eles . 231 | 232 232 Waa > absorpsi air... va Left Hemicolectomy vernal 284 Sigmoid Colectomy..... . 234 Intraoperative Colon Lavage/On Table Colon Lavage veccessesscessccssesseevvee 236 Prinsip Operasi Low Anterior Resection & Abdomino-Perineal Resection... . Wass Skema dari Teknik EA Seo a LAR. . 238 Skema dari Teknik Penggunaan Stapler pada LAR (lanjutan) . mea Stadium TNM Kanker Hepar Berdasarkan AJCC 2002... . 258 Anatomi, Segmen, Vaskularisasi... 1 wee | 259, Stadium TNM Kanker Pp Be VATU ZO GOW UAC WENA SS A 269 Pancreatico-duodenectomy > Modifikasi Whipple (Sphincter pylori > tidak dipertahankan... 0... ccc eeseuee 273 Pancreatico-Duodenectomy (Sphincter Preserver Pancresticoduodenectomy)......sssssssesersseesssstseecivesseevesenens 273 Manajemen “nyeri” Chemical Splanchnicectomy crcceseecsesssvsiversn 274DAFTAR BAGAN Bagan 3. | Bagan 3.2 Bagan 3.3 Bagan 3.4 Bagan 3.5 Bagan 3.6 Bagan 3.7 Bagan 3.8 Bagan 3.9 Bagan 3.10 Bagan 3.11 Bagan 3,12 Bagan 3.13 Bagan 3.14 Bagan 3.15 Bagan 3.16 Bagan 3.17 : Algoritme Penatalaksanaan Tumor gld. Salivarius dengan M +. : Algoritme Penanganan Tumor Kelenjar Liur yang Residif : Algoritme Penatalaksanaan Nodul Tiroid.............. 65 : Algoritme Penatalaksanaan Nodul Tiroid (lanjutan 66 : Algoritme Penatalaksanaan Kanker Tiroid dengan Metastasis Regional... RUE N WON : Algoritme Pe en Kanker Tiroid a UL nA WG : Algoritme Follow Up Kanker Tiroid Berdiferensiasi Baik... 6B 1 Algoritme Follow Up Karsinoma Tiroid Jenis Medulare.....sececccue 68 : Algoritme Penanganan Tumor Parotis Operabel dengan N - (Negatif).... SUA 1 9I : Algoritme Penanganan Tumor gld Salvarius SS ANN dengan N- (Negatif)..... Beas usta : Algoritme Penanganan Tinh Sublingualis/ Keleniar ne Me uN 93 : Algoritme Penanganan Tumor Kelenjar Salivarius dengan + .......... 94 : Algoritme Lesi Prakanker Leukoplakia dan Eritroplasia. 19 ; Algoritme Prosedur Diagnostik KRM... 120 : Algoritme Algoritme Penatalaksanaan sce r rongga cn dengan N+ (Positif)................. 121 : Algoritme Penatalaksanaan SCC rongga mulut dengan M+ (metastasis jauh) . 122 : Perlakuan pada Mandibula 122Bagan 3.18 : Algoritme Pembedahan Rekonstruksi pada SCC ' FONgBA MULUE woes eeeecsseeee Bagan 4.1: Algoritme Penatalaksanaan Melanoma Maligna....... Bagan 4.2: Algoritme Penatalaksanaan In Transit Metastasis pada Melanoma Maligna ........... Bagan 4.3 : Algoritme Penatalaksanaan BCC. Bagan 4.4: Algoritme Penatalaksanaa BCC (lanjutan) Bagan 4.5; Algoritme Penatalaksanaan SCC Bagan 4.6: Metastasis .....se.cesecsseseeseees Bagan 5.1: Algoritme STS yang resektabel..... Bagan 5.2; Algoritme STS yang nonresektabel Bagan 5.3; Algoritme STS Retroperitoneal ............... Bagan 6.1: Algoritme Penatalaksanaan Kanker Esofagus 208 Bagan 6.2: Algoritme Penatalaksanaan Kanker Esofagus (lanjutan) 209 Bagan 6.3: Algortime Penatalaksanaan Kanker Lambung. 217 Bagan 6.4: Algoritme Penatalaksanaan Kanker Kolon.... Bagan 6.5 : Algoritme Penatalaksanaan Kanker Kolon (lanjutan) Bagan 6.6 : Algoritme Penatalaksanaan Kanker Rektum.......... Bagan 6.7 : Algoritme Penatalaksanaan Kanker Rektum (lanjutan).. Bagan 7.1 : Algoritme Penatalaksanaan Kanker Hepat veces. Bagan 7.2 : Algoritme Penatalaksanaan Kanker Pankreas .........0 Bagan 7.3; Algoritme Penatalaksanaan Kanker Pankreas (lanjutan) Bagan 7.4 : Algoritme Penatalaksanaan Kanker Pankreas (lanjutan) .....ssssssssssessesA ce NN i BA i i) Bedah Onkolog 20) yeugist Msc NNI. PENDAHULUAN Dalam perkembangannya, Ilmu Bedah, khususnya Ilmu Bedah Umum me- lihat adanya suatu “tuntutan” dan “kebutuhan” akan adanya “pendalaman” dalam bidang bedah onkologi tanpa harus melepaskan diri dari core keilmuan bedah umum, Tuntutan dan kebucuhan akan pendalaman bidang bedah onkologi ini berdasarakn pada “kenyataan” bahwa manajemen dan penatalak- sanaan tumor/kanker jaringan solid belum bersifat komprehensif dan tuntas. Begitu luas cakupan bidang Bedah Umum, membuat sulit bagi ahli bedah (umum) uncuk mengkonsentrasikan dirinya pada bidang bedah onkologi saja sehingga sebagian besar dari mereka bekerja sebagai part time oncologic surgeons, Keadaan demikian menunjukkan bagaimana diperlukannya seorang ahli bedah yang dapat berkerja secara penuh dalam bidang Bedah Onkologi dan mengerti ilmu dasar onkologi, yaitu—full time surgical oncologist. Imu Bedah Onkologi mulai berkembang dengan pesat pada beberapa dekade terakhir. Beberapa milestone bedah’ onkologi, anrara lain pembedahan tumor gaster untuk pertama kalinya oleh Albert Theodore Bilroth; tiroidektomit oleh Theodore Kocher; mastektomiradikal oleh William Stewart Halsted; operasi karsinoma rectum/APR oleh W Ernest Miles; cordotomi untuk nyeri kanker oleh We Martin; dan organisasi riset NSABP oleh Benard Fisher. Penguasaan ilmu dasar onkologi, seperti bidang biologi tumor/biologi molekuler tumor, imunologi tumor, epidemiologi dan pencegahan, ilmu onkologi klinis, ilmu onkologi radiasi, patologi, dan kemampuan untuk melakukan riset mengenai kanker harus dimiliki oleh para dokter yang bekerja menanggulangi kanker. Demikian juga kemampuan psikomotor yang baik dalam melakukan pembedahan yang unik dan ekstensif disertai kemampuan menutup defek pembedahan yang luas, harus diluasai oleh seorang ahli bedah onkologi. Abli bedah onkologi harus mampu bekerja dalam tim, dan menjadi ream leader, yaitu dalam nultidisciplinary team approach penanganan tumor/kanker solid. Enam puluh sampai dengan 65% tumor/kanker solid dapat disembuhkan hanya dengan “modalitas bedah” saja, dengan ditambahkan kemoterapi dan radioterapi, curative rate akan meningkat antara 5—9%, Hal ini menunjukkan bahwa pada kanker solid, peran modalitas bedah adalah penting. Dengan adanya program skrining, dan ditemukannya kanker dalam stadium ultradini, akan merupakan tantangan bagi ahli bedah umumnya dan konsultan bedah onkologi khususnya, dalam hal diagnosis, pembedahan kuratif yang bersifat preservatif organ, menemukan teknologi perlu tidaknya diseksi KGB regional dilakukan, dan perlu tidaknya terapi tambahan/adjuvant diberikan. Tumor/kanker solid harus dapat dideteksi dini, untuk memberikan kesembuhan yang baik. Peran kemoterapi, radioterapi, terapi target, araupun terapi hormon, hanya akan memberikan hasil yang lebih baik jika bekerja sebagai terapi adjuvant selain pembedahan. Pada stadium lanjut, peran bedah tidak banyak dan hal ini menunjukkan adanya prognosis yang buruk. Kemoterapi, radioterapi, terapi hormon (pada tipe kanker tertentu) dan terapi target meskipun memberikan respons, dan memperpanj ang survival, tidale dapat menyembuhkan penderita kanker. Oleh karena itu, ahli bedah onkologi juga harus berperan sebagai edukator, promotor kesehatan, dan mampu melakukan skrining massal terhadap kanker tertentu (KPD dan Kanker Colo-rektal).’ Perkembangan Keahlian Bedah Onkologi di Indonesia adalah “pengembangan” salah satu segmen bedah umum, yaitu bedah onkologi schingga ahli bedah onkologi di Indonesia tidak dapat dipisahkan dari bedah umum, dan berperan sebagai ”Konsultan Bedah Onkologi”. Dengan demikian, harus dibedakan istilah yang muncul, seperti Bedah Onkologi, Onkologi Bedah, dan Bedah Umum. Onkologi Bedah adalah ahli bedah yang melakukan tindakan bedah pada tumor (tidak harus ahli Bedah Umum), danbisa berasal dari disiplin ilmu bedah (organ oriented) lain. Oleh karenanya, jika para ahli bedah organ ini menginginkan menjadi ahli bedah Onkologi, mereka harus mendaparkan tambahan pendidikan, terutama dalam bidang Umu Dasar Onkologi, dan Kemampuan melakukan tiset dalam bidang Onkologi. Il. PRINSIP MANAJEMEN TUMOR/ KANKER SOLID Penatalaksanaan tumor/kanker solid harus dilakukan secara teliti dan komprehensif, mengingat: a. Manajemen Kanker dapat berbeda pada jenis histopatologi, grading histologis yang berbeda. b. Manajemen Kanker berbeda pada stadium kanker yang berbeda-beda. c. Manajemen Kanker harus bersifat multidisiplin, dan dibicarakan bersama terapi terbaik, prioritas modalitas terapi. d. Evaluasi pengobatan selalu dilakukan. e. Kemungkinan sembuh pasien hanya pada “usaha pengobatan” pertama yang tepat dan adekuat. Adanya rekurensi dan usaha pengobatan kedua dan selanjutnya akan memberikan hasil dan prognosis yang lebih buruk. Ill. PENATALAKSANAAN TUMOR/KANKER SOLID 1. Diagnosis Diagnosis tumor/kanker sebaiknya merupakan diagnosis sitologi araupun patologi. Diagnosis patologi merupakan standar emas pada hampir semua jenis keganasan solid. Adanya pemeriksaan patologi yang lebih canggih seperti pemeriksaan JHC (Immuno-Histochemistry Staining), PCR (Polymerase Chain ReactionRT PCR (Retrograde Transcriptase Polymerase Chain Reaction), Genes Profiling dapat memberikan informasi lebih luas tentang perilaku tumor agresivitas terapi yang tepat dan prognosis. Selain diagnosis patologi, lokasi tumor (organ sites) juga penting untuk dicantumkan untuk mendapatkan registrasi yang baik dan nomor ICD(O) yang seragam, 2, Stadium Tumor Stadium tumor ditentukan menurut sistem TNM (baik UICC ataupun AJCC). Penentuan stadium T, N ataupun M harus mengikuti standar pengukuran yang diperlukan pada masing-masing stadium tersebut. Stadium