ae Ll NOMOR — : 01/SE/1977 TANGGAL_: 25 PEBRUARI 1977 TAAN SUTI 7 eRMIN ONT PERNA PENTING annum “ tanggal vases Ki EN. Kepada 1. Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP : Pangkat/golongan ruang : Jabatan i Satuan organisasi dengan ini mengajukan permintaan cuti karena alasan penting sela- ma ......++.+..hari terhitung mulai tanggal .....-.. , karena. 2. Alamat saya selama menjalankan cuti karena alasan penting adalah dio ccc cece eee eee eee ene een n nents erent 3. Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbang- kan sebagaimana mestinya. Hormat saya, NIP CATATAN PERTIMBANGAN KEPUTUSAN PEJABAT ATASAN LANGSUNG YANG BERWENANGLampiran XII: | SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR __ : OW/SE/1977 TANGGAL : 25 FEBRUARI 1977 Indramayu, Kepada ‘Yth, Bupati Indramayu melalui : Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Indramayu di INDRAMAYU 1. Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP : Pangkat/Golongan Ruang : Jabatan : Satuan Organisasi dengan ini mengajukan permintaan cuti tahunan untuk tahun terhitung mulai tanggal ... .. sampai dengan .. 2. Alamat saya selama menjalankan cuti tahunan adalah di... 3. Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya Hormat saya, NP. CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN | CATATAN/PERTIMBANGAN ATASAN | LANGSUNG Cuti yang telah diambil dalam tahun yang | bersangkutan : | | Cuti Tahunan | Cuti Besar | Cuti Sakit t | Cuti Bersalin : NIP. | Cuti karena Alasan Poult: Keterangan lain-lain KEPUTUSAN = PEJABAT ~—- YANG. BERWENANG MEMBERIKAN CUTI | |