HIPOTIROIDISMO CANINO: REVISIN
y ACTUALIZACIN DE SU DIAGNSTICO.
M.e. Marca, A. Loste, M.e. Sanz, T. Sez,
M.T. Verde, J.J. Ramos
RESUMEN
El diagnstico correcto del hipotiroidismo en perros
resulta esencial para poder establecer un tratamiento
eficaz de la enfermedad. En este trabajo comentamos
las principales pruebas utilizadas actualmente en el
diagnstico de la hipofuncin tiroidea en el perro.
Estas pruebas se presentan en dos grupos: pruebas
de orientacin diagnstica y pruebas de diagnstico
definitivo.
Palabras clave: Perro; Tiroides; Hipotiroidismo.
INTRODUCCIN.
El hipotiroidismo es un trastorno endocrino rela-
tivamente frecuente en los perros, que resulta de la
deficiente produccin, secrecin o actuacin de las
hormonas tiroideas. Clnicamente se presenta co-
mo una enfermedad multisistmica, debido a los
mltiples efectos que las hormonas ejercen sobre
los distintos rganos y sistemas corporales. Esto
dificulta considerablemente el diagnstico, ya que,
por una parte, no existen sntomas patognomni-
cas de la enfermedad y, por otra, tampoco hay
ninguna prueba que nos permita por si sola diag-
nosticar con seguridad esta endocrinopata. Dado
que el adecuado tratamiento del hipotiroidismo
permite controlar perfectamente la enfermedad y
mejorar considerablemente las condiciones de
vida del paciente, resulta de gran inters conocer
los aspectos y posibilidades diagnsticas, con ob-
jeto de poder detectar correctamente este proce-
so e instaurar cunto antes el tratamiento sustitu-
tivo necesario.
El objetivo de este trabajo es presentar las dis-
tintas pruebas diagnsticas que actualmente se
proponen para su empleo en veterinaria, comen-
tando brevemente las principales caractersticas
de cada una de ellas. No obstante, antes de
abordar este tema y para una mejor compren-
sin del mismo, convendra recordar algunos
aspectos generales en relacin con la fisiopato-
loga tiroidea y la clnica derivada de la hipofun-
cin de esta glndula.
111
Departamento de Patologa Animal. Facultad
de Veterinaria.
e. Miguel Servet, 177. 50013 Zaragoza.
ABSTRACT
The accurate diagnostic of hypothyroidism in dogs is
essential for the treatment of the disease. In this work
the most important assays actually used in the diag-
nosis of thyroid hipofunction are commented. These
assays are presented in two groups: orientation diag-
nostic and definitive diagnostic assays.
Key words: Dog; Thyroid; Hypothyroidism.
FISIOLOGA DEL TIROIDES.
El tiroides es una glndula de funcionamiento
complejo que interviene en la absorcin y utiliza-
cin del yodo, as como en el control, secrecin
y metabolismo de las hormonas tiroideas. El
yodo que ingresa con la alimentacin, tras su
captacin y metabolismo a nivel de los folculos
tiroideos, da lugar a la formacin de dos hormo-
nas metablicamente activas: triyodotironina (T3)
Ytetrayodotironina o tiroxina (T4)' Yuna inactiva:
3,3' ,5 triyodotironina (rT 3 o T 3 reverse). Si bien
la T 4 es secretada en su totalidad por el tiroides,
no ocurre lo mismo con la T3 y rT3, las cuales
proceden en su mayora de una deyodizacin de
la T 4 a nivel extratiroideo. Una vez en la circula-
cin, para su transporte, las hormonas tiroideas
deben unirse a protenas especficas y solamente
las pequeas cantidades de hormonas libres cir-
culantes resultan activas a nivel tisular. En el pe-
rro eutiroideo sano, aproximadamente el O, 1 %
de la T 4 s rica est en forma libre, mientras que
para la T3 la fraccin libre alcanza el 1%(20).
El funcionamiento tiroideo est sometido a
complejos mecanismos de control que hasta aho-
ra no se conocen en su totalidad en el perro, ya
que todava no disponemos de procedimientos
adecuados para la medida de tirotropina (TSH)
canina, necesaria para la evaluacin del eje hipo-
tlamo-hipfisis-tiroides'". Pese a ello, hay indi-
CiOS(10,21,26)que sugieren un mecanismo regulador
similar al descrito en la rata y el hombre (Fig. 1).
 Hipotiroidismo canino: revisin y actualizacin de su diagnstico. M.e. Marca et al. Clnica Veterinaria de Pequeos Animales (Avepa) Vol. 16, n." 2,1996

en la historia clnica y exploracin fsica del pa-

ciente. Por lo tanto, resulta obligado recurrir siem-
Hipotlamo
+/- TRH pre al diagnstico laboratorial.

~ +

Hipfisis
TSH
PRUEBAS DIAGNSTICAS
+/-
+
Clulas foliculares
124
EN EL HIPOTIROIDISMO.
t
Luz folicular Las investigaciones realizadas en los ltimos
Tiroides
t aos han permitido introducir progresivamente
MIT.DIT nuevos procedimientos de evaluacin de la fun-
t
T (T3rT3)
4
cin tiroidea en medicina humana y animal, lo
que ha contribuido notablemente a mejorar el

f-------- T4libre
II
T4 ligada
> T4
diagnstico de las enfermedades de esta glndula.
Actualmente disponemos de varias pruebas que
nos permiten diagnosticar un hipotiroidismo y las
presentamos a continuacin agrupadas en dos

Tejidos extra tiroideos

I apartados: pruebas de orientacin y de diagnsti-
co definitivo.

1. Pruebas de orientacin
diagnstica.
Fig. 1. Eje hipotlamo-hipfisis-tiroides.
TRH: hormona liberadora de tirotropina. TSH: tirotropina. MIT: monoyodo-
tirosina. DIT: diyodotirosina. T 4: tiroxina. T3: triyodotironina. rT3: 3. 3'. 5 tri-
Incluyen exploraciones rutinarias que nos per-
yodotironina o T3 reverse. mitirn detectar una serie de cambios inespecficos
que se producen en gran parte de los perros hipo-
tiroideos.
HIPOTIROIDISMO. Hemoqrama. La alteracin ms caractersti-
ca es una anemia normocrmica, normoctica y
El hipotiroidismo viene considerndose como no regenerativa. No obstante, ste es un hallazgo
una de las endocrinopatas ms frecuentes, aunque inespecfico que no aparece en todos los casos.
se desconoce su verdadera incidencia en la espe- Perfil bioqumico. Indudablemente, la al-
cie canina'?'. En el perro la mayora de los hipoti- teracin ms caracterstica a este nivel es la hiper-
roidismos (95%) son de origen primario, siendo colesterolemia, que aparece en ms del 75 % de los
dos las posibles causas responsables de los mis- perros hipotiroideoso?'. Ahora bien, los valores de
mos: atrofia idioptica y tiroiditis linfociticaut. 36). colesterol resultan influidos por la dieta que recibe
Muchos son los estudios realizados respecto a el animal y, adems, hay otros procesos que cursan
las caractersticas epidemiolgicas de la enferme- tambin con incrementos ms o menos marcados
dad(39). Desde el punto de vista clnico, debemos del colesterol en sangre, por lo que esta modifica-
recordar que las hormonas tiroideas activan direc- cin, aunque muy frecuente en los animales hipoti-
ta o indirectamente la termognesis oxidativa y la roideos, dista mucho de ser patognomnica.
actividad metablica de la mayora de los tejidos; Tambin es posible, aunque con una frecuencia
por esto, precisamente, es por lo que su deficien- mucho menor, el desarrollo de hipertrigliceridemia
cia puede dar lugar a mltiples manifestaciones y modificaciones lipoproteicas'<s, as como un
clnicas: sntomas generales, cutneos, cardiovas- aumento en la actividad creatin fosfoquinasa (CPK),
culares, reproductivos, nerviosos, etc.(33. 18. 17. 22), aunque este ltimo hallazgo no es unnimemente
las cuales no se presentan todas en el mismo ani- reconocidou 36). .

mal ni con la misma intensidad, lo que explica la Evaluacin de la coagulacin. En algunos

gran variedad de cuadros clnicos que pueden casos de hipotiroidismo canino se han descrito tam-
aparecer en esta enfermedad, en la mayora de bin descensos en el factor VIII de la coagulacin,
los casos, la posibilidad de establecer un diagns- junto con un aumento en el tiempo de coagulacin
tico definitivo basndose nica y exclusivamente activado (ACT) y tiempo de tromboplastina parcial

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(PTT). As mismo, hay un aumento en el nmero de Hay que tener en cuenta, adems, que los valo-
plaquetas, junto con un menor tamao de las mis- res de T4 en sangre de perro son considerable-
mas(40). mente inferiores a los encontrados en el hombre,
Electrocardiograma. Las modificaciones por lo que habr que adaptar convenientemente
ms comnmente encontradas en los perros hipo- los reactivos de humana cuando vayan a utilizarse
tiroideos son: bradicardia sinusal, menor amplitud para el anlisis de muestras caninas'?'.
de los complejos QRS y aparicin de ondas T Determinacin de los niveles de triyo-
invertidas, aunque en algunos casos especialmente dotironina (T3) en sangre. Su anlisis se lleva
graves pueden encontrarse otros cambios(ZZ).Sin a cabo tambin por RIA y, aunque es la hormona
embargo, ninguna de estas alteraciones son espe- tiroidea ms potente a nivel intracelular, su eva-
cficas del hipotiroidismo y pueden ser consecuen- luacin no ofrece ninguna ventaja sobre la T4
cia de enfermedades cardacas concomitantes. desde el punto de vista diagnstico; es ms, el
Histopatologa cutnea. El efecto que las descenso en los valores de T 3, tanto en el hipoti-
hormonas tiroideas ejercen sobre la piel explica el roidismo como en las enfermedades no tiroideas,
hecho de que los cambios cutneos sean una de las se produce siempre con posterioridad al de T4(13).
manifestaciones ms constantes en los perros hipo- Adems, los niveles basales de esta hormona tam-
tiroideos. Ahora bien, existen una gran variedad de bin van a resultar influenciados por mltiples fac-
lesiones cutneas que pueden aparecer asociadas tores y solamente el 5-10% de la T 3 se encuentra
tanto al hipotiroidismo como a otras endocrinopa- circulante(ZO);esto, unido al hecho de que. en
tas (hiperqueratosis ortoquerattica, atrofia de las perros hipotiroideos las concentraciones de T 3
glndulas sebceas, queratosis folicular, etc.)(ll). Por alcanzan muchas veces valores normales, explica
ello, el diagnstico histopatolgico no es suficiente que su determinacin tenga menos valor diagns-
y solamente la aparicin de mixedema, de localiza- tico que el anlisis de T4(1l).
cin variable, aunque con mayor frecuencia a nivel Factores que afectan a los niveles
perifolicular, nos permite sospechar la existencia de basales de T3 y T4 en sangre. Los valores de
un hipotiroidismoe>'. las hormonas tiroideas resultan influenciados por
multitud de factores:
a) Edad y raza. Los niveles disminuyen progre-
2. Pruebas de diagnstico sivamente con la edad del animal' y suelen ser
definitivo. superiores en los perros de razas pequeas-'.
b) Obesidad. En los perros eutiroideos obesos
Desafortunadamente, las pruebas para la eva- se observan incrementos en los valores de T 3 YT4
luacin tiroidea en veterinaria no estn tan avan- plasmticos-' .
zadas como en medicina humana y no dispone- e) Otras enfermedades. Las enfermedades ex-
mos todava de ensayos validados para el anlisis tratiroideas pueden reducir las concentraciones
de la TSH canina, lo que indudablemente contri- basales de T 3 Y T4, dando lugar al sndrome del
buira a mejorar el diagnstico. No obstante, y a eutiroideo enfermo. En el caso concreto del
la espera de nuevos mtodos, son varias las posi- perro, este fenmeno se ha registrado asociado a
bilidades que tenemos actualmente. varios procesos: hiper e hipoadrenocorticalismo,
Determinacin de los niveles de tiroxi- diabetes mellitus, fallo renal crnico, enfermeda-
na total (T4) en sangre. En la mayora de los des hepticas, gastrointestinales o cardacas y
laboratorios, el anlisis de T4 se realiza por ra- otros procesos graves que requieran cuidados
dioinmunoensayo (RIA) con procedimientos vali- intensivos.
dados para la especie cannas. 37). Por si sola, esta d) Drogas. Entre los productos ms comnmente
evaluacin tiene verdadero valor diagnstico ni- usados en medicina canina que inducen descensos
camente si los resultados obtenidos son normales en los niveles sanguneos de hormonas tiroideas
o elevados, en cuyo caso podemos excluir la exis- se incluyen: glucocorticoides, anticonvulsivantes,
tencia de un hipotiroidismo-'. Lgicamente, salicilatos, fenilbutazona y antimicrobianos del
cuando hay una insuficiencia tiroidea, los niveles grupo sulfa. Indudablemente, las drogas ms utili-
de T4 sern inferiores a los normales; ahora bien, zadas son los glucocorticoides, por lo que resulta
no debemos olvidar que existen muchas circuns- de gran inters prctico conocer su capacidad
tancias, tanto fisiolgicas como patolgicas, que para alterar no slo los valores basales de T 3 YT4,
pueden inducir descensos en la T4 srica sin que sino tambin su respuesta en las pruebas funcio-
exista alteracin del tiroides en si. nales. Su efecto depende de la dosis, potencia y

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duracin de su accin, as como del tiempo que suficiente con evaluar solamente los niveles de
persista el tratamentoru. 28).En cualquier caso, en tiroxina antes y despus de la estimulacin, ya que
los pacientes que reciben corticosteroides no de- se ha comprobado que son stos los que experi-
bern medirse los niveles de hormonas tiroideas mentan los cambios ms siqnificativos. 42).
hasta pasado algn tiempo despus de suspender a) Test de estimulacin con tirotropina
la terapia. (TSH). Esta prueba contina siendo para muchos
e) Anticuerpos antihormonas tiroideas. Los an- el test no invasivo ms seguro para detectar los
ticuerpos anti- T 3 Y anti- T 4 interfieren en la valora- hipotiroidismos primarios en el perro(13). Lgica-
cin de los niveles en sangre de estas hormonas. mente, sus resultados variarn considerablemente
Tales interferencias dependen fundamentalmente dependiendo de la dosis de producto utilizada, va
del procedimiento usado en el anlisis y pueden de administracin y tiempos de recogida de las
dar lugar a resultados falsamente bajos, incluso muestras. En este sentido, son muchos los proto-
indetectables, cuando se emplean mtodos de colos que se han propuesto (Tabla I).
separacin no especficos (sulfato amnico, car- Los animales normales responden a la estimu-
bowax, carbn vegetal activado) o, por el contra- lacin con TSH incrementando los niveles de T 4
rio, falsamente elevados en aquellos casos en los en sangre, y pueden adoptarse dos criterios (rela-
que se utilicen sistemas de separacin especficos tivo y absoluto) a la hora de interpretar esta prue-
(fase slida o doble antcuerpol. 45). En estos ba. Siguiendo un criterio relativo, consideramos
casos, la nica posibilidad de evaluar con fiabili- eutiroideos aquellos perros que tras la administra-
dad los niveles de hormonas tiroideas es utilizar cin de TSH doblen sus niveles de T 4 basal. Aho-
tcnicas de extraccin especiales o bien eliminar ra bien, esto puede resultar errneo, ya que en
los anticuerpos endgenos antes del ensayo(13). aquellos casos en los que el nivel basal es muy
A la vista de los factores que pueden modificar bajo, es posible que ste se duplique incluso aun-
en distintos sentidos los valores basales de hor- que el animal sea hipotiroideo. Por el contrario,
monas tiroideas circulantes, es fcil comprender perros con altos niveles de T 4 basal pueden no
que su empleo como nica prueba diagnstica de llegar a duplicar dicho nivel tras la estimulacin
hipotiroidismo puede conducir a errores graves, con TSH aunque la funcionalidad tiroidea sea nor-
por lo que, incluso en aquellos casos en los que la mal. Por tanto, este criterio no es unnimemente
historia clnica y el examen fsico del animal no aceptado para la interpretacin, ya que puede
sugieren la existencia de ninguna alteracin extra- inducir a importantes errores diaqnsticosu>'.
tiroidea, es recomendable confirmar el diagnsti- Es preferible seguir un criterio de interpretacin
co con alguna otra prueba ms especfica (T4 libre absoluto, considerando que en animales eutiroideos
o test de estimulacinl', los valores de T 4 obtenidos tras la estimulacin
Determinacin de T4 libre (Ff4). Es un debern encontrarse dentro del rango de respuesta
indicador ms exacto de la disponibilidad de hor- normal establecido por cada laboratorio o bien
mona metablicamente activa. Para su evaluacin haber experimentado un determinado aumento,
existen diversas tcnicas y la que se considera ms variable segn el protocolo aplicado en cada caso
adecuada para su empleo en perros es el equili- (1,13,30,44).En nuestro servicio consideramos que el
brio de dilisis; se trata de un procedimiento que valor medio normal de Ff4 en perros sanos es de
requiere cmaras de dilisis especiales y que resul- 1,20 0,64 ng/dl y el incremento en el mismo tras
ta muy costoso y lento en su ejecucin-'. Otra la administracin de TSH es > 2,3 ng/dl.
posibilidad es la de utilizar los mtodos de inmu- Debemos sealar que los resultados de esta
noensayo anlogos; estos procedimientos, si bien prueba pueden verse influenciados tambin por
han sido criticados por algunos autores-- 30),per- algunas drogas como glucocorticoides(4l) y sulfo-
miten obtener resultados que se correlacionan namdasuei, o por enfermedades extratiroideas co-
con los del equilibrio de dilisis(29) y han sido vali- mo hiperadrenocorticalismo, situaciones todas ellas
dados para su empleo en la especie canina. 24). que generalmente disminuyen la respuesta de la
Pruebas para la evaluacin de la fun- glndula a la TSH.
cionalidad tiroidea. Si bien es cierto que b) Test de estimulacin con hormona libera-
estas pruebas resultan ms caras y requieren ms dora de tirotropina (TRH). Esta prueba se utiliza
tiempo, tambin lo es que nos permiten obtener en medicina humana midiendo los niveles de :rSH
una mayor fiabilidad en el diagnstico. Con obje- en sangre antes y despus de administrar la TRH.
to de abaratar el coste y simplificar los test, es En veterinaria esto no es posible, ya que hasta el

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 Hipotiroidismo canino: revisin y actualizacin de su diagnstico. M.C. Marca et al. Clnica Veterinaria de Pequeos Animale~ (Avepa) VoL 16, n.~ 2, 1996

Tabla I. Protocolos
recomendados
paraeltestde estimulacin
contirotropi- Finalmente, hay que indicar que no se sabe
na (TSH)en perros. todava cmo pueden influir las enfermedades ex-
Dosisde TSH Va de Tiemposde recogida tratiroideas o la administracin de frmacos sobre
administracin de muestras la respuesta del tiroides a la TRH13).
0,1 UI/kg IV Oy 6 horas(ll,13,30) Frmulas de prediccin de la funcin
0,2 UI/kg IV OY 1,Shoras(31) tiroidea. Relacionan los resultados obtenidos en
2,SUI/perro IV Oy S-6horas(32)
varias pruebas en un intento por mejorar la exac-
S,OUl/perro S kg) IV Oy 8 horas(6)
10,0 UI/perro(> S kg) IV OY 8 horas(6) titud diagnstica conseguida con cada una de ellas
0,4 UI/kg 1M Oy 10 horas(15) por separado. Son varias las frmulas propuestas
10 UI/IS kg 1M OY 7 horas(42) para este fin(l, 13,30), aunque se recomienda que
. Laboratoriode anlisisclnicos.PatologaGeneraly Mdica.Facultadde cada laboratorio establezca sus propias relaciones
Veternaria.
Zaragoza. y valores diagnsticos, ya que el empleo de dis-
Tabla Il.Protocolosrecomendados paraeltestde estimulacin
conhormo- tintos mtodos y protocolos puede inducir cam-
na liberadorade trotropina(TRH)en perros. bios en los resultados obtenidos.
DosisdeTRH Viade Tiemposde recogida Test inmunolgicos. Deteccin de anti-
administracn de muestras cuerpos frente a tiroglobulina. Para su
0,1 mg/ kg IV' OY 6 horas(27,38) estudio se han propuesto varios test inmunolgi-
200 ~g/perro IV Oy 4 horas(10) cos: hemoaglutinacin, ELISA, inmunofluores-
300 - SOO~g/ perro IV Oy 6-8horas(26)
cencia y, ms recientemente, una tcnica de Wes-
O,2 - O,Smg/ perro" IV 0,4 Y 7 horas
Laboratoriode anlisisclinicos.PatologaGeneraly Mdca.Facultadde tern blot(l) .
Veterinara.
Zaragoza. Su evaluacin no se hace de forma rutinaria, ya
que todava no est clara su verdadera significa-
momento no existe ningn mtodo validado para cin clnica, y aunque se ha comprobado que su
la valoracin de la TSH canina, por lo que en los incidencia es significativamente mayor en los
perros sospechosos de padecer hipotiroidismo perros hipotiroideosu'", tambin se ha detectado
este test se realiza midiendo los niveles de T 4 en en animales normales o con enfermedades no
lugar de los de TSH plasmtica. tiroideasv. 13, IS).
Al igual que ocurra con la TSH, tambin son No obstante, se considera que la identificacin
varios los protocolos propuestos para la realiza- de anticuerpos antitiroglobulina podra resultar
cin de esta prueba (Tabla II). En la mayora de los interesante para detectar enfermedades tiroideas
perros eutiroideos, la T 4 post-estimulacin aumen- tempranas, antes de que se evidencien cambios
tar, aunque dicho incremento es considera- en los test funcionales y otras pruebas diagnsti-
blemente inferior al conseguido con la TSH26, 38). cas, o como indicadora de predisposicin al desa-
La interpretacin diagnstica puede hacerse tam- rrollo de tiroidits. 2, 13), haciendo recomendable
bin segn un criterio relativo, considerando que en tales casos la exclusin de los perros afectados
en los animales normales el aumento de la T 4 es de los programas de reproduccin, ya que se
de 2-3 veces o del 50 % en relacin al nivel conoce el carcter hereditario de este proceso en
basal(27, 38). No obstante, y por las mismas razones algunas razas caninas.
que en el test de TSH, es preferible la utilizacin Biopsia tiroidea. La biopsia y estudio histo-
de valores absolutos, en cuyo caso se considera lgico posterior es la prueba definitiva para diag-
respuesta normal un aumento superior o igual a nosticar la enfermedad tiroidea. Sin embargo, no
0,5 Ilg de T4/dl tras la inyeccin de TRH27). En suele realizarse nunca en la prctica con fines
nuestro laboratorio, utilizando el protocolo sea- diagnsticos, ya que requiere intervencin quirr-
lado en la Tabla 11,se consideran eutiroideos aque- gica con anestesia general, lo cual resulta espe-
llos perros en los que el aumento de la FT 4 pos- cialmente arriesgado en los enfermos hipotiroide-
testimulacin es > 0,5 ng/d1. os. Ahora bien, es la nica forma de saber si
Tericamente, la administracin de TRH sola- efectivamente hay hipotiroidismo y diferenciar el
mente inducir aumentos en la T 4 si el eje hipfisis- origen del mismo, ya que los cambios histolgicos
tiroides est normal, por lo tanto, las respuestas que se aprecian son completamente distintos en
anteriormente comentadas nicamente se obser- uno y otro casen. 13).
varn en los perros eutiroideos y en aquellos con Captacin tiroidea de yodo radioacti-
hipotiroidismo terciario (deficiencia de TRH), si- vo. Evala la capacidad funcional del tiroides,
tuacin no documentada hasta ahora en medicina aunque es una prueba con poca sensibilidad diag-
veterinaria. nstica y prcticamente irrealizable en condicio-

ili 116
 Hipatiroidisma canino: revisin y actualizacin de su diagnstico. M.C. Marca et al. Clnica Veterinaria de Pequeos Animales (Avepa) Vol. 16. n.!:!2. 1996

nes de rutina en medicina veterinaria. No se utili- y comprobar la respuesta al mismo. Se conside-

za para el diagnstico de hipotiroidismo canino, rarn hipotiroideos aquellos animales que respon-
sino que se reserva para la investigacin de defec- dan positivamente a la terapia. Ahora bien, esto
tos congnitos que afectan a la sntesis de hor- no resulta totalmente satisfactorio, ya que puede
monas tiroideasv-. enmascarar el curso del proceso y retrasar un
Respuesta a la suplementacin con diagnstico certero de hipotiroidismo o de otra
hormonas tiroideas. Cuando no se dispone enfermedad, puesto que el tratamiento con L-tiro-
de otros medios de diagnstico o stos nos dan xina modifica la respuesta de las hormonas tiroi-
resultados dudosos, se sugiere la posibilidad de deas a la estimulacin con TSH y TRH34).
instaurar un tratamiento sustitutivo con L-tiroxina

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