Bsqueda de eventos de ALTO

POTENCIAL

1 Falta de
Control
Causas
Bsicas
Causas
Inmediatas
Accidente Prdida

10 Sistemas Factores Actos Evento

Personales Subestndares
30 Estndares
Cumplimiento
Contacto
con Energa
Dao o
lesin no
intencional
Factores de Condiciones o Sustancia
Inadecuados Trabajo Subestndares
600

LAS MISMAS CAUSAS

 QUIN DEBE INVESTIGAR?

Ejemplos:
Supervisores de
Lnea/Lderes de equipos de
trabajo
Gerentes Superiores o
Medios
Especialistas de Seguridad
Representantes de
Seguridad
Expertos
Agencias externas.
Supervisores y Lderes de Equipo

Tienen un reponsabilidad
personal.
Conocen la gente y las
condiciones.
Saben dnde y cmo
obtener la informacin
necesaria.
Iniciarn o tomarn la
accin correctivo.
Se benefician de la
investigacin.
 PROPSITO DE UNA INVESTIGACIN
Recolectar informacin.

Analizar la informacin
para identificar factores
contribuyentes y su
interrelacin.

Identificar todas las

causas inmediatas del
evento.

Determinar las causas

bsicas.

Prevenir perdidas

Liderazgo.
 FASES DE LA INVESTIGACIN
1. Respuesta inicial al
accidente
2. Recopilar informacin
3. Identificar todas las causas
significativas
4. Desarrollar e implementar
medidas correctivas
5. Realizar el Informe de
Investigacin
1. RESPUESTA INICIAL AL ACCIDENTE
1. Tomar control del lugar de los
hechos.
2. Asegurar primeros auxilios a
lesionados y solicitar servicios de
emergencia.
3. Controlar los accidentes
secundarios potenciales.
4. Identificar las fuentes de
evidencia.
5. Evitar que la evidencia sea
alterada o removida.
6. Determinar el potencial de
prdidas .
7. Notificar al personal e
instituciones adecuadas.
2. RECOPILAR INFORMACIN
Identificar pruebas:
- Qu ocurri?
- A quin se debera interrogar?
- Qu elementos o personas se
deben evaluar?
- Qu podra haber fallado?
- Capacitacin, mantenimiento
otras actividades
- Qu registros pueden existir?
- Dnde se encuentran las
personas/cosas?
- Secuencia y periodicidad de los
acontecimientos ?
2. RECOPILAR INFORMACIN

Conservar las Pruebas:

- Aislar el lugar de los
hechos, delimitando el
rea.
- Tomar fotos necesarias a la
escena.
- Recoger evidencias
- Retirar personal no
involucrado.
2. RECOPILAR INFORMACIN
Interrogar a los testigos:
- Calmar a la persona.

- Entrevistarla en forma individual.

- rea apropiada (en el lugar de los

hechos pero en privado).

- Usar preguntas que admitan ms de

una respuesta, en el momento
preciso, no interrumpir.

- Tome nota de la entrevista y

confirme los apuntes.
2. RECOPILAR INFORMACIN

Tipos de Evidencia (4 Ps)

Persona

Posicin

Papeles

Partes
2. RECOPILAR INFORMACIN
Evidencia de Personas (25% de la
investigacin) Todas aquellas personas que
pueden aportar informacin que
nos ayude a entender lo
sucedido

Trabajador Accidentado

Compaeros de trabajo

Supervisor directo

Otros testigos
2. RECOPILAR INFORMACIN

Preguntas clave

Cunta gente formar parte

del equipo de entrevista?

Dnde se efectuar el
proceso?

Cmo se debe preparar el

rea?
2. RECOPILAR INFORMACIN
Evidencia de Posicin (25% de la
investigacin)
Nos ayuda a saber cmo fue la ubicacin de
las personas o equipos, antes durante y
Antes despus del evento
Cabezal de alcantarilla
Cuneta

Durante Cabezal de alcantarilla Primer impacto

Cuneta

Despus Cabezal de alcantarilla Impacto Final Cuneta

RECOPILAR INFORMACIN
Veamos la fotos y comentemos
2. RECOPILAR INFORMACIN
Preguntas clave
- Las fotos ayudan a visualizar lo sucedido?.

- Para accidentes mortales, los dibujos son exactos y tiles

para compararlos con las normas legales?.

- Existen huellas en el caso de accidentes con vehculos?.

- Cules datos tomara previo, durante y posterior a acudir

al lugar del accidente?
2. RECOPILAR INFORMACIN
Evidencia de Partes (25% de la
investigacin)
Todo equipo, maquinaria u otras
evidencias materiales que puedan
aportar datos para encontrar las causas
del accidente.
- Herramientas utilizadas.
- Materiales.
- Mecanismos
- Estados alterados
(corrosin, suciedad, etc.)
- Equipos auxiliares.
- EPP.
2. RECOPILAR INFORMACIN
Evidencia de Partes
- Instrumentos.
- Sobrecarga.
- Partes incorrectas
- Mecanismos de seguridad.
- Guardas,
- Daos previos.
- Uniones.
- Etiquetas
- Seales de peligro.
2. RECOPILAR INFORMACIN
Evidencia de Partes
2. RECOPILAR INFORMACIN
Evidencia de Papel (25% de la
investigacin)
Son aquellos documentos que pueden aportar
alguna informacin sobre las causas del accidente:
- Registro de Mantenimiento. - Horarios de trabajo.
- Ordenes de trabajo. - Record disciplinario.
- Anlisis de Riesgos. - Reportes mdicos.
- Registro de entrenamiento. - Manual de partes.
- Procedimientos/ PET. - HDSM.
3. ANALISIS DE LAS
CAUSAS
INVESTIGACIN DE ACCIDENTES/INCIDENTES

Falta de Causas Causas Accidente Prdida

Control Bsicas Inmediatas

Sistemas Factores Actos Evento

Personales Subestndares Dao o
Estndares Contacto
lesin no
con Energa
Cumplimiento intencional
Factores de Condiciones o Sustancia
Inadecuados Trabajo Subestndares

Clasificar la informacin en 5 etapas

3. ANALISIS DE LAS
CAUSAS Costos
3. ANALISIS DE LAS
CAUSAS
Costos indirectos o variables

SON AQUELLOS EN QUE SE INCURREN COMO

CONSECUENCIA DEL ACCIDENTE.

PODRN CLASIFICARSE COMO TAL, LOS SIGUIENTES

COSTOS:
3. ANALISIS DE LAS
CAUSAS Costos de investigacin
Costos judiciales
Costos administrativos
Costos Sanciones y multas
Honorarios de consultores
indirectos Gastos materiales del servicio mdico
Gastos de traslados
o variables Reparaciones de equipos y mquinas
Reposicin de herramientas
Alquiler de equipos
Repuestos
Prdida de produccin
Sindicatos
Tiempo del personal administrativo
3. ANALISIS DE LAS
CAUSAS
Costos directos o fijos
SON AQUELLOS EN QUE LA EMPRESA INCURRE
OCURRA O NO UN ACCIDENTE.

ESTN RELACIONADOS BASICAMENTE CON

CONDICIONES, SEGUROS O PRIMAS
3. ANALISIS DE LAS
CAUSAS
Horas perdidas por accidentados
Horas perdidas por otros por el accidente
Costos Horas para recuperar la produccin
directos Formacin del sustituto
Seguridad Social durante la baja
o fijos Complemento Salarial
Convenios colectivos
Primeros Auxilios
Indemnizaciones
Servicios Mdicos
Gastos de invalidez rehabilitacin
Pensiones viudez orfandad
Pensiones de invalidez
3. ANALISIS DE LAS
CAUSAS
Costo de reparacin/reposicin
Costos Costo de bienes daados
directos o Costo de materiales daados
Costo de alquileres
fijos
Costo de la baja en productividad del sustituto
Costo de la baja productividad por reincorporacin
Costo del stand by del equipo
4. TOMAR ACCIONES CORRECTIVAS
USAR LA TABLA DE TECNICA
DEL ANLISIS SISTEMTICO
Verificacin DE CAUSAS

para el DETERMINE EL TIPO DE

Mejoramiento CONTACTO

CON EL TIPO DE CONTACTO,

de la DETERMINE LAS CAUSAS
INMEDIATAS
Investigacin:
CON LAS CAUSAS
INMEDIATAS DETERMINE LAS
CAUSAS BASICAS

ESTABLEZCA LAS ACCIONES

CORRECTIVAS SOBRE LAS
CAUSAS BSICAS Y CORRIJA
LAS CAUSAS INMEDIATAS
4. TOMAR ACCIONES CORRECTIVAS

* TEMPORALES Corrigen
las causas inmediatas.

* PERMANENTES
Corrigen las causas
bsicas.
 5. COMPLETAR Y ADMINISTRAR LA
DOCUMENTACIN
El Investigador
- Mostrar objetividad.
- Concentrarse en los Hechos
- Conocer los procedimientos y
normas de trabajo.
- Saber dnde y cmo obtener la
informacin
- Estar en condiciones de
proponer acciones correctivas
- Lograr el mximo beneficio de la
investigacin
 5. COMPLETAR Y ADMINISTRAR LA
Llenar adecuadamente el
DOCUMENTACIN
formato de Investigacin
de Accidentes / Incidentes
requerido por:
a) La legislacin vigente
b) La empresa
5. COMPLETAR Y ADMINISTRAR LA
DOCUMENTACIN
Informacin coherente y consistente
34
 Falta de control
Administracin del sistema
P-COR-01.01 Control de Documentos
P-COR-04.01 Identificacin de Peligros,
Aspectos y Evaluacin de Riesgos
P-COR-04.02 Gestin del Cambio
P-COR-08.01 Auditoras y Cumplimientos
P-COR-09.01 Investigacin de Accidentes e
Incidentes
P-COR-09.02 Reporte de Actos y Condiciones
P-COR-10.01 Gestin de No conformidades
P-COR-11.01 Seleccin y Gestin de
Empresas Contratistas
P-COR-12.01 Gestin de Consecuencias
P-COR-SEG-01.01 Compromiso y Liderazgo
de Programas
P-COR-SEG-02.01 Capacitacin, Inducciones y
Competencias
P-COR-SEG-03.01 Comits de Seguridad y
Representantes de Seguridad
P-COR-SEG-04.01 Preparacin, Administracin
y Revisin de los Procedimientos Estndares
de Tareas
P-COR-SEG-05.01 Reuniones de Seguridad
Administracin del peligro
E-COR-SEG-01.01 Aislamiento de Energa
E-COR-SEG-02.01 Energa Elctrica de Alta
Tensin
E-COR-SEG-02.02 Energa Elctrica de
Baja Tensin
E-COR-SEG-02.03 Centro Control de
Motores (CCM) y Sub Estaciones Elctricas
E-COR-SEG-03.01 Reglas Bsicas de
Seguridad
E-COR-SEG-04.01 Vehculos y Equipos
Mviles
E-COR-SEG-04.02 Seguridad en Vas
E-COR-SEG-04.03 Transporte Seguro de
Personal
E-COR-SEG-04.04 Vigas
E-COR-SEG-05.01 Herramientas Manuales
y Elctricas Porttiles
E-COR-SEG-06.01 Trabajos en Caliente
E-COR-SEG-06.02 Espacios Confinados
E-COR-SEG-06.03 Excavaciones y Zanjas
TABLA DE CAUSALIDAD
Eficacia de las acciones correctivas