ANTE NATAL CARE

Lembar KIA 2b

Status Imunisaisi TT6)

Pemeriksaaan Laboratorium Integrasi Program
Register Pelayanan
Periksa

Protein Urin (+/-)

Thalasemia (+/-)
Ibu Bayi PMTCT MALARIA TB
Hb

Gula Darah7)

HBsAg (+/-)
Sifilis (+/-)
Cara Masuk 1)

Catat di Buku
Jamkesmas*

Serologi (+/-)
Profilaksis***
Status Gizi2)

Anemia (+/-)

berinsektisid
DJJ (x/menit)

Presentasi4)

Malaria (+/-)
No.

Trimester ke

TD (mmHg)
Usia Klinis

Patella (+/-)

TBJ (gram)

Hasil (g/dl)
Injeksi TT*
Kepala thd

Fe (tablet)
LILA (cm)

TFU (cm)

TBC (+/-)
Kelambu
BB (kg)

Periksa

Periksa

Periksa
Obat***

Dahak*

Obat***
Refleks

Jumlah
Janin 5)

PMT*

VCT*
PAP3)

ARV
KIA*
Tanggal Anamnesis

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41

1
2
3
4
5
6
7
8
9

*: ** : *** : Risiko terdeteksi pertama kali oleh** Komplikasi** Dirujuk Ke** Keadaan

Perdarahan
Masyarakat

Puskesmas

RSIA/RSB

Tiba (H/M)
: Jika ya/ Tulis pada salah Tulis nama obat

Keluarga

Lain-lain

Lain-lain
Perawat

Abortus
Pasien

Pulang
Dokter

DSOG
Dukun

Infeksi
Kader
yang diberikan No. Tanggal Keterangan

Bidan

(H/M)
dilakukan satu kolom

HDK

KPD

RB

RS
x : Jika tidak

1) Cara Masuk : 3) Kepala Terhadap PAP :

APS : Atas Permintaan sendiri Masuk : M 1 2 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64
Dr : Rujukan dokter Belum Masuk : BM 1
Bd : Rujukan bidan 4) Presentasi : 2
Dn : Rukun Dukun KP : Kepala 3
Pol : Rujukan Polindes BS : Bokong/Sungsang 4
Pst : Rujukan Pustu LLO : Letak Lintang/Oblique 5
Pks : Rujukan Puskesmas 5) Jum lah Janin : 6
RB : Rujukan Rumah Bersalin T/G : Tunggal/Ganda 7
RSIA : Rujukan RS Ibu dan Anak 6) Status Im unisasi : 8

2) Status Gizi T0, T1,T2,T3,T4,T5 9

LILA < 23,5 cm : KEK (K) 7) Gula darah puasa : Obat TB : Obat ARV Profilaksis: Obat MALARIA :

LILA > 23,5 cm : Normal (N) + : > 140 mg/dl R : Rifampisin Z : Pyrazinamid ZDV : Zidovudin 3TC : Lamivudin ART : Artesunat KIN : Kina

- : < 140 mg/dl H : INH E : Ethambutol NVP : Nevirapin AMO : Amodiakuin

Hal. 2
PERSALINAN Lem bar KIA 2a
Fase persalinan Tanggal Jam Usia kehamilan
: Minggu minggu KARTU IBU
Kala I Aktif Usia HPHT : Minggu minggu
Kala II Keadaan ibu : hidup / mati Puskesmas : _____________________________________________________________________
Bayi Lahir Keadaan bayi : hidup / mati
Plasenta Lahir Berat bayi : gram Nomor Registrasi Ibu : -
Perdarahan Kala IV 2 jam Postpartum : cc
NAMA LENGKAP IBU : __________________________________________________________________
puncak kepala belakang kepala lintang/oblique menumbung NAMA SUAMI : __________________________________________________________________
Presentasi
bokong dahi muka kaki campuran
Tempat : rumah polindes pustu puskesmas RB RSIA RS RS ODHA Tanggal Lahir : / / Umur : _______________
Penolong : keluarga dukun bidan dr. spesialis dr lainnya tidak ada Alamat domisili : _____________________________________ RT/RW : _______________
Cara Persalinan : Normal Vakum Forseps Seksio Sesarea Desa : _____________________________________ Kec. : _______________
Manajemen Aktif Kala III : Injeksi Oksitosin Peregangan tali pusat terkendali Masase Fundus Uteri Kabupaten : _____________________________________ Propinsi : _______________
Pelayanan : IMD :< 1 jam/> 1jam Menggunakan Partograf Catat di Buku KIA Pendidikan Ibu : _____________________________________ Agama : _______________
Integrasi Program : ARV Profilaksis*** : Obat Anti Malaria*** : Obat Anti TB*** : Pekerjaan Ibu : _____________________________________ Tgl. Register : _______________
Komplikasi : Distosia HDK PPP Infeksi lainnya Pekerjaan Suami : ___________________________________________ Tgl. Menikah : _________________
Dirujuk ke : Puskesmas RB RSIA RS lainnya tidak dirujuk Posyandu : _____________________________________ Jamkesmas : Ya / Tidak
Keadaan Tiba : hidup / mati Keadaan Pulang : hidup / mati Nama Kader : _____________________________________ Gol. Darah : A / B / AB / O
Alamat Bersalin : Nama Dukun : _____________________________________ Telp./ HP : _______________

PEMERIKSAAN PNC RIWAYAT OBSTETRIK PEMERIKSAAN BIDAN

Tanda Vital Pelayanan Integrasi Program Komplikasi** Dirujuk ke** Keadaan Gravida : Tanggal Periksa : : BB sblm hamil : Kg
CD4 (kopi/ml)

Thorax(+/-)
Fe (tablet)

Malaria***

RSIA/RSB

Tiba (H/M)
TD (mmHg)

Suhu (0C)
Buku KIA*

Anti TB***

Hari Partus : Tanggal HPHT : : Tinggi Badan : cm

Lainnya

Lainnya
Catat di

Pulang
Infeksi
Vit. A*

Tanggal

(H/M)
HDK

PKM
Foto
PPP
Anti

RB

RS
ke/KF Abortus : Taksiran Persalinan :: Buku KIA : Memiliki
Hidup : Persalinan Sebelumnya : TIdak Memiliki
1 2/3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Riw ayat Komplikasi Kebidanan:

Penyakit kronis dan alergi :

RENCANA PERSALINAN
Tanggal Penolong Tempat Pendamping Transportasi Pendonor
1 2 3 4 5 6

KUNJUNGAN NIFAS (KF) :

KF 1 : 6 Jam - 7 hari METODE KONTRASEPSI : RENCANA PELAKSANAAN
KF 2 : 08 - 28 hari
KF 3 : 29 - 42 hari 24 25 26
*: Jika ya/dilakukan Meotde Amenore Laktasi
X Jika tidak Kondom Penolong : Tem pat : Pendam ping : Transportasi : Calon donor darah :
** : Tulis pada salah satu kolom Pil 1. Keluarga 6. Lain-lain 1. Rumah 6. RSIA 1. Suami 1. Suami 1. Suami
*** : Tulis nama obat yang diberikan Suntik 2. Dukun 7. Tidak ada 2. Poskesdes 7. RS 2. Keluarga 2. Keluarga 2. Keluarga
AKDR 3. Bidan 3. Pustu 8. RS Odha 3. Teman 3. Teman 3. Teman
Implan 4. Dr. Umum 4. Puskesmas 4. Tetangga 4. Lain-lain 4. Lain-lain
Medis Operatif Wanita 5. Dr. Spesialis 5. RB 5. Lain-lain 5. Tidak ada 5. Tidak ada
Medis Operatif Pria 6. Tidak ada Hal. 1