INJURIA RENAL AGUDA

Se define como la prdida aguda de la funcin renal, resultando en la RETENCIN DE UREA y otros productos
nitrogenados, adems de la desregulacin de lquidos y electrolitos.

La creatinina es actualmente el mtodo ms eficaz para medir falla renal, pero tiene algunos problemas:
Depende de la masa muscular del paciente, adems si consume o no protenas (la creatina viene del
musculo) ,si el paciente tiene sarcopenia (masa muscular disminuida) la creatinina no sube mucho y como
tarda en subir nos damos cuenta tarde de la injuria renal.

CRITERIOS PARA MEDIR LA INJURIA RENAL

RIFLE (2004) AKIN (2009) KDIGO(2012) y este ultimo es el que se usa los otros ya no. La razn es la siguiente:
antes en rifle solo se valoraba el aumento de creatinina en ms del 50% del basal que se desarrollaba en < 7 dias
y no era muy exacto, gracias que en AKIN si tomaba en cuenta el incremento de >0.3mg/dl (este numero es mas
exacto y es mas del 50% ) y gracias a ello se ha podido detectar mas rpido las injurias renales agudas sobretodo
en ESTADIO 1. Entonces la junta de los 2 hacen el KDDIGO.Y ya no hay perdida ni antistaging entonces:

La disminucin de la orina >0.5ml/kg/hr por mas de 6 horas es el ESTADIO 1.

La disminucin de la orina >0.5ml/kg/hr por mas de 12 horas es el ESTADIO 2.
La disminucin de la orina <0.3 ml/kg/hr por mas de 12 horas o anuria es el ESTADIO 3.

Es importante aprenderlas ya que los pacientes que hacen injuria renal aguda tienen 25 a 50% mas de
mortalidad. Cuando uno da el reto del volumen en un paciente sptico, chocado (La dosis normal es 30ml/kg) le
damos de memoria 100 o 200 de cloruro a chorro osea le estn dando para 5 o7kilos. Con 100 ni para un joven
que hace deporte es suficiente entonces para un chocado, vasodilatado, y que tiene de 3 a 4 litros menos por la
condicin. NO ES SUFICIENTE. Entonces para un varon de 70kg en condicin normal necesitaria 2 litros como
minimo. (comparado con 200 de cloruro que dan la mdicos antiguos por miedo segn ellos). Esta es una de las
causas de falla renal al igual que en enf renal o nefropata obstructiva.

CAUSAS

1. ENFERME
DAD

PRERENAL
2. ENFERMEDAD RENAL
 ENFERMEDAD RENAL VASCULAR INTRINSECA
ENFERMEDAD GLOMERULAR INTRINSECA
ENFERMEDAD TUBULO INTERSITICIAL INTRINSECA

3. NEFROPATIA OBSTRUCTIVA

COLOQUE UN CUADRO A CONTINUACION:

1. ENFERMEDAD PRERENAL

Cualquier proceso que retrase el delivery de sangre a los riones. Ejm: shock vasodilatado, shock
sptico, shock hemorrgico, cirrosis heptica.

ENFERMEDAD RENAL VASCULAR INTRINSECA que actua sobre los art renales dentro del
parenquima renal, estenosis de art principales que salen de la aorta y es la causa principal de
injuria renal aguda luego de la sepsis y el shock en pacientes jvenes, y es la primera causa de
hipertensin en pacientes jvenes.( importante hacerles doppler de art renal)
ENFERMEDAD GLOMERULAR INTRINSECA
ENFERMEDAD TUBULO INTERSITICIAL INTRINSECA

2. ENFERMEDAD RENAL

Cirrosis heptica, Hipertensin sostenida (provoca una vasoconstriccin reactiva sobre el complejo
yuxtaglomerular) y disminuye el flujo sanguneo renal. El rgano blanco de las crisis hipertensivas
recordar que es el rin. En enf ,glomerulares, enf vasculares, (estenosis renal) y las enf tbulo
 intersticiales (Glomerulonefritis y vasculitis). Hasta el mismo shock sptico y la sepsis producen
citoquinas que daan el rion produciendo necrosis tubular aguda. No solo por la hipotensin sino
por dao directo. Y hay drogas que producen una nefritis intersticial (anfotericina B, colistina)
tambien hay bacterias (levospira), las alergias, la cirrosis produce vasoconstriccin reactiva por eso se
produce el sd hepatorenal.

3. NEFROPATIA OBSTRUCTIVA

Por aumento del crecimiento de la prstata, por calculo, por un tumor, etc.

CAUSAS MAS FRECUENTES

NTA: La causa ms frecuente es la necrosis tubular aguda, porque casi todo terminar en esto.

ENFERMEDAD PRERENAL: ejm la enf prerenal por vasodillatacion e hipovolemia

SUPERIMPOSICIN CON FALLA CRNICA: dao directo por citoquinas

OBSTRUCCIN DE EL TRACTO URINARIO

GLOMERULONEFRITIS O VASCULITIS

NEFRITITS INTERSTICIAL AGUDA: que es por alergias y drogas (AINES, Aciclovir endovenoso,y drogas
para VIH)

ATEROTROMBO

MANIFESTACIONES CLNICAS

Va depender si es de causa prerenal, renal y postrenal.

En shock habr DISMINUCIN DEL FLUJO URINARIO que e s lo mas importante menos de 5ml/kg/hora nos habla
que el paciente esta teniendo un sufrimiento renal. Y este se mejora con volumen, diurticos.

Puede haber DOLOR si es una isquemia renal o un clculo debido a la hidronefrosis. (la mujeres sienten mas
rpido el dolor pero aguantan mas, los varones tarda mas en sentir el dolor pero cuando lo sienten no aguantan
lloran). El dolor de un colico renal en el varon es semejante al dolor del parto.

FIEBRE si es un infeccin renal (pielonefritis bacteriana), LEUCOCITOSIS, las manifestaciones son multiples por las
diferentes etiologas. Lo mas importante es la disminucin del flujo urinario.

DIAGNSTICO

Indico que lo mas importante ante la sospecha de IRA es colocar una sonda para aliviar si en caso es obstructivo
(globo vesical o por calculo). De manera que asi CONTROLAMOS LA FLUJO URINARIO (si hay o no anuria)
estadiage de la injuria.

Pedir siempre una CREATININA BASAL comento no existe el termino de IRCronica reagudizada un paciente que
llega con creatinina de 2.2 pero potasio estable y orinas claras buena orina lo tratan como crnica y no le dan
volumen y por eso pierden el rion o llega a enf terminal, lo nico que existe es IRA sobre IRC y deben tratarse
como tal. Ese 2.2 de creatinina debe tratarse. Es importante volver a pedir a las 6horas despus del tto para ver si
bajo o si subio para tomar medidas.

Pedir UREA esto es importante porque nos ayudara a determinar si el paciente ira a dilisis o no.

Pedir POTASIO ante sospecha de IRA. Pedir AGA para ver si esta acidotico. Si ya no se puede revertir este AGA y
potasio la primera indicacin es DIALISIS.

TRATAMIENTO:

TERAPIA INMEDIATA
 EN SOBRECARGA DE VOLUMEN: Se puede dar diurticos solo para manejar volumen no para
resolver la IRA.

ANTE HIPERKALEMIA: se da gluconato de calcio y si no responde va a dialisis

SIGNOS DE UREMIA: paciente encefalopatico, cansado, lento, se queda dormido, le pica los
pies. Va a dialisis

ACIDOSIS METABLICA SEVERA: aca si o si ya va a dilisis. NO SE LE DA BICARBONATO.

DEPLECION DE VOLUMEN: si hay deplecin de volumen y se le da 30ml/kg. Si el paciente

tiene insuficiencia cardiaca se le da mas lento.
DESORDENES SANGUINEOS: La uremia puede dar coagulacin intravascular diseminada
(CID) y trastornos de coagulacin por eso se deben dializar. La urea mas de 126 o mas de 114
se debe dializar. (VN UREA hasta 40mg%)

DIURETICOS: NO DAR diurticos como furosemida (no mejora el pronostico los depleta mas
acelerando la injuria renal adems que en su composicin tiene SULFAS y estas son la tercera causa de
alergias) y menos los diurticos de ASA (todos son nefrotoxicos y ototoxicos).
Los diurticos solo se dan para manejar el volumen (osea q no haga edema agudo de pulmn) no para
mejorar la IRA. La indicacin es 1MGx kg x dosis. Ejm si pesa 60kg se le da 3 ampollas y cada ampolla es de
20mg y se le da en bolo. Solo se da una vez si no responde va a dilisis.

VASOPRESORES: Si el paciente esta hipotenso le bajamos la presin primero, recordar la vasoconstriccin

reactiva que aumenta la IRA entonces le damos volumen y si necesitamos la damos vasopresores. EL INICAL
ES NORADRENALINA recordar que ha dosis de 0.3mu/kg/minuto hay una gran vasoconstriccin renal. Si en
caso nos pasamos de la dosis se da por el bien de la perfusin tisular.

VASODILATADORES: CONTRAINDICADOS (hay estudios con dopamina, GLUTAMINA, FENOTOBAL, ETC)

ningna ayuda.

GLUCOSA: mantenerla menos de 180mg. CONTRAINDICADO LOS CORTICOIDES a menos que sea una
vasculitis para pulsos.

ERITROPOYETINA: Esta CONTRAINIDICADA en injuria renal aguda, por mas que el paciente este en shock
hipovolmico. No sirve. Es mas aumenta la mortalidad.

ALIMENTACION: esta debe de ser normal ningn suplemento ha sido mejor q otro es mas, la N-acetil cistena
ha aumentado la mortalidad, solo al inicio tiene un efecto antioxidante actuando sobre la superoxido
dismutasa, pero despus de unos dias empieza ha producirse demasiada y todo se oxida mas y hay mas
oxidacin. No se da por eso crnicamente.

ESTATINAS: Los estudios no han dado buenos resultados, es mas en los ensayos aumenta la mortalidad.

NEFROPATIA POR CONTRASTE:

No es por contraste en realidad sino que cuando uno punza y mete en bolo el contraste se hace por una
jeringa especial a presin de velocidad muy fuerte y se usa minimo una via de 16 o 18 y el cateter venoso
central no sirve para este contraste y este es de 21 y es muy delgadita. Esa velocidad del flujo del contraste
puede romper una placa ateromatosa y esta se dispara a los riones y produce una injuria renal.

Hay algunos estudios usan la N-acetil cistena para evitar la nefropata por contraste por que baja la
creatinina. Esta disminuye la conversin de la creatina en creatinina. Pero no disminuye la injuria renal
tendrn menos creatinina pero igual hace la falla con la acumulacin de creatina.
 Solo en pacientes con placa ateromatosa
evidente se da atorvastatina (40mg) previa
para el contraste. Pero no esta muy claro si
sirva para estabilizar la placa aplicndose 2
horas antes, pero hay una tendencia para que
disminuya en algunos estudios dicen que si. Es
controversial al igual que el uso del
bicarbonato.

Si el paciente esta hidratado esta

contraindicado dar volumen para prevenir la
nefropata por contraste.

INJURIA RENAL CRONICA

Es la presencia de dao renal o disminucion de la funcion renal por mas de tres meses (osea es un rifle end-
stage) por eso es mejor KDIGO.

Tasa de filtracion < de 60

Dao estructural o funcional de el rion

Esta clasificacin es en base a la TASA DE FILTRACION GLOMERULAR (GFR) Y LA ALBUMINURIA. Estudiarla

Menciono sobre la enf de rion poliquistico que causa siempre una IRC que tiene una carcter autosomico
dominate atancando familias enteras. Cuyo tto es el transplante y se deben de cuidar. La albuminuria es un
marcador de falla renal. Hay sedimentos urinarios como marcadores de injuria renal como la LEUCOCITOSIS, esta
puede indicar infeccin no es siempre asi porque hasta un paciente con sonda puede tener leucocitos sin
infeccin la misma sonda por cuerpo extrao produce leucocitosis. Hay vasculitis que dan leucocitosis sin ser una
infeccin etc. Anormalidades en la imagen como TAC RM nos ayudan a dx rion poliquisticos, necrosis,
hidronefrosis, infartos, masas renales, estenosis de art renal, riones pequeos (solo todo en prematuros). Aca
indico la importancia de dar antibiticos en base al peso del paciente ya que el rin es proporcional al tamao
de cada persona. Y sobre todo los que nacieron prematuros hacen IRC a edades avanzadas. LEER TODO EL
CUADRO.

DAR UN SCREENING para marcadores de riesgo comprobar que no tenga rion poliquistico, o estenosis de art
renal, si hay drogas nefrotxicas tomadas en la niez o ahora de manera prolongada , si hay riesgo debemos
reducirlo indicando que no tome AINES o drogas nefrotoxicas y debe estar bien hidratado para evitar el shock. Si
tiene cirrosis dar tto para evitar el SD. Hepatorenal. Si tiene falla cardiaca hay que darle buen gasto cardiaco. Por
eso es importante el screening para dar tto oportuno y hacer que la progresin de la enfermedad sea lenta. Los
que tienen rion poliqustico no deben tomar ni comer carnes, si hay disminucin de la GFR ya esta en falla renal
y ya no hay nada que prevenir no llegar a esto. Si en caso llegara a esto se debe hacer un reemplazo: trasplante o
dilisis esto se da en G4 Y G5.
 Esta es una tabla de riesgo de muerte

REFERENCIA DE FACTORES DE MAL

PRONSTICO

Cuando hay INCAPACIDAD DE IDENTIFICAR UNA CAUSA es difcil el tto y la mortalidad es mayor.
HEMATURIA NO SECUNDARIA A CAUSAS UROLOGICAS y no se pueden diagnosticar, hay hematuria de
causas sistmicas, por trastornos de coagulacin, CID etc no son causas urolgicas y no se pueden tratar.
POTASIO MAYOR DE 5.5 mal pronostico
Cuando la TASA DE FILTRACION < DE 30 EN MENOS DE 4 MESES es de mal pronostico
DIFICULTAD PARA MANEJAR LAS COMPLICACIONES
PACIENTES MENORES DE 18 AOS
HIPERTENSION RESISTENTE
NEFROLITIASIS REUCRRENTE O EXTENSA
ENFERMEDAD RENAL CONFIRMADA

PROTECCION RENAL

HIPERTENSION Controlar con antihipertensivos hasta 2 o 3 porque son hipertenso severos.

PROTEINURIA manejar la proteinuria con ARA 2 a dosis antihipertensivas y antiproteinnurias.

Recalcar que los ARA llegan a una dosis limite como hipertensivo por mas que uno le de 500mg de
losartan ya no hara efecto y pueden hacer riesgo de hipercalemia etc. Pero a dosis altas si mejoran la
proteinuria.

RESTRICCION PROTEICA menos carnes

TERAPIA CON ESTATINAS para evitar los ateromas que es lo que poco a poco envejece al rion,
estabilizan las placas, tienen adems su funcin REOLOGICO hacen que la sangre llegue mejor a la
zonas distantes modificando la estructura del glbulo rojo y asi este se meta a cualquier sitio, tienen
adems un efecto inmunomodulador.

DEJAR DE FUMAR el cigarro es un agente que produce IRC a la larga

BICARBONATO PARA ACIDOSIS METABOLICA CRONICA ACA SI SE USA Y ESTA SUSTENTADA no para
IRA ETC. Si no lo usas lo estas matando.

TRATAMIENTO PARA:
 COMPLICACIONES DE LA FALLA RENAL

SOBRECARGA DE VOLUMEN diurticos para no encharcar

HIPERKALEMIA
ACIDOSIS METABOLICA dar bicarbonato
DESORDENES MINERALES la osteoporosis por falla renal hace que no crezcan mucho y
son pequeos no crecen mucho y los huesos se doblan
HIPERTENSION antihipertensivos
ANEMIA se da (eritropoyetina) ojo este un anablico que produce falla renal a largo
plazo o miocradiopatia dilatada etc. Ya no se usa mucho, si se usa es porque es la mas
barata.
DISLIPIDEMIA se da (atorvastatina o omega 3)
DISFUNCION SEXUAL en hombres hay mala ereccin, en mujeres no quieren que ni las
toquen. El acto sexual es una funcin BASICA.

COMPLICACIONES DE LA ENFERMEDAD TERMINAL

MALNUTRICION no se les da mucha protena porque se pierden en las dilisis y comen

despus, Por eso se daba el NEPRO leche especial que tiene dobles protenas de lo normal.

SANGRADO UREMICO la uremia produce trastornos de la coagulacin intravascular

PERICARDITIS por uremia hace trasnsudar al pericardio empezando con derrame pleural y
lleva a un taponamiento cardiaco y muchos terminan con ventana pericrdica.

NEUROPATIA UREMICA a muchos les pican los pies, brazos, etc no sienten bien hay dolores.

DISFUNCION TIROIDEA y OSTEOPOROSIS

APARTE DEL SOPORTE QUE DAMOS EN ENF TERMINAL SE DEBE DAR VITAMINA D PARA DISMINUIR LA
OSTEOPOROSIS. La vitamina D se activa en el hgado y el rion y al no activarse en el rion da la osteoporosis y el
raquitismo. Hay que DAR ANTIHIPERTENSIVOS, LIQUIDOS, BICARBONATO. Si estos pacientes tienen una funcin
renal conservada pese que es terminal osea todava orinan recordar que pueden perder 2 de la funciones principales
del rion como absorcin y filtracin pero si aun excretan, se les puede DAR FUROSEMIDA solo para que no se
encharquen. Porque muchos se mueren por eso. NO DEBEN COMER BANANO o TOMATE sino se mueren por
hiperkalemia. (Nada de potasio o sal)

TRATAMIENTO FINAL

HEMODIALISIS : disminuye la calidad de vida, y este no puede darse de por vida solo aguantan entre 7 o 8
aos como promedio, se desnutren y hacen osteoporosis, infeccin, mueren por edema agudo o infartos. Etc

Aca pueden contagiarse de hepatitis B o C pero no se sabe porque? Pero no es porque se pinchan o el uso del
filtro pese q es uno por persona o la maquina ojo esta maquina nunca tiene contacto con la sangre. Se cree
que es una DISEMINACIN AREA de contagio de los pacientes renales.

DIALISIS PERITONEAL: es lo mejor que puede hacer el paciente pierde menos protenas la puede hacer en
casa pero el nivel cultural o sociocultural del paciente debe ser el adecuado. Agua luz desage ambiente
limpio en primer piso al lado del bao y de uso personal. Es mas barata pero debe hacer 3- 4 veces al dia. Da
mejor calidad de vida al paciente

TRANSPLANTE: ES LO IDEAL pero la gente no dona y si se trasplantan el paciente debe tomar

inmunosupresin de por vida y debe cuidarse no tomar, no infectarse etc. No puede vivirse la vida le estamos
dando solo calidad de vida. El DNI no es indicativo de trasplante es solo una cuestin tica.

INDICACIONES DE DIALISIS

PERICARDITIS O PLEURITIS

ENCEFALOPATIA PROGRESIVA
 DIATESIS HEMORRAGICA

SOBRECARGA DE FLUIDOS REFRACTARIA A DIURETICOS

DISTURBIOS METABOLICOS PERISTENTES

NAUSEA Y VOMITOS PERSISTENTES

EVIDENCIA DE MALNUTRICION