TUDOR SBENGHE RECUPERAREA ane BOLNAYILOR RESPIRATOR EDITURA MEDICALETUDOR SBENGHE RECUPERAREA MEDICALA A BOLNAVILOR RESPIRATORI STI @ 1983Cuprins Cuvint inainte — 7 Abrevieri — 11 ists aistataiaieiaiodstal s a PARTEA INTIT PARTEA GENERALA STRUCTURA $1 FUNCTIA APARATULUL RESPIRATOR — 13 Strueturile einetieit sistemuiui toracopulmonar — 14 Museulatura — 15 Tesutul interstitial pulmonar — 23 Strueturile prin care se realizeari transportul gazos — 24 Clile aeriene superioare — 24 Cale aeriene inferioare — 24 Struetura intima a ciilor aeriene inferioare ~ 29 Strneturile prin care se asigurd comanda st controlul misedil sistemulul — 33 Reglarca automat’ a ventilatici — 34 Reglarea reflex a respiratici — 36 Reglarea_chimi Reglarea cortical a respiratiei — 43 EVALUAREA FUNCTIEI RESPIRATORII — 45 Evaluarea clinicofunefionali firé aparatura — 46 Radiologia ca metodé de evaluare funcfionald — 60 Radioscopia — 51 Radiografia — 51 Procedee radiologice speciale — 52 Evaluarea spirografiet — 52 Capacitatea vitali — 52 Volumul éxpirator maxi pe secundé — 56 VEMS x 100/CV — 58 Fluxul expirator fortat intre 200-1200 mi din CVF — 59 Fiuxul expirator fortat intre 25% —75% CVF (FEF 25—75%) — 60 Fluxul expirator maxim instantanen Ia 75%, 50% si 25% din CVF — 61 Volumul inspirator maxim pe secundi (VIMS) — 61 Ventilafia de repaus pe minut — 62 Ventilatia maxima — 63 ‘Testele farmacodinamice — 63 Consumul de O, — 65 Tehnica de interpretare @ spirogratici — 66 Determinarea curbelor flux-volum — 67 Amalizoarele de gaze in evaluarea funcyiel respiratorii — 75 Analizorul de heliu — 76 Analizoral de azot (nitrograf) — 77 Analizorul de CO, — 85 3IL6. IL7. ILs. 11.9. 119.1. TL.9.2. IL10. 1.10.1. T1102. ae. iL. UL11. TLL2. I. THL3. 44¢ see5¢ Er SEGRE z Oximetria — 91 sBody"-pletismogratia — 93 Studiul faetorutut de transfer — 93 [zotopii in evaluarea funetiei pulmonare — 95 Aprecierea ventilajiel — 95 Aprecierea perfuziel — 97 Testele de efort — 98 Probe de durata seurti —100 Probe de durats lung —101 MECANISMELE DE APARARE BRONHOPULMONARE ~ 105 Apiraren mucoeiliar’ — mecanie’d — 109 Sistemul mucoseeretor — 110 Sistemul eiliar vibratil — 114 Apiirarea macrofagick — 118 Apirarea antijnfeetioasi si de detoxifiere — 120 PARTEA ADOUA METODE §I METODOLOGIB AEROSOLOTERAPIA —123 ‘Terminologie —123 Aerosolul (Aspecte generale) — 124 Modalitifi de producere a acrosolilor terapeutici —126 Proprietfile fizice ale aerosolilor —134 Parametrii fiziei al_acrosolului ~137 Penetratia si retentia acrosolilor in ciile respiratorit —139 Aerosolal terapentic —145 Umidificarea bronhick —147 Facilitarea evacuairii secrefiei bronhice —150 Bronhodilatarea —154 Inbibarea procesului inflamator bronhic (Corticosteroizii) —163 Inléturarea infectiei bronhice (Antibioticele) —164 Regencrarea (troficizarea) epitelului vibratil (medicatia epiteliotrop’) —167 Inhibarea reactiel antigen-anticorp — 168 Tehnica de aplicare a acrosolilor —168 ‘Tehnica de acrosolizare cn ajutorul aparatelor individuale de aerosoli —169 Tehnica de acrosolizare in camere de inhalatie 174 Blectroaerosoloterapia (EAT) —172 VENTILATIA MECANICA — 177 Tipurile de ventilajie mecanics —177 ‘Variafia parametrilor intrapulmonari presiune-flux-volum —179 Controlul ciclirii ventilatoarelor —181 Respirajia in presiune pozitivi intermitent’ —183 Bazele teoretice ale utilizirii RPPT —186 Efectele imediate ale RPPI — 189 Acrosolizarea eu RPPI ~195 Oxigenoterapia cu RPPI —196 Efectele RPPI in administrarea cronick —198 Indicafile RPPT —201 Contraindicatiile RPPY —202 ‘Tehnica de aplicare a RPP — 203 Alte forme de ventilatie asistat — 207 Expirul final in presiume pozitiva —207 Respiratia in presiune pozitiv’ continu’ —210 Expirul in presiune negativa (EPN) —211 Respirafia in presiune negativ’ (RPN) —212 KINETOTERAPIA —214 Relaxaren — 215 Posturarea — 219 Posturile relaxante $i facilitatoare ale respiraticl —21° 4xr X11. XI1.1. XE12. X12. Xr21. XI.2.2. XI.2.3. E24. X25. XI.2.6, Xr27 X13. Posturile de drenaj bronhic —224 Gimnastiea corectoare —227 Gimnastica corectoare 1a sali —229 Hidroginnastiea —239 Manipulirile —240 Reeduearea respiratorie san giimastica respiratorie propriu-zist —241 Dirijarea aerului le nivelul cdilor superioare respiratorii —242 Reeducarea respiratici costale —244 Reeducarea respiratiei diafragmatice —251 Controlul 31 coordonarea respiratict —256 Antrenamentul Ja efort dozat — 262 Antrenamentul la icicleta ergometrica —272 Antrenamentul la covorul rulant —273 ‘Antrenamentul la scirifé —273 ‘Antrenamentul prin mers —274 ‘Antrenamentul la pisein’i —275 Antrenamentul Ia efort prin alte metode —276 Eduearea tusel —276 Eduearea vorbitulai —280 ‘Terapia ocupagionali — 282 OXIGENOTERAPIA —286 Frapele transportului de 0, —286 Indieasille oxigenoterapiei — 200 Modul de administrare —291 Dozele de oxigen —292 Contraindicatiile oxlgenoterapiel — 293 Fieete seeundare — aceldente —294 PSIHOTERAPIA $1 TERAPIA EDUCATIONALA —296 CURA BALNEOCLIMATERICA —305 Rolul factorului telurie si al vegetasiel —306 Rolul faetoralu elimat ~ 307 ‘Adaptarea-aclimatizarea in climatul alpin —308 ‘Adaptarea-aclimatizarea in climatul marin —313 Adaptarea-aclimatizarea in climatul de erufare (subalpin, de coline si de p&dure)— 315, Cura climaticd —316 Rolul apelor minerale —320 Rolul factorului psihoterapie — 322 Rolul terapiel fizicale asociate — 223 Statiunea Dalneoelimateriet, centra specializat pentru asistenta holnavilor respte ratori —223 ORGANIZAREA ASISTENTEI DE RECUPERARE ~326 PARTEA ATREIA PARTEA SPECIALA RECUPERAREA MEDICALA A BOLNAVILOR CU DISFUNCTIE VENTE LATORIE OBSTRUCTIVA ~ 337 ‘Mecanismele obstruetiel bronhice —337 Mecanisme potential reversibile —338 Mecanisme ireversibile —342 Efeetele sindromului obstructiv — 343 Modificiri ale fuxului aerian —345 Modificéti ale volumului pulmonar ~348 Modificiri ale distributiei intrapulmonare a aerului ~348 Modificiri ale travaliului ventilator —350 ‘Modificiri ale schimburilor gazoase —351 Modificiri ale gazelor sanguine (insuficienta pulmonari) —352 Modificiri cardiocireulatorii —353 Entitifi nosologice ale sindromului obstructiv — 58 smeena rece a ee XIL1.3. XH. XI12. XHT2.1. XHL.2.2. XIEI.2.3. XITL2.4. XUL2.5. XIIL.2.6. XIV. XIV. XIV2. Boala obstructivi a céilor mici —357 Brongita cronicd si emfizemul pulmonar (BPOC) —358 Bronsita astmatiform’ —360 Astmul bronsic —361 ‘Reeuperarea sindromulut obstractiv —370 ‘Misuri farmacodinamice —372 Msuri igienodietetice si edueationale —383 ‘Misuri fizioterapeutice ~384 RECUPERAREA BOLNAVILOR CU DISFUN TRICTIVA (DVR) —396 lasificarea bolilor eu DVR —-396 Dup’ ctajul Jantului cinematic afectat —396 Dupi. sedinl limitarii expansiunii toracice sau pulmonare —397 Dupa substratul mecanic pe care il determina —398 Fiziopatologia DVR —398 Boli care supraineared: meeanfe sistemul toracopulmonar — 403 Cifoscolioza —407 Alte deformiri toracice —410 Spondilita ankilozanti —410 Obezitatea —411 Pahipleurita —416 Fibrozele interstitiale difuze (FID) —417 Recuperarea medieali in DVR prin boli care supraincares meeanie sistemul toraco- pulmonar —419 ‘Tratarea cauzei supraincdrcirii mecanice 420 Ameliorarea ventilafiet alveolare —421 Antrenamentul la efort —424 Corectarea gazelor sanguine si restabilirea senstbilitétit centrulut respirator —425 Boll care sead forja motorie a sistemului toracopulmonar —427 Paraliziile centrale —429 Bolile musculare: —439 RECUPERAREA BOLNAVILOR CU DISFUNCTIE VENTILATORIE MIXTA, (DVM) —441 ‘Pneumocontozele —-441 Pneumoconioze cu obstructia ciilor mici ~442 IE VENTILATORIE RES- - Pneumoconioze cu eresterea reculuiui clastic pulmonar si scdderea capacitafil de difuziune —443 Pneumoconioze cu perturbiri funcfionale pulmonare intricate —444 Recuperarea pneumoconiozelor — 445 Sindroamele posttubereuloase —446 Sindromul bronsitic cronic posttubereulos ~448 Sindromul bronsicetazic posttuberculos — 448 Sindroamele de scleroz cicatricealt —449 Sindroamele pleurale si pleurogene —450 Sindromul de insuficienfi pulmonara cronic& si sindromul de CPC —450 Recuperarea sindroamelor posttuberculoase —451 RECUPERAREA BOLNAVILOR DUPA INTERVENTIL CHIRURGICAL Defieitele postoperatorit —454 7 Metodologia de recuperare a bolnavilor operaji —457 Faza preoperatorie —457 Faza postoperatorie imediat’ — 459 Faza postoperatorie precoce — 461 ‘Faza postoperatorie tardiva ~ 404 Pneumonectomia — 465, Toracoplastia —466 Chirurgia abdominala’ — 468 Bibliogratie —471. 453Cuvint inainte Pliminul este, fitra: indoiald, organul pe care s-au ucumulat in ultimul sfert de secol cele mai multe idei si date novatoare de fiviologie gi fiziopatologie, concomitent cu dezvoltarea unui arsenal tehnic de investigare, posibil azi de manipulat doar de specialisti bine calificati. Nu este vorba doar de wn ritm de progres obignuit in medicina modernd, ci de 0 preoeupare directionata a corpului medical gi a cercetétorilor spre o patologie care se contura si twa amploare ca wn corolar « insigi eforturilor umanitdfii de a se moderniza, de a deveni tot mai civilizatd, de a trai mai bine gi mai comod. Industrializarea, chimizarea gi urbanizarea tntregii vieti s-a facut si continud sd se facd prin plata unui tribut uneori prea sever din partea organismului, gi tn primul rind a aparatului respirator si a celui cardiovascular. Statisticile din tntreaga lume semnaleazd de mult schimbarile survenite atit in structura mobidilatii prin boli respiratorii, cit si locul ,,fruntas” ocupat de bolile eronice respiratorii atit ca indice de prevalenja, oft si ca indice de gravitate, Aparatul respirator este, dupa aparatul locomotor, a dowa localizare de suferinfé @ omului; plimtnul este, dupé aparatul cardiovascular, « doug cauzi de pensionare de boalé sub 50 ani; este a treia, a patra cauzd de mortalitate; cea 40%, din insuficien- fele cardiace au de fapt la bazd cordul plumonar ; tn sfirgit, pld- minul ,,costa” cel mai mult societagile de asigurdri pentru boald. Se justified, agadar, pe deplin interesul rescind pentru studiul funchiei si patologiei respiratorii, ca si pentru o noud ati- tudine in ceea ce priveste asistenfa medicald a infirmilor respira- tori. Astdizi nu se mai poate accepta ca 0 simplé prescriptie medi- camentoasd, o retetd, ca gi eiteva recomandari terapeutice fdcute intr-un cabinet, ar putea avea vreun efect de fond asupra defici- tului cronie functional al acestor bolnavi. Eventual, acestea ar putea rezolva pentru moment un puseu, o exacerbare temporard a Senomenclor clinice. Bolnavului cu infirmitate reapiratorie deter- ‘minati de o afectiune cronich ti este necesar un ansamblu de masuri complementare si progresive, care sé vizeze ameliorarea conditiei clinice si a conditiei fizice globale, a problemelor psiho. 7logice sia consecintelor socio-economice. Toate acestea reprezinté ceca ce intelegem azi prin asistenté de recuperare. Coneeptul de recuperare in patologia respiratorie s-a impus dupé cel de-al doilea rizboi mondial, la inceput in asistenfa sin- droamelor restrictive si postoperatorii si de-abia dupé 1950 gi in asistenta sindroamelor obstructive. Acest concept nu a ctgtigat adeziwni decit treptat citci se considera c& doar domeniul patolo- giei neuromotorii gi osteoarticulare justified o asistentd de reewpe- rare. Pe baza wnei experiente de peste 20 ani, la sfirgitul anilor °60, Departamentul de recuperare medicala al Universitatii din New York aprecia od rezultatele obfinute in recuperarea bolnavilor respiratori sint perfect comparabile cu cele obtinute in recupe- rarea bolnavilor newromotori. In ultimii 10—15 ani, asistim la 0 adevitraté explozie « centrelor gi serviciilor de recuperare respiratorie, a diverselor tehnici $v aparaturi utilizate in recuperarea pulmonarilor, a stu- diilor i cercetérilor tn acest domeniu. Accasta nu inseamnd ci 8-a gi ajuns la o unitate de vederi, ct s-a trasat cu precizie cadrul problemei, obiectivele, metodele,programele, criteriile de apreciere @ rezultatelor ete. Toate avesien se reflectés si tn literatura de specialitate, frecare autor abordind principti obiective gi metode de reeuperare conside- rate de él ca prioritare, citeva doar dintre acestea fiind comune pentru majoritatea specialistilor. In tara noastré, conceptul general de recuperare este foarte recent introdus, iar aplicarea lui este gi mai recentd. Dar chiar de la tnceputul disoutdrii teoretice a asistente: de recuperare, pato- logia respiratorie a fost considerata ca o indicatic de prim ordin a avestei asistente. Jaloanele trasate tn aceasta direclie de catre cea de-a 5-a Sesiune stiinfificd a Academici de stiinfe medicale (1974) au reprezentat singurele orientdri in organizarea asisten- fei de recuperare in spitale, policlinici, statiuni balneare. Asistenja de reouperare a infirmului respirator cade tn primul rind tn sarcina specialitafii de pneumoftiziologie, care prin reprofilarea unor paturi din refeaua sanatoriilor de tuber- culozd a creat o bast de spitalizare gi pentru bronhopulmonarul cronic netuberculos, ca si pentru sindromul posttuberculos. In acelagi timp, alituri de dispensarizarea tuberculozei se creeazé treptat gi evidenta deficienfilor respiratori nebacilari. Medicina internd continud tn fapt sd acopere marea majori- tate a interndrilor si tratamentelor puseurilor acute a bronkopul- monarilor cronici, neputind insd sa le realizeze programe de recuperare medicala. Chirurgia toraciod, neurologia, ortopedia, rewmatologia sint specialitati care de asemenea interfereazd deficientul respirator prin disfunctia restrictivd inslalatdé tn diverse boli care fin de dome- niul specialitépilor de mai sus. In marea majoritate a cazurilor insd, aceste specialitati nu au gi nici nw pot sd-si organizeze wn sistem ficient de asistenté recuperatorie pentru acesti bolnavi,In sfirgut, medicina muncii, bolile profesionale gi expertiza capacitatii de muncd sint de asemenea string legate de bolnavul respirator fie pe linie de profilawie, de diagnostic si terapie, fie de expertizare gi recuperare socioprofesionald. Mai existé tnsa gi o alté specialitate, din care face parte i autorul acestei monografii, Medicina fizied, balneologia gi recu- perarea medicald, care este legatd ipso facto de deficientul respi- rator, ea gsi de alte profile de patologie, deoarece principalele metode gi metodologii folosite in asistenja de recuperare ti apar- fin, stint metode fizicale. In acelagi timp, in prezent, bazele de mellicind fisied si recuperare medicalé fac parte integranté si sint conduse de aceasta specialitate. Prezenta monografie a fost serisaé tn primul rind pentru medicit si cadrele de fizioterapie si reeuperare medicala din policlinici, spitale gi stafiuni balneare, cdtre care zilnic sint trimigi sau vin sponian tot mai multi bolnavi cu deficite respiratori Autorul ar fi deosebit de onorat daca gi alfi specialisti ar gaisi in accasté carte capitele sau paragrafe care sa le fie realmente wile in activitatea de asistenfé pe care o desfasoaré sau dact mongrafia in sine ar reprezenta o pledoarie pentru o asistenta compleié de recuperare @ handicapatului respirator. La baa acestei monografii, au stat nu numai datele de lite- raturd medicald ci si cei aproape 15 ani de cind, tn cadrul Insti- tutului de medicind fizied, balneologie gi recuperare medicald, se exeoutd o serie de studii asupra efectelor unor metode fizieale tn disfunctiile respiratorii. De aproape 10 ani, in Institut a luat fiinfad wu mic compartiment de asistenja recupcratorie pentru bolnavii respiratori croniei. Am avut astfel posibilitatea sa veri- ficiim practic valoarea unor afirmajii si meiode expuse tn litera- tura de specialitate. Ne-am raliat la wn punct de vedere sau la altul, asupra vreunei metode fizicale, condusi de propriile obser- vafii. Aga, spre exemplu, s-a intimplat eu controversa asupra respirafici in presiune pozitivd intermitenta saw cu cea asupra gimnasticii de reeducare respiraiorie ete. O carte care abordeavt asistenja de reeuperare tntr-un capitol de patologie cu greu ar putea respecta weanjele didacticisle ale carfii medicale. O astfel de carte nu irebuie si fie un tratat de patologie, nici de fiziologie gi explordri funcfionale si nici chiar doar de terapie. Dar o carte despre asistenfa de recu- perare trebuie totugi sa abordeze tntr-o masuré mai mare saw mai mica toate aceste aspecte. Recuperarea medicald tnseamnd in primul rind diagnostic spunca M. Knapp. Intr-adevar, tnainte de a aledtui un program de recuperare trebuie sc se precizese diag- nosticul de boald, de forma si stadiu de boald, s& se precizeze bilan- ful functional care apoi sd fie urmadrit secvenfial. In al doilea rind, metodéle gi metodologia fizicald de recuperare reprezinté 0 terapie functionalé”, care se adreseazé eu precizie unor anu- mite verigi fiziopatologice ale bolit. Intr-o astfel de asistenta, poate mai mult decit in altele, nu se pot concepe gabloane, nes attt sub raportul metodelor, a edror variatie nu este prea mare, ci in 9ceea ce priveste melodologia aplicaté. De accea sint absolut necesare de a fi cunoscute o serie de dalede fiziologie — fiziopato- logie respiratorie, ca si de evaluare funcfionald. Am incercat, in acest sens, sit selecttim acele nofiuni de struc- turd gi funcfie respiratorie, de fiziopatologie si de testitri func- fionale,de patologie gi terapie generald respiratorie, necesare medr- cului reeuperator pentru a diagnostica si ingrifi un infirm res- pirator. In structurarea acestei monografit am pornit de la ideca ct ea trebuie sd serveasct gi cu ghid de informare rapidd pentru o problema sau alta, dar si ca material de documentare pentru sta- diul actual al acestui subject. Din acest motiv, fiecare capitol tsi are individualitatea sa, Cine este interesat, spre enemplu, de o melodia fizicalé utilizald in. recuperare poate citi respectivul eapi tol care-i oferd datele de analizé, motivatiile fiziopatologice, indi- cafii, metodologie ele. Cadrele de fiziokinetoterapeufi de asemenea isi pot completa cunostinfele ichnice de aplicare a wnei metode fizicale studiind capitolul saw subcapitolul respectiv. Totusi, numai pareurgeren intregii monografii permite aprecierea exact @ rolului gi importanjei asistentei de reeuperare a bolnavului respirator $i injelegerea deplind a valorii metodelor fizicale in abor- darea unor mecanisme disfunctionale respiratorii. Toate aceste aspecte au fost in intenfia autorului, in ce masurd a veusit, vor aprecia cititorii iar in ultima instanfa bolnavii. Fiind prima carte cu aceasti tematicd in literatura medicalé romana $i de aceea scuzindu-i-se wnele eventuale stingdcii, am dori sé poatd deveni subiect de discufii tntre tofi cei preocupati de asistenfa bolnavilor cronici respiratori, precum gi punct de pornire in abordarea acestei asistenfe pe baza conceptelor recuperirii medi- ale, Mulfumind colegilor gi prietenilor, precum si Editurii med: cale care ne-au acordat toatd tncrederea gi sprijinul necesar scrie- rit acestes lucriri, ti considerdim sincer coautori morali ai apari- fiei in Ubrarii a acestei monografii. AUTORUL 10 A a Se nceBPOC BIPS Cain CPC cpr CRF cst cv CVF DC DVM DVO DYR FEVO0,5 FEV, FEV, FEV, FEF 200-1200 25% —75% FID FMP HAP IP IRA IRC OAFA OcrA P(A — a), P(A — v)COz PAP Palo PAOs PACO, PoOs PaCOg PEFR Pel Abrevieri bronhopneumopatie obstructiva cronicd “body temperature pressure saturated” complianti: dinamic& cord pulmonar cronic capacitate pulmonaré totala capacitate reziduald functional’ compliantit statics te vital’ ate vitald fortata debit cardine distunctie ventilatorie mixti disfunctie ventilatorie obstructivi distunclie ventilatorie restrictiva = volum expirator fortat (sau VEM secunde, 1—2—3 secunde olum expirator maxim) la 0,5 flux expirator forfat Intre 200 ml sl 1200 ml ai’ CVE ‘flux expirator fortat intre 25%—75% din CVE Mbroza interstitial’ ditucd fibrozi masivé. progresivit hipertensiune arterial pulmonara insuficlenta. pulmonars insuficien{a respiratorie acuti insuficien{a respiratorie cronict obstructia acutd a fluxului aerian obstruetia eronicd a fluxului acrian gradient de presiune alveolo-arterial al Os gradient de presiune alveolo-venos al CO, presiunea arterel pulmonare presiune alveolara presiune partial’ alveolar’ a Op presiume partiald alveolara a CO, = presitme partiala arterial a Oy presiune parliald arterial a COy flux expirator de virt = presiune elastica 11ae Ppl Ge(Q) RPPI ‘Sa0, oe vA VA Vi) ve VEY) VI ver vEMS VER vIMsS VIR Vmz{(Vgmz) Vpmz 50 Vo, VR Vsm Vs ‘TmzHe punet de egalizare presionalt = presitume pleural debit sanguin pulmonar espirafie tn presiune pozitiva intermitent saturafia arterial de Oy sindrom posttuberenlos ventilafie alveolar -aport ventilafie/perfuzie volum curent ventilatie extern’ volum de inchidere (“closing volume”) = ventilatie de efort volum expirator maxim pe secunda Volum expirator de rezervi volum inspirator maxim pe secundi Volum inspirator de rezerva ventilafie maximit ventilafie maxima la 50% "CV consum O, pe minut ‘volum rezidual Yolumul spatialui mort ventilafia spafiulut mort timpul de mixied cu Helinpartea intii partea generala I. Structura si functia aparatului respirator Exist’ o strinsi corelatie intre organizarea morfologic’ a aparatului respirator gi fun respiratia. Desigur ci relatia structuri-funefie este o lege general in biologie, ea fiind prozenta gi la alte aparate gi sisteme ale organismului. Sistemul toracopulmonar in evolufia sa filogenetic’ reprezintii pro- babil cel mai interesant exemplu de corelare a schimbarilor functionale cu cele morfologice si invers, gindindu-ne la ce a insemnat trecerea de la respiratia acvaticd la cea terestri, de la respiratia animalului patruped la tipul de respiratie al bipedului. Pe de alti parte, in acceptiunea modern a asistentei de recuperare nu mai putem pune semn de egalitate intre aceasta si vechea conceptie a yreeducirii functionale” deoarece nu mai abordim’ pacientul doar prin elementele sale ,,disfunctionale” ci si prin cele ,,dismorfice”. De aceea, noua Clasificare a O.M.S. privitoare la consecinfele bolilor cronice a inlo- cuit vechiul termen de ,,disfunctie” (,,disorder”) cu ,,infirmitate” (,,impair- ment”), termen mai larg care cuprinde nu numai pierdere de functie, ci gi defecte anatomice (563). Tat agadar cele doud argumente teoretice care ne-au obligat sii ince- pem aceastii monografie printr-un capitol asupra relatiei structura-functie a aparatului respirator. ‘A existat insti si un al treilea motiv, de data accasta de ordin practic, strins legat de concepjia, metodologic’ recuperiirii pacientilor eu infir- mitate respiratorie. Aga cum se va vedea in capitolele care vor urma, meto- dele specifice ale asistentei de recuperare a bronhopulmonarilor (kineto- terapia, inhaloterapia, respiratia in presiune pozitivi ete.) se bazeaz’ tocmai pe cunoasterea acestei interrelafii structur’ —functie, ele ciu- tind si amelioreze respiratia fie prin corectarea unor structuri perturbate gi disarmonice, fie prin influentarea direct a unor disfunctionalititi. Desigur ci nu este sarcina acestei monografii si prezinte integral realitatea conceptului structuri-functie a sistemului toracopulmonar (STP). Aceasta poate fi gisit& in diverse tratate de pneumologie. Noi dorim doar si punctim acele aspecte care au legiturd direct’ cu metodele fizicale de recuperare medical. 13iii i Aga dupi cum se gtie, rolul sistemului toracopulmonar (STP) in con- textul marelui proces metabolic al respiratiei este de a asigura schimbul gazos intre mediul extern (acer) gi cel intern (singe). La rindul siu, schim- ul gazos este realizat prin buna desfiigurare a 4 mecanisme functionale : 1. Transportul gazos de-a lungul cdilor aeriene. 2. Amestecul (,,mixingul”) gazos in alveole. 3, Distributia singelui in capilarele pulmonare. 4, Transferul propriu-zis, in dublu sens, al moleculelor de gaz prin membrana alveolocapilar’. Fiecare dintre aceste 4 mecanisme functionale este realizat de struc- turi_morfologice adecvate respectivei functii. Metodele de recuperare se adreseaza in principal primelor dou’ meca- nisme, intr-o mai mici masur’ celui de-al treilea si nu pot aborda pe cel de-al patrulea mecanism decit indirect. Procesul ventilator, care asiguri, schimbul gazos cu mediul atmosferic gi asupra ciruia se concentreazi majoritatea procedeelor de recuperare, poate fi considerat ‘A) Structurile STP, care asiguri cinetica sistemului. B) Structurile prin care se realizeazi transportul gazos. ©) Structurile care asigurii comanda gi reglarea migc&rii sistemului, in continuare, pe aceasta’ schem&, se va prezenta relatia structura- functie, notiunile putindu-se astfel usor regisi in capitolele urmitoare care detaliazi principalele metode specifice ale programelor de recupe- rare medical, pentru infirmul respirator. De asemenea, alte aspecte ale relafiei structuri-functie sint redate in capitolul despre ,,Mecanismele de apirare bronhopulmonar’”, 1a. Structurile’ cineticii sistemului toracopulmonar Miscarea STP este executat% de grupe musculare care prin contractia lor scot sistemul din starea de repaus (pozitia zero) considerat’ la nivelul capacitiitii reziduale functionale (CRF) Datoriti dezvoltirii inegale a pliminului gi toracelui, pozitia de repaus a sistemmului este realizaté de fapt din anihilarea fortelor elastice de tractiune contrare ale pliminilor si toracolui, determinind presiunea pleural negativi. Presiunea de retractie a pliminului (,,elastic recoil”) de cca 10 g/cm® totalizeaz pe toatl suprafata pulmonar’ (1200 cm?) o forfé globali de 15 kg cind STP este in pozitia de repaus, fort’ care ajunge la 60—70 kg intr-o inspirafie fortati (507). Dacé in pozitia de repaus pliminul este destins gi cauta sii se retracte, toracele este comprimat gi cauth si se destind’ cu o fortis egal’, cu reculul elastic al pliminului. Scoaterea STP din starea de echilibru, de repaus, necesiti: o fortis exterioari sistemului. Aceasti forf& este musculatura, care actionind asu- pra toracelui, mireste (inspir) sau seade (expir fortat) volumul custii tora- i, care antreneazi modificiri identice de volum ale pliminului. Schim- rile de volum ale pliminului, urmirindu-le pe cele ale toracelui, nu pot 14fi egale pentru toate regiunile de oarece migcarea toracelui este mai amplila baze decit la virf. De asemenea, mai ampli la periferie decit in zona cen- trali hilari, mai ampli antero-lateral decit posterior paravertebral. Loba- rea pliminului diminu% mult acest efect de inegalitate de expansionare, firs ins si o anihileze complet. Scizurile interlobare, prin intermediul pleurei visccrale, repartizeazi mai uniform forfele de tractiune, reugind relativa egalizare a miririi de volum a pliminilor. Variatia de volum a custii toracice se face prin variafia tuturor celor 3 diametre : —craniocaudal (vertical) prin migearea diafragmului ; — sagital (antero-posterior) prin ridicarea sternului datorit% migc%rii primei coaste (executatt de sealeni gi sternocleidomastoidieni) si a coas- telor 2, 3, 4, 5 §i6 in jurul unei axe ce trece prin gitul lor (executat’ de intercostali); — transversal (latero-lateral) prin ridicarea coastelor 2—6 in jurul unei axe ce trece prin unghiurile ‘costale gi prin rotatia coastelor 7—10 pe © axi antero-posterioari (executatS tot de intercostali), Coastele 11~—12 nu particip’ la aceste miyc&ri, ele servind ea puncte fixe de inserfie pentru mugchii abdominali care intervin in expirul forjat. Coloana vertebrali rimine rigid’, reprezentind punctul fix pentru migcirile costale in respiratia linistiti, dar incepe si participe la mobili- zaxea toracelui in ventilatia fortata (in inspir, coloana se extinde, in expir se flecteazil). O serie de alte amAnunte in cinetica toracelui sint trecute la capitolul »»Kinetoterapia”. LL1, Musculatura Forfa motrici a ventilatiei, musculatura respiratorie, este organizat’ functional pe 4 grupe musculare (552): —musculatura inspirului linistit —musculatura, inspirului profund — musculatura inspirului fortat — musculatura expirului fortat LLL. Museulatura inspirulni linistit In inspirul de repaus, diafragmul contractindu-se creste diametrul vertical al toracelui. Intereostalii externi mobilizeazi coastele pentru mirirea diametrelor sagital si transversal. Traditional se vorbeste de o respiratie diafragmatics (abdominal) si de una costali, (toracied). De fapt, in inspirul linigtit exist’ o asociere a celor 2 tipuri respiratorii cu predominanta uneia sau alteia. Studiile electromiografice au modificat mult pirerile clasice asupra actiunii mugchilor in inspirul linistit. In afard de diafragm, a elirui activi- 15tate inspiratorie nu mai intr’ in discufie, EMG arat& activitatea electric inspiratorie in intercostalii si externi si interni, activitate ugoar’ aproape constantis fuirk cregteri gi deseresteri ritmice. Aceasti stare de contractie ar avea rolul mai curind de a mentine intr-o pozitie constant’ toracele in inspir decit si-] amplieze. Tot studiul EMG arat& in inspir o activitate ritmick in muschii sealeni, ceea ce denot% ci gi ei iau parte la inspirul linistit. Deci diafragmul, intercostalii si scalenii sint mugchii care parti- cipk_la_inspirul de repaus. Diairagmul. Avind forma unei cupole, fibrele Ini musculare se inser’ intr-o larg’ circumferinti sternocostovertebrali, dup% cum se poate vedea in fig. 1: —in jurul bazei toracelui : « pe fata interni a ultimelor 6 arcuri costale, unde inserfiile se intrepi- trund cu cele ale mugchiului transvers abdominal ; : pe fata posterioar’ a apendicelui xifoid ; — pe rahisul lombar prin 2 pilieri (drept si sting) ; — pe formatiunile aponevrotice care unese baza toracelui eu segmen- tul lombar (arcadele Sénac, ligamentul arcuat al diafragmului, arcadele psoasului). De Ia toate aceste inserfii, fibrele musculare converg spre o forma- tiune aponevrotics centrali denumiti centrul frenic (tendonul central) ca o cupol eu concavitatea privind inferoanterior. In starea de repaus respirator, acest centru frenic se proiecteazii intre coastele a 5-a — a 7-2. Fig. 1, Pilior deept, 2. Pier rp pitratuel lombeior 6. ene. 7. 0 nel cave inferioare (dupa R- Augé) 1 — Diafragmul Diafragmul permite, prin niste orificii, trecerea aortei, esofagului gi venei cave. Inervatia diafragmului este asigurat% de nervul frenie, ce face parte din plexul cervical, avind originea in C, (in special), dar primind fibre gi din Cy si C5. 16Contractia diafragmului determin’ coborirea tendonului central, respectiv aplatizarea cupolei. Accast’ migcare are dowd efect — reste volumul si scade presiunea cavititii toracice ; seade volumul gi creste presiunea cavititii abdominale. Primul efect realizeaz’ inspiral. Cel de-al doilea impinge in jos visce- rele abdomainale reliefind usor peretele abdominal dack musculatira abdo- minal si cea @ pelvisului este relaxatii. Daci concomitent eu contractia diafragmului se contract’ si mugchii abdominali, presiumea, intraabdomi- nal cregte mult blocind coborirea diafragmului si impiedicind astfel pri- nmul efect al contractici acestuia (transversul abdominal este antagonis- tul diafragmului). Migcarea diafragmului a suscitat multe controverse. Studile electro- fiziologice ale lui Duchenne de Boulogne arati urmitoarea succesiune a mecanicii diafragraului : — Se ia punct fix pe insertia circulark perifericd, contractia deter- minind coborirea centrului irenic. Presiunes intraabdominali creste. — Viscerele abdominale gi presiunea crescuté intraabdominal fer’ un punct de sprijin centrului frenic, stabilizat prin intinderea elementelor verticale ale mediastinului. — Contractia in continuare se face cu inversarea punctului fix — devenit centrul frenie — ceea ce determin’ tractiune pe inserfia circular costal’ cu ridicares acestora (fig. 2) (29) Aceasti ultim’ componentis a activititii diafragmatice nu este intru- totul acceptati de Basmajian gi McConnail, desi acestia recunose ek exist wn mecanism de sprijin frenie pe masa visceral comprimat’ de actiunea musculaturii abdominale. Pozifia sezind cu trunchiul aplecat (pozitie care comprim’ abdome- nul) face ugor vizibilX xidicarea toracelui in inspirul profund eu cobori- rea lui ji aplecarea inainte in timpul expirului. coasle'it inspire} $1 eMpir Fig. 2 ~ Mecanica diafrag- mula 4, Prizol timp: Pooet fix pasieteh (Go), om coboriren centre rene 2. Timpul a dotien punct 8 Pe central enie (x) Gu rdicarea ‘coustolor (Qupl Ange) Presiunea abdominal este acceptaté de Goldman, Grimby si Mead ca agent al deplasirii cugtii toracice prin migcarea diafragmului. Cu alte cuvinte, rolul diafragmului ca mugchi inspirator este mai complex, depla- sind el singur si toracele, mirind gi diametrul vertical, determinind astfelscliderea presiunii pleurale. Ceva mai departe vom reveni asupra problemei s,interactiunii diafragmului cu cusca toraciek” aga cum reiese ea din stu- diile lui P. T. Macklem. Amplitudinea migcirii maxime a diafragmului intre un expir fortat si inspir profund este de 30 mm in dreapta gi 28 mm in stinga, in timp ce intr-o respiratie linistit amplitudinea este de 12,5 mm gi respectiv 12mm. Pozitia corpului are importanta in gradul amplitudinii diatragmului, fn respiratia normal, decubitul dorsal faciliteazi cea mai mare ampliatie de migcare, in timp ce pozitia gezind determin’ cea mai redusk mobilizare diafragmatict Desigur ci dup% migcarea inspiratorie a diafragmului acesta trebuie si revini la pozitia inalta initiali, pentru a incepe apoi un nou inspir. In fava expiratorie, faz pasivi, diafragmul nu ascensioneaza prin forte proprii ci datorita, tractiunii elastice a pliminului precum gi presiunii abdominale. In expirul forjat, cupola dreapt’ ured pe o linie care atinge anterior car- tilajal coastei a 4-a, lateral coastele 5-6 —1, iar posterior coasta a 8-2. Cupola sting’ rimine putin mai jos. Tntereostalii. Ocupind spatiilé intercostale, ca niste bandelete intre marginea inferioar’ a coastei supraiacente pind la marginea superioar a coastei subiacente, mugchii intercostali externi au 0 orientare oblic& cau- dali si lateral (toracal posterior) si caudali ventromedial (toracal ante- rior), in timp ce intercostalii interni au o orientare perpendicular’ pe cea a intercostalilor externi, Sint 11 perechi de mugchi (externi si interni) pentru fiecare hemitorace, ei find inervati de nervii intercostali corespun- zitori spapiului intercostal respectiv (fig. 3). Sypracastalu/ scunt Fig. 3 — Musehii_intereostali interni (1.1) si externi (LE,) LL Activitatea intercostalilor a fost interpretati si Schematizat’ simplist pe baza unei formule mnemotehnice (Hamberger) : Intercostalii Externi—Inspiratori Intercostalii Interni—Hxpiratori Multi cercetiitori, ineepind cu Duchenne de Boulogne, atribuie tutu- ror intereostalilor un rol unic, inspirator. Studiile electromiografice ale lui 187 Basmajian si MeConnail dovedese o activitate simultand a intercostali- lor externi si interni in inspir. ‘Muschi intercostali ar avea un rol important si in statica si cinetica trunchiului, ei integrindn-se intr-un sistem muscular unic abdominoto- racic ca o continuare @ musculaturii abdominale (Madeuf, MeConnail, Basmajian). Se realizeaz’ 0 ,,retea contractilé omogenX” toracici, in strinsi leg’- turX cu mansonul contractil al mugehilor abdominali (fig. 4). In acest fel, musculatura intercostali devine un releu cu actiune (respiratorie) diferentiat& in functie de locul unde igi ia punctul fix: — Punct fix superior: contractia sealenilor (uneori in efort si a sternocleidomastoidianului, micului pectoral, subclavicularului, micului Ginfat), tractionind si fixind primele coaste, creeazi premiza ca 0 contrac- fie a tuturor intercostalilor s& ridice si si Kirgeascd toracele, deci si actio- neze inspirator. —Punet fix inferior : contractia abdominalilor (in special oblicii abdo- minali) tracfioneazi in jos ultimele coaste si de la acestea reteaua inter- costalilor apropie coastele intre ele si le coboats, actionind astfel expira- tor. De fapt, acest mecanism este real doar in efort. fn fig. 5 sint sche- matizate aceste mecanisme de actiune. Studiile lui P. T. Macklem, D.Gross ete. au precizat rolul si cuantumul aportului intercostalilor la inspiratie alituri de diafragm. i Stalenif Muschi a Abdomen \ v y v Pelvis hit obvotninali Fig. £— Bejeaua musculark ab- Fig. §— Mecanica muschilor inter dominotoracied (dupa R. Augé) costali (dupa R. Augé) Din Iueririle Ini Goldman gi colab., ca gi ale lui Mead si colab., se stie c& in inspir presitnea totali dezvoltat’ transpulmonar (—P,) si trans- parietal (peretele custii toracice) (P,,) este egal’ cu suma presiunii trans- diafragmatice (P,) si presiunea intercostalilor (P,,). —Pat Pa = Pat Py sou Pr = Py t+ Py (Pn = presitinea transtoracopulmonani) Legsn emit ot forfelo musculate (diafragim gi intereostali) sint aranjate in serie. Daci am presupune ci musculatura abdominal este complet rela- xath (presume abdominal = 0) inseamni ci diafragmul se contracti aproape izometric (fri vreo deplasare) si deci el nu poate participa la inflatia pulmonar, accasta riminind sii fie realizatd exclusiv de intereos- tali. Michi intercostali trebuie si dezvolte toath presiunea necesar’s miiririi de Volum a sistemului torocopulmonar, adi AP, = AP, + A(—P,1) = APa — AP Din accasti formuli result in orice caz ci: AP, + AP, > APa — AP3 in manevra Mueller (inspir cu, gloté inchisi), inversi valsalvei, AP abdominal = 0 iar AP, = —AP,,. In aceasti manevr’ nu exist’ migcare abdominal sau a custii toracice, AP,,— 0, doar diafragmul se contract’ Concluzia autorilor (Macklem gi colab). este deci c& in inspir diafrag- mul si intercostalii Increazi ca 2 forte — aranjate parfial in serie, parfial in paralel. Sealenii. Cei 3 scaleni (anterior, median gi posterior), care igi au ori- ginea pe apofizele transverse ale vertebrelor C,—C, se inser pe prima coasti; (scalenul anterior si cel median) gi pe coasta a 2-a (sca- lenul posterior) (fig. 6). Iner- vatia scalenului anterior pro- a vine din O, iar pentru ceilalfi doi din Og On Cp. Vechea conceptie ci acesti Ves/enuy, muschi sint inspiratori accesori, peverer Saxticipind la aga-numita ,,res- piratic costal’. superioard’” esto eronati. Hlectromiografic, ei sint in acfiune in orice inspiratie li- nistiti, inclusiv in cea strict dia- fragmaticé, cind contractia lor izometrici ,,postureazi” —tora- Fig, 6 — Muschil_ seateni cele permitind migcarea liber’ diafragmatici. Scalenii Iuind punct fix cervical tractioneazi, primele dou% coaste ridicind toracele, actime integraté inspirului profund. Fe Musculatura inspirului profund In inspirul profund, acfiunea musculaturii inspirului linigtit este intensificat’ pentru cresterea amplitudinii respiratorii. Scalenii trac- fioneazis primele dow coaste, intercostalii ridici mai mult coastele gi 20Lirgese diametrul transversal, presiunea abdominal’ ereste ficind sprijin ferm pentru diafragm, care va contibui la ridicarea coastelor. Inspirul profund face si intre in actiune o serie de mugchi inspiratori accesori. Sternocleidomastoidianul. Se inserd superior pe mastoid’ gi pe linia occipital, iar inferior prin dou’ porfiuni pe claviculd si manubrinl ster- nal. Inervatia survine din ridicinile C, si O,. Orientarea fibrelor este ase- miniitoare scalenilor, pe care de altfel ii acoperi. Actiunea lor inspira- torie este determinati de ridicarea toracelui, cind iau punct fix pe mas- toida. Ridic&torii_coastelor sau mugchii supracostali (faseiculele lung si scurt) (fig. 3), in nwmiir de 12 pe fiecare parte, se inserk pe apofizele transverse de la C, la Ty, si pe coasta imediat subiacent% (fascicul seurt) sau pe cea de a doua de la inserfie (fascicul Ing). Inervatia din nervii intercostali. Ridicitorii coastelor, asa cum fi arat& numele, ridie% in inspir coastele gi extind coloana vertebrali, ceea ee mireste profunzimea respi- ratiei. Dup’ uncle pireri, actiunea lor cinetica este mai putin important’, in respirafie, avind mai ales un rol static de suspendare a coastelor la rahis. Micul dinfat posterosuperior. Avind forma unui V risturnat, se intinde de la apofizele spinoase C,—T, la primele 5 coaste (porfinnea posterioar’ a acestora). Inervatia din primele patru ridicini toracice. Actiunea este de a ridica portiunile posterioare ale primelor coaste, mirind in inspirul profund cavitates toracic’. Sacrospinalii. Grup mare muscular paravertebral, format din iliocostali (cervical, toracal, lombar), din spinali (cervical, toracal) silungul toracie, mugchi ai jghiaburilor vertebrale, mentin in erecfie corpul. Ei contraba- lanseazii, tractionind indirst trunchiul, cind exist un abdomen mirit de volum sau purtiim in fati o greutate. in inspirul profund, ei intind coloana mirind diametrul antero-poste- rior. La. Muschii inspirului forfat Inspirul profund este un inspir al individului relativ sinitos su- pus unui efort moderat. fn efortul intens sau in respiratia dificil a unui bron- hopulmonar, sint implicati o serie de alti mugchi cu actiune mai mult sau mai putin reali in respiratie dar care mirese enorm, prin activitatea lor, costul ventilator. O mare parte dintre ei nici nu actioneazi direct pentru mirirea cavitifii toracice, ci creeazi puncte fixe pentru alti mugchi care au © astfel de actinne. Spre exemplu, contractia ridicitorului scapulei, tra- pezul si romboizii, ridicind gi fixind scapula, fac ca aceasta si devin’ un solid punct fix pentru micul pectoral care impinge in sus coastele, La fel, fixarea centurii scapulare de ciitre pacient prin prinderea cu mina a sea- unului pe care sti (deci utilizarea tuturor muschilor membrului superior) creeazii premiza unui punct fix pentru pectoralul mare care de asemenea contractindu-se va ridica coastele. 2tPrineipalii mugchi ai inspirului forfat sint considerati : ridicStorul seapulei Pectoralul mare marele dintat Desigur c& in inspirul forfat particip’ in primul rind musculatura inspirului linistit gi a inspirului profund. L114. Musculatura expirului forfat In cadrul respirafiei linistite, expirul se face fiir inter- ventic muscularii, sistemul toracopulmonar revenind la pozitia de repaus prin restituirea energici elastice acumulate de structurile sistemului in timpul inspirului. Se obignuicste de aceea si se spun’ ci expirul este un act ,,pasiv”. Dar expresia de ,,pasiv’’ trebuie infeleas corect deoarece 0 structuri elastics tensionati eliberati dintr-odaté ar determina o crey- tere brused a presiunii intrapulmonare ca gi un flux aerian expirator neuniform cu vitezi crescutd initial. Tn expirul linistit, nu apar insi aceste aspecte cea ce denota 4 exist’ un proces de frinare @ reculului elastic, frinare pe care nu o poate executa decit tot musculatura. Studiile EMG au confirmat accasts ipotezi determinind la inceputul expirului o activitate electricd in diafragm gi intercostali. Existi un fel de intirziere in decontractarea mugchilor respiratori (29). Expirul devine activ la subiectii normali in efort si in repaus la pacien- {ii bronhopulmonari. Musculatura abdominal este principala muscula- turk a expirului fortat. Transversul abdominal. Reprezinti, pentru expir ceea ce este diafrag- mul pentru inspir motiv pentru care Madeuf il denumeste ,,diafragmul expirafiei”. Origines sa este pe fata profund’ a ultimelor 6 coaste (inserfiile se angreneazi cu cele ale diafragmului), pe apofizele costiforme a celor 5 vertebre lombare, pe fata intern a erestei iliace gi pe 1/3 supero-extern’, a arcadei crurale. Fibrele merg aproximativ orizontal gi se prind pe linia albi de aponevroza celuilalt muschi transvers de pe partea opusi. Cei doi mugehi transvergi, care formeazi o singuri ching% contrac- tii, musculo-aponevroticd, lucreazi, de fapt prin intermediul viscerelor interpuse pe care le comprim’, antero-posterior gi din lateral impingind in sus diafr agmul. Contractia simultan’ @ transversului gi diafragmului crete mult presiunea intraabdominali ca in ridicarea unei greutiti, defecatie, tuse, fipit ete. Paralizia izolati a transversului (inervat din Dy—L,) devine invalidanta, pierzindu-se capacitatea expirului activ, a tusei ca gi partial eficacitatea inspirului (prin defect de revenire a diafragmului). Oblicii_abdominali. Oblicul mare avind originea pe fata intern’ a ultimelor 8 coaste si inserfia pe creasta iliaci, si pubis determin’ o trac- fiune in jos gi inainte a coastelor, ajutind expirul. 22