Angket M1 (man / ketenagaan)

1. Struktur organisasi.
a. Sangat tidak sesuai dengan struktur organisasi.
b. Tidak sesuai dengan struktur organisasi
c. Sebagian sesuai dengan struktur organisasi
d. Sesuai dengan struktur organisasi

2. Pendidikan
a. Pekerja kesehatan
b. SPK
c. Akper
d. S1 keperawatan

3. Beban kerja
a. Berat
b. Ringan
c. Sedang
d. Sesuai

4. Pembagian tugas
a. Sangat tidak sesuai dengan job description
b. Tidak sesuai dengan job description
c. Sebagian sesuai dengan job description
d. Sesuai dengan job description

5. Jumlah tenaga
a. Satu perawat menangani seluruh pasien di ruangan
b. Satu perawat menangani sebagian pasien ruangan
c. Satu perawat menangani satu pasien
d. Satu perawat menangani enam pasien

6. Sertifikasi
a. Tidak pernah mengikuti pelatihan
b. Mendapatkan pengetahuan dari perawat lain
c. Mengikuti pelatihan bukan pelatihan bedah
d. Mengikuti pelatihan bedah

7. Tingkat ketergantungan pasien

a. Tidak ada yang membantu pasien
b. Total, segala kebutuhan dibantu
c. Partial, sebagian kebutuhan pasien dibantu
d. Minimal, kebutuhan pasien hanya dibantu sedikit

8. Alur pasien masuk

a. Tidak ada alur masuk pasien
 b. Tidak ada pasien yang mengikuti alur masuk
c. Sebagian pasien mengikuti alur masuk dengan benar
d. Pasien mengikuti alur masuk dengan benar

9. Gambaran kasus
a. Kasus pasienbervariasi
b. Tidak ada pemisahan kasus pasien yang dirawat
c. Sebagian pasien dirawat gabung dengan beberapa kasus
d. Seluruh pasien dirawat dengan kasus yang sama

10. Komunikasi
a. Tidak terkoordinasi
b. Hubungan sosial
c. Hubungan sosial dan struktural
d. Ada hubungan sosial, struktural, dan profesional
 Angket M2 ( Material / Sarana dan Prasarana)

1. Apakah lokasi dan denah ruangan Anda sudah baik?

2. Apakah Anda berencana untuk merenovasi ruangan?

YA TIDAK
Jika ya, ruangan apa?

3. Apakah peralatan di ruangan Anda sudah lengkap untuk perwatan pasien?

4. Apakah Anda berencana untuk menambah peralatan perawatan?

5. Apakah jumlah alat yang tersedia sesuai dengan rasio pasien?

6. Apakah fasilitas di ruangan Anda sudah lengkap untuk perawatan pasien?

7. Apakah semua perawat mengerti cara menggunakan semua alat alat

perawatan?

8. Apakah administrasi penujang yang dimliki sudah memadai?

 Angket M3 (Method)

Pertanyaan Jawaban
MAKP
1. Model asuhan keperawatan yang digunakan.
Apakah model asuhan keperawatan yang digunakan perawat di ruang
saat ini adalah model MAKP
a. Ya,
b. Jika tidak model keperawatan apa yang digunakan
Apakah anda mengerti/memahami dengan model asuhan keperawatan
yang digunakan saat ini?
a. Ya
b. Tidak
Menurut anda, apakah model tersebut cocok digunakan di ruangan
anda?
a. Ya
b. Tidak
Apakah model yang digunakan sesuai dengan visi dan misi ruangan?
a. Ya
b. Tidak

2. Efektifitas dan efisiensi model asuhan keperawatan.

Apakah dengan menggunakan model saat ini menjadikan lama rawat
inap bagi pasien semakin pendek? Rata-rata berapa hari . . . . . .
a. Ya
b. Tidak
Apakah terjadi peningkatan kepercayaan pasien terhadap ruangan?
a. Ya
b. Tidak

Apakah model yang digunakan saat ini tidak menyulitkan dan

memberikan beban berat kerja bagi anda?
a. Ya
 b. Tidak
Apakah model saat ini tidak memberatkan dalam pembiayaan?
a. Ya
b. Tidak
Apakah model yang digunakan mendapat banyak kritikan dari pasien
terhadap ruangan?
a. Ya
b. Tidak

3. Pelaksanaan model askep.

Apakah telah terlaksana komunikasi yang adekuat antara perawat dan
tim kesehatan lain?
a. Ya
b. Tidak
Apakah kontinuitas rencana keperawatan terlaksana?
a. Ya
b. Tidak
Apakah anda (PP/PA) sering mendapat teguran dari ketua tim?
a. Ya
b. Tidak
Apakah anda menjalankan kegiatan sesuai standar?
a. Ya
b. Tidak
4. Tanggung jawab dan pembagian tugas.
Apakah Job Description untuk anda selama ini sudah jelas?
a. Ya
b. Tidak
Apakah anda mengenal atau mengetahui kondisi pasien dan dapat
menilai tingkat kebutuhan?
a. Ya
b. Tidak
Operan
1. Berapa kali overan dilakukan di ruangan anda?
a. 1 kali, pukul . . . . . . .
b. 2 kali, pukul . . . . . . .

2. Apakah overan telah dilaksanakan tepat waktu?

a. Selalu tepat waktu
b. Kadang-kadang, alasan . . . . . . .

3. Apakah overan dihadiri oleh semua perawat yang berkepentingan?

a. Ya, sebutkan . . . . . . .
b. Tidak

4. Siapa yang memimpin kegiatan overan?

a. Kepala ruangan
b. Perawat primer

5. Apakah anda mempersiapkan laporan dalam pelaksanaan operan?

a. Ya
b. Tidak.

6. Tahukah anda, apa saja yang harus disampaikan dalam pelaporan operan?
a. Ya, sebutkan
b. Tidak.

7. Adakah buku khusus untuk mencatat hasil laporan operan?

a. Ya
b. Tidak,di mana anda mendokumentasikannya . . . . . . .

8. Adakah kesulitan dalam mendokumentasikan laporan operan?

a. Ya, jelaskan . . . . . . . .
b. Tidak.
9. Apakah ada interaksi dengan pasien saat operan berlangsung?
a. Ya, sebutkan contohnya . . . . . . . .
b. Tidak.
10. Tahukah anda, bagaimana teknik pelaporan operan ketika berada di depan
pasien?
a. Ya, jelaskan . . . . . . . .
b. Tidak.

11. Lama waktu yang dibutuhkan untuk mengunjungi tiap pasien? (boleh
memilih lebih dari jawaban)
a. < 5 menit.
b. > 5 menit.

12. Tahukah anda, bagaimana persetujuan atau penerimaan overan?

a. Ya, siapa yang bertanggung jawab . . . . . . .
b. Tidak.

13. Apakah anda (sift pengganti) dievaluasi kesiapannya oleh kepala ruangan?
a. Ya, bagaimana bentuk evaluasinya . . . . . . .
b. Tidak.

Ronde keperawatan
1. Apakah ruangan ini mendukung adanya kegiatan ronde keperawatan?
a. Ya.
b. Tidak.

2. Apakah sebagian besar perawat diruang interna mengerti adanya ronde

keperawatan? Sebutkan:

3. Apakah pelaksanaan ronde keperawatan di ruangan ini telah dioptimalkan!?

Jelaskan:
4. Berapa kali ronde keperawatan dilksanakan dalam 1 bulan?
Sebutkan:

5. Apakah keluarga pasien mengerti tentang adanya ronde keperawatan?

Jelaskan:
6. Apakah tim dalam pelaksanaan kegiatan ronde keperawatan telah dibentuk?

7. Apakah tim yang dibentuk telah mampu melaksanakan kegiatan ronde

dengan optimal?
a. Ya.
b. Tidak.

Sentralisasi Obat
Pengadaan sentralisasi obat.
1. Apakah yang anda mengetahui tentang sentralisasi obat?
a. Ya
b. Tidak

2. Apakah di ruangan anda ini terdapat sentralisasi obat?

Jika Ya, apakah sentralisasi obat yang ada sudah dilaksanakan secara
optimal?
Jika Tidak, menurut anda apakah di ruangan ini perlu diadakn
sentralisasi obat?

3. Apakah selama ini anda pernah diberi wewenang dalam urusan

sentralisasi obat?
a. Ya
b. Tidak

4. Apakah ada format daftar pengadaan tiap-tiap macam obat (Oral-

Injeksi-Supositosia-Infus-Insulin-Obat gawat darurat)?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah selama ini ada format persetujuan sentralisasi obat dari
pasien/keluarga pasien?
a. Ya
b. Tidak

6. Apakah di ruangan ini terdapat ruangan khusus untuk sentralisasi obat?

a. Ya
b. Tidak

7. Bagaimana kelengkapan sarana dan prasarana pendukung sentralisasi

obat?
a. Ya
b. Tidak

8. Apakah selama ini anda memisahkan kepemilikan obat-obat pasien?

a. Ya
b. Tidak

9 Apakah selama ini anda memberi etiket dan alamat pada obat-obat
pasien?
a. Ya
b. Tidak

10. Apakah selama ini sebelum memberikan obat kepada pasien anda
selalu menginformasikan jumlah kepemilikan obat yang telah
digunakan?
a. Ya
b. Tidak

11. Apakah ada format tiap jenis obat sebelum anda memberikan obat ke
pasien?
a. Ya
b. Tidak
(Beri tanda () pada jawaban anda atau bisa menggunakan penilaian 1 s.d 4)
Jawaban
Pertanyaan
Ya Tidak
Supervisi
1. Apakah anda mengerti tentang supervisi?
2. Apakah supervisi telah dilakukan di ruangan?
3. Berapa kali supervisi dilakukan?
1x/bulan
2x/bulan
Tidak terjadwal
4. apakah karu yang melakukan supervisi?
5. alur supervisi yang ada di ruangan sesuai dengan ketentuan
yang ada
6. Adakah format buku untuk supervisi setiap tindakan?
7. Apakah format untuk supervisi sudah sesuai dengan standar
keperawatan?
8. Apakah alat (instrumen) untuk supervisi tersedia secara
lengkap?
9. Apakah hasil dari supervisi disampaikan kepada perawat?
10. Apakah selalu ada umpan balik dari supervisor untuk
setiap tindakan?
11. Apakah anda puas dengan hasil dari umpan balik tersebut?
12. Apakah ada tindak lanjut untuk setiap hasil supervisi?
13. Apakah anda menginginkan perubahan untuk setiap
tindakan sesuai dengan hasil perbaikan dari supervisi?
14. Apakah anda pernah mendapatkan pelatihan dan
sosialisasi tentang supervisi?
Perencanaan Pulang
1. Apakah anda mengerti tentang perencanaan pulang?
2. Apakah anda memberikan KIE saat melakukan perencanaan
pulamg pasien?
3. Apakah anda bersedia melakukan perencanaan pulang?
4. Apakah anda bersedia melakukan perencanaan pulang
5. Mulai pasien masuk RS sampai pasien akan keluar RS?
6. Apakah sudah ada pembagian tugas tentang perencanaa
pulang?
7. Apakah sudah ada pemberian brosur/leaflet saat melakukan
perencanaan pulang?
8. Bagaimana teknik yang digunakan saat pemberian
perencanaan pulang pada pasien?
Lisan
Tertulis
Lisan dan tertulis
10. Apakah bahasa yang anda gunakan dalam menggunakan
perencanaan pulang mengalami kesulitan untuk dipahami
pasien?
11. Apakah setiap selesai melakukan perencanaan pulang,
anda melakukan pendokumentasian?

Dokumentasi Keperawatan
1. Model dokumentasi keperawatan apa yang digunakan di ruang interna ini? Jelaskan!
..................................................................
..................................................................
2. Apakah sudah ada format pendokumentasian yang baku di ruang interna ini?
a. Sudah ada format b. Belum ada format
3. Apakah anda sudah mengerti cara pengisian format dokumentasi tersebut dengan benar
dan tepat?
a. Sudah mengerti b. Belum mengerti
Jika sudah mengerti, tolong anda jelaskan dengan singkat
....................... ....................................................
......................................................
4. Apakah menurut format yang digunakan ini bisa membantu (memudahkan) perawat dalam
melakukan pengkajian pada pasien?
a. Bisa membantu b. Tidak membantu
5. Apakah anda sudah melaksanakan pendokumentasian dengan tepat waktu (segers setelah
melakukan tindakan)?
 a. Sudah b. Belum
6. Apakah menurut anda model dokumentasi yang digunakan ini menambah beban kerja
perawat?
a. Ya b. Tidak
7. Apakah menurut anda model dokumentasi yang digunakan ini menyita banyak waktu
perawat?
a. Ya b. Tidak
 M4 MONEY

1. Bagaimana pengadaan dana bagi ruangan (renovasi ruangan) ini?

2. Darimana sumber dana operasional ruangan ini?

3. Bagaimana pendanaan fasilitas kesehatan bagi pasien?

4. Bagaimana pendanaan alat kesehatan habis pakai di depo farmasi Ruang Pandan 1?

5. Bagaimana cara pembayaran pegawai rumah sakit, air, listrik dan telepon di Ruang
Pandan 1?

6. Bagaimana pengembangan sarana prasarana serta sumber daya manusia yang ada di
ruangan ?
 ANGKET M5 (MUTU)

Jawablah pertanyaan ini dengan memberikan tanda checklist () pada jawaban yang telah di
sediakan
1. Perawat memperkenalkan diri pada anda
Ya Kadang-Kadang Tidak
2. Dalam melayani pasien, perawat bersikap sopan dan ramah.
Ya Kadang-Kadang Tidak
3. Perawat menjelaskan peraturan atau tata tertib rumah sakit saat pertama kali anda
masuk rumah sakit
Ya Kadang-Kadang Tidak
4. Perawat menjelaskan fasilitas yang tersedia di rumah sakit pada pasien bar
Ya Kadang-Kadang Tidak
5. Perawat menjelaskan diman tempat-tempat yang penting untuk kelancaran perawatan
(kamar mandi, ruang perawat, tata usaha, dll)
Ya Kadang-Kadang Tidak
6. Perawat menjelaskan tujuan perawatan pada pasien
Ya Kadang-Kadang Tidak
7. Ada perawat atau kepala ruang yang menginformasikan pasien tentang perawat yang
bertanggung jawab terhadap pasien
Ya Kadang-Kadang Tidak
8. Perawat memperhatikan keluhan pasien
Ya Kadang-Kadang Tidak
9. Perawat menanggapi keluhan pasien
Ya Kadang-Kadang Tidak
10. Perawat memberikan keterangan tentang masalah yang dihadapi oleh pasien
Ya Kadang-Kadang Tidak
11. Perawat memberikan penjelasan sebelum melakukan tindakan keperawatan
Ya Kadang-Kadang Tidak
12. Perawat meminta persetujuan kepada pasien atau keluarga sebelum melakukan
tindakan
Ya Kadang-Kadang Tidak
13. Perawat menejlaskan prosedur tindakan yang akan dilakukan sebelum melakukan
tindakan
Ya Kadang-Kadang Tidak
14. Perawat menjelaskann resiko atau bahaya suatu tindakan pada pasien sebelum
melakukan tindakan
Ya Kadang-Kadang Tidak
15. Perawat memberikan keterangan atau penjelasan dengan lengkap dan jelas
Ya Kadang-Kadang Tidak
16. Perawat selalu memantau atau mengobservasi keadaan pasien secara rutin
Ya Kadang-Kadang Tidak
17. Perawat selalu menjaga kebersihan rumah sakit
Ya Kadang-Kadang Tidak
18. Perawat melakukan tindakan keperawatan dengan terampil dan percaya diri
Ya Kadang-Kadang Tidak
19. Dalam melakukan tindakan keperawatan perawat selalu berhati hati
Ya Kadang-Kadang Tidak
20. Setelah melakukan tindakan keperawatan, perawat selalu menilai kembali keaadan
anda
Ya Kadang-Kadang Tidak