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Tos persistente
Elena Urgells Fajardo, M Isabel Barrio Gmez de Agero,
M.Carmen Martnez Carrasco y M.Carmen Antelo Landeira
Unidad de Neumologa Peditrica
Hospital Infantil La Paz. Madrid

DEFINICIN fuerzas mecnicas. Estn localizados a lo lar-

La tos es uno de los motivos de consulta ms
frecuente en la prctica peditrica que gene-
ra gran ansiedad en los padres.
La mayora de las veces obedece a un proble-
ma agudo y la causa es evidente; pero si es
una tos diaria y persiste ms de 3 semanas se
considera como tos persistente o crnica.
Este periodo excluye muchas infecciones vi-
rales no complicadas y autolimitadas.
Aunque la tos puede ser sntoma de un gran
nmero de procesos, en una revisin sistem-
tica puede identificarse su etiologa en el
80% de los casos. Si es as el tratamiento ser
efectivo en el 90%.
La mayora de las veces obedece a una sola
causa, pero en un 25% existen varias patolo-
gas asociadas.
FISIOLOGA. REFLEJO DE LA TOS
La tos es un mecanismo importante para la
movilizacin de las secreciones, cuerpos ex-
traos y factores irritantes para el tracto res-
piratorio.
Se presenta slo en el 25% de los recin na-
cidos aunque al mes de vida pueden ya toser
el 90% de los nios.
La va aferente del reflejo de la tos, consiste
en unos receptores de la tos y neuronas afe-
rentes modulados por el sistema nervioso
central. Los receptores de la tos se estimulan
por irritacin qumica, estimulacin tctil y
go de las vas respiratorias, sobre todo en ca-
rina y bifurcaciones. La excitacin nerviosa a
partir de los receptores se transmite por ra-
mos de los nervios vago y larngeo hacia el ta-
llo cerebral, donde se coordina el proceso
complejo de la tos.
La tos tiene 4 fases: fase inspiratoria (inspira-
cin y cierre gltico), fase de contraccin (de
los msculos respiratorios contra la glotis ce-
rrada), fase de compresin (la contraccin
muscular eleva las presiones alveolares y
bronquiolares) y fase expulsiva (sbita expul-
sin de aire y secreciones)
ETIOLOGA
Segn sus caractersticas la tos crnica se di-
vide en tos especfica (asociada a sntomas y
signos que indican un problema subyacente)
e inespecfica (seca que no se relaciona con
ninguna causa conocida). Es importante des-
tacar que la tos productiva y crnica es siem-
pre patolgica.
Clsicamente la etiologa de la tos crnica en
la infancia se ha extrapolado de los estudios
en adultos considerndose el asma, las infec-
ciones respiratorias de vas altas y el reflujo
gastroesofgico (RGE) como las causas ms
frecuentes. Estudios recientes ponen de ma-
nifiesto que estas tres causas suponen menos
de un 10% en los nios, ocupando el primer
lugar la bronquitis bacteriana prolongada, y
siendo la resolucin natural de la tos la se-
gunda de las causas.
145 Protocolos Diagnstico Terapeticos de la AEP: Neumologa

No obstante la edad de presentacin es un Foco ORL (goteo postnasal)

factor importante en cuanto a la orientacin
sobre una posible etiologa. (Tabla I). Holin-
ger en 1991 revis una serie de 72 nios refe-
ridos a una consulta de ORL por tos persis-
tente con Rx de trax normal. En la edad
entre 0 y 18m, los anillos vasculares y el re-
flujo gastroesofgico fueron las causas ms
frecuentes; en nios de 18 meses a 6 aos, las
causas fueron ORL y el asma tos equivalen-
te asmtica; y en mayores de 6 aos, el asma
tos equivalente asmtica, la sinusitis y la tos
psicgena.
A continuacin se describen las etiologas
ms frecuentes en la edad peditrica:
Bronquitis bacteriana prolongada
Se caracteriza por presentar tos hmeda cr-
nica con buena respuesta al tratamiento an-
tibitico con amoxicilina-clavulnico. En es-
tos casos el liquido de lavado broncoalveolar
muestra aumento del porcentaje de neutrfi-
los y microbiolgicamente se observan bacte-
rias (Haemophilus influenzae, Moraxella catar-
rhalis y Streptococcus pneumoniae) y virus
(adenovirus, parainfluenza).
La tos en este caso obedece a estimulacin
mecnica de la rama aferente del reflejo de la
tos en la va area superior provocada por las
secreciones que descienden de la nariz o los
senos. Aparte de las infecciones vricas, los
grmenes ms habituales que producen infec-
ciones a este nivel son: S.pneumoniae,
H.influenzae, M.catarrhalis y S.aureus.
El patrn tpico es el nio en edad preescolar
que comienza con infecciones repetidas de
vas altas que conllevan a una hipertrofia
adenoamigdalar, otitis e incluso a cuadros
obstructivos durante el sueo.
En nios mayores, la presencia de rinitis per-
sistente o hipertrofia de cornetes debe ha-
cerrnos pensar en la presencia de atopia.
Ante la presencia de plipos nasales siempre
hay que descartar Fibrosis Qustica.
Tos equivalente asmtica / Asma
La presencia de sibilancias, disnea y tos son
sntomas indicativos de asma que pueden
aparecen aislados o en combinacin. Aun-
que todos los asmticos tosen, la tos aislada,

Tabla I. Etiologa ms frecuente segn la edad

Menores de 1 ao Entre 1 y 6 aos Mayores de 6 aos

Reflujo gastroesofgico Infeccin ORL Asma tos equivalente
Anomalas congnitas Asma Sinusitis
Vascular (anillos) Reflujo gastroesofgico Tos psicgena
Bronquial(quistes) Aspiracin de cuerpo extrao Reflujo gastroesofgico
Fstula traqueoesofgica Infecciones Malformaciones pulmonares
Asma del lactante Malformaciones pulmonares Bronquiectasias
Infecciones (Neonatales, VRS) Inmunodeficiencias Tumores
Trastornos de la deglucin Tabaquismo pasivo
Fibrosis qustica
Tabaquismo pasivo

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 Tos persistente
si no se acompaa de sibilancias, casi nunca
es asma. Sin embargo, la presencia de otros
signos de atopia, antecedentes familiares po-
sitivos el antecedente de episodios previos
de broncoespasmo nos apoyan este origen so-
bre todo en nios pequeos en los que no se
pueden realizar pruebas de funcin pulmo-
nar. En estos casos, la respuesta al tratamien-
to emprico con corticoides inhalados a dosis
bajas nos ayuda a confirmarlo.
Reflujo gastroesofgico
La relacin entre la presencia de reflujo y las
manifestaciones respiratorias es muy variable
y difcil de establecer.
En los nios, los sntomas pueden ser ms re-
levantes dada la incompetencia del esfnter
esofgico sobre todo en los primeros 2 aos
de vida, pudiendo ocasionar patologa severa
como cuadros aspirativos, fibrosis pulmonar y
bronquiectasias.
Es importante destacar que en el 75% de los
casos no hay sntomas digestivos asociados.
La phmetra de 24 h es la prueba diagnstica
ms sensible y especfica, siendo tambin de
gran utilidad el trnsito digestivo superior
(especialmente en nios pequeos) que nos
permite descartar simultneamente otras
causas, como son los anillos vasculares.
Tos postinfecciosa
La etiologa en la mayora de los casos no se
identifica. Si tenemos en cuenta que los ni-
os presentan una media de 6-8 infecciones
respiratorias anuales y que los que asisten o
tienen hermanos en guardera sufren mayor
nmero de episodios, sobre todo concentra-
dos en poca invernal podemos concluir que
hay pacientes con tos prcticamente persis-
tente durante los meses fros, al solaparse las
infecciones.
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Los virus (VRS, parainfluenza, cCitomegalovirus),
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneu-
moniae, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma
urealiticum Pneumocystis carinii y B pertusiss
son agentes relacionados con cuadros de tos
persistente. El mecanismo se desconoce,
aunque se piensa que se debe a inflamacin
de la va area con sin hiperreactividad
bronquial transitoria. La confirmacin ser
por mtodos de deteccin rpida de antge-
no y/o cultivos en caso de los virus y por
cultivos y/o serologa en el resto.
Tos psicgena
Es ms frecuente en nios mayores y adoles-
centes generalmente a raz de un cuadro in-
feccioso a veces banal. La tos suele tener un
sonido peculiar (graznido) muy llamativo
que contrasta con una actitud de bella indi-
ferencia y que desaparece durante el sueo.
No obstante ninguna de estas caractersticas
es especfica de esta entidad por lo que hay
que excluir otras causas.
Aspiracin de cuerpo extrao
Aunque puede observarse a todas las edades,
es ms propio de nios entre 1 y 3 aos. La
mayora se deben a cuerpo vegetal, que si no
est fijo y se aloja en un bronquio proximal
puede producir cuadros de tos en accesos y es-
tridor. A veces se desconoce el antecedente y
muy frecuentemente se olvida una vez pasa-
do el momento agudo diagnosticndose pos-
teriormente cuando se infecta.
La extraccin siempre se debe realizar con el
broncoscopio rgido, aunque a veces es un
hallazgo durante la realizacin de la fibro-
broncoscopia.
Un cuerpo extrao tico tambin puede pro-
ducir tos persistente por estmulo del nervio
de Arnold rama auricular del vago-
147 Protocolos Diagnstico Terapeticos de la AEP: Neumologa
Anomalas congnitas
La fstula traqueoesofgica (tos con relacin
a la ingesta) y los anillos vasculares (arteria
innominada anmala, doble arco artico,
arco artico derecho con ligamento arterioso
izquierdo) son etiologas que suelen manifes-
tarse precozmente. La traqueomalacia sola o
asociada a los anillos vasculares tambin pue-
de ocasionar tos recurrente asociada a infec-
ciones respiratorias
Trastornos de la deglucin
En diversas patologas neuromusculares, fisu-
ra palatina, o parlisis de cuerdas.
Factores ambientales
Tabaquismo pasivo activo en adolescentes
(la presencia de conjuntivitis crnica con tos
puede sugerirlo), otros irritantes ambientales
y sensibilizacin a animales domsticos
(principalmente gato).
Otras causas
Fibrosis qustica
Bronquiectasias
Neumopatas intersticiales
Malformaciones pulmonares (secuestro
pulmonar, quiste broncognico)
Tumores mediastnicos
Cardiopatas (defectos septales, ductus ar-
terioso persistente, estenosis pulmonar y
Fallot)
Medicamentosa: Los inhibidores de la en-
zima convertidora de la angiotensina son
una causa frecuente de tos.
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EVALUACIN DIAGNSTICA
Una detallada historia clnica y una minucio-
sa exploracin fsica nos pueden orientar ha-
cia una tos especfica y evitar exploraciones
innecesarias.
Cada una de ellas debe de personalizarse so-
bre la base de la sospecha clnica.
Historia clnica:
Debe de incluir historia neonatal, alimenta-
cin (trastornos en la deglucin, alergias o
intolerancias alimentarias), dermatitis atpi-
ca, patologa digestiva (desarrollo pondero-
estatural, vmitos, deposiciones), patologa
respiratoria (bronquiolitis, broncoespasmo,
neumonas), ORL (rinitis, sinusitis, otitis,
adenoiditis, amigdalitis, intervenciones),
problemas respiratorios en el sueo (ronqui-
do, apneas) y aspiracin de cuerpo extrao.
Caractersticas de la tos:
Cmo es?: sonido ( larngea, traqueal,
bronquial) y caractersticas ( seca o pro-
ductiva),
Cundo? : diurna, nocturna, al levantarse
(goteo retronasal), con el ejercicio o la
risa (sugestiva de hiperrectividad bron-
quial) en algn ambiente o poca determi-
nada (posible sensibilizacin a neumoa-
lergenos)
Cunto?
Cmo comenz? Es el mismo proceso
son reinfecciones?
Inmunizaciones y Mantoux realizados
Antecedentes familiares de atopia en pri-
mer grado (asma, rinitis alrgica, dermati-
tis atpica), fibrosis qustica, tuberculosis
o tos crnica.
 Tos persistente 148

Factores ambientales: tabaquismo fami- Trnsito digestivo superior (fstula, anillos

liar, asistencia a guardera, animales, irri- vasculares, reflujo)
tantes ambientales. Radiografa lateral de faringe y senos (slo
en mayores de 2 aos)
Exploracin fsica: TC (valorado individualmente)
Estado general y nutricin
Nariz (hipertrofia de cornetes, plipos, Funcin pulmonar
respiracin bucal)
Nos orienta sobre el tipo de patrn respira-
Odos (cuerpo extrao en conducto audi- torio (obstructivo, restrictivo o normal) y
tivo, otitis serosa) podremos comprobar la respuesta al bronco-
Nasofaringe (tamao amigdalar, moco en dilatador y la hiperreactividad con la prueba
cavum) de esfuerzo o con metacolina histamina si
todo lo anterior es normal. Con ello nos
Trax: auscultacin cardiopuimonar, con-
ayuda a diagnosticar si la tos es un equiva-
figuracin
lente asmtico.
Dedos (acropaquias)
En nios pequeos podemos recurrir a la res-
Piel (dermatitis) puesta clnica tras un tratamiento emprico
con un broncodilatador
Laboratorio
La indicacin va a depender de la historia cl- Estudio microbiolgico
nica. Se valorar la realizacin de hemogra- Cultivo de esputo si la tos es productiva
ma, bioqumica, inmunoglobulinas, alfa 1
antitripsina y serologas. Frotis faringeo profundo para cultivo de
Bordetella pertusis
Aspirado nasal para virus sincitial respira-
Pruebas cutneas: torio
Mantoux
Ionotest (realizar siempre en caso tos de Phmetra
etiologa no aclarada)
Es la prueba ms til para confirmar la pre-
- Pricks cutneos (segn anamnesis) sencia de reflujo gastroesofgico, aunque su
normalidad no lo excluye (reflujo no cido)
Estudio radiolgico
Radiografa de trax (debe de realizarse de Endoscopias
forma sistemtica para excluir patologa Fibrobroncoscopia
respiratoria y cardiolgica)
Su indicacin se realizar individualmente
Radiografa de trax en inspiracin y espi- dependiendo de los resultados de las explora-
racin, si se sospecha cuerpo extrao

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149 Protocolos Diagnstico Terapeticos de la AEP: Neumologa

ciones previas. En el caso de persistencia de
la tos sin causa aparente nos permite objeti-
var anomalas en la va area o cuerpo extra-
o desapercibido.
Endoscopia flexible (ORL)
totalidad aunque el test del sudor y la espiro-
metra suelen realizarse en un centro hospi-
talario. Las Fases II y III deben de reservarse
para el mbito hospitalario.
El algoritmo de diagnstico secuencial se re-
presenta en la figura 1.

PROTOCOLO DIAGNOSTICO (tabla II)

En funcin de la complejidad de las explora-
ciones se ha distribuido en tres fases la actua-
cin diagnstica. La fase 1 se podra realizar
en los centros de atencin primaria casi en su
TRATAMIENTO
La tos es un sntoma y no una enfermedad
por lo que nuestro objetivo fundamental es
identificar su causa para tratarla.

Tabla II. Protocolo diagnstico

Anamnesis, exploracin
Analtica(hemograma, bioqumica, inmunoglobuli-
Fase I nas)
( Causas frecuentes con exploraciones Mantoux
bsicas) Ionotest
Rx trax
Rx de trax en inspiracin y espiracin
(si sospecha de cuerpo extrao)
Rx lateral faringe y/o senos
Serologas y cultivos opcionales
Espirometra basal y tras broncodilatador (> 6 aos)

Trnsito digestivo superior

Fase II
Phmetra
(causas frecuentes con exploraciones
Considerar valoracin por especialistas ( ORL, Neu-
especiales) mlogo, Alerglogo, Gastroenterlogo)

Test de provocacin bronquial ( si espirometra normal)

Fibrobroncoscopia
Fase III TC
(causas infrecuentes) Cardiologa
Psiquiatra

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 Tos persistente 150

Figura 1. Algoritmo diagnstico de la tos persistente

Foco ORL te, hipertrofia de cornetes y plipos se acon-

En las infecciones adenoamigdalares repeti-
das y principalmente si ocasionan un proble-
ma obstructivo se valorar intervencin. El
tratamiento de la sinusitis incluye antibiti-
cos que abarquen los grmenes ms habitua-
les entre 2-3 semanas En la rinitis persisten-
sejan corticoides nasales.
Tos equivalente asmtica
El tratamiento es igual que en el caso del
asma, evitando si es posible los factores pre-

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151 Protocolos Diagnstico Terapeticos de la AEP: Neumologa
cipitantes, administrando corticoides inhala-
dos y de forma ocasional broncodilatadores,
puede mantenerse hasta que desaparece la
sintomatologa, en general 6-8 semanas.
Ocasionalmente se puede recurrir a un ciclo
de corticoides orales.
Reflujo gastroesofgico
Medidas dietticas, procinticos, H2 antago-
nistas.
Postinfecciosa
Tratamiento etiolgico en los casos posibles,
valorar la respuesta a la administracin de
broncodilatadores y/o corticoides inhalados
u orales en casos seleccionados
Psicgena
Los antitusgenos pueden ser de utilidad em-
pleados de forma transitoria con un apoyo
psicolgico
Factores ambientales. Evitar el tabaquismo
pasivo y activo en adolescentes
Sintomtico con antitusgenos. Se plantea po-
cas veces en las formas persistentes ya que en
general se encuentra la causa desencadenan-
te. Los ms utilizados son el dextrametorfano
y la codena en mayores de 5 aos.
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