FORM 1

PENDUDUK DENGAN AKSES BERKELANJUTAN TERHADAP AIR MINUM BERKUALITA

KABUPATEN POSO TAHUN 2016
KECAMATAN :

PUSKESMAS :

TRIWULAN :

BUKAN JARINGAN PERPIPAAN

SUMUR GALI TERLINDUNG SUMUR GALI DENGAN POMPA SUMUR BOR DENGAN POMPA TERMINAL AIR MATA AI

MEMENUHI MEMENUHI MEMENUHI MEMENUHI

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA
NO DESA PENDUDUK SYARAT SYARAT SYARAT SYARAT

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA
PENDUDUK

PENDUDUK

PENDUDUK

PENDUDUK
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA
PENDUDUK

PENDUDUK

PENDUDUK

PENDUDUK
SARANA

SARANA

SARANA

SARANA
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
 JUMLAH

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS
..

FORM 1

PENDUDUK DENGAN AKSES BERKELANJUTAN TERHADAP AIR MINUM BERKUALITA

1
NO
TRIWULAN
KECAMATAN

PUSKESMAS

2
DESA
:
:
:

3
PENDUDUK

4
JUMLAH SARANA

JUMLAH PENDUDUK
5
PENGGUNA

JUMLAH
6

SARANA

JUMLAH
SYARAT

PENDUDUK
SUMUR GALI TERLINDUNG

MEMENUHI

PENGGUNA
8

JUMLAH SARANA

JUMLAH PENDUDUK
9

PENGGUNA

JUMLAH
10

SARANA

JUMLAH
SYARAT

PENDUDUK
11
MEMENUHI
SUMUR GALI DENGAN POMPA

PENGGUNA
12

JUMLAH SARANA

JUMLAH PENDUDUK
13

PENGGUNA

JUMLAH
14

SARANA

JUMLAH
SYARAT

PENDUDUK
15
MEMENUHI
SUMUR BOR DENGAN POMPA

PENGGUNA
16

JUMLAH SARANA

JUMLAH PENDUDUK
17

PENGGUNA
BUKAN JARINGAN PERPIPAAN

JUMLAH
18
KABUPATEN POSO TAHUN 2015

SARANA
TERMINAL AIR

JUMLAH
SYARAT

PENDUDUK
19
MEMENUHI

PENGGUNA
20

JUMLAH SARANA
MATA AI
JUMLAH

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS
..
 JUMLAH

21
PENDUDUK
PENGGUNA

JUMLAH

22
SARANA
KUALITAS (LAYAK)

JUMLAH

MATA AIR TERLINDUNG

SYARAT
PENDUDUK

23
MEMENUHI
PENGGUNA

24
JUMLAH SARANA

JUMLAH

25
PENDUDUK
PENGGUNA

JUMLAH

26
SARANA

JUMLAH
SYARAT

PENDUDUK

27
PENAMPUNGAN AIR HUJAN

MEMENUHI

PENGGUNA

28
JUMLAH SARANA

JUMLAH
29

PENDUDUK
PENGGUNA

JUMLAH
30

SARANA

JUMLAH
SYARAT

PENDUDUK
31
MEMENUHI
PERPIPAAN (PDAM,BPSPAM)

PENGGUNA
32

JUMLAH
AIR MINUM

33

%
MEMILIKI AKSES
PENDUDUK YANG
 SANITARIAN PUSKESMAS

KUALITAS (LAYAK)
 JUMLAH PENDUDUK

21
PENGGUNA

JUMLAH

22
SARANA

JUMLAH

MATA AIR TERLINDUNG

SYARAT
PENDUDUK

23
MEMENUHI
PENGGUNA

24
JUMLAH SARANA

JUMLAH PENDUDUK

25
PENGGUNA

JUMLAH

26
SARANA

JUMLAH
SYARAT

PENDUDUK
27
PENAMPUNGAN AIR HUJAN

MEMENUHI

28 PENGGUNA

JUMLAH SARANA

JUMLAH PENDUDUK
29

PENGGUNA

JUMLAH
30

SARANA

JUMLAH
SYARAT

PENDUDUK
31
MEMENUHI
PERPIPAAN (PDAM,BPSPAM)

PENGGUNA
32

JUMLAH
AIR MINUM

33

%
MEMILIKI AKSES
PENDUDUK YANG
SANITARIAN PUSKESMAS
FORM 2

PENDUDUK DENGAN AKSES TERHADAP FASILITAS SANITASI YANG LAYAK (JAMBAN SEHAT) MENURUT JENIS JAMBA
KABUPATEN POSO TAHUN 2016
KECAMATAN :
PUSKESMAS :
TRIWULAN :

JENIS SARANA JAMBAN

KOMUNAL LEHER ANGSA PLENGSENGAN

PENDUDUK
MEMENUHI SYARAT MEMENUHI SYARAT MEMENUHI SYARAT

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA
JUMLAH

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA
PENDUDUK

PENDUDUK

PENDUDUK
NO DESA

% PENDUDUK

% PENDUDUK

% PENDUDUK
PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
PENDUDUK

PENDUDUK

PENDUDUK
SARANA

SARANA

SARANA
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
JUMLAH

JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
JUMLAH

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS
..
NIS JAMBAN

PENDUDUK
CEMPLUNG DENGAN AKSES
MEMENUHI SYARAT
SANITASI LAYAK
JUMLAH SARANA

PENGGUNA
PENDUDUK

% PENDUDUK
PENGGUNA

PENGGUNA
JUMLAH

PENDUDUK
SARANA
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH %

19 20 21 22 23 24 25
SANITARIAN PUSKESMAS
FORM 3
PERSENTASE RUMAH SEHAT MENURUT DESA DAN PUSKESMAS
KABUPATEN POSO TAHUN 2016
KECAMATAN :
PUSKESMAS :
TRIWULAN :

2014 2015
JUMLAH
NO DESA SELURUH RUMAH MEMENUHI JUMLAH RUMAH YANG RUMAH DIBINA
RUMAH RUMAH DIBINA
SYARAT (RUMAH SEHAT) BELUM MEMENUHI MEMENUHI SYARAT
JUMLAH % SYARAT JUMLAH % JUMLAH %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
JUMLAH

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS SANITARIAN PUSKESMAS
..
 TOTAL
(Kolom 9 + 4)
RUMAH MEMENUHI
SYARAT (RUMAH SEHAT)
JUMLAH %
11 12
AN PUSKESMAS
FORM 4
PERSENTASE TEMPAT-TEMPAT UMUM MEMENUHI SYARAT KESEHATAN MENURUT DESA DAN PUSKE
KABUPATEN POSO TAHUN 2016

KECAMATAN :
PUSKESMAS :
TRIWULAN :

TEMPAT-TEMPAT UMUM
YANG ADA MEMENUHI SY

SARANA PENDIDIKAN SARANA

SARANA
SARANA PENDIDIKAN HOTEL
KESEHATAN SD SLTP SLTA PUSKESMAS

JUMLAH TTU
NO DESA

NON BINTANG
RUMAH SAKIT
PUSKESMAS

BINTANG

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
UMUM
SLTP

SLTA
SD

%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
JUMLAH

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS
..
DESA DAN PUSKESMAS

MEMENUHI SYARAT KESEHATAN

SARANA KESEHATAN HOTEL

TEMPAT-
RUMAH SAKIT TEMPAT UMUM
PUSKESMAS BINTANG NON BINTANG
UMUM
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
%

%
18 19 20 21 22 23 24 25 26
SANITARIAN PUSKESMAS
FORM 5
TEMPAT PENGELOLAAN MAKAN (TPM) MENURUT STATUS HIGIENE SANITASI
KABUPATEN POSO TAHUN 2016

KECAMATAN :
PUSKESMAS :
TRIWULAN :

TPM MEMENUHI SYARAT HIGIENE SANITASI TPM TIDAK MEMENUHI SYARAT HIGIENE SA
JUMLAH
NO DESA TPM
RUMAH
DEPOT AIR MAKANAN
RUMAH DEPOT AIR
MAKANAN
JASA BOGA MAKAN/ TOTAL % JASA BOGA MAKAN/ MINUM
MINUM (DAM) JAJANAN JAJANAN
RESTORAN RESTORAN (DAM)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
JUMLAH

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS SANITARIAN PUSKESMAS
..
ARAT HIGIENE SANITASI

TOTAL %

14 15
AN PUSKESMAS
FORM 6

PERSENTASE KUALITAS AIR MINUM DI PENYELENGGARA AIR MINUM YANG MEMENUHI SYARAT KESEHATAN
KABUPATEN POSO TAHUN 2016

KECAMATAN :
PUSKESMAS :
TRIWULAN :

JUMLAH MEMENUHI SYARAT

JUMLAH SAMPEL DIPERIKSA
NO DESA PENYELENGGARA AIR (FISIK, BAKTERIOLOGI, DAN KIMIA)
MINUM JUMLAH % JUMLAH %
1 2 3 4 5 6 7

JUMLAH
 MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS SANITARIAN PUSKESMAS
..
FORM 7

DESA YANG MELAKSANAKAN SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT

KABUPATEN POSO TAHUN 2016

KECAMATAN :
PUSKESMAS :
TRIWULAN :

SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT (STBM)

NO DESA JUMLAH KK DESA STOP BABS

DESA MELAKSANAKAN STBM DESA STBM
(SBS)
JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH %
1 2 3 4 5 6 7 8 9

JUMLAH
 MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS SANITARIAN PUSKESMAS
..
1
NO
FORM 8

TRIWULAN
KECAMATAN
PUSKESMAS

2
DESA
:
:
:

JUMLAH TPM TIDAK

3

MEMENUHI SYARAT
4

JASA BOGA

RUMAH MAKAN/
5

RESTORAN

DEPOT AIR
6

MINUM (DAM)

MAKANAN
7
JUMLAH TPM DIBINA

JAJANAN
8

TOTAL

PERSENTASE TPM
9

DIBINA
KABUPATEN POSO TAHUN 2016

JUMLAH TPM
10

MEMENUHI SYARAT
HIGIENE SANITASI
TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN DIBINA DAN DIUJI PETIK

11

JASA BOGA

RUMAH MAKAN/
12

RESTORAN

DEPOT AIR
13

MINUM (DAM)

MAKANAN
14

JAJANAN
JUMLAH TPM DIUJI PETIK
JUMLAH

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS SANITARIAN PUSKESMAS
..
 M DIUJI PETIK

15
TOTAL

PERSENTASE TPM

16
DIUJI PETIK
LAPORAN KESEHATAN LINGKUNGAN
PUSKESMAS TAHUN 2015

DINAS KESEHATAN KAB. POSO

LAPORAN KLINIK SANITASI
PUSKESMAS TAHUN 2016

DINAS KESEHATAN KAB. POSO

 LAPORAN BULANAN KEGIATAN KLINIK SANITASI
TAHUN 2015

Kecamatan :

Puskesmas :

Triwulan :

Jumlah Pasien Jumlah Pasien

No Nama Desa Kunjungan Klinik Ditindak lanjuti Kunjungan Klinik Ditindak lanjuti Keterangan
Melaksanakan saran Melaksanakan saran
Sanitasi "KUSADES" Sanitasi "KUSADES"

J u m l ah

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS SANITARIAN PUSKESMAS
..