FORM 1

PENDUDUK DENGAN AKSES BERKELANJUTAN TERHADAP AIR MINUM BERKUALITA
KABUPATEN POSO TAHUN 2016
KECAMATAN :

PUSKESMAS :

TRIWULAN :

BUKAN JARINGAN PERPIPAAN

SUMUR GALI TERLINDUNG SUMUR GALI DENGAN POMPA SUMUR BOR DENGAN POMPA TERMINAL AIR MATA AI

MEMENUHI MEMENUHI MEMENUHI MEMENUHI
JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA

JUMLAH SARANA
NO DESA PENDUDUK SYARAT SYARAT SYARAT SYARAT

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA
PENDUDUK

PENDUDUK

PENDUDUK

PENDUDUK
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA

PENGGUNA
PENDUDUK

PENDUDUK

PENDUDUK

PENDUDUK
SARANA

SARANA

SARANA

SARANA
JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH

JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

JUMLAH

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS
…………………..

FORM 1

PENDUDUK DENGAN AKSES BERKELANJUTAN TERHADAP AIR MINUM BERKUALITA

1
NO
TRIWULAN
KECAMATAN

PUSKESMAS

2
DESA
:
:
:

3
PENDUDUK

4
JUMLAH SARANA

JUMLAH PENDUDUK
5
PENGGUNA

JUMLAH
6

SARANA

JUMLAH
SYARAT

7

PENDUDUK
SUMUR GALI TERLINDUNG

MEMENUHI

PENGGUNA
8

JUMLAH SARANA

JUMLAH PENDUDUK
9

PENGGUNA

JUMLAH
10

SARANA

JUMLAH
SYARAT

PENDUDUK
11
MEMENUHI
SUMUR GALI DENGAN POMPA

PENGGUNA
12

JUMLAH SARANA

JUMLAH PENDUDUK
13

PENGGUNA

JUMLAH
14

SARANA

JUMLAH
SYARAT

PENDUDUK
15
MEMENUHI
SUMUR BOR DENGAN POMPA

PENGGUNA
16

JUMLAH SARANA

JUMLAH PENDUDUK
17

PENGGUNA
BUKAN JARINGAN PERPIPAAN

JUMLAH
18
KABUPATEN POSO TAHUN 2015

SARANA
TERMINAL AIR

JUMLAH
SYARAT

PENDUDUK
19
MEMENUHI

PENGGUNA
20

JUMLAH SARANA
MATA AI

JUMLAH MENGETAHUI KEPALA PUSKESMAS …………………. ..

JUMLAH 21 PENDUDUK PENGGUNA JUMLAH 22 SARANA KUALITAS (LAYAK) JUMLAH MATA AIR TERLINDUNG SYARAT PENDUDUK 23 MEMENUHI PENGGUNA 24 JUMLAH SARANA JUMLAH 25 PENDUDUK PENGGUNA JUMLAH 26 SARANA JUMLAH SYARAT PENDUDUK 27 PENAMPUNGAN AIR HUJAN MEMENUHI PENGGUNA 28 JUMLAH SARANA JUMLAH 29 PENDUDUK PENGGUNA JUMLAH 30 SARANA JUMLAH SYARAT PENDUDUK 31 MEMENUHI PERPIPAAN (PDAM.BPSPAM) PENGGUNA 32 JUMLAH AIR MINUM 33 % MEMILIKI AKSES PENDUDUK YANG .

SANITARIAN PUSKESMAS KUALITAS (LAYAK) .

BPSPAM) PENGGUNA 32 JUMLAH AIR MINUM 33 % MEMILIKI AKSES PENDUDUK YANG . JUMLAH PENDUDUK 21 PENGGUNA JUMLAH 22 SARANA JUMLAH MATA AIR TERLINDUNG SYARAT PENDUDUK 23 MEMENUHI PENGGUNA 24 JUMLAH SARANA JUMLAH PENDUDUK 25 PENGGUNA JUMLAH 26 SARANA JUMLAH SYARAT PENDUDUK 27 PENAMPUNGAN AIR HUJAN MEMENUHI 28 PENGGUNA JUMLAH SARANA JUMLAH PENDUDUK 29 PENGGUNA JUMLAH 30 SARANA JUMLAH SYARAT PENDUDUK 31 MEMENUHI PERPIPAAN (PDAM.

SANITARIAN PUSKESMAS .

FORM 2 PENDUDUK DENGAN AKSES TERHADAP FASILITAS SANITASI YANG LAYAK (JAMBAN SEHAT) MENURUT JENIS JAMBA KABUPATEN POSO TAHUN 2016 KECAMATAN : PUSKESMAS : TRIWULAN : JENIS SARANA JAMBAN KOMUNAL LEHER ANGSA PLENGSENGAN PENDUDUK MEMENUHI SYARAT MEMENUHI SYARAT MEMENUHI SYARAT JUMLAH SARANA JUMLAH SARANA JUMLAH SARANA JUMLAH PENGGUNA PENGGUNA PENGGUNA PENDUDUK PENDUDUK PENDUDUK NO DESA % PENDUDUK % PENDUDUK % PENDUDUK PENGGUNA PENGGUNA PENGGUNA PENGGUNA PENGGUNA PENGGUNA JUMLAH JUMLAH JUMLAH PENDUDUK PENDUDUK PENDUDUK SARANA SARANA SARANA JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 1 .

.JUMLAH MENGETAHUI KEPALA PUSKESMAS …………………. .

NIS JAMBAN PENDUDUK CEMPLUNG DENGAN AKSES MEMENUHI SYARAT SANITASI LAYAK JUMLAH SARANA PENGGUNA PENDUDUK % PENDUDUK PENGGUNA PENGGUNA JUMLAH PENDUDUK SARANA JUMLAH JUMLAH JUMLAH % 19 20 21 22 23 24 25 .

SANITARIAN PUSKESMAS .

FORM 3 PERSENTASE RUMAH SEHAT MENURUT DESA DAN PUSKESMAS KABUPATEN POSO TAHUN 2016 KECAMATAN : PUSKESMAS : TRIWULAN : 2014 2015 JUMLAH NO DESA SELURUH RUMAH MEMENUHI JUMLAH RUMAH YANG RUMAH DIBINA RUMAH RUMAH DIBINA SYARAT (RUMAH SEHAT) BELUM MEMENUHI MEMENUHI SYARAT JUMLAH % SYARAT JUMLAH % JUMLAH % 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 .

. .JUMLAH MENGETAHUI KEPALA PUSKESMAS SANITARIAN PUSKESMAS ………………….

TOTAL (Kolom 9 + 4) RUMAH MEMENUHI SYARAT (RUMAH SEHAT) JUMLAH % 11 12 .

AN PUSKESMAS .

FORM 4 PERSENTASE TEMPAT-TEMPAT UMUM MEMENUHI SYARAT KESEHATAN MENURUT DESA DAN PUSKE KABUPATEN POSO TAHUN 2016 KECAMATAN : PUSKESMAS : TRIWULAN : TEMPAT-TEMPAT UMUM YANG ADA MEMENUHI SY SARANA PENDIDIKAN SARANA SARANA SARANA PENDIDIKAN HOTEL KESEHATAN SD SLTP SLTA PUSKESMAS JUMLAH TTU NO DESA NON BINTANG RUMAH SAKIT PUSKESMAS BINTANG JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH UMUM SLTP SLTA SD % % % 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 .

JUMLAH MENGETAHUI KEPALA PUSKESMAS …………………. ..

DESA DAN PUSKESMAS MEMENUHI SYARAT KESEHATAN SARANA KESEHATAN HOTEL TEMPAT- RUMAH SAKIT TEMPAT UMUM PUSKESMAS BINTANG NON BINTANG UMUM JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH % % % % % 18 19 20 21 22 23 24 25 26 .

SANITARIAN PUSKESMAS .

FORM 5 TEMPAT PENGELOLAAN MAKAN (TPM) MENURUT STATUS HIGIENE SANITASI KABUPATEN POSO TAHUN 2016 KECAMATAN : PUSKESMAS : TRIWULAN : TPM MEMENUHI SYARAT HIGIENE SANITASI TPM TIDAK MEMENUHI SYARAT HIGIENE SA JUMLAH NO DESA TPM RUMAH DEPOT AIR MAKANAN RUMAH DEPOT AIR MAKANAN JASA BOGA MAKAN/ TOTAL % JASA BOGA MAKAN/ MINUM MINUM (DAM) JAJANAN JAJANAN RESTORAN RESTORAN (DAM) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 .

..JUMLAH MENGETAHUI KEPALA PUSKESMAS SANITARIAN PUSKESMAS ………………….

ARAT HIGIENE SANITASI TOTAL % 14 15 .

AN PUSKESMAS .

BAKTERIOLOGI. DAN KIMIA) MINUM JUMLAH % JUMLAH % 1 2 3 4 5 6 7 JUMLAH .FORM 6 PERSENTASE KUALITAS AIR MINUM DI PENYELENGGARA AIR MINUM YANG MEMENUHI SYARAT KESEHATAN KABUPATEN POSO TAHUN 2016 KECAMATAN : PUSKESMAS : TRIWULAN : JUMLAH MEMENUHI SYARAT JUMLAH SAMPEL DIPERIKSA NO DESA PENYELENGGARA AIR (FISIK.

. MENGETAHUI KEPALA PUSKESMAS SANITARIAN PUSKESMAS …………………. .

FORM 7 DESA YANG MELAKSANAKAN SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT KABUPATEN POSO TAHUN 2016 KECAMATAN : PUSKESMAS : TRIWULAN : SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT (STBM) NO DESA JUMLAH KK DESA STOP BABS DESA MELAKSANAKAN STBM DESA STBM (SBS) JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % 1 2 3 4 5 6 7 8 9 JUMLAH .

. MENGETAHUI KEPALA PUSKESMAS SANITARIAN PUSKESMAS …………………. .

1 NO FORM 8 TRIWULAN KECAMATAN PUSKESMAS 2 DESA : : : JUMLAH TPM TIDAK 3 MEMENUHI SYARAT 4 JASA BOGA RUMAH MAKAN/ 5 RESTORAN DEPOT AIR 6 MINUM (DAM) MAKANAN 7 JUMLAH TPM DIBINA JAJANAN 8 TOTAL PERSENTASE TPM 9 DIBINA KABUPATEN POSO TAHUN 2016 JUMLAH TPM 10 MEMENUHI SYARAT HIGIENE SANITASI TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN DIBINA DAN DIUJI PETIK 11 JASA BOGA RUMAH MAKAN/ 12 RESTORAN DEPOT AIR 13 MINUM (DAM) MAKANAN 14 JAJANAN JUMLAH TPM DIUJI PETIK .

. .JUMLAH MENGETAHUI KEPALA PUSKESMAS SANITARIAN PUSKESMAS ………………….

M DIUJI PETIK 15 TOTAL PERSENTASE TPM 16 DIUJI PETIK .

.

POSO .LAPORAN KESEHATAN LINGKUNGAN PUSKESMAS TAHUN 2015 DINAS KESEHATAN KAB.

LAPORAN KLINIK SANITASI PUSKESMAS TAHUN 2016 DINAS KESEHATAN KAB. POSO .

. . LAPORAN BULANAN KEGIATAN KLINIK SANITASI TAHUN 2015 Kecamatan : Puskesmas : Triwulan : Jumlah Pasien Jumlah Pasien No Nama Desa Kunjungan Klinik Ditindak lanjuti Kunjungan Klinik Ditindak lanjuti Keterangan Melaksanakan saran Melaksanakan saran Sanitasi "KUSADES" Sanitasi "KUSADES" J u m l ah MENGETAHUI KEPALA PUSKESMAS SANITARIAN PUSKESMAS ………………….