PEMERIKSAAN CALON PENGANTIN

PEREMPUAN Disahkan oleh Pemimpin

No. Kode : UPT Puskesmas
Terbitan : Caringin
No. Revisi :
Tgl. Mulai :
UPT SPO Berlaku
PUSKESMAS Halaman :
CARINGIN
Dr. Dinyanti putri P.
NIP.197108212006042008

1. Definisi Pemeriksaan adalah : mengamati atau mengobservasi secara teliti baik

secara subyektif , obyektif maupun dengan pemeriksaan penunjang.

Calon pengantin adalah : pasangan calon pengantin laki laki dan

perempuan

Pemeriksaan calon pengantin adalah : mengamati secara tiliti baik secara

Subyek, Obyek maupun pemeriksaan penunjang pada calon pengantin
perempuan.
2. Tujuan Untuk mengkaji dan mendeteksi serta memberikan pelayanan dan informasi
tentang kesehatan reproduksi calon pengantin perempuan .
3. Kebijakan Sebagai pedoman petugas dalam memberikan pelayanan pemeriksaan
kesehatan Reproduksi terhadap calon pengantin perempuan
4. Referensi
5. Alat dan Bahan 1. Alat
Tempat tidur periksa
2. Bahan
Vaksin TT
Spuit 0,5ml soloshot / disposable 3 cc
Kapas
6. Prosedur a. Petugas memanggil calon pengantin
b. Petugas menyapa dengan ramah calon pengantin
c. Petugas melakukan anamnesa calon pengantin
d. Petugas menimbang berat badan dan tinggi badan calon pengantin
e. Petugas memeriksa tekanan darah calon pengantin
f. Petugas menulis nota tagihan sesuai tindakan
g. Petugas menganjurkan catin untuk membayar ke kasir dan ke laborat untuk
pemeriksaan test kehamilan dan dipesan untuk kembali lagi ke Ruang
KIA
h. Petugas memeriksa abdomen calon pegantin perempuan apakah dalam
keadaan hamil atau adakah kelainan.
i. Petugas memberikan pendidikan kesehatan Reproduksi
j. Petugas menanyakan status TT dan menjelaskan manfaatnya serta kapan
dianjurkan immunisasi TT kembali
k. Petugas memberikan imunisasi TT sesuai status TT
l. Petugas memberikan surat keterangan sehat calon pengatin
m.Petugas mencatat kedalam form pemeriksaan dan buku register calon
 pengantin

7. Diagram Alir
Memanggil Menyapa dengan ramah Melakukan anamnesa
calon pengantin calon pengantin calon pengantin

Menulis nota tagihan Mengukur tekanan Menimbang BB dan

sesuai tindakan darah calon pengantin TB calon pengantin

Menganjurkan catin Memeriksa abdomen Petugas memberikan

untuk membayar ke calon pengantin pendidikan kesehatan
kasir dan periksa lab tentang Reproduksi
urine serta kembali lagi
ke Ruang KIA

Petugas memberikan Menjelaskan manfaat

Melakukan suntikan immunisasi imunisasi TT dan
pencatatan TT waktu kunjungan
ulang

8. Referensi Buku standar pelayanan kebidanan

9. Dokumen Buku KIA,
Terkait
Register Catin,
Register Immunisasi TT
10. Distribusi Poli KIA,

11.Rekaman Historis Perubahan

Tgl. Mulai
No Yang Dirubah Isi Perubahan
Diberlakukan
 PEMERIKSAAN CALON PENGANTIN
No. Kode :
Terbitan :
DAFTAR No. Revisi :
Tgl. Mulai Berlaku :
UPTD TILIK Halaman :1
PUSKESMAS
SELOMERTO 1

Langkah Kegiatan Tidak

No Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah Petugas memanggil calon pengantin ?

2. Apakah Petugas menyapa dengan ramah calon pengantin ?

3. Apakah Petugas melakukan anamnesa calon pengantin ?

4. Apakah Petugas menimbang berat badan calon pengantin ?

5. Apakah Petugas memeriksa tekanan darah calon pengantin?
6. Apakah Petugas menulis nota tagihan sesuai tindakan?
7. Apakah Petugas menulis nota tagihan sesuai tindakan?
8. Apakah Petugas menganjurkan catin untuk membayar ke kasir
dan ke laborat untuk pemeriksaan test kehamilan dan
dipesan untuk kembali lagi ke Ruang KIA?
9. Apakah Petugas memeriksa abdomen untuk yang calon
pengantin wanita apakah dalam keadaan hamil atau
ada kelainan?
10. Apakah Petugas memberikan pendidikan kesehatan
Reproduksi ?
11. Apakah Petugas memberitahukan dan menjelaskan
manfaatnya diberi imunisasi TT dan kapan
dianjurkan kembali ?
12. Apakah Petugas memberikan imunisasi TT dan surat
keterangan sehat pengantin ?
13. Apakah Petugas memberikan surat keterangan sehat calon
pengatin ?
14. Apakah Petugas mencatat kedalam form pemeriksaan dan
buku register calon pengantin ?

CR :%.
Selomerto,
Pelaksana / Auditor

()