PENDATAAN CALON PENERIMA

FPD RT-UM
PAKET PERDANA LPG TABUNG 3 KG TAHUN 2016

No. urut rumah tangga
FORMULIR PENDATAAN RUMAH TANGGA

A. IDENTITAS RUMAH TANGGA (DI ISI SESUAI KTP)
1. Nama Kepala Rumah Tangga ( KRT)
2. Nomor Identitas

Nomor Kartu Keluarga Nomor KTP Nomor Surat Keterangan Domisili

*jika tidakmemiliki KK dan KTP diisi dengan Nomor SKD
3.Alamat:jln.
urut rumah tangga