DECLARAO

Circular Susep n 445/12 Preveno Lavagem de Dinheiro

A Circular SUSEP n 445/12, que trata da preveno lavagem de dinheiro no

mercado segurador, determina que todas as seguradoras so obrigadas a
constituir cadastro de todas as pessoas envolvidas no pagamento de
indenizaes. Este cadastro deve conter, alm dos documentos de
identificao pessoal, informaes acerca da profisso e da faixa de renda
mensal, alm da respectiva documentao comprobatria.

A recusa em fornecer as informaes e documentos requisitados neste

formulrio no impede o pagamento da indenizao do Seguro DPVAT.
contudo, por determinao da referida Circular, esta recusa passvel de
comunicao ao COAF.

Superintendncia de Seguros Privados SUSEP, rgo responsvel pelo controle e

fiscalizao dos mercados de seguro, previdncia privada aberta, capitalizao e resseguro.
Conselho de Controle de Atividades Financeiras COAF, rgo integrante da estrutura do
Ministrio da Fazenda, tem por finalidade disciplinar, aplicar penas administrativas, receber,
examinar e identificar as ocorrncias suspeitas de atividades ilcitas previstas na Lei n
9.613/98.

Pelo exposto, eu_____________________________________, portador(a) do

RG n_____________________, expedido por______________________, em

_____/_____/_____, CPF/CNPJ n _________________________________,

na qualidade de procurador(a)/intermedirio(a) do beneficirio (a) ___________

_________________________do sinistro de DPVAT da natureza ___________

da vtima _____________________________________________, e conforme

determinao da Circular SUSEP n 445/12,declaro as informaes solicitadas:

Profisso:_______________________Renda Mensal: R$_________________

Documentos comprobatrios:_______________________________________

_________________________________________________________
ASSINATURA PROCURADOR / INTERMEDIRIO