MPB 2B(Pin.

1/11)

LEMBAGA LADA MALAYSIA

PERMOHONAN UNTUK LATIHAN INDUSTRI

ARAHAN KEPADA PEMOHON

Lekatkan gambar
1. Borang permohonan yang lengkap diisi hendaklah disertakan dengan:-
berukuran Passport
sekeping gambar
salinan Kad Pengenalan di petak ini
resume ringkas
surat pengesahan daripada fakulti universiti/kolej

2. Permohonan ini hendaklah dikembalikan selewat-lewatnya sebulan sebelum tarikh memulakan LI.

TARIKH MULA TARIKH TAMAT

TEMPOH LATIHAN INDUSTRI

A. BUTIRAN PERIBADI
Nama Pemohon (HURUF BESAR): No. Kad Pengenalan
(Berdasarkan Kad Pengenalan)

Alamat Tempat Kediaman : No. Telefon Rumah

Alamat Surat-Menyurat : No. Telefon Bimbit

Tarikh Lahir Tempat Lahir Jantina Bangsa Agama

B. BUTIRAN PENJAGA
Nama Bapa / Penjaga
Pekerjaan Bapa / Penjaga
Nama Majikan / Jabatan
No. Telefon Bapa / Penjaga
C. BUTIRAN AKADEMIK
Nama IPTA / IPTS
Peringkat Pengajian SIJIL SARJANA MUDA KEDOKTORAN (PhD)
DIPLOMA SARJANA
Bidang Pengajian
Bidang Pengkhususan
Keputusan Peperiksaan PERINGKAT SPM SEMESTER TERKINI
TAHUN CGPA
B. INGGERIS Subjek Yang Diambil (sertakan salinan transkrip
B. MALAYSIA keputusan)
D. BUTIRAN KO-KURIKULUM
SEKOLAH KOLEJ / UNIVERSITI

Sukan (Taraf Perwakilan)

Persatuan
(Taraf Perwakilan)
(sila guna kertas berasingan jika ruang tidak mencukupi)
E. KETERANGAN RINGKAS MENGAPA MEMILIH UNTUK MENJALANI LATIHAN I NDUSTRI DI LEMBAGA LADA MALAYSIA
Saya memilih Lembaga Lada Malaysia kerana :-

1.

2.


3.

4.

5.

Saya akui bahawa maklumat yang diberi dalam borang ini adalah benar dan saya sedar sekiranya
terdapat keterangan palsu maka permohonan saya boleh ditolak atau dibatalkan oleh pihak Lembaga
Lada Malaysia. Saya juga bersetuju untuk mematuhi Syarat dan Peraturan pelajar yang terkandung
dalam Lampiran A1 & A2 borang ini.

Tandatangan : ..............................................................
Tarikh : ..................................
F. PERAKUAN DAN SOKONGAN INSTITUSI PENGAJIAN

Permohonan pelajar ini disokong serta disahkan bahawa ......................................................................................... penuntut tahun/ semester
................................................................... fakulti/bidang pengajian ............................................................ untuk peringkat *
Sijil/Diploma/Sarjana Muda/Sarjana.

Tandatangan : ................................................................... Cap Universiti

Cap Jawatan : .......................................
Tarikh : ........................................ ..................................................

G. KEGUNAAN LEMBAGA LADA MALAYSIA

1. Ulasan Pegawai Latihan :

.....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................

Tandatangan : ......................................................................
Cap Jawatan :

2. Ulasan Ketua Bahagian/Cawangan dimana pelajar akan ditempatkan bagi tempoh yang ditetapkan:

Setuju
Tandatangan Pegawai : ........................................
Cap Jawatan :
Tidak setuju

3. Keputusan Ketua Bahagian, Bahagian Pengurusan Sumber Manusia & Pentadbiran Am.

Lulus

Tidak Lulus Tandatangan : ................................................

Cap Jawatan :

LAMPIRAN A1

LEMBAGA LADA MALAYSIA

 SYARAT DAN PERATURAN PELAJAR YANG

MENJALANI LATIHAN INDUSTRI DI MPB

1. Pelajar hendaklah mematuhi peraturan pejabat yang menyentuh

aspek disiplin antaranya:

(a) Hadir di pejabat sebelum waktu bekerja biasa, mencatat atas

kad perakam waktu ketika masuk dan keluar pejabat.

(b) Berpakaian sopan dan sesuai dengan tempat ditugaskan.

Berselipar, berseluar pendek, seluar jeans lusuh, baju-T
tanpa kolar tidak dibenar.

(c) Sentiasa memakai tanda nama yang diberikan semasa

berlatih.

(d) Tidak meninggalkan tempat bertugas tanpa kebenaran

Penyelia.

(e) Mematuhi peraturan keselamatan di tempat bertugas.

(f) Tidak berkelakuan sumbang semasa dalam latihan.

2. Pelajar juga hendaklah mempamerkan sikap positif dan jujur

seperti:

(a) proaktif dan berinisiatif;

(b) mematuhi arahan dan menyiapkan tugasan;

(c) berkomunikasi dengan baik, dan boleh berbahasa Inggeris

dengan baik.

(d) tidak membocorkan apa-apa maklumat rasmi terperingkat;

(e) melaksanakan tugas dalam latihan dengan cermat,

bertanggungjawab dan beramanah. LAMPIRAN A2
LEMBAGA LADA MALAYSIA
AKU JANJI PELAJAR
Saya .........................................................................................................
(Nama dalam Huruf Besar)

No. Kad Pengenalan: ................................ pelajar ..................................

(nama IPTA / IPTS)
...................................................................................................................
.
berhubungkait dengan penerimaan untuk menjalani latihan industri di
Lembaga Lada Malaysia dengan ini berikrar bahawa:

1) Saya akan hormat dan patuh semua peraturan dan etika

kerja organisasi ini sebagaimana yang terpakai ke atas
semua pekerja lain dalam hal-hal berkaitan tatakelakuan,
disiplin dan kesetiaan.

2) Saya tidak akan menghebah apa-apa maklumat berkaitan

organisasi atau sekutunya, pengetahuan yang saya perolehi
sama ada secara langsung atau tidak langsung semasa
tempoh latihan industri tertakluk pada klausa (3).

3) Larangan di atas tidak terpakai ke atas maklumat yang

dibenarkan untuk Fakulti bagi tujuan keperluan program
akademik.

4) Saya, dan tiada sesiapa sekali pun bagi pihak saya tidak
akan membuat apa-apa tuntutan terhadap organisasi ini
sekiranya berlaku kecederaan/kemalangan sewaktu
menjalani latihan industri tidak kira sama ada kecederaan
berpunca daripada kecuaian saya sendiri sepenuhnya atau
sesiapa juga.

Saya turunkan tandatangan Akujanji ini pada tarikh................................

Tandatangan Pelajar Tandatangan Saksi

(Pegawai Fakulti)

......................................... .................................
( ) ( )

Cap Universiti: