MAPERE | HONDURAS FORMULARIO DE PRE-AUTORIZACION, AUTORIZACION E HISTORIA CLINICA La sos aber ser tonada con eae old y sh omit dics, sn achacums, borane nimarchones, Nombre del Asegurado Tule: dad: _ Sx Nombre de! Paciente’ Parentesco Edad Sexo Nombre de! Contratante;_________No de Teléfono: Péliza No. Cert. — E-mait Autorizo a los médicos, nosaitales y cualquier institucién de servicos ce salud para que suministe @ Jos representantes de MAPFRE toda informacion médica deni persona ode mis dependientes elegibles, sobre cirugias y tatameentos a efectuaise incluyendo revisién y copia de expediente clinico. Esta informacién sora utlizada pare otermina’ ila cirugia, 9 tratamientoy los costos relacionados tendran cobertura Firma del Paciente: —__________ Firma de! Asogurado Firma del asequrado si o! paciente 0s menor de edad DECLARACION DEL MEDICO TRATANTE Diagnéstico (6): Sila (6) enfermedad (es) es (sor) a consecuencia de un accidente indicar COMO, CUANDO Y DONDE: Descripcién dea lasién Hora del accidente AM PM : Historia Ginica del Paciente: (Indique fechas de las diferentes atenciones mécicas, incluyendo la actual). Indicar Antecedentes Quirirgicos. FECHAGS) DIAGNOSTICO (8) PROGEDIMIENTO O TRATAMIENTO Procedimiento (s), Tratamiento () 0 examenes especiales a realizer(Adjntaresutados e eximenes que espeden su dagnésto), Indique el tipo de atencién: Hospitalizacion___Cirugia, Examenes Especiales. En caso de cirugia indique tioo de anestesia plarneada: Fecha de los prmeros sintomas: Nombre del médico que le rfirio al Paciente: Hospital Seleocionado: Fecha de ingrese el Hospital 9 de realzacién del procadimiento o tratamiento médico. Emergencia, de hospitaizacion requeridos En caso de Embarazo: Embarazo No, Focha dela ditima menstruacién: Fecha de la primera visita médica’ Fecha probable de parto:DETALLE DE HONORARIOS: ‘CODIGO SEGUN TABLA COBRADOS POR LOS MEDICOS DE HONORARIOS MEDICOS Cirujano Principal: Médico Asistente: Anestesiélogo: ‘Otros: Detalle e! uso, compra o alguiler de Materiales y Equipo Especial. Cong —___ Nota: No se reconoceran los materiales y equipo especial no reportado. Nombre del Médico, Especialicad: Teléfono: Firma y Sello del Médico Tratante: Fecha PARA USO DE LA COMPANIA DE SEGUROS Nombre del Paciente: Nombre del Titul No. do Péliza. Diagnéstico: Procedimiento Autorizado: ‘utorizado: sO noQ Valora pager por Aseguradora______% \alora pagar porel Asegurado 8 mas e 100%de los yasios no clegibes y excesos Cuaroy Aimentacion por da. Tempo de Hoaptalzacon Autorizad Limite Maximo Por Marra Part Normal: Los. a pero: bps HONORARIOS RECONOCIDOS POR LA COMPANIA ‘CODIGO SEGUN TABLA DE HONORARIOS MEDICOS Cirujano Principat: Medico Asistente: ‘Anestesidiog0: ‘Otros Equipe: Observaciones: Firma Autorizada: Fecha: N° Autorizacién: Obs. Este aprobacion esia basada en los diagnésticas, historia clinica y procedimientos antes descritos y su validezes de 30 dias. Nota: Est ‘o1nulatio debe ser presentado a le compania de seguros con cinco (6) dias ce anticipacisn a la realizaciSn da procadimiento quinigic a tratamiento médico. En caso de matemidad sclictar la autorizacién con quince (18) das de amiipacidna latecha provable ce part. Cualguier procedimienta adicional o camplcacicnes deberdn ser notficades inmediatamente ora su debida evaluacicn, Gastos no cublerios como son Acompafiante, aire acondisionado, teléfono, servicio ce apoyo y todos gastos que no tenga ralacién directa con arecuperacién cel paciente et.