FECHA DE APERTURA DE LA FICHA

N FICHA FAMILIAR
Dia Mes Ao
Nio 0 a < 12 aos Adulto Mayor 60 a + aos
Adolesc 12 a < 18 Descapacitado
aos
Joven 18 a <30 aos
Gestantes
Adulto 30 a < 60 aos Familia

RED DE SALUD MICRO RED DE SALUD

ESTABLECIMIENTO DE SALUD SECTOR: CENTRO POBLADO Y/O COMUNIDAD

DATOS DEL DOMICILIO

Provncia: Distrito: Etnia:

Urbanizacin/AA.HH/PPJJ/Anexo/Caserio:

Calle, Jr; Av;Pasaje; Choza:N lote:

Referencia:

Telfono: Correo electrnico:

Nombre del Entrevistado: Firma:

Ubicacin de La Urbano Idioma que habla Castellano Quechua Otros

Vivienda Rural Urbana la familia
Marginal
(Marcar con Una X)
Medio de Transporte Idioma predominante de la famlia

Tiempo de residncia em el
domicilio actual
Donde vivieron antes
Tiempo que demora en llegar al Hrs Minutos
EE.SS

Religin Catlica Evangelista otros

VISITA DOMICILIARIA
FECHA RESPONSABLE DE LA VISITA RESULTADODE LA VISITA (MARCAR COM UMA X) PROXIMA CITA O
REPROGRAMACION
Dia Mes Ao Atendido Ausente Rechazo Abandono Dia Mes Ao
 INSTRUMENTOS DE EVALUACIN FAMILIAR
SIMBOLOS PARA LA ESTRUCTURA FAMILIOGRAMA (Estructural y de Relaciones Familiares)
MUJER GESTACIN
HOMRE MATRIMONIO

CION
MATRIMONIO

CONVIVENCIA

SEPARACIN
MATRIMONIO

CION
DIVORCIO
MATRIMONIO

CION EN ESTUDIO
PACIENTE
MATRIMONIO
ESTUDIO
CION
MUERTE ABORTO
PROVOCADO
NATIMUERTO

SIMBOLOS PARA LAS RELACIONES FAMILIARES:

MUY ESTRECHA
ESTRECHA
INTERRUMPIDA
FECHA DE ELABORACIN: ______________________
DISTANTE
REALIZADO POR: ______ _______________________
CONFLICTIVA
ESTECHA Y CONFLICTIVA

Marcar Marcar ECOMAPA

CICLO VITAL FAMILIAR con una TIPO DE FAMILIA con una (Apoyo que recibe la famlia de Instituciones, participacin social, organizaciones
comunitrias, religiosas, deportivas entre otras)*
(X) (X)
A. FAMLIA EN FORMACIN: Pareja que aun no tiene A. NUCLEAR: Ambos padres e hijos
hijos
B. EXTENDIDA:Ambos padres y los
B. FAMILIA EN EXPANSIN: hijos, adems de parientes en la 3ra Amigos y vecinos Instituciones Comunitarias (municipio,
clubes, ONG,EESS, etc.)
Pareja com nacimiento del 1er hijo generacin
Pareja com hijo en edad pr-escolar C. AMPLIADA: Ambos padres y los
Pareja com hijo en edad escolar hijos, adems de parientes como tios,
Trabajo
FAMILIA
sobrinos, etc. Escuela
Pareja com hijo adolescente
D. MONOPARENTAL: Un padre o
Pareja com hijo en edad adulta madre y los hijos Iglesia
C. FAMILIA EN DISPERSIN:Desde que se inicia la
E. RECONSTITUDA: Uno de los Familiares
partida del primer hijo hasta que lo hace el ltimo.
padres, su nueva pareja y los hijos.
D. FAMILIA EN CONTRACCIN: Han partido los hijos y La
pareja queda sola.(o uno de los dos esposos por muerte de
F. EQUIVALENTE FAMILIAR: ...................
uno). Grupos de amigos, hermanos, etc. *UTILIZAR LOS MISMOS SIMBOLOS USADOS PARA LAS RELACIONES FAMILIARES
 DATOS DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA
EDAD Estuvo
Si acudi al

ESTADO CIVIL**
Y GRADO DE INSTRUCCIN SEGURO MEDICO enfermo en

PARENTESCO*
OCUPACION*** servicio de
SEXO los ltimos 3
FECHA DE TIPO DE OCUPACIN salud
N NOMBRES APELLIDOS DNI meses
NACIMIENTO (COMPLETAR) (MARCAR
(MARCAR
AUS/SIS ES Sin CON X)
M F ANALF PRIM SEC SUP OTROS S V D J E CON X)
. SALUD seguro
SI NO SI NO

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*PARENTESCO: Padre (P), Madre (M), Hijo (H), Abuelo/Abuela (A), To/Ta (T), Nieto/Nieta (N), Padre adoptivo (PA), Madre adoptiva (MA), Sobrino/Sobrina (S), Primo/Prima (PR), Ttara-abuelo/abuela (TT), Amigo (AMG)
**ESTADO CIVIL: Soltero (S), Conviviente (CN), Casado (C), Separado (SP), Divorciado (D), Viudo (V).GRADO DE INSTRUCCIN: ANAF: Analfabeto, PRIM: Primaria, SEC: Secundaria , SUP: Superior.
***OCUPACIN: Trabajador Estable (S), Eventual (V), Desocupado (D) Jubilado (J), Estudiante (E).JEFE DE FAMILIA (Llenar)_______________ Y ENCERRAR DENTRO DE UN CIRCULO EN EL CUADRO ANTERRIOR

ETAPA NIO (0 11 aos)
RIESGOS
(Encerraren un crculo)
Incompleto / NO tiene PAIS de
acuerdo a su edad
Recin Nacido de parto
domiciliario
Recin Nacido (< 28 das)
Nio < 6 meses sin LME
adecuada
Nio < de 5 aos con vacunas
incompletas
Nio < de 3 aos sin CRED
Nio < de 3 ao sin suplemento
de Hierro/ Vit A
Sin descarte de Parsitos
Problemas visuales
Sin evaluacin Dental
Desercin Escolar/Bajo
Rendimiento escolar
Problemas de conducta
Victima de agresin
PAIS: Paquete de atencin integral de salud, LME: Lactancia Materna exclusiva; CRED: Crecimiento y Desarrollo; MEF/HEF:Mujer/Hombre en edad frtil MSA Mujer sexualmente activa; CPN: Control Prenatal, Dependiente Parcial o Total: Ver
Test (escala) de KATZ.
SI ALGUN MIEMBRO DE LA FAMILIA TIENE
RIESGOS Marcar con
(Encerrar en un crculo)
Tos ms de 14 das / Fiebre/Prdida de peso
HTA, DM. TBC, HIV u otra Enfermedad
PAIS: Paquete de atencin integral de salud, LME: Lactancia Materna exclusiva; CRED:
Crecimiento y Desarrollo; MEF/HEF: Mujer/Hombre en edad frtilMSA Mujer sexualmente
activa; CPN: Control Prenatal, Dependiente Parcial o Total: Ver Test (escala) de KATZ.
RIESGOS A IDENTIFICAR DE ACUERDO A LA ETAPA DE VIDA Y COMO FAMILIA
ETAPA ADOLESCENTE (12 a 17 aos)
RIESGOS
(Encerrar en un crculo) FECHAS
FECHAS
Incompleto / NO tiene PAIS
Vacunas incompletas
Problemas visuales
Sin evaluacin Dental
Madre/Padre adolescente
Problemas de conducta y/o
alimentacin
Mal control de impulsos
Desercin Escolar/Bajo
rendimiento escolar
Intento de Suicidio
Sedentarismo
Consumo de alcohol / tabaco
Consumo de otras sustancias
ilcitas
Conductas Sexual de Riesgo
Participacin en
Pandillas/Delincuencia
Mujer gestante sin control
RIESGOS A IDENTIFICAR DE ACUERDO A LA ETAPA DE VIDA Y COMO FAMILIA
( X)
QUIEN LA PADECE
ETAPA JOVEN
(18 a 29 aos)
RIESGOS
FECHAS
(Encerrar en un crculo)
Incompleto / NO tiene PAIS
Vacunas Incompletas
Sin evaluacin Dental
Problemas Visuales
Sin evaluacin Nutricional
Mujer(MSA) sin Papanicolaou
anual
Mujer gestante sin control
Mujer /Hombre con riesgo
cardiovascular sin Examen de
colesterol
MEF/HEF sin Planificacin
Familiar
Consumo de alcohol / tabaco
Consumo de otras sustancias
ilcitas
Sedentarismo
Mal control de impulsos/violento
Conducta sexual de Riesgo
GESTANTE
RIESGOS marcar con
DESDE CUANDO
Sin / incompleto PAIS
Gestante Adolescente
vacunas incompletas
Sin/ Incompleto CPN
Sin evaluacin Dental
Sin Psicoprofilaxis
Sin Plan de parto
Con Violencia Familiar
ETAPA ADULTO ETAPA ADULTO MAYOR
(30 a 59 aos) (> de 60 aos)
RIESGOS
FECHAS Riesgos
(Encerrar en un crculo)
(Encerrar en un crculo) FECHAS
Incompleto / NO tiene PAIS
Vacunas Incompletas Incompleto/ NO tiene PAIS
Sin evaluacin Dental Vacuna incompletas
Problemas Visuales Sin evaluacin Dental
Sin evaluacin Nutricional Sin evaluacin Mental
Mujer(MSA) sin Problemas Visuales
Papanicolaou anual
Mujer >50 aos sin Sin evaluacin Nutricional
Mamografa Dependiente Parcial o total
Mujer >45 /Hombre >35 sin Mujer(MSA) sin Papanicolaou
Examen de colesterol anual
Hombre >50 sin evaluacin Mujer sin Mamografa
de Prstata
Mujer / Hombre sin Examen
MEF/HEF sin Planificacin
de colesterol
Familiar
Hombre sin evaluacin de
Consumo de alcohol / tabaco
Prstata
Consumo de otras
Sin actividad Fsica/sin uso de
sustancias ilcitas
tiempo libre
Sedentarismo
Conducta sexual de riesgo
Mal control de
Abandono Familiar/social
impulsos/violento
Conducta sexual de Riesgo
FAMILIA
RIEGOS Marcar con (X) FECHAS
(X) FECHAS
Familia Monoparental
Mala comunicacin intrafamiliar
Conflictos Familiares /integrante vctima de
Violencia
Con malas pautas de crianza o convivencia
Intento de suicidio de algn miembro de la
Familia
Presencia de un miembro de la Familia con
discapacidad
Presencia de un miembro con Enfermedad
Crnica
 DATOS SOCIOECONMICOS DE LA FAMILIA
VIVIENDA Y ENTORNO
Sumarlos valores que estnenparntesis de cada dato, para obtenerelpuntaje) (Marcar com uma X)
ESTADO CIVIL GRUPO FAMILIAR TENDENCIA DE LA VIVIENDA AGUA DE CONSUMO ELIMINACIN DE EXCRETAS TIPO DE VIVIENDA MATERIAL DE PAREDES
X (5) Viudo (a) (5) ms de 9miembros (5) Alquiler (5) Acequia (5) Aire libre Casa unifamiliar Madera, estera
(4) Soltero c/familia (4) 7 a 8 miembros (4) Cuidador/alojado (4) Cisterna (4) Acequia, canal Viviendamultifamiliar Adobe
(3) Divorciado (3) 5 a 6 miembros (3) Plan Social (3) Pozo (3) Letrina Pasaje Estera y adobe
(2) Unin estable (2) 3 a 4 miembros (2) Alquiler venta (2) Red pblica (2) Bao pblico (red) Quinta Noble (Ladrillo y cemento)

(1) Soltero s/familia (1) 1 a 2 miembros (1) Propia (1) Conexin domiciliaria (1) Bao propio (red) Callejn
NIVEL DE INSTRUCCIN DE OCUPACIN JEFE DE
ENERGIA ELCTRICA (EE) INGRESOS FAMILIARES Nde personas x dormitorio MATERIAL DEL PISO MATERIAL DE TECHO
LA MADRE FAMILIA
(5) Sin energa (5) Ninguna (5) Desocupado (5) menos de 750 NS (5) 6 y ms miembros Tierra Estera
(4) Lmpara (no elctrica) (4) Primaria (4) Trabajo eventual (4) de 751 a 1000 NS (4) 5miembros Entablado y parquet Paja u hojas
(3)Grupo electronico/paneles) (3) Secundaria (3) Empleado sin seguro (3) de 1001 a 1400NS (3) 4miembros Loseta, vinilicos y similar Madera y barro
(2)EE Temporal (2) Tcnica (2) Contrato sin seguro (2) de 1401 a 18000 NS (2) 3miembros Laminas asfalticas Calamina
X (1) EE permanente (1) Profesional (1) Profesional o productor (1) de 1801 a ms NS (1) 1 2 miembros Otras .( ) Noble (Ladrillo y cemento)
PUNTAJE SOCIOECONOMICO BAJO RIESGO SOCIOECONOMICO = 11 al 23 MEDIANO RIESGO SOCIOECONOMICO = 24 al 36; ALTO VIVIENDA CON RIESGO PARA CADAS
RIESGO SOCIOECONOMICO = 37 al 50 NO( ) SI(X) DESCRIBIR: paredes de adobe
RESULTADO 2012: 2013: 2014: 2015:
ARTEFACTOS DEL
SI NO COMBUSTIBLE PARA COCINAR TENENCIA DE ANIMALES RIESGO X ENTORNO
HOGAR
Radio Lea, carbn VACUNAS
Depsito de agua no tapada
SI NO ANIMALES
Televisin Bosta SI NO Sin alcantarillado
Telfono Kerosene Perro Vectores (mosquitos, zancudo
DVD VHS Gs Gato roedores, etc.)
Rudos
Refrigeradora Electricidad Aves de corral
Humos o vapores
Lavadora Cabras
Automvil DISPOSICIN DE BASURA Carneros Derrumbes
Motocicleta A campo abierto Cerdos Inundaciones
Cocina y horno electrico Al ro Vacas
Basural junto a La vivienda
Horno artesanal Em um pozo Intradomiciliario
SI NO
(zona de peste) Agua no clorada
Horno microonda Se entierra, quema Cuy
Murcilago em vivienda
Otros: Coloque Carro recolector Conejo

OBSERVACIONES:
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________

PLAN DE ATENCION INTEGRAL DE LA FAMILIA (PAIFAM)

DIRECCIN:..
N CARPETA LOCALIDAD:
FAMILIAR:.. NOMBRE DEL JEFE DE LA FAMILIA REFERENCIA: TELEFONO/CELULAR:.
EJE DE INTERVENCIN DESCRIPCION DEL PROBLEMA IDENTIFICADO RESPONSABLE VISITA FAMILIAR INTEGRAL
ACUERDOS DE LA 2da: 3ra: 4ta: 5ta:
OBSERVACIONES
APELLIDOS Y NOMBRES EDAD PROBLEMA EJECUCION ../../ ../../.. ../../. ../../..

1.

2.-

3.-
1 . PAQUETE DE
ATENCIN INTEGRAL
POR ETAPA DE VIDA

2. FOMENTOS DE
ESTILO DE VIDA
SALUDABLE
HIGIENE
(Utiliza jabn y agua para
lavarse las manos,
consumo de Agua segura,
etc.)

NUTRICIN Y
ALIMENTACIN
(El < de 6 meses LME
Consume verduras y/o
frutas
El > de 6 meses recibe
alimentacin
complementaria
Consume leche o
derivados, etc.)
 ACTIVIDAD FISICA
(Practica deportes, etc.)
SEGURIDAD VIAL
(Conocen y practican reglas
de seguridad vial, etc.)
DESCRIPCION DEL PROBLEMA IDENTIFICADO RESPONSABLE VISITA FAMILIAR INTEGRAL
ACUERDOS DE LA OBSERVACIONES
APERLLIDOS Y NOMBRES EDAD PROBLEMA EJECUCION 2da 3ra 4ta 5ta

3. SANEAMIENTO
BASICO DE LA
VIVIENDA

(Vivienda ordenada con

separacin de espacios (no
hacinamiento ni colecho) y
en buenas condiciones de
higiene y segura, adecuada
eliminacin de excretas,
habitaciones con buena
ventilacin,buenas
condiciones de
Infraestructura,adecuado
espacio para crianza de
animales, adecuada
eliminacin de basuras etc.)

4. DESARROLLO DE
PAUTAS DE CRIANZA
EN LA FAMILIA Y
CULTURA DE PAZ
YBUEN TRATO

(Cran adecuadamente a
sus hijos, promueve la
unin entre sus miembros,
la moralidad y el
comportamiento tico, la
disciplina y el seguimiento
de reglas, la participacin
en actividades sociales yde
recreacin, los hijos ayudan
en la solucin de problemas
del hogar, Buena
comunicacin familiar, etc.)

HABILIDADES PARA LA
VIDA
(Los hijos tienen metas,
objetivos claros y sabe
como lograrlos, etc.)

OBSERVACIONES:_____________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________
______________