FORMULIR REGISTRASI LAYANAN IMS

NO. REKAM MEDIS : RAHASIA

NO. REGISTER :

DATA KLIEN
NAMA :
ALAMAT :

JENIS KELAMIN LAKI-LAKI PEREMPUAN TANGGAL LAHIR : .............................

STATUS PERKAWINAN
KAWIN BELUM KAWIN CERAI HIDUP CERAI MATI

PENDIDIKAN TERAKHIR
TIDAK PERNAH SEKOLAH SD/SEDERAJATNYA SMP/SEDERAJATNYA
SMA/SEDERAJATNYA AKADEMI/PERGURUAN TINGGI/SEDERAJATNYA

PEKERJAAN
TIDAK BEKERJA BEKERJA, JENIS PEKERJAAN....................................

KELOMPOK RESIKO
WPS PPS WARIA LSL IDU WBP PASANGAN RISTI
PELANGGAN PS LAIN-LAIN

STATUS KUNJUNGAN
DATANG SENDIRI DIRUJUK LSM TEMPAT KERJA KEL. DUKUNGAN
PASANGAN KADER MOBILE IMS

DIRUJUK PETUGAS PENDUKUNG YA TIDAK

PETUGAS PENDUKUNG LSM KLP DUKUNGAN PASANGAN KADER LAIN-LAIN

DATA KUNJUNGAN
TANGGAL TANGGAL TANGGAL TANGGAL TANGGAL
.................... ................ .................. ................... ......................
KUNJ. KE :

ALASAN KUNJ. :

01. PENAPISAN RUTIN 02. SAKIT 03. RUJUKAN 04. PPB 99. LAINNYA

KELUHAN IMS : .................... ................ .................. ................... ......................

(BOLEH > 1)
01: DUH TUBUH 02: GATAL 03:BAK SAKIT 04: NYERI PERUT 05: LECET 06: BINTIL SAKIT 07: LUKA/ULKUS 08:JENGGER
09: BENJOLAN 97: MENOLAK 98: BUKAN IMS 99: TIDAK ADA

ANAMNESA
STATUS HAMIL : YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK

USIA HAMIL :
(TM KE...) .................... ................ .................. ................... ......................

HUB. SEKS : ...... HR YG ..... HR YG ...... HR YG ...... HR YG ...... HR YG

TERAKHIR LALU LALU LALU LALU LALU

KONDOM HUS : YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK

TERAKHIR
JML PASANGAN
SEKS 1 MG
TERAKHIR

KONDOM HUS SELALU SELALU SELALU SELALU SELALU

1 MG TERAKHIR KDG-KDG KDG-KDG KDG-KDG KDG-KDG KDG-KDG
TDK PERNAH TDK PERNAH TDK PERNAH TDK PERNAH TDK PRNH

KONDOM HUS SELALU SELALU SELALU SELALU SELALU

DG PACAR KDG-KDG KDG-KDG KDG-KDG KDG-KDG KDG-KDG
1 MG TERAKHIR TDK PERNAH TDK PERNAH TDK PERNAH TDK PERNAH TDK PRNH

CUCI VAGINA YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK

1 MG TERAKHIR
*Khusus WPS

HASIL ANAMNESA
LAINNYA .................... ................ .................. ................... ......................

PEMERIKSAAN FISIK
TANDA KLINIS
IMS (BOLEH > 1) .................... ................ .................. ................... ......................
01: DTV 02: DTS 03: NYERI PERUT 04: LECET 05: BINTIL SAKIT 06: LUKA/ULKUS 07: JENGGER 08: BUBO 09: NYERI
GOYANG SERVIKS 10: DTU 11: PEMBENGKAKAN SCROTUM 12: DTA 13: DTM 98: MENSTRUASI 99: TDK ADA

HASIL PEMERIKSAAN FISIK LAINNYA

RUJUK LAB : YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
PMN URETRA/ NEG NEG NEG NEG NEG
SERVIKS POS POS POS POS POS

DIPLOKOKUS NEG NEG NEG NEG NEG

INTRASEL URETRA/ POS POS POS POS POS
SERVIKS

PMN ANUS NEG NEG NEG NEG NEG

POS POS POS POS POS

DIPLOKOKUS NEG NEG NEG NEG NEG

INTRASEL ANUS POS POS POS POS POS

T. VAGINALIS NEG NEG NEG NEG NEG

POS POS POS POS POS

KANDIDA NEG NEG NEG NEG NEG

POS POS POS POS POS

Ph NEG..... NEG..... NEG..... NEG..... NEG.....

POS...... POS...... POS...... POS...... POS......

SNIFF TEST NEG NEG NEG NEG NEG

POS POS POS POS POS

CLUE CELLS NEG NEG NEG NEG NEG

POS POS POS POS POS
RPR/VDRL TITER .................... ................ .................. ................... ......................

TPHA/TPPA NEG NEG NEG NEG NEG

(TP RAPID) POS POS POS POS POS

HASIL PEMERIKSAAN
LAB. LAINNYA .................... ................ .................. ................... ......................

DITAWARKAN TES YA TDK

SIFILIS

DIAGNOSA
DIAGNOSA
(BOLEH > 1) .................... ................ .................. ................... ......................

01: SERVICITIS 02:BV 03: TRIKOMONASIS 04: KANDIDASIS 05: SIFILIS DINI 06: SIFILIS LANJUT 07: DTV
09: PENY. RADANG PANGGUL 11: TUMBUHAN GENITAL/VEGETASI 12: HERPES GENITAL 14: LGV 15: URETRITIS
16: URETRITIS NON GO 17: DTU 18: PEMBENGKAKAN SCROTUM 19: PROCTITIS 22: ULKUS GENITAL 23: BUBO
INGUINAL 24: ULKUS MOLE 25: BUBO KONDILOMATA 26: KONJUNGTIVITIS NEONATORUM 27: GONORE

DIAGNOSA
LAINNYA .................... ................ .................. ................... ......................

PENGOBATAN DAN KONSELING

PENGOBATAN
(BOLEH > 1) .................... ................ .................. ................... ......................

03: METRONIDAZOLE 2grpoSD 04: NYSTATIN 1X1subvag. 14hr 05:B. PENISILIN 2,4jtIU IM 3X1 inj.1mg
08: ASIKLOFIR 200mg 5x1 po 7 hr 09: PODOPILIN TINGTUR 10% 12: AZITROMISIN 1grpoSD 13: ERITROMICIN
500mg 4X1po 7hr 17: METRONIDAZOLE 2X500mg PO 14hr 18: ENTROMICIN 500mg 4X1po14hr 22: CEFIXIME
400mg poSD 23: CIPRO 500MG 2X1PO3hr 24: FLUKANAZOL 150mgpoSD 25: SEFTRIAKSON 50-100mg/kgBB IMSD
26: SIRUP ERITROMISIN BASA 50mg/kgBB PO 4hr 99: LAINNYA

BERIKAN INFORMASI PRILAKU SEKS AMAN (A, B, C) DAN LAYANAN VCT, SERTA BERI-
KAN KARTU RUJUKAN PASANGAN
JUMLAH KONDOM
DIBERIKAN ...... BUAH ..... BUAH ...... BUAH ...... BUAH ...... BUAH

JUMLAH MATERI
KIE DIBERIKAN ...... BUAH ..... BUAH ...... BUAH ...... BUAH ...... BUAH

DIRUJUK KE VCT YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK

DATA PEMERIKSA
TANDA TANGAN

NAMA PEMERIKSA

CATATAN
 FORMULIR REGISTRASI LAYANAN TIPK

NO. REKAM MEDIS : RAHASIA

NO. REGISTER :

DATA KLIEN
NAMA :
ALAMAT :

JENIS KELAMIN LAKI-LAKI PEREMPUAN TANGGAL LAHIR : ............................

STATUS PERKAWINAN
KAWIN BELUM KAWIN CERAI HIDUP CERAI MATI

PENDIDIKAN TERAKHIR
TIDAK PERNAH SEKOLAH SD/SEDERAJATNYA SMP/SEDERAJATNYA
SMA/SEDERAJATNYA AKADEMI/PERGURUAN TINGGI/SEDERAJATNYA

PEKERJAAN
TIDAK BEKERJA BEKERJA, JENIS PEKERJAAN....................................

JUMLAH ANAK KANDUNG ................ORANG UMUR ANAK TERAKHIR..................TAHUN

STATUS KEHAMILAN: TM I TM II TM III TDK HAMIL TDK TAHU

TANGGAL PEMBERIAN INFORMASI : ................................

PERNAH TES HIV SEBELUMNYA : YA DIMANA : ...................... KAPAN : .............................

(* coret yang tidak perlu) HASIL : NON REAKTIF REAKTIF
TIDAK TAHU
TIDAK

PENYAKIT TERKAIT PASIEN TB LGV HERPES

(BOLEH > 1) DIARE PCP WASTING SYNDROME
KANDIDIASIS ORALESOVAGIAL IMS LAINNYA ................
DERMATITIS TOKSOPLASMOSIS LAINNYA ...........

KESEDIAAN UNTUK TES : YA TIDAK

TES ANTIBODY HIV

TANGGAL TES HIV : ........................... JENIS TES HIV : RAPID TEST ELISA
HASIL TES R1 NON REAKTIF REAKTIF NAMA REAGEN : ...........................
HASIL TES R2 NON REAKTIF REAKTIF NAMA REAGEN : ...........................
HASIL TES R3 NON REAKTIF REAKTIF NAMA REAGEN : ...........................
KESIMPULAN HASIL TES HIV NON REAKTIF REAKTIF INDETERMINATE

PENYAMPAIAN HASIL TES

TANGGAL PENYAMPAIAN HASIL TES HIV : ...........................
TERIMA HASIL YA TIDAK SKRINNING GEJALA TB YA TIDAK
JUMLAH KONDOM DIBERIKAN : ....... BUAH
TINDAK LANJUT RUJUK KONSELING LANJUTAN RUJUK KE PDP DAN PPIA
(BOLEH > 1) RUJUK KE ...................... TIDAK DIRUJUK

NAMA PETUGAS KESEHATAN : ......................................

 SURAT PERNYATAAN TIPK
Saya yang bertanda tangan di bawah ini setelah menerima penjelasan yang diberikan atas prosedur dan pemeriksaan
yang akan dilakukan dan tahu segala akibat yang mungkin timbul dari tindakan medis yang akan dilakukan terhadap
saya, serta telah diberikan penjelasan dengan baik, maka saya menyatakan :

Tidak Bersedia dilakukan tindakan medis untuk :

..................................................................................

Demikian surat ini saya tanda tangani tanpa paksaan dari pihak manapun.

Pangkalpinang, ..............................
Mengetahui,
Petugas Kesehatan Yang Memberi Pernyataan

(..................................) (...........................................)

SURAT PERNYATAAN TIPK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini setelah menerima penjelasan yang diberikan atas prosedur dan pemeriksaan
yang akan dilakukan dan tahu segala akibat yang mungkin timbul dari tindakan medis yang akan dilakukan terhadap
saya, serta telah diberikan penjelasan dengan baik, maka saya menyatakan :

Tidak Bersedia dilakukan tindakan medis untuk :

..................................................................................

Demikian surat ini saya tanda tangani tanpa paksaan dari pihak manapun.

Pangkalpinang, ..............................
Mengetahui,
Petugas Kesehatan Yang Memberi Pernyataan

(..................................) (...........................................)
 FORMULIR REGISTRASI LAYANAN PPIA

NO. REKAM MEDIS : RAHASIA

NO. REGISTER :

DATA KLIEN
NAMA :
ALAMAT :

TANGGAL LAHIR : ............................

STATUS PERKAWINAN
KAWIN BELUM KAWIN CERAI HIDUP CERAI MATI

PENDIDIKAN TERAKHIR
TIDAK PERNAH SEKOLAH SD/SEDERAJATNYA SMP/SEDERAJATNYA
SMA/SEDERAJATNYA AKADEMI/PERGURUAN TINGGI/SEDERAJATNYA

PEKERJAAN
TIDAK BEKERJA BEKERJA, JENIS PEKERJAAN....................................

JUMLAH ANAK KANDUNG ................ORANG UMUR ANAK TERAKHIR..................TAHUN

STATUS KEHAMILAN: TM I TM II TM III TDK HAMIL TDK TAHU

KELOMPOK RESIKO WPS IDU LAINNYA

DATA LAYANAN IBU HAMIL

TANGGAL TERDIAGNOSA POSITIF HIV : ................................
KUNJUNGAN KE : ..... TGL : .................... PENGOBATAN ARV PROFILAKSIS KOTRIMOKSAZOL

KUNJUNGAN KE : ..... TGL : .................... PENGOBATAN ARV PROFILAKSIS KOTRIMOKSAZOL

KUNJUNGAN KE : ..... TGL : .................... PENGOBATAN ARV PROFILAKSIS KOTRIMOKSAZOL

KUNJUNGAN KE : ..... TGL : .................... PENGOBATAN ARV PROFILAKSIS KOTRIMOKSAZOL

PROSES PERSALINAN KONDISI BAYI YANG DILAHIRKAN TANGGAL LAHIR

SC SPONTAN PER VAGINAM HIDUP MENINGGAL .............................

DATA LAYANAN BAYI DARI IBU YANG POSITIF HIV

NO. REKAM TANGGAL LAHIR TANGGAL LAHIR TANGGAL LAHIR TANGGAL LAHIR
MEDIS BAYI ........................ ......................... ......................... .........................

..................... J. KELAMIN J. KELAMIN J. KELAMIN J. KELAMIN

LK PR LK PR LK PR LK PR

KUNJUNGAN KE ........................ ......................... ......................... .........................

TANGGAL DILAKUKAN
TES HIV PD BAYI ........................ ......................... ......................... .........................

USIA BAYI UNTUK

TES HIV (TH/BL) ........................ ......................... ......................... .........................

JENIS TES HIV RAPID TEST RAPID TEST RAPID TEST RAPID TEST
(BOLEH > 1) ELISA ELISA ELISA ELISA
PCR PCR PCR PCR
HASIL TES R1 NON REAKTIF NON REAKTIF NON REAKTIF NON REAKTIF
REAKTIF REAKTIF REAKTIF REAKTIF
NAMA REAGEN ........................ ......................... ......................... .........................

HASIL TES R2 NON REAKTIF NON REAKTIF NON REAKTIF NON REAKTIF
REAKTIF REAKTIF REAKTIF REAKTIF
NAMA REAGEN ........................ ......................... ......................... .........................

HASIL TES R3 NON REAKTIF NON REAKTIF NON REAKTIF NON REAKTIF
REAKTIF REAKTIF REAKTIF REAKTIF
NAMA REAGEN ........................ ......................... ......................... .........................

HASIL TES ELISA NON REAKTIF NON REAKTIF NON REAKTIF NON REAKTIF
REAKTIF REAKTIF REAKTIF REAKTIF

HASIL TES PCR NON REAKTIF NON REAKTIF NON REAKTIF NON REAKTIF
REAKTIF REAKTIF REAKTIF REAKTIF

KESIMPULAN HASIL NON REAKTIF NON REAKTIF NON REAKTIF NON REAKTIF
TES REAKTIF REAKTIF REAKTIF REAKTIF
INDETERMINATE INDETERMINATE INDETERMINATE INDETERMINATE

NO. REGISTER ART ........................ ......................... ......................... .........................

PEMBERIAN PASI PASI PASI PASI PASI

DAN ASI EKSLUSIF ASI EKS ASI EKS ASI EKS ASI EKS

JUMLAH KONDOM
DIBERIKAN ......... BUAH ......... BUAH ......... BUAH ......... BUAH

CATATAN

........................ ......................... ......................... .........................