Professional Documents
Culture Documents
SPTJM Lampiran
SPTJM Lampiran
NO , ,
NOMOR INDUl{ KEf>ENDOOUKAN:
PEN.CATATA~ .N SI.P, lL
WARGA NEGARA ~. ., ,. .
anak ke
-: : ~ .
. .
"'";'
;
, ,. . .i", .. i.~ ~,- .\....
dari
~~-: . ~:::, , ~ ~,it :.!.'~.
..
' .
'\ ' H., '
... ..
<
. ~pala .. ::.: ~ _ ::, .. :~:::~::::::::::::::::~:~~~::.:;
. .
.. ~~ . .
. . ~--. ,:,.:-
, : :
.: -,
}. -,
.. !_.:.;..S:'i .. . TTD .
..
.
.
' .
.... :
'
. ...: !':.
" ~ ,. r .
. -. ,, ,(,;:
'.: _i:.'
.,,
11
NO .
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN:
PENCATATAN SIPJL
WARGA NEGARA .
.................................................... tahun .
TTD
NAMA
NIP
-12-
. , ......................... *"*)
( ) .. .,,. .
NIK .
Saksi II,
. ( )
NIK .
Keterangan:
Lampiran ini digunakan dalam hal persyaratan berupa Surat Keterangan
Lahir tidak terpenuhi.
*) Ditulis urutan kelahiran anak.
**)Ditulis nama lbu kota Kabupalen/ Kata, Tanggal-Bulan-Tahun,
13
. **)
( )
NIK .
Saksi II,
( )
NIK .
.. Keterangan:
Lampiran ini digunakan dalam hal perkawinan tidak dapat dibuktikan dengan
akta perkawinan atau akta nikah
*) coret yang tidak perlu.
**)Ditulis nama Ibu kota Kabupaten/Kota, Tanggal-Bulan-Tahun