1Q-

J. FORMULA.SI KALlMAT KtJTIPAN : AK'fA KELAHlRAN ANAK YANG,.

DILAHlRKAN DAL.AM ATAU SEBAOAI AKJBAT P.ERKAWINAN YANQ BEU.JM
TERCA'fAT'SEStJAI PERATURAN. PERUNDANP-UNI;)AN-OAN DAN ST/\'TQS
HUBUNGAN DALAM KELUARO:A PADA KK .TIDAK MENVNJUKKAN
HUBUNGAN PERKAWINAN SEBAG:Af
SUAMllSTERI

NO , ,
NOMOR INDUl{ KEf>ENDOOUKAN:

PEN.CATATA~ .N SI.P, lL

WARGA NEGARA ~. ., ,. .

l<UTlPAN. AK.TA l<EJ.,AHIRAN

Berdasarkan Akta Kelahiran . Nemer .. , . - ~ .. . ~ .. ~

~. bahwa di , A , pada tanggal. : "'- ,..,1:

............. ~~ , ~~,:. .. :: .. .-. .

---,::" , ., .. ; telah-~
. O 0 O . .
: t O O o o O o t O ... O O O O ~ ... O O O .. O O O ... t O o ~ o : t O o O O o O to O ... o o o O I O O o o . o , o o O. t: O
O .. JO O O O
O O O

0 0
O
O
O O t O
O
O O ..
0
O
O
O ~ O
O
O
O
., ....
0
OIJ O O
O
A 'O

anak ke
-: : ~ "'";' , ,. . .i", .. i.~ ~,- .\....
;
. . .
dari
~~-: . ~:::, , ~ ~,it :.!.'~.
..
' .
'\ ' H., '

Kutipan .im diketuerka .. . .. . .

.. , . .
"Pada:t~rm-ai . :: _'.::: -::::;;:::.. : ,/.. : . .
~'o&' f" . ' . . .

... ..
<
. ~pala .. ::.: ~ _ ::, .. :~:::~::::::::::::::::~:~~~::.:; .. ~~ . .
. .
~--. , : :

. .
.: -,

}. -,
,:,.:-
.. !_.:.;..S:'i .. . TTD .

, .. ..
. '
.
.' .... : ,- ;, " ', .... :_, ..,. _.._;]~A.NiA ,

. .
',.. . r .~IR: .
.
.....:, .,
...:
.
!':.

" ~ ,. r .
. -. ,, ,(,;:

'.: _i:.'
.,,
 11

K. FORMULAST KALIMAT KUTIPAN AKTA KELAHIRAN ANAK YANG TIDAK

DlKETAHUJ ASAL USULNYA ATAU KEBERADMN ORANG TUANYA

NO .
NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN:

PENCATATAN SIPJL

WARGA NEGARA .

KUTIPAN AKTA KELAHIRAN

Berdasarkan Akta Kelahiran Nomor .

bahwa di pada tanggal ..

.................................................... tahun .

.. . .. . . .. . . .. .. .. . . . . . . . . . ... . .. . .. . . .. . . .. .. .. . . . . . . . . .. . . . .. .. . . . . . . .. . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . . .. . .. . . . . . . . . telah lahir:

Kuti pan ini dikeluarkan

Pada tanggal
Kepala

TTD
NAMA
NIP
 -12-

L. SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM) KEBENARAN

DATA KELAHIRAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama .
NIK . -
Tempat/tanggal
Pekerjaan
Alamat
menyatakan bahwa: .
Nama : , .
NIK .
Tempat/tanggal lahir
Anak ke *) .
Alarnat

adaJah anak kandung dari:

Nama Ibu
NIK
Tempat/tanggal lahir
Pekerjaan
Alamat

yang lahir dengan penolong kelahiran:

Nama
NIK Pekerjaan

Alamat-

Demikian surat pernyataan ini saya buat denga.n sebenar-benarnya dan

apabila clikemudian hari ternyata pemyataan saya ini tidak benar, maka saya
bersedia diproses secara hukum sesuai dengan peraturan perundang
undangan dan dokurnen yang diterbitkan akibat dari pernyataan ini menjadi
ti.dak sah.

. , ......................... *"*)

.Saksi 1, Saya yang menyatakan,

( ) .. .,,. .
NIK .

Saksi II,

. ( )
NIK .

Keterangan:
Lampiran ini digunakan dalam hal persyaratan berupa Surat Keterangan
Lahir tidak terpenuhi.
*) Ditulis urutan kelahiran anak.
**)Ditulis nama lbu kota Kabupalen/ Kata, Tanggal-Bulan-Tahun,
 13

M. SURAT PERNYATMN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM) KEBENARAN

SEBAGAI PASANGAN SUAMI ISTERI

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Na.ma .
NIK .
Tempat/tanggal lahir
Pekerjaan
Alamat
mcnyatakan bahwa:
Nama
NIK
.................................. , .
Tempat/tanggaJ lahir
Pekerjaan
Alamat
 adalah suami/isteri*) dari:
Na.ma
NIK
Tempat/tanggal lahir
Pekerjaan
Alarnat

sebagaimana tercantum dalam Kartu Keluarga (KK) Nomor: .

Dernikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benamya dan

apabila dikemudian hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar, maka saya
bersedia diproses secara hukurn sesuai dengan peraturan perundang
undangan dan dokumen yang diterbitkan akibat dari pemyataan ini menjadi
tidak sah.

. **)

Saksi I, Saya yang menyatakan,

( )
NIK .

Saksi II,

( )
NIK .

.. Keterangan:
Lampiran ini digunakan dalam hal perkawinan tidak dapat dibuktikan dengan
akta perkawinan atau akta nikah
*) coret yang tidak perlu.
**)Ditulis nama Ibu kota Kabupaten/Kota, Tanggal-Bulan-Tahun