N° 723 ~ 2013 - HNCH/DG MINISTERIODE SALUD DEL, DRECCION DE SHLUDY “CIMA CIUDAD Gre HOSPITAL CAYETAND HEREDIA 2 RESOLUCION DIRECTORAL Lima, 24 de setiembre de 2013 Visto: el expedionte N? 18073 - 2013, con el Ofcio N° 110-DCI-HNCH-13, del Departamento de irugia y et Memorando N° 851-OGC-2013-HNCH, de la Oficina de Gestién de la Calidad: CONSIDERANDO: ‘Que, mediante el Oficio NP 110-OCL-HNGH-13, el Jefe del Departamento de Cirugia, solicta la aprobacién © implementacién de la Gula de Practica Clinica: Diverticulitis Colénica, indicando que su implementacion redundara en la calidad y eficiencia en fa atencién y recuperacion de la salud de los pacientes que acuden al hospital ‘us, con el Memorando N° G8i-OCG-2013-HINGH, elvefe de'la Oficina de Gestion de la Calidad, remite el proyecto de la Gula de Practica Clinica Divertcultis Colonica, para su aprobacién, indicando que ‘cumple con Io estipulado en la N.T.027-MINSA/OGSP-V.01 Norma Técnica para la Elaboracion de Guias de Practicas Clinica y la RM. N° 526-201 1/MINSA Normas para la elaboracion de documentos normativos del Ministerio de Salud: Que. mediante la Resolucion Ministerial N° 422-2008-SA-HCH/DG, se aprueba la N.T, N° 027- MINSA/DGSP-V.01 "Norma Técnica para la Elaboracién de Gulas de Practica Clinica” establece el marco normative para fa elaboracién de las Gulas de Practica Clinica en el Sector Salud, Que, mediante la Resolucion Directoral N* 265-2013-S4-DS-HCHIDG, del 14 de mayo de 2013, se apruebs la Directiva Sanitaria N° 002-0G-OGC/HNCH-2013-V.02 para la Implementacién de Guias en los Servicios Asistenciales de! Hospital Nacional Cayetano Heredia, que tiene como finalidad el estandarizar la elaboracién de las guias de procedimientos asistenciales de acuerdo a los crterios intemacionalmente aceptados que responden a las prioridades sanitarias nacionales y regionales, buscando el maximo beneticio y minimo nesgo a los usuarios y el uso racional de recursos en el Hospital Nacional Cayetano Heredia; Que, habiendo el Jefe del Departamento de Cirugia, cumplido con tas normas legales para la elaboracién de le Guia de Practica Clinica: Diverticultis Colénica. Ia cual pertenece al Servicio de Cirugia General, quienes Ia elaboraron con la estructura establecida en la NT_N° 027-MINSADGSP-V.01., resulta _ necesario aprobar el proyecto remitide mediante un acto resolutivo, para ello cuenta con la opinion favorable de la Oficina de Gestion de la Calidad: ; Que, conforme a lo establecido en el articulo 3° inciso f) del Reglamento de Organizacién y Funciones del Hospital Nacional Cayetano Heredia, aprabado mediante Resolucion Ministerial N° 216-2007- 'SAIMINSA, son funciones generales del Hospital mejsrar continuamente la calidad. productividad, eficiencia y eficacia de la atencién a la salud, estableciendo las nonmas y los parametros necesarios, asi como generando tuna cultura organizacional con valores y actitudes hacia la satisfaccién de las necesidades y expectativas del paciente y su entorno familiar, asi mismo el inciso c) del articulo 38° del citado Regkamento de Organizacién y Funciones del Hospital Nacional Cayetano Heredia, establece como funciones del Servicio de Cirugia General, proponer, actualizar @ implementar Guias Clinicas de Atencién, protocoles procedimientos de atencién médica integral y especializada en Cicugia General, orientados a proporcionar un servicio eficiente y eficaz, Estando a lo informado por la Oficina de Asesoria Juridica en el informe N° 840-AJ-2013/HNCH mediante el cual opina se apruebe la Guia de Practica Clinica propuesta, Con el visado del Jefe de la Oficina de Gestién de la Calidad, del Jofe del Departamento de Cirugia y del Jefe do la Oficina de Asesoria Juridica: yEn uso de las atribuciones que le canfiere el Reglamento de Organizacién y Funciones del Hospital Nacional Cayetano Heredia, aprobado por Resolucién Ministerial NP 218-2007/MINSA, del 9 de marzo de 2007; SE RESUELVE: Articulo 1*~ Aprobar la Guia de Practica Clinica det Departamento de Cirugia - Servicio de Cirugia General del Hospital Nacional Cayatano Heredia, que se detalla a continuacion y forma parte de la presente resolucién: Colenica. - Guia de Practica Clinica: Diverticul Articulo 2°- Encargar al Departamento de Cirugia proceda a la difusién, implementacién, supervision y- seguimniento de la Guia de Practica Cllnica-aprobada.por-el-Articulo 1" de. la_preseote resolucién. Articulo 3°. Disponer que la Oficina de Comunicaciones proceda a publicar la presente resolucién fen la pagina web del Hospital Nacional Cayetano Heredia Registrese y comuniquese. “neeM1. Iv. v. VL HOSPITAL NACIONAL CAYETANO HEREDIA SERVICIO DE CIRUGiA GENERAL GUIA DE PRACTICA CLINICA DE DIVERTICULITIS COLONICA. 2013 FINALIDAD. Establecer un referente a nivel hospitalario para orientar la toma de decisiones clinicas y uirirgicas en los pacientes con diagndstico de Diverticulitis Colénica OBJETIVO. Reconocer el cuadro clinico de los pacientes con Diverticulitis Colénica Liegar ai diagndstico correcto de acuerdo a ios haliazgos clinicos y exémenes auxiliares Conocer las medidas terapéuticas a seguir de acuerdo al tipo de diverticulitis presentada, AMBITO DE APLICACION. Hospital Nacional Cayetano Heredia, PROCESO 0 PROCEDIMIENTO A ESTANDARIZAR. Diagnéstico y Tratamiento de la Diverticulitis Colénica. 4.1, NOMBRE Y CODIGO. Enfermedad diverticular del intestino grueso con perforacién y absceso (CIE10: K57.2) Enfermedad diverticular del intestino grueso sin perforacién ni absceso (CIEI0: K57.3) USUARIOS A LOS QUE ESTA DIRIGIDA LA GUIA + Médicos de atencién primaria + Cirujanos Generales + -Cirujanos especi + Anestesidlogos © Otros profesionales de ta Salud con responsabilidad cn la atenci6n de pacientes con patologia col CONSIDERACIONES G! 6.1, DEFINICION. Los términos diverticulosis y enfermedad diverticular del colon se utilizan para descriir la presencia de civerticulos no inflamados. El termino diverticulitis eolénia indica la inflamacién de un diverticul perforacién macro o microscépica. La enfermedad afecta al colon sigmoides y colon descendente en mas det 90% de los casos."62. 63. 6.4, mplicada: Perforacién de un diverticulo que es limitada por , conduciendo una reaccién inflamatoria leve Diverticulitis aguda la grasa pericélica y el mesenteri peridiverticular (flemén)."? Diverticulitis aguda complicada’ Diverticulitis con macroperforacién manifestada por abscesos, fistulas, obstruccién o perforacién libre.! ETIOLOGIA. Las heces menos voluminosas (por dieta pobre en fibra) retienen menos agua y pueden alterar el tiempo de trénsito gastrointestinal, estos factores puede aumentar la presién intracolénica y retardar la evacuacién del contenido del mismo, lo cual inerementa la posibilidad de obstruir los diverticulos presentes en el colon.* FISIOPATOLOGIA. Los “pacienies con enfermedad diverticular presentan aumenio de ia presién intracolénica. Los diverticulos del colon son de cuello estrecho y pueden ser facilmente obstruidos por la materia fecal, ello conlleva a una cascada de eventos similares a los descritos en la apendicitis, que pueden incluir la distensién del saco diverticular, sobrecrecimiento bacteriano, el compromiso vascular (Isquemia), y la perforacién. Los gérmenes anaerobios (incluyendo Bacteroides, Peptosireptococcus, Clostridium y Fusobacterium) son los organismos més cominmente aislados; los aerobios gram- negativos, especialmente Escherichia coli, y las bacterias facultativas gram-positivas, como los estreptococos, también suelen ser cultivados,'* ‘Cuando Jas perforaciones se producen, a menudo son contiguas 2 otros tejidos w 6rganos, como el epiplén, mesocolon, la vejiga o el intestino delgado. Algunas perforaciones se localizan y son contenidas, mientras que otras pueden invadir la piel © erosionar las visceras adyacentes, provocando fistulas.? ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS. La enfermedad diverticular del colon es rara-en los paises en desarrollo, pero comin en las sociedades occidentales ¢ industrializadas. La prevalencia de diverticulosis es simiiar tanto en hombres como en mujeres y aumenta con la edad, se presenta en aproximadamente 10% de los adultos menores de 40 afios, y 50 a 70% de los adultos de 80 afios a més. La Diverticulitis es la complicacién mas frecuente de la enfermedad diverticular del colon, presenténdose en el 10-25% de los pacientes. El 80% de los pacientes que presentan diverticulitis tienen 50 afios o mas; entre un 10 y 25% de los pacientes con diverticulosis presentarén diverticulitis a la edad promedio de 62 La diverticulitis aguda no coinplicada es fa forma mds fiecuente, represent de los episodios, mientras que el 25% corresponde a los episodios de diverticulitis aguda complicada."”6.5. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS."*"! * Dietas bajas en fibra dietética (principalmente celulosa) y alta en carbohidratos refinados © Edad * Inactividad fisica + Constipacién. + Obesidad. + Tabaquismo, * Tratamiento con férmacos antiinflamatorios no esteroideos, 6.6. CLASIFICACION © 6.6.1Clasificacién clinica: La Asociacién Europea de Cirugia Endoscépica desarrollé un sistema de clasificacién basado en Ia gravedad de la presentacién clinica de ta diverticulitis, en ella se distinguen tres grados:? Clasificacién clinica de la diverticulitis (Adaptado de Kohler) [Grado [Descripeién clinica [Sintomas [Fiebre, dolor abdominal tipo célico, la prueba de TC de diverticulitis [Enfermedad sintomé lcomplicada 1 Enfermedad selomatiee ILa recurrencia de arriba [Hemorragia [Absceso Flemén In lEnfermedad comp [Perforacién [Peritonitis purulenta y fecal [Estenosis, fistula, obstruceién z © 6.6.2 Clasificacién de Hinchey y sus modificaciones ‘Tradicionalmente se ha utilizado a Ia clasificacién de Hinchey (ver anexo 2), para dividir en estadios a los casos de diverticulitis aguda complicada, sin embargo han surgido algunas modificaciones a la clasificacién original, principalmente en lo que respecta a la posibilidad de drenaje percutaneo de los abscesos pericdlicos y a distanciaClasificacién de Hinchey y sus modificaciones _ Clasificacién | Modificada por | Modificada | Modificada Estadios | de Hinchey | Sher, Kohler | por Wasvary | por Kaiser original ‘Absceso ‘Absceso Ta: Flemén, | Ta: Flemén, pericélico pericélico, Th: Absceso | inflamacién confinedo por el pericélico. confinada al 1 | mesocoton espacio | | pericélico | | Ib: Absceso perieslico ‘Absceso pélvico | Ta: Absceso a ‘Absceso, ‘Absceso resultante de | distancia, pélvico. pélvieo, a una perforacién | accesible a distancia 1 | focal de un drenaje (Gntraabdomi absceso percutineo. nal) pesicélico. Mb: Absceso = | retroperiton: complejo al asociado 0 no a fistula, Peritonitis Peritonitis, Peritonitis Peritonitis generalizada | generalizada purulenta, generalizada resultante dela} purulenta purulenta ruptura de un in| absceso pélvico © pericdlico hacia la cavidad peritoneal Peritonitis fecal Peritonitis fecal. | Peritonitis Peritonitis resultante de Ia fecal fecal IV | perforacién fibre deun | diverticuo. Z VII. CONSIDERACIONES ESPECIFICAS. 7.1. CUADRO CLINICO. 7.1.1. Signos y sintomas (ver anexo 1). is de la diverticulitis aguda varian con la extensién de la Las manifestaciones cl enfermedad. En los casos clisicos, los pacientes refieren: + Dolor abdominal que se locolizaen el cuadronte inferior izquierdo, El dolor puede ser mantenido o intermitente y suele estar presente durante varios dias antes del diagnéstico.' + Alteracién del hébito intestinal (diarrea o estrefiimiento)© Anorexia, nduseas, vémitos * Sensaci6n de distensién abdominal. + Fiebre, En el examen fisico, la palpacién es dolorosa generalmente en el cuadrante inferior izquierdo, en ocasiones puede palparse una masa abdominal dolorosa, Los pacientes con perforacién libre tienen irritacién peritoneal, incluyendo dolor abdominal mareado, que inicia en forma brusea y se extiende répidamente a todo el abdomen, enconirando al examen Ms reaccién peritoneal.'" Sintomas-signos clinicos ms frecuentes de la di vo vesistencia muscular involuniaria y sticulitis aguda. Sintomas Frecuencia (%) Dolor abdominal en Tosa iliaca izquierda 93 - 100 69-83 57-100 Nauseas : 10-30 Vomitos 15 -25 Constipacién 10-30 Diarrea 5-15 Disuri 5-20 Polaquiuria 6-25 7.2. DIAGNOSTICO. 7.2.1. Criterios de diagnéstico, El diagnéstico de diverticulitis puede ser efectuado en e 66% de los pacientes inicamente sobre Ia base de la historia clinica y de la exploracién fisica. Los examenes auxiliares de imagenes ayudan a confirmar el diagnéstico."* 7.2.2, Diagndstico Diferencial.!?"" + Apendicitis aguda ‘+ Sindrome de intestino irritable = Gastroenteritis aguda. © Obstruccién intestinal # Colitis isquémica. * Cancer de colon. + Infeceién de vias urinarias. + Litiasis renal + Enfermedades ginecolgicas,7.3. EXAMENES AUXILIARES. 7.3.1. De patologia clinica, + Hemograma completo, + Perfil de coagulacién. © Glucosa— urea creatinina + Proteinas totales y fraccionadas © Examen de nrina Riesgo quinirgicn + Bn los pacientes de 40 attos se recomienda realizar ademas de los estudios de laboratorio, radiografia de térax. Si el paciente es mayor de 60 aftos es aconsejable riesgo neumolégico o si tiene alguna condicion especial, que el anestesiélogo 0 el cirujano determine, se recomienda realtzar la valoracién preoperatoria por el servicio especializado correspondiente. 7.3.2. Imagenes. Dado que la tomografia se ha convertido en el examen de imagenes de eleccién para el diagndstico de Ia diverticulitis aguda, Ambrosetti y colaboradores han propuesto una clasificacién basada en los hallazgos encontrados en dicho examen, en la cual se divide a los pacientes con diverticulitis leve quienes pueden ser tratados con éxito con antibidticos, y los pacientes con diverticulitis severa quienes necesitarén tratamiento con radiologia intervencionista y/o tratamiento quirargico de emergencia.”* Clasificacion tomografica de Ambrosetti Diverticulitis Leve Diverticulitis Severa Engrosamiento localizado de Ta pared del | Abscesos. | colon sigmoides (menor a 5 mm). Aire extraluminal Contraste extraluminal Se recomienda como el examen de imagenes inicial. Tiene una alta sensibilidad (aproximadamente 93 a 97%) y especificidad cercana al 100% para el diagnéstico, y permite identificar la extensidn de la enfermedad?" La presencia de diverticulos, inflamacién de los tejidos pericdlicos (grasa u otros), el espesor de la pared colénica de mas de 4 mm, o un absceso peridiverticular, sugieren fuertemente el diagnéstico de diverticulitis. La TC también puede revelar otros procesos patolégicos para el dolor abdominal is, un absceso tubo-ovirico, o la Enfermedad de inferior, como la apendic Crohn.”7.3.3. Otros exmenes especi: Estudios Endoscépicos: La colonoscopia y la sigmoidoscopia deben evitarse en el momento agudo de la enfermedad 0 cuando hay sospecha de ésta, debido al riesgo de perforacidn oa la exacerbacién de otros sintomas de la enfermedad. Estas pruebas deben realizarse cuando el proceso agudo se ha resuelto, por Io general después de aproximadamente 6 semanas, para descartar la presencia de otras enfermedades, como el cancer y la inflamacién enfermedad intestinal 7.4. MANEJO SEGUN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA. 7.41. Medidas generales y preventivas. Tratamiento ambulatorio La decisién de internar al paciente con diverticulitis aguda depende de su estado da, En la mayoria stinico y de si se trata de una -divertic de los pacientes (por g., inmunocompetentes con un ataque leve, que toleran la alimentacién oral) se puede hacer tratamiento ambulatorio, Este consiste en 7 a 10 dias de antibiéticos de amplio espectro por via oral, teniendo en cuenta la cobertura de los microorganismos anaerobios. Se recomienda una dieta liquida ccon pocos residuos."” Hospitalizacién La hospitalizacin esta indicada en los pacientes que no pueden alimentarse por via oral, que presentan dolor intenso con indicacién de analgesia narcética después de no haber respondido al tratamiento ambulatorio 0 si se ha desarrollado una diverticulitis aguda complicada. El paciente debe permanecer en ayunas. Si hay evidencia de obstruccién o ileo, se colocaré una sonda nasogastrica y se agregarén antibiéticos intravenosos de amplio espectro."” . Terapéutica. En el paciente hospitalizado se indicard: ‘© Nada por via oral ‘+ Hidratacién endovenosa adecuada con cloruro de sodio al 9", de acuerdo al estado de hidratacién, + Analgésicos de acuerdo al grado de dolor presentado. + Antibiéticos de amplio espectro, segin los microorganismos més frecuentes, segiin los esquemas de tratamiento (ver anexo 3),* Procedimientos: Los pacientes que serin sometidos a tratamiento quirirgico 0 drenaje percutineo, deben contar con ef consentimiento informado correspondiente,Drenaje percutiineo Es importante determinar el tamafio del absceso y Ia accesibilidad; los abscesos menores a 2 om habitualmente no requieren tratamiento intervencionista, el drenaje percuténeo generalmente esta indicado para los pacientes con abscesos diverticulares mayores de 5 em de diémetro, Los pacientes en los que la cavided del absceso contiene grandes detritus tienden a responder mal a este tratamiento, por lo que se requiere la intervencién quirirgica temprana."* Intervencién quirtrgica Cirugia de Emergencia Las indicaciones de la intervencién quirirgica y del momento de su realizacién estin determinados principalmente por la gravedad de la diverticulitis, pero también deben tenerse en cuenta otros factores como la edad y las enfermedades coexistentes."* Las indicaciones del tratamiento quirirgico de emergencia son:'""* + Peritonitis generalizada. Sepsis mal controlada. Perforacién visceral no bloqueada Presencia de un absceso grande inaccesible al drenaje. Falta de mejoria 0 el deteriora durante los 3 primeros dias del manejo médico, Estos cuadros son caracteristicos de los estadios 2, 3 y 4 de Hinchey. Para los pacientes que requieren interveneién quirirgica de emergencia, el estado fisico y el grado de disfincién orgénica preoperatorio son predictores clinicos importantes de la evolucién posquirirgica. La _hipotensién preoperatorio, la insuficiencia renal, la diabetes, la malnutricién, la deficiencia ilidad de supervivencia.” inmunitaria y la-ascitis se asocian con menor posi Proved La decisién de realizar un procedimiento de derivacién proximal (colostomia) depende de Ia evaluacién que hace el cirujano de los riesgos de dehiscencia anastomética y otras complicaciones. Durante el procedimiento de Hartmann, ef segmento de colon comprometido se reseca, se realiza una colostomia terminal y el mufién rectal distal si no puede ser exteriorizado, hay que cerrarlo y dejarlo reparar, Durante un segundo procedimiento después de 60 dias (electivo), se restablece la continuidad del colon.’ gELa cirugia laparoseépica en pacientes con diverticulitis aguda complicada con peritonitis puede ser realizada por cirujanos expertos en la técnica, sin embargo no se cuenta con evidencia suficiente alta para generalizar su recomendaci6n.”” Reseccién y anastomosis primaria: La reseccién y anastomosis primaria puede hacerse con seguridad en pacientes luye Ie evaluacién del estado de nutricién, la calidad de inal, 1a magnitud de Ia pérdida leccionados, ello i los tejidos, el grado de contaminacién inte sanguinea y la estabilidad intraoperatoria del paciente.°” Cirugia Electiva La indicacién de sigmoidectoméa posterior a un cuadro de diverticulitis aguda deberd realizarse de manera individualizada,! El riimera de-cpisodios previos de diverticulitis aguda no es determinants para realizar la sigmoidectomia. La gravedad (por tomografia) del primer episodio es un factor de prediccién para inferir una evolucién poco favorable.*'" Se recomienda realizar sigmoidectomia en todos los pacientes con un episodio de diverticulitis complicada que se resolvié con tratamiento no quirirgico; el borde distal de la pieza resecada debe ser el recto proximal y el borde proximal debe ser colon sin datos de inflamacién o engrosamiento."* La sigmoidectomia laparoscépica electiva en diverticulitis no complicada es factible y con un bajo porcentaje de complicaciones, menos dolor, aumento de la calidad de vida y un menor tiempo de hospitalizacién. Se recomienda realizarla después de 90 dias del altimo episodio agudo."” ESQUEMAS DE TRATAMIENTO ANTIBIOTICO PARA LA DIVERTICULITIS AGUDA.' FARMACO, _ DOSIS [Regimenes orales para pacientes ambulatorios Metronidazoly una quinolona ‘Metronidazol 500mg ©/6-8 horas Ciprofloxacino 500-750mg c/12 horas Metronidazol y Trimetoprima-sultametoxazol | Metronidazol 300mg c/6-8 horas | Trimetoprima 160mg - Sulfametoxacol 800mg o/12 horas clavulanato Amoxicilina-clavulanato 875mg C12 horas intravenosos para pacientes internados Metronidazol y una quinolona ‘Metronidazol 500mg €/6-8 horas Ciprofloxacino 400mg c/12 horas Metronidazol yuna cefalosporina de 3*| Meironidazol 500mg c/6-8 horas Cefrriaxona 2gr /24 horas “Ampicilina sulbactam 3gr 6/6-8 horas generacién Beta-lactimico con un inhibidor de ta beta | tactamasa |7.4.3. EFECTOS ADVERSOS 0 COLATERALES CON EL TRATAMIENTO. Reacciones alérgicas a los medicamentos, en caso los pacientes sean alérgicos a los antibisticos y/o analgésicos administrados; para evitar ello se deberd indagar bien estos antecedentes en la anamnesis, realizar pruebas de sensibilidad en caso sea necesario. |. SIGNOS DE ALARMA. Los pacientes con diverticulitis aguda pueden presentar signos de sepsis, sepsis severa o shock séptico, ello acompafiado de incremento de! dolor abdominal y signos de irritacién peritoneal en todo el abdomen, sugieren Ia presencia de enfermedad complicada y requieren monitoreo estricto de los signos vitales, el uso de agentes inotrépicos (en caso sea necesario) y el ingreso a sala de operaciones de emergencia."" 7.4.5. CRITERIOS DE ALTA. Diverticulitis aguda no complicada: * Tolerancia oral adecuada, + Paciente afebril ‘+ Dolor abdominal minimo. ‘© Ausencia de néuseas, vémitos y distensi6n abdominal, Diverticulitis aguda complicada: + Tolerancia oral adecuada. + Paciente afebril ‘+ Dolor abdominal minimo. © Ausencia de néuseas, vomitos y distensién abdominal. * Ruidos hidroaéreos presentes y eliminacién de flatos (en caso haya sido operado), ‘+ Herida operatoria en buen estado y sin signos de infeccién (0 con infeccién ima controlada), sin drenajes intreabdominales, + 7.4.6. PRONOSTICO. EI pronéstico de los pacientes con diverticulitis aguda implica mencionar la recurrencia que pueden presentar. Los estudios de cohorte retrospectivos indiean que Ia tasa general de recurrencia en la diverticulitis aguda es de aproximadamente el 10 al 30% durante la década posterior al primer ataque documentado y que la mayoria de los pacientes que tuvieron un solo episodio de : diverticulitis no tencird otro. Bi iraiamienio eonservador es una wianera apropiaca de manejar a los pacientes con ataques repetidos de diverticulitis no complicada, en especial aquellos con comorbilidades que pueden complicar Ja intervencién quirargica."'-? 10La presencia de abscesos diverticulares en la admisién (ain si fueron drenados con buenos resultados) puede indicar mayor riesgo de recurrencia, Algunos estudios retrospectivos, pero no todos, indican que el niimero de recurrencias se asocia con la posibilidad de cirugia de emergencia en algiin momento de la evolucién. Por otra parte, los pacientes menores de 50 aos y los que tienen otras patologias, como a obesidad, son mas proclives a la recurrencia y a requerir tratamiento quit En fos pacientes con diverticulitis, ef riesgo de muerte es inferior al 5% par. mayoria de los pacientes con estadio | 0 2 de Hinchey, aproximadamente el 13% para aquellos con estadio 3 y 43% para aquellos con estadio 4.° 7.8. COMPLICACIONES. De Ja enfermedad: Abscesos Les abscecor de origen diverticular representan e! 23% de los abscesas abdominales La localizacién puede ser pericélica 0 a distancia (pelvis, retroperitoneo o higado). Clinicamente se caracterizan por fiebre y leucocitosis persistentes, a pesar del tratamiento médico adecuado de la diverticulitis y la presencia de una masa dolorosa a4 en Ia exploracién abdominal, rectal 0 va Fistulas Las fistulas se producen por la perforacién de un absceso en un rgano hueco adyacente o en la piel y afectan al 2% de los pacientes con diverticulitis. La fistula més frecuente es Ia colovesical que se manifiesta por neumaturia, fecaluria e infecciones urinarias recurrentes. Esta fistula predomina en los varones, ya que en las mujeres el litero protege a la vejiga del proceso inflamatorio célico, La fistula colovaginal le sigue en frecuencia, siendo més infrecuentes las coloentéricas, colouterinas, coloureterales y colocutineas. El diagndstico de ias fistulas puede requerir diferenies investigaciones como TC, enema opaco de doble contraste, cistoscopia, cistografia, colposcopia 0 fistulogeafia.*!" Obstruccién La obstruccién cética aguda suele ser parcial y se produce por los ef del edema local, el espasmo y los cambios inflamatorios y/o la compresién por un absceso, La obstruceién del intestino delgado puede producirse si éste es englobado en la masa inflamatoria. Por otra parte, la obstruccién puede representar una secuela cerénica de crisis recurrentes de diverticulitis aguda, algunas veces subclinicas, que llevan al desarrollo de una masa fibrosa y a la estenosis del colon; este tipo de obstruccién plantea el diagnéstico diferencial con el adenocarcinoma.'* e108 combinados an16. Postoperatorias:**"" ‘+ Respiratorias: atelectasias, neumonia ‘+ Infeccién del sitio operatorio. * Complicaciones de la colostomia (en caso se haya realizado dicho procedimiento), ‘como prolapso, retraccién, eventracién paraostomal, isquemia. + Dehiscencia de fa anastomosis (en caso se haya realizado dicho procedimiento), ello debido a varios factores como: estado nutricional del paciente, estado de los bordes a anastomosar (edema, isquemia), presencia de shock séptico en el momento de la cirugia, hallazgos en la cirugia: peritonitis. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA. Sern transferidos a otro hospital los pacientes con diagnéstico de diverticulitis aguda intervencién quirdrgi ‘* El hospital no cuente con camas hospitalarias para el postoperatorio o sobrepase la capacidad de sala de operaciones. © No se disponga de camas en las unidades de cuidados intensivos para el postoperatorio, La transferencia ser coordinada por el personal de CENARUE, previa autorizacién por el asistente y jefe de guardia de turno, y se fe debera informar al paciente y a sus iliares sobre el motivo de la transferencia..Vu. FLUXOGRAMA ANEXO I. MANEJO DEL PACIENTE CON DIVERTICULITIS COLONICA AGUDA Enfermedad Complicad: Ingreso hospitalario, fluidoterapia, antibioticoterapia EV. Tratamiento mé (ambulatorio u hos, Hidrataci6n, anti ¢Signos de peritonitis generalizada? jeta rica en fibra mis colonoscopia a las 6 semanas GAbsceso mayor Cirugia urgente Com crénicas y/o recurrencia? aAccesible y no complejo? Drenaje percutineo Dieta rica cn fibra Cirugia electivaANEXO2 ESTADIOS DE LA DIVERTICULITIS AGUDA (HINCHEY) Stage 1 ane menu tere Ad Small or confined pesca or mesenteric ‘oscers > Lage aseess enceding m9 pens Stage 3IX. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS. 1, Jacobs D, M.D., M.P.H. Diverticulitis. The New England Journal of Medicine 2007;357:2057-66, 2. Stocchi L. Current indications and role of surgery in the management of sigmoid diverticulitis. World Journal of Gastroenterology 2010; 16(7): 804-817, 3. Bordeianou L, Hodin R. Controversies in the Surgical Management of Sigmoid Diverticulitis. J Gastrointest Surg (2007) 11:542-S48, 4, Mecafferty M, Roth L, Jorden J. Current Management of Diverticulitis. The American Surgeon. november 2008 vol. 74:1041-1049. 5S. Rafferty J, Shellito P, Hyman N. Practice Parameters for Sigmoid Diverticulitis Diseases of the Colon and Rectum 2006;-49: 939-944.———--~ s 6. Abbas S. 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