Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Bersihan Jalan Nafas tidak
efektif berhubungan dengan:
- Infeksi, disfungsi
neuromuskular, hiperplasia
dinding bronkus, alergi
jalan nafas, asma, trauma
- Obstruksi jalan nafas :
spasme jalan nafas, sekresi
tertahan, banyaknya
mukus, adanya jalan nafas
buatan, sekresi bronkus,
adanya eksudat di alveolus,
adanya benda asing di jalan
nafas.
DS:
- Dispneu
DO:
- Penurunan suara nafas
- Orthopneu
- Cyanosis
- Kelainan suara nafas (rales,
wheezing)
- Kesulitan berbicara
- Batuk, tidak efekotif atau
tidak ada
- Produksi sputum
- Gelisah
- Perubahan frekuensi dan
irama nafas
Pola Nafas tidak efektif
berhubungan dengan :
- Hiperventilasi
- Penurunan energi/kelelahan
- Perusakan/pelemahan
muskulo-skeletal
- Kelelahan otot pernafasan
- Hipoventilasi sindrom
- Nyeri
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC: Pastikan kebutuhan oral / tracheal
Respiratory status : suctioning.
Ventilation Berikan O2 l/mnt,
Respiratory status : metode
Airway patency Anjurkan pasien untuk istirahat dan
Aspiration Control napas
Setelah dilakukan tindakan dalam
keperawatan selama Posisikan pasien untuk
..pasien memaksimalkan
menunjukkan keefektifan ventilasi
jalan nafas dibuktikan Lakukan fisioterapi dada jika perlu
dengan kriteria hasil : Keluarkan sekret dengan batuk atau
Mendemonstrasika suction
n batuk efektif dan Auskultasi suara nafas, catat adanya
suara nafas yang bersih, suara
tidak ada sianosis dan tambahan
dyspneu (mampu Berikan bronkodilator :
mengeluarkan sputum, -
bernafas dengan - .
mudah, tidak ada pursed -
lips) Monitor status hemodinamik
Menunjukkan jalan Berikan pelembab udara Kassa
nafas yang paten (klien basah NaCl
tidak merasa tercekik, Lembab
irama nafas, frekuensi Berikan antibiotik :
pernafasan dalam .
rentang normal, tidak .
ada suara nafas Atur intake untuk cairan
abnormal) mengoptimalkan
Mampu keseimbangan.
mengidentifikasikan dan Monitor respirasi dan status O2
mencegah faktor yang Pertahankan hidrasi yang adekuat
penyebab. untuk
Saturasi O2 dalam mengencerkan sekret
batas normal Jelaskan pada pasien dan keluarga
Foto thorak dalam tentang
batas normal penggunaan peralatan : O2, Suction,
Inhalasi
NOC: NIC:
Respiratory status : Posisikan pasien untuk
Ventilation memaksimalkan
Respiratory status : ventilasi
Airway patency Pasang mayo bila perlu
Vital sign Status Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Setelah dilakukan tindakan Keluarkan sekret dengan batuk atau
keperawatan selama suction
..pasien menunjukkan Auskultasi suara nafas, catat adanya
- Kecemasan keefektifan pola nafas,
- Disfungsi Neuromuskuler dibuktikan dengan kriteria
- Obesitas hasil:
- Injuri tulang belakang Mendemonstrasikan
DS: batuk efektif dan suara
- Dyspnea nafas yang bersih, tidak
- Nafas pendek ada sianosis dan
DO: dyspneu (mampu
- Penurunan tekanan mengeluarkan sputum,
inspirasi/ekspirasi mampu bernafas dg
Penurunan pertukaran mudah, tidakada pursed
udara per menit lips)
- Menggunakan otot Menunjukkan jalan nafas
pernafasan tambahan yang paten (klien tidak
- Orthopnea merasa tercekik, irama
- Pernafasan pursed-lip nafas, frekuensi
- Tahap ekspirasi pernafasan dalam
berlangsung sangat lama rentang normal, tidak
- Penurunan kapasitas vital ada suara nafas
- Respirasi: < 11 24 x /mnt abnormal)
Tanda Tanda vital dalam
rentang normal (tekanan
darah, nadi, pernafasan)
Gangguan Pertukaran gas NOC:
Berhubungan dengan : Respiratory Status : Gas
ketidakseimbangan perfusi exchange
ventilasi Keseimbangan asam
perubahan membran Basa, Elektrolit
kapiler-alveolar Respiratory Status :
DS: ventilation
sakit kepala ketika bangun Vital Sign Status
Dyspnoe Setelah dilakukan tindakan
Gangguan penglihatan keperawatan selama . suara tambahan
DO: Gangguan pertukaran
Penurunan CO2 pasien teratasi dengan
Takikardi kriteria hasi:
Hiperkapnia Mendemo
Keletihan nstrasikan peningkatan
Iritabilitas ventilasi dan oksigenasi
Hypoxia yang adekuat
kebingungan Memeliha
sianosis ra kebersihan paru paru
warna kulit abnormal dan bebas dari tanda
(pucat, kehitaman) tanda distress
Hipoksemia pernafasan
hiperkarbia Mendemonstrasikan
AGD abnormal batuk efektif dan suara
pH arteri abnormal nafas yang bersih, tidak
suara tambahan
Berikan bronkodilator :
-..
.
Berikan pelembab udara Kassa
basah
NaCl Lembab
Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2
Bersihkan mulut, hidung dan secret
Trakea
Pertahankan jalan nafas yang paten
Observasi adanya tanda tanda
hipoventilasi
Monitor adanya kecemasan pasien
terhadap oksigenasi
Monitor vital sign
Informasikan pada pasien dan
keluarga
tentang tehnik relaksasi untuk
memperbaiki pola nafas.
Ajarkan bagaimana batuk efektif
Monitor pola nafas
NIC :
Posisikan pasien untuk
memaksimalkan
ventilasi
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau
suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya
Berikan bronkodilator ;
-.
-.
Barikan pelembab udara
Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2
Catat pergerakan dada,amati
kesimetrisan, penggunaan otot
tambahan,
retraksi otot supraclavicular dan
intercostal
Monitor suara nafas, seperti dengkur
Monitor pola nafas : bradipena,
frekuensi dan kedalaman ada sianosis dan takipenia,
nafas abnormal dyspneu (mampu kussmaul, hiperventilasi, cheyne
mengeluarkan sputum, stokes,
mampu bernafas dengan biot
mudah, tidak ada pursed Auskultasi suara nafas, catat area
lips) penurunan / tidak adanya ventilasi
Tanda tanda vital dan
dalam rentang normal suara tambahan
AGD dalam batas Monitor TTV, AGD, elektrolit dan
normal ststus
Status neurologis mental
dalam batas normal Observasi sianosis khususnya
membran
mukosa
Jelaskan pada pasien dan keluarga
tentang persiapan tindakan dan tujuan
penggunaan alat tambahan (O2,
Suction,
Inhalasi)
Auskultasi bunyi jantung, jumlah,
irama
dan denyut jantung
Kurang Pengetahuan NOC: NIC :
Berhubungan dengan : Kowlwdge : disease Kaji tingkat pengetahuan pasien dan
keterbatasan kognitif, process keluarga
interpretasi terhadap Kowledge : health Jelaskan patofisiologi dari penyakit
informasi yang salah, Behavior dan
kurangnya keinginan untuk Setelah dilakukan tindakan bagaimana hal ini berhubungan
mencari informasi, tidak keperawatan selama . dengan
mengetahui sumber-sumber pasien menunjukkan anatomi dan fisiologi, dengan cara
informasi. pengetahuan tentang yang
DS: Menyatakan secara proses penyakit dengan tepat.
verbal kriteria hasil: Gambarkan tanda dan gejala yang
adanya masalah Pasien dan keluarga biasa
DO: ketidakakuratan menyatakan muncul pada penyakit, dengan cara
mengikuti instruksi, pemahaman tentang yang tepat
perilaku tidak sesuai penyakit, kondisi, Gambarkan proses penyakit, dengan
prognosis dan program cara yang tepat
pengobatan Identifikasi kemungkinan penyebab,
Pasien dan keluarga dengan cara yang tepat
mampu melaksanakan Sediakan informasi pada pasien
prosedur yang tentang
dijelaskan secara benar kondisi, dengan cara yang tepat
Pasien dan keluarga Sediakan bagi keluarga informasi
mampu menjelaskan tentang kemajuan pasien dengan cara
kembali apa yang yang tepat
dijelaskan perawat/tim Diskusikan pilihan terapi atau
kesehatan lainnya penanganan
Dukung pasien untuk
mengeksplorasi
 atau mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat atau
diindikasikan
Eksplorasi kemungkinan sumber
atau
dukungan, dengan cara yang tepat
Risiko Aspirasi NOC : NIC:
DO: Respiratory Status : Monitor tingkat kesadaran, reflek
- Peningkatan tekanan Ventilation batuk
dalam lambung Aspiration control dan kemampuan menelan
- elevasi tubuh bagian atas Swallowing Status Monitor status paru
- penurunan tingkat Setelah dilakukan tindakan Pelihara jalan nafas
kesadaran keperawatan selama. Lakukan suction jika diperlukan
- peningkatan residu pasien tidak mengalami Cek nasogastrik sebelum makan
lambung aspirasi dengan kriteria: Hindari makan kalau residu masih
- menurunnya fungsi Klien banyak
sfingter esofagus dapat bernafas dengan Potong makanan kecil kecil
- gangguan menelan mudah, tidak irama, Haluskan obat sebelumpemberian
- NGT frekuensi pernafasan Naikkan kepala 30-45 derajat
- Penekanan reflek batuk normal setelah
dan gangguan reflek Pasien makan
- Penurunan motilitas mampu menelan,
gastrointestinal mengunyah tanpa
terjadi aspirasi, dan
mampumelakukan oral
hygiene
Jalan
nafas paten, mudah
bernafas, tidak merasa
tercekik dan tidak ada
suara nafas abnormal
Hipertermia NOC: NIC :
Berhubungan dengan : Thermoregulasi Monitor suhu sesering mungkin
- penyakit/ trauma Setelah dilakukan tindakan Monitor warna dan suhu kulit
- peningkatan keperawatan Monitor tekanan darah, nadi dan
metabolisme selama..pasien RR
- aktivitas yang menunjukkan : Monitor penurunan tingkat
berlebih Suhu tubuh dalam batas kesadaran
- dehidrasi normal dengan kreiteria Monitor WBC, Hb, dan Hct
DO/DS: hasil: Monitor intake dan output
kenaikan suhu Suhu 36 Berikan anti piretik:
tubuh diatas rentang 37C Kelola
normal Nadi dan Antibiotik:..
serangan atau RR dalam rentang Selimuti pasien
konvulsi (kejang) normal Berikan cairan intravena
kulit kemerahan Tidak ada Kompres pasien pada lipat paha
pertambahan RR perubahan warna kulit dan
takikardi dan tidak ada pusing, aksila
Kulit teraba Tingkatkan sirkulasi udara
panas/ hangat Tingkatkan intake cairan dan
 nutrisi
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
Monitor hidrasi seperti turgor kulit,
kelembaban membran mukosa)
Ketidakseimbangan nutrisi NOC: Kaji adanya alergi makanan
kurang dari kebutuhan a. Nutritional status: Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
tubuh Adequacy of nutrient menentukan jumlah kalori dan nutrisi
Berhubungan dengan : b. Nutritional Status : food yang
Ketidakmampuan untuk and Fluid Intake dibutuhkan pasien
memasukkan atau mencerna c. Weight Control Yakinkan diet yang dimakan
nutrisi oleh karena faktor Setelah dilakukan tindakan mengandung
biologis, psikologis atau keperawatan tinggi serat untuk mencegah
ekonomi. selama.nutrisi kurang konstipasi
DS: teratasi dengan indikator: Ajarkan pasien bagaimana
- Nyeri abdomen Albumin serum membuat
- Muntah Pre albumin serum catatan makanan harian.
- Kejang perut Hematokrit Monitor adanya penurunan BB dan
- Rasa penuh tiba-tiba Hemoglobin gula
setelah makan Total iron binding darah
DO: capacity Monitor lingkungan selama makan
- Diare Jumlah limfosit Jadwalkan pengobatan dan
- Rontok rambut yang tindakan tidak
berlebih selama jam makan
- Kurang nafsu makan Monitor turgor kulit
- Bising usus berlebih Monitor kekeringan, rambut
- Konjungtiva pucat kusam, total
- Denyut nadi lemah protein, Hb dan kadar Ht
Monitor mual dan muntah
Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan
jaringan konjungtiva
Monitor intake nuntrisi
Informasikan pada klien dan
keluarga
tentang manfaat nutrisi
Kolaborasi dengan dokter tentang
kebutuhan suplemen makanan seperti
NGT/ TPN sehingga intake cairan
yang
adekuat dapat dipertahankan.
Atur posisi semi fowler atau fowler
tinggi
selama makan
Kelola pemberan anti emetik:.....
Anjurkan banyak minum
Pertahankan terapi IV line
Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik

Defisit Volume Cairan
Berhubungan dengan:
- Kehilangan volume cairan
secara aktif
- Kegagalan mekanisme
pengaturan
DS :
- Haus
DO:
- Penurunan turgor
kulit/lidah
- Membran mukosa/kulit
kering
- Peningkatan denyut nadi,
penurunan tekanan darah,
penurunan
volume/tekanan nadi
- Pengisian vena menurun
- Perubahan status mental
- Konsentrasi urine
meningkat
- Temperatur tubuh
meningkat
- Kehilangan berat badan
secara tiba-tiba
- Penurunan urine output
- HMT meningkat
- Kelemahan
Kelebihan Volume Cairan
Berhubungan dengan :
- Mekanisme
pengaturan melemah
- Asupan cairan
berlebihan
DO/DS :
Berat badan
meningkat pada waktu yang
singkat
Asupan berlebihan
dibanding output
Distensi vena jugularis
Perubahan pada pola
nafas, dyspnoe/sesak nafas,
NOC:
Fluid balance
Hydration
Nutritional Status : Food
and Fluid Intake
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama..
defisit volume cairan
teratasi dengan kriteria
hasil:
Mempertahankan urine
output sesuai dengan
usia dan BB, BJ urine
normal,
Tekanan darah, nadi,
suhu tubuh dalam batas
normal
Tidak ada tanda tanda
dehidrasi, Elastisitas
turgor kulit baik,
membran mukosa
lembab, tidak ada rasa
haus yang berlebihan
Orientasi terhadap
waktu dan tempat baik
Jumlah dan
iramapernapasan dalam
batas normal
Elektrolit, Hb, Hmt
dalam batas normal
pH urin dalam batas
normal
Intake oral dan
intravena adekuat
NOC :
Electrolit
and acid base
balance
Fluid
balance
Hydration
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama .
Kelebihan volume cairan
teratasi dengan kriteria:
Terbebas
dari edema, efusi,
anaskara
Bunyi nafas
papila lidah dan cavitas oval
NIC :
Pertahankan catatan intake dan
output yang akurat
Monitor status hidrasi ( kelembaban
membran mukosa, nadi adekuat,
tekanan darah ortostatik ), jika
diperlukan
Monitor hasil lab yang sesuai
dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
osmolalitas urin, albumin, total
protein )
Monitor vital sign setiap 15menit
1
jam
Kolaborasi pemberian cairan IV
Monitor status nutrisi
Berikan cairan oral
Berikan penggantian nasogatrik
sesuai output (50 100cc/jam)
Dorong keluarga untuk membantu
pasien makan
Kolaborasi dokter jika tanda cairan
berlebih muncul meburuk
Atur kemungkinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi
Pasang kateter jika perlu
Monitor intake dan urin output
setiap 8 jam
NIC :
Pertahankan catatan intake dan
output yang akurat
Pasang urin kateter jika diperlukan
Monitor hasil lab yang sesuai
dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
osmolalitas urin )
Monitor vital sign
Monitor indikasi retensi / kelebihan
cairan (cracles, CVP , edema, distensi
vena leher, asites)
Kaji lokasi dan luas edema
Monitor masukan makanan / cairan
Monitor status nutrisi
Berikan diuretik sesuai interuksi
orthopnoe, suara nafas bersih, tidak ada Kolaborasi pemberian obat:
abnormal (Rales atau dyspneu/ortopneu ....................................
crakles), Terbebas Monitor berat badan
, pleural effusion dari distensi vena Monitor elektrolit
Oliguria, azotemia jugularis, Monitor tanda dan gejala dari
Perubahan status Memelihara Odema
mental, kegelisahan, tekanan vena sentral,
kecemasan tekanan kapiler paru,
output jantung dan
vital sign DBN
Terbebas
dari kelelahan,
kecemasan atau
bingung
Risiko infeksi NOC : NIC :
Faktor-faktor risiko : Immune Status Pertahankan teknik aseptif
- Prosedur Infasif Knowledge : Infection Batasi pengunjung bila perlu
- Kerusakan jaringan dan control Cuci tangan setiap sebelum dan
peningkatan paparan Risk control sesudah
lingkungan Setelah dilakukan tindakan tindakan keperawatan
- Malnutrisi keperawatan selama Gunakan baju, sarung tangan
- Peningkatan paparan pasien tidak mengalami sebagai
lingkungan patogen infeksi dengan kriteria alat pelindung
- Imonusupresi hasil: Ganti letak IV perifer dan dressing
- Tidak adekuat pertahanan Klien bebas dari tanda sesuai
sekunder (penurunan Hb, dan gejala infeksi dengan petunjuk umum
Leukopenia, penekanan Menunjukkan Gunakan kateter intermiten untuk
respon inflamasi) kemampuan untuk menurunkan infeksi kandung kencing
- Penyakit kronik mencegah timbulnya Tingkatkan intake nutrisi
- Imunosupresi infeksi Berikan terapi
- Malnutrisi Jumlah leukosit dalam antibiotik:.................................
- Pertahan primer tidak batas normal Monitor tanda dan gejala infeksi
adekuat (kerusakan kulit, Menunjukkan perilaku sistemik
trauma jaringan, gangguan hidup sehat dan lokal
peristaltik) Status imun, Pertahankan teknik isolasi k/p
gastrointestinal, Inspeksi kulit dan membran mukosa
genitourinaria dalam terhadap kemerahan, panas, drainase
batas normal Monitor adanya luka
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Ajarkan pasien dan keluarga tanda
dan
gejala infeksi
Kaji suhu badan pada pasien
neutropenia
setiap 4 jam
Intoleransi aktivitas NOC : NIC :
Berhubungan dengan : Self Care : Observasi adanya pembatasan
Tirah Baring ADLs klien dalam melakukan aktivitas
atau imobilisasi Toleransi Kaji adanya faktor yang
 Kelemahan aktivitas menyebabkan kelelahan
menyeluruh Konservasi Monitor nutrisi dan sumber
Ketidakseimb eneergi energi yang adekuat
angan antara suplei Setelah dilakukan tindakan Monitor pasien akan adanya
oksigen dengan keperawatan selama . kelelahan fisik dan emosi secara
kebutuhan Pasien bertoleransi terhadap berlebihan
Gaya hidup yang aktivitas dengan Kriteria Monitor respon kardivaskuler
dipertahankan. Hasil : terhadap aktivitas (takikardi,
DS: Berpartisipa disritmia,
Melaporkan secara si dalam aktivitas fisik sesak nafas, diaporesis, pucat,
verbal adanya kelelahan tanpa disertai perubahan hemodinamik)
atau kelemahan. peningkatan tekanan Monitor pola tidur dan lamanya
Adanya dyspneu darah, nadi dan RR tidur/istirahat pasien
atau ketidaknyamanan Mampu Kolaborasikan dengan Tenaga
saat beraktivitas. melakukan aktivitas Rehabilitasi Medik dalam
DO : sehari hari (ADLs) merencanakan progran terapi yang
Respon abnormal secaramandiri tepat.
dari tekanan darah atau Keseimbang Bantu klien untuk
nadi terhadap aktifitas an aktivitas dan istirahat mengidentifikasi aktivitas yang
Perubahan ECG : mampu
aritmia, iskemia dilakukan
Bantu untuk memilih aktivitas
konsisten yang sesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi dan sosial
Bantu untuk mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang diperlukan
untuk aktivitas yang diinginkan
Bantu untuk mendpatkan alat
bantuan aktivitas seperti kursi roda,
krek
Bantu untuk mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
Bantu klien untuk membuat
jadwal latihan diwaktu luang
Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas
Sediakan penguatan positif bagi
yang aktif beraktivitas
Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri dan
penguatan
Monitor respon fisik, emosi, sosial
dan spiritual
Kerusakan integritas kulit NOC : NIC : Pressure Management
berhubungan dengan : Tissue Integrity : Skin and Anjurkan pasien untuk
Eksternal : Mucous Membranes menggunakan
- Hipertermia atau Wound Healing : primer dan pakaian yang longgar
hipotermia sekunder Hindari kerutan pada tempat tidur
- Substansi kimia Setelah dilakukan tindakan Jaga kebersihan kulit agar tetap
- Kelembaban
- Faktor mekanik (misalnya :
alat yang dapat
menimbulkan luka,
tekanan, restraint)
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status
metabolik
- Tonjolan tulang
- Defisit imunologi
- Berhubungan dengan
dengan perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi
(obesitas, kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor
(elastisitas kulit)
DO:
- Gangguan pada bagian
tubuh
- Kerusakan lapisa kulit
(dermis)
- Gangguan permukaan kulit
(epidermis)
Kecemasan berhubungan
dengan
Faktor keturunan, Krisis
situasional, Stress, perubahan
status kesehatan, ancaman
kematian, perubahan konsep
diri, kurang pengetahuan dan
hospitalisasi
DO/DS:
- Insomnia
- Kontak mata kurang
- Kurang istirahat
- Berfokus pada diri sendiri
- Iritabilitas
keperawatan selama.. bersih
kerusakan integritas kulit dan kering
pasien teratasi dengan Mobilisasi pasien (ubah posisi
kriteria hasil: pasien)
Integritas setiap dua jam sekali
kulit yang baik bisa Monitor kulit akan adanya
dipertahankan kemerahan
(sensasi, elastisitas, Oleskan lotion atau minyak/baby oil
temperatur, hidrasi, pada
pigmentasi) derah yang tertekan
Tidak ada Monitor aktivitas dan mobilisasi
luka/lesi pada kulit pasien
Perfusi Monitor status nutrisi pasien
jaringan baik Memandikan pasien dengan sabun
Menunjukka dan air
n pemahaman dalam hangat
proses perbaikan kulit Kaji lingkungan dan peralatan yang
dan mencegah menyebabkan tekanan
terjadinya sedera Observasi luka : lokasi, dimensi,
berulang kedalaman luka, karakteristik,warna
Mampu cairan, granulasi, jaringan nekrotik,
melindungi kulit dan tandatanda
mempertahankan infeksi lokal, formasi traktus
kelembaban kulit dan Ajarkan pada keluarga tentang luka
perawatan alami dan
Menunjukka perawatan luka
n terjadinya proses Kolaburasi ahli gizi pemberian diae
penyembuhan luka TKTP,
vitamin
Cegah kontaminasi feses dan urin
Lakukan tehnik perawatan luka
dengan
steril
Berikan posisi yang mengurangi
tekanan
pada luka
NOC : NIC :
- Kontrol kecemasan Anxiety Reduction (penurunan
- Koping kecemasan)
Setelah dilakukan asuhan Gunakan pendekatan yang
selama klien menenangkan
kecemasan teratasi dgn Nyatakan dengan jelas harapan
kriteria hasil: terhadap pelaku pasien
Klien mampu Jelaskan semua prosedur dan apa
mengidentifikasi dan yang dirasakan selama prosedur
mengungkapkan gejala Temani pasien untuk memberikan
cemas keamanan dan mengurangi takut
Mengidentifikasi, Berikan informasi faktual mengenai
mengungkapkan dan diagnosis, tindakan prognosis
menunjukkan tehnik Libatkan keluarga untuk
- Takut
- Nyeri perut
- Penurunan TD dan denyut
nadi
- Diare, mual, kelelahan
- Gangguan tidur
- Gemetar
- Anoreksia, mulut kering
- Peningkatan TD, denyut
nadi, RR
- Kesulitan bernafas
- Bingung
- Bloking dalam pembicaraan
- Sulit berkonsentrasi
Takut berhubungan dengan
efek terhadap gaya hidup,
kebutuhan injeksi secara
mandiri, komplikasi DM,
ditandai
dengan
DS : Peningkatan
ketegangan,panik, penurunan
kepercayaan diri, cemas
DO :
Penurunan produktivitas,
kemampuan belajar,
kemampuan menyelesaikan
masalah, mengidentifikasi
obyek
ketakutan, peningkatan
kewaspadaan, anoreksia,
mulut
kering, diare, mual, pucat,
muntah, perubahan tanda-
tanda
vital
Penurunan curah jantung
b/d gangguan irama jantung,
stroke volume, pre load dan
afterload, kontraktilitas
jantung.
DO/DS:
- Aritmia, takikardia,
bradikardia
- Palpitasi, oedem
- Kelelahan
- Peningkatan/penurunan JVP
- Distensi vena jugularis
untuk mengontol
cemas
Vital sign dalam batas
normal
Postur tubuh, ekspresi
wajah, bahasa tubuh
dan tingkat aktivitas
menunjukkan
berkurangnya
kecemasan
NOC :Anxiety control
Fear control
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama......takut klien
teratasi dengan kriteria
hasil :
- Memiliki informasi
untuk mengurangi
takut
- Menggunakan
tehnik relaksasi
- Mempertahankan
hubungan sosial dan
fungsi peran
- Mengontrol respon takut
NOC :
Cardiac Pump
effectiveness
Circulation Status
Vital Sign Status penurunan cardiac putput
Tissue perfusion: perifer
Setelah dilakukan asuhan
selamapenurunan
kardiak output klien
teratasi dengan kriteria
hasil:
Tanda Vital dalam
mendampingi klien
Instruksikan pada pasien untuk
menggunakan tehnik relaksasi
Dengarkan dengan penuh perhatian
Identifikasi tingkat kecemasan
Bantu pasien mengenal situasi yang
menimbulkan kecemasan
Dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan, ketakutan,
persepsi
Kelola pemberian obat anti
cemas:........
NIC:
Coping Enhancement
Jelaskan pada pasien tentang proses
penyakit
Jelaskan semua tes dan pengobatan
pada
pasien dan keluarga
Sediakan reninforcement positif
ketika
pasien melakukan perilaku untuk
mengurangi takut
Sediakan perawatan yang
berkesinambungan
Kurangi stimulasi lingkungan yang
dapat
menyebabkan misinterprestasi
Dorong mengungkapkan secara
verbal
perasaan, persepsi dan rasa takutnya
Perkenalkan dengan orang yang
mengalami penyakit yang sama
Dorong klien untuk mempraktekan
tehnik
Relaksasi
NIC :
Evaluasi adanya nyeri dada
Catat adanya disritmia jantung
Catat adanya tanda dan gejala
Monitor status pernafasan yang
menandakan gagal jantung
Monitor balance cairan
Monitor respon pasien terhadap
efek
pengobatan antiaritmia
Atur periode latihan dan istirahat
- Kulit dingin dan lembab
- Penurunan denyut nadi
perifer
- Oliguria, kaplari refill
lambat
- Nafas pendek/ sesak nafas
- Perubahan warna kulit
- Batuk, bunyi jantung S3/S4
- Kecemasan
Perfusi jaringan
kardiopulmonal tidak
efektif b/d gangguan afinitas
Hb oksigen, penurunan
rentang normal untuk
(Tekanan darah, Nadi, menghindari kelelahan
respirasi) Monitor toleransi aktivitas pasien
Dapat mentoleransi Monitor adanya dyspneu, fatigue,
aktivitas, tidak ada tekipneu dan ortopneu
kelelahan Anjurkan untuk menurunkan stress
Tidak ada edema paru, Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
perifer, dan tidak ada Monitor VS saat pasien berbaring,
asites duduk,
Tidak ada penurunan atau berdiri
kesadaran Auskultasi TD pada kedua lengan
AGD dalam batas dan
normal bandingkan
Tidak ada distensi vena Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
leher selama,
Warna kulit normal dan setelah aktivitas
Monitor jumlah, bunyi dan irama
jantung
Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan
kelembaban
kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad
(tekanan
nadi yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari
perubahan
vital sign
Jelaskan pada pasien tujuan dari
pemberian oksigen
Sediakan informasi untuk
mengurangi
stress
Kelola pemberian obat anti aritmia,
inotropik, nitrogliserin dan
vasodilator
untuk mempertahankan kontraktilitas
jantung
Kelola pemberian antikoagulan
untuk
mencegah trombus perifer
Minimalkan stress lingkungan
NOC : NIC :
Cardiac pump Monitor nyeri dada (durasi,
Effectiveness intensitas dan faktor-faktor
Circulation status presipitasi)
konsentrasi Hb,
Hipervolemia,
Hipoventilasi, gangguan
transport O2, gangguan aliran
arteri dan vena
DS:
- Nyeri dada
- Sesak nafas
DO
- AGD abnormal
- Aritmia
- Bronko spasme
- Kapilare refill > 3 dtk
- Retraksi dada
- Penggunaan otot-otot
tambahan
Perfusi jaringan cerebral
tidak efektif b/d gangguan
afinitas Hb oksigen,
penurunan konsentrasi Hb,
Hipervolemia, Hipoventilasi,
gangguan transport O2,
gangguan aliran arteri dan
vena
DO
- Gangguan status mental
- Perubahan perilaku
- Perubahan respon motorik
- Perubahan reaksi pupil
- Kesulitan menelan
Tissue Prefusion : Observasi perubahan ECG
cardiac, periferal Auskultasi suara jantung dan paru
Vital Sign Statusl Monitor irama dan jumlah denyut
Setelah dilakukan asuhan jantung
selama Monitor angka PT, PTT dan AT
ketidakefektifan perfusi Monitor elektrolit (potassium dan
jaringan kardiopulmonal magnesium)
teratasi dengan kriteria Monitor status cairan
hasil: Evaluasi oedem perifer dan denyut
Tekana nadi
n systole dan diastole Monitor peningkatan kelelahan dan
dalam rentang yang kecemasan
diharapkan Instruksikan pada pasien untuk
CVP tidak mengejan selama BAB
dalam batas normal Jelaskan pembatasan intake kafein,
Nadi sodium, kolesterol dan lemak
perifer kuat dan Kelola pemberian obat-obat:
simetris analgesik, anti koagulan, nitrogliserin,
Tidak vasodilator dan diuretik.
ada oedem perifer dan Tingkatkan istirahat (batasi
asites pengunjung, kontrol stimulasi
Denyut lingkungan)
jantung, AGD, ejeksi
fraksi dalam batas
normal
Bunyi
jantung abnormal
tidak ada
Nyeri
dada tidak ada
Kelelah
an yang ekstrim tidak
ada
Tidak
ada
ortostatikhipertensi
NOC : NIC :
Circulation status Monitor TTV
Neurologic status Monitor AGD, ukuran pupil,
Tissue Prefusion : ketajaman, kesimetrisan dan reaksi
cerebral Monitor adanya diplopia,
Setelah dilakukan asuhan pandangan
selama kabur, nyeri kepala
ketidakefektifan perfusi Monitor level kebingungan dan
jaringan cerebral teratasi orientasi
dengan kriteria hasil: Monitor tonus otot pergerakan
Tekana Monitor tekanan intrkranial dan
n systole dan diastole respon nerologis
dalam rentang yang Catat perubahan pasien dalam
diharapkan merespon stimulus
- Kelemahan atau paralisis Tidak Monitor status cairan
ekstrermitas ada Pertahankan parameter
- Abnormalitas bicara ortostatikhipertensi hemodinamik
Komuni Tinggikan kepala 0-45o tergantung
kasi jelas pada konsisi pasien dan order medis
Menunj
ukkan konsentrasi dan
orientasi
Pupil
seimbang dan reaktif
Bebas
dari aktivitas kejang
Tidak
mengalami
Perfusi jaringan NOC : NIC :
gastrointestinal tidak Bowl Elimination Monitor TTV
efektif b/d gangguan afinitas Circulation status Monitor elektrolit
Hb oksigen, penurunan Electrolite and Acid Monitor irama jantung
konsentrasi Hb, Base Balance Catat intake dan output secara
Hipervolemia, Fluid Balance akurat
Hipoventilasi, gangguan Hidration Kaji tanda-tanda gangguan
transport O2, gangguan aliran Tissue perfusion keseimbangan cairan dan elektrolit
arteri dan vena :abdominal organs (membran mukosa kering, sianosis,
DS: Setelah dilakukan asuhan jaundice)
- Nyeri selama Kelola pemberian suplemen
- perut ketidakefektifan perfusi elektrolit sesuai order
- Mual jaringan gastrointestinal Kolaborasi dengan ahli gizi jumlah
DO teratasi dengan kriteria kalori dan jumlah zat gizi yang
- Distensi abdominal hasil: dibutuhkan
- Bising usus turun/ tidak ada Jumlah, Pasang NGT jika perlu
warna, konsistensi dan Monitor output gaster
bau feses dalam batas
normal
Tidak
ada nyeri perut
Bising
usus normal
Tekana
n systole dan diastole
dalam rentang normal
Distensi
vena leher tidak ada
Ganggu
an mental, orientasi
pengetahuan dan
kekuatan otot normal
Na, K,
Cl, Ca, Mg dan Biknat
dalam batas normal
Tidak
 ada bunyi nafas
tambahan
Intake
output seimbang
Tidak
ada oedem perifer dan
asites
Tdak
ada rasa haus yang
abnormal
Membra
n mukosa lembab
Hemato
krit dalam batas
normal
Perfusi jaringan renal NOC :
tidak efektif b/d gangguan Circulation status
afinitas Hb oksigen, Electrolite and Acid
penurunan konsentrasi Hb, Base Balance
Hipervolemia, Hipoventilasi, Fluid Balance
gangguan transport O2, Hidration
gangguan aliran arteri dan Tissue Prefusion : renal
vena Urinari elimination
DO Setelah dilakukan asuhan
- Penigkatan rasio ureum selama berlebih/ retensi (CVP menigkat,
kreatinin ketidakefektifan perfusi
- Hematuria jaringan renal teratasi
- Oliguria/ anuria dengan kriteria hasil:
- Warna kulit pucat Tekana
- Pulsasi arterial tidak teraba n systole dan diastole
dalam batas normal
Tidak
ada gangguan mental,
orientasi kognitif dan
kekuatan otot
Na, K,
Cl, Ca, Mg, BUN, Creat
dan Biknat dalam
batas normal
Tidak
ada distensi vena
leher
Tidak
ada bunyi paru
tambahan
Intake
output seimbang
Tidak
ada oedem perifer dan
asites
NIC :
Observasi status hidrasi
(kelembaban membran mukosa, TD
ortostatik, dan keadekuatan dinding
nadi)
Monitor HMT, Ureum, albumin,
total
protein, serum osmolalitas dan urin
Observasi tanda-tanda cairan
oedem, distensi vena leher dan asites)
Pertahankan intake dan output
secara akurat
Monitor TTV
Pasien Hemodialisis:
Observasi terhadap dehidrasi, kram
otot dan aktivitas kejang
Observasi reaksi tranfusi
Monitor TD
Monitor BUN, Creat, HMT dan
elektrolit
Timbang BB sebelum dan sesudah
prosedur
Kaji status mental
Monitor CT
Pasien Peritoneal Dialisis:
Kaji temperatur, TD, denyut
perifer,
RR dan BB
Kaji BUN, Creat pH, HMT,
elektrolit
selama prosedur
Monitor adanya respiratory distress
Monitor banyaknya dan
penampakan cairan

Defisit perawatan diri
Berhubungan dengan :
penurunan atau kurangnya
motivasi, hambatan
lingkungan, kerusakan
muskuloskeletal, kerusakan
neuromuskular, nyeri,
kerusakan persepsi/ kognitif,
kecemasan, kelemahan dan
kelelahan.
DO :
ketidakmampuan untuk
mandi, ketidakmampuan
untuk berpakaian,
ketidakmampuan untuk
makan, ketidakmampuan
untuk toileting
Risiko gangguan integritas
kulit
Faktor-faktor risiko:
Eksternal :
- Hipertermia atau
hipotermia
- Substansi kimia
- Kelembaban udara
- Faktor mekanik
(misalnya : alat yang
dapat menimbulkan luka,
Tdak
ada rasa haus yang
abnormal
Membra
n mukosa lembab
Hemato
krit dbn
Warna
dan bau urin dalam
batas normal
NOC :
Self care : Activity of
Daily Living (ADLs)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama .
Defisit perawatan diri
teratas dengan kriteria
hasil:
Klien terbebas dari bau
badan
Menyatakan
kenyamanan terhadap
kemampuan untuk
melakukan ADLs
Dapat melakukan ADLS
dengan bantuan
NOC :
- Tissue Integrity : Skin and
Mucous Membranes
- Status Nutrisi
- Tissue Perfusion:perifer
- Dialiysis Access Integrity
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama.
Gangguan integritas kulit
tidak terjadi dengan kriteria
hasil:
Monitor tanda-tanda infeksi
NIC :
Self Care assistane : ADLs
Monitor kemempuan klien untuk
perawatan diri yang mandiri.
Monitor kebutuhan klien untuk
alatalat
bantu untuk kebersihan diri,
berpakaian, berhias, toileting dan
makan.
Sediakan bantuan sampai klien
mampu secara utuh untuk melakukan
self-care.
Dorong klien untuk melakukan
aktivitas sehari-hari yang normal
sesuai
kemampuan yang dimiliki.
Dorong untuk melakukan secara
mandiri, tapi beri bantuan ketika klien
tidak mampu melakukannya.
Ajarkan klien/ keluarga untuk
mendorong kemandirian, untuk
memberikan bantuan hanya jika
pasien
tidak mampu untuk melakukannya.
Berikan aktivitas rutin sehari- hari
sesuai kemampuan.
Pertimbangkan usia klien jika
mendorong pelaksanaan aktivitas
sehari-hari.
NIC : Pressure Management
Anjurkan pasien untuk
menggunakan
pakaian yang longgar
Hindari kerutan padaa tempat tidur
Jaga kebersihan kulit agar tetap
bersih
dan kering
Mobilisasi pasien (ubah posisi
pasien)
setiap dua jam sekali
tekanan, restraint)
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
- Ekskresi dan sekresi
Internal :
- Perubahan status
metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Berhubungan dengan
dengan perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status
nutrisi (obesitas,
kekurusan)
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor
(elastisitas kulit)
- Psikogenik
Ketidakseimbangan nutrisi
lebih dari kebutuhan
tubuh
Berhubungan dengan :
Intake yang berlebihan
terhadap kebutuhan
metabolisme tubuh
DS :
- Laporan adanya sedikit
aktivitas atau tidak ada
aktivitas
DO:
- Lipatan kulit tricep > 25
mm untuk wanita dan >
15 mm untuk pria
- BB 20 % di atas ideal
untuk tinggi dan
kerangka tubuh ideal
- Makan dengan respon
eksternal (misalnya :
situasi sosial, sepanjang
hari)
- Dilaporkan atau
diobservasi adanya
disfungsi pola makan
Integritas kulit yang Monitor kulit akan adanya
baik bisa dipertahankan kemerahan
Melaporkan adanya Oleskan lotion atau minyak/baby
gangguan sensasi atau oil pada
nyeri pada daerah kulit derah yang tertekan
yang mengalami Monitor aktivitas dan mobilisasi
gangguan pasien
Menunjukkan Monitor status nutrisi pasien
pemahaman dalam Memandikan pasien dengan sabun
proses perbaikan kulit dan air
dan mencegah hangat
terjadinya sedera Gunakan pengkajian risiko untuk
berulang memonitor faktor risiko pasien
Mampu melindungi kulit (Braden
dan mempertahankan Scale, Skala Norton)
kelembaban kulit dan Inspeksi kulit terutama pada
perawatan alami tulang-tulang
Status nutrisi adekuat yang menonjol dan titik-titik tekanan
Sensasi dan warna kulit ketika merubah posisi pasien.
normal Jaga kebersihan alat tenun
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
pemberian tinggi protein, mineral dan
vitamin
Monitor serum albumin dan
transferin
NOC : NIC :
Nutritiona Weight Management
l Status : food and Diskusikan bersama pasien
Fluid Intake mengenai
Nutritiona hubungan antara intake makanan,
l Status : nutrient latihan, peningkatan BB dan
Intake penurunan
Weight BB
control Diskusikan bersama pasien
Setelah dilakukan tindakan mengani
keperawatan selama . kondisi medis yang dapat
Ketidak seimbangan nutrisi mempengaruhi
lebih teratasi dengan BB
kriteria hasil: Diskusikan bersama pasien
Mengerti mengenai
factor yang kebiasaan, gaya hidup dan factor
meningkatkan berat herediter yang dapat mempengaruhi
badan BB
Mengiden Diskusikan bersama pasien
tfifikasi tingkah laku mengenai
dibawah kontrol klien risiko yang berhubungan dengan BB
Memodifi berlebih dan penurunan BB
kasi diet dalam Dorong pasien untuk merubah
waktu yang lama kebiasaan
untuk mengontrol makan
(misal : memasangkan
makanan dengan
aktivitas yang lain)
- Konsentrasi intake
makanan pada menjelang
malam
Nyeri akut berhubungan
dengan:
Agen injuri (biologi, kimia,
fisik, psikologis), kerusakan
jaringan
DS:
- Laporan secara verbal
DO:
- Posisi untuk menahan nyeri
berat badan Perkirakan BB badan ideal pasien
Penuruna Nutrition Management
n berat badan 1-2 Kaji adanya alergi makanan
pounds/mgg Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
Menggun menentukan jumlah kalori dan nutrisi
akan energy untuk yang dibutuhkan pasien.
aktivitas sehari hari Anjurkan pasien untuk
meningkatkan
intake Fe
Anjurkan pasien untuk
meningkatkan
protein dan vitamin C
Berikan substansi gula
Yakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih (
sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana
membuat
catatan makanan harian.
Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan
kalori
Berikan informasi tentang
kebutuhan
nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Weight reduction Assistance
Fasilitasi keinginan pasien untuk
menurunkan BB
Perkirakan bersama pasien
mengenai
penurunan BB
Tentukan tujuan penurunan BB
Beri pujian/reward saat pasien
berhasil
mencapai tujuan
Ajarkan pemilihan makanan
NOC : NIC :
Pain Level, Lakukan pengkajian nyeri secara
pain control, komprehensif termasuk lokasi,
comfort level karakteristik, durasi, frekuensi,
Setelah dilakukan tinfakan kualitas
keperawatan selama . dan faktor presipitasi
Pasien tidak mengalami Observasi reaksi nonverbal dari
nyeri, dengan kriteria hasil: ketidaknyamanan
Mampu mengontrol nyeri Bantu pasien dan keluarga untuk
- Tingkah laku berhati-hati
- Gangguan tidur (mata sayu,
tampak capek, sulit atau
gerakan kacau,
menyeringai)
- Terfokus pada diri sendiri
- Fokus menyempit
(penurunan persepsi waktu,
kerusakan proses berpikir,
penurunan interaksi dengan
orang dan lingkungan)
- Tingkah laku distraksi,
contoh : jalan-jalan,
menemui orang lain
dan/atau aktivitas, aktivitas
berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti
diaphoresis, perubahan
tekanan darah, perubahan
nafas, nadi dan dilatasi
pupil)
- Perubahan autonomic
dalam tonus otot (mungkin
dalam rentang dari lemah
ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif
(contoh : gelisah, merintih,
menangis, waspada,
iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu
makan dan minum
Nyeri Kronis berhubungan
dengan ketidakmampuan
fisik-psikososial kronis
(metastase kanker, injuri
neurologis, artritis)
DS:
- Kelelahan
- Takut untuk injuri ulang
DO:
- Atropi otot
- Gangguan aktifitas
- Anoreksia
- Perubahan pola tidur
- Respon simpatis (suhu
dingin, perubahan posisi
tubuh , hipersensitif,
perubahan berat badan)
(tahu penyebab nyeri,
mampu menggunakan
tehnik nonfarmakologi
untuk mengurangi nyeri,
mencari bantuan)
Melaporkan bahwa nyeri pencahayaan dan kebisingan
berkurang dengan
menggunakan
manajemen nyeri
Mampu mengenali nyeri
(skala, intensitas,
frekuensi dan tanda nyeri)
Menyatakan rasa nyaman kompres
setelah nyeri berkurang
Tanda vital dalam rentang
normal
Tidak mengalami ...
gangguan tidur
NOC:
Comfort level
Pain control
Pain level
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama . adekuat
nyeri kronis pasien
berkurang dengan kriteria
hasil:
Tidak ada gangguan
tidur
Tidak ada gangguan
konsentrasi
Tidak ada gangguan
hubungan interpersonal
Tidak ada ekspresi
menahan nyeri dan
ungkapan secara verbal
mencari
dan menemukan dukungan
Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan,
Kurangi faktor presipitasi nyeri
Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
Ajarkan tentang teknik non
farmakologi:
napas dala, relaksasi, distraksi,
hangat/ dingin
Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri:
Tingkatkan istirahat
Berikan informasi tentang nyeri
seperti
penyebab nyeri, berapa lama nyeri
akan
berkurang dan antisipasi
ketidaknyamanan
dari prosedur
Monitor vital sign sebelum dan
sesudah
pemberian analgesik pertama kali
NIC :
Pain Manajemen
- Monitor kepuasan pasien terhadap
manajemen nyeri
- Tingkatkan istirahat dan tidur yang
- Kelola anti analgetik ...........
- Jelaskan pada pasien penyebab nyeri
- Lakukan tehnik nonfarmakologis
(relaksasi, masase punggung)

Gangguan mobilitas fisik
Berhubungan dengan :
- Gangguan metabolisme sel
- Keterlembatan
perkembangan
- Pengobatan
- Kurang support lingkungan
- Keterbatasan ketahan
kardiovaskuler
- Kehilangan integritas
struktur tulang
- Terapi pembatasan gerak
- Kurang pengetahuan
tentang kegunaan
pergerakan fisik
- Indeks massa tubuh diatas
75 tahun percentil sesuai
dengan usia
- Kerusakan persepsi sensori
- Tidak nyaman, nyeri
- Kerusakan muskuloskeletal
dan neuromuskuler
- Intoleransi
aktivitas/penurunan
kekuatan dan stamina
- Depresi mood atau cemas
- Kerusakan kognitif
- Penurunan kekuatan otot,
kontrol dan atau masa
- Keengganan untuk memulai
gerak
- Gaya hidup yang menetap,
tidak digunakan,
deconditioning
- Malnutrisi selektif atau
umum
DO:
- Penurunan waktu reaksi
- Kesulitan merubah posisi
- Perubahan gerakan
(penurunan untuk berjalan,
kecepatan, kesulitan
memulai langkah pendek)
- Keterbatasan motorik kasar
dan halus
- Keterbatasan ROM
- Gerakan disertai nafas
pendek atau tremor
- Ketidak stabilan posisi
Tidak ada tegangan otot
NOC : NIC :
Joint Movement : Exercise therapy : ambulation
Active Monitoring vital sign
Mobility Level sebelm/sesudah latihan dan lihat
Self care : ADLs respon pasien saat latihan
Transfer Konsultasikan dengan terapi fisik
performance tentang rencana ambulasi sesuai
Setelah dilakukan tindakan dengan kebutuhan
keperawatan Bantu klien untuk menggunakan
selama.gangguan tongkat saat berjalan dan cegah
mobilitas fisik teratasi terhadap cedera
dengan kriteria hasil: Ajarkan pasien atau tenaga
Klien meningkat dalam kesehatan lain tentang teknik
aktivitas fisik ambulasi
Mengerti tujuan dari Kaji kemampuan pasien dalam
peningkatan mobilitas mobilisasi
Memverbalisasikan Latih pasien dalam pemenuhan
perasaan dalam kebutuhan ADLs secara mandiri
meningkatkan sesuai
kekuatan dan kemampuan
kemampuan berpindah Dampingi dan Bantu pasien saat
Memperagakan mobilisasi dan bantu penuhi
penggunaan alat Bantu kebutuhan
untuk mobilisasi ADLs ps.
(walker) Berikan alat Bantu jika klien
memerlukan.
Ajarkan pasien bagaimana merubah
posisi dan berikan bantuan jika
diperlukan
selama melakukan ADL
- Gerakan sangat lambat dan
tidak terkoordinasi
Risiko trauma
Faktor-faktor risiko
Internal:
Kelemahan, penglihatan
menurun, penurunan sensasi
taktil, penurunan koordinasi
otot, tangan-mata, kurangnya
edukasi keamanan,
keterbelakangan mental
Eksternal:
Lingkungan
Risiko Injury
Faktor-faktor risiko :
Eksternal
- Fisik (contoh : rancangan
struktur dan arahan
masyarakat, bangunan dan
atau perlengkapan; mode
transpor atau cara
perpindahan; Manusia atau
penyedia pelayanan)
- Biologikal ( contoh : tingkat
imunisasi dalam
NOC : NIC :
Knowledge : Personal Environmental Management safety
Safety Sediakan lingkungan yang aman
Safety Behavior : Fall untuk
Prevention pasien
Safety Behavior : Fall Identifikasi kebutuhan keamanan
occurance pasien,
Safety Behavior : sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi
Physical Injury kognitif pasien dan riwayat penyakit
Tissue Integrity: Skin terdahulu pasien
and Mucous Membran Menghindarkan lingkungan yang
Setelah dilakukan tindakan berbahaya (misalnya memindahkan
keperawatan perabotan)
selama.klien tidak Memasang side rail tempat tidur
mengalami trauma dengan Menyediakan tempat tidur yang
kriteria hasil: nyaman
- pasien terbebas dari dan bersih
trauma fisik Menempatkan saklar lampu
ditempat
yang mudah dijangkau pasien.
Membatasi pengunjung
Memberikan penerangan yang
cukup
Menganjurkan keluarga untuk
menemani
pasien.
Mengontrol lingkungan dari
kebisingan
Memindahkan barang-barang yang
dapat
membahayakan
Berikan penjelasan pada pasien dan
keluarga atau pengunjung adanya
perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.
NOC : NIC : Environment Management
Risk Kontrol (Manajemen lingkungan)
Immune status Sediakan lingkungan yang aman
Safety Behavior untuk
Setelah dilakukan tindakan pasien
keperawatan selama. Identifikasi kebutuhan keamanan
Klien tidak mengalami pasien,
injury dengan kriterian sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi
hasil: kognitif pasien dan riwayat penyakit
Klien terbebas dari terdahulu pasien
cedera Menghindarkan lingkungan yang
Klien mampu berbahaya (misalnya memindahkan
masyarakat,
mikroorganisme)
- Kimia (obat-obatan:agen
farmasi, alkohol, kafein,
nikotin, bahan pengawet,
kosmetik; nutrien: vitamin,
jenis makanan; racun;
polutan)
Internal
- Psikolgik (orientasi afektif)
- Mal nutrisi
- Bentuk darah abnormal,
contoh :
leukositosis/leukopenia
- Perubahan faktor
pembekuan,
- Trombositopeni
- Sickle cell
- Thalassemia,
- Penurunan Hb,
- Imun-autoimum tidak
berfungsi.
- Biokimia, fungsi regulasi
(contoh : tidak berfungsinya
sensoris)
- Disfugsi gabungan
- Disfungsi efektor
- Hipoksia jaringan
- Perkembangan usia
(fisiologik, psikososial)
- Fisik (contoh : kerusakan
kulit/tidak utuh, berhubungan
dengan
mobilitas)
Mual berhubungan dengan:
- Pengobatan: iritasi gaster,
distensi gaster, obat
kemoterapi, toksin
- Biofisika: gangguan
biokimia (KAD, Uremia),
nyeri jantung, tumor intra
abdominal, penyakit
oesofagus / pankreas.
- Situasional: faktor
psikologis seperti nyeri,
takut, cemas.
DS:
- Hipersalivasi
- Penigkatan reflek
menelan
menjelaskan cara/metode perabotan)
untukmencegah Memasang side rail tempat tidur
injury/cedera Menyediakan tempat tidur yang
Klien mampu nyaman
menjelaskan factor risiko dan bersih
dari lingkungan/perilaku Menempatkan saklar lampu
personal ditempat
Mampumemodifikasi yang mudah dijangkau pasien.
gaya hidup Membatasi pengunjung
untukmencegah injury Memberikan penerangan yang
Menggunakan fasilitas cukup
kesehatan yang ada Menganjurkan keluarga untuk
Mampu mengenali menemani
perubahan status pasien.
kesehatan Mengontrol lingkungan dari
kebisingan
Memindahkan barang-barang yang
dapat
membahayakan
Berikan penjelasan pada pasien dan
keluarga atau pengunjung adanya
perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.
NOC: NIC :
Comfort level Fluid Management
Hidrasil - Pencatatan intake output secara
Nutritional Status akurat
Setelah dilakukan tindakan - Monitor status nutrisi
keperawatan selama . - Monitor status hidrasi (Kelembaban
mual pasien teratasi membran mukosa, vital sign adekuat)
dengan kriteria hasil: - Anjurkan untuk makan pelan-pelan
Melaporkan bebas dari - Jelaskan untuk menggunakan napas
mual dalam untuk menekan reflek mual
Mengidentifikasi hal-hal - Batasi minum 1 jam sebelum, 1 jam
yang mengurangi mual sesudah dan selama makan
Nutrisi adekuat - Instruksikan untuk menghindari bau
Status hidrasi: hidrasi makanan yang menyengat
kulit membran mukosa - Berikan terapi IV kalau perlu
baik, tidak ada rasa - Kelola pemberian anti emetik........
- Menyatakan mual /
sakit perut
Diare berhubungan dengan
- psikologis: stress dan
cemas tinggi
- Situasional: efek dari
medikasi,
kontaminasi, penyalah
gunaan laksatif,
penyalah gunaan
alkohol, radiasi,
toksin, makanan per
NGT
- Fisiologis: proses
infeksi, inflamasi,
iritasi, malabsorbsi,
parasit
DS:
- Nyeri perut
- Urgensi
- Kejang perut
DO:
- Lebih dari 3 x BAB perhari
- Bising usus hiperaktif
Konstipasi berhubungan
dengan
o Fungsi:kelemahan otot
abdominal, Aktivitas fisik
tidak
mencukupi
o Perilaku defekasi tidak
teratur
o Perubahan lingkungan
o Toileting tidak adekuat:
posisi
defekasi, privasi
o Psikologis: depresi, stress
emosi, gangguan mental
o Farmakologi: antasid,
antikolinergis, antikonvulsan,
antidepresan, kalsium
karbonat,diuretik, besi,
haus yang abnormal,
panas, urin output
normal, TD, HCT normal
NOC:
Bowl Elimination
Fluid Balance
Hidration
Electrolit and Acid Base
Balance
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama . - Evaluasi jenis intake makanan
diare pasien teratasi
dengan kriteria hasil:
Tidak ada diare
Feses tidak ada darah
dan mukus
Nyeri perut tidak ada
Pola BAB normal
Elektrolit normal
Asam basa normal
Hidrasi baik (membran
mukosa lembab, tidak
panas, vital sign
normal, hematokrit dan
urin output dalam batas
normaL
NOC:
Bowl Elimination
Hidration
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama . konstipasi bowel/peritonitis
pasien teratasi dengan
kriteria hasil:
Pola BAB dalam
batas normal
Feses lunak
Cairan dan serat
adekuat
Aktivitas adekuat
Hidrasi adekuat
NIC :
Diare Management
- Kelola pemeriksaan kultur
sensitivitas
feses
- Evaluasi pengobatan yang berefek
samping gastrointestinal
- Monitor kulit sekitar perianal
terhadap
adanya iritasi dan ulserasi
- Ajarkan pada keluarga penggunaan
obat anti diare
- Instruksikan pada pasien dan
keluarga
untuk mencatat warna, volume,
frekuensi dan konsistensi feses
- Ajarkan pada pasien tehnik
pengurangan stress jika perlu
- Kolaburasi jika tanda dan gejala
diare
menetap
- Monitor hasil Lab (elektrolit dan
leukosit)
- Monitor turgor kulit, mukosa oral
sebagai indikator dehidrasi
- Konsultasi dengan ahli gizi untuk
diet
yang tepat
NIC :
Manajemen konstipasi
- Identifikasi faktor-faktor yang
menyebabkan konstipasi
- Monitor tanda-tanda ruptur
- Jelaskan penyebab dan rasionalisasi
tindakan pada pasien
- Konsultasikan dengan dokter
tentang
peningkatan dan penurunan bising
usus
- Kolaburasi jika ada tanda dan gejala
konstipasi yang menetap
- Jelaskan pada pasien manfaat diet
(cairan dan serat) terhadap eliminasi
- Jelaskan pada klien konsekuensi
menggunakan laxative dalam waktu
overdosis laksatif, NSAID, yang lama
opiat, sedatif. - Kolaburasi dengan ahli gizi diet
o Mekanis: tinggi
ketidakseimbangan serat dan cairan
elektrolit, hemoroid, - Dorong peningkatan aktivitas yang
gangguan optimal
neurologis, obesitas, - Sediakan privacy dan keamanan
obstruksi selama BAB
pasca bedah, abses rektum,
tumor
o Fisiologis: perubahan pola
makan dan jenis makanan,
penurunan motilitas
gastrointestnal, dehidrasi,
intake serat dan cairan
kurang, perilaku makan yang
buruk
DS:
- Nyeri perut
- Ketegangan perut
- Anoreksia
- Perasaan tekanan pada
rektum
- Nyeri kepala
- Peningkatan tekanan
abdominal
- Mual
- Defekasi dengan nyeri
DO:
- Feses dengan darah segar
- Perubahan pola BAB
- Feses berwarna gelap
- Penurunan frekuensi BAB
- Penurunan volume feses
- Distensi abdomen
- Feses keras
- Bising usus hipo/hiperaktif
- Teraba massa abdomen atau
rektal
- Perkusi tumpul
- Sering flatus
- Muntah
Gangguan pola tidur NOC: NIC :
berhubungan dengan: Anxiety Control Sleep Enhancement
- Psikologis : usia tua, Comfort Level - Determinasi efek-efek medikasi
kecemasan, agen biokimia, Pain Level terhadap pola tidur
suhu tubuh, pola aktivitas, Rest : Extent and - Jelaskan pentingnya tidur yang
depresi, kelelahan, takut, Pattern adekuat
kesendirian. Sleep : Extent ang - Fasilitasi untuk mempertahankan
- Lingkungan : kelembaban, Pattern aktivitas sebelum tidur (membaca)
kurangnya privacy/kontrol
tidur, pencahayaan, medikasi
(depresan,
stimulan),kebisingan.
Fisiologis : Demam, mual,
posisi,
urgensi urin.
DS:
- Bangun lebih awal/lebih
lambat
- Secara verbal
menyatakan tidak fresh
sesudah tidur
DO :
- Penurunan kemempuan
fungsi
- Penurunan proporsi tidur
REM
- Penurunan proporsi pada
tahap 3 dan 4 tidur.
- Peningkatan proporsi
pada tahap 1 tidur
- Jumlah tidur kurang dari
normal sesuai usia
Retensi urin berhubungan
dengan:
Tekanan uretra
tinggi,blockage, hambatan
reflek, spingter kuat
DS:
- Disuria
- Bladder terasa penuh
DO :
- Distensi bladder
- Terdapat urine residu
- Inkontinensia tipe
luapan
- Urin output
sedikit/tidak ada
Kerusakan integritas
jaringan
berhubungan dengan:
Gangguan sirkulasi, iritasi
kimia (ekskresi dan sekresi
tubuh, medikasi), defisit
cairan, kerusakan mobilitas
Setelah dilakukan - Ciptakan lingkungan yang nyaman
tindakan keperawatan - Kolaburasi pemberian obat tidur
selama . gangguan
pola tidur pasien teratasi
dengan kriteria hasil:
Jumlah jam tidur
dalam batas normal
Pola tidur,kualitas
dalam batas normal
Perasaan fresh
sesudah
tidur/istirahat
Mampu
mengidentifikasi halhal
yang
meningkatkan tidur
NOC: NIC :
Urinary elimination Urinary Retention Care
Urinary Contiunence - Monitor intake dan output
Setelah dilakukan tindakan - Monitor penggunaan obat
keperawatan selama . antikolinergik
retensi urin - Monitor derajat distensi bladder
pasien teratasi dengan - Instruksikan pada pasien dan
kriteria hasil: keluarga
Kandung kemih kosong untuk mencatat output urine
secarapenuh - Sediakan privacy untuk eliminasi
Tidak ada residu urine - Stimulasi reflek bladder dengan
>100-200 cc kompres dingin pada abdomen.
Intake cairan dalam - Kateterisaai jika perlu
rentang normal - Monitor tanda dan gejala ISK
Bebas dari ISK (panas,
Tidak ada spasme hematuria, perubahan bau dan
bladder konsistensi urine)
Balance cairan
seimbang
NOC: NIC :
Tissue integrity : skin Pressure ulcer prevention
and mucous Wound care
membranes - Anjurkan pasien untuk
Wound healing : menggunakan
primary and secondary pakaian yang longgar
intention - Jaga kulit agar tetap bersih dan
fisik, keterbatasan
pengetahuan, faktor mekanik
(tekanan, gesekan),kurangnya
nutrisi, radiasi, faktor suhu
(suhu yang ekstrim)
DO :
- Kerusakan jaringan
(membran mukosa,
integumen, subkutan)
Gangguan body image
berhubungan dengan:
Biofisika (penyakit kronis),
kognitif/persepsi (nyeri
kronis),
kultural/spiritual, penyakit,
krisis
situasional, trauma/injury,
pengobatan (pembedahan,
kemoterapi, radiasi)
DS:
- Depersonalisasi bagian
tubuh
- Perasaan negatif tentang
tubuh
Setelah dilakukan tindakan kering
keperawatan selama . - Mobilisasi pasien (ubah posisi
kerusakan integritas pasien)
jaringan setiap dua jam sekali
pasien teratasi dengan - Monitor kulit akan adanya
kriteria hasil: kemerahan
Perfusi jaringan normal - Oleskan lotion atau minyak/baby oil
Tidak ada tanda-tanda pada daerah yang tertekan
infeksi - Monitor aktivitas dan mobilisasi
Ketebalan dan tekstur pasien
jaringan normal - Monitor status nutrisi pasien
Menunjuk - Memandikan pasien dengan sabun
kan pemahaman dalam dan
proses perbaikan kulit dan air hangat
mencegah terjadinya - Kaji lingkungan dan peralatan yang
cidera berulang menyebabkan tekanan
Menunjuk - Observasi luka : lokasi, dimensi,
kan terjadinya proses kedalaman luka, karakteristik,warna
penyembuhan luka cairan, granulasi, jaringan nekrotik,
tanda-tanda infeksi lokal, formasi
traktus
- Ajarkan pada keluarga tentang luka
dan
perawatan luka
- Kolaborasi ahli gizi pemberian diet
TKTP,
vitamin
- Cegah kontaminasi feses dan urin
- Lakukan tehnik perawatan luka
dengan
steril
- Berikan posisi yang mengurangi
tekanan
pada luka
- Hindari kerutan pada tempat tidur
NOC: NIC :
Body image Body image enhancement
Self esteem - Kaji secara verbal dan nonverbal
Setelah dilakukan respon klien terhadap tubuhnya
tindakan keperawatan - Monitor frekuensi mengkritik
selama . gangguan dirinya
body image - Jelaskan tentang pengobatan,
pasien teratasi dengan perawatan, kemajuan dan prognosis
kriteria hasil: penyakit
Body image positif - Dorong klien mengungkapkan
Mampu perasaannya
mengidentifikasi - Identifikasi arti pengurangan melalui
kekuatan personal pemakaian alat bantu
Mendiskripsikan - Fasilitasi kontak dengan individu
secara faktual lain
- Secara verbal
menyatakan perubahan
gaya hidup
DO :
- Perubahan aktual
struktur dan fungsi tubuh
- Kehilangan bagian tubuh
- Bagian tubuh tidak
berfungsi
Manejemen regimen
terapeutik tidak efektif
berhubungan dengan:
Konflik dalam memutuskan
terapi, konflik keluarga,
keterbatasan pengetahuan,
kehilangan kekuatan, defisit
support sosial
DS:
- Pilihan tidak efektif
terhadap tujuan
pengobatan/program
pencegahan
- Pernyataan keluarga dan
pasien tidak mendukung
regimen
pengobatan/perawatan,
- Pernyataan keluarga dan
pasien tidak mendukung/
tidak mengurangi faktor
risiko perkembangan
penyakit atau skuelle
DO :
- Percepatan gejala-gejala
penyakit
Kelelahan berhubungan
dengan
- psikologis: kecemasan,
gaya hidup yang
membosankan, depresi,
stress
- Lingkungan:
kelembaban, cahaya,
kebisingan, suhu
- Situasi: Kejadian hidup
yang negatif,
- Psikologis: Anemia,
status penyakit,
malnutrisi, kondisi fisik
yang buruk, gangguan
tidur.
perubahan fungsi dalam kelompok kecil
tubuh
Mempertahankan
interaksi sosial
NOC: NIC :
Complience Behavior Self Modification assistance
Knowledge : - Kaji pengetahuan pasien tentang
treatment regimen penyakit, komplikasi dan pengobatan
Setelah dilakukan - Interview pasien dan keluarga untuk
tindakan keperawatan mendeterminasi masalah yang
selama . manejemen berhubungan dengan regimen
regimen terapeutik tidak pengobatan tehadap gaya hidup
efektif pasien teratasi - Hargai alasan pasien
dengan kriteria hasil: - Hargai pengetahuhan pasien
Mengembangkan dan - Hargai lingkungan fisik dan sosial
mengikuti regimen pasien
terapeutik - Sediakan informasi tentang
Mampu mencegah penyakit,
perilaku yang komplikasi dan pengobatan yang
berisiko direkomendasikan
Menyadari dan - Dukung motivasi pasien untuk
mencatat tandatanda melanjutkan pengobatan yang
perubahan berkesinambungan
status kesehatan
NOC: NIC :
Activity Tollerance Energy Management
Energy - Monitor respon kardiorespirasi
Conservation terhadap
Nutritional Status: aktivitas (takikardi, disritmia,
Energy dispneu,
Setelah dilakukan diaphoresis, pucat, tekanan
tindakan keperawatan hemodinamik dan jumlah respirasi)
selama . kelelahan - Monitor dan catat pola dan jumlah
pasien teratasi dengan tidur
kriteria hasil: pasien
Kemampuan aktivitas - Monitor lokasi ketidaknyamanan
adekuat atau
Mempertahankan nyeri selama bergerak dan aktivitas
nutrisi adekuat - Monitor intake nutrisi
Keseimbangan - Monitor pemberian dan efek
DS: aktivitas dan istirahat samping
- Gangguan konsentrasi Menggunakan tehnik obat depresi
- Tidak tertarik pada energi konservasi - Instruksikan pada pasien untuk
lingkungan Mempertahankan mencatat
- Meningkatnya komplain interaksi sosial tanda-tanda dan gejala kelelahan
fisik Mengidentifikasi faktor- - Ajarkan tehnik dan manajemen
- Kelelahan faktor fisik dan aktivitas
- Secara verbal menyatakan psikologis yang untuk mencegah kelelahan
kurang energi menyebabkan - Jelaskan pada pasien hubungan
DO: kelelahan kelelahan dengan proses penyakit
- Penurunan kemampuan Mempertahankan - Kolaborasi dengan ahli gizi tentang
- Ketidakmampuan kemampuan untuk cara
mempertahankan rutinitas konsentrasi meningkatkan intake makanan tinggi
- Ketidakmampuan energi
mendapatkan energi sesudah - Dorong pasien dan keluarga
tidur mengekspresikan perasaannya
- Kurang energi - Catat aktivitas yang dapat
- Ketidakmampuan untuk meningkatkan
mempertahankan aktivitas kelelahan
fisik - Anjurkan pasien melakukan yang
meningkatkan relaksasi (membaca,
mendengarkan musik)
- Tingkatkan pembatasan bedrest dan
aktivitas
- Batasi stimulasi lingkungan untuk
memfasilitasi relaksasi