CHECK LIST PERSYARATAN PERMOHONAN

PENCIUTAN IZIN USAHA PERTAMBANGAN EKSPLORASI MINERAL LOGAM DAN BATUBARA

BERDASARKAN PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 23 TAHUN 2010
TENTANG PELAKSANAAN KEGIATAN USAHA PERTAMBANGAN MINERAL DAN BATUBARA
DAN PERATURAN GUBERNUR KALIMANTAN TENGAH NOMOR 36 TAHUN 2015
TENTANG TATA CARA PEMBERIAN PERIZINAN BIDANG PERTAMBANGAN
DI PROVINSI KALIMANTAN TENGAH

Nama Perusahaan :
Komoditi :
Alamat :
Telp/Fax :
PENCIUTAN

TIDAK
No. URAIAN ADA KETERANGAN
ADA

1 Surat Permohonan Meterai 6000

2 SK. IUP Eksplorasi Sebelumnya Legalisir

Peta Wilayah Izin Usaha Pertambangan Penciutan atau Dikembalikan

3
beserta Daftar Koordinat

4 Laporan Eksplorasi

Laporan dan Lampiran Data Lapangan yang berisikan mengenai

penemuan teknis dan geologi yang diperoleh pada wilayah yang akan
5
diciutkan atau dikembalikan dan alasan penciutan atau pengembalian
wilayah

6 Laporan Triwulan untuk 2 (dua) tahun terakhir

7 Tanda Bukti Penyetoran Pajak Bumi dan Bangunan (PBB)

8 Tanda Bukti Penyetoran Iuran Tetap

Laporan pelaksanaan Reklamasi pada wilayah yang akan diciutkan

9
atau dilepaskan untuk IUP Operasi Produksi

10 Daftar Aset yang diserahkan ke Pemerintah Daerah

11 Hasil Evaluasi Kinerja IUP tahun terakhir

Pertimbangan Teknis Kepala Dinas Pertambangan dan Energi

12
Provinsi Kalimantan Tengah

Palangka Raya, 2016

Front Office,