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  • Jerez. DSM-5 - Análisis y Controversias

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    DSM 5. Analisis y controversias DSM-5. Analysis and controversies Sonia Jerez C.' y Hernan Silva 1.'? The publication of DSM-5 has been surrounded paper discusses some ofthe issues that have aroused, by various analyzes and controversies. This the greatest controversy. Firstly the historical evolution of this clasifcation system is analyzed in order to understand the contributions and limitations of the new version. Then we discuss the various ways to conceptualize what we call mental disorders and the risk of overdiaguosi classification with the needs and challenges of ne is in the DSM-5. Compatibility of the new curoscience research is discussed. Finally, we discuss possible biases in the process of developing the manual and criticism that has given rise. Key words: DSM-5, mental disorder, psychiatric diagnosis, nosology. Rey Chil Newro-Psiquiat 2014; 52 (Supl 1): 55-61 Introduccién La aparicion del DSM-5 ha estado rodeada de intensas controversias. El manual diagnéstico y estadistico de la American Psychiatric Association tiene una enorme relevancia, en la medida en que es ampliamente empleado en todo el mundo y tiene un gran impacto en la investigacion, la en- seianza, el tratamiento, el financiamiento de las prestaciones de salud y en la toma de decisiones politicas y forenses. Las controversias surgidas gran en torno a aspectos tales como la conceptua~ lizacién de los trastornos mentale, os limites entre lo psiquico normal y lo patol6gico, el abordaje categoria o dimensional de las clasificaciones y aspectos relacionados a los mecanismos para ela- borar el manual. Para poder apreciar debidamente estas controversias es necesario tener en cuenta la evolucién historica de este sistema de clasificacion Los autores no presentan ningtn tipo de conflicto de interés su relacion con el avance en el conocimiento so- bre los trastornos mentales. Evolucién histérica del DSM La Clasificacion Internacional de Enfermedades (CIE) de la World Health Organization (WHO) es la mds antigua y su primera version data de 1893 (Paris, 2013). Esta clasificacién termin6 siendo’ eclipsada por la de la American Psychiatric Asso- ciation, por ser mas detallada y sistematica, La primera edicién del Diagnostic and Statis- tical Manual of Mental Disorders (DSM-I) fue publicada en 1952. Los trastornos mentales esta- ban divididos en dos grandes grupos. Uno de ellos comprendia condiciones asociadas a presuntas causas mentales orginicas, como intoxicacién, trauma t otras enfermedades. Fl otro grupo inclufa + Departamento de Psiquiatrfa Norte, Hospital Clinico. Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Biomedical Neuroscience Institute (BNI). SQUAT 2014; 52 S55 anlusts ¥ CONTROMERSS condiciones presuntamente resultantes de estresa- res socio-ambientales e incapacidad del sujeto de adaptarse a ellas. Este ultimo grupo incluia desde psicosis, como esquizofrenia y trastorno maniaco depresivo, hasta psiconeurosis, con ansiedad, de- presion y trastornos de personalidad. Esta clasifi- cacién fue fuertemente influida por el psiquiatra suizo-americano Adolf Meyer (1866-1950), quien ponia el acento en los factores etiologicos ambie tales. Asimismo fue fuertemente influida por el ps coanalisis, que era el movimiento prevaleciente en esa época. Esto se refleja en el empleo del término “neurosis” para clasificar diversos trastornos cuyo origen se encontraria en conflictos inconscientes. Incorpora el concepto de “reacci6n”, como por ejemplo la “reaccion esquizofrénica’, poniendo el acento en los factores psicolégicos y ambientales. La segunda edicion, el DSM-II fue publicada en 1968 y siguiG reflejando la tradicién psicoding- mica dominante. En una tendencia que se siguié repitiondo en las sucesivas ediciones del manual, amplié el nimero de trastornos mentales, inclu- yendo casos ms leves presentes en la poblacién general y que pudieran llegar a requerir atencion psiquistrica. Asimismo, ya en esa edicion se intenté ‘que existiese tna coordinacién con la International Classification of Diseases, 6° revision (ICD-6) de la World Psychiatric Association, Ta tercera edici6n, el DSM-III (1980), represen- 16 un cambio revolucionario, Liderado por Robert Spitzer se propuso ser una clasificaci6n que acerca- aa la psiquiatria al resto de las especialidades mé- dicas. En el momento de su aparicién confluyeron una serie de factores que determinaron este cam- bio, Uno de ellos fue la critica de que los trastornos mentales no constituian verdaderas enfermedades como las de otras especialidades, quedando la psiquiatria fuera de la corriente principal de la medicina, Asimismo se asistia a la declinacion del psicoanalisis como corriente dominante, la que no otorgaba una importancia mayor a las clasificacio- nes de los trastornos mentales. Por otra parte, menzaba a cobrar importancia tna nueva corriente de orientacién mas biol6gica, conocida como neo Kraepelinismo. A ella se agregé el desarrollo de instramentos de evaltacién cuantitativa y listados $56 vresonapsmel de sintomas orientados a objetivar el diagnéstico. ‘Al mismo tiempo, se empezaba a extender el uso de los primeros medicaments psicotropicos y se cestimulaba la investigacion psicofarmacologica’. E] DSM-III adopto una postura atesrica respec- toa la etiologia de los trastornos mentales, dejando de lado presunciones respecto a la misma, Se em- plean criterios diagndsticos precisos para definir las entidades, las que son vistas como categorias definidas y separadas entre si. Aqui se refleja la in- ‘fluencia de los “neo Kraepelinianos’, un grupo de influyentes autores que adscriben al punto de vista de Kraepelin (1856-1926) de que los diagndsticos psiquidtricos deben basarse en procesos biolégi- cos, Por el momento estos no son conocidos, Pero, mientras se descubren marcadores especificos, las categorias deben basarse provisionalmente cen signos y sintomas, curso clinico, prondstico y respuesta al tratamiento. Los criterios diagndsticos del DSM-III se incorporaron a los programas de formacion de especialistas y residentes y su em- pleo practicamente constituyé un requisito para la publicacion en revistas especializadas. Asimismo la aprobacion de nuevos medicamentos por la FDA requeria que fuera demostrada su eficacia para tratar diagndsticos especificos de acuerdo al DSM. El sistema DSM experiment6 escasos cambios cen los tiltimos 30 afios. Las siguientes ediciones (DSM-II-R, DSM-IV, DSM-TV-TR) han ampliado €l ntimero de entidades nosologicas que incluyen (Tabla 1)°. Uno de sus principales problemas es la elevada comorbilidad, es decir, la elevada frecuen- cia con la que un paciente cumple los criterios para més de una de las entidades definidas por el ‘Tabla 1. Resumen de cambios en el DSM segiin edicién, (modificado de ref.2) Veja Atom publcado diagndtcos pigs swe 1982108 vo | DSM 1868 Be Ds 1980288 ak DsMV wero DSM-IV-TR 2000 365 943 5 CHI NEURO-FSIQUIAT 2014; 59 SUP. 1: 5561 ‘manual. $e ha seftalado la existencia de cinco cam- bios mayores durante la evoluci6n del DSM: 1) Un cambio te6rico en la conceptualizacién de los tras- tornos mentales, desde un modelo bio-psico-social a uno médico y basado en la investigacion; 2) El desarrollo de un sistema diagnéstico multiaxial (ahora abandonado en el DSM-5) que integra los hallazgos médicos en relacion a los cinco ejes; 3) La inclusion de nuevos trastornos y la expansion de muchos de los ya existentes; 4) Una reorganizacién de los trastornos en categorias amplias, discretas, con la aparicién de nuevos trastornos y la elimina- cién de otros; 5) Un paradigma neo Kraepeliniano que refuerza la orientacién descriptiva, somatica, con una acentuacién del modelo médico”, Se estima que el DSM-5 representaria el cambio ms importante desde la aparicién del DSM-IIL Se propuso incorporar la influencia del desarrollo, gé- nero y cultura en la presentacién de los trastornos, Asimismo busca una mayor armonia con la clasifi- cacién de la OMS, por ejemplo en la estructura de sus capitulos, que ahora comienzan con aquéllos en los cuales las influencias del neurodesarrollo producen trastornos de comienzo precoz.en la in- fancia‘, Anteriormente los trastornos de la infancia estaban incluidos en wn capitulo separado. Asimis- mo propone una aproximacion mas dimensional al diagnéstico psiquiatrico, El empleo de umbrales definibles que existen en un continuo con la nor- -alidad esta presente en otras areas de la medicina general, como es el caso de la presidn arterial o de los niveles de colesterol. EI DSM-5 proporciona un modelo reconocible por los médicos no psiquiatras ¥ que puede ayudarles a un mejor diagndstico y tratamiento'. La desaparicién de los cinco ejes que conservaba el DSM-IV precisamente busca igualar la clasificacion a otras de la medicina, ademas de poner en tun mismo nivel que al resto los trastor- nos de personalidad y la incapacidad intelectual. A estos cambios generales se suman los de diversos diagndsticos especificos. Se esperaba que el DSM-5 integrara nuevas aproximaciones dimensionales (constelaciones de dimensiones de sintomas mas que categorias de {rastornos) incorporando los resultados de la inves- tigacion neurobiol6gica reciente. No obstante, este sev CHL NEU {QUIAT 2014; 59 (UA. 1: 55-61 SONA JRE 1 HERNAN SIVA esfiterzo se frustré. Poco antes de la publicacién del manual la idea fue desechada, considerando que dicho cambio era prematuro y que los resultados de la investigacién no proveian una base suficiente como para dar ese paso". El concepto de trastorno mental Existen diversas maneras de entender lo que lla- ‘mamos trastorno mental’. Una primera aproxima- ion supone la existencia de entidades que poseen existencia real, la que es posible legar a conocer mediante la investigacion cientifica, Esa fue la opinién predominante dentro de la psiquiatria bio- Logica hasta hace pocos afios. No obstante, hoy es vista como una forma engaftosa de reduccionismo. ‘A medida que han progresado las neurociencias, se ha hecho evidente la enorme complejidad del funcionamiento cerebral Una segunda perspectiva considera, desde un punto de vista epistemologico, que los trastornos mentales s6lo constituyen construcciones heuris- ticas tiles. Este es el punto de vista actualmente predominante entre los investigadores biolégicos. Por ejemplo el prototipo “esquizoftenia” describe a ‘un grupo heterogéneo de trastornos, con mltiples determinantes genéticos, que provisoriamente con- sideramos como una sola entidad. Un tercer punto de vista sostiene que los tras- tomos mentales sélo son constructos sociales. Este es el punto de vista adoptado por las corrientes de la antipsiquiatria, Para los autores de esta orienta- ‘én, representan modos de ejercer control social sobre algunos grupos de personas, como los disi- dentes politicos. Una cuarta aproximacién adopta una perspec- tiva pragmatica, Considera que la definicion de trastorno mental esté sujeta a los fines que se desea servit, Los trastornos mentales sélo son construc- ciones titles, las enfermedades mentales no serian entidades reales e independientes, con limites cla- ros, Solo a futuro, en la medida en que se conozcan verdacieras etiologias, serd posible establecer verda- deras enfermedades. EI DSM intenta lidiar con el hecho de que las clasificaciones de los trastornos mentales son sovasonspnynel § ST alse ¥ CONTROVERSIES construcciones falibles y transitorias, pero que ac- ‘tualmente constituyen el mejor medio posible para la comunicacién cientifica, en la medida en que se empleen adecuadamente y se tengan en mente sus limitaciones. La definicion de trastorno mental resulta crucial para evaluat los sintomas psiquitricos al momento de hacer el diagndstico. El DSM-III introdujo la noci6n de “significacién clinica” para elevar el um- bral a partir del cual se puede hacer un diagndstico psiquiatrico, La alteracion funcional y el distrés sig- nificativo se convirtieron en los criterios cave para considerar la existencia de un trastorno mental, No obstante, el criterio de significacién clinica ha re- sultado problematico y no tiene soporte empirico. Seguin diversos autores, e criterio de “clinicamente significativo” es impreciso y no se puede medir de tuna manera estandarizada’. Otros consideran que es un hecho positivo dejar la determinacién en las manos del clinico, Pero al no existir una definicién operacional de lo que es un sintoma clinicamente significativo, cada uno tiene su propio criterio al respecto, Dicho criterio es dimensional, por lo que cada uno puede decidir donde situar el punto de quiebre, bajo el cual el distrés y la alteracion funcional no son significativos. El DSM-5 man- tiene este criterio discutible, como una manera de compensar la actual carencia de biomarcadores abjetivos. Pero al no existir consenso respecto a como debiera ser operacionalizado dicho criterio, continuard siendo uno de los dilemas que enfrenta la definicién de trastorno mental. Los limites de los trastornos mentales Uno de los peligros que con mas insistencia se ha sefalado a propdsito de la aparicion del DSM-5 es el riesgo del sobrediagndstico. Se ha sostenido que, en la actualidad, la normalidad seria una especie en vias de extincién‘. El National Institute ‘of Mental Health (NIMH) estima que, en un ano, e1 25% de la poblacion de Estados Unidos cumple los criterios para ser diagnosticado de un trastorno mental’. Estudios prospectivos encuentran que en 32 ants el 50% de la poblacién general puede ser SEB vrcsonspamel diagnosticado de un trastorno de ansiedad, un 40% de depresién y un 30% de abuso o dependencia de alcoho? E] aumento de los trastornos mentales puede deberse a un mejor reconocimiento de los mismos. Del mismo modo como gran parte de la poblacion sure de algtin tipo de enfermedad fisica, seria es- perable que también fuese aquejada de alguin tras torno psiquico. Pero también se ha argumentado «que las modas diagndsticas pueden ser culpables de verdaderas epidemias de trastornos psiquiatricos. Existirfan algunas fuerzas contextuales que favo- recerfan esta tendencia, Una de ellas seria que los diagnésticos del DSM se han popularizado entre €l piiblico general y que los umbrales para que un ‘cuadto sea inciuido como un trastorno mental son demasiado bajos. Otras presiones provendrian de la industria farmacéutica y de su interés en aumentar los diagnésticos y los tratamientos farmacol6gicos asociados, La Internet y los medios de comunica- ion también actuarian como fuerzas propagadoras de la moda de los trastornos mentales, por ejemplo difundiendo los trastornos reales o imaginarios de las celebridades. La difusién de los limites entre patologia y nor- malidad, llevarfa a la inflacién diagndstica, En anos recientes ha habido una creciente identificacion de condiciones como trastorno bipolar, trastorno de déficit atencional, autismo y trastorno de ansiedad generalizada, Asi, muchas fluctuaciones animicas pueden ser consideradas como trastorno bipolar, la impulsividad y distractibilidad como déficit atencional y la tendencia a preocuparse en exceso ‘como trastorno de ansiedad generalizada". EI DSM habria estimmlado a los clinicos a identificar tales condiciones como trastornos mentales y eso habrria evado a un creciente numero de diagnésticos fal- 08 positivos. A st ver, esto acarrea el peligro de la medicaci6n innecesaria, En el DSM-5 los criterios diagnosticos para algunos trastornos han cambiado y nuevos tras- tornos han sido inchuidos. Por ejemplo, fue elimi- nado el criterio de exclusién del duelo para poder diagnosticar un episodio depresivo, lo que ha sido criticado como la medicalizacién y patologizacion de la experiencia humana normal del duelo. Se in- SQUAT 2014; 52 ‘trodujeron nuevas entidades como el trastorno por atracones de comida, los trastornos cognitivos leves ¥ el trastorno disruptivo de regulacion emocional en a infancia, Estas decisiones han sido fuertemen- te criticadas, por el riesgo del sobrediagnéstico y de la medicacion innecesaria’ Las neurociencias y el DSM-5 Poco antes del lanzamiento del DSM-5 ‘Tho- mas Insel, actual director del mayor instituto de investigacién a nivel mundial -el National Institute of Mental Health (NIMH)-, declaré que la prin- cipal debilidad del DSM-S es su falta de valider. A diferencia de la isquemia cardiaca, el linfoma 0 al SIDA, los diagnésticos del DSM estan basados en consensos acerca de la agrupacion de sintomas linicos, sin ninguna medicion objetiva de labora- torio, En el resto de la medicina eso equivaldria a crear sistemas diagnésticos basados en la naturale- 17a dal dolor de pecho o en las caracteristicas de la fiebre, Los diagndsticos basados en sintomas, que tuna ver fueron comunes en otras areas de la me- dicina, han sido reemplazados en el titimo medio siglo en la medida en que ha quedado en claro que solo excepcionalmente los sintomas orientan la mejor eleccién del tratamiento. Por este motivo el NIMH reorientaré la inves- tigacion, dejando de lado las categorias del DSM. La raz6n es que la investigaci6n no tendra éxito si se contintian empleando las categorfas del DSM como el “gold standard? El sistema diagndstico debe basarse en los datos emergentes de la investi gacion, no en las categorias actuales basadas en sin- tomas. La situaci6n actual seria como decidir que al electrocardiograma no es titil porque muchos pacientes con dolor al pecho no tienen cambios en ese examen, Esto es lo que habria ocurrido durante décadas, cuando se han rechazado biomarcadores debido a que no detectan categorias del DSM. Por lo tanto es necesario recolectar datos genéticos, cognitivos, fisiologicos, de neuroimagenes -y no sélo los sintomas-, para ver como se agrupan y ‘como se relacionan a la respuesta a tratamientos", En otros tétminos, la psiquiatria no ha sido aur 20 1 HERNAN SIVA capaz de desarrollar ninguna prueba de laborato- rio objetiva para uso clinico porque el desarrollo actual de dichas pruebas esta basado en criterios superficiales (sintomas) y no en la estructura causal explicativa subyacente, Por consiguiente, es dificil obtener progresos basindose en un sistema diagndstico descriptive y probablemente erroneo. Pero también existen otras razones para explicar al lento progreso de la psiquiatria biolégica. Mu-

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