Lampiran 1

KLUB PROLANIS
KLINIK RAWAT JALAN HMC DAU MALANG
*coret yang tidakperlu

SEHAT BAHAGIA BERSAMA HMC

Penanggung Jawab Klub : dr. Cahya Firly Nanda
No. HP Penanggung Jawab : 0812 5253 5153
Alamat Klub Prolanis/FKTP : Jl. Raya Sengkaling No. 220 Dau Malang
Ketua : Wildan Hakim, SE
Wakil : Eko Budi, SE
Sekretaris : Mia
Bendahara : Ari Wibowo
Ket : Ketua Klub Prolanis otomatis akan menjadi Duta Klub Prolanis
Anggota :

No Nama Peserta Alamat Diagnosa No. BPJS No Telp/Hp

(non risti/DM/HT/DM+HT)
1 Waturejo Ht 0000110620078
2 Sulasiyah Watu rejo Ht / Dm2 0001425124326
3 Siami waturejo Ht 0000110620517
4 Niti slamet Rejosari Ht / Dm 2 0000110620405
5 Sutarip Rejosari 0000110893858
 Lampiran 1
6 Robin Kaumrejo Dm 0001791165677
7 Kusnah Tulungrejo Ht 0000685383028
8 Slamet Kaumrejo Dm /Ht 0000684706329
9 Sumiati kaumrejo HT 0000684595484
10 Kasman mansur Tulungrejo DM / HT 0001038754563
11 Luari Kaumrejo HT 0000684835705
12 Kinah Kaumrejo DM 0001459225743
13 Yayuk tunir Jombok DM 0000684365556
14 Sulikah Ramban HT 0000685127136
15 Suwardi ramban HT 0000685126697
16 Siadi Bulurejo HT / DM 0000684920957
17 Sulasih tasih Sumbergondo HT 0000110890012
18 Tumijah Sumbergondo HT 0001426255694
19 supini Kaumrejo DM / HT 0001845925918
20 Djuri Jombok DM 0001385751014
21 Darsini Kaumrejo DM / HT 0000684606317
22 Sumarti Kasin HT / DM 0001461998226
23 Tuminah Kaumrejo DM 0001461383638
24 Mien Suparminingsih Kaumrejo HT / DM 0001461239234
25 Chalimah Banturejo DM 0000110319928
26 Ngataji Banturejo DM 0000110598873
27 Wartinah Sumbergondo DM 0001175242689
28 Rumani Kaumrejo HT 0001831857243
29 Sumarah Jombok DM 0000110892576
30 Sarinah Sumbergondo HT 0001889819212
31 Sulastri Tokol HT 0001843175338
32
33
34
35
 Lampiran 2
JADWAL SENAM DAN EDUKASI PROLANIS
KLINIK RAWAT JALAN HMC MALANG

Sehat Bahagia bersama HMC

KEGIATAN JANUARI 2017 FEBRUARI 2017 MARET 2017

27 Januari 2017 25 Februari 2017 31 Maret 2017
1. SENAM V V V

2. EDUKASI V V V
PROLANIS

PEMATERI Dr. Umum Dr. Umum Dr. Spesialist

*NB : Senam dan edukasi prolanis HMC dilakukan setiap hari Sabtu terakhir di setiap bulan.

Ket :
1. Surat Pertanggung Jawaban (SPJ) diserahkan tiap minggunya di hari senin dan selasa(maksimal 3 hari setelah kegiatan)
2. Rincian biaya senam dan edukasi : Konsumsi 350 ribu, Instruktur senam 150 rb, Pemateri Dokter Umum 600 ribu, Dokter
Spesialis 1 juta (*Dokter Umum maksimal 1x tiap bulan) (*Dokter Spesialis maksimal 2x setahun)
3. SPJ meliputi :
- Kwitansi Konsumsi + nota berstempel toko kue bermaterai 3 ribu dan disertai tanda tangan nama terang petugas Toko Kue
- Kwitansi Pemateri bermaterai 6 ribu dan tanda tangan nama terang Dokter Pemateri
- Kwitansi Instruktur Senam tidak bermaterai cukup tanda tangan dan nama terang Instruktur senam
- Absensi peserta senam dan edukasi harus disertakan nama, nomor kartu BPJS, alamat/no telp dan Tanda Tangan Peserta Prolanis. Jika
disertai Edukasi dilampirkan Fotokopi Materi Edukasi
- Foto berwarna kegiatan.
- Print Screen Pcare ( kegiatan senam di entry di aplikasi Pcare )