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    tumorales. Exsten pruebas que apoyan cada uno ds estos ‘mecanismos de acciin del BCG y es posible queen un tipo especifico de tumor paticipe mas de un mecanismo. Ade- mds se sabe que la actividad entitumoral mediada por BCG 5 un fenémeno localizado que no induce inmunidad de proteccién. En Ia orine de pacientes tratados con BCG, se Sentifican interferon gamma, inerleucna J, interlevcina 2 ¥ factor de necrosis tumoral (TNF), Existen tres wos bisicos para el tratamiento con BOG intravesical, de apoyo, profilStico y terapéutico, I trata- fenio de apoyo implica eT so de un solo firmaco después ‘Bivaparettecuristn completa de rt twnor par evra Tmaphanacion de células tumorales y Ta consecuente eine dene. ET uso profilct ~ paid del flrmaco_despé _apets pata preven “i, el so terapéutico implica fa adinistracin reetida del fraco para rata enfermedad residual no resecada,yasea oma stu (C1S) 0 tumor papilar. Una meta aicional eS inpedit la progresion hacia elapas patolbgicas cuando reincide, A parti de estas meas, seestablecen los crterios para elegie 0 deseartar el tratamiento con BCG (euadtos 19-2 19-3) Existen varias cepas de BCG que son ities (cuadro 19-4), el nimero dptimo de microorganisms ex de 10° Jen unadosis. El uatamiento dura de 6a 12 semanas, Las recomendaciones actusles para el mantenimiento ineloyen tratamiento por tres semanas a los tres meses, & los seis eis cad see ul ek aios ~ Resultados det BC into profilictico: Matipls estudis en Estados Unidos y Europ demuestan un ‘indice de respuesta completa que va del 63 al 100% después de un seguimiento minimo de un afio. De les tumires que reinciden, e} 60% lo hace en ef primer af. Esios resultados superan a los que se abtienen con otras formas de quimioteapia intravesical En genera, hay un 42% de reduccidn en la reincidencia de tumores con tata- miento de apoyo con BCG. Herr y cols, compararon fa reseccién transuretral sola con reseesién y BCG y encon traron que Ja progcesién del tumor se redujo de manera signifcaivaen el grupo can BCG. Bl indie de mortalidad fue mayor (33%) en el grupo con sélo reseccién que en quienes se administté BCG (14%). Sin embargo, otos studios no confirman los beneficios en la progesion y Ia esperanza de vid. Cuadro 19-3 Criterios para deseartarlo [Modificado reer ie Brossman 1992] UCT invasivo a miseuio (2. Tumores que no entran en contacto con BCG; por ejemplo, CCT de uretra prostitica GF Huésped inmenocompremetida; por ejemplo, con ‘VIF teatriento com esteroidesyguirotropie por cto cancer Encombinacién con frmacos queinactvanal BCG, por ejemplo, antibisticos antituberculosos y Aminogluésidos Medicamentos que inhiben la union BCG- fibronetina; por empl, wararina © Atta probabilidad de progresién del tumor, por asjomplo, TH grado 3 Resultados del BCG en la erradicacién de tumores existentes: Hay pacientes con tumoresresiduales conocidos ‘ que suften una reincidencia, pero que no soa candidatos para otra forma de extraccibn del tumor. Constitayen del 5 al 10% de todos tos pacientes con cancer vesical. Con el tratamiento con BCG, se eliminan del 60 al 70% de los tumores papilares existentes Resultados del BCG en el tratamiento de carcinoma in stu (C18): El BCG tiene su prineipal efecto en el tata- mjento de CIS y puede erradicar el eincer en el 72% de los pacientes. En general se ha visto que ta qumioterapia previa po tiene un efecto deletérea sobre la aocién benéfica que sigue al tratamiento con BCG. Tocsidad: “de set moral (por infeccién generalizada) cuando se admi- nistea por via intravenosa (cuadro 19-5). Cuadro 19-4. Cepas de BCG més utilizadas y dosis recomendadas por tratamiento Fabricantes [| 7 Cuenta | Pais do Cuadro 19-2. Indicaciones para el tratamiento decolonias | origen SS con BCG en cincer de ve | Biapa Criteri ‘Armand Frap-10°CRU [Canad wT + Gao2e0 CE 1. : 1 Connagauht /10°CFU [Estados ar : ‘Unidos Tr . Organon |x 10°CFU [Estados 120 node vegas deTelcoon Unidos = Cuslguier grado Institute Pas-|107CFU [Francia 150 ais : soconearcmomapapiera ; RIVM T° CRU [Estados 100 Mobicds po ican 1992 ‘Unidos 352 « Urologia general de Smith (Capitulo 19) Cuadro 19-5. Complicaciones del tratamiento con BCG Reaceiones menos frecuentes (> 50%) Cistts Hematuria Sintomas constitucionales mes adversas mayores (= 5%) _ Fiebre Prostatitis granulomatosa Neumonia Hepatitis Sepsis por BCG Artetis y artalgia migratoria, Abscesos ‘Obsiruccién ureteral Contraccién de Ia vejiga Raras “Glomeralonafitis de eomplejos inmunes Coroiaits Adenoma neftogeno Toxicidad cardiaea Linfadenitis supueativa Aneurisma micético ‘Lupus vulgar esiones musculaesqueléticas Mili Tuberculosis R Hemocianina de lapa (KLH, del inglés Keyholelemper ‘hemocyanin) en carcinoma de eélulas transicionales ve- ical (CCT}=£1 antigeno proteico de alto peso molecular {que se obtiene de Iz hemolinfa de lapas gigantes (véese ‘moluscos), la KLH, es un inmunoestimlante inespecifig potente. En un inicio, se empleé Ia KLH como antigeno en pruebas cutineas pare valorarreacciones de hipersensibil- ad tardia. En 1974, Olson reports ol primer uso clinica de KLH como inmunoterapéutico para CCT superficales. B= tudios posteriores prospectivos revelan un indice de res- puesta del 63 por cient, Elmecanismo de KLH es cierto Medicamentos Los inmunomoduladores definidos quimicamente tienen varias Ventajas sobre los biolbgicas camplejos. Se sabe que varios de ests agentes inducen la session de JEN. Pueden producrse por métodas quimicos, purfrearse para homogenizarosyestudiarse pr os mods faaco= logicosconvencionales, También corresponden a eta cate- ori os anlogossitéicas de moléculas naturales. Estos incluyen el ¢ipéptido muranil et componente activo mis pequeno de las paredes de ls elas micobacteianas; Polisacatidos microbianos, y poliribonuclestidos. Dot ‘entes que se han estudiado clinicamente en este grupo incluyen el levamisol_y e! poli ICLC, un complejo de pol--isina,eatboximétTesluloss yn polribonuclestigo compuesto por dcidosimosinic y etic, EL levamisol es son nce colorectal evans] prolongs fa raza de vida clan wl como Ayan de cirugiay Ta guia con 5-0 2 =r eile saves cov al eras sano nl ‘yuvante-de'la Guinvioterapia en Teusemia y el iileloma ulin fall CLC sun compleosnico de debe flamento de polrtonacesios. "simula ls rexquesis ema. Igleat mediates por acters) porsnas Eapereaes Gan cincsr de many, pliICLC pols ie sopeaney Sidacusido se TUTE sorts adjuvanie de la sera asc Agentes anticdncer ‘Tradicionalmente, se a sabido que estas agentes suprimen la reactividad inrmunolégica por inkibicidn general de Ta proliferacin celular. Sin embargo, algunos firmacos anti- cincer eausan inmunorrefuerze seleetivo, En et hombre, Ja ciclofostamida ha sido inmunapotenciadera cuando se ti- lizé comibinada con vacunasautélogas de tumor en pacien= tes con melanoma. Al parecer, e mecanismo es de toxicidad seletiva para céluas T supresoras y sus precursores. Se ha <5 ncierto, pero puede incluieinhibicién directa del erei- tocelular tumoral asicomo un refuerzo dela capacidad tumoriida de las célolas de defensa del huésped, [La tonicidad del tratamiento con snterferon ineluye: Fiebre, escalfrias, mialgias,fatiga y debilidad, los cuales ‘curren en la mayoria de ls pacientes. También son com nes neutropenia, trombocitopenia, proteinuria y transami- nasa elevadas. Con menor frecuencia aparecen trastornos gasirointestinales como néuseas y diarrea, efectos cardio- vasculares de hipotensién arterial y efectos neuroligicos come aiteraciones del humor y cefaleas. B. Interloucinas [interleueina 1 (IL-1), conocida originalmente como fac- tor activador de lnfocita, es na citocina derivada de los ‘macrofagos. S¢ identifi originalmente coma un estimu- Iante inespecifico de la proliferacién de linfocitosy se sabe ahora que es esencial en la activacin del factor del cr ‘miento de Tas eélulas T. La interleucina 2 (IL-2) es otra linfocia producida por eélulas T hunvanas. La IL-2 es una slucoproteina de 15.000 dalton que secretan de manera Cundro 19-6, indices de respuesta al tratamiento con interferda intravesical (Mtodificado com autorizacii de Sargent & natural Jos lnfocites TT activados y que se produce en ‘grandes cantidades con la tecnologia de DNA recambinan- fe, Origina proliferacign y diferenciacin de los infocitos T.aumnenta las funciones de las e#lulas asesinas naturales y puede mediar la regresién del cancer en pacientes seleccio- nados. En modelos de tumores murinos, dad_antineoplisica importante, sola o combin ‘ransferencia adoptiva de células T asesinas activadas por Tinfociias: No se comprendex por completo los HEEanisnios de accion de esta combinacin. Los cambios ei actividad Gel sistema inmunitaro incluyen redistrbucin de ls eulas linfoides ene sistema vascular periférico y expansién de 1 16 veces del nimero de las célula finfoides en la sangre perifricay la presencia de IFN y en suero. También puede fener un pape la inducei6n de la secreetdn de otra linfoci- ‘nas. La IL-2 interactia eon las eéhulas unindose a recepto- es especificos sobre la superficie celular, Células linfoides imeubadas con IL-2 desarrollan capacidad para Iisar eélulas umoraes fescas, Asi Ia praduccion de eétulas LAK fue la base de ls inmunoterapia adoptiva (cuadro 19-7), C.IL-2en CCR TAIL? se usa de te 1 metastisico de eélulas cenales. Los maliples protocolos wslizados in- “chuyen’ 1. Monoterapia en bolos intravenosos, infusin cont ‘uo tratamiento sibeutineo. EI protacala en bolo ‘se asocia con efectos colaterales méximos, mientras los protocolos con infusién continua o subenté- 1neos se toleran mejor. Con la monoterapia, los resul- tados no son muy promisorios y en 11 estudios recientes, la media de las respuesias fue del 18% (0 31% de respuesta completa ~ respuesta parcial). tos resultados son un poco inferiares a los de la ‘monoterapia con IFN. La interleucina se administra también en inhalaciones en el tratamiento de metés- tasis pulmonares de CCR. Esta via se apaya en ef coneepto de iamunoterapra local y Huland y cols Tograron remisiones de larga duraeién con este pro tocolo. Estudios adicionales estin en desarrollo para cevaluar la eficacia de la inbaloerapia 2 Combinacién de Il ~2 con célulasasesinas activadas por linfocinas. como se mencions, este protwealo Cuadro 19-7. Resultados del tratamiento con interleucinas para CCT. ‘wits, 1992) Teo | De Tipode | Todecincer | Derequea mee, ret ‘opie | oe parca) Fggay len [CET mao as Tita [Cine specarar een] 38 ae CIs. o Huland y_ [Infusion invasive 20% Trivead [Cinow spelen] 27 ey et de (contr (61 a sae tore Tabaro vintasioy Tw]OCT am Gincrapedicnlaevaia| —>30—— a? een Cineraerfealdevjgel 3% [cons implica fa estimulacién de Hnfoctos que evan a fa produecién de eélulas LAK que destruyen eélulas (morales incluso sin larestricién de HLA. Se ogra hasta un 39% de respuesta con este tratamiento. El aniliss de siete series recientes muestra una media del indice de respuestas del 26% (respuestascomple> tas +respuestas parciales, con ur rangodel 8 al 39%), pero Ia alta incidencia de efectos colaterales poten 4 Saha pes ee TAK: sere zaron estudios con esta combinacién de inmunotr ia, pero los resultados no son mejores que los que se producen con la combinseién de IL-2 ¢ IFN-t Factor de necrosis tumoral EI factor de necrosis tumoral (TNF) muestra una fuerte actividad antitumoral in vr y en modelos animales. Sin embargo, toda vez que es bastante tOxico su utilizacién en Ia prictica clinica es muy limitada, Les resultados en ef carcinoma de células renales metastisico han sida, en gene- sal, desilusionants, Experimentalmente, el factor de necrosis tumoral re- ccombinante detuvo el crecimiento de tumoresinravesicales cuando se administé por via intravesical y en altes dos, En studios de fase I U el indice de respuesta fue del 92% 1y Se encontré que el tratamienta es seguro, Linfotoxinas Las linfotoxinas son productos de leveocitos estimulados con mitdgenos, Diversos inductoes, especificos e inespe- ciffeos, pueden estimular la liberacién de lnfotoxinas por fos linfocitos. Varis formas de linfotoxinas son liberadas por diferentes subpoblaciones de linfocitas, segtin el induce tor. Ciertas formas de linfotoxinas tienen efectos citoliticos ‘© sninibidores del erecimicnto en eéhilas transformadas in itr. in-vivo, También se ha observado sineraia entre las diversas formas de linfotoxinas e IFNy sera importante para diseia estudiosfuturos. Estos agentes participan en varios aspectos de Is respuesta inmunolégica incluyendo la cito- ‘oxicidad mediada por célulasT. La actividad de Finfotoxina puede potenciarse cuando se uilizan combinaciones eon otra hinfocinas y agentes quimioterapéuticos Factores timicos Varios extractos timicos tienen actividad biolégica en el sistema inmunoldgieo. Se han estudiado con cierto detalle el factor 5 dle timosina y Ja timosina a}. Las timosinas corrigen estados de nmunodeficienci y aumentan as tes puesta de las células Ten pacientes con efncer. La imosina {y sehaelaborado sintéticamentey se encuentra hoy en dia sometida a estudios clinicas. Chatonas, inhibidores endégenos del crecimiento y agentes de diferenciacién A. Chalonas ‘Asi como hay factoresa cargo del crecimiento celular y que Partcipan enél, hay inhibidores de crecimiento, ochalonas, que actian evitando la profiferacién celular. La palabra chalona deriva del griego “disminuir”. Las chatonas se postularon primero para mantener el equilibria entre el ‘crecimiento y la reducein celular entre células hematopo- yéticas y epiteliales mediante la iniicign del erecimiento ‘Se tejdos especifieos (actuando en concierto eon la promo- cin del crecimiento en un sistema de retroalimmentacién) Los estudias mis recientes revelan que los inibidores del ‘recimiento son mespecificos para ls iid, por fo que el timo puede participar en los miecanismas de control de varios sistemas orginicos y que su accidin primaria puede ser en la promocidn de la maduracién celalar mis que en la inhibicin de ladivision celular, La respuesta de las tumores aaschalonasseha deseitoenel cincercutineo, ls leucerias Imieloeiticas y los linfomas en modelos animales y en pequeiias series de pacientes con leucemias linfocitieas B. Agentes de diferenciacién (Otros inhibidores del crecimiento de células tumorsles se than denominado agentes de diferenciacibn, Los agentes de diferenciacin que se someten a estudios clinicos incluyen firmacos quimioterapsuticas, compuestos polares, fosto- digsteres, andlogos de las vitaminas y citacinas, Entre los agentes quimioterapéuticas, Ja citarabina promueve la dife- fenciacion de las eélulasIsucémicas. Entre los andlogos de las vtaminas, se proeban los retinoides en un intento expe- ‘imental contra 1 canceres de préstata y vejiga, Las prue- bas clinicas con estos agentes estan apenas en su inicio Eni loscomponentes polares el dimetil sulféxida (MSO) 1 labisacetamida do hexametilena son agentes activos que Promueven la diferenciacin celutar de las células de cin- T3a). Los tumiores que se mueven en sentido anteroposterior se casi- ican en un grado tan bajo comoT36, mientrasaquélos ios fo que invaden érpanos contiguas recto, prstat, vagina) se clasifican en etapa TA, Lahepatomegaligo lint signos de enfermed: “Mnfeii causado nfadenopati sup ©. Datos de laboratorio Ls aomalia mis comin detects ‘de piuria como resultado de i ifecein conconitante Tas vias urinaria. Se puede observe azosmia en Sea ireteral 0 de Ta y citometria de flujo: Las eéfulas desprntis de piteio nosmal onenpisic deTvias idenfican con Tata oa arna ster Es posible obtener mayor cantidad de edulas me- cae sale i vejiga_eon Solueiin rimera consulta 0 durante el soguiniento. El examen [iolopo de els exfolindas euta de especial ul dag para dtetartumores en poblacones dealt esa0 4 para eva a respesta a tatasento. El indice de decid varia con fa ealidad dela muestra y pat ‘lumen del tumor Laz musstrasparacitologla se preparan po jcion Y tnen dels elas exis sobre porta. Es fomindetectarcarcnomasnfitantesy _Breaniie fos superiiales y de bajo Seca be a Tape Cone ee ~Eaesres de VETER posee por lo menos ura poblacion Gelalr con aumento de! Contenido de DNAL muchas Snsitaciones examinan ls edulas roel exfoiales exfolindss con citometria de fo Clraganes, 1984 Wheelesy cols, 1995). Las celulsexoladas recor eentifgan,pasan por un cedazo y hugo se iin Con agin colranteconafinfad por el ONA. Acant- ncn, se proces a mesa en nett de fo Que cuatieaemiiones en fongitudes de onda exec. fleas para cada tipo de cehia ta poblacen de cals puede resulta nepata, soopechose o posta respecto 2 cdncer sin la presencin anenplote y grado Nper- plode La ctoneta defo diet aededor el 40% te todos Tos cinceres de veliga Gadalament y cols “THRE, AT gal quc en esadiosctlogicos, los indices de detecign son mejores en lesions de rade allo on etapa avanzada oe ppilomas se detecancn slo 50% delos pacientes; la tapas Tis as esones invasvas Se dtectan en alrededor del #2, 89 90% elo pcien- tes Bs pole mejorrt ese dea coma de fj aumento la poporcion de clas del wrotlio en ta muesautlzando anticuerpos monoctonales que reconocenadchas eels (Wheclss cols 1991). as Célula inlamatras que contamina Ta mest se oxe chuyen del ants. Tanto la etomera de fu como ta Sitoloia se pueden utilizar para detetarreneencias en pacientes con historia de cancer previo en vejigay [Brawl respuesta dea quimioterapla intravesical de Taradioterapia(Uadalamenty colt, 1986; Klein 4 cols, 1982 Klein, Whitmore y Wott, 1983. 3. Antigenos de a superficie celular. Los ropes sang neoty antigenos relacionados (ABH, Ty Lewis) son tstrctires de carbohdrtos que se enentan en it Superfile cellar dels ertoctosy de certs cdl épieilsy en alguna sarecions. Como I expresion dt los antigens de es grapes sanguincos depended grupos separados de genes que convolan Ie sinesis Shtginicay Isexpresionenlasseotecones,lapresencia de exos angenordepende de eto “sector” de Cada individ. Seles pede desiicar sobre Ins celulas mediante prucas de adherenca a riactos 0, con mayor recnenca, mediante oalizacén con inmanope roxtdasas por medio. de antcuerpos monoclonles (Cordon-Cardoy cols 1988), Por lo generals aig ia pea atta eIICION Ta ¥ grado del tumor y, quiza, con Tos indices de_ lest supresi-de Tos antigenos ABE! y To mismo ‘ocurre con ET GANGEr Special que cos el te 366 © Urologia general de Smith (Capitulo 20) luciona.aetapas més avanzadas(Catalona, 1981; Malms- wom y cols, 1989) Fradety sus colegas (1990), idemtificaron un con~ §junto de antigenos de las células del carcinoma vesical \etectables con anticuerpos monoclonals; tl expresién serelaciona no slo con la ctapa del tumor sino también ‘con los indices de progresién. La expresign de ciertos antigenos, incluso en etapas fempranas, pueden indicae que el tumor se comportara de manera agresiva. Ea muchos casos de cincer de vejiga el atigeno T no se expresa 0 presenta anomalias. Esto puede ser mils co- ‘tin en tumores ne invasivos de grado bajo y.eon indices clevadas de reincidencia, en comparacién a tumores de cetapay grado similares con bajs indices de reincidencia (Blasco y cols, 1988). D. Imagenes $B) cincer de vejign se puede detecar con diferentes técnicas de amgones, pero-su presenci ‘mediante cis- {toscopia y biopsia, Por consiguiente, ls imagenes se utli- zan para valorar la part alta de as vias urinenia y, cuando Se detectanturotesinfiltantes de vejiga, para valor Ia pro- Sundidad de la inftraciénen fa pared museulary la presen- cia de metistasis regionales o a distancia, La urografia intravenosa ain ese estudio diagnSstico mis comin encas0 de hematuria, Los tumores de vejiga se pueden reconocer ‘como pedunculadas, defeefos de leiadd ragToTOCTaOs {estas en Ta nz de a caida (Rigi 20-3) 5 com ‘urnoves aTeasTer ao papiares qe dan como resiliado la fia elma te pe La aT “eois por obs infiaivas peofundas (Hatch y Bary, 1986). Con ulrasonido abdominal o endovestcal también es posible detecr mores de vejigay anomalias de la parte alia de las vis-rnaras (Sings, achak 9 Fiselovich, 1981; Schuller y cols, 1982). La vejiga se examina cuando esti Nena y los mmores aparecen como focos ecogénicos royeotindose hacia a uz vesieal. Se puede reconacer que ‘aynvasin de a paved cuando la pared nsrmal dels VERBS Tn Gu er ensaen cope erp ipjidotambral menos eEBTHe. _Saeaeiatasuel joansureval ise ope gen naa oPemere rane Hse nidamedineooscopiy essen onsta, RE MET cee supe ald via (Ts, i) ca ctapa se determina mediante reseccign transuretral bien ejecutada y examen bajo anestesia no requiese estudio adicional de imagenes de la vejiga ode los drganos pélvicos. Sin embar~ 20, js lesiones en etapa elevada cassiempre se consideran fen menor etapa y Ia observacion de una imagen puede ser Util, Se_usan tanta Ia tomograffa computadorizada (TC) esonancia magnética (IRM) (figura AOYSS% yente 50 y 90%, respectivamen cals, 1986; Koss yedls, 1981, Fisher, Hrieak y Tanagho, 1985; Hosband y cols, 1989; Wood y cols.) 988). La RM ofrece elgunas ventajaspoteniales en comparaci6nala TC: se puede dferenciar mejor el tjido neopsieo, dela pared ‘normal dela vejga; es posible rastear milkiples planos; se ‘observan mejor las diferencias entre ganglios linfsticos y ‘sos anguineos yno se necesita contrasts itravenoso. NO ‘obstant, ls artefacts prodtcidas por movinientos pueden hacer que el estudio no pueda interpetarse. a veces el enfermo presenta claustrofebia y los pacientes con marca- ‘pasos, pnzas vasculaesintracraneale y otros inopantes de Ietales no son apios a someterse a IRM. No hay técnica confable para stablecer diferencias entre tumores Tay TL oentteT2y Ta Laprincipal ventaja de TCy de RMes poder distnguir ‘entre a enfermedad confinada al érgano yTa extension extra- Fig papilar. 203, Imagen de la vejiga tomada durante urograiainravenosa. El defecto de lenado representa un cancer vesical Carcinoma urotetiat Céincer de vejiga, uréter y pelvicita renal « 367 Figura 20~ 4. Una IRM de carcinoma vesica inasivo A: Imagen T! Intense; B: Imagen T2 intensa, La invasion de la paree \esical Se valora mejor en imagenes T2 intonsas debido al mayor conraste entre turer (asteriseo) y el musculo constrictor ademas dela capacdad para detectar interupoones dela linea delgada de alta intensidad que corresponde ala pared vesical ‘normal. La aparienciaheterogénea de ls préstata (lecha) en Ia imagen T2 intansa se debe a hipertoia prostaica benigna, Confrmada en ia cstectomia, vesical. Ambas tenis ependen do los criterias de tamaiio ‘para la deteccin de Tinfadenopatia: los ganglios linfticos Imayores de 1 em son sospechosos de metistasis; por des- aracia, es frecuente que se pasen por alo las metastasis & Banglos linfaticos pélvicos de pequefo tamafio. Como los ‘inceresinvasivos de vejiga pueden dar metistaisapulmo- Ties o esos, a clasifieacion de Tas Tess avanaada’ se on radio completa rasta: E. Cistouretroscopia y reseccién de! tumor El iagntic yclsificacitn nical de i de ages eect ie te os Suet Te cistoscopi puede evar EH Seong, aunque nel reo as molest Son menor. Encvalgbier aso hab deinyecasesolucén anestésiea tGpica directamente al interior Ge ia fetta. Los tumores siprfcales de to grado habiualmete se muck tran aio lesioncs ppilarescenclaso malin ig payor pave miden menos de 9 in de dimto. LAF lsfoes Se ado mis aio son sess leanzan mayorss dimensiones, Ereareinoma insite uede aparece como ona rein plana rc cos cepa. Sempre ques soapete os observe un tumor, debe programartealpaciente para oxamen baoanestesie see fm transuretal 0 biopia dela lesion sospechoen, Los abjetivos son dagoostear el tumor, aha ot grado invasion de Ta pared vesical (etapa), y a extfpcion Completa dels lesiones en etapa baa susceptbes de este tami ! pacientes coloea en poscn de litbtomia Antes de inca el manejo instrumental es costumbre pratcar Invado veel para oxamen cologico de clulasexfaiaes ‘Acontnacin se paca cudadoso examen baal 8 heervanpresenia postion y aman de cal dems, el grado de fijacién a estructras contiguas. Le cistoscopia serepite con un lente que permite visualizar fo la Supeificie vesical, Se coloca entonecs un resectoscopio entro de la vejiga y con electrocauterio se extirpan los tumores visibles. Hay que practice biopsia en las regiones sospechosas con pinzas céncavas para biopsia y luego se cautetiza la region con un eletrodo. Algunos clinicos prac- ican, de manera rutinara, biopsia al azar en el endotelio vesical de aspecto normal en sitios proximos y alejados del ‘tumor. Otros piensan que ta rotura del endotelia puede favorecer a implantacién de las eulastumorales que flotan dentro de ta vejiga en el momento de resecar el tumor (Hicks, 1982). Se detectaridisplasiao CIS en mis del 659% ‘dels pacientes seleccionados y es probable que menos del 15% de todos los pacientes con tumor vesical incipiente presentan dichas lesiones (Althausea, Prout y Dal 1976; Wallace y cols, 1979; Wolly Hojgzard, 1983). Aquellos en quienes ocurren estén en mayor peligr de reincidencia y de tevalucion etapas mas avanzadas Historia natural y eleccion del tratamiento Lahistoria natural del edncer de vliga estédefinida por dos ‘procesos separados pero relacionados: reincidencia y evo- Tucién del tumor. La evolucién, incluyendo metistasis,re- presenta el mayor riesgo biol6gico, Sin embargo, Je reincideneia, aun sin evolucidn, representa morbilidad ob- {jetiva paral paciente porque equiere revaloracién periédi- 4), grande (> 5 em), “D tumoies de yiado- elas ewan gn wavor peligfe, Jo CIS 9 diplasia grave en el endo- iio urinario de sparencia normal lejos dl sito del umoy {Heney y cols, 1983; Wolf, Olsen y Hojeaard, 1985) Los pacigntes con céncer vesical superficial pueden ‘watarse con reseeen vansuretal seguida por quitpotea vigilaneia: Los pacientes, multiples, gran- des, reineidentes o acompanados de CIS en biopsia de sitios alejados de la vejga, estén en mayor peligro de avance y ‘incidenca y se les debe consideraridénegs pack quimio- ‘erapia mluavesical luego de resecci6ntransuretral completa _ybiadosa, EVratamiento de los timores Tes conteaver- tido; algunos clincos recomiendan cstectomia radical, en especial para lesiones grado II, que se relacionan con un alto indice de pragresién. Sin embargo, los indices de progr: sin pueden reducirse con quimioterapia intravesical (Herr y cols, 1989; Cookson y Sarosdy, 1992), La reincidencia {e enfermedad TI después de un ciclo de tratarniento intra- vesical justfica un tratamiento més radical (Herr, 1991) ‘Pacientes con tumores més invasivos pero todavia lo- calizados (T2, 13) son idSne0s a tatamiento, local més cendegico ineluyenda cistectomia parcial o einugia y gbi-_ ‘mjoterapissistémica. Se ha sugerido que pacientes selec- ionados con enfermedad en etapa T2 se pueden traiar adccuadamente slo con rescccién transuretral. Sin embat- g0, este modo de tratamiento deja enfermedad residual en ‘muchos pacientes (Heney y cols., 1988; Herr, 1988) El careinoma superficial in sit, ductal o acinar, de la uretra ue ne Time estromad a cols, 1989) Sin embargo, Tos pacientes con lesiones mis extensas en urera proseitica por causa de un eareinoma de éluas transcisionales requieren tratamiento mis enérgico (Schellhammer, Bean y Whitmore, 1977). Lospacientes con, tumors locales no resecables (T4B) son idéneos para qui oeasiones,quiiteapia guid de rac o GiusTe Lav pacientes con mtistasis locales o dstantes deben someterse-a qui jacion empleo selectivo Te Carcinoma urotelial: Céncer de vejiga, uréter y pelvicilla renal * 369 Tratamiento A. Quimioterapia intravesical Fltumorreincidiaen a mayoria de ios pacientes conSncer superficfal dela vejiga. Como usi poreentaje de cn grado o capa avaizados, debe aSTe insider. Es posible myectardirectamente agentes inmunotera- péulicos o quimioterapeuticosdirectamente al interior dela Yejiga a tawis de cattcr y asi, evar la morbilided de la administaci sistémiea en la mayor parte de os casos El tratamiento intavesieal pusde ener objetivo profilictico © terapéutico: como ya se mension, red reincidencas en pacientes en quienes se ha resecado por completo el tumor, 9 erradicar enfermedad existent en pciente con lumores superfciles tan extensos que no es posible Ia reseecin gansuctal completa, Se ha lgtado ua consid- erable experiencia, pero es difeil compara los dversos agentes debido a la escasee de pruchas practcadas al azar Tas varacione en dos, tiempo de contacto, pablaciones de ‘acientosintervalos entre los tstamsentos La mayor parte de los agentes se adminisran semanalmente durante 6 a 8 semanas, El atamiento de manenimieno (es deci, nae ‘esical_mensiai o bimestel) puede disininui an msl indice de reinidenca, La toxieidad locales relative comin —tobre too sinfomasitativos en Ia miccion — pero la toxiekdd sistemicn os ara debida a la bmitada ‘hsorcdn del firmaco a raves del uz vesel. Es posible ‘evita graves complicacionessitémicas ise elude admins- trac laquimioterapia intravesical en pacientes con hematoria macToscopica. La eficacia mejora ise incremental tempo de contacto y la concentracién del firmaco, 0 8a: Hi sé ‘estringe e] ingreso de liquidos antes det tratamiento, se so- ‘Tieita al pacer ibie de posicién varias veces du- ranté eT alain, se evita inycear aie a-Uempo qe se Inysatas¥ Frmaco e indcando al pace que no debe fiat 102 horas despues deltratamicto: Enos EUA. Jos aggites mas GomiGnes Son mitonicina Cfo. Trobe VDoc Cali. GuETBEG, Los pacientes Fi Tos que el tatamiento con ut firmaco faasa pueden responders azo. 1. Mitomicina C: Lanntomicina Ces unagenteatguilante, antitumaral y antibidtico inhibidor de Ta sintesis de YA. Su peta molecular ex de 93) y se absovbe ii poco. Ente el 39 y 78% de los pacientes con tumot dal experimentan una respuesta completa a MMC inraesical(Kowalkowskiy Lan, 1988)ylareinedencia sereduce ene el2 al 33% despus de reseccidn ans Fetal completa (Her, Laudone y Whitmore, 1987). Los efectos colateralesaparecen en 10 al 39% y consisten peieipalment en sntonas iat durante la miceisn Ineluvendo polaguiia,argencia y disria (Soloway, 1989), Un sintoma inca de este irmaco esl parcign vivientes (Lamm, 1993), sransuretral vaporizacién lier: Laresee- ‘ign transureral es el tratamiento inical para todo can- ‘cer de vojign. Permit estimar con razonableexacttud ta ‘apa y el grado del tumor y la necesidad de tratamiento adicional. Pacientes con tummorestniens, debajo grado ¥y no invasivos pueden tatarse con la sola reseccién ‘ransuretral Se ha utilizado la energia lise para vapori- zr tumores en el tratamiento de un lmitado nimero de pacientes (capftulo 25). Cas ventajas son: menor pro bebilidad de diseminar el tamor dentro de la vejiga, puede efectuarse con simple sedacién y el indice de Feineidencia local (mis na la distante) puede ser mas ‘bajo que con Ia reseccin transurctral estindar.Tiene la esventaja de que noes posible recuperartejido tumoral para examen hisioldgicoa menos que seobtengan mues- tras para biopsia antes del procedimiento. La energia liser puede combinarse con el empleo sistémica de los denvados de hematoporfirina (tecapéutica fatadinimi- ca) en casos seleccionados (Prout y eas. 1987). Cistectomin parcial: Pacientes con tumor infilrante soltario (T! aT) localizado a lo largo de In pared posterolateral o el domo de la vejiga son idéneos para tistectomia parcial, al igual que pacientes con céncer siwado en un dvertiulo, Debe exeluirse la enfermedad dstante in stu que acompaa al tumor primario practi- ceando biopsia al azar en vejiga antes de la operacién, Pocos pacientes con carcinoma invasiv de clas wan sicionales son idoneos a este procedimiento (Utzy cols. 1973), Se puede reducir al minimo la jmplantacion del tumor, coma consecuencia de contaminaciin con células ‘cancetosas de la herida en el momento de la operacién, mediante sesiones cortas y de dos timitada (1000 a 1600 cGy) de radiseisn, acompafiadas de la instlacion intravesical de algin agente quimioterapéutico antes de la intervencién (Ojeda y Johnson, 1983: van der Werf- Messing, 1969), Las fdices de esperanza de vida se aproximan a fos de pacientes con tumores en etapa similar tratados con cistectomia radical, pero son com> res as teineidenctas locales (Whitmore, 1983; Cum- ‘mings y cals, 1978 Merrill, Brown y Rose, 1973; Schoborg, Sapolsky y Lewis, 1979) Cistectomia radical: Cistectoria radical significa ex- tirpacién de ls érganos pélvicos anteriores: en cl var8n, vvjiga con la grasa cicundante y ligamentos pertonea- les, préstatay vesiculas seminales, en la mujer, vejiga on ta grasa citeundamty igamentospertoncales,cue- io uerno, tier, fondo de saco anterior dela vogina, uretra y oars. Las varones con carcinoma in situ 0 declacado de ta urtra prosttcadeben sues uretrento= tna smltinea para disminur Ia posbiidad de einci- dencia en urea (Zabbo y Monte, 1984, Schllhammet y Whiemore, 1976). ‘veces se emples tratamiento de irradiacién con rayo extero a diferentes doss,habitoalments 2000 a 4000 eGy antes de eistectomia radial para disminuir ia ‘asa de eeincidenca. La ventaja dela radiacin preope Tatoria se nota mejor en tmoresinfirantesprofondos (73B) y en aquellos que se observan en tapas hacia abajo durant a iradiaién (Whitmore y Batata, 1984; Whitmore y col, 1977, van der Wert Messing, 1979, Slack, Bross y Prout, 1977) Sin embargo, en fechas recientes se ht pesto en dda su valor Radin, 1980, Droller, 1983). Las series contempordneas de pacientes featados s6lo con eistectomia radical sugieren que la radiaein preoperatora irs no sea benéfica en la nae yora de Tos pacientes selecionados como idéneos a [wocedimiento (Skinner y Lieskowsky, 1984, Monti, Sieatfon y Stewart, 1988) Porlo generals practical extrpacn lateral de szanglioslifaticas palvios junto con fa cistectomia radical, Las metastasis a ganglio hnfiticas se identil- can en alrededor del 20 al 35% (Lieskowsky, Ahering Skinner, 1988), inidencia que refeja la meapacidad de Jos métodos de imagen para idenifiear "con exacid imetstsis a gagtioslinftios pequeios ea el preope rato, Los pacientes con metistasis a gangios in at- cos tienen mal pronésico y, con excep de algunos, todos desarolan metistasis a distancia a pesar de la Tinfadenectomia. Sin embargo, un redveidonimero de pacientes (10 al 3) con enfermedad civcunsenia en anglis linfticosregtonales pueden curase mediante {istetomia radial yinfadenoctoma (Deter, Ragsdale ¥ Leadbetter, 1973; Whitmare y Marshal, 1962; Sknnet, 1982). Otros pacientes pueden mejorar con la quimiate rapiaadyuvarue(séas la secién siguiente) La derivacin urinaria se realiza mediante una va- tiedad de teneas Se dsarollaron métodos que pei ten Ia eonstrucciin de eeservorios continents que no requieren que el pacente porte un colectorextemo de ina capitulo 24), C. Radioterapia Ta radiacién con rayo externo (500 2 7000 cGy), aplicada ‘en dosis fraccionad3¢ aurante un periado de 5 a8 semanas, es aeons rae eh painter a tumor vesical infiltrante profando. En general el tratamiento, {THIEN Dich, Poo CHT eT TSP TE fs pacientes poster” Sufrr complications signficaivas on infesting, vega © resto. La asa de esperanea de vida 2 einen shos de a {enfermedad en capas Ta 73 va de 18 al Al por cierto {Finer arty Hooias, 1985 Gofinet y cals 1978, Corcoran y cols, 1988; Mile, 1977; Woon y cals. 1985: Quityy Duncan, 1986, Rider Evans, 1976: Cummings y cols, 1976) Por dsgraci, I teneencia loel es comin Trestntindose del 3 al 89% de los pacientes. La sola Iradaciin parece aeompaase de sa’ menor tsb de 8 Carcinoma urotelial: Cancer de vejiga, uréter y pelvicilla renal © 371 brevivientes en comparacién a I irradiacién preoperatoria planeada seguida por cistectomia radical (Miller, 1977, Wallace y Bloom, 1976; Bloom y cols., 1982), Algunos investigadores recomiendan radioterapia como tata ‘mento inicial en todos los pacientes y cstectomia radical sélo en aquellos que no respondan (Blandy y cols, 1980). Sin embargo, debe tenerse en cuenta que la cistetomia radical efectuada después deiradiacién definitiva se acom- ppafia de un indice més alto de complicasiones y muchos Pacientes que no se alivian luego de la irradiacién nunca regresan a cirugia D. Quimioteray Alrededor del 15% de los pacientes con cincer presenta rmetistass reionalesodistantes; del 30a 40% de aquellos con enfermedad invasiva desarrolla metistasisdistante 2 pesar de cistectomia radical o radioterapia definitva, Sin tratamiento la esperanza de vida es limitads. Los primeros resultados can un sola quimioterapéutica 0, mis recienternen- ‘e, con combinaciones de firmacos, demuestran que un rime significative de pacientes con cincer vesicalmetas- tisico respanderan en forma parcial o completa (Scher y Stenberg, 1985). El firmaco individual mis activo es el cisplatina; cuando se us solo, produce respuestas en are- “Ged T1304 ea eases (Yaga, 1983) Otros agentes Ficaces son: metowexato, doxorrubici ‘insta, mejora cuando se combinan agentes actives: por ejemplo, metotrexsto, vinblastina, daxartubiemna y cisplatino (MIVA, plato, metorexato y viiblstina (CMV), yci- ~ plastina, ToROFin yciclofasfamida{CISCA) (Stenberg y ols, 1988; Harker y cols, 1985; Logothetis y cols, 1985; Tannock y cols, 1989). Se logra una respuesta completa en el 13 al 35% de los pacientes con este tratamiento. Sin ‘embargo, el tiempo medio de esperanza de vida es de alrededor de un afo y el indice de supervivencia sostenida es del 20 a1 25 por cient E, Tratamiento en combinacion Una vez. que se demostrd que los pacientes con cincer ‘metastsico de vejiga mejoran con una combinacion de ‘quimioterapia, los investigadoresiniciaron el tratamiento ‘de pacientes can cdncer local invasvo, pero no meastisico (T2a Ta) de manera siovilar, La quimioterapia puede darse antes dela cistectomia radical planeada (neoadyovante) en lun inento por disminuir los indices de reincidenciay, en ca- 05 seleccionadas, para la preservacién de la vejiga. Del 22 31 43% de los pacientes logra una respuesta completa a la ‘quimioterapia sola (Scher, 1990; Scher y cols, 1988) Sin embargo, ain esti indicado el tratamiento adicional porque un nimero importante de pacientes que se creia ceurado de tumor despus de la quimioterapia sola, tiene enfermedad infiltrate al momento de la cirugta (Scher cals, 1989), De manera alternaiva, I quimicterapia adyu ‘vant Sirve en pacientes Seleccionados después de lacistec- ‘oma radical contra el aumento del riesgo de reineidencia, por la presencia de enfermedad focal avanzada, es decir, P3,, 4 o Ne (Skinner y cols, 1991; Logothetis y cols, 1988; Scher, 1990; Stockle y cols, 1992). ‘A causa de los altos indices de fracasos locales y~ sistémicos después de radiacién definitiva, mitiples inves- tigadores explora ls posibiidad de combina radiaciones | on quimiosapia sistéiea para dimnsr fos indies reinedencin, mejorar la esperanza de vida del paciente termi Is preservcin dela vejgn, Cas ntentos on un Farmaco nico de-quimioterpia mis reliaciones mcs tran indies de respests local mejores Qe los que se en chcntan en Series hstrieas de radicion sola (Shipley ols, 1984; Jakse, Frisch y Frommhold, 1985; Pearson Y Roghaven, 1985), Bn fecha mas ecient, se ata de los cients eon cincer de vega invasivo can una combina ‘bn intavenosa de quimiaerania guid por quitters pia radacones concomiantes (Wajsman y cols, 1990, Kaufman y cols, 1993; Hoassty cols 1993), Alrededor 4:1 35% los pacientes require codados altrnsiv0s (es ‘evr, eistetomi orl nepacidad pars soporte tiento por na espest nil ncomplets Del 52a 14% de os pacientes alanza en un inci na respucsia en spariencin completa acho tratamiento, Arededor del 89% a tos pacientes se marion sn enferoedad vescal nae La quimioterapi sistémica para cine local de vejiga ‘nvasivo, pero no meastisice, na pede considerarse atin como tratamiento estindar, La durabilidad de la respuesta, los indices de sobrevivientes y los candidatos Sptimos para os egimenes de tratamiento descritos se determinarin sélo después de que se completenestudios aleatoris, CANCER DE URETER Y DE PELVICILLA, RENAL, Incidencia Loscacinomasdepelvilarenlyde rer snrars slo fan event de 99 de todo or Ts [Ei eve crcoras devia pecs enaly wet “caproxiadamsente de 1S TWiliarsy Mshel 1973) Si mamonin ds igntsiea ed 65 aca a proporin cate vroney aus esdo24 41 (Ghabaiiny Johnson, THU; Hawty, 1978) El cincer urate falcon tcevecia se presena como una anomalia iusa ‘clo: pacts com unslo crema paral de conduct sin en peligro de desarolar carcinoma devs} 2 Oba 5°) ycarclnoma ena porcion contra de Eendcto © at 96, Poel conari,los Patents con ance primaro de ei pesntan menor ego (26) de eearlarciner en la pate ata de las vat nas (Ghabringy els, 1989) Etiologia Lo mismo que con el carcinoma, el hébite de formar y ta (pOSTIGH A CIeTTOS-COTOFATIES V SOTVEM Felaeionan con mayor respo de ca cisioiales en Ta parte ala de Tag vio cols. 1988). Sin embargo, esto tambiga ocurre con mayor frecuencia en pacientes ean anteeedentes de ingestion exce- siva de analgésicos, aquellos con nefropatia. ‘quiones estén expuesios a Thorotrasto medias uilizados previamente para la pielografia retrégrada. Pa- ‘cientes con carcinoma relacionado con abus de analgesicas ‘con mayor probabilidad son mujeres, presentan enfermedad fen elapa mis avanzada y son mis j6venes que el resto (Taylor, 1972; Mahoney y cols., 1977). Todos los prineipa- les constityentes de los compucstos analggsicas Consumi dos (acetaminofén, aspirina, cafeina y fenacetina) pueden _soctarse con mayor riesgo ce cdinceren vias urinaria altas (Ross y cols, 1989; Jensen y cols., 1989). La nefropatia, Dalednicaes una enfermedad inflamatoria intersticial de los rifones que afecta a yugoeslavos, rumanos, billgaras y priegos (Markovic y cols, 1972); los carcinomas asociados en conduct alto casi siempre son superficiales ycon mayor probabilidad bilaterates. Aun no se conoce el mecenisma ‘exacto de induccién del tumor en estos pacientes. Anatomia patolégica El revestimiento mucoso de la pevicilla renal y del uréter «ssimilaral dela vega; est formado por células de epitelio transicional Por eno, la mayor parte de los cinceres de _pevicilla renal y deurder (90 y 97%, respective) eatcinomas de_gsluas vransiconales. La easfiacion es Tara la del carcinoina de ve4iga Los papilomas corres- pponden al 15 a 20% de los casos (Grabstld, Whitmore y Melarned, 1970; Benningion y Beckwith, 1935). Son aisa dos en easel 0% de los pacientes y miltiples en el resto ens el 25 y 0% de estos pacientes, respectivamente, desarrollan careinomas al final. Entre os pacientes con ‘earcinomas de uréterlamalticentricidad se aproximaal 50% (Bennington y Beckwith, 1975). Hay una relacén entre _rado de tumor y probabiiad de ancmalia uroteliales en ‘otra parte; el eincer de grado bato se relacona con baja incidencia de atipia urotelial « CIS en sitios alejados, sin embargo, estas anomalias son eomunes en neoplasias de grado alto (McCarron, Chasko y Bray, 1982) Cast fds os ‘areinomas de céluls transisionals de apart ata de vias utinarias son circunseritos en el momento del diagndstico, eto os sitios mis comunes de metastasis inelujn panalios regionals linfiticos, hueso pln (Abeshotse, 1952). El carcinoma escamiaso explica casi el 10% de los a renal y es smamente s inmente en pacientes Son Wri JS ca debida a infeccién y caleulos son umoresipuy raros de vias rina sig altase, igual quo el carcinoma escamoso, tiende. a estar muy avanzado en el momenta del diggnostico, Tumores mesodérmicos de la pelvcila renal y del uréter son muy raras. Entre los tumores benignos se inclu- ‘yen plipos fibroepiteiales (el més comin), leiomiomas y angiomas. Los pélipos fibroepiteiales ocurren con mayor frecuencia en adultos jovencs; radiograficamente se cara terizan porun defecto de lenado largo, delgado y poliploide ro del sistema colector. EI tumar mesodérmica maligno ‘ms comtin es el leiomiosarcoma. Urétr y pelviclla renal pueden suftir invasién del edncer situado en estructuras contiguas como renal primario, ovirico © carcinomas del cello lero. La verdadera metastasis al uréfer es rara, Los ‘umores metastisicos mis comunesincluyen los deestéma- 0, prSsiata, in y mama y. los Tinfomas (Bennington y Beckwith, 1975) Etapas e historia natural Las etapas del carcinoma de uréter y de pelvicilla renal (Cuadro 20-2) se basan en una valoracién exacta del grado e infiltracién del tumor y es paraleo al sistema de etapas \esarrollado para el cdncer de vejiga (Batata y cols, 1975; Grabstald, Whitwore y Melamed, 1971; American Joint Commitee on Cancer, 1988). La etapa y grado del tumor se correlaciona can la esperanza de vida (Cummings y cols, 1975; Batata ycols. 1975; Batata y Grabstal, 1976; Bloom, Vidone y Lytton, 1970; Reitelman y cols, 1987); ednceres {de etapa y grado bajos de pelvicila renal yuréter se celacio~ ran con indices de supervivients entre 60 a 90% en com. paracién con 0y 33% para tumores de grada mis elevado 0 ‘que han penetrado profundamente en el interior 0 a través Ue Ia pared pélviea renal o ureteral. Las altimas ciftas reflejan un probabilidad muy alta de metistasis regional o distante: 40 y 75% en pacientes con céncer en etapas B yC (12a TS), respectivamente Cuadro clinico A. Sintomas y signos FHematinia macrosopica se absena en el 70 al 90% de Jos ‘pacientes, Dolor on el a, presente st 8a) 50% es ‘ureteral por eodgulls sahguineds ‘obsuuccién dela pelvicilla renal 0 invasion de legion pr el vnitacin horenia perdida de aro lacitiaree con Tas ielstsis. En al 10 al 20% de fs easos hay masa en aio iefrosis 0 @ tumor grafide (Geerdsen, ‘acompafada de doloc_en el mismo sito. Aigunos pacientes eon metistsis presentan adenopitla n ocasiones hepatomegalis. B. Datos de laboratorio Se ident pacientes, pero sta puede ser intertilente, Se enciieitean concentraciones ‘levadas en la funcin hepatica a causa de metistasisheps- Cuadro 20-2. Etapas del carcinoma de uréter Y¥ de pelvicilla renal Sistema Datatat | THM CConfinado a mucosa ° Ta, Tis Tvasidn de Kimina propia A tT Invasion dela capa muscular B 2 Extensdnatravésdelacapamuseu-) — C a far al interior de Ia grasa 0 del paréquims renales Fopapntinacrpmcesymcenss] | Tt ‘Metitasisa gangioslinfticas D Nt Metistasis DN ™ Obteno de Bata ycolsboradores, 1975, * steno de American Joint Commie on Cancer 988 Carcinoma urotelial: Cancer de vejiga, uréter y pelvicilla renal © 373 ticas en un pequofionimero de pacientes, Pacientes con infeccién concamitane de vias wrinaris por obsiuceién 0 «stasis de a orina pueden padecer puri y bacteriuria, gulch hd sma ae vediante un eater de punta z y Gites, “T9EI). La deteccién depende del grado del tumor y la ‘calidad de las muestras obtenidas: en lacitologia se detectan ‘de! 20 al 30% de los cénceres de bajo grado en comparacién, ‘con mis del 60% de las lesiones de alto grado (MeCarron, Malis y Vaughn, 1983); el. uso de bombeo 0 cepillado ureteral aumenta la certidumre del diagnéstico (Zincke y cols, 1976). C. Estudios de imagenes [Curografia intravenosa sule ser anormal en pacientes con er-de_vias uringrias allas. Ente las anomalies mas s-defecios del Mehado intraluminal, no visible én uit lado ¢ hidronefiosis {Gifuns Mice 10TH Buta y col, 1978. Alms ‘gard, Freedman y Ljungqvist, 1973), ay que establecere). dliagnéstco diferencial entre tumor de pelveilla renal 0 ureteral y céleuloradiolcido, codgulo sanguineo, necrosis papilary lesionesinflamatorias como uretntis quistica, mi- {osis 0 tuberculosis. Con frecuencia a 1VU ne propor ecisos y se require, pielogratia _Dbservar con mayor exacttu “Ssludig eiiologico. El material de contraste se inyecta en ~eTorifiio ureral mediante blo o catéter de punta roma, ‘Asi se pueden identiiear defects del lenado intraluminal 0 ordier 0 pelviclla renal (figura 20-5). Los rumores ‘reterales casi siempre se caracterizon por ia dilataci6 ~wéter la poreién distal a Ia lesion confiriéndo ‘aspecto globular. Los cilculos ureterales radiolicidos se “varacierizan por estrechez del uréter en la poreién distal] al cileulo, Cuando se intenta pasar un eatéter por el uréter en direccion hacia arriba se enrolla en la porcign distal al tumor (signo de Bergman) (Bergman, Friedenberg y Sa- yegh, 1961), Los estos de uluasonografia, FC e IRM Suslen ser ara distig js blandos anormates os deena aungue pueda presenta Toss Tesquiera de Sas tecnica ada 8 diferencia un codgulo sanguineo o un tumor de unos ileus radioticidos. Adem, TC ¢ IRM permiten exami- nara mismo eno ls cas aon toneales 6 ikea de Sos de melita regional (ganglion D. Ureteropieloscopia Se empican breterptcpiosrgios y fetes ‘observar de manera directs ls asomslias AG Minsainai8s Sia. Estos instruments se pasan por la urtra hasta. el ificio ureteral; ademds (como sus similares los nefasco- Pios de mayor mao) se pueden inttoducir por via tans- Eatanea hasta os cdlices renales y direcamente en la pelvicila onal. Est timo, en teria, puede disemin el Figura 20~ 5. efecto de lenado que representa un carcina- ‘ma de células transicionales (Necha) en la piclografiaretré- ‘rade, tumor por via transctines, Las indicactones dea retros- copia inchuyen valorar defecos de lenado de vias wrinatits alas, cont delestudioctolbgico ineal sin Sroctoerc mean es ero pelvicilla renal y uréter es superior a los métodostradicionales (Blute y cols, 1989). Tratamiento Elivatamiento de fos tumores de pelvicilla renal y del uréter Sepende det grado, etapa, | jon_y_nimero. Boben valoratse anatomia ¥ foncign renal El ratamientoeitindar de-ambos tipos de tumor es la nelfoureteciomia lidad de miiliples localizaciones del tumor en el old. CuandolaoperaciGn serealiza para cinceres dela pelvcilla renal o urteraes, debe reti- ‘arse el uréer distal complet juno con un pequefia cua de Ja vejiga para evitarreincidencia en este segmento (Strong y cols, 1976; Reitelman y cols, 1987). Los tumores del ‘réter distal se atan mediante wreterectomia distal pilante ureteral dentro de a veiga si no hay defectos proxi- ‘ales de apariencia cancerosa (Babaian y Johnson, 1980), ~~ Tasindicaciones paracirugia mas conservadora, inclu yendo extirpacion endoscépica 0 abierta, no estén bien ‘efinidas, Ents bsolutes para procedi- ‘mientos cons ‘estén: presencia de tumor «nel sistema colector de un solo rinény tumores uroteliales 374 « Urologia general de Smith (Capitulo 20) Figura 20-6. Una TC para mostrar un tumor en la pehicia renal (lech) bilaterales de vias urinarias alta o en pacientes con Funcién marginal en am riflones funcionando la extispacién endoscépica aislada Sélo esti indicada en tumores no invasivos de bajo grado. Cabe destacar que el examen endoscépico no permite de- tectar de modo adecuado el grado de infitracion y, con frecuencia, se subestima la etapa de algunos tumores. La ca experiencia disponible respecto al empleo de extirpa- cidn endoseépica,cauterizacién o evaporizacién india que el procedimients es seguro en pacientes scleccionados {de manera adecuada y con indice de complicaciones mayo- rescercano al 7 porciento(Blutey cols, 1989). No obstante, hay reincidencias en el 15 a) 42% de los casos manejados ‘om extirpacisn abierta o endosedpica (Maier y cals, [990; lute cols, 1989; Wallace cols, 1981; Occ Si 1988). Puede controlar. C (Orihuela y i alin esti en ilar compli clones. Pacientes seleccionados con tumores de pequeno volumen en vis urinarias altas también se tratan mediante Ja sola inyeecién de BCG (Studer y cols, 1989) yanza de vida en pacientes con cancer infiltrado profunda- mente (Brookland y Richter, 1985; Batata y cols, 1975), aeD: abis de pano, coma teens ork pacientes con cdncer de vega, Perspectivas para el futuro Los cinceres urotelialescorresponden aun grupo de enfer- medades con diferentes patrones de reincidencia y avance ‘Una mayor comprensién de la indueci6n y evolucién del tumor permitiré al clnico elegir el tratamiento en forma inteligente El desarrollo adicional de marcadores biolégi- 0s para indicar la proiferacién tumoral o la expresin de antigenos, permitiri calcular mejor cl potencial biolSgi- 0 decada tumor en lo individual, Elrefinamiento delatéenica de imagenes, quizis con anticuerpos monoclonales, permi- tira elinico identificar en forma mis temprana tumores avanzados y asi elegie mejor las estratogis terapéuticas Una valoracién de verdaderos beneficios, en caso que los ‘mubiera, de los quimioterapéuticos adyuvantes y recién de- sarrollados ain debe esperar los resultados de pruebas clinicas extensas. Deben desatrollarse nuevos agentes para ‘el manejo de la mayoria de los pacientes con metistasis que ro responden a la quimioterapia convencional. También eben investigarse los mecanismos de resistencia a los ‘medicamentos y os medios para evitarla REFERENCIAS Carcinomas de vejiga Abel PD, Hall RR, Wiliams G: Should pT) trnsonal cel cancers ofthe bladder sil be cassiied as suparfcis? BJ Ura 1988;62:235. Abenora P, Manivel C, Fraley EB: Primay adenocarcinoma of rina badder Urology 19873292 Althausen AF, Provt GR, Dat JJ: Non-invasive papillary care- ‘oma ofthe ladder asseinted wth carcinoma inst, Urol 10751165575, 21 Neoplasias del parénquima renal Robert Dreicer, MD, MS, FACP y Richard D Willams, MD http://www.el2cirujano.blogspot.com/ TUMORES BENIGNOS ‘Antes del empleo rutinaria de la tomogafla computador alla (TC) era taro detectar tumores benign del ibn ya due casi munca causan sintomas 0 complicaciones. El so tgnewensodeTCy dels ndzenes par iea(IRM) el rezanocimiena ‘a cannon Bano ateescal "Ene los mores fenales benjgnos 50 eneuentan adenoma, encociioma, azgiomislipoma, lciemioma, lipo- “ha esangioma ytumoces yustaglomeruares. Adenomas renales 1 adenoma es la lesion sid, beni guia renal (Wilts, TO82) ERUEHD bie diferenciado dea corte eal No produce Sinisa ysueleWenffiearse de manera czidental durante _Terectonnit de victopal ot pctenies con alputaenferme- ‘Tar gBlston con mor Se desconace la verdadero “endncia del enovns renal, xn embarg, 2 encucoran tn 7 a1 22% de los pacientes necropriados (Bonsib, 1983) ‘A pesar de que el adenoma se clasfica como un tumor Benigno, los eiterios, ni los histolgicos 0 Tes inno bistaqunicosdiferencian el adenoma el carcinoma real Por tanto et hllazgo casial de‘un adenoma renel iene importantes impliaciones clinicas para el paciente y el metic. Los adeno come hallaggoe frtuiae tepesenatve taht Vy acm rstpsec dane ‘mats. ‘uftumor glandular Oncocitoma renal El oncocitoma renal presenta evolucién variable que va de “Benign amialigna. Esti formado por graded cdflas epite- Tiales con Finos grénulas eosinéfils en el ctoplasma (on- cocitos); se presenta en nas sistemas: gin. ‘dulas suprarrenales, saliviles, Hioides,y_paratiroides aaj ‘somo en rifén (Hamper, 1962). Se estima que del 3 al 54, ‘los tumores renales son oncoitomas y explican cerca de 500 casos alafo (Lieber y Tsukamoto, 1986). Laincidencia ‘en hombres es dos veoes mayor que en mujeres [Las oncocitomas renales tienen aspecto macroscépico muy distinto a la mayor parte de los adenocarcinomas rena les. Casi siempre se encuentran dentro de una edpsul fibosa bien delimiad®, ol) init a ‘fpsula renal, pelviilla, sistema volecor o grasa pernsica En un corte transversal la superficie tumoral es de color ‘canela o matrén claro, Con frecuencia se encuentra una icariz central en forma de estrella, sobre tado en tumores randes, pero no se observa la necrosis caraterstica Je} adenocarcinoma cenal. En general, son tumores solitarias y unilaterales, pero se han comunieado casos bilaterates © 9 milliples en un rif. Desde el punto de vista histol6gico, los oncocitomas bien diferenciados contienen grandes eélulas uniformes con citoplasma muy easindfilo constituida por mitocondrias segiin Jos estudios de ultraestuctura. No hay actividad rmitcay el pleomtorfsmo nacleares poco habital. Nose ha

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