SEKOLAH MENENGAH KEBANGSAAN PUTERI AMPANG,

JALAN AMPANG, 55000 KUALA LUMPUR

TEL : 03-21487797
FAX : 03-21450375
E-mail : la.web0207@btpnkl.edu.my
_____________________________________________________________________________________________
____________
Ibu bapa / Penjaga Ruj. Kami : SMKPA 800-2/1/1
SMK Puteri Ampang Tarikh : ..........................
................................................
................................................

Tuan / Puan,
KEBENARAN LAWATAN / AKTIVITIAKTIVITI LUAR SEKOLAH

Dengan segala hormatnya, izinkan saya menarik perhatian tuan mengenai perkara di atas.

2. Sukacitanya dimaklumkan bahawa anak tuan/puan iaitu ________________________________________________

dari Tingkatan ______________________ telah terpilih / dicalonkan untuk menyertai :

Aktiviti : ............................................................................
Tarikh / Masa : ............................................................................
Tempat : ............................................................................

Nama guru & No Tel Bimbit : ________________________________

3. Kebenaran pihak tuan/puan untuk aktiviti di atas sangat diperlukan. Untuk makluman pihak tuan/puan keselamatan anak
tuan/puan adalah di bawah tanggungjawab bersama guru / ibu bapa / penjaga.

Sekian, terima kasih.

BERKHIDMAT UNTUK NEGARA

.......................................
Pengetua
SMK Puteri Ampang
55000 Kuala Lumpur.
_________________________________________________potong di sini_________________________________________________

...................................................... (Nama / alamat penjaga)

......................................................

Pengetua
SMK Puteri Ampang
55000 Kuala Lumpur

Tuan/puan,

AKTIVITI : .....................................................................................................

Saya nama dan alamat di atas adalah ibu bapa/penjaga kepada murid bernama _____________________________________ dari
Tingkatan ___________________________.

2. Saya SEDAR bahawa pihak sekolah akan mengambil segala langkah keselamatan. Walaupun demikian, saya mengaku tidak
akan mengambil sebarang tindakan undang-undang atau mahkamah terhadap pihak penganjur atau wakil mereka berkaitan apa-apa
kemalangan, kematian, kecacatan anggota dan sebarang kecederaan lain terhadap anak/jagaan saya yang berlaku sama ada dalam
perjalanan pergi dan balik dan juga di sepanjang program ini dijalankan.

3. Dengan ini saya juga memberi kebenaran kepada pihak pengelola program atau wakilnya memberi apa-apa rawatan atau
pertolongan perubatan kepada anak/jagaan saya jika didapati perlu oleh pihak berkaitan.

......................................... (Tandatangan ibu/bapa/penjaga)

No. K/P : .....................................
No. Tel. Bimbit : .........................
Tarikh : ......................................