RM . RJ .

03 - F

NAMA : Lk / Pr *
No. MR : .
Tanggal Lahir :
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

ASESMEN AWAL RAWAT JALAN MATA

Data Umum Umum/Asuransi/BPJS

Hari / Tanggal : . Jam : WIB
Sumber data Pasien Keluarga Teman .
Agama Islam Kristen Katolik Kristen Protestan Hindhu Budha ..
Status pasien Baru Lama
Alamat :
Berat Badan : Kg
Kesadaran : . Keadaan Umum : ..
Tanda-Tanda Vital TD : mmHg HR : .. x/i RR : . x/i
Riwayat Alergi Tidak Ya, Sebutkan Reaksi :
RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan Saat Ini
....
.

..
Riwayat Penyakit Dahulu
.........................................................

Riwayat Rawat Inap

Tidak Ya, Penyakit Kapan ................... Dimana ................ Diagnosa ....................
Riwayat Operasi
Tidak Ya, Jenis operasi Kapan ................... Dimana ................
PENILAIAN NYERI
Nyeri : Tidak Ya, bersifat : Akut Kronis

1. Skala nyeri : .
2. Lokasi nyeri : .
3. Waktu nyeri : Jarang Hilang timbul Terus Menerus
4. Lamanya nyeri : .
5. Kualitas nyeri : Nyeri tumpul Nyeri tajam Panas / terbakar
6. Faktor-faktor pemicu / yang memperberat

7. Faktor-faktor yang mengurangi / menghilangkan nyeri

PENILAIAN RISIKO CEDERA / JATUH
Tidak Ya, bila ya isi formulir resiko jatuh Pasang gelang resiko jatuh warna kuning

Rev 00/2015 Hal 1 dari 2

 RM . RJ . 03 - F

NAMA : Lk / Pr *
No. MR : .
Tanggal Lahir :
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

Status Psikologis
Cemas Takut Sedih Marah ..
Status Sosial Ekonomi
Status pernikahan Single Menikah Janda/Dua
Pekerjaan PNS Swasta TNI/POLRI .

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Laboratorium :
.
STATUS PERSEN
VISUS PD : KACAMATA
OD : OD :
OS :
ADD : OS :

OD OS
KEDUDUKAN/GERAK BOLA MATA

................................................. PALPEBRA ............................................

................................................. CONJUNGTIVA
................................................ CORNEA
. COA
................................................ PUPIL/IRIS
................................................ LENSA
................................................ VITREOUS HUMOR
................................................ FUNDUS OKULI
............................................
............................................
.
............................................
............................................
..........................................
.............................................

DIAGNOSA KLINIS

THERAPI / TINDAKAN

RENCANA PERAWATAN

KONTROL ULANG
Kembali kontrol Hari / Tanggal : Jam : . WIB Poliklinik : .

Perawat Mata Dokter Mata yang memeriksa

(..........) (....)
Nama jelas & Tanda Tangan Nama jelas dan Tanda tangan

Rev 00/2015 Hal 2 dari 2

 RM . RJ . 03 - F

NAMA : Lk / Pr *
No. MR : .
Tanggal Lahir :
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

Rev 00/2015 Hal 3 dari 2