Data Offline Surveilans PTM berbasis POSBINDU

Identitas Peserta Posbindu

No Tanggal Pemeriksaan
No KTP Nama Pasien Nama Panggilan

1 10 December 2016 3529051003730004 Rawi P.Rawi

2 3529054107740193 Lutfiyah Lut
3 3529051206950003 Wasilullah Wasil
4 10 December 2016 3529050107651164 Mahsus p.mahsus
5 3529057107810001 Suhriyah suh
6 10 December 2016 3529052203830002 Idrus P.idrus
7 3529052706060003 Immaliyah Imma
8 10 December 2016 3529050107731159 Sanali sanali
9 3529055809760005 Aini aini
10 3529050107911154 Ediyanto edy
11 10 December 2016 3529056710760002 Wasi'ah A.Ma wasi'
12 3529051210750003 Imam Junaidi imam
13 10 December 2016 3529050508730002 Moh Adnan nan
14 3529057112750014 Kulsum sum
15 3529051908970005 Hafifi fifi
16 10 December 2016 3529050107541160 Hasan p.Hasan
17 3529054301740003 Sa'diyah B.Diya
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
 42
43
44
45
46
47
48
49
50
xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx
 Jenis
Tanggal Lahir Agama Alamat No Telp/ HP
Kelamin

10 March 1973 L Islam ERRABU

10 July 1974 P Islam ERRABU
17 March 1995 L Islam ERRABU
01 July 1965 L Islam ERRABU
31 July 1981 P Islam ERRABU
22 March 1983 L Islam ERRABU
09 April 1981 P Islam ERRABU
01 July 1973 L Islam ERRABU
18 July 1976 P Islam ERRABU
04 July 1993 L Islam ERRABU
27 October 1976 P Islam ERRABU
12 October 1975 L Islam ERRABU
05 August 1973 L Islam ERRABU
31 December 1975 P Islam ERRABU
08 February 1997 L Islam ERRABU
01 July 1954 L Islam ERRABU
03 January 1974 P Islam ERRABU
xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx
 Golongan
Pendidikan Terakhir Pekerjaan Status Darah

SD/SLTP Petani Menikah

SD/SLTP Petani Menikah
SLTA Lainnya Menikah
SD/SLTP Petani Menikah
SLTA Petani Menikah
SLTA Petani Menikah
SLTA Petani Menikah
SD/SLTP Pedagang Menikah
SLTA Petani Menikah
SLTA Lainnya Menikah
Diploma Pendidikan Menikah
SD/SLTP Petani Menikah
SD/SLTP Pedagang Menikah
SD/SLTP Pedagang Menikah
SLTA Lainnya Menikah
SD/SLTP Petani Menikah
SD/SLTP Petani Menikah
 xxx
xxx

xxx xxx xxx

 Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol

eMail Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi

Ya
Ya
Ya
xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri WAWANCARA

Kurang
Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Merokok Aktivitas
Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi
Fisik

Ya Tidak
Tidak Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
Tidak Tidak
Ya Tidak
Tidak Tidak
Ya Tidak
Tidak Ya
Ya Tidak
Tidak Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
Tidak Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak Tidak
Tidak Tidak
xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
WAWANCARA Tekanan Darah IMT Pemeriksaan La

Kurang Lingkar Pengukuran

Sayur dan Konsumsi Tinggi Berat Perut Fungsi Paru
Sistol Diastol Gula
Alkohol Badan Badan
Buah

Ya Tidak 100 60 150 46 78

Ya Tidak 120 80 155 47 75
Ya Tidak 110 70 160 45 78
Ya Tidak 100 60 170 57 75
Ya Tidak 120 70 150 52 80
Ya Tidak 100 60 170 52 76
Ya Tidak 110 70 150 48 75
Ya Tidak 130 70 170 56 76
Ya Tidak 120 80 150 61 87
Ya Tidak 110 60 160 48 74
Ya Tidak 130 70 150 52 80
Ya Tidak 100 60 160 51 74
Ya Tidak 100 60 150 45 74
Ya Tidak 100 60 150 48 76
Ya Tidak 110 70 160 48 76
Ya Tidak 110 70 160 42 75
Ya Tidak 100 60 150 45 76
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
 Pemeriksaan Lab. Penyuluhan
Kadar Tes
Benjolan IVA Alkohol Amfetamin Penyuluhan Penyuluhan
Kolesterol Trigliserida Pernafasan Urin
Payudara IVA & CBE Rokok
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Penyuluhan

Penyuluhan
Potensi
Cedera
xxx
xxx
tanggal_pemeriksaanno_ktp nama_pasinama_pangtanggal_lah jenis_kelaminagama alamat no_telp
2016-12-10 3529051003730004 Rawi P.Rawi 1973-03-10 L Islam ERRABU
3529054107740193 Lutfiyah Lut 1974-07-10 P Islam ERRABU
3529051206950003 Wasilullah Wasil 1995-03-17 L Islam ERRABU
2016-12-10 3529050107651164 Mahsus p.mahsus 1965-07-01 L Islam ERRABU
3529057107810001 Suhriyah suh 1981-07-31 P Islam ERRABU
2016-12-10 3529052203830002 Idrus P.idrus 1983-03-22 L Islam ERRABU
3529052706060003 Immaliyah Imma 1981-04-09 P Islam ERRABU
2016-12-10 3529050107731159 Sanali sanali 1973-07-01 L Islam ERRABU
3529055809760005 Aini aini 1976-07-18 P Islam ERRABU
3529050107911154 Ediyanto edy 1993-07-04 L Islam ERRABU
2016-12-10 3529056710760002 Wasi'ah A.Ma wasi' 1976-10-27 P Islam ERRABU
3529051210750003 Imam Junaidi imam 1975-10-12 L Islam ERRABU
2016-12-10 3529050508730002 Moh Adnan nan 1973-08-05 L Islam ERRABU
3529057112750014 Kulsum sum 1975-12-31 P Islam ERRABU
3529051908970005 Hafifi fifi 1997-02-08 L Islam ERRABU
2016-12-10 3529050107541160 Hasan p.Hasan 1954-07-01 L Islam ERRABU
3529054301740003 Sa'diyah B.Diya 1974-01-03 P Islam ERRABU
pendidikan_terakhir
pekerjaan statusgolongan_darah emailpenyakit_diabetes
penyakit_hipertensi
penyakit_jantung
penyakit_stroke
SD/SLTP Petani Menikah
SD/SLTP Petani Menikah
SLTA Lainnya Menikah
SD/SLTP Petani Menikah
SLTA Petani Menikah
SLTA Petani Menikah
SLTA Petani Menikah
SD/SLTP Pedagang Menikah 1
SLTA Petani Menikah 1
SLTA Lainnya Menikah 1
Diploma Pendidikan Menikah
SD/SLTP Petani Menikah
SD/SLTP Pedagang Menikah
SD/SLTP Pedagang Menikah
SLTA Lainnya Menikah
SD/SLTP Petani Menikah
SD/SLTP Petani Menikah
penyakit_asma
penyakit_kanker
kolesterol_tinggi
penyakit_diabetes
penyakit_hipertensi
penyakit_jantung
penyakit_stroke
penyakit_asma
penyakit_kanker
kolesterol_tinggi

1
merokok
kurang_aktivitas
kurang_sayur
konsumsi_alkoholsistol diastol tinggi_badberat_bad lingkar_pepengukura
1 2 1 2 100 60 150 46 78
2 2 1 2 120 80 155 47 75
1 2 1 2 110 70 160 45 78
1 2 1 2 100 60 170 57 75
2 2 1 2 120 70 150 52 80
1 2 1 2 100 60 170 52 76
2 2 1 2 110 70 150 48 75
1 2 1 2 130 70 170 56 76
2 1 1 2 120 80 150 61 87
1 2 1 2 110 60 160 48 74
2 2 1 2 130 70 150 52 80
1 2 1 2 100 60 160 51 74
1 2 1 2 100 60 150 45 74
2 2 1 2 100 60 150 48 76
1 2 1 2 110 70 160 48 76
2 2 1 2 110 70 160 42 75
2 2 1 2 100 60 150 45 76
gula kolesterol trigliseridabenjolan_ iva kadar_alkotes_amfet penyuluhapenyuluhapenyuluhan_cedera
penyuluhan_cedera
1 posbindu