DEFECTOS

CAPTULO DE REFRACCIN

3 Juan Antonio Crceles Crceles, Mara Victoria Montoya Alfaro,

Eva Mara Salinas Martnez, Antonio Jos Verd Fernndez

EMETROPA Y AMETROPA
MIOPA
HIPERMETROPA
ASTIGMATISMO
ACOMODACIN
PRESBICIA
ABERRACIONES DE ALTO ORDEN
1. EMETROPA Y AMETROPA te, existen otras aberraciones del ojo que pue-
den ser responsables, en algunos casos, de
La luz es una forma de energa radiante que alteracin visual y, por tanto, de ametropa.
da a los objetos su visibilidad dependiendo de Son las denominadas aberraciones de alto
la cantidad de luz que se refleje o absorba. orden, entre las que cabe destacar por su
Cuando la fuente luminosa est cercana, los importancia la aberracin esfrica y el coma.
rayos luminosos son divergentes al llegar al A la vista de las ltimas innovaciones en
ojo, mientras que si se encuentra distante, lle- ciruga refractiva y la gran importancia que
garn paralelos. En oftalmologa se conside- est adquiriendo la aberrometra, es conve-
ran paralelos los rayos provenientes de una niente ampliar el concepto de los problemas
distancia mayor de seis metros, debido al refractivos, teniendo en cuenta estas aberra-
pequeo tamao del orificio pupilar. ciones. De ellas hablaremos brevemente al
Los rayos luminosos llegan a la retina tras final del captulo.
atravesar la crnea, humor acuoso, cristalino y
vtreo. Debido a los diferentes ndices de
refraccin de estos medios, alteran su direc-
cin a medida que los atraviesan. Si la imagen
no enfoca sobre la fvea, los objetos aparecen
borrosos. Bsicamente, hemos de considerar
dos situaciones pticas en oftalmologa: eme-
tropa y ametropa.
Emetropa es el estado refractivo del ojo
fisiolgicamente normal, en el cual los rayos
luminosos que llegan paralelos de un objeto
distante, con la acomodacin relajada, quedan
enfocados en el plano de la retina, dando una
imagen ntida del objeto.
Ametropa es la situacin en la que los
rayos de luz paralelos enfocan delante o detrs
del plano de la retina y la imagen de un objeto
lejano es borrosa.
Estas definiciones solo tienen en cuenta los
defectos de refraccin esferocilndricos: mio-
pa, hipermetropa y astigmatismo. No obstan- Fig. 1.
46 Refraccin ocular y Baja Visin
2. MIOPA
2.1. Concepto
La miopa es aquella situacin en la que el
sistema ptico del ojo, con la acomodacin
relajada, hace converger en un punto delante
de la retina los rayos paralelos provenientes
del infinito, condicionando la formacin de una
imagen sobre la retina constituida por crculos
de difusin producidos por el haz divergente.
Un sistema para disminuir el tamao de los cr-
culos de difusin es la colocacin delante del
ojo de un agujero estenopeico. El ojo miope
tiene una potencia refractiva excesiva.
El punto remoto en el ojo miope se encuen-
tra a una distancia finita, tanto ms corta
cuanto mayor sea la miopa. El punto prximo
est ms cerca que en el ojo emtrope por lo
que el recorrido de acomodacin es menor de
lo normal. Este defecto de refraccin se tradu-
ce en una disminucin de la agudeza visual
de lejos.
La miopa se corrige con lentes divergen-
tes, cncavas o negativas.
No es fcil obtener datos concluyentes
acerca de la incidencia de la miopa ya que
aquellos dependen de la definicin de los cri-
terios a la hora de elaborar las estadsticas.
Sera, por ello, conveniente establecer criterios
internacionales homogneos para su estudio.
A pesar de ello, puede afirmarse que en la
raza caucsica la prevalencia es del 10-15%
de la poblacin adulta, mientras que en las
razas orientales es hasta cuatro veces supe-
rior. Es previsible que la prevalencia de este
defecto aumente en las prximas dcadas.
2.2. Clasificacin de la miopa
Existen multitud de clasificaciones de la
miopa, en funcin del nmero de dioptras,
edad de comienzo, grado de progresin, pato-
loga ocular asociada, etc.
Desde el punto de vista clnico, bsicamen-
te se puede considerar que existen dos tipos
de miopa: la simple y la patolgica.
La primera comienza en torno a la adoles-
cencia, aumenta discretamente en los aos
siguientes y se estabiliza al final de la segun-
da dcada. Habitualmente, no suele asociar
otra patologa ocular. Este defecto podra
explicarse dentro de las variaciones fisiolgi-
cas de la normalidad, inherentes a cualquier
estadstica biolgica extensa.
La segunda es una miopa elevada, progre-
siva, hereditaria, ms frecuente en mujeres y
de aparicin en la infancia, antes de los 10
aos. El signo ms precoz de miopa progre-
siva es la aparicin en la niez de un engro-
samiento del borde temporal de la papila que
parece debido a una retraccin del epitelio
pigmentario y que es el comienzo de lo que
ms tarde ser el creciente mipico temporal.
La progresin puede darse incluso despus
de los 25-30 aos. Se acompaa de una
importante prdida visual y cambios degene-
rativos vtreos y coriorretinianos, que apare-
cen en la cuarta o quinta dcada. Las dege-
neraciones retinianas perifricas son ms
precoces en su aparicin que las de la regin
macular. En los casos graves, este tipo de
miopa puede conducir a la ceguera alrededor
de los 60 aos.
Desde el punto de vista ptico, la miopa
puede ser axial, de curvatura, de ndice o por
cambio de la posicin del cristalino.
La primera es el tipo ms frecuente en la
mayora de los casos de miopa y, particular-
mente, en las intensas. Es debida a un incre-
mento del eje anteroposterior del ojo, acompa-
ado de una curvatura corneal anterior normal
o elevada. El aumento del eje anteroposterior
se produce a expensas de la distancia focal
posterior, mientras que la distancia focal ante-
rior suele ser normal incluso en miopes altos.
Estos ojos suelen ser ms grandes de lo nor-
mal y, en ocasiones, simular una proptosis.
La miopa de curvatura puede deberse a un
aumento de la curvatura de la crnea y/o del
cristalino. El aumento de curvatura de la cr-
nea aparece con cierta frecuencia, pero suele
manifestarse ms como error astigmtico que
esfrico. Son frecuentes las pequeas desvia-
ciones, pero los casos de verdadero aumento

de la curvatura corneal solo se ven en situa-
ciones patolgicas como las ectasias.
El aumento de curvatura del cristalino es
raro, las situaciones de lenticono anterior o
posterior, esferofaquia o microesferofaquia,
pueden conducir a un grado intenso de miopa.
Tambin atribuibles a un aumento de curva-
tura del cristalino pueden considerarse situa-
ciones como el espasmo de acomodacin, la
catarata intumescente o cambios provocados
por la hiperglucemia.
En la miopa de ndice la alteracin del ndice
de refraccin del cristalino es responsable del
desarrollo de miopa en los casos de esclerosis
nuclear. Tambin es posible que en los casos de
miopa diabtica desempee un cierto papel la
disminucin del ndice refractivo de la corteza.
La alteracin del ndice de refraccin del
humor acuoso o vtreo no produce habitual-
mente un efecto apreciable, salvo en determi-
nadas circunstancias como, por ejemplo, el
uso quirrgico de aceite de silicona.
Por ltimo, la miopa por cambio en la posi-
cin del cristalino se produce habitualmente
por desplazamiento anterior del cristalino tras
ciruga.
2.3. Etiologa de la miopa
Actualmente, se desconoce la etiologa de
la miopa, aunque se ha sugerido un gran
nmero de teoras, la mayora sin confirmar.
Algunas de ellas consideran los siguientes fac-
tores:
a) Factores hereditarios: Intervienen sus-
tancialmente en el desarrollo de la miopa. Es
un tipo de herencia variable y multifactorial. Se
cree que la miopa y el crecimiento del ojo
dependen de mltiples factores genticos y no
de un solo gen. Si ambos padres son miopes,
su descendencia tiene una probabilidad de ser
miope del 30%-40%. Si uno de los padres es
miope, la frecuencia es un 16%-25% y en el
caso de padres no miopes el riesgo se reduce
a menos de un 10% (17,19).
b) Hipertensin ocular: Esta teora no ha
sido demostrada. Aunque algunos estudios
Captulo 3. Defectos de refraccin 47
apuntan la existencia de una mayor presin
intraocular en los ojos miopes sanos, la utiliza-
cin de hipotensores oculares no influye en el
desarrollo de la miopa. Adems, el adelgaza-
miento escleral no es consecuencia de un esti-
ramiento, sino que parece un fenmeno meta-
blico activo.
c) Uso excesivo de la acomodacin: Pare-
ce que es el efecto de la proximidad y no la
acomodacin o la convergencia, el factor que
influye en el desarrollo de la miopa. El empleo
de bifocales o de atropina no hace variar la
evolucin de la misma.
d) Deprivacin visual: La deprivacin visual
en animales de experimentacin puede inducir
miopa y en la clnica tambin podemos cons-
tatarla en ocasiones (las opacidades corneales
en los primeros aos de vida se asocian a elon-
gacin ocular), pero ello no justifica la mayora
de los casos de miopa en seres humanos.
Los estudios ms recientes indican que es
la retina el lugar para encontrar la clave de la
miopa. El metabolismo de la dopamina en las
clulas amacrinas parece influir en la miopiza-
cin.
2.4. Progresin de la miopa
Durante el desarrollo ocular existe una ten-
dencia natural hacia la emetropizacin, tanto
en los casos de miopa como de hipermetro-
pa, probablemente porque el propio estado
refractivo es el que regula el crecimiento ocu-
lar. La miopa es rara en el nacimiento, aun-
que en algunas ocasiones es congnita.
Segn diversos estudios de poblacin, el 75%
de los lactantes son hipermtropes y el resto,
miopes. Existe una tendencia a la hipermetro-
pizacin hasta los 7 aos de edad aproxima-
damente. Posteriormente la tendencia se
invierte hacia la miopa hasta la edad adulta.
Es difcil predecir el defecto diptrico final en
un miope, los antecedentes familiares, el ini-
cio precoz y el incremento rpido de la miopa
durante la primera dcada de vida pueden
pronosticar una evolucin hacia la miopa
magna.
48 Refraccin ocular y Baja Visin
Los factores desencadenantes de la elonga-
cin axial son un gran tema de debate en todo
el mundo. Probablemente, en su gnesis inter-
vienen tanto factores hereditarios como adqui-
ridos. As, muchos datos sugieren la influencia
del trabajo prolongado de cerca (11) en la
infancia como causa favorecedora de miopa y,
en estudios experimentales, animales someti-
dos a la utilizacin exclusiva de visin cercana
desarrollan miopa. A la par, algunas investiga-
ciones sugieren que la atropinizacin crnica
disminuye la probabilidad de miopa, aunque la
metodologa empleada en ellos ha desvirtuado
sus conclusiones. Se han estudiado muchos
agentes y frmacos (4) para intentar controlar
la progresin de la miopa en nios, entre los
que pueden destacarse, entre otros, lentes
bifocales (6) en miopes, lentes de contacto rgi-
das, ciclopljicos, beta-bloqueantes, apomorfi-
na tpica, vitaminas, o ciruga de reforzamien-
to escleral, por ejemplo. Los resultados han
sido muy variables debido a la falta de rando-
mizacin y seguimiento de los trabajos. Actual-
mente, se est estudiando el empleo de piren-
cepina en gel al 2% aplicada dos veces al da;
experimentalmente, los antimuscarnicos pare-
cen reaccionar con receptores retinianos rela-
cionados con el crecimiento ocular (19).
Estudios con primates han demostrado que
la crianza en oscuridad (12,13) absoluta con-
duce a desarrollar ojos cortos, en tanto que
permitir solo la visin de imgenes borrosas
conduce a la elongacin axial a expensas del
segmento posterior. Estos datos apuntan que
la visin influye de manera decisiva en el cre-
cimiento ocular durante la infancia. Los fotorre-
ceptores parecen tener una influencia notable
en el crecimiento ocular por deprivacin visual.
En modelos experimentales animales (14,15)
parece que este proceso est modulado por la
dopamina, cuyos niveles en la retina estn dis-
minuidos en las miopas por deprivacin. La
aplicacin local de un agonista de la dopami-
na, la apomorfina, parece evitar la elongacin
axial que se asocia a la deprivacin visual, sin
modificar el crecimiento ecuatorial. Se especu-
la tambin con la posible accin de otros neu-
rotransmisores.
2.5. Clnica
2.5.1. Sntomas
El sntoma ms llamativo es la mala visin
de lejos. Esta circunstancia, junto con la buena
visin de cerca, influye en la perspectiva psi-
colgica del individuo que puede desarrollar
un carcter ms retrado y centrado en activi-
dades de su entorno cercano, suscitando an
ms la controversia sobre la influencia del tra-
bajo de cerca como causa o efecto de la mio-
pa. Tambin pueden aparecer disconfort y fati-
ga visual.
El empeoramiento de la visin nocturna es
debido a varios factores:
a) La dilatacin pupilar.
b) La refraccin en la zona perifrica del
cristalino es ms miopizante.
c) Las longitudes de onda prximas al azul
se refractan ms.
d) En la miopa magna, la funcin de los
fotorreceptores est alterada.
Las alteraciones del vtreo producen la sen-
sacin de moscas volantes.
2.5.2. Signos
Los ojos con miopa simple presentan un
aspecto completamente normal. En las miop-
as altas, los ojos tienden a ser grandes y pro-
minentes, el incremento de tamao es a
expensas del polo posterior, el polo anterior
suele ser de dimensiones normales y la curva-
tura escleral temporal esta ms plana que en
el ojo normal. Son ojos con cmara anterior
profunda y ngulo camerular muy abierto.
2.6. Manifestaciones oftalmoscpicas.
Signos clnicos
2.6.1. Cambios coriorretinianos
1) Atenuacin del epitelio pigmentario de la
retina (EPR), lo que da al fondo de ojo un
aspecto plido, en mosaico.

2) Atrofia coriorretiniana en polo posterior y
creciente temporal en el disco ptico.
3) La atrofia del EPR y la coriocapilar per-
miten la visualizacin de los grandes vasos
coroideos y, a veces, de la esclera.
4) Estras de laca en el polo posterior, que
pueden dar origen a neovascularizacin coroi-
dea y hemorragia macular.
5) Mancha de Fuchs, por proliferacin pig-
mentaria secundaria tras la reabsorcin de
una hemorragia macular.
2.6.2. Degeneracin vtrea
Es un hecho casi constante en la miopa
alta, similar a la degeneracin vtrea senil, pero
de aparicin ms precoz. Comienza general-
mente por la snquisis del vtreo. El lquido de la
snquisis puede pasar al espacio retrohialoideo
a travs de defectos en el crtex vtreo poste-
rior, ocasionando el desprendimiento del vtreo
posterior de la limitante interna de la retina sen-
sorial hasta el borde posterior de la base vtrea.
En un 10-15% de los ojos con desprendimien-
to posterior del vtreo se producen desgarros
retinianos como consecuencia de la transmi-
sin de la traccin a los lugares con adheren-
cias vitreorretinianas muy slidas.
2.6.3. Otras manifestaciones oftalmoscpicas
asociadas con miopas altas son
1) Disco ladeado.
2) Estafilomas posteriores.
3) Agujeros maculares, sobre todo si la
miopa se asocia con estafiloma posterior,
puede dar lugar a un DR.
4) Degeneracin coriorretiniana perifrica.
5) Desgarros retinianos.
6) Desprendimiento de retina.
2.7. Complicaciones
1) Aumento de la prevalencia de glaucoma:
Se produce un aumento de la prevalencia de
Captulo 3. Defectos de refraccin 49
glaucoma crnico simple, glaucoma pigmenta-
rio e hipertensin ocular secundaria al uso de
corticoides tpicos.
2) Catarata: Es frecuente la esclerosis pre-
coz del cristalino y se suelen desarrollar cata-
ratas subcapsulares posteriores.
3) Desprendimiento de retina (DR): Ms
del 40% de los DR suceden en ojos miopes.
4) Maculopata mipica: Es ms frecuente
en mujeres con miopas superiores a 10 diop-
tras.
Los miopes deben realizar revisiones peri-
dicas que incluyan un estudio del fondo de ojo
y medida de presin intraocular.
3. HIPERMETROPA
3.1. Concepto
La hipermetropa es el estado refractivo del
ojo en el cual los rayos luminosos que llegan
paralelos de un objeto distante, estando la
acomodacin relajada, no quedan enfocados
en la retina como en el ojo emtrope, sino
detrs de esta, formando en la retina un crcu-
lo de difusin, que ocasiona una imagen borro-
sa (19-21).
El punto remoto de un ojo es aquel que
coincide con la retina cuando la acomodacin
est inactiva. En la hipermetropa, los rayos de
luz procedentes de un punto en la retina son
divergentes al salir del ojo y convergen en un
punto virtual detrs de la retina, que es el
punto remoto. En retinoscopia, los rayos refle-
jados de la retina son divergentes al salir del
ojo (19-21).
Como el eje axial del ojo es ms corto y la
retina est ms cerca del punto nodal, la ima-
gen es ms pequea que en el ojo emtro-
pe (19).
Para mejorar la visin del ojo hipermtrope
debe aumentar el poder de convergencia del
ojo mediante la acomodacin o con lentes
positivas (convergentes o convexas).
La hipermetropa es la refraccin ms fre-
cuente en mamferos, pjaros, reptiles, anfi-
bios y peces. El grado de hipermetropa es
50 Refraccin ocular y Baja Visin
mayor en animales ms pequeos y, en gene-
ral, cuanto ms evolucionados son los anima-
les, menor es el grado de hipermetropa. En el
hombre la refraccin ms frecuente es un bajo
grado de hipermetropa. Las altas hipermetro-
pas son muy escasas (26).
3.2. Clasificacin
Podemos clasificar la hipermetropa en tres
grados:
Baja: de 1 a 3 dioptras.
Moderada: de 3 a 6 dioptras.
Alta: ms de 6 dioptras.
La mayora de la bibliografa especializada
coincide en considerar alta hipermetropa por
encima de 6 dioptras. Se ha observado que
estos ojos habitualmente tienen longitudes
axiales fuera del rango emtrope (22).
La distincin entre leve y moderada tiene un
origen fundamentalmente clnico, pues a partir
de 3 dioptras se observa mayor incidencia de
estrabismo y ambliopa que en hipermetropas
menores (23).
3.3. Frecuencia y evolucin
de la hipermetropa
En el hombre, la distribucin de los errores
refractivos en la poblacin adulta muestra una
curva ms estrecha de la que sera esperable
en una distribucin normal, con un marcado
pico en torno a la emetropa y una desviacin
estndar de aproximadamente una dioptra.
En la poblacin infantil la distribucin del error
refractivo sigue una distribucin normal con
una media de +2 dioptras y una desviacin
estndar de 2,75 D (23).
Estas diferencias entre la poblacin infantil
y adulta ponen de manifiesto que la refraccin
sufre diversos cambios a lo largo de la vida:
1) Durante los tres primeros aos de vida
se producen los mayores cambios. La distribu-
cin de los errores refractivos en el nacimiento
es muy amplia y se pueden ver grandes defec-
tos refractivos. El 75-80% de los recin naci-
dos son hipermtropes. Durante estos prime-
ros aos se reducen todos los errores refracti-
vos hacia la emetropa. El proceso por el cual
se produce este cambio en la refraccin se
conoce como emetropizacin. Diversos fac-
tores activos y pasivos se combinan guiando la
refraccin hacia la emetropa (23).
La emetropizacin pasiva ocurre con el cre-
cimiento del ojo. La elongacin del eje axial del
ojo, que ocasiona una importante miopa, se
compensa con la reduccin del poder refractivo
del cristalino y de la crnea, que se hace ms
plana con la edad (22). Este proceso ayuda a
mantener la emetropa con el crecimiento del
ojo pero no puede explicar la reduccin hacia la
emetropa observada en la infancia.
El trmino emetropizacin activa descri-
be el papel de la experiencia visual en el con-
trol del crecimiento del ojo. La alteracin de la
experiencia visual normal (desenfoque o depri-
vacin) ha mostrado en estudios animales y
humanos afectar el proceso de emetropiza-
cin. Sin embargo, el mecanismo a travs del
cual lo hace no est claro (23).
De cualquier modo, el proceso de emetropi-
zacin reduce la hipermetropa durante el pri-
mer ao de vida y en aquellos casos en los
que falla el proceso de emetropizacin pueden
aparecer los problemas de estrabismo y de
ambliopa (23).
2) En la edad escolar los cambios refracti-
vos en sujetos hipermtropes son muy peque-
os, siempre en el sentido de una reduccin
en la hipermetropa. En estudios que compa-
ran el cambio de equivalente esfrico en suje-
tos hipermtropes y miopes se observan
mayores cambios en miopes (0,55 D al ao
en miopes y 0,12 D en hipermtropes). Inclu-
so se ha visto que el cambio es ms rpido
cuando un nio que era hipermtrope se hace
miope. Mientras es hipermtrope, el cambio
refractivo al ao es pequeo, de 0,21 D, y, al
hacerse miope, aumenta a 0,60 D (24).
3) Cambios en el adulto joven (20-40
aos). Generalmente, durante estos aos, la
refraccin suele ser estable en hipermtropes,
aunque algunos experimentan un pequeo
aumento en la hipermetropa (24).

4) De los 40 aos en adelante, se observa
una tendencia hacia la hipermetropa. Ello se
debe fundamentalmente a los cambios que se
producen en el cristalino. El continuo creci-
miento del mismo condiciona una menor cur-
vatura de las capas corticales externas que la
de las internas, lo que reduce el poder de con-
vergencia. El ndice de refraccin tambin
vara. As, en el joven, el ndice de refraccin
del ncleo es mayor que el de la corteza y esta
combinacin de un ncleo central rodeado por
dos meniscos convergentes incrementa el
poder refractivo total del cristalino. Con la
edad, el ndice de refraccin de la corteza se
incrementa y el cristalino se vuelve homog-
neo, actuando como una lente simple con
menor poder de convergencia. Si se desarro-
llan cataratas nucleares, generalmente, des-
pus de los 60 aos, aumenta la densidad
ptica del ncleo y esto mantiene la diferencia
original e incluso la incrementa y la tendencia
se invierte hacia la miopa (19,24).
3.4. Tipos estructurales de hipermetropa
Lo ms frecuente es la hipermetropa axial,
esto es, debida a un eje anteroposterior corto,
que se suele asociar, adems, a ojos peque-
os. Si solo tuvisemos en cuenta la longitud
axial, aproximadamente, cada milmetro de
acortamiento representara 3 D de hipermetro-
pa (19).
El rango de longitudes axiales en sujetos
emtropes vara de 22,3 mm a 26 mm; la
media es 24,2 mm y la desviacin estndar de
0,85 mm. En hipermetropas bajas y modera-
das la longitud axial est, con pocas excepcio-
nes, dentro del rango emtrope, aunque habi-
tualmente ms cerca del extremo inferior. En
altas hipermetropas, la longitud axial suele ser
menor de 22,3 mm, salindose del rango em-
trope (22).
El caso extremo de acortamiento del eje es
el microftalmos, que suele tener fuertes hiper-
metropas de 15-20 dioptras, aunque en algu-
nos casos cursan con fuertes astigmatismos e
incluso miopas (19,21).
Captulo 3. Defectos de refraccin 51
El acortamiento del eje puede ser patolgi-
co como en procesos expansivos subretinia-
nos o retrobulbares, edema macular y des-
prendimiento de retina (19).
Menos frecuentes son los casos en los cua-
les el problema radica no en el eje axial sino en
el poder diptrico reducido del ojo o hiperme-
tropa refractiva. Ello puede ser debido a la dis-
minucin de la curvatura de la crnea o el cris-
talino, de la distancia del cristalino a la retina o
a la disminucin del ndice de refraccin de los
medios trasparentes.
En la hipermetropa de curvatura, la crnea
es el sitio usual de la anomala. La disminucin
de la curvatura de la crnea puede ser cong-
nita (crnea plana) o por traumatismo o enfer-
medad. Cada milmetro de aumento del radio
de la crnea equivale a 6 dioptras de hiper-
metropa (19).
La hipermetropa de ndice se debe, gene-
ralmente, al cristalino. Esta disminucin del
ndice de refraccin del cristalino se produce
de forma fisiolgica con la edad y tambin se
puede dar en diabticos. En este ltimo caso,
el cambio hipermetrpico coincide con la
reduccin de la glucemia tras una descompen-
sacin en la que ha habido una hiperglucemia
que ha provocado, primero, una miopiza-
cin (19,21).
La dislocacin del cristalino hacia atrs
puede ser congnita o resultado de un trau-
matismo.
El caso extremo de hipermetropa es la
ausencia de cristalino o afaquia.
3.5. Herencia
El carcter hereditario de la hipermetropa
ha sido demostrado por numerosas investiga-
ciones en gemelos y en familias. La concor-
dancia de la hipermetropa en gemelos mono-
cigticos tiende a persistir invariable a lo largo
de la vida y los factores ambientales no pare-
cen ejercer gran influencia (26).
Se han encontrado diferentes patrones
hereditarios dependiendo del grado de hiper-
metropa. As, por un lado, la hipermetropa
52 Refraccin ocular y Baja Visin
baja y moderada puede ser considerada una
variacin dentro de los lmites normales de la
distribucin binomial. Algunos estudios han
hallado un patrn autosmico dominante (26).
Sorsby habla de herencia polignica tanto para
la emetropa como para las ametropas corre-
lativas (22). Por otro lado, la alta hipermetropa
es muy poco frecuente. Las formas extremas
se asocian a anomalas del ojo como microcr-
nea o microftalmia. La herencia suele ser auto-
smico recesiva y con escasa frecuencia domi-
nante. Varios sndromes espordicos y
hereditarios se asocian a hipermetropa, gene-
ralmente, de grado elevado (22,26) (tabla 1).
3.6. Clnica
Sea cual sea la causa, el ojo hipermtrope
no tiene poder ptico suficiente para su longi-
tud axial. Para enfocar adecuadamente nece-
sita unas lentes convergentes o bien el aumen-
to del poder de convergencia que produce la
acomodacin. De la capacidad acomodativa
va a depender, por tanto, el defecto resultante
y la sintomatologa.
En las personas jvenes, la capacidad aco-
modativa puede compensar defectos importan-
tes bien total o parcialmente. Hablamos de
hipermetropa latente para referirnos al defecto
compensado por el tono del msculo ciliar y
que solo se pone de manifiesto tras la relaja-
Tabla 1. Sndromes asociados
a la hipermetropa (26)
Albinismo
Enfermedad de Best
Amaurosis congnita de Leber
Sndrome de Aarskog
Sndrome de Adie
Sndrome de Gorli-Chaudhry-Moss
Sndrome de Kenny
Microftalmos posterior con pliegues papilo-
maculares
Sndrome de Rubenstein-Taybi
Sndrome de Sorsby.
Trisoma 21.
cin del mismo con ciclopljicos. La hiperme-
tropa manifiesta es la parte del defecto que
podemos observar sin necesidad de cicloplejia.
Esta ltima se diferencia en hipermetropa
facultativa, cuando puede el sujeto compensar-
la con la acomodacin o bien con lentes con-
vergentes, e hipermetropa absoluta, la que no
se puede compensar con la acomodacin y
precisa lentes correctoras. La hipermetropa
total es la suma de las anteriores (19,21).
Podemos diferenciar varios casos segn la
agudeza visual:
1) Pacientes con AV normal en ambos
ojos, a pesar de ser hipermtropes. Suele tra-
tarse de pacientes con defectos pequeos que
compensan totalmente con la acomodacin.
En algunos de ellos el esfuerzo acomodativo
puede ocasionar lo que se denomina asteno-
pa acomodativa con sntomas diversos como
fatiga visual, cefalea frontal, fluctuaciones de
la visin y visin borrosa, sensibilidad a la luz,
congestin ocular, espasmo de acomodacin,
etc. Lgicamente, dichos sntomas son ms
frecuentes cuanto mayor sea la demanda de
acomodacin. A lo largo de la vida, al perder-
se progresivamente la capacidad acomodati-
va, pueden ponerse de manifiesto defectos
que anteriormente estaban latentes. Puesto
que la visin de cerca precisa mayor poder
acomodativo, los defectos hipermetrpicos
empiezan por afectar la visin cercana. Como
caso curioso cabe comentar la posibilidad de
que el esfuerzo intenso de cerca ocasione un
espasmo del msculo ciliar, debutando en este
caso con un dficit de visin lejana o pseudo-
miopa de aparicin brusca (29).
2) Pacientes con AV reducida monocular.
Como el esfuerzo acomodativo es similar en
ambos ojos, cuando el defecto es mayor en
uno de los ojos, la acomodacin solo llegar a
compensar a uno de ellos, generalmente, el
menor. Ello ocasiona una ambliopa del otro
ojo. Un ejemplo interesante son los casos en
los que un ojo es miope de 2-3 dioptras y el
otro tiene una hipermetropa leve. En dichos
casos, el esfuerzo acomodativo se dirige a
obtener una visin de unidad en el ojo con leve
hipermetropa, esfuerzo que deja al ojo contra-

lateral con ms miopa. En este caso, es
imprescindible corregir, al mismo tiempo que la
miopa, la hipermetropa del otro ojo, a pesar
de que tenga visin de unidad; de lo contrario,
tendramos que hipercorregir el ojo miope. El
defecto hipermetrpico asimtrico puede ir
acompaado de estrabismo acomodativo.
3) Pacientes con AV reducida binocular.
Los defectos de 3 dioptras o ms ocasionan
mala visin de cerca y tambin de lejos, tanto
mayor cuanto ms avanzada sea la edad del
paciente. Cuando los defectos, siendo simtri-
cos, son importantes, puede producirse una
ambliopa binocular que suele mejorar, si el
defecto se corrige en la infancia, tras unos
meses de llevar la correccin adecuada. En
hipermetropas por encima de 2-3 dioptras,
puede existir un estrabismo acomodativo. Es
tambin frecuente que curse con cefaleas y
fatiga visual (astenopa acomodativa). La cefa-
lea es, generalmente, frontal, raramente pre-
sente por la maana, se va desarrollando a lo
largo del da y, sobre todo, en relacin con el
esfuerzo en visin cercana, cesando, en oca-
siones, al dejar de leer.
4) Presentacin de hipermetropa de forma
repentina. Podra tratarse de un caso de hiper-
metropa que haba permanecido compensada
y asintomtica hasta ese momento, aunque
siempre deben descartarse causas patolgi-
cas; habra que pensar en una causa que haya
acortado el eje axial (edema macular, DR, pro-
ceso expansivo retrobulbar o subrretiniano,
engrosamiento de la coroides), o una reduc-
cin del ndice de refraccin del cristalino
(cataratas corticales o diabetes), una disloca-
cin del cristalino hacia atrs, o reduccin de
la curvatura o el ndice de refraccin corneal,
generalmente, por cicatrices corneales trau-
mticas.
3.7. Signos biomicroscpicos
y oftalmoscpicos del ojo
hipermtrope
El ojo hipermtrope es tpicamente peque-
o, su eje anteroposterior suele ser ms corto,
Captulo 3. Defectos de refraccin 53
la crnea pequea y la curva de la esclera ms
acentuada que en el ojo emtrope. El cristali-
no, sin embargo, vara poco su tamao y, por
ello, estos ojos pueden tener la cmara ante-
rior estrecha.
El fondo de ojo puede tener un aspecto
peculiar que, no obstante, no es exclusivo de
la hipermetropa. La apertura de la esclera, a
travs de la cual pasan las fibras pticas, suele
ser ms pequea. De este modo, el aspecto
de la papila en el fondo de ojo es el de papila
ptica pequea, sin excavacin y las fibras y
los vasos parecen estar apretados, dando el
aspecto de pseudoedema de papila por la
borrosidad de los bordes y tortuosidad vascu-
lar. A diferencia del edema verdadero, en estos
casos no se produce un aumento de la man-
cha ciega ni hay congestin pasiva de las
venas. En la angiofluoresceingrafa no se pro-
duce filtracin.
La mcula est situada ms lejos del disco
que en un ojo normal, lo que crea un ngulo
alfa positivo, dando la apariencia de una exo-
tropa, al contrario que en los ojos miopes.
3.8. Complicaciones de la hipermetropa
1) Ambliopa y estrabismo. En diversos
estudios se ha observado que por encima de 3
dioptras aumenta la incidencia de ambliopa y
estrabismo de forma significativa en relacin
con la poblacin normal (23). De algn modo,
parece que el fallo en la emetropizacin duran-
te el primer ao de vida se relaciona con el
desarrollo de ambliopa y estrabismo (23,28).
No se conoce la causa o causas de que unos
nios emetropicen y otros no e incluso diver-
sas investigaciones estn enfocadas a estu-
diar si la correccin con gafas en edades pre-
coces puede dificultar el normal proceso de
emetropizacin. Durante el primer ao de vida,
la correccin con gafas reduce la incidencia de
baja visin a los 3,5 aos, pero parece que
impide el proceso de emetropizacin, de forma
que los nios corregidos con gafas antes del
ao experimentaron una menor reduccin de
la hipermetropa que los no corregidos. Esto
54 Refraccin ocular y Baja Visin
no influye en nios de ms de un ao. Segn
los datos expuestos, durante el primer ao de
vida deberamos limitarnos a monitorizar la
hipermetropa sin prescribir gafas, salvo que
exista un estrabismo (23). No obstante, no
todos los estudios estn de acuerdo y, recien-
temente, Atkinson y colaboradores han obser-
vado una reduccin de la hipermetropa tanto
en nios tratados con gafas como en los no
tratados, encontrando que la reduccin del
error refractivo era funcin lineal del nivel ini-
cial de hipermetropa (27).
2) Glaucoma agudo. La configuracin ana-
tmica del segmento anterior en los ojos hiper-
mtropes los hace susceptibles al glaucoma
por cierre angular en situaciones que provo-
quen una midriasis media como pobre ilumina-
cin, posicin boca abajo, frmacos parasim-
paticolticos (antidepresivos, atropina) o
simpaticomimticos alfa 1 (19,21,25).
3) El sndrome del derrame uveal es un
raro trastorno que se asocia a ojos nanoftlmi-
cos con longitudes axiales inferiores a 20 mm.
Los pacientes presentan desprendimiento
coroideo y a veces DR no regmatgeno aso-
ciado. El problema parece radicar en un defec-
to de drenaje de lquido transescleral (25).
3.9. Notas acerca de la correccin ptica
en la hipermetropa
En caso de existir una endotropa, se
debe corregir la hipermetropa total que obser-
varemos, tras relajar la acomodacin, preferi-
blemente, con atropina (19-21).
En casos de anisometropas, es nece-
sario corregir, como mnimo, la diferencia entre
ambos ojos para que el esfuerzo acomodativo
necesario sea similar en ellos, lo que resulta
de especial importancia en casos de miopa en
un ojo e hipermetropa en el otro (20,21).
En los dems casos se debe corregir si
existe sintomatologa, bien por mala visin o
por cefaleas. La cantidad de hipermetropa a
corregir debe ser la mxima que tolere y que
evite los sntomas, que ser mayor cuanto ms
avanzada sea la edad del paciente (19,21).
En cuanto a la correccin en nios muy
pequeos y lactantes, se deben prescribir las
gafas a partir del ao o antes, si hay estrabis-
mo (23).
Los hipermtropes deben realizar un
esfuerzo acomodativo mayor para visin cer-
cana cuando llevan gafas que con lentes de
contacto. La correccin con gafas de un hiper-
mtrope produce un efecto prisma base exter-
na que incrementa la necesidad de conver-
gencia (20).
Para reducir la magnificacin de la ima-
gen que producen las lentes de hipermetropa
(muy importante sobre todo en casos de ani-
sometropas) (20):
El poder de la superficie anterior de la
lente debe ser menos positivo.
Reducir el espesor central de la lente
Reducir la distancia al vrtice.
4. ASTIGMATISMO
4.1. Concepto
Es la condicin refractiva en la que el siste-
ma ptico del ojo no es capaz de formar un
foco puntual de luz en la retina, a partir de un
objeto puntual. Ello se produce porque los
meridianos del sistema ptico del ojo no
refractan la luz en el mismo punto, como suce-
de en el resto de ametropas.
Aunque en teora no existe el ojo astigmti-
co, puesto que siempre vamos a encontrar una
diferencia en la curvatura de ambos meridia-
nos, en la prctica diaria solo consideramos
aquellas ametropas en las que un defecto
apreciable est causado por la diferente
refraccin entre los dos meridianos.
En el ojo astgmata aparece un meridiano
de mxima potencia y otro de mnima. Estos
se denominan meridianos principales y son
perpendiculares entre s en los denominados
astigmatismos regulares, mientras que no lo
son en los astigmatismos irregulares.
Hemos de introducir un nuevo concepto que
no existe en la miopa o la hipermetropa y que
en el astigmatismo resulta de vital importancia.

El eje del astigmatismo nos va a indicar la
orientacin de los meridianos principales, de
modo que el astigmatismo se identifica por su
poder diptrico, y por su eje, que ser paralelo
al meridiano de menor potencia en los astig-
matismos regulares. El eje se cuantifica de 0
a 180.
En un sistema astigmtico, no podemos
usar un punto lejano como objeto, sino que uti-
lizaremos dos lneas lejanas ortogonales. La
imagen no ser, por tanto, puntual, sino dos
lneas focales perpendiculares entre s y, al
mismo tiempo, perpendiculares a los meridia-
nos que las generan. La ms prxima al siste-
ma es la de mayor refraccin, mientras que la
ms lejana es la de menor refraccin. La figu-
ra que se produce por el trazado de rayos de
un sistema ptico astigmtico se denomina
Conoide de Sturm (fig. 2).
Si recogemos en una pantalla la figura que
da lugar al conoide de Sturm, en primer lugar
encontramos una elipse, cuyo eje mayor es
perpendicular al meridiano de mxima poten-
cia. Al alejarnos del sistema ptico, la elipse se
va estrechando por su eje menor hasta con-
vertirse en una recta, denominada focal verti-
cal en este caso. Al seguir avanzando, se
forma de nuevo una elipse cuyo eje mayor es
paralelo a la primera focal, hasta convertirse
en un crculo perfecto, llamado crculo de mni-
ma confusin, siendo este la imagen de menor
tamao de todas. Seguidamente, el crculo se
convierte de nuevo en una elipse cuyo eje
mayor es perpendicular al meridiano de mni-
ma potencia hasta llegar a la focal horizontal
perpendicular a la anterior.
4.2. Etiologa
Las causas que producen astigmatismo
pueden ser tres: diferente curvatura, error de
centrado o diferente ndice de refraccin.
El astigmatismo causado por la diferente
curvatura de los meridianos principales del ojo
es debido a la crnea principalmente. De
forma general, el meridiano vertical es ms
curvo que el horizontal, alrededor de 0,50 D,
Captulo 3. Defectos de refraccin 55
Fig. 2.
conocido como astigmatismo directo. Este
astigmatismo se acepta como fisiolgico y
parece ser que se debe a la presin del pr-
pado superior sobre la crnea. Con el enveje-
cimiento, el prpado va perdiendo tensin y el
astigmatismo directo puede desaparecer o
incluso convertirse en un astigmatismo inver-
so, siendo el meridiano horizontal ms curvo
que el vertical.
Existen astigmatismos que no son congni-
tos y que se adquieren por diversas causas,
como puede ser una enfermedad de la crnea:
queratocono, pterigium, queratoglobo. As
mismo, puede ser debido a cicatrices cornea-
les originadas por traumatismos accidentales
o no accidentales: ciruga de cataratas, ciruga
refractiva. Tambin podemos incluir aqu las
lesiones causadas por queratitis herpticas o
por el uso de lentes de contacto.
Pueden darse tambin casos de astigmatis-
mo de curvatura causados por la curvatura del
cristalino. Aunque generalmente son de
pequeo grado, hay casos como el lenticono
que puede producir un astigmatismo de alto
grado.
El astigmatismo producido por un descen-
tramiento se localiza en el cristalino. No es
extrao que el cristalino est un poco oblicuo
respecto al eje visual, lo cual puede producir
un cierto astigmatismo, aunque esta oblicuidad
puede estar adquirida, como en la subluxacin
traumtica del cristalino, o no ser traumtica,
como en el sndrome de Marfan.
El astigmatismo de ndice sucede as
mismo en el cristalino, aunque, al igual que los
56 Refraccin ocular y Baja Visin

anteriores, se puede considerar fisiolgico por tal. El mayor porcentaje de astigmatismos es

pequeas diferencias en el ndice de refrac-
cin de los distintos meridianos. Tambin
puede incrementarse hasta producir un astig-
matismo considerable, como puede ser en
cataratas avanzadas.
de este tipo, siendo considerado como fisiol-
gico una diferencia de 0,50 D. El eje de este
tipo de astigmatismo suele estar a 0/180,
aunque aqu tambin se incluyen aquellos
cuyo eje est comprendido entre 0 y 30, as
como entre 150 y 180.

4.3. Clases de astigmatismo

El astigmatismo se puede clasificar en fun-

cin de distintos criterios: regularidad de las ii) Astigmatismo inverso o contra la regla:
superficies, punto de focalizacin en la retina, La curvatura del meridiano horizontal es mayor
potencia y orientacin. que la del meridiano vertical. En este caso el
En funcin de la regularidad tenemos: eje se sita a 90, aunque se considera inver-
Astigmatismo regular: Los meridianos so tambin aquel cuyo eje est comprendido
principales son perpendiculares entre s y la entre 60 y 120.
potencia a lo largo de uno de los meridianos es
la misma. Este puede ser compensado
mediante lentes o ciruga refractiva.
Astigmatismo irregular: Los meridianos
principales no son perpendiculares y la poten-
cia a lo largo de uno de los meridianos no es
igual. Aqu no vamos a conseguir una correc-
cin que compense el astigmatismo en su tota-
lidad. iii) Astigmatismo oblicuo: En este caso se
El astigmatismo regular se puede clasificar en: incluyen aquellos astigmatismos que, siendo
a) Astigmatismo simple: En l una focal regulares, tienen su eje comprendido entre 30
cae sobre retina y la otra se puede situar por y 60 y entre 120 y 150.
delante o por detrs de esta. Si la focal am-
trope se sita delante de retina, se conoce
como astigmatismo mipico simple y si cae
detrs de esta, se conoce como astigmatismo
hipermetrpico simple.
b) Astigmatismo compuesto: En este caso
ninguna de las dos focales cae en retina, sino
que se sitan ambas delante o detrs de ella.
El primer caso se conoce como astigmatismo As mismo, podemos distinguir entre astig-
mipico compueto y el segundo como astig- matismo corneal, astigmatismo interno y astig-
matismo hipermetrpico compuesto. matismo refractivo.
c) Astigmatismo mixto: En l una focal es 1. El astigmatismo corneal es el producido
miope y la otra hipermtrope, es decir, una cae por la cara anterior de la crnea. Es el princi-
delante de retina y la otra detrs. pal causante de todo el astigmatismo del ojo y,
As mismo, segn el eje del astigmatismo como hemos visto anteriormente, suele ser
regular, podemos distinguir entre: directo y de escaso valor. En la poblacin
i) Astigmatismo directo o a favor de la joven es usual encontrar valores entre 0,50 D
regla: En este caso la curvatura del meridiano y 1,00 D de astigmatismo directo. Los astig-
vertical es mayor que la del meridiano horizon- matismos inversos son menos frecuentes, as

como los oblicuos, y mucho menos frecuente
es encontrar una crnea que no tenga astig-
matismo.
2. El astigmatismo interno est producido
normalmente por el cristalino, ya sea por su
curvatura o por su inclinacin y, en menor
medida, por la cara posterior de la crnea.
Normalmente es inverso y de un valor en torno
a 0,50 D, aunque puede variar entre 0 y 1,50.
Es raro que sea superior a 2,00 D o que sea
directo. El astigmatismo interno puede aumen-
tar con el envejecimiento debido a la variacin
de la curvatura del cristalino por la formacin
de cataratas.
3. El astigmatismo refractivo es el resulta-
do de la suma aritmtica del astigmatismo cor-
neal y el interno. Este ser el astigmatismo
que habr que corregir refractivamente para
mejorar la agudeza visual. En la poblacin
joven que tiene un corneal de 0,50 y un inter-
no de 0,50 el resultado ser un refractivo de
0,00 D debido a que sus ejes son perpendicu-
lares entre s.
4.4. Caractersticas del astigmatismo
4.4.1. Variaciones del astigmatismo
con la edad
Los recin nacidos suelen tener un astig-
matismo refractivo inverso que decrece unifor-
memente hasta los 2 aos, pero que puede
perdurar hasta los 4 o 5 aos. Si el astigmatis-
mo inverso persiste a los 6 aos, lo ms pro-
bable es que perdure toda la vida. Si el nio
nace con un astigmatismo directo, probable-
mente lo tendr siempre, mientras que si al
nacer no tiene astigmatismo, es improbable
que lo adquiera hasta los 4/6 aos de vida.
A partir de los 6 aos y hasta los 15/20 aos,
no se han encontrado variaciones del astigma-
tismo del sujeto y suele predominar el directo.
Entre los 20/40 aos no hay variacin del
astigmatismo.
A partir de los 40 aos, el astigmatismo
refractivo tiende a hacerse inverso, lo cual
sucede porque:
Captulo 3. Defectos de refraccin 57
a) El astigmatismo corneal se hace inverso.
b) El astigmatismo interno se hace ms
inverso.
c) Ambos se hacen inversos.
Se ha comprobado que con la edad la cr-
nea tiende a hacerse inversa y el astigmatismo
interno tambin. El motivo de estos cambios
se cree que est en la presin que podra ejer-
cer el prpado superior sobre el meridiano
horizontal de la crnea, que en la juventud pro-
voca una astigmatismo directo, pero que, al
disminuir esta presin con el envejecimiento, la
crnea se vuelve esfrica o incluso inversa, y
sumado al astigmatismo interno nos da un
astigmatismo refractivo inverso.
4.4.2. AV del sujeto astgmata
A diferencia de la miopa o la hipermetropa,
en el astigmatismo no existe una distancia
ptima en la cual la imagen en retina sea per-
fecta.
La AV ser mejor cuanto ms cerca de la
retina caiga el crculo de mnima confusin,
aunque cuanto mayor sea el astigmatismo, el
crculo de mnima confusin ser mayor, as
como el desenfoque. La AV va a ser mala tanto
de lejos como de cerca, pero va a depender
mucho de la cantidad de astigmatismo y de si
este es mipico o hipermetrpico, porque, en
el segundo caso, la AV se puede mejorar
mediante la acomodacin.
Si colocamos un objeto puntual delante de
un ojo astgmata, la imagen ser una lnea
horizontal, si la retina cae en la focal horizon-
tal, mientras que si cae en la focal vertical, la
imagen ser una lnea vertical. Si el objeto es
una cruz, se ver ms ntida la lnea que sea
paralela al meridiano ms amtrope. Ello se
conoce como paradoja astigmtica.
4.4.3. Acomodacin del astgmata.
A diferencia de la hipermetropa no pode-
mos llevar las dos focales a retina con la aco-
modacin, por lo que el ojo intentar colocar
58 Refraccin ocular y Baja Visin
una de las focales en retina. Por norma gene-
ral, se elige el meridiano menos amtrope y,
en igualdad de condiciones, se elige la focal
vertical, ya que los objetos se pueden identifi-
car mejor cuando estn distorsionados verti-
calmente. Estas dos tendencias se oponen en
caso de un astigmatismo directo en visin leja-
na y se complementan en un inverso, mientras
que en visin cercana, al acomodar ms, se
lleva la focal posterior a retina, de modo que
en un directo estas dos tendencias se ayudan
y se oponen en un inverso.
Todos los astigmatismos no van a mejorar
su visin mediante la acomodacin, ya que en
un astigmatismo mipico compuesto el esfuer-
zo de acomodacin aumentar la distorsin en
la imagen final. Sin embargo, en un astigma-
tismo hipermetrpico compuesto s que vamos
a mejorar la visin mediante la acomodacin,
puesto que vamos a llevar el crculo de mnima
confusin a retina.
Este intento de mejorar la visin mediante
la acomodacin da lugar a una serie de snto-
mas de fatiga ocular y astenopa acomodativa.
Estos sntomas son ms frecuentes en los
astigmatismos hipermetrpicos, cuyo error
refractivo es pequeo, as como es ms habi-
tual en los astigmatismos inversos que en los
directos. Ello se debe a que la mejora de AV
mediante la acomodacin estimula al ojo a
continuar con este esfuerzo para mantener la
nitidez en la imagen final. Cuando el defecto
es tan grande que no se consigue mejora
mediante la acomodacin, el ojo desiste en su
esfuerzo y no se manifiestan los sntomas aco-
modativos, pero s los sntomas visuales.
Generalmente, los errores pequeos no nece-
sitarn ser corregidos, a no ser que los snto-
mas como hiperemia conjuntival, cefalea, fati-
ga o visin borrosa se hagan muy evidentes.
4.5. Astigmatismo irregular
En este tipo de astigmatismo es difcil esta-
blecer el error refractivo as como su orienta-
cin. Existen pequeos grados de astigmatis-
mo irregular en el cristalino, debido a pequeas
diferencias en el ndice de refraccin, que en la
prctica diaria son inapreciables.
Cuando la diferencia se incrementa, como
puede suceder en las cataratas incipientes, los
sntomas se hacen ms evidentes.
Normalmente, los astigmatismos irregula-
res que se manifiestan se localizan en la cr-
nea y son consecuencia de una cicatrizacin
irregular por traumatismos corneales o lceras
causadas por procesos infecciosos, uso de
lentes de contacto, etc. As mismo, el astigma-
tismo irregular puede estar causado por pato-
logas degenerativas de la crnea como el
queratocono, el queratoglobo y la degenera-
cin marginal pelcida. La ms frecuente de
las tres es el queratocono (50/230 ojos por
cada 100.000). En l se produce una ectasia
corneal central o paracentral junto con un
abombamiento hacia delante en forma de
cono, quedando el vrtice de este cono por
debajo del centro. Suele ser bilateral, aunque
generalmente no progresa al mismo tiempo en
los dos ojos. Normalmente, aparece en la
segunda dcada o ms tarde.
El ojo se vuelve miope por el aumento pro-
gresivo y desigual de la curvatura y es esta
desigualdad la que provoca un aumento del
astigmatismo irregular, que da lugar a que la
visin empeore siendo difcil la mejora por
mtodos pticos en casos de queratoconos
avanzados. El astigmatismo irregular se reco-
noce rpidamente viendo la distorsin del
reflejo corneal que se produce al colocar fren-
te a la crnea un disco de plcido (disco for-
mado por crculos concntricos blancos y
negros), aunque en la actualidad se usa el
topgrafo corneal por ser ms preciso y pro-
porcionar ms datos.
El queratoglobo (fig. 5) es extremadamente
raro y consiste en una ectasia corneal bilateral
de un 1/3 a 1/5 del espesor normal de la cr-
nea, presentando el mayor adelgazamiento
cerca del limbo. Generalmente, el dimetro
corneal es algo mayor de lo normal. Suele
estar presente en el nacimiento y no es pro-
gresivo. Puede aparecer hydrops y perforacin
de la crnea, que, de ocurrir, lo hace antes de
los 20 aos de edad. Cursa con alta miopa y
 Captulo 3. Defectos de refraccin 59

Fig. 3. Queratocono visto por videoqueratoscopia. Fig. 4. Astigmatismo oblicuo visto por videoqueratoscopia.

astigmatismo. Est asociado a la amaurosis

congnita de Leber y la apariencia de la escle-
ra es azulada.
La degeneracin marginal pelcida es una
ectasia perifrica de la crnea que para algu-
nos puede ser una variante del queratocono
(queratocono perifrico inferior). La protrusin
corneal en la degeneracin marginal pelcida
es la consecuencia de un adelgazamiento infe-
rior cerca del limbo entre las 4 y las 8 de, apro-
ximadamente, 1 a 2 mm de anchura.
Fig. 5. Queratoglobo.

4.6. Herencia del astigmatismo
Muchos autores afirman que los nicos
datos ciertos respecto a la herencia de las
ametropas son aquellos que conciernen a la
refraccin corneal y el astigmatismo. Se ha
comprobado mediante estudios en familias
que el astigmatismo suele pasar de una gene-
racin a otra. As mismo, se ha observado que
la transmisin del astigmatismo no solo coinci-
de en la potencia y en la variedad (mipico,
hipermetrpico y mixto), sino que tambin
coincide el eje. La forma de transmisin gen-
tica dominante es autosmica dominante, aun-
que ocasionalmente se ha descrito transmi-
sin autosmica recesiva y muy raramente
recesiva ligada al sexo.
Raramente se ha asociado el astigmatismo
a otras enfermedades heredadas o condicio-
nes espordicas. Zeki ha descrito una asocia-
cin entre el astigmatismo y una hipoplasia del
nervio ptico. As mismo, se ha asociado a
varias formas de albinismo.
5. ACOMODACIN
5.1. Concepto
La acomodacin es el proceso por el cual
se producen cambios en el poder diptrico del
cristalino, consiguiendo focalizar en la retina
los objetos situados entre su punto remoto y
su punto prximo.
Segn la teora clsica de Helmoltz (1909),
que es la ms aceptada, la acomodacin se
produce por la contraccin del msculo ciliar,
que ocasiona la relajacin de la znula, provo-
cando un aumento en la convexidad del crista-
lino al tiempo que se produce una disminucin
60 Refraccin ocular y Baja Visin
en el dimetro ecuatorial del mismo y una
reduccin de los radios de curvatura de la
lente. El aumento de curvatura es ms impor-
tante en la cpsula anterior que en la posterior.
El radio de curvatura anterior cambia de 10 a
6 mm, mientras que la curvatura posterior
cambia alrededor de 1 mm. Todas estas modi-
ficaciones se traducen en el aumento de
potencia ptica del cristalino.
El mecanismo de la acomodacin se
demostr por primera vez tras la observacin
de las imgenes de Purkinje-Sanson, que se
producen por reflexin de la luz desde las
superficies anterior y posterior del cristalino,
que actan como espejos convexos y cnca-
vos, respectivamente.
La acomodacin se expresa en dioptras
(D), se necesita 1 D de acomodacin para
enfocar desde el infinito a 1 m, o 3 D para enfo-
car a 33 cm. Es mxima en la infancia, deca-
yendo fisiolgicamente con la edad, ocasio-
nando la presbicia.
5.2. Amplitud de acomodacin
Se conoce como amplitud de acomodacin
a la diferencia de refractividad del ojo entre el
punto remoto, con refraccin mnima, y el
punto prximo, con refraccin mxima; es la
capacidad total de incrementar la potencia len-
ticular. Cuando es inferior a 3 dioptras, apare-
cen dificultades en la visin prxima.
No debe confundirse con el trmino recorri-
do de la acomodacin, que es la distancia line-
al entre los puntos remoto y prximo.
El punto prximo es el punto ms cercano
en el que una persona ve con claridad. Cuan-
do la acomodacin se ejerce en su totalidad,
este punto y la retina son puntos conjugados.
En el punto prximo influyen dos factores: la
amplitud acomodativa y el error refractivo.
El punto remoto es el punto ms lejano en
el que una persona ve con claridad. Cuando
est en reposo la acomodacin, el punto remo-
to y la retina son focos conjugados.
La amplitud de acomodacin en el emtrope
se expresa por la inversa de la distancia, en
metros, del punto prximo al ojo, expresada en
dioptras. Por ejemplo, un joven emtrope tiene
su punto prximo a 75 mm. El recorrido de la
acomodacin se extiende desde 75 mm hasta
el infinito. La amplitud de acomodacin ser:
A= 1 / 0,075 m = 13,333 D
Existen tablas desarrolladas por Duane y
Donders que dan los valores de amplitud de
acomodacin esperados, segn la edad. Tam-
bin puede utilizarse la frmula de Hofstetter,
basada en los valores de Duane, y que para la
amplitud media es 18,5 (1/3 de la edad y para
la amplitud mnima 15 1/4 edad.
En los ltimos aos muchos autores han
trabajado sobre el significado clnico de la eva-
luacin de la respuesta acomodativa, flexibili-
dad y amplitud, ya que algunos individuos pue-
den experimentar sntomas astenpicos y
tener un problema acomodativo incluso con
una amplitud de acomodacin normal. Flexibi-
lidad acomodativa es la capacidad que tiene el
sistema visual para incrementar o disminuir la
acomodacin de forma rpida y eficaz. Valora
la resistencia y el dinamismo de la respuesta
acomodativa.
La evaluacin acomodativa debe explorar:
A) La amplitud de acomodacin
Test de acercamiento. Medicin precisa
de la distancia a la que el paciente objetiva
borrosidad. Se realiza portando el paciente su
correccin de lejos.
Test de las lentes negativas, aadiendo
negativos en pasos de 0,25. La amplitud de
acomodacin total es la cantidad de negativos
que podemos aadir, ms un +2,50, que es la
demanda acomodativa a 40 cm, distancia a la
que se efecta la prueba.
B) La flexibilidad acomodativa
Evaluacin con flippers de 2,00 D. Se
coloca el flipper en posicin de +2,00 y cuan-
 Captulo 3. Defectos de refraccin 61

do el texto de la tarjeta de cerca se ve claro, se

Tabla 2. Amplitudes de acomodacin para
voltea el flipper a la posicin 2,00 hasta ver diferentes edades
de nuevo con claridad. Se repite el ciclo suce-
sivamente y se anota el nmero de ciclos por Edad Amplitud de acomodacin
minuto que puede realizar el paciente. Esta
prueba solo se realiza en pacientes no prsbi- 8 14.00 (2 D)
tas. Debe hacerse con la correccin de lejos 12 13.00 (2 D)
del paciente y puede realizarse con o sin gafas 16 12.00 (2 D)
20 11.00 (2 D)
polarizadas. Lo normal es registrar ocho o ms
24 10.00 (2 D)
ciclos por minuto en visin binocular y once o
28 9.00 (2 D)
ms ciclos en monocular. 32 8.00 (2 D)
36 7.00 (2 D)
40 6.00 (2 D)
C) La respuesta acomodativa 44 4.50 (1,5 D)
48 3.00 (1,5 D)
Mediante retinoscopia MEM (Mtodo de 52 2.50 (1,5 D)
Estimacin Monocular). Es una retinoscopia 56 2.00 (1,0 D)
60 1.50 (1,0 D)
en punto prximo, efectuada mientras el
64 1.00 (0,5 D)
paciente lee una tarjeta MEM adherida al reti- 68 0.50 (0,5 D)
noscopio. La distancia de trabajo es de 40 cm
(Scheiman & Wick, 1994).
5.3.2. Visin lejana

5.3. Inervacin de los mecanismos Clsicamente, se consideraba que el ajuste

acomodativos
Dentro del mecanismo de la acomodacin
podemos considerar dos situaciones: visin
cercana y visin lejana.
5.3.1. Visin de cerca
La acomodacin para la visin de cerca
est regulada por el sistema nervioso para-
simptico y se produce por contraccin de
las fibras circulares del msculo ciliar (ms-
culo de Mller). Cuando se contraen las
fibras circulares, se relajan las radiales, rela-
jndose tambin la znula, y aumenta la con-
vexidad del cristalino, produciendo la acomo-
dacin.
De forma conjugada a la acomodacin se
producen dos fenmenos:
Convergencia: Permite mantener los obje-
tos prximos enfocados en la fvea.
Miosis: Permite aumentar la profundidad de
foco.
diptrico para la visin lejana era determinado
por un fenmeno de relajacin de la acomoda-
cin; en realidad, este ajuste est regulado de
forma activa por el sistema nervioso simptico
y se realiza por contraccin de las fibras radia-
les (msculo de Brucke-Wallace o tensor de la
coroides) del msculo ciliar, que tienen una
accin antagnica con las fibras circulares de
dicho msculo.
5.4. Teoras sobre la acomodacin
Existen diversas teoras sobre cmo podra
realizarse el mecanismo de la acomodacin
(Helmoltz, Donders, Schachar, Fisher, Koretz,
Gullstrand, Young o Tscherning, entre otros).
Algunas de ellas estudian los mecanismos que
se resumen a continuacin.
a) Cambios en la forma y poder ptico del
cristalino. Esta es la teora ms aceptada para
explicar la acomodacin humana.
b) Cambios en el tamao pupilar. Esta teo-
ra sita a la acomodacin en paralelismo con
62 Refraccin ocular y Baja Visin
la actividad pupilar. Existen dos fenmenos
que se producen de forma sincintica con la
acomodacin, que son convergencia y miosis.
Todos ellos estn regulados por el tercer par
craneal. Adems, la pupila realiza tres funcio-
nes que afectan a la calidad de la imagen reti-
niana y, por tanto, influyen en el proceso aco-
modativo:
Controla el flujo de luz que entra en el ojo.
Modifica la profundidad de foco.
Vara la extensin de las aberraciones
pticas presentes.
c) Cambios en la curvatura corneal. Es el
mecanismo observado en algunos pjaros.
d) Cambios en la posicin anteroposterior
del cristalino. As ocurre en algunos peces,
pero en el ojo humano solo puede darse un
ligero movimiento del cristalino hacia delante
cuando las znulas estn bajo mnima ten-
sin (35). En esta teora se inspiran las lentes
intraoculares acomodativas, diseadas para
maximizar el movimiento axial y restaurar la
acomodacin del paciente pseudofquico.
e) Cambios en la longitud axial del globo
ocular. Esto ha sido observado en los ojos del
molusco Pecten.
5.5. Componentes de la acomodacin
Heath (36) desarroll una clasificacin para
la acomodacin, dividindola en cuatro com-
ponentes:
a) Acomodacin refleja.
Es el ajuste automtico del estado refracti-
vo para mantener una imagen definida, en res-
Tabla 3.
Factores estticos Factores dinmicos
Acomodacin tnica Latencia
Profundidad de foco Tiempo constante
Ganancia Pico de velocidad
Amplitud acomodativa Microfluctuaciones
Adaptacin acomodativa acomodativas
Coeficiente AC/A
Coeficiente CA/C
puesta a gradientes de contraste en la imagen
retiniana. Este es un componente muy impor-
tante de la acomodacin, tanto para la visin
monocular como binocular (37).
b) Acomodacin por vergencia fusional.
La vergencia fusional es un mecanismo
neurolgico innato que produce movimientos
oculares correctores para superar la dispari-
dad de la imagen retiniana. Da lugar a una
relacin acomodacin convergente/convergen-
cia, CA/C, que determina el cambio que se
produce en la acomodacin cuando el pacien-
te converge o relaja la convergencia una deter-
minada cantidad. Todava no suele valorarse
de manera habitual en clnica, pero puede
tener utilidad tanto diagnstica como terapu-
tica. Su valor en adultos jvenes es de
0,5 D/ngulo mtrico. Un ngulo mtrico es de
alrededor de 6 dioptras prismticas. La rela-
cin CA/C est inversamente relacionada con
la edad (38).
c) Acomodacin proximal.
Es debida a la cercana de un objeto locali-
zado en un entorno de tres metros respecto al
individuo.
d) Acomodacin tnica.
El componente tnico no responde a est-
mulos de borrosidad, disparidad ni proximidad.
Probablemente, se debe a una inervacin neu-
ral de base, proveniente del cerebro medio. El
nivel medio tnico acomodativo en adultos
jvenes es de 1 dioptra, aproximadamente. La
acomodacin tnica disminuye con la edad
debido a las limitaciones biomecnicas del
cristalino (39,40).
Usando modelos de bioingeniera y control
de sistemas para valorar los cambios que se
producen en la acomodacin asociados a la
edad, se consideran dentro de la misma facto-
res estticos y dinmicos (37,39).
5.6. Desarrollo de la acomodacin
La capacidad acomodativa medida median-
te retinoscopia dinmica durante el primer mes
de vida es, aproximadamente, de 5,00 D (41).
Despus de los tres meses, la amplitud de

acomodacin parece ser considerable, incluso
superior a las 8,00 D (42). No obstante, no hay
estudios debidamente contrastados en la pri-
mera infancia ya que en esta edad es difcil
asegurar la atencin, el procedimiento de los
tests y otras variables.
5.7. Factores que afectan
a la acomodacin
La prdida de nitidez de la imagen es el
estmulo desencadenante de la acomodacin.
Este estmulo acomodativo puede verse afec-
tado por mltiples factores (43) que pueden
condicionar la respuesta acomodativa tales
como factores pticos (aberracin cromtica,
aberracin esfrica, astigmatismo, microfluc-
tuaciones, cambios en la nitidez), factores no
pticos (tamao, proximidad, distancia aparen-
te, disparidad de las imgenes retinianas), fac-
tores que influyen en la imagen retiniana (fre-
cuencia espacial, contraste, excentricidad
retiniana, movimiento de la imagen retiniana,
luminancia, tamao) y otros factores como
estimulacin vestibular, esfuerzo voluntario,
imaginacin visual, entrenamiento, proximi-
dad, etc.
5.8. Alteraciones de la acomodacin
5.8.1. Insuficiencia acomodativa
En esta alteracin, la acomodacin es
menor de la que corresponde a la edad del
paciente. Existe una reduccin de la amplitud
acomodativa de 2 o ms dioptras. Se mani-
fiesta como astenopa en el trabajo de cerca.
Los sntomas de la insuficiencia acomodati-
va son similares a los de la presbicia salvo que
la amplitud de acomodacin no es la esperada
para la edad del paciente. Aparecen en rela-
cin al ejercicio de tareas de cerca y son los
siguientes:
Visin borrosa.
Dolor de cabeza.
Problemas de lectura.
Captulo 3. Defectos de refraccin 63
Sensacin de tirantez alrededor de los ojos.
Fatiga y somnolencia.
Perdida de concentracin.
Podemos diferenciar varias entidades:
a) Fatiga acomodativa: Algunos autores la
describen como un estadio inicial de la insufi-
ciencia acomodativa. La acomodacin puede
ser mantenida inicialmente mediante el esfuer-
zo, pero al cabo de un tiempo aparece la fati-
ga visual. Depende fundamentalmente de la
amplitud de acomodacin y del estado fisiol-
gico del individuo. La amplitud de acomoda-
cin es normal al medirla inicialmente y dismi-
nuye si se repite de 5 a 10 veces.
b) Acomodacin desigual : Existe una
diferencia interocular en la amplitud acomo-
dativa de, al menos, 0,50 D. Puede deberse
a enfermedades orgnicas, traumatismos o
ambliopa.
c) Parlisis de la acomodacin: La amplitud
acomodativa est notablemente reducida o
ausente, como consecuencia de la parlisis
del msculo ciliar. Deben valorarse cuidadosa-
mente los signos asociados pupilares, oculo-
motores y neurolgicos. Suele deberse a
enfermedades orgnicas, traumatismos o
causa toxi-infecciosa como la toxina botulnica
o la difteria.
5.8.2. Exceso de acomodacin
Es una condicin en la que la respuesta
acomodativa excede al estmulo acomodativo.
La acomodacin excesiva se observa sobre
todo en sujetos jvenes e hipermtropes como
mecanismo de adaptacin fisiolgico para
obtener una visin clara, aunque tambin
puede encontrarse en miopes que realizan
mucho trabajo de cerca y, ocasionalmente, en
errores astigmticos. El fenmeno da lugar a la
produccin de una falsa miopa que puede
variar de forma desconcertante y que, si err-
neamente se intenta corregir con lentes cn-
cavas, agravar el proceso. El exceso acomo-
dativo est asociado frecuentemente con la
insuficiencia de convergencia. Produce snto-
mas de astenopa acomodativa:
64 Refraccin ocular y Baja Visin

Visin borrosa variable que empeora al
final del da o tras excesivo trabajo de cerca.
Cefalea.
Dificultad para enfocar de lejos a cerca.
Fotofobia.
Para llegar al diagnstico y, al tiempo, deter-
minar la correccin precisa deben emplearse
ciclopljicos.
El grado extremo del exceso de acomodacin
es el espasmo de acomodacin verdadero del
msculo ciliar, que es un fenmeno muy raro. Pro-
duce una miopa elevada. Se asocia con macrop-
sia. El tratamiento ms eficaz es la parlisis ciliar
completa con atropina durante unas semanas.
5.8.3. Inercia acomodativa
Es relativamente comn. Hace referencia a
una disminucin en la flexibilidad acomodati-
va. Se manifiesta como la dificultad para cam-
biar el enfoque a distintas distancias de cerca
y de lejos, solamente en condiciones de
esfuerzo o dificultad. En esta situacin, los
factores dinmicos de la acomodacin (laten-
cia y velocidad de la respuesta acomodativa)
se encuentran retardados, siendo la magnitud
de la respuesta y la amplitud de acomodacin
normales.
5.9. Efecto de las enfermedades
sobre la acomodacin
Una gran variedad de enfermedades pue-
den afectar adversamente aspectos estticos
o dinmicos de la acomodacin. Las tablas 4
y 5 resumen brevemente las enfermedades
que pueden asociar anomalas en la acomo-
dacin.

Tabla 4. Diagnstico diferencial del exceso acomodativo

Disfunciones funcionales a descartar

Exceso de convergencia
Endoforia bsica
Insuficiencia acomodativa
Inflexibilidad acomodativa

Causas no funcionales de un exceso acomodativo

Bilateral* Unilateral

Drogas Enfermedades locales del ojo

Drogas colinrgicas Ninguna
Morfina
Digitalis
Sulfonamidas e inhibidores del anhdrido carbnico

Enfermedades generales: adultos Enfermedades generales: adultos

Encefalitis Neuralgia del trigmino
Sfilis

Enfermedades generales: nios

Virus gripal
Encefalitis
Meningitis

Fuente: Impreso con el permiso de Butterworth de Londres R. Accommodation. In: Baresi BJ (ed) Ocular Assessment. The Manual of
Diagnosis for Office Practice. Boston; Butterworth, 1984: 123-130.
* Un problema bilateral puede comenzar unilateralmente.
 Captulo 3. Defectos de refraccin 65

Tabla 4. Diagnstico diferencial de la insuficiencia acomodativa

Disfunciones funcionales a descartar

Pseudoinsuficiencia de convergencia
Exoforia bsica
Exceso de diveregencia
Exceso acomodativo
Inflexibilidad acomodativa

Causas no funcionales de insuficiencia acomodativa

Bilateral* Unilateral

Drogas Enfermedades locales del ojo

Alcohol Iridociclitis
Artane Glaucoma
Lystrone Metastasia coroidea
Bloqueadores ganglionares Desgarrn en el esfnter del iris
Fenotiacidas Golpe traumtico
Antihistamnicos Aplasia del cuerpo ciliar
Ciclopljicos Escleritis
Estimulantes del SNC Sndrome de Adie
Marihuana

Enfermedades generales: adultos Enfermedades generales: adultos

Anemia Sinusitis
Encefalitis Caries dental
Diabetes mellitus Arteria comunicante posterior
Esclerosis mltiple Aneurisma
Distrofia miotnica Parkinsonismo
Malaria Enfermedad de Wilson
Tifus Lesiones del cerebro medio
Toxemia
Botulismo

Enfermedades generales: nios

Anemia Tosferina
Paperas Amigdalitis
Sarampin Difteria
Escarlatina Envenenamiento con plomo o arsnico

Neuroftlmica Neuroftlmica
Lesiones en el sndrome de Edinger-Westphal Lesin fascicular del III nervio
Trauma en la regin craneocervical (latigazo) Herpes zoster
Tumor pineal Sndrome de Horner
Sndrome de Parinaud
Polineuropata
Poliomelitis anterior

Fuente: Impreso con el permiso de Butterworth de Londres R. Accommodation. In: Baresi BJ (ed) Ocular Assessment. The Manual of
Diagnosis for Office Practice. Boston; Butterworth, 1984: 123-130.
* Un problema bilateral puede comenzar unilateralmente.
66 Refraccin ocular y Baja Visin
6. PRESBICIA
6.1. Concepto
La presbicia es la reduccin irreversible de la
amplitud de acomodacin que se produce natu-
ralmente y de forma gradual, en relacin con la
edad, y cuya sintomatologa es borrosidad y dis-
confort visual o astenopa en la visin cercana.
Se manifiesta inicialmente entre los 40 y los 45
aos. El momento de aparicin puede estar
influido por algunos factores entre los cuales, el
ms importante es el error refractivo. La deman-
da acomodativa en hipermtropes es mayor que
en miopes. Los hipermtropes llegan a ser efec-
tivamente prsbitas unos aos antes que los
miopes o emtropes (44). Tambin puede influir
la temperatura ambiente, ya que el ojo, por su
situacin perifrica, puede presentar considera-
bles variaciones de temperatura en su superficie.
Existe una relacin inversa entre la temperatura
ambiente y la edad de inicio de la presbicia (45).
6.2. Fisiopatologa de la presbicia
La presbicia se debera, por un lado, a la
disminucin de la elasticidad del cristalino y,
por otro, a la disminucin de la eficacia del sis-
tema znulo-ciliar.
A partir de los 20 aos de edad, se estima
que el crecimiento del cristalino es de 20 m al
ao. Este crecimiento es un factor esencial en
el desarrollo de la presbicia, realizndose a
expensas del dimetro sagital del cristalino
que aumenta debido al engrosamiento cortical,
produciendo un incremento de las curvaturas
anterior y posterior de la lente.
Tambin se produce disminucin de la elas-
ticidad del cristalino por compactacin de las
fibras nucleares. El cristalino se vuelve ms
rgido y ms plstico, como masilla, aunque no
se produce una autntica esclerosis, en el sen-
tido fisiolgico, porque el contenido acuoso de
la lente permanece constante con la edad (46).
La distancia entre el vrtice corneal y la
superficie posterior del cristalino no cambia
con la edad, lo que implica que el centro geo-
mtrico se desplaza hacia delante, hecho que,
independientemente de cualquier otro trastor-
no, ya tiene repercusiones pticas.
Durante el proceso de envejecimiento, tam-
bin se produce aumento del grosor de la cp-
sula del cristalino; as, en el polo anterior vara
desde 8 m al nacer a 14 m a los 70 aos,
dando lugar a la disminucin de la elasticidad
capsular.
La capacidad de contraccin del msculo ciliar
aumenta en un 50% entre los 20 y los 40 aos,
por lo que no parece implicada en el desarrollo de
la presbicia. Sin embargo, el crecimiento lenticu-
lar ocasiona una disminucin de la eficacia del
msculo ciliar por reduccin de la distancia de tra-
bajo cilioecuatorial y, por otra parte, la respuesta
elstica del cristalino y su cpsula est disminui-
da por las modificaciones antes sealadas.
Las fibras zonulares anteriores sufren un
desplazamiento anterior, alejndose su inser-
cin del ecuador para conservar la estabilidad
del cristalino, a pesar de su crecimiento. Scha-
char realiza una aproximacin diferente a la
fisiopatologa de la presbicia, ya que, segn
este autor, la constatacin clnica de la ausen-
cia de efecto de la gravedad sobre la amplitud
de acomodacin contradice la teora de la rela-
jacin zonular acomodativa de Helmoltz y pro-
pone la ausencia de relajacin de las fibras
zonulares ecuatoriales. Segn Schachar, la
tensin ecuatorial durante la acomodacin se
acompaa de modificaciones geomtricas que
aumentan el poder refractivo, especialmente,
por aumento de la curvatura de la zona central
de la cpsula anterior (47).
Resumiendo, los factores que contribuyen a
la prdida de acomodacin relacionada con la
edad, son los siguientes:
a) Disminucin de la elasticidad de la sus-
tancia del cristalino. Implica la necesidad de
una mayor energa para deformar la lente.
b) Disminucin de la elasticidad de la cp-
sula del cristalino. Por tanto, la energa que
puede liberar para moldear la sustancia del
cristalino es menor.
c) El volumen del cristalino aumenta pro-
gresivamente con la edad. Es ms difcil defor-
mar un cuerpo grande que uno pequeo.
 Captulo 3. Defectos de refraccin 67

d) Reduccin de la eficacia mecnica cin deben realizarse tanto monocular como

znulo-ciliar, por cambios en la geometra binocularmente; la amplitud binocular suele
znula-cpsula. Los vectores de fuerza aplica- ser un poco mayor que la monocular y las adi-
dos tangencialmente son menos efectivos que ciones basadas en ella sern algo menores y
ejercidos perpendicularmente. clnicamente mejor toleradas.
e) Parece que la modificacin de la elasti- Otra alternativa al tratamiento de la presbi-
cidad coroidea tambin acta contra el movi- cia son las lentes de contacto multifocales que
miento del msculo ciliar durante la acomoda- pueden ser de dos tipos:
cin (48). a) Lentes de contacto de traslacin: se
mueven con la mirada cercana o lejana.
b) Lentes de contacto de visin simultnea.
6.3. Sntomas de la presbicia El uso de lentes de contacto multifocales
precisa una motivacin importante y la no exis-
a) Borrosidad en la visin cercana. tencia de unos requerimientos visuales altos,
b) Disconfort visual y cansancio tras el tra- ya que los pacientes necesitarn una cierta
bajo visual de cerca, por el esfuerzo acomoda- tolerancia a la visin borrosa, tanto de lejos
tivo excesivo. como de cerca.
c) Retroceso del punto prximo, que obliga En cuanto a las perspectivas de la correc-
a alejar el material de lectura para ser visto cin quirrgica de la presbicia, los resultados
con ms claridad. actuales estn lejos de resultar satisfactorios.
d) En los prsbitas incipientes, en relacin Se est trabajando en los siguientes aspectos:
con los intentos de esfuerzo acomodativo
excesivo, se puede llegar incluso a producir
una seudomiopa. 6.4.1. Concepto de monovisin
e) Tambin a causa del incremento del
esfuerzo acomodativo y del reflejo sincintico 6.4.1.1. Monovisin. Consiste en la correc-
de la convergencia acomodativa que lleva cin del ojo dominante para la visin de lejos y
consigo, se puede ocasionar una diplopia la del no dominante para la visin de cerca,
transitoria. inducindole miopizacin mediante implantes
intraoculares o procedimientos de ciruga
refractiva (Lasik hipermetrpico, termoquera-
6.4. Correccin de la presbicia toplastia con lser o segmentos intracorneales
radiales).
La correccin de la presbicia consiste en 6.4.1.2. Desenfoque bi-ocular. Intenta faci-
suplementar la acomodacin con cristales litar la visin prxima, minimizando la penali-
convexos para cerca, lo que se conoce como zacin ptica de lejos. Se provoca mediante
adicin. dos mtodos:
Segn la edad, se suelen considerar unas Induccin de astigmatismo mipico cru-
adiciones promedio: zado.
Implantes multifocales asimtricos. Prin-
45 aos +1,00 D a +1,25 D cipio de Jacobi.
50 aos +1,50 D a +1,75 D
55 aos +2,00 D a +2,25 D
60 aos +2,50 D a +3,00 D 6.4.2. Concepto de multifocalidad

Un modo ms exacto de determinar la adi- Se basa en el principio de multifocalidad

cin es considerar la amplitud de acomoda- corneal o lenticular. Existen dos sistemas dife-
cin. Las medidas de la amplitud de acomoda- rentes:
68 Refraccin ocular y Baja Visin
Lentes difractivas. Con una curva de
desenfoque bimodal. Crean dos puntos foca-
les independientes, segn el principio de inter-
ferencia constructiva. Proporcionan una buena
visin cercana.
Lentes refractivas. Con una curva gra-
dual de desenfoque. Permiten obtener una
adecuada visin intermedia.
Tambin dentro del concepto de multifocali-
dad, se han propuesto diversas tcnicas de
ciruga corneal como queratotoma radial asi-
mtrica, LASIK bifocal, PRK zonal y LASIK
transicional.
El concepto de multifocalidad implica que
solo una parte de la luz contribuye a la forma-
cin de la imagen foveolar para cada foco. Ello
supone la disminucin de la sensibilidad al
contraste y el aumento de los fenmenos de
deslumbramiento por la superposicin de im-
genes.
Por otra parte, la multifocalidad requiere la
participacin de mecanismos sensoriales cog-
nitivos que, segn las necesidades visuales,
tiendan a dar preponderancia a la visin cer-
cana o lejana.
6.4.3. Lentes Acomodativas
Estn basadas en el funcionamiento del
msculo ciliar en pseudofacos, de tal manera
que la lente efecte un movimiento hacia
delante por accin de este msculo.
6.4.4. Recuperacin de la acomodacin
Tericamente, podra restablecerse la aco-
modacin de varias formas, sobre las que se
han realizando algunos estudios experimenta-
les:
6.4.4.1. Aumentar la elasticidad del cristali-
no. Se ha investigado la posibilidad de relle-
nado del cristalino o tcnica de Phaco-
Ersatz (50).
6.4.4.2. Aumentar la eficacia zonulo-ciliar.
Actualmente, se estn estudiando tcnicas de
expansin escleral que permitan incrementar
la distancia de trabajo cilioecuatorial del ms-
culo ciliar para aumentar su eficacia. Dentro de
estas tcnicas se encuadran las bandas intra-
esclerales de Schachar y las esclerotomas
radiales ciliares anteriores.
6.4.4.3. Incrementar la curvatura de la
superficie anterior del cristalino. Est en inves-
tigacin la termocapsuloplastia (51,52).
7. ABERRACIONES DE ALTO ORDEN
7.1. Introduccin
Aberracin ptica es la ausencia de simili-
tud perfecta entre el objeto y la imagen que de
l da un sistema ptico, ocasionando una falta
de nitidez de la imagen.
Bsicamente, se definen tres tipos de abe-
rraciones:
Aberraciones geomtricas. Se dan
incluso con luz monocromtica y solo depen-
den de la constitucin del sistema ptico. Se
deben a que los rayos de luz de un mismo
punto luminoso no convergen en el mismo
punto imagen despus de atravesar el sistema
ptico.
Aberraciones cromticas. Se producen
en los sistemas diptricos (lentes) en los que
las imgenes se forman por refraccin en los
medios refrigentes. El ndice de refraccin de
estos medios es diferente para cada longitud
de onda (dispersin). El efecto de esta varia-
cin en el ndice es que la luz roja queda enfo-
cada por detrs de la luz azul. El ojo exhibe
una gran cantidad de aberracin cromtica,
pero el procesado de la imagen en el cerebro
nos impide ser conscientes de ello.
Aberraciones accidentales. Debidas a la
falta de homogeneidad de las lentes, irregula-
ridades de tamao, etc.
El estudio y correccin de las aberraciones
es muy importante en cualquier sistema ptico.
En oftalmologa clnica, sin embargo, la palabra
aberracin apenas era utilizada hasta que,
recientemente, ha surgido un gran inters por la
aberrometra. No obstante, los defectos de
refraccin (miopa, hipermetropa y astigmatis-

mo) son aberraciones geomtricas. Son las
aberraciones ms importantes del ojo y las ni-
cas que hasta ahora podamos medir y corregir.
Los avances en ciruga refractiva de los lti-
mos aos han impulsado un considerable
avance en el estudio de la refraccin y sus
componentes de una forma exhaustiva. De
hecho, la ciruga refractiva puso de manifiesto
problemas tales como glare, halos, dificultades
en la conduccin nocturna, etc. La necesidad
de evaluar y corregir estos problemas favore-
ci un rpido avance en las tcnicas de estu-
dio, inicialmente, la topografa corneal, ponien-
do de manifiesto aberraciones corneales que
hasta entonces no era posible diagnosticar.
Pero del 25 al 30% de la ptica del ojo reside
en el cristalino y por ello la topografa, aislada-
mente, no explica todos los problemas. Surge
entonces el inters por la aberrometra, que
estudia el error de refraccin del ojo en su con-
junto. El aberrmetro no nos ofrece una com-
binacin esferocilndrica, sino una serie de
aberraciones de diferente orden (54).
Esto ampla el concepto clsico de los
defectos de refraccin. Debemos considerar
que, adems del error de refraccin esferoci-
lndrico, existen otras aberraciones de mayor
orden que son en algunos casos responsables
de no obtener buenas agudezas visuales.
Reduciendo o minimizando esas aberraciones,
mejoraramos la ptica del ojo as como el
contraste, la nitidez de los bordes (detalle
espacial de la imagen retiniana) y, en definiti-
va, la calidad de la imagen.
7.2. Medida de las aberraciones.
Aberrmetros (55)
La luz viaja en una serie de lminas planas,
perpendiculares a los rayos de luz, conocidas
como frentes de ondas. Esas ondas de luz se
distorsionan cuando pasan a travs de imper-
fecciones en un medio refractivo. Esas aberra-
ciones pueden ser analizadas de varias for-
mas. Hay tres mtodos para analizar el
sistema ptico del paciente y medir las aberra-
ciones:
Captulo 3. Defectos de refraccin 69
a) Mtodo HARTMAN-SHACK. Se basa en
estudiar el frente de ondas que sale del ojo
procedente de un foco puntual en la retina.
b) Un segundo sistema consiste en anali-
zar el frente de ondas que entra en el ojo y
que, dirigido manualmente por el paciente, es
capaz de cancelar las aberraciones oculares.
Este sistema se utiliza en el refractmetro de
resolucin espacial. La esquiascopia de hendi-
dura puede considerarse una variante objetiva
de este mtodo.
c) El tercer sistema, basado en el mtodo
de TSCHERNING, proyecta una rejilla lser en
la retina y analiza la imagen retiniana. La des-
viacin del ideal define el perfil de aberracin
por rastreado del rayo (ray tracing). Una
variante de este mtodo es la tecnologa Tra-
cey, que realiza un mapeo secuencial de la
imagen retiniana para definir el patrn del fren-
te de ondas.
7.3. Mtodo Hartman-Shack (55)
En un ojo perfecto enfocado a distancia, los
rayos paralelos que entran en el ojo se refrac-
tan formando un frente de ondas circular con el
centro en la fvea. En un ojo con aberraciones,
el frente de ondas plano de un objeto distante,
al entrar en el ojo, se refractar de forma irre-
gular, no formando un foco perfecto en la reti-
na. La tcnica de HARTMAN-SHACK, utilizan-
do el principio de reversibilidad, estudia el
frente de ondas que sale del ojo con una serie
de pequeas lentes. Un rayo lser de pequeo
dimetro es enfocado en la retina para crear
una fuente de luz puntual. El frente de ondas
de la luz reflejada que, tras atravesar las caras
posterior y anterior del cristalino y crnea, sale
a travs de la pupila, se analiza en busca de
aberraciones.
En un ojo con un sistema ptico perfecto,
los rayos emergentes del ojo, al ser estudiados
a travs del sistema de lentes y procesados
por una cmara CCD, dan una imagen de dife-
rentes puntos, o imagen de calibracin, com-
puesta por el conjunto de todos los puntos pro-
cedentes de cada una de esas lentes.
70 Refraccin ocular y Baja Visin
En el caso de un ojo con aberraciones, el
patrn de puntos ser irregular. El desplaza-
miento de cada punto de la posicin de cali-
bracin es una medida directa de la forma o
desviacin del frente de ondas. El error del
frente de ondas es la diferencia entre el frente
de ondas actual con el ideal.
La aberrometra se realiza siempre con la
pupila dilatada porque, con esta exploracin, se
analiza solo el frente de ondas que sale a travs
de la pupila. Adems, las aberraciones de alto
orden dependen del tamao pupilar, siendo
mayores cuanto ms dilatada est la pupila (56).
Para estudiar el error de una forma estan-
darizada, se ajustan las medidas del error del
frente de ondas al polinomio normalizado de
Zernike. El coeficiente para cada trmino de
Zernike revela la contribucin relativa del
mismo al error total, denominado comnmente
con las siglas RMS, del ingls Root Mean
Square (raz media cuadrada).
7.4. Polinomio de Zernike
El polinomio de Zernike se usa para definir
el error del frente de ondas de un ojo. Un error
irregular del frente de ondas puede ser des-
compuesto en sus trminos individuales de
Zernike (fig. 6)
Los trminos empiezan en el segundo
orden. rdenes menores no influyen en la cali-
dad visual.
El segundo orden consta de dos trminos [3
y 5] de astigmatismo y un trmino, defocus [4],
que se corresponden con los considerados
clsicamente errores de refraccin esfricos:
miopa e hipermetropa.
Los trminos de tercer orden se denominan
trefoil [6 y 9], coma vertical [7], coma horizontal [8].
En el cuarto orden se incluyen: quadrafoil
[10 y 14], astigmatismo secundario [11, 13] y
aberracin esfrica [12].
El quinto orden y superiores tienen menor
repercusin en la visin. No obstante, confor-
me se avanza en el estudio y correccin de las
aberrometras, se tienen en cuenta rdenes
superiores.
7.5. Clnica
Habitualmente, en el ojo amtrope, la
mayor aberracin es defocus (miopa o hiper-
metropa) seguida por el astigmatismo (54).
Del tercer orden en adelante son colectiva-
mente denominadas como aberraciones de
alto orden. En el ojo normal estas aberracio-
nes de alto orden son relativamente pequeas,
suponiendo del 10 al 20% de las aberraciones
del ojo (54). Algunos individuos presentan ms
aberraciones de lo normal.
Debemos tener en cuenta que las aberracio-
nes de alto orden se ponen de manifiesto con la
pupila dilatada y por ello sern especialmente
molestas en condiciones de baja iluminacin,
como es la conduccin nocturna, y poco o nada
evidentes con alta iluminacin, como con luz
solar intensa. Hemos podido observar estas
alteraciones con relativa frecuencia en algunos
pacientes de ciruga refractiva en los ltimos
aos, pues la ciruga refractiva convencional
induce tpicamente aberracin esfrica y coma.
La aberracin esfrica es la aberracin
dominante en el ojo humano. Se produce por
la falta de coincidencia del foco de los rayos
perifricos y los rayos centrales. Tpicamente,
los rayos perifricos forman un foco delante de
los rayos centrales (aberracin esfrica positi-
va) y, en algunos casos, detrs (aberracin
esfrica negativa). La aberracin esfrica tien-
de a producir halos o suave emborronamiento
simtrico de la imagen. El crculo de menor
aberracin est en el punto medio diptrico del
rango de la aberracin. Esta es la razn por la
que pueden mejorar algo con cristales negati-
vos, generalmente con 0,5 dioptras (57).
La aberracin coma es mucho menos fre-
cuente en un ojo no intervenido y puede ser
producida por la ciruga refractiva convencio-
nal. Se produce por un aumento lateral distin-
to para los puntos del objeto no situados en el
eje ptico. Cuando hay coma, la luz proceden-
te de un punto forma una familia de crculos
situados dentro de un cono y, en un plano per-
pendicular al eje ptico, la imagen adquiere
forma de gota. Los pacientes se quejan de un
efecto de sombreado.
 Captulo 3. Defectos de refraccin 71

Fig. 6.

El polinomio de Zernike dice en qu propor- ms la visin que otras; es ms, la unin de

cin cada aberracin est contribuyendo a la aberraciones puede a veces ocasionar menor
aberracin total del ojo, pero esto no se corre- efecto visual que cada una de ellas por sepa-
laciona directamente con la agudeza visual ni rado. Por ejemplo, en el cuarto orden una can-
la calidad visual. Unas aberraciones afectan tidad fija de error quadrafoil tiene menos
72 Refraccin ocular y Baja Visin
impacto en la visin que el astigmatismo
secundario. Si pequeas cantidades de abe-
rracin esfrica se aaden a grandes cantida-
des de defocus, la funcin visual es mejor con
la combinacin de ambas aberraciones que
con cada una por separado. Si una pequea
cantidad de astigmatismo secundario se
aade al astigmatismo, el efecto combinado en
la visin es menor que los efectos individua-
les (54).
7.6. Conclusin
Actualmente, la aberrometra se maneja
fundamentalmente en el mbito de la ciruga
refractiva, pero en un futuro la refraccin cl-
nica podr beneficiarse tambin de los pro-
gresos en este campo. Es posible que los
refractmetros sean sustituidos por los abe-
rrmetros y tanto a las gafas cono a las len-
tes de contacto se les pueda incorporar la
correccin de aberraciones de alto orden.
Esto beneficiara fundamentalmente a algu-
nos individuos que presentan aberraciones
de alto orden en mayor cantidad de lo habi-
tual.
De hecho, actualmente y como paso previo
a la ciruga guiada por aberrometra, se talla
una lente de prueba con la correccin de parte
de las aberraciones de alto orden, para com-
probar la mejora de agudeza visual.
Otro ejemplo de la importancia que ya se le
est dando a las aberraciones se puede obser-
var en algunas lentes intraoculares que se rea-
lizan con aberracin esfrica negativa para
compensar la aberracin positiva de la
crnea (57).
En definitiva, la aberrometra pone en
manos del oftalmlogo una notable cantidad
de informacin acerca de la ptica del ojo
que todava no ha dado tiempo a asimilar.
Las consecuencias no han hecho ms que
empezar a manifestarse, pero es seguro
que, en el futuro, diversos campos de la
oftalmologa utilizarn esta informacin para
mejorar la agudeza y calidad visual de sus
pacientes.
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