Instrumento de Evaluacion Establecimientos Autogestionados en Red 2013

INSTRUMENTO DE
EVALUACIN
ESTABLECIMIENTOS
AUTOGESTIONADOS EN RED
Abril 2013
Este documento fue elaborado por (versin 1):
Departamento de Desarrollo Estratgico, Departamento de Autogestin en Red, DIGERA,
Gabinete Ministerio de Salud Subsecretara de Redes
Emilio Santelices Cuevas Fanny Criado Pinto
Magdalena Delgado Sez Vilma Corts Lacoste
Este documento fue revisado por: Fernando Benavente Undurraga
Este documento fue actualizado por (versin 2):

Autogestin Hospitalaria, DIGERA, Subsecretara de Redes
Fernando Benavente Undurraga Vilma Corts Lacoste
Pedro Bahamondes Yez Carolina Esturillo Vivar
Este documento fue actualizado por (versin 3):

Autogestin Hospitalaria, DIGERA, Subsecretara de Redes
Mario Paublo Montenegro Vilma Corts Lacoste
Enrique Araya Acevedo Carolina Esturillo Vivar
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NDICE
INTRODUCCIN ..................................................................................................................... 6
1. GENERALIDADES ..................................................................................................... 9
2. REQUISITOS EVALUACIN EAR ............................................................................. 9
3. CONSIDERACIONES DEL BSC HOSPITALARIO .................................................... 15
3.1. Aspectos Generales ................................................................................................... 15
3.2. Mapa Estratgico ...................................................................................................... 16
3.3. Relacin del BSC con los Requisitos para Obtener la Calidad de EAR ............................ 24
3.4. Sistema de Puntaje ................................................................................................... 26
3.4.1. Metodologa de Clculo ............................................................................................. 26
3.4.2 Consideraciones Finales ............................................................................................. 29
4. INDICADORES.......................................................................................................31
ESTRATEGIA SUSTENTABILIDAD FINANCIERA
Nmero de Sistemas de Informacin en Operacin y Uso (A.1.1) ........................................ 32
Porcentaje de Cobertura de Egresos Codificados por GRD (A.1.2) ....................................... 33
Uso de WinSIG segn Requerimiento MINSAL (A.1.3) ......................................................... 34
Porcentaje de Cumplimiento de los Procesos de Compra segn la Ley 19.886, sobre Compras
Pblicas (A.1.4) ................................................................................................................ 35
Porcentaje de Disminucin de la Deuda (A.2.1) .................................................................. 36
Porcentaje de Prestaciones Costeadas (A.2.2) .................................................................... 37
Equilibrio Financiero (A.3.1) .............................................................................................. 38
Porcentaje de Cumplimiento de Pago Oportuno a Proveedores (A.3.2) ................................ 39
Porcentaje de Recaudacin de Ingresos Propios (A.3.3) ...................................................... 40
Porcentaje de Incremento de los Egresos de la Lista de Espera de Consulta Nueva de

Especialidad Excesivamente Prolongada (A.4.1) ................................................................. 41
Porcentaje de Cumplimiento de Garantas de Oportunidad AUGE (A.4.2) ............................. 42
Porcentaje de Cumplimiento de la Lista de Espera Quirrgica (A.4.3) .................................. 43

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ESTRATEGIA EFICIENCIA OPERACIONAL
Porcentaje de Cumplimiento del Plan de Mejora del Clima Laboral (B.1.1) ............................ 44
ndice de Das de Ausentismo Laboral por Licencias Mdicas Curativas (B.1.2) ..................... 45
Porcentaje de Funcionarios Capacitados que Ejercen Funciones de Jefatura (B.1.3).............. 46
Porcentaje de Ciruga Mayor Ambulatoria en Pacientes Mayores de 15 Aos (B.2_1.1) ......... 47
Categorizacin de la Demanda en Unidad de Emergencia Hospitalaria (B.2_1.2) .................. 48
Categorizacin de Pacientes en Niveles de Riesgo Dependencia (B.2_1.3)............................ 49
Oportunidad de Hospitalizacin para Pacientes desde UEH (B.2_1.4) ................................... 50
Porcentaje de Despacho de Receta Total y Oportuno (B.2_2.1) ........................................... 51
Porcentaje de Implementacin Dosis Diaria (B.2_2.2) ......................................................... 52
Porcentaje de Uso del Arsenal Farmacolgico (B.2_2.3) ...................................................... 53
Gestin del Presupuesto del Mantenimiento Preventivo Equipos Mdicos (B.2_2.4)............... 54
Rotacin del Inventario de Dispositivos Mdicos (DM) (B.2_2.5) .......................................... 55
Porcentaje de Intervenciones Quirrgicas Suspendidas (B.2_3.1) ........................................ 56
Promedio de Das de Hospitalizacin Prequirrgicos (B.2_3.2) ............................................. 57
Rendimiento de las Horas Contratadas de los Profesionales Funcionarios. (B.2_3.3) ............. 58
Porcentaje de Das Cama Ocupados por Paciente con Nivel de Riesgo Dependencia D2 D3
(B.2_3.4) ......................................................................................................................... 59
ndice Ocupacional (B.3.1) ................................................................................................ 60
ndice de Sustitucin (B.3.2) ............................................................................................. 61
Porcentaje de Utilizacin de Pabellones Quirrgicos Electivos (B.3.3) ................................... 62
Gasto en Horas Extraordinarias (B.3.4) .............................................................................. 63
Porcentaje de Reclamos Contestados Oportunamente (B.4.1) ............................................. 64
Participacin Ciudadana (B.4.2) ......................................................................................... 65 4

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ESTRATEGIA GESTIN CLNICA
Programa de Trabajo de Equipo de Gestin Clnica (C.1.1) .................................................. 66
Porcentaje de Cumplimiento de las Pautas de Cotejo de los Protocolos Mdicos (C.2.1) ........ 67
ndice Funcional (C.3.1) .................................................................................................... 68
Porcentaje de Egresos con Estadas Prolongadas Superior (C.3.2) ....................................... 69
Porcentaje de Consultas Mdicas Nuevas Ambulatorias de Especialidades (C.4.1) ................. 70
Porcentaje de medicin de Pertinencia en Especialidades trazadoras (C.4.2)71
ESTRATEGIA EXCELENCIA DE LA ATENCIN
Unidad de Calidad y Seguridad del Paciente (D.1.1) ........................................................... 72
Porcentaje de Cumplimiento del Plan de Auditora (D.2.1)................................................... 73
Porcentaje de Planes de Mejora Implementados, Generados como Producto de una Auditora

(D.2.2) ............................................................................................................................ 74
Porcentaje de Reintervenciones Quirrgicas no Planificadas (D.3.1)..................................... 75
Tasa de Pacientes con Ulceras o Lesiones por Presin (D.4.1) ............................................. 76
Porcentaje de Brotes de IAAS que Cuentan con Informe Final (D.4.2) ................................ 77
Cumplimiento de las Medidas para Certificar como Hospital Amigo (D.4.3) ........................... 78
Porcentaje de Satisfaccin Usuaria en Urgencia y Policlnicos (D.4.4) ................................... 79
5. ANEXOS...80
6. TABLA RESUMEN DE CALCULO DE PUNTAJE100
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INTRODUCCIN
La Ley 19.937, sobre Autoridad Sanitaria, introdujo profundos cambios en la

organizacin del sistema pblico de salud, uno de los cuales fue la creacin de la
figura de Establecimientos de Autogestin en Red, cuyo objetivo fundamental fue
mejorar la eficiencia de los hospitales ms complejos del pas (ex tipo 1 y 2),
mediante el otorgamiento de mayores atribuciones y responsabilidades al director,
en la gestin de los recursos humanos, econmicos, fsicos y en el manejo de
transacciones con terceros.
La misma Ley, estableci los requisitos necesarios para obtener la calidad de

establecimiento autogestionado en red, los mecanismos para la obtencin de dicha
calidad y las atribuciones del director. Todo se reglament mediante el D.S. N 38
de 2005, de los Ministerios de Salud y Hacienda.
Un establecimiento autogestionado, es un rgano desconcentrado del

correspondiente servicio de salud y tiene atribuciones para organizarse
internamente, administrar sus recursos y definir la forma mediante la cual llevar a
cabo los procesos necesarios para la obtencin de los productos que ofrece a la
red. No obstante, es importante mencionar que los productos que genera
(prestaciones de salud), son fijados por el director del servicio de salud
correspondiente, quien los define de acuerdo a las necesidades de la poblacin a
cargo. Dicho de otra manera, no es el hospital quien determina su cartera de
servicio, lo que explica que no sea un organismo autnomo.
Para acceder a la obtencin de la calidad de EAR, los hospitales deben cumplir con
una serie de requisitos, los cuales se enuncian en los artculos 16 y 18 del D.S. N
38. El cumplimiento de ellos, debe certificarse anualmente, mediante las
instrucciones que defina de manera conjunta los Ministerios de Salud y Hacienda.
Fundamentalmente, las exigencias impuestas a los hospitales, persiguen

comprobar si han alcanzado un nivel de madurez organizacional acorde a los
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desafos que enfrenta. Vale decir, si en su conjunto la institucin ha desarrollado

las capacidades adecuadas para implementar las estrategias que el sistema
establece y lograr los objetivos organizacionales.
Durante el quinquenio 2005 2010, se utiliz un instrumento que contena ms de

250 indicadores, siendo excesivamente riguroso en la forma, dicotmico y centrado
en la medicin de aspectos estructurales. Este escenario fue modificado durante el
ao 2011, atendiendo a la necesidad de implementar un sistema transversal que
diera cuenta de las reas crticas del establecimiento y en consecuencia, focalizara
los esfuerzos en gestin, conectando as el instrumento con el que hacer de cada
da y con la visin de futuro del Ministerio de Salud.
En ese contexto, naci el nuevo instrumento de evaluacin para los

establecimientos autogestionados en red, que se bas en la metodologa de
Balanced Scorecard (BSC) o Cuadro de Mando Integral (CMI), la que se destaca
por ser una herramienta de carcter estratgico, que recoge un conjunto
coherente de indicadores que proporcionan a la alta direccin y a las unidades
responsables, una visin comprensible de su rea de responsabilidad. Seala un
camino organizado que permite abordar los aspectos ms relevantes y a la vez,
transitar hacia la visin futuro ya citada.
Durante el ao 2011, se realiz un trabajo de implementacin del BSC, el que fue

realizado en terreno, proceso en el que se visit a los 57 hospitales
autogestionados del pas. Esta actividad permiti recoger numerosas experiencias
e informacin relevante, que han sido el insumo para la versin 2 del instrumento
de evaluacin de los autogestionados.
Adems, los cambios asociados al presente documento tienen que ver con la
homologacin de indicadores con las contrapartes tcnicas del MINSAL. En otras
palabras, a idnticos conceptos, misma forma de medir. Sumado a lo anterior, se
le agregaron las metas convenidas en los compromisos de gestin. Finalmente, los
indicadores 100% exigibles fueron flexibilizados dentro del BSC, incorporando
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tablas de sensibilidad que miden progresin y proximidad.

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La nueva versin del instrumento de evaluacin, mantiene 48 indicadores, los
cuales dan cuenta de los procesos estratgicos que un establecimiento hospitalario
debera controlar, en miras de una gestin exitosa.
Dichos indicadores, dan cuenta de todas las estrategias que se desean impulsar en
estos hospitales: (1) Sustentabilidad financiera, (2) Eficiencia operacional, (3)
Gestin clnica y (4) Excelencia de la atencin. De esta manera, el instrumento
representa a la organizacin y cobra sentido para los actores involucrados, quienes
podrn proponer y ejecutar iniciativas, en pos del logro de sus metas.
Es importante mencionar, que su aplicacin contempla mediciones mensuales y

una evaluacin anual, a fin de favorecer la aplicacin de intervenciones correctoras
de manera oportuna, en caso de detectarse dficit en los valores presentados por
los indicadores.
Con todo, se espera que el presente instrumento constituya una efectiva

herramienta de gestin a nivel hospitalario y en consecuencia, de la red de salud.
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1. GENERALIDADES
El presente Instrumento Tcnico de evaluacin de Establecimientos

Autogestionados en Red, cumple con la finalidad de:
Evaluar anualmente a los Establecimientos que ya obtuvieron la calidad de

EAR, determinando su nivel de cumplimiento.
Ser una herramienta de control estratgico de los procesos claves de un

establecimiento de alta complejidad.
En su condicin de instrumento de aplicacin peridica, los indicadores o metas

pueden ser actualizados anualmente para ajustarse a las prioridades ministeriales y
al dinamismo del sector salud.
Por otra parte, el presente Instrumento Tcnico, tal y como lo exige la normativa
vigente, ha sido elaborado por el Ministerio de Salud y cuenta con la aprobacin
del Ministerio de Hacienda, a travs de la Direccin de Presupuestos.
2. REQUISITOS EVALUACIN EAR
Los requisitos mnimos que los establecimientos autogestionados debern cumplir

para aprobar la evaluacin anual, son:
BSC: 75% de cumplimiento.
Artculos 16 y 18 del Decreto Supremo N 38: 100% de los requisitos.
A su vez, todo documento citado en los Artculos 16 y 18 siguientes, del Decreto

N 38 de 2005, sern exigibles tanto en su elaboracin como en su uso e
implementacin, demostrables a travs de medios fsicos o electrnicos, segn se
solicite por el Ministerio de Salud en el proceso de evaluacin anual.
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La transcripcin de los artculos citados y sus verificables, exigibles al momento de

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la evaluacin anual en comento, sern los siguientes:

Artculo 16
Los requisitos mnimos que se deben cumplir para la obtencin de la calidad de

Establecimiento Autogestionado son los siguientes:
a) Demostrar la existencia de una articulacin adecuada con la Red Asistencial

y cumplir las obligaciones que establece el artculo 18 de este Reglamento,
para lo que se requerir un informe del Director del Establecimiento al
Director de Servicio correspondiente.
Los verificables sern la cartera de servicios del establecimiento actualizada

por CIRA y el mapa de derivacin y diseo rediseo de la red;
b) Estar registrado en la Superintendencia de Salud como prestador

institucional de salud acreditado. Para tales efectos el establecimiento
deber acreditar y mantener la acreditacin de todas las prestaciones que
otorgue para las cuales se hayan fijado los respectivos estndares de
calidad por el Ministerio de Salud, conforme a lo establecido en el
Reglamento que Establece el Sistema de Acreditacin para Prestadores
Institucionales de Salud.
El verificable ser el certificado emitido por la Superintendencia de Salud

y/o el registro como prestador acreditado en la pgina Web de la
Superintendencia de Salud;
c) Tener un Plan de Desarrollo Estratgico para el establecimiento que sea

concordante con las polticas, planes y programas de la Red Asistencial del
Servicio, que deber considerar, a lo menos, los siguientes aspectos:
- Poltica y plan de accin de Recursos Humanos.
- Poltica y plan de accin de Gestin Financiero-Contable y

Presupuestaria, la que deber apoyarse en sistemas de informacin, con
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indicadores que den cuenta de las tendencias del equilibrio

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presupuestario y financiero. Se deben contemplar entre stos los

exigidos por la Ley de Presupuestos y su funcionamiento se ajustar a la
normativa vigente.
- Poltica y plan de accin de mejoramiento de los ndices de satisfaccin

usuaria.
- Plan de Gestin Clnica y Administrativa.
- Procedimientos de recaudacin de ingresos de operacin y otros

ingresos.
- Plan de Actividades de Auditora interna.
- Sistemas de Planificacin y Control de Gestin.
El verificable ser el plan de desarrollo estratgico vigente al momento de la

evaluacin, con su respectiva resolucin que contenga todos los requisitos
sealados. El director podr prorrogar la vigencia del plan estratgico hasta
la entrada en vigencia de la nueva planificacin estratgica;
d) Contar con un Plan Anual de Actividades y un Plan de Inversiones que

implemente el Plan de Desarrollo Estratgico.
Los verificables sern el plan anual de actividades y el plan de inversiones,

ambos alineados con la planificacin estratgica del establecimiento; por
cierto, con sus respectivas resoluciones;
e) Mantener el equilibrio presupuestario y financiero, definido como el

equilibrio que debe existir entre los ingresos y gastos devengados y que el
pago de las obligaciones devengadas y no pagadas se efecte en un plazo
no superior a sesenta das y que dichas obligaciones deben contar con el
respaldo presupuestario correspondiente.
Los verificables sern para el equilibrio presupuestario, los respaldos del

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indicador A.3.1 y para el pago a proveedores, una planilla propia de

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seguimiento de facturas, que contenga las fechas de emisin, de pago y los
das transcurridos entre la emisin y el pago;
f) Tener sistemas de medicin de costos, de calidad de las atenciones

prestadas y de satisfaccin de los usuarios, as como del cumplimiento de
las metas sanitarias establecidas en Convenios o Compromisos de Gestin.
Los verificables sern el respaldo del indicador A.1.3 (certificacin por parte
del Ministerio de Salud que utiliza WinSIG), el respaldo del indicador D.4.4
(cuestionarios utilizados y registro mensual con resultados de las encuestas
aplicadas) y certificado del gestor de red, que de cuenta de las metas
sanitarias asignadas al establecimiento y su cumplimiento;
g) Cumplir con las Garantas Explcitas en Salud que se encuentren vigentes en

la atencin de pacientes beneficiarios de stas, salvo que exista justificacin
fundada para el incumplimiento.
El verificable ser el respaldo del indicador A.4.2;
h) Tener implementado, de acuerdo a su Plan de Desarrollo Estratgico y a las

polticas del Servicio en lo referente a los beneficiarios de la ley N 18.469,
procedimientos de cobro y recaudacin de ingresos.
Los verificables sern el respaldo del indicador A.3.3, la resolucin de

constitucin de la unidad de cobro y recaudacin de ingresos y el manual de
dicha unidad, alineado a la planificacin estratgica. El manual citado,
deber incluir al menos:
i. Descripcin del sistema de informacin utilizado, que permita el

registro y seguimiento oportuno de la cobranza y recaudacin de
ingresos.
ii. Definicin de tiempo de valorizacin de cuentas (facturacin).

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iii. Proceso de seguimiento mensual de las cuentas por cobrar.

i) Contar con mecanismos formales de participacin tales como: Consejo
Tcnico, Comits, Unidades Asesoras y cualquier otro que sea necesario, de
carcter permanente o temporal. Debern contar con reglamentaciones
internas de funcionamiento, mantener actas de sus sesiones y ser
constituidos formalmente por resolucin interna. Asimismo debern contar
con sistemas de cuenta pblica a la comunidad.
Los verificables sern el contenido de la cuenta pblica anual, las

resoluciones de los comits de infecciones asociadas a atenciones de salud,
de capacitacin, de tica clnica, de frmacos, de adquisiciones, del consejo
consultivo y del comit paritario, adems de los reglamentos de
funcionamiento e integrantes actualizados. El funcionamiento de dichos
comits ser verificado a travs de las actas de reunin, las que debern
incluir fecha, firmas, tema tratados y acuerdos logrados;
j) Deber existir en el Establecimiento un sistema especializado que cuente

con mecanismos para el manejo de las peticiones, crticas, reclamos,
sugerencias y felicitaciones, orientado a recibirlos y solucionarlos. Dichos
mecanismos debern estar acordes con las instrucciones impartidas por la
Subsecretara de Redes Asistenciales para estos efectos.
Los verificables sern el procedimiento de reclamos, sugerencias y

felicitaciones, acorde a las instrucciones ministeriales y la constitucin de la
OIRS, ambos con su respectiva resolucin.
Artculo 18
Los Establecimientos Autogestionados, como parte de la Red Asistencial, debern:
a) Desarrollar el tipo de actividades asistenciales, grado de complejidad tcnica

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y especialidades que determine el Director del Servicio respectivo, de

acuerdo al marco que fije el Subsecretario de Redes Asistenciales en
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conformidad con los requerimientos y prioridades sanitarias nacionales y de
la respectiva Red.
El verificable ser el certificado del gestor de red;
b) Atender beneficiarios de las leyes N 18.469 y N 16.744, que hayan sido

referidos por alguno de los establecimientos de las Redes Asistenciales que
correspondan, conforme a las normas que imparta el Subsecretario de
Redes Asistenciales y el Servicio respectivo, y los casos de urgencia o
emergencia, en el marco de la ley y los convenios correspondientes.
El verificable ser el respaldo del Artculo 16 a;
c) Mantener sistemas de informacin compatibles con los de la Red

correspondiente, los que sern determinados por el Subsecretario de Redes
Asistenciales.
El verificable ser el respaldo del indicador A.1.1;
d) Entregar la informacin estadstica, de atencin de pacientes y cualquiera

otra informacin de salud que le sea solicitada, de acuerdo a sus
competencias legales, por el Ministerio de Salud, el Fondo Nacional de
Salud, el Servicio, la Superintendencia de Salud, los establecimientos de la
Red Asistencial correspondiente o alguna otra institucin con atribuciones
para solicitarla.
e) Contar con un sistema de registro y gestin de listas de espera y cumplir

con las metas de reduccin acordadas con el Servicio respectivo.
El verificable ser el certificado del gestor de red que garantice que el

establecimiento reporta y mantiene actualizado el RNLE y que cumple con
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las metas de reduccin acordadas con el servicio de salud;

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f) Dar cumplimiento a los convenios celebrados con el Fondo Nacional de
Salud, el respectivo Secretario Regional Ministerial de Salud y con el Servicio
correspondiente.
g) Efectuar auditoras de la gestin administrativa y financiera a lo menos una

vez al ao, las que podrn ser realizadas por auditores externos conforme a
las normas que imparta el Subsecretario de Redes Asistenciales. Estas
auditoras debern evaluar el cumplimiento de los requisitos establecidos en
el artculo 16 de este Reglamento y los establecidos precedentemente.
El verificable ser los respaldos del indicador D.2.1 (informes de auditoras

administrativas y financieras realizadas en el ao).
3. CONSIDERACIONES DEL BSC HOSPITALARIO
3.1. Aspectos Generales
En 1992, la revista Harvard Business Review public el artculo The Balanced

Scorecard, el que traducido al espaol se conoce como cuadro de mando integral
(CMI). Dicho artculo, fue elaborado por los profesores Robert Kaplan y David
Norton, ambos de la Universidad de Harvard.
El cuadro de mando integral es una herramienta de gestin estratgica, la que es

utilizada para definir con mayor precisin los objetivos que conducen a la
supervivencia y desarrollo de las organizaciones. Traduce el trnsito estratgico
entre la visin y misin conocido como planificacin estratgica en un mapa en
el que se descuelgan indicadores, los que dan cuenta del comportamiento de dicho
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camino.
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El cuadro de mando integral facilita la toma de decisiones, generando un conjunto
coherente de indicadores que proporcionan a la alta direccin y a las unidades
responsables, una visin comprensible de su rea de responsabilidad. La
informacin aportada por el cuadro de mando permite enfocar la tarea, alineando
a los equipos directivos, unidades, recursos y procesos, con las estrategias de la
organizacin.
3.2. Mapa Estratgico
El presente instrumento de evaluacin, construido sobre la base de la metodologa

propuesta por Kaplan y Norton, se proyecta desde un mapa estratgico, que
cumple con la finalidad de relacionar la estrategia y su ejecucin (ver figura 1).
Dicho mapa contempla aquellos objetivos e indicadores, que permitiran medir la

actuacin del establecimiento autogestionado en red, desde cuatro perspectivas
equilibradas: Usuarios, Financiera, Procesos Internos y Aprendizaje y Desarrollo.
Figura 1. Mapa Estratgico
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Para efectos de facilitar su comprensin, cada indicador se numer de acuerdo al
objetivo estratgico al cual pertenece, el que se identifica segn el tema
estratgico y la perspectiva correspondiente. De ese modo se obtiene una
numeracin de 3 niveles, de los cuales los dos primeros dgitos representan la
ubicacin en la matriz del objetivo. La numeracin es la siguiente:
Numeracin 1. Nivel Tema Estratgico
A. Sustentabilidad Financiera
B. Eficiencia Operacional
C. Gestin Clnica
D. Excelencia de la Atencin
Numeracin 2. Nivel Perspectiva
1. Perspectiva Aprendizaje y Desarrollo
2. Perspectiva Procesos Internos
3. Perspectiva Financiera
4. Perspectiva Usuarios
Numeracin 3. Nivel Objetivos Estratgicos y Ubicacin en Mapa Estratgico
A.1. Estandarizar y optimizar los sistemas de informacin
A.2. Control de procesos financieros crticos
A.3. Control presupuestario
A.4. Satisfaccin de la demanda de atencin

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B.1. Aumentar compromiso, motivacin y eficiencia del personal

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B.2_1. Fortalecer y optimizar los procesos clnicos crticos
B.2_2. Fortalecer y optimizar los procesos de apoyo y logsticos
B.2_3. Usar de manera eficiente los recursos
B.3. Mejoramiento de la productividad
B.4. Agregar valor al usuario
C.1. Equipo de gestin clnica
C.2. Generacin de rutas y guas clnicas relevantes
C.3. Control de la variabilidad de guas clnicas
C.4. Articulacin de la Red Asistencial
D.1. Equipo de calidad conformado
D.2. Fortalecer procesos de calidad
D.3. Disminuir costos no calidad
D.4. Proporcionar atencin de calidad, segura y digna
Numeracin 4. Nivel Numeracin de Indicadores
A.1.1. Nmero de Sistemas de Informacin en Operacin y Uso
A.1.2. Porcentaje de Cobertura de Egresos Codificados por GRD
A.1.3. Uso de WinSIG segn Requerimiento MINSAL
A.1.4. Porcentaje de Cumplimiento de los Procesos de Compra segn la Ley

19.886, sobre Compras Pblicas
A.2.1. Porcentaje de Disminucin de la Deuda

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A.2.2. Porcentaje de Prestaciones Costeadas

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A.3.1. Equilibrio Financiero
A.3.2. Porcentaje de Cumplimiento de Pago Oportuno a Proveedores
A.3.3. Porcentaje de Recaudacin de Ingresos Propios
A.4.1. Porcentaje de Incremento de Egresos Lista Espera Consulta Nueva

Especialidad Excesivamente Prolongada
A.4.2. Porcentaje de Cumplimiento de Garantas de Oportunidad AUGE
A.4.3. Porcentaje de Cumplimiento de la Lista de Espera Quirrgica
B.1.1. Porcentaje de Cumplimiento del Plan de Mejora del Clima Laboral
B.1.2. ndice de Das de Ausentismo Laboral por Licencias Mdicas Curativas
B.1.3. Porcentaje de Funcionarios Capacitados que Ejercen Funciones de

Jefatura
B.2_1.1. Porcentaje de Ciruga Mayor Ambulatoria en Pacientes Mayores de 15

Aos
B.2_1.2. Categorizacin de la Demanda en Unidad de Emergencia Hospitalaria
B.2_1.3. Categorizacin de Pacientes en Niveles de Riesgo Dependencia
B.2_1.4. Oportunidad de Hospitalizacin para Pacientes desde UEH
B.2_2.1. Porcentaje de Despacho de Receta Total y Oportuno
B.2_2.2. Porcentaje de Implementacin Dosis Diaria
B.2_2.3. Porcentaje de Uso del Arsenal Farmacolgico
B.2_2.4. Gestin del Presupuesto del Mantenimiento Preventivo Equipos

Mdicos
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B.2_2.5. Rotacin del Inventario de Dispositivos Mdicos (DM)

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B.2_3.1. Porcentaje de Intervenciones Quirrgicas Suspendidas
B.2_3.2. Promedio de Das de Hospitalizacin Prequirrgicos
B.2_3.3. Rendimiento de las Horas Contratadas de los Profesionales

Funcionarios
B.2_3.4. Porcentaje de Das Cama Ocupados por Paciente con Nivel de Riesgo
Dependencia
B.3.1. ndice Ocupacional
B.3.2. ndice de Sustitucin
B.3.3. Porcentaje de Utilizacin de Pabellones Quirrgicos Electivos
B.3.4. Gasto en Horas Extraordinarias
B.4.1. Porcentaje de Reclamos Contestados Oportunamente
B.4.2. Participacin Ciudadana
C.1.1. Programa de Trabajo de Equipo de Gestin Clnica
C.2.1. Porcentaje de Cumplimiento de las Pautas de Cotejo de los Protocolos

Mdicos
C.3.1. ndice Funcional
C.3.2. Porcentaje de Egresos con Estadas Prolongadas Superior
C.4.1. Porcentaje de Consultas Mdicas Nuevas Ambulatorias de Especialidades
C.4.2. Porcentaje de Medicin de Pertinencia en Especialidades Trazadoras
D.1.1. Unidad de Calidad y Seguridad del Paciente
D.2.1. Porcentaje de Cumplimiento del Plan de Auditora

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D.2.2. Porcentaje de Planes de Mejora Implementados, Generados como Producto de una
Auditora
D.3.1. Porcentaje de Reintervenciones Quirrgicas no Planificadas
D.4.1. Tasa de Pacientes con Ulceras o Lesiones por Presin
D.4.2. Porcentaje de Brotes de IAAS que Cuentan con Informe Final
D.4.3. Cumplimiento de las Medidas para Certificar como Hospital Amigo
D.4.4. Porcentaje de Satisfaccin Usuaria en Urgencia y Policlnicos
En total la matriz incorpora 48 indicadores, los cuales se organizan de acuerdo a lo

representado en la tabla 1. En la tabla 2, se aprecia la distribucin de indicadores.
Tabla 1
BSC Tema Estratgico

Total general
Perspectiva Sustentabilidad Financiera Eficiencia Operacional Gestin Clnica Excelencia de la atencin
Perspectiva Usuarios 3 2 2 4 11
Perspectiva Financiera 3 4 2 1 10
Perspectiva Procesos Internos 2 13 1 2 18
Perspectiva Aprendizaje y Desarrollo 4 3 1 1 9

Total general 12 22 6 8 48
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Tabla 2
BSC A. Sustentabilidad Financiera B. Eficiencia Operacional C. Gestin Clnica D. Excelencia de la Atencin
Porcentaje de Incremento
de Egresos Lista Espera Porcentaje de Reclamos Tasa de Pacientes
A.4.1 B.4.1 D.4.1 con Ulceras o
Consulta Nueva Contestados Oportunamente
Especialidad Excesivamente Lesiones por Presin
Prolongada
Porcentaje de Consultas
Porcentaje de Cumplimiento Porcentaje de Brotes de
Mdicas Nuevas
A.4.2 de Garantas de B.4.2 Participacin Ciudadana C.4.1 D.4.2 IAAS que Cuentan con
Ambulatorias de
Oportunidad AUGE Informe Final
4. Perspectiva Especialidades
Usuarios
Porcentaje de Medicin Cumplimiento de
Porcentaje de Cumplimiento de Pertinencia en las Medidas para
A.4.3 de la Lista de Espera C.4.2 Especialidades D.4.3
Certificar como
Quirrgica Trazadoras Hospital Amigo
Porcentaje de
D.4.4 Satisfaccin Usuaria
en Urgencia y Policlnicos
Porcentaje de
Reintervenciones
A.3.1 Equilibrio Financiero B.3.1 ndice Ocupacional C.3.1 ndice Funcional D.3.1
Quirrgicas no
Planificadas
Porcentaje de Porcentaje de
A.3.2 Cumplimiento de Pago B.3.2 ndice de Sustitucin C.3.2 Egresos con Estadas
Oportuno a Proveedores Prolongadas Superior
3. Perspectiva
Financiera
Porcentaje de Porcentaje de Utilizacin de
A.3.3 Recaudacin de B.3.3 Pabellones Quirrgicos
Ingresos Propios Electivos
Gasto en Horas
B.3.4
Extraordinarias
Porcentaje de Ciruga Porcentaje de

Porcentaje de Porcentaje de Porcentaje de Porcentaje de
Mayor Ambulatoria en Cumplimiento de las
A.2.1 Disminucin de B.2_1.1 B.2_2.1 Despacho de Receta B.2_3.1 Intervenciones C.2.1 D.2.1 Cumplimiento del Plan
Pacientes Mayores de Pautas de Cotejo de
Deuda Vencida Total y Oportuno Quirrgicas Suspendidas de Auditora
15 Aos los Protocolos Mdicos
Porcentaje de Planes de
Categorizacin de la Porcentaje de Promedio de Das de
Porcentaje de Mejora Implementados,
A.2.2 B.2_1.2 Demanda en Unidad de B.2_2.2 Implementacin B.2_3.2 Hospitalizacin D.2.2
2. Perspectiva Prestaciones Costeadas Prequirrgicos
Emergencia Hospitalaria Dosis Diaria
Procesos Generados como
Internos Producto de una Auditora
Categorizacin de Pacientes Porcentaje de Uso Rendimiento de las Horas
B.2_1.3 en Niveles de Riesgo B.2_2.3 B.2_3.3 Contratadas de los
del Arsenal Farmacolgico
Dependencia Profesionales Funcionarios
Oportunidad de Gestin del Presupuesto Porcentaje de Das Cama

B.2_1.4 Hospitalizacin para B.2_2.4 del Mantenimiento Preventivo B.2_3.4 Ocupados por Paciente con
Pacientes desde UEH Equipos Mdicos Nivel de Riesgo Dependencia
Rotacin del Inventario

B.2_2.5
de Dispositivos Mdicos (DM)
Nmero de Sistemas Porcentaje de Cumplimiento Programa de Trabajo

Unidad de Calidad y
A.1.1 de Informacin en B.1.1 del Plan de Mejora C.1.1 de Equipo de D.1.1
Seguridad del Paciente
Operacin y Uso del Clima Laboral Gestin Clnica
Porcentaje de Cobertura ndice de Das de

A.1.2 de Egresos Codificados B.1.2 Ausentismo Laboral por
1. Perspectiva por GRD Licencias Mdicas Curativas
Aprendizaje
y Desarrollo Porcentaje de Funcionarios
Uso de WinSIG segn
A.1.3 B.1.3 Capacitados que Ejercen
requerimiento MINSAL
Funciones de Jefatura
Porcentaje de
Cumplimiento de los
A.1.4 Procesos de Pago
segn la Ley 19.886,
Sobre Compras Pblicas
22 Pgina
Cada uno de los indicadores fue descrito en una ficha tcnica, en la cual se
detallan algunos aspectos a considerar en la medicin, como: Descripcin,
responsable, fuente del dato, frmula de clculo, meta, entre otros (ver figura 2).
Un elemento importante de destacar, es la incorporacin de iniciativas guas, las
cuales de ser implementadas, facilitaran el cumplimiento de la meta, no obstante,
el establecimiento puede desarrollar las iniciativas que considere pertinentes.
Figura 2. Ficha de Indicadores
Perspectiva: Usuarios Nombre Indicador: Porcentaje de Responsable: Encargado

Cumplimiento de la Lista de Espera rea Quirrgica
Quirrgica (A.4.3)
Estrategia: Objetivo: Satisfaccin de la demanda de atencin
Sustentabilidad
Financiera
Descripcin: El objetivo de este indicador, es lograr el nivel de produccin de egresos de la lista espera de
intervencin quirrgica excesivamente prolongada (mayor a un ao), respecto del universo programado, el
que deber estar ajustado a recursos autorizados en los servicios de salud para dichos fines, en el ao en
curso.
La fuente de informacin oficial para el seguimiento es a travs del registro nacional de lista de espera
(RNLE).
Frecuencia de medicin: Polaridad: Los valores altos

Tipo de unidad: Porcentaje
Mensual son buenos
Frmula: Nmero de egresos mensuales de la lista de espera quirrgica / Nmero de egresos mensuales de
la lista de espera quirrgica programados y ajustados a recursos autorizados en el periodo x 100
Fuente de datos: Registro nacional de listas de espera (RNLE). Para el ao 2012, ser el compromiso
presidencial
Lnea de base: Sin lnea

Meta: 100% de lo comprometido en COMGES para el ao vigente
base
Razonamiento meta: Dar atencin oportuna a los pacientes que buscan atencin quirrgica, evitando un
deterioro en la calidad de vida y una alteracin del pronstico, lo que potencialmente implicara incurrir en
un mayor gasto para resolver los problemas de salud de las personas.
Mejorar la coordinacin de la red asistencial, asegurando la atencin de las personas en la lista de espera
quirrgica, con una oportunidad que no supere los plazos considerados como excesivamente prolongados.
23
1. Identificar las brechas causales de la lista de espera quirrgica.

Iniciativas:
Pgina
1. 2. Monitoreo y gestin lista de espera.

3.3. Relacin del BSC con los Requisitos para Obtener la Calidad de EAR
La relacin que existe entre el BSC hospitalario y los requisitos que la Ley y el
Reglamento exigen para la obtencin de la calidad de establecimiento
autogestionado en red, se ilustran en la figura 3.
Figura 3. Relacin del BSC con los Requisitos para Obtener la Calidad de EAR
Artculo Reglamento Requisito Objetivo Propuesto

Demostrar la existencia de una articulacin adecuada con la Red Asistencial y Balanced Scorecard
cumplir las obligaciones que establece el artculo 18 de este Reglamento,
para lo que se requerir un informe del Director del Establecimiento al
Director de Servicio correspondiente;
Estar registrado en la Superintendencia de Salud como prestador Balanced Scorecard
institucional de salud acreditado. Para tales efectos el establecimiento
deber acreditar y mantener la acreditacin de todas las prestaciones que
otorgue para las cuales se hayan fijado los respectivos estndares de calidad
por el Ministerio de Salud, conforme a lo establecido en el Reglamento que
Establece el Sistema de Acreditacin para Prestadores Institucionales de
Salud;
Tener un Plan de Desarrollo Estratgico para el establecimiento que sea Balanced Scorecard
concordante con las polticas, planes y programas de la Red Asistencial del
Servicio, que deber considerar, a lo menos, los siguientes aspectos:
Poltica y plan de accin de Recursos Humanos. Aumentar compromiso, motivacin y
eficiencia del personal
Poltica y plan de accin de Gestin Financiero - Contable y Presupuestaria, la Estandarizar y optimizar los sistemas de
que deber apoyarse en sistemas de informacin, con indicadores que den informacin - Control de procesos
cuenta de las tendencias del equilibrio presupuestario y financiero. Se deben crticos
contemplar entre stos los exigidos por la Ley de Presupuestos y su
funcionamiento se ajustar a la normativa vigente.
Poltica y plan de accin de mejoramiento de los ndices de satisfaccin Agregar valor al usuario
usuaria.
Artculo 16. Plan de Gestin Clnica y Administrativa. Fortalecer y optimizar los procesos
clnicos crticos - Fortalecer la gestin
Los requisitos de procesos de apoyo y logsticos - Usar
mnimos que se de manera eficiente y coordinada los
deben cumplir para recursos - Mejoramiento de la
la obtencin de la productividad - Equipo de gestin
clnica - Generacin de rutas y guas
calidad de clnicas relevantes - Control de la
Establecimiento variabilidad de las guas clnicas
Autogestionado son Procedimientos de recaudacin de ingresos de operacin y otros ingresos. Control presupuestario
los siguientes: Plan de Actividades de Auditora interna. Equipo de calidad alineados - Fortalecer
procesos de calidad - Disminuir costos
no calidad
Sistemas de Planificacin y Control de Gestin. Balanced Scorecard
Contar con un Plan Anual de Actividades y un Plan de Inversiones que Balanced Scorecard
implemente el Plan de Desarrollo Estratgico;
Mantener el equilibrio presupuestario y financiero, definido como el Control presupuestario

equilibrio que debe existir entre los ingresos y gastos devengados y que el
pago de las obligaciones devengadas y no pagadas se efecte en un plazo no
superior a sesenta das y que dichas obligaciones deben contar con el
respaldo presupuestario correspondiente;
Tener sistemas de medicin de costos, de calidad de las atenciones Control de procesos crticos
prestadas y de satisfaccin de los usuarios, as como del cumplimiento de las
metas sanitarias establecidas en Convenios o Compromisos de Gestin;
Cumplir con las Garantas Explcitas en Salud que se encuentren vigentes en Satisfaccin de la demanda de atencin
la atencin de pacientes beneficiarios de stas, salvo que exista justificacin
fundada para el incumplimiento;
Tener implementado, de acuerdo a su Plan de Desarrollo Estratgico y a las Control presupuestario
polticas del Servicio en lo referente a los beneficiarios de la ley N 18.469,
procedimientos de cobro y recaudacin de ingresos;
Contar con mecanismos formales de participacin tales como: Consejo Balanced Scorecard
24
Tcnico, Comits, Unidades Asesoras y cualquier otro que sea necesario, de

carcter permanente o temporal. Debern contar con reglamentaciones
internas de funcionamiento, mantener actas de sus sesiones y ser
Pgina
constituidos formalmente por resolucin interna. Asimismo debern contar

con sistemas de cuenta pblica a la comunidad
Deber existir en el Establecimiento un sistema especializado que cuente con Agregar valor al usuario
mecanismos para el manejo de las peticiones, crticas, reclamos, sugerencias
y felicitaciones, orientado a recibirlos y solucionarlos. Dichos mecanismos
debern estar acordes con las instrucciones impartidas por la Subsecretara
de Redes Asistenciales para estos efectos.
Artculo Reglamento Requisito Objetivo Propuesto
Desarrollar el tipo de actividades asistenciales, grado de complejidad tcnica Fortalecer y optimizar los procesos
y especialidades que determine el Director del Servicio respectivo, de clnicos crticos
acuerdo al marco que fije el Subsecretario de Redes Asistenciales en
conformidad con los requerimientos y prioridades sanitarias nacionales y de
la respectiva Red;
Atender beneficiarios de las leyes N 18.469 y N 16.744, que hayan sido Balanced Scorecard
referidos por alguno de los establecimientos de las Redes Asistenciales que
correspondan, conforme a las normas que imparta el Subsecretario de Redes
Asistenciales y el Servicio respectivo, y los casos de urgencia o emergencia,
en el marco de la ley y los convenios correspondientes;
Artculo 18.- Mantener sistemas de informacin compatibles con los de la Red Estandarizar y optimizar los sistemas de
Los Establecimientos correspondiente, los que sern determinados por el Subsecretario de Redes informacin
Autogestionados, como Asistenciales;
parte de la Red
Entregar la informacin estadstica, de atencin de pacientes y cualquiera Balanced Scorecard
Asistencial, debern:
otra informacin de salud que le sea solicitada, de acuerdo a sus
competencias legales, por el Ministerio de Salud, el Fondo Nacional de Salud,
el Servicio, la Superintendencia de Salud, los establecimientos de la Red
Asistencial correspondiente o alguna otra institucin con atribuciones para
solicitarla;
Contar con un sistema de registro y gestin de listas de espera y cumplir con Satisfaccin de la demanda de atencin
las metas de reduccin acordadas con el Servicio respectivo;
Efectuar auditoras de la gestin administrativa y financiera a lo menos una Equipo de calidad alineados - Fortalecer
vez al ao, las que podrn ser realizadas por auditores externos conforme a procesos de calidad - Disminuir costos
las normas que imparta el Subsecretario de Redes Asistenciales. Estas no calidad
auditoras debern evaluar el cumplimiento de los requisitos establecidos en
el artculo 16 de este Reglamento y los establecidos precedentemente.
Haber mantenido o mejorado los niveles de cumplimiento de los requisitos Balanced Scorecard
establecidos en los artculos 16 y 18 de este Reglamento para la obtencin
de la calidad de Establecimiento de Autogestin en Red;
Mantener el equilibrio presupuestario y financiero, definido como la Control presupuestario

igualdad que debe existir entre los ingresos y gastos devengados y que el
Art. 26 pago de las obligaciones devengadas y no pagadas se efecte en un plazo no
El Establecimiento estar superior a sesenta das y que estas obligaciones cuenten con el respaldo
sujeto a una evaluacin presupuestario correspondiente;
anual del Subsecretario de Lograr el cumplimiento de las metas que se determinen con relacin a Agregar valor al usuario
Redes Asistenciales, para niveles de satisfaccin de los usuarios;
verificar el cumplimiento Lograr una articulacin adecuada dentro de la Red Asistencial, para lo que se Balanced Scorecard
de los estndares requerir un informe del Director del Servicio correspondiente, salvo en los
determinados por casos de los Establecimientos que formen parte de la Red Asistencial de Alta
resolucin conjunta de los Especialidad;
Ministerios de Salud y de
Hacienda, que incluirn a Cumplir las metas de registro y reduccin de listas de espera que se hubieren Satisfaccin de la demanda de atencin
lo menos las siguientes convenido con el Director del Servicio o el Subsecretario de Redes
materias: Asistenciales, segn corresponda, para lo que se requerir un informe del
Director del Servicio correspondiente, salvo en los casos de los
Establecimientos que formen parte de la Red Asistencial de Alta Especialidad.
Dar cumplimiento a los convenios de desempeo o compromisos de gestin Satisfaccin de la demanda de atencin
celebrados con el Fondo Nacional de Salud, la respectiva Secretara Regional
Ministerial de Salud y con el Servicio de Salud correspondiente, as como dar
cumplimiento de las Garantas Explcitas en Salud y a las metas sanitarias
fijadas para dicho Establecimiento;
25
Pgina
3.4. Sistema de Puntaje
La aplicacin de este instrumento ser mensual para realizar el monitoreo y anual

para efectos de evaluacin, permitiendo as, verificar el cumplimiento de los
requisitos establecidos en la legislacin vigente para la autogestin en red.
3.4.1. Metodologa de Clculo
A cada indicador, de acuerdo al porcentaje de cumplimiento de la meta definida,

se le otorgar una cierta cantidad de puntos que ir entre 0 y 4 (ver tabla 3).
Cabe sealar, que aquellos indicadores que consideran como resultado los
conceptos Si o No, la puntacin ser de 4 y 0 respectivamente.
Tabla 3. Porcentaje de Cumplimiento de la Meta Definida
Puntuacin GRD desde 2012 GRD desde 2011 GRD antes de 2011
0 X < 35,0% X < 55,0% X < 65,0%
1 35,0% X < 40,0% 55,0% X < 60,0% 65,0% X < 70,0%
2 40,0% X < 45,0% 60,0% X < 65,0% 70,0% X < 75,0%
3 45,0% X < 50,0% 65,0% X < 70,0% 75,0% X < 80,0%
4 X 50,0% X 70,0% X 80,0%
La sumatoria de las notas obtenidas en cada indicador determina el resultado final

de la evaluacin. El puntaje mximo a obtener ser 192 puntos. Se dar por
aprobado aquel hospital que obtenga 144 puntos o ms. En aquellos
establecimientos que no aplican uno o ms indicadores, se considerar aprobado
aquel que cumpla un 75% de la totalidad del puntaje mximo que aportan los
indicadores que le fueron aplicados.
26
Pgina
Ejemplo 1. Clculo de Cumplimiento de la Meta Definida
Perspectiva: Nombre indicador: Porcentaje de Responsable: Encargado

Aprendizaje y Funcionarios Capacitados que Ejercen de Recursos Humanos
Desarrollo Funciones de Jefatura (B.1.3)
Estrategia: Eficiencia Objetivo: Aumentar compromiso, competencias y eficiencia del personal
Operacional
Descripcin: Este indicador mide el porcentaje de personas que ejercen funciones de jefatura, tanto en el
cargo como en subrogancia, que han recibido capacitacin en temas relacionados con administracin,
estrategia y gestin.
El establecimiento podr exceptuar de dicha capacitacin, a aquellos funcionarios que posean formacin en
los temas citados, tales que hayan obtenido en el proceso, un diplomado, magster o doctorado y siempre y
cuando dicho ttulo, tenga 10 aos o menos de antigedad. Cabe destacar que las capacitaciones deben
tener por lo menos 20 horas de duracin, un mecanismo de evaluacin con nota y su respectiva
certificacin.
Ejemplos de cursos son: Administracin, liderazgo, gestin de recursos humanos, planificacin estratgica,
Balanced Scorecard, finanzas, evaluacin de proyectos, control de gestin, sistemas de informacin, gestin
de calidad, etc.
Las personas a considerar, son todas aquellas que estn definidas por resolucin para ejercer la funcin de
jefatura o subrogancia. Dichas jefaturas, deben estar explicitadas en el organigrama del establecimiento,
hasta el nivel de jefatura de centros de costos (direccin, subdirecciones, jefes de unidades asesoras, jefes
de centros de responsabilidad y/o unidades funcionales y jefes de centros de costos).
La capacitacin requerida para las personas mencionadas en este indicador, solo se har exigible para
aquellos funcionarios que tengan una antigedad igual o superior a 6 meses. Se exigir que cada jefatura
tenga un subrogante definido formalmente.

Mensual son buenos
Frmula: N de personas con funciones de jefatura (titulares y subrogantes), capacitadas segn criterios
definidos / N total de personas con funciones de jefaturas (titulares y subrogantes), en el establecimiento
x 100
Fuente de datos: SIRH y organigrama del hospital

Meta: 100% cada ao
base
Razonamiento meta: El tener jefes y subrogantes capacitados en temas relacionados con administracin y
otros temas afines, permite la continuidad de la gestin con menos dispersin, en ausencia del titular del
cargo.
Iniciativas: 1. Incorporar un plan anual de capacitacin para jefaturas y subrogantes.
2. Desarrollar actividades sobre temas estratgicos.
3. Mantener organigrama actualizado.
Puntuacin % de capacitados
0 X < 70,0%
1 70,0% X < 80,0%
27
2 80,0% X < 90,0%

3 90,0% X < 100,0%
Pgina
4 X = 100,0%
Para calcular el caso de este indicador, supondremos que el establecimiento tiene
350 jefaturas, entre titulares y subrogantes, explicitadas en el organigrama.
Presumiremos que 50 de ellas, poseen ttulos universitarios con menos de diez
aos de antigedad y que nos encontramos a mediados de ao, con 100
capacitadas, exceptuadas las 50 que poseen dichos ttulos (definidos en los
criterios de la ficha tcnica).
Entonces:
i. El clculo matemtico de la formula ser:
(350 50 100) x 100 = 57,14%
350
ii. Como la meta es de un 100% y la tabla de sensibilidad comienza a dar

puntaje con 70% o ms de capacitados, el establecimiento no recibe
puntaje.
iii. En algunos casos, se ha sensibilizado el cumplimiento de la meta; de tal

manera que el rango de 0 a 4 puntos, parte de un piso superior. Para
facilitar la comprensin y el clculo del puntaje, se agreg una tabla en
cada ficha. En algunos indicadores se presenta ms de una tabla de
sensibilidad, otorgando puntaje por la progresin desde una lnea base y
por la proximidad a la meta.
iv. En las metas de algunos indicadores, se establece un porcentaje de

incremento o decremento, utilizando como punto de partida la lnea base
que resulta del clculo del mismo. Se entender que el porcentaje
consignado se adicionar o sustraer de la lnea base, cuando la meta
seale sobre o bajo. Por el contrario, se entender que el porcentaje
consignado se multiplicar de la lnea base, cuando la meta seale de.
28
Pgina
3.4.2 Consideraciones Finales
a) La variable X que se aprecia en las tablas de sensibilidad de los

indicadores, se identifica como el resultado que se obtiene de aplicar la
frmula descrita en cada ficha y que se ubica segn su valor entre
algunas de las desigualdades definidas en las escalas de las tablas
mencionadas.
b) La lnea base de todos los indicadores, debe construirse de acuerdo a lo

observado en la ficha tcnica del indicador. Cuando la lnea base no se
encuentra disponible, aplicar la meta estndar definida para ese indicador.
c) Aquellos indicadores que ya alcanzaron la meta definida, se considerarn

cumplidos mientras se mantengan en la misma.
d) En aquellos casos en que la direccin del establecimiento considere que la

definicin del responsable de un indicador no se ajusta a la organizacin
instituida en el, debe considerarse como tal el nominado por el director,
quien deber informar al nivel central.
e) Si bien la frecuencia de medicin instaurada es de carcter mensual,

informada electrnicamente, el Ministerio de Salud podr efectuar
discrecionalmente evaluaciones en terreno, segn lo estime pertinente.
f) Los establecimientos autogestionados en red, debern estar registrados en

la Superintendencia de Salud, como Prestador Acreditado. Esta exigencia
se considera un requisito para efectos de la evaluacin anual (letra b,
Artculo 16, Decreto N 38 de 2005).
g) Los establecimientos autogestionados en red, debern mantener el

equilibrio presupuestario y financiero, definido como el equilibrio que debe
29
existir entre los ingresos y gastos devengados y que el pago de las

Pgina
obligaciones devengadas y no pagadas se efecte en un plazo no superior a

sesenta das y que dichas obligaciones deben contar con el respaldo
presupuestario correspondiente. En el contexto de este articulado, la
medicin del pago de las obligaciones devengadas, se realizar
considerando el nmero de documentos pagados dentro del plazo
estipulado en relacin al total de los mismos. Esta exigencia se considera un
requisito para efectos de la evaluacin anual (letra e, Artculo 16 y letra b,
Artculo 26, ambos del Decreto N 38 de 2005).
h) La evaluacin ser aplicada por el Ministerio de Salud, a travs de la

Subsecretara de Redes Asistenciales. Aquellos establecimientos
autogestionados que no aprueben, debern presentar un plan de ajuste y
contingencia que contenga tanto los indicadores reprobados como los
artculos incumplidos (Artculo 28, Decreto N 38 de 2005).
30
Pgina
Pgina 31
Perspectiva: Aprendizaje y Nombre indicador: Responsable: Encargado de
Desarrollo Nmero de Sistemas de Informacin Gestin en TIC
en Operacin y Uso (A.1.1)
Estrategia: Sustentabilidad Objetivo: Estandarizar y optimizar los sistemas de informacin
financiera
Descripcin: Este indicador mide el nmero de sistemas de informacin en operacin y uso. Considera los
sistemas que debera tener y utilizar un establecimiento autogestionado, as como tambin implementar en
forma y plazo los sistemas de informacin comprometidos con el MINSAL. Tanto la implementacin como el
uso, debern ser certificados por el Departamento de Gestin de la Informacin del MINSAL, adems de
tributar electrnicamente informacin desde los sistemas al nivel central, cuando corresponda. Los sistemas
ministeriales que debern utilizar los establecimientos son: RNLE, SIGGES, SIGGES VIH, SUR VIH, Trmite en
Lnea, SICARS, Sistema de Informacin de Registros de Trasplante, Sistema informtico para Servicios de
Sangre, SIRH, SIGFE, SIDRA en sus mdulos Agenda, Referencia y Contrarreferencia, Dispensacin de
Frmacos, Urgencia, Archivo, Gestin de Camas, Gestin de Pabelln y Gestin de Solicitudes de Medios
Diagnsticos, GRD, WinSIG, SIS Q, Portal Chile Compra y UGCC.
Todo sistema que se adquiera a futuro, deber contar con los siguientes atributos: Interoperabilidad,
continuidad en la operacin y certificacin como instancia previa a su entrada en operacin, adems de
estar funcionalmente acreditados en virtud de las pautas que fije el Ministerio de Salud. Dicha certificacin,
deber ser exigida por el establecimiento al proveedor.
Polaridad: Los valores altos son

Frecuencia de medicin: Mensual Tipo de unidad: Nmero
buenos
Frmula: Nmero de sistemas de informacin en operacin y uso / Total de sistemas de informacin
Fuente de datos: La certificacin deber ser otorgada por el Departamento de Gestin de la Informacin del
MINSAL.
Lnea de base: Sin lnea base Meta: 100%
Razonamiento meta: La utilizacin de los sistemas sealados, permite homologar la calidad y disponibilidad
de la informacin a nivel nacional. A su vez, los sistemas de informacin integrados permiten optimizar
recursos, automatizar procesos y disminuir costos, mejorando la confiabilidad y oportunidad de la
informacin, alcanzando los objetivos definidos por el hospital, servicios de salud y el Ministerio de Salud.
Iniciativas: 1. Liderazgo efectivo por parte del equipo directivo en la implementacin
de sistemas de informacin en los EAR.
2. Comunicacin y coordinacin permanente con los referentes del nivel
central del rea de gestin de informacin y proyectos.
3. Identificar las oportunidades que entregan las herramientas
informticas para la gestin de la operacin del establecimiento.
Puntuacin N Sistemas
0 <7
1 79
2 10 12
32
3 13 15
4 16
Pgina
Perspectiva: Nombre indicador: Responsable: Jefe de Unidad de
Aprendizaje y Porcentaje de Cobertura de Registros y Anlisis de la Casustica
Desarrollo Egresos Codificados por GRD Hospitalaria (GRD)
(A.1.2)
Estrategia: Objetivo: Estandarizar y optimizar los sistemas de informacin
Sustentabilidad
Financiera
Descripcin: Este indicador permite capturar y procesar el conjunto mnimo bsico de datos de los egresos
hospitalarios generados en el establecimiento y disponer de informacin de apoyo para la toma decisiones
de los distintos niveles directivos. Algunos de los indicadores posibles de generar son:
Complejidad de la casustica.
Diagnsticos y co-morbilidades.
Estadas de casos extremos.
Otros.
Slo ser aplicable para aquellos establecimientos que cuenten con el sistema GRD operativo, en el periodo
correspondiente a la evaluacin.
Frecuencia de medicin:
Tipo de unidad: Porcentaje Polaridad: Los valores altos son buenos
Mensual
Frmula: Nmero de egresos codificados GRD en el mes en evaluacin / Nmero de egresos del
establecimiento en el mes en evaluacin x 100
Fuente de datos: Las unidades de registros y anlisis de cada hospital. Certificado emitido anualmente por el
Departamento de Desarrollo Estratgico del MINSAL.
Meta: 50% de los egresos codificados para hospitales con sistema en
funcionamiento desde el ao 2012, 70% de los egresos codificados para
aquellos hospitales con el sistema implementado durante el ao 2011 y 80%
base
para aquellos hospitales que implementaron este sistema con anterioridad al
ao 2011.
Razonamiento meta: El utilizar GRD permite obtener informacin relacionada con la gestin clnica del
establecimiento. Adicionalmente, en conjunto con la utilizacin de WinSIG, permite obtener el costeo por
egreso hospitalario.
Iniciativas: 1. Estandarizar los registros clnicos.
2. Capturar el conjunto mnimo bsico de datos (CMBD), en forma oportuna,
confiable y precisa, desde la ficha clnica.
3.- Procesar el CMBD, permitiendo su agrupacin con el sistema IR-GRD y su

disponibilidad en el servidor central de MINSAL.
4.-Realizar control de calidad del CMBD en forma peridica.
Puntuacin GRD desde 2012 GRD desde 2011 GRD antes de 2011
0 X < 35,0% X < 55,0% X < 65,0%
1 35,0% X < 40,0% 55,0% X < 60,0% 65,0% X < 70,0%
2 40,0% X < 45,0% 60,0% X < 65,0% 70,0% X < 75,0%
33
3 45,0% X < 50,0% 65,0% X < 70,0% 75,0% X < 80,0%

4 X 50,0% X 70,0% X 80,0%
Pgina
Perspectiva: Aprendizaje y Nombre indicador: Responsable: Encargado de
Desarrollo Uso de WinSIG segn Finanzas
Requerimiento MINSAL (A.1.3)
financiera
Descripcin: Este indicador mide el uso de WinSIG, segn requerimiento MINSAL, lo que permite registrar
los costos en que ha incurrido el hospital, en un periodo determinado de tiempo, en base a los centros de
responsabilidad o centros de costo definidos.
La configuracin utilizada para WinSIG debe ser la definida por el Ministerio de Salud. Mensualmente, se
deber enviar al Ministerio de Salud los cuadros 1, 3A, 3B, 4 y la base comprimida de datos. Corresponder
calificar como reporte vlido, a aquellos que:
Presenten la homologacin propuesta por el Ministerio de Salud, segn el Cuadro #4 de WinSIG.
Tengan todos los costos, produccin y horas hombre del establecimiento y que se encuentren
correctamente ingresados al sistema (para atencin cerrada, abierta y centro de costos de apoyo).
Se encuentren validados por el equipo tcnico del MINSAL. Respecto de ello, en enero del ao siguiente,
se exigirn doce reportes mensuales y consecutivos, todos ellos validados como se seala anteriormente.
Sean reportados, a ms tardar, los das 20 de cada mes, oportunidad en que corresponder ingresar la
informacin del mes anterior.
Al cabo de un ao calendario (desde enero a diciembre), los costos totales del establecimiento y sus costos
totales por subttulo 21 y 22, debern estar cuadrados con los correspondientes subttulos de SIGFE.
Polaridad: La palabra S es
Frecuencia de medicin: Mensual Tipo de unidad: Dicotmico
buena
Frmula: Uso de WinSIG segn requerimiento MINSAL (SI NO)

Fuente de datos: Los datos para este indicador los proporciona el encargado de WinSIG en un reporte
mensual. Certificado emitido anualmente por el Departamento de Desarrollo Estratgico del MINSAL.
Lnea de base: Sin lnea base Meta: SI
Razonamiento meta: El utilizar WinSIG permite obtener informacin relacionada con la gestin financiera
del establecimiento. Adicionalmente, en conjunto con la utilizacin de GRD, permite obtener el costeo por
egreso hospitalario.
Iniciativas: 1.- Definir los centros de responsabilidad por establecimiento.
2.- Ingresar los costos al WinSIG segn definicin.
3.- Generar reporte mensual.
Cumplimiento Puntuacin
NO 0
SI 4
34
Pgina
Perspectiva: Aprendizaje y Nombre indicador: Responsable: Encargado
Desarrollo de Finanzas
Porcentaje de Cumplimiento de los
Procesos de Compra segn la Ley 19.886,
sobre Compras Pblicas (A.1.4)
Financiera
Descripcin: Este indicador mide el porcentaje de cumplimiento de los procesos de compra segn la Ley
19.886, sobre compras pblicas, a travs de Chilecompra, utilizando su plataforma Mercado Pblico y
aquellas realizadas a travs de CENABAST.
Esto incluye las adquisiciones de bienes o contrataciones de servicios a travs de convenio marco, licitacin
pblica, licitacin privada y trato o contratacin directa, en relacin a la ejecucin presupuestaria del
subttulo 22 y 29. Podrn excluirse del sistema aquellas contrataciones y transacciones sealadas en el
artculo 53 del Decreto N 250 Reglamento de la Ley 19.886.

Mensual son buenos
Frmula: (Monto devengado Subt. 22 y 29 de facturas de compras realizadas a travs de la plataforma

Mercado Pblico y CENABAST / Monto Total devengado en los subttulos 22 y 29 Monto devengado de
Subt. 22 y 29 de compras realizadas bajo los criterios de exclusin sealados en el artculo 53 del Decreto
250) x 100
Fuente de datos: Informe contable mensual del establecimiento que d cuenta de los pagos
correspondientes a las compras efectuadas en la plataforma Mercado Pblico y CENABAST, las exclusiones e
informe de ejecucin presupuestaria de los subttulos 22 y 29.
Razonamiento meta: En la medida en que se ejecuta el presupuesto del subttulo 22 y 29 a travs de la

plataforma de Mercado Pblico y CENABAST, se estar efectuando una mejor gestin de compras, dado que
se obtienen generalmente condiciones ms ventajosas en trminos de oportunidad, calidad, precio y
garanta. Un punto fundamental que aborda este indicador, es que adems se genera transparencia en los
procesos de compra.
Iniciativas: 1. Realizar programacin de adquisicin de bienes y/o servicios.
2. Validar cumplimiento de parmetros para los oferentes.
Puntuacin % de cumplimiento
0 X < 95%
1 95% X < 96,68%
2 96,68% X < 98,34%
3 98,34% X < 100,0%
4 X = 100,0%
35
Pgina
Perspectiva: Procesos Internos Nombre indicador: Responsable: Encargado de
Porcentaje de Disminucin de Finanzas
la Deuda (A.2.1)
Estrategia: Sustentabilidad Objetivo: Control de procesos financieros crticos
financiera
Descripcin: Este indicador cuantifica la disminucin de la deuda acumulada entre diciembre del ao
anterior y la deuda acumulada en el ao en curso. Para efectos de este Indicador se entender por deuda,
aquellas cuentas por pagar que se encuentran asociadas a los subttulos 21, 22 y 29 y que posean una
antigedad superior a 60 das. Para efectos de la evaluacin, se comparar la deuda sealada entre
diciembre del ao anterior y diciembre del ao en evaluacin.
El servicio de salud, ser el responsable de transferir oportunamente los recursos financieros que le
corresponda al establecimiento autogestionado, de tal modo que esta situacin no sea una variable que
afecte el resultado de este indicador y por ende la evaluacin del equipo directivo del EAR. Si esto no ocurre,
el gestor de la red deber justificar al director del hospital ante el MINSAL, sealando expresamente las
razones del por qu no se realizaron.
La frmula incorporada en este Indicador, slo aplica cuando el establecimiento tiene deuda en el perodo
anterior. En el caso que el hospital no posea deuda en el periodo definido como lnea base y mantenga esta
situacin al cierre del ao en evaluacin, se entiende que la situacin de deuda se extingui y por lo tanto el
establecimiento obtendr la puntuacin mxima (cuatro puntos).
Polaridad: Los valores

Frecuencia de medicin: Mensual Tipo de unidad: Porcentaje
positivos son buenos
Frmula: [Monto deuda total a diciembre en el perodo n 1 Monto deuda total en el perodo n] / Monto
deuda total a diciembre del periodo n 1 x 100
Fuente de datos: SIGFE
Lnea de base: Deuda acumulada a

Meta: 10% de reduccin, bajo la lnea base o deuda cero
diciembre del ao anterior
Razonamiento meta: Idealmente no debera existir deuda en el Hospital. La disminucin de la deuda, mejora
la imagen corporativa de la organizacin y permite obtener mejores precios en los procesos de negociacin
con sus proveedores. Un establecimiento sin deuda o con un nivel aceptable de deuda, est en condiciones
de enfrentar cualquier contingencia que implique utilizacin de recursos financieros, especialmente en casos
relacionados con la atencin clnica que corresponde a la operacin principal de este rubro.
Iniciativas: 1. Monitorear la deuda.
2. Establecer polticas internas para disminuir la deuda.
3. Cuadrarse con la ejecucin presupuestaria.
Puntuacin % de reduccin
0 X< 2,5%
36
1 2,5% X< 5,0%

2 5,0% X< 7,5%
Pgina
3 7,5% X< 10,0%

4 X 10,0%
Porcentaje de Prestaciones Finanzas
Costeadas (A.2.2)
Estrategia: Sustentabilidad Objetivo: Control de procesos financieros crticos

financiera
Descripcin: Este indicador permite conocer el costo real de siete programas de Prestaciones Valoradas
(PPV), ajustadas por riesgos. El denominador corresponde al total de prestaciones PPV otorgadas por el EAR,
de las sealadas en el programa clnico financiero. El numerador corresponde al nmero de prestaciones
PPV que efectivamente fueron costeadas, usando para ello la metodologa definida por el Departamento de
Desarrollo Estratgico del MINSAL (ver anexo 1). Para efectos de este indicador, deben costearse solo las
prestaciones hospitalizadas, en ningn caso las prestaciones ambulatorias.
Este indicador solo ser aplicable para aquellos establecimientos que cuenten con el sistema GRD operativo
y que simultneamente tengan WinSIG implementado y operando para el periodo correspondiente.

buenos
Frmula: Nmero de prestaciones PPV costeadas en el mes / Nmero de prestaciones PPV otorgadas en el
mes* x 100
*Del listado de las siete prestaciones definidas por el referente tcnico MINSAL.
Fuente de datos: Los datos para este indicador los proporciona la herramienta WinSIG y GRD.
Lnea de base: Sin lnea base Meta: 100% de costeo de prestaciones que apliquen
Razonamiento meta: El costeo de las prestaciones valoradas otorgadas por el establecimiento, permitir
obtener informacin relevante para la gestin administrativa y financiera del hospital autogestionado, como
asimismo de las transferencias que cada establecimiento debera recibir en funcin de la complejidad de
patologas que afecten a la poblacin que tiene asignada (costo de los PPV corregido por complejidad).
Iniciativas: 1. Utilizar la herramienta WinSIG de acuerdo a los parmetros

establecidos en este instrumento.
2. Utilizar la herramienta GRD de acuerdo a los parmetros

establecidos en este instrumento.
Puntuacin Escala
0 X < 95,00%
37
1 95,00% X < 96,68%

2 96,68% X < 98,34%
Pgina
3 98,34% X < 100,00%

4 X = 100,00%
Equilibrio Financiero Finanzas
(A.3.1)
Estrategia: Sustentabilidad Objetivo: Control presupuestario
financiera
Descripcin: Este indicador permite medir la relacin que debe existir entre los gastos devengados y los
ingresos devengados del periodo, en el establecimiento autogestionado.
Para el cumplimiento de este indicador por parte del EAR, el director del servicio de salud deber velar por
una oportuna y adecuada transferencia presupuestaria. Si esto no ocurriera, el gestor de la red deber
justificar al director del hospital ante el MINSAL, sealando expresamente las razones del por qu no se ha
cumplido. Lo anterior, no ser excusa para no aplicar la escala definida para este indicador.
Frecuencia de medicin: Mensual Tipo de unidad: Nmero Polaridad: El valor 1 es bueno
Frmula: Gastos totales devengados en el mes / Ingresos totales devengados en el mes
Lnea de base: Sin lnea base Meta: 1
Razonamiento meta: La medicin de este indicador ayudar a monitorear uno de principales objetivos
financiero presupuestarios de cada establecimiento, cual es mantener gastos iguales a los ingresos.
Sumado a lo anterior, el indicador debe cumplir con las normas de contabilidad generalmente aceptadas.
Iniciativas: 1. Establecer un presupuesto acorde a los ingresos.
2. Monitorear el gasto realizado por el establecimiento.
0 X > 1,0500
1 1,0334 < X 1,0500
2 1,0168 < X 1,0334
3 1,0000 < X 1,0168
4 X 1,0000
38
Pgina
Perspectiva: Procesos Nombre indicador: Responsable: Encargado
Internos Porcentaje de Cumplimiento de Pago de Finanzas
Oportuno a Proveedores (A.3.2)
financiera
Descripcin: Este indicador permite llevar un control de los montos correspondientes a los pagos mensuales
realizados a los proveedores del establecimiento. La medicin se har en unidades monetarias, de tal modo
de poder cuantificar los pagos, que cada mes el hospital realiza a sus proveedores, en un plazo no superior a
los 60 das, entre la fecha de recepcin de la factura y la fecha en que se concrete el pago, de acuerdo a lo
establecido en la ley 19.937, ello exclusivamente para los hospitales autogestionados.
Para el cumplimiento de este indicador por parte del EAR, el director del servicio de salud deber velar por
una oportuna y adecuada transferencia presupuestaria. Si esto no ocurriera, el gestor de la red deber
justificar al director del hospital ante el MINSAL, sealando expresamente las razones del por qu no se ha
cumplido. Lo anterior, no ser excusa para no aplicar la escala definida para este indicador.
Polaridad: El valor 1 es
bueno
Frmula: Monto correspondiente a facturas pagadas en el mes dentro de 60 das / Monto correspondiente
al total de facturas pagadas en idntico mes x 100
Fuente de datos: Informe mensual emitido por el equipo de finanzas del establecimiento que d cuenta de:
fecha de emisin, fecha de recepcin, fecha de pago, tiempo transcurrido y monto de la factura.
Lnea de base: Sin lnea base Meta: = 100%
Razonamiento meta: El pago de las deudas contradas dentro los plazos establecidos entre las partes
(hospital-proveedor), permite tener control presupuestario y mejores condiciones de compra en futuras
transacciones.
Iniciativas: 1. Realizar programacin de pago a proveedores.
2. Establecer disponibilidad de recursos segn la programacin de pago a

proveedores.
0 X < 85%
1 85% X < 90%
2 90% X < 95%
3 95% X < 100%
4 X = 100%
39
Pgina
Perspectiva: Procesos Internos Nombre indicador: Porcentaje de Responsable: Encargado
Recaudacin de Ingresos Propios de Finanzas
(A.3.3)
financiera
Descripcin: Este indicador mide la optimizacin en el proceso de recaudacin de los ingresos propios. Para
la aprobacin de este indicador, todos los establecimientos debern cumplir con los siguientes requisitos:
Tener en funcionamiento una unidad de cobro y/o recaudacin de ingresos propios, formalizada a
travs de una resolucin.
Demostrar un incremento en la recaudacin de los ingresos propios, los que debern ser
consignados en los ingresos de operacin y en otros ingresos corrientes (Subttulos 07, 08 y 12).
Se considerarn ingresos propios, aquellos provenientes de la recaudacin de prestaciones de salud
a particulares, licencias mdicas, pacientes atendidos por concepto de accidentes de trabajo y
enfermedades profesionales, seguros escolares, etc.
No se considerarn ingresos propios, aquellos provenientes de las transferencias corrientes del
nivel central, tales como PPV, PPI, inversiones, etc.
Las cifras declaradas como ingresos propios corresponden a aquellos denominados ingresos de operacin,
cuentas por cobrar y otros ingresos corrientes percibidos, los que debern ser comparados nominalmente
con el ao anterior.

positivos son buenos
Frmula: [Recaudacin de Ingresos propios en el mes de evaluacin / Recaudacin de Ingresos propios de

enero a diciembre del ao anterior]-1 x 100
Lnea de base: Acumulada a

Meta: Incremento anual de 10% de la lnea base
Razonamiento meta: El objetivo final es conseguir mayor liquidez, mediante la pronta recuperacin de los
ingresos propios.
Iniciativas: 1. Elaborar e implementar el proceso de cobranza de ingresos propios.
2. Seguimiento y control mensual de las cuentas por cobrar.
3.- Incrementar la recuperacin de licencias mdicas curativas.
0 X< 2,9%
1 2,9% X< 5,0%
40
2 5,0% X< 7,5%

3 7,5% X< 10,0%
Pgina
4 X 10,0%
Perspectiva: Nombre indicador: Porcentaje de Incremento Responsable: Encargado
Usuarios de los Egresos de la Lista de Espera de rea Ambulatoria de
Consulta Nueva de Especialidad Especialidades
Excesivamente Prolongada (A.4.1)
Sustentabilidad
Financiera
Descripcin: Este indicador mide el total de egresos realizados del universo de la lista de espera de consulta
nueva de especialidad excesivamente prolongada (120 das), comprometida para el perodo. Considera
todas las causales de salida, salvo los registros identificados sin causal de salida (vaca), o con la causal de
salida N 3 (*).
(RNLE).
*Causal de salida N 3: Indicacin Mdica Para Reevaluacin. Corresponde a la evaluacin de
antecedentes clnicos, realizado por un mdico, odontlogo o profesional validado, sin la presencia de la
persona en espera. El usuario slo sale de la lista de espera una vez reevaluado y atendido nuevamente en la
especialidad solicitada.
Mensual son buenos
Frmula: Nmero de egresos de la lista de espera en consulta nueva de especialidad con ms de 120 das de
espera al cierre de cada mes / (Nmero de egresos comprometidos en el ao, de consulta nueva de
especialidad con ms de 120 das / 12) x 100
Fuente de datos: RNLE
Lnea de base : Sin

lnea base
Razonamiento meta: Dar atencin oportuna a los pacientes nuevos que buscan atencin mdica, evitando
un deterioro en la calidad de vida y una alteracin del pronstico, adems de incurrir en un mayor gasto
para resolver los problemas de salud de las personas.
Mejorar la coordinacin de la red asistencial, asegurando la atencin de las personas en lista de espera de
consulta de especialidad, con una oportunidad que no supere los plazos considerados como excesivamente
prolongados.
Iniciativas: 1. Identificar reas causales de la lista de espera de especialidades.
2. Monitoreo y gestin lista de espera.
Puntuacin % de cumplimiento (COMGES)

0 X < 90,0%
1 90,0% X < 93,3%
2 93,3% X < 96,6%
41
3 96,6% X < 100,0%

4 X = 100,0%
Pgina
Perspectiva: Usuarios Nombre indicador: Porcentaje de Responsable:
Cumplimiento de Garantas de Oportunidad Subdirector Mdico
AUGE (A.4.2)
Sustentabilidad
Financiera
Descripcin: Este indicador mide el porcentaje de cumplimiento de las garantas de oportunidad (GO), para
los problemas de salud incluidos en el decreto AUGE, vigente en el periodo a evaluar. Dentro de su
estructura, el indicador considera cada uno de los estados en los cuales se encuentran las GO al momento
de la evaluacin o corte. Con el fin de facilitar el proceso de evaluacin, se incluye glosario de trminos
asociados (ver anexo 2).
Aquellos casos diagnosticados y confirmados que no puedan ser resueltos por el establecimiento, debern
ser derivados inmediatamente a la red definida para ello. En caso de ser el establecimiento el responsable
de la resolucin, deber utilizar los mecanismos de contingencia planificados para estas circunstancias.
Se entender por oportuna, la primera mitad del tiempo que posea una garanta de oportunidad cualquiera.
De acuerdo a la legislacin vigente, el asegurador es el responsable de cumplir en un 100% con las garantas
de oportunidad y la del prestador, otorgarlas, segn la Ley 19.937.
Sern los establecimientos los responsables de mantener actualizada la informacin contenida en el
SIGGES, segn las instrucciones y procedimientos emanados por el MINSAL. Frente a la deteccin de
informacin con errores, ser responsabilidad del establecimiento y del servicio de salud respectivo
coordinar su correccin con el Departamento de Gestin de la Informacin del Ministerio de Salud.
Frecuencia de medicin: Polaridad: Los valores

Mensual altos son buenos
Frmula: (Garantas cumplidas + Garantas incumplidas con Hito + Garantas exceptuadas) en el mes /
(Garantas cumplidas + Garantas incumplidas con hito + Garantas exceptuadas + Garantas exceptuadas no
gestionables por SS + Garantas retrasadas) en el mes x 100
Fuente de datos: Datamart, SIGGES

Razonamiento meta: Cumplir con los plazos que establece la Ley 19.966, sobre Rgimen de Garantas en
Salud.
Iniciativas: 1. Registro oportuno en SIGGES de la informacin asociada a la gestin de
garantas.
2. Monitoreo del estado de cumplimiento de garantas de oportunidad.
3. Aplicacin del modelo de gestin de garantas en su mbito de
responsabilidad.
Puntuacin Escala
0 X < 95%
1 95% X < 96,68%
2 96,68% X < 98,34%
3 98,34% X < 100,0%
42
4 X = 100%
Pgina
Perspectiva: Usuarios Nombre Indicador: Porcentaje de Responsable: Encargado
Cumplimiento de la Lista de Espera rea Quirrgica
Quirrgica (A.4.3)
Sustentabilidad
Financiera
Descripcin: El objetivo de este indicador, es lograr el nivel de produccin de egresos de la lista espera de
intervencin quirrgica excesivamente prolongada (mayor a un ao), respecto del universo programado, el
que deber estar ajustado a recursos autorizados en los servicios de salud para dichos fines, en el ao en
curso.
(RNLE).

Mensual son buenos
Frmula: Nmero de egresos mensuales de la lista de espera quirrgica / Nmero de egresos mensuales de
la lista de espera quirrgica programados y ajustados a recursos autorizados en el periodo x 100
Fuente de datos: Registro nacional de listas de espera (RNLE). Para el ao 2012, ser el compromiso
presidencial

base
Razonamiento meta: Dar atencin oportuna a los pacientes que buscan atencin quirrgica, evitando un
deterioro en la calidad de vida y una alteracin del pronstico, lo que potencialmente implicara incurrir en
un mayor gasto para resolver los problemas de salud de las personas.
Mejorar la coordinacin de la red asistencial, asegurando la atencin de las personas en la lista de espera
quirrgica, con una oportunidad que no supere los plazos considerados como excesivamente prolongados.
1. Identificar las brechas causales de la lista de espera quirrgica.

Iniciativas:
2. Monitoreo y gestin lista de espera.
Puntuacin % de cumplimiento (COMGES)

0 X < 90,0%
1 90,0% X < 93,3%
2 93,3% X < 96,6%
3 96,6% X < 100,0%
4 X = 100,0%
43
Pgina
Nombre indicador: Porcentaje de
Perspectiva: Responsable: Encargado
Cumplimiento del Plan de Mejora del Clima
Aprendizaje y Laboral (B.1.1) de Recursos Humanos
Desarrollo
Estrategia: Eficiencia Objetivo: Aumentar compromiso, motivacin y eficiencia del personal
operacional
Descripcin: Este indicador mide el porcentaje de cumplimiento de las actividades del plan de mejora de
clima laboral, programadas por el establecimiento.
El clima laboral se refiere al ambiente que se crea y se vive en las organizaciones laborales y como estas
variables pueden afectar el desempeo de los trabajadores.
El diagnostico de clima laboral podra tener una validez de hasta cinco aos. Sin embargo, la direccin
debera atender en forma dinmica los problemas contingentes relacionados al clima laboral y con ello,
actualizar las reas con dificultades (ver anexo 3).
Despus de que se efecta la medicin del clima y se realiza el anlisis de los resultados obtenidos, el paso
siguiente ser efectuar un plan que apunte a corregir, mejorar y mantener resultados positivos en el
ambiente laboral. Dicho plan, deber ser informado al SS correspondiente, adems de elaborar una carta
Gantt que incorpore las actividades del plan.
Mensual son buenos
Frmula: Nmero de actividades realizadas del plan de clima laboral en el mes / Nmero de actividades del
plan de clima laboral programadas, cuyo plazo de cumplimiento se encuentra vencido en el mes x 100
Fuente de datos:
1. Diagnstico de evaluacin del clima laboral.
2. Resolucin de aprobacin del plan de mejora de clima laboral y carta Gantt adjunta.
3. Informe de evaluacin del cumplimiento del plan dirigido al director del establecimiento.
Meta: 90%
base
Razonamiento meta: El ambiente que se crea y se vive en las organizaciones laborales afecta el desempeo
de los trabajadores.
Iniciativas: 1. Tener un diagnstico del clima de la organizacin que atienda en el tiempo la
dinmica que presenta la organizacin.
2. Socializacin con los funcionarios de una propuesta de iniciativas.
3. Tener un plan de mejora del clima laboral, cuyo impacto sea evaluado.
Escala Puntuacin
0 X < 75%
1 75 X < 80%
2 80 X < 85%
3 85 X < 90%
44
4 X 90%
Pgina
Nombre indicador:
Perspectiva: Aprendizaje Responsable: Encargado de
ndice de Das de Ausentismo Laboral
y Desarrollo por Licencias Mdicas Curativas (B.1.2) Recursos Humanos
Estrategia: Eficiencia Objetivo: Aumentar compromiso, motivacin y eficiencia del personal

operacional
Descripcin: Este indicador corresponde a la sumatoria de los das de licencias mdicas curativas,
acumulados al mes en evaluacin, respecto de la dotacin efectiva vigente al ltimo da del mismo mes.
Para efectos de este indicador, se debe considerar solo las licencias tipo 1 (enfermedad o accidente comn)
y tipo 2 (medicina preventiva).
Frecuencia de medicin: Polaridad: Los valores bajos son

Tipo de unidad: ndice
Mensual buenos
Frmula: Total de das de ausentismo por licencias mdicas curativas, acumulados en el mes de evaluacin /
Total de dotacin efectiva en el mes de evaluacin.
Fuente de datos:
Los das de ausentismo se obtienen de la publicacin en el Portal de Gestin SIRH.
La dotacin efectiva se obtiene del nmero de cargos de las Leyes 18.834, 19.664 y 15.076, informados
oficialmente a la Direccin de Presupuestos del Ministerio de Hacienda, para el ao en evaluacin.

base
Razonamiento meta: Durante los ltimos aos ha ocurrido en el sector salud, un incremento progresivo en
el ndice de ausentismo laboral por licencias mdicas curativas, con las implicancias operativas y financieras
que ello provoca. Se suma a lo anterior, la estructura de costos de nuestros establecimientos, donde la
mayor parte del gasto se concentra en el pago de remuneraciones.
Iniciativas: 1. Tener identificadas las unidades o servicios clnicos que presentan un mayor
ndice de ausentismo laboral.
2. Implementacin de actividades tendientes al mejoramiento del clima

laboral.
3. Implementar medidas que tengan como objetivo revertir la situacin en las

reas definidas como crticas en este tema.
0 X < 95,00%
1 95,00% X < 96,68%
2 96,68% X < 98,34%
3 98,34% X < 100,0%
45
4 X = 100,00%
Pgina
Perspectiva: Nombre indicador: Porcentaje de Responsable: Encargado
Aprendizaje y Funcionarios Capacitados que Ejercen de Recursos Humanos
Desarrollo Funciones de Jefatura (B.1.3)
Estrategia: Eficiencia Objetivo: Aumentar compromiso, competencias y eficiencia del personal
Operacional
Descripcin: Este indicador mide el porcentaje de personas que ejercen funciones de jefatura, tanto en el
cargo como en subrogancia, que han recibido capacitacin en temas relacionados con administracin,
estrategia y gestin.
El establecimiento podr exceptuar de dicha capacitacin, a aquellos funcionarios que posean formacin en
los temas citados, tales que hayan obtenido en el proceso, un diplomado, magster o doctorado y siempre y
cuando dicho ttulo, tenga 10 aos o menos de antigedad. Cabe destacar que las capacitaciones deben
tener por lo menos 20 horas de duracin, un mecanismo de evaluacin con nota y su respectiva
certificacin.
Ejemplos de cursos son: Administracin, liderazgo, gestin de recursos humanos, planificacin estratgica,
Balanced Scorecard, finanzas, evaluacin de proyectos, control de gestin, sistemas de informacin, gestin
de calidad, etc.
Las personas a considerar, son todas aquellas que estn definidas por resolucin para ejercer la funcin de
jefatura o subrogancia. Dichas jefaturas, deben estar explicitadas en el organigrama del establecimiento,
hasta el nivel de jefatura de centros de costos (direccin, subdirecciones, jefes de unidades asesoras, jefes
de centros de responsabilidad y/o unidades funcionales y jefes de centros de costos).
La capacitacin requerida para las personas mencionadas en este indicador, solo se har exigible para
aquellos funcionarios que tengan una antigedad igual o superior a 6 meses. Se exigir que cada jefatura
tenga un subrogante definido formalmente.

Mensual son buenos
Frmula: N de personas con funciones de jefatura (titulares y subrogantes), capacitadas segn criterios
definidos / N total de personas con funciones de jefaturas (titulares y subrogantes), en el establecimiento
x 100
Fuente de datos: SIRH y organigrama del hospital

Meta: 100% cada ao
base
Razonamiento meta: El tener jefes y subrogantes capacitados en temas relacionados con administracin y
otros temas afines, permite la continuidad de la gestin con menos dispersin, en ausencia del titular del
cargo.
Iniciativas: 1. Incorporar un plan anual de capacitacin para jefaturas y subrogantes.
2. Desarrollar actividades sobre temas estratgicos.
3. Mantener organigrama actualizado.
Puntuacin % de capacitados
0 X < 70,0%
1 70,0% X < 80,0%
2 80,0% X < 90,0%
46
3 90,0% X < 100,0%

4 X = 100,0%
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Perspectiva: Procesos Nombre indicador: Porcentaje de Ciruga Responsable: Encargado
Internos Mayor Ambulatoria en Pacientes Mayores rea Quirrgica
de 15 Aos (B.2_1.1)
Estrategia: Eficiencia Objetivo: Fortalecer y optimizar los procesos clnicos crticos
Operacional
Descripcin: Se entender por ciruga mayor ambulatoria (CMA), a todo acto quirrgico mayor electivo, que
se realiza en un pabelln ambulatorio o central, luego del cual el usuario, pasado un periodo de
recuperacin, vuelve a su domicilio.
Se considerar tambin CMA, aquellos casos en que el paciente pernocte en el establecimiento, siempre
que su estada sea menor o igual a 12 horas y que sta se realice en sala de recuperacin y no en cama
hospitalaria.
Se excluyen las cirugas odontolgicas y de urgencia. Slo se incluyen los pacientes mayores de 15 aos (ver
anexo 4).
No aplica para Establecimientos con atencin exclusiva peditrica.
Frmula: Nmero de CMA en pacientes mayores de 15 aos en el mes / Nmero total de cirugas mayores
electivas en pacientes mayores de 15 aos en el mes x 100
Fuente de datos: REM 17 Serie BS F1
Meta: 10% sobre la lnea base 25%
Razonamiento meta: La atencin ambulatoria es una de las principales estrategias de la transformacin
hospitalaria. En la actualidad, los avances en la tecnologa y el conocimiento mdico, permiten resolver en
forma ms simple, problemas de salud que antes requeran una gran infraestructura y apoyo logstico, lo
que se traduca en prolongadas estadas hospitalarias de los usuarios y mayor gasto para el establecimiento.
Iniciativas: 1. Realizar levantamiento de cuales cirugas ofrecidas por el establecimiento,
pueden transitar hacia CMA.
2. Establecer brechas tecnolgicas y de conocimiento de CMA.
3. Elaborar e implementar protocolos de CMA.
4. Liderar desde la direccin del establecimiento, el proceso de cambio.
Puntuacin Aumento sobre Porcentaje meta

lnea base
0 X < 2,5% X < 22,0 %
1 2,5% X < 5,0% 22,0% X < 23,0%
2 5,0% X < 7,5% 23,0% X < 24,0%
3 7,5% X < 10,0% 24,0% X < 25,0%
4 X 10,0% X 25,0%
47
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Perspectiva: Procesos Nombre indicador: Categorizacin de la Responsable: Encargado
Internos Demanda en Unidad de Emergencia Servicio de Urgencia
Hospitalaria (B.2_1.2)
Operacional
Descripcin: Este indicador mide el porcentaje de pacientes clasificados al ingreso de la unidad de
emergencia hospitalaria (UEH), en funcin de los sntomas y signos referidos por el paciente o acompaante,
en aras de priorizar la atencin mdica y cuidados de enfermera, acorde con los recursos materiales y
humanos dispuestos por el establecimiento. Las acciones de categorizacin deben efectuarse:
1. Por un selector de demanda (personal clnico).
2. A todos los consultantes (nios y adultos). No incorpora consulta obsttrica.
3. Antes de efectuarse la atencin mdica.
4. En cinco niveles de clasificacin, de C1 a C5.
5. De manera ininterrumpida, las 24 horas del da, los siete das de la semana.
La clasificacin de pacientes previa a la atencin en la UEH, debiera ser la puerta de entrada a una atencin
oportuna. Por tanto, debe aplicarse en forma rpida, con el propsito de obtener un valor predictivo de la
complejidad del cuadro clnico.

Mensual son adecuados
Frmula: Nmero de pacientes categorizados al ingreso a la UEH en el mes / Total de consultas mdicas de
urgencia en la UEH en el mes x 100
Fuente de datos: REM A.08 Seccin A.2
Meta: 15% sobre la lnea base 80%
Razonamiento meta: La categorizacin de la atencin en las UEH, ha permitido entregar atencin en forma
prioritaria a los pacientes que ms lo necesitan, de acuerdo a la clasificacin de su nivel de gravedad.
Sumado a lo anterior, esta categorizacin ha dado cuenta del perfil de los consultantes.
Durante el ao 2011, la pauta se aplic en promedio al 67% de los consultantes en las UEH de los hospitales
pblicos de mayor complejidad del pas. Para los aos sucesivos, se espera aumentar el nmero de
pacientes categorizados, lo que permitir conocer el perfil de la demanda de urgencia y realizar
intervenciones efectivas.
Iniciativas: 1. Capacitar en categorizacin a la totalidad del personal clnico de urgencia.
2. Cuando un hospital no tenga un selector de demanda exclusivo las 24
horas del da, asegurar que la categorizacin se siga realizando con personal
de turno.
Puntuacin Aumento sobre lnea base Porcentaje meta

0 X < 3,75% X < 77,0%
1 3,75% X < 7,50% 77,0 % X < 78,0%
2 7,50% X < 11,25% 78,0% X < 79,0%
3 11,25% X < 15,0% 79,0% X < 80,0%
4 X 15,0% X 80%
48
Pgina
Perspectiva: Nombre indicador: Categorizacin de Responsable: Enfermera
Procesos Internos Pacientes en Niveles de Riesgo Encargada de Gestion del
Dependencia (B.2_1.3) Cuidado
Operacional
Descripcin: Este indicador mide el porcentaje de pacientes categorizados por riesgo dependencia,
mediante la relacin entre los das camas categorizadas y el total de das camas ocupadas. Esta
categorizacin debe:
1.- Usar el instrumento definido para esta actividad CUDYR y se debe aplicar a todos los pacientes que
ocupen una cama hospitalaria, incluyendo camas obsttricas. Se excluyen camas de unidades de
psiquiatra y pensionado.
2.- Realizarse a los pacientes que a lo menos tienen 8 horas de hospitalizacin.
3.- Ser realizado por profesional de enfermera u obstetricia.
4.-Ser efectuada en un horario diario definido por cada establecimiento, el que debera permanecer
invariable de lunes a domingo. Para efectos de este indicador, se solicita registrar esta actividad slo una
vez, independiente de las planificadas por el profesional.
5.- Incluir a los pacientes que se encuentren deambulando dentro de la unidad o servicio clnico,
exceptuando a aquellos pacientes que se encuentren fuera de la unidad, debido a interconsultas o
procedimientos.
6.- Aplicar de lunes a domingo en unidades de pacientes crticos y de lunes a viernes en unidades camas
bsicas (las camas agudas se consideran bsicas segn DEIS).
Si el establecimiento cuenta con los recursos para categorizar las camas bsicas de lunes a domingo
(situacin ideal), deber utilizar la formula correspondiente.
Frecuencia de Polaridad: Los valores altos son
medicin: Mensual buenos
Frmula: Nmero de das camas categorizados / (Nmero de das camas ocupados en camas que se
categorizan de lunes a domingo) x 100
Nmero de das camas categorizados / (Nmero de das camas ocupados en camas que se categorizan de
lunes a viernes x 0,7) x 100
Fuente de datos: REM 20
base
Razonamiento meta: La categorizacin por riesgo dependencia de pacientes, es una herramienta de gestin
que entrega una evaluacin objetiva y estructurada de la demanda de cuidados por parte del paciente
hospitalizado, ya que identifica su perfil, permitiendo cuantificar la carga de trabajo del personal de
enfermera, la estandarizacin de planes de cuidados para cada categora de pacientes y con esto, mejorar
la distribucin de recursos humanos y materiales de cada servicio asistencial.
Iniciativas: 1. Capacitacin en categorizacin riesgo dependencia a los profesionales que
efectan esta actividad.
2. Disear e implementar un sistema de registro, con el apoyo del equipo
informtico del EAR.
Porcentaje Cumplimiento
Puntuacin
% Cumplimiento COMGES
0 X < 95 %
49
1 95 % X < 96,68 %
2 96,68 % X < 98,34 %
Pgina
3 98,34 % X < 100 %

4 X = 100 %
Perspectiva: Procesos Nombre indicador: Oportunidad de Responsable: Gestor de
Internos Hospitalizacin para Pacientes desde UEH Camas
(B.2_1.4)
operacional
Descripcin: Este indicador mide el nmero de pacientes que teniendo la indicacin de hospitalizacin desde
la unidad de emergencia hospitalaria (UEH), acceden a una cama en un tiempo menor a 12 horas.
Para efectos de clculo del indicador, se debern sumar todas las hospitalizaciones adulto y peditricas
(excluida obsttrica), provenientes de la UEH del establecimiento.
El servicio de urgencia, no debe ser considerado con camas de hospitalizacin.
El establecimiento debe implementar un sistema de registro local de los tiempos:
Tiempo 1 (T1): Hora de indicacin de hospitalizacin en UEH.
Tiempo 2 (T2): Hora de ingreso al servicio clnico, entendido como paciente acostado.

Mensual son buenos
Frmula: Nmero de pacientes provenientes de la UEH, que se hospitalizan antes de 12 horas desde la
indicacin, en el mes / Total de pacientes ingresados a los servicios clnicos con indicacin de hospitalizacin
provenientes de la UEH, en el mes x 100
Fuente de datos: REM A.08 seccin G

Meta: 70%
base
Razonamiento meta: La demora en el ingreso a una cama hospitalaria implica un retraso en la entrega de los
cuidados y tratamientos necesarios para una pronta recuperacin, afectando directamente el pronstico de
los pacientes atendidos en un servicio de urgencia. Adems, entorpece el adecuado flujo de pacientes, al
tener bloqueada una camilla de atencin.
Iniciativas: 1. Implementacin de gestores de pacientes.
2. Registro fidedigno en UEH y servicios clnicos, de los datos necesarios para

medir el indicador.
3. Protocolos de atencin de urgencia y hospitalizacin.
Puntuacin % Cumplimiento
0 X< 55%
1 55% X < 60%
2 60 % X < 65%
3 65 % X < 70%
4 X 70%
50
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Perspectiva: Procesos Nombre indicador: Porcentaje de Despacho Responsable: Encargado
Internos de Receta Total y Oportuno (B.2_2.1) de Farmacia
Estrategia: Eficiencia Objetivo: Fortalecer y optimizar los procesos de apoyo y logsticos

operacional
Descripcin: El indicador mide la entrega total y oportuna de los frmacos que permiten iniciar el
tratamiento ambulatorio indicado.
Se entender por receta despachada de manera total y oportuna, a toda receta que es solicitada en
farmacia, que se despacha en todas las prescripciones, en las dosis, cantidades indicadas y se entrega el
mismo da en que el usuario solicita la entrega.
Se podrn excluir de la medicin, aquellos medicamentos que durante el ao presenten quiebres de stock a
nivel nacional. Lo anterior, debe ser respaldado por ordinario de la Subsecretaria de Redes Asistenciales o
del Instituto de Salud Pblica. Dicha medida, no considera las rupturas de Cenabast.

Mensual son buenos
Frmula: Nmero de recetas despachadas de manera total y oportuna en el rea ambulatoria por mes
calendario / Nmero total de recetas despachadas en el rea ambulatoria por mes calendario x 100
Fuente de datos: REM BS 17 seccin J

Meta: 100%
base
Razonamiento meta: La demora en el inicio del tratamiento puede incrementar la morbilidad y la

mortalidad. Diferir la entrega de medicamentos, implica la realizacin de nuevos trmites para el usuario y
una nueva asistencia al centro hospitalario.
Iniciativas: 1. Sistema de registro de la demanda del rea ambulatoria.
2. Gestionar la entrega total y oportuna de todos los proveedores.
3. Definicin de stock crtico de medicamentos y sistema de reposicin de

stock.
Puntuacin Escala
0 X < 70%
1 70% X < 80%
51
2 80% X < 90%

3 90% X < 100,0%
Pgina
4 X = 100,0%
Perspectiva: Procesos Nombre indicador: Porcentaje de Responsable: Encargado
Internos Implementacin Dosis Diaria (B.2_2.2) de Farmacia

operacional
Descripcin: Este indicador mide cuantas de las camas que estn operativas en el establecimiento, tienen
incorporado un sistema de entrega de medicamentos en dosis diaria (ver anexo 5).
La medicin expresar en porcentaje la capacidad instalada de despachar medicamentos en X nmeros de

cama, en forma diaria y por paciente.
Se incluyen todas las camas en la institucin.

Mensual son buenos
Frmula: Nmero de camas con dosis diaria en el mes / Nmero total de camas disponibles en el
establecimiento en el mes x 100
Fuente de datos: Informe unidad farmacia y REM 20

Meta: 90% de las camas operativas
base
Razonamiento meta: Permite racionalizar la dispensacin de medicamentos y la teraputica farmacolgica,

disminuir los errores de medicacin, procurar la correcta administracin de los medicamentos al paciente y
lograr la optimizacin de los recursos asignados.
Iniciativas: 1. Sistema de control en farmacia de dispensacin dosis diaria.
2. Asegurar la continuidad del proceso de dosis diaria hasta el usuario final.
Puntuacin Escala
0 X < 80%
1 80% X < 83,3%
2 83,3% X < 86,6%
3 86,6% X < 90,0%
4 X 90,0%
52
Pgina
Perspectiva: Procesos Nombre indicador: Porcentaje de Uso del Responsable: Encargado
Internos Arsenal Farmacolgico (B.2_2.3) de Farmacia
operacional
Descripcin: Este indicador mide el porcentaje de medicamentos del arsenal definido por el establecimiento,
que fueron utilizados en el perodo.
Quedaran excluidos de la medicin, aquellos medicamentos definidos por el Departamento de

Medicamentos e Insumos de la Subsecretara de Redes Asistenciales (ver anexo 6).

Mensual son buenos
Frmula: N de medicamentos utilizados en el mes de evaluacin que pertenecen al arsenal farmacolgico

del establecimiento / N total de medicamentos incluidos en el arsenal farmacolgico del establecimiento x
100
Fuente de datos: Resolucin del arsenal farmacolgico actualizado e informe de la unidad de farmacia

Meta: 90% mensual
base
Razonamiento meta: Permite evaluar el cumplimiento de los procesos de incorporacin de frmacos al

arsenal teraputico local y el grado de adhesin de los profesionales y el conocimiento que se tiene del
arsenal local definido.
Iniciativas: 1. Comit de farmacia en funcionamiento.
2. Arsenal teraputico actualizado y difundido.
3. Sistema de control de prescripcin.
Puntuacin Escala
0 X <80 %
1 80% X < 83,3%
2 83,3% X < 86,6%
3 86,6 % X < 90%
4 X 90%
53
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Perspectiva: Procesos Nombre indicador: Responsable: Encargado de
Internos Gestin del Presupuesto del Equipos Mdicos
Mantenimiento Preventivo Equipos
Mdicos (B.2_2.4)
operacional
Descripcin: Este indicador mide el gasto en mantenimiento preventivo de equipos mdicos, asociado al
presupuesto asignado para tal efecto, para el ao en curso.
Se debe contar adems con carta Gantt de programacin, seguimiento e informe anual de evaluacin de
cumplimiento.

Mensual son buenos
Frmula: Ejecucin presupuestaria mensual asociada a mantenimiento preventivo de equipos mdicos /

Presupuesto mensualizado asignado a mantenimiento preventivo para el establecimiento * 100
Fuente de datos: Informe contable con detalle del gasto en mantenimiento preventivo de equipos mdicos
del periodo, basado el tem 22-06-006

Meta: 100%
base
Razonamiento meta: Ejecutar el presupuesto asignado a mantenimiento preventivo de equipos mdicos,

apunta a conservarlos y a asegurar los servicios asociados a su uso en condiciones de cumplir con la funcin
para la cual fueron adquiridos, en el orden de mantener su capacidad y calidad especificada.
Iniciativas: 1. Programar presupuesto a mantenimiento preventivo de equipos mdicos.
2. Ejecutar plan de mantenimiento preventivo.
3. Crear indicadores de gestin de mantenimiento.
Puntuacin Escala
0 X < 85%
1 85% X < 90%
2 90% X < 95%
3 95% X < 100%
4 X = 100%
54
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Internos Rotacin del Inventario de Abastecimiento de Dispositivos
Dispositivos Mdicos (DM) Mdicos (DM)
(B.2_2.5)
Estrategia: Eficiencia Objetivo: Fortalecer la gestin de procesos de apoyo y logsticos
operacional
Descripcin: Este indicador cuantifica el tiempo en que el inventario de dispositivos mdicos rota
completamente en la bodega central, lo que permite planificar las compras de productos, en funcin de su
nivel de rotacin. A su vez, facilita la determinacin del stock crtico y el punto de reorden.
Fundamentalmente se deben evitar las rupturas (quiebres de stock) y establecer los productos clnicos con
mayor rotacin dentro del establecimiento.
Se entender por dispositivos mdicos, aquellos definidos en el Decreto Supremo 825 del ao 1998, que
reglamenta los medicamentos y dispositivos mdicos.
Tipo de unidad: Nmero Polaridad: El nmero 8 es bueno
Mensual
Frmula: Salidas de bodega del producto en unidades en el mes / Promedio de unidades de existencias del
producto en el mes
Fuente de datos: Los datos para este indicador los proporciona el encargado de abastecimiento de
dispositivos mdicos.

Meta: Igual a 8 veces en el ao
base
Razonamiento meta: Mantener stock por perodos de tiempos excesivos, implica mayor riesgo de mermas
por caducidad y vencimiento. As tambin, los productos se exponen por mayor tiempo a efectos del medio
ambiente. Adems, se mantiene un activo estanco y se incurre en mayores gastos por efectos de bodegaje.
Iniciativas: 1. Determinar inventario ptimo de DM en el hospital.
2. Establecer DM con mayor rotacin en el hospital.
3. Determinar stock crtico y punto de reorden de los DM.
Puntuacin Rotacin
0 X<2
1 2X<4
2 4X<6
3 6X<8
55
4 X8
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Perspectiva: Procesos Nombre indicador: Porcentaje de Responsable: Encargado
Internos Intervenciones Quirrgicas Suspendidas Pabelln Quirrgico
(B.2_3.1)
Estrategia: Eficiencia Objetivo: Usar de manera eficiente los recursos
operacional
Descripcin: Este indicador mide el porcentaje de las intervenciones quirrgicas suspendidas en el periodo,
respecto del total de intervenciones electivas programadas en la tabla quirrgica para el mismo periodo.
Cabe sealar, que este indicador se focaliza en la persona y no en el uso del pabelln, es decir, si una
persona es reemplazada por otra, igual se debe considerar como una suspensin.
Incluye solo las especialidades quirrgicas trazadoras definidas para COMGES. El horario de medicin es el
institucional y contempla todas las causas de suspensin quirrgica.
Frecuencia de medicin: Polaridad: Los valores bajos
Mensual son buenos
Frmula: Nmero de intervenciones quirrgicas trazadoras suspendidas en el establecimiento en el mes /

Total de intervenciones quirrgicas trazadoras programadas en tabla en el mes x 100
Fuente de datos: REM BS21 seccin G y tablas quirrgicas firmadas por el jefe del servicio de ciruga el da
anterior a las cirugas.
base
Razonamiento meta: La suspensin de un acto quirrgico programado, afecta la calidad de la atencin y en
consecuencia impacta la satisfaccin usuaria. En muchas circunstancias, las suspensiones quirrgicas
obedecen a causas donde el establecimiento puede intervenir para su disminucin, como coordinaciones
ineficientes con las unidades de apoyo, falta de chequeo preoperatorio, fallas en el proceso interno de
coordinacin de pabelln con los equipos quirrgicos y ausentismos de pacientes entre otras.
Iniciativas: 1. Planificacin eficiente de la tabla quirrgica y del recurso pabelln.
2. Chequeo ambulatorio pre-operatorio.
3. Cumplimiento de protocolos quirrgicos.
4. Registro desagregado por causa de las suspensiones quirrgicas.
COMGES
0 X < 90,0%
1 90,0% X < 93,3%
2 93,3% X < 96,6%
3 96,6% X < 100,0%
4 X = 100,0%
56
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Perspectiva: Procesos Nombre indicador: Responsable: Encargado rea
Internos Promedio de Das de Hospitalizacin Quirrgica
Prequirrgicos (B.2_3.2)
operacional
Descripcin: Este indicador mide los das camas ocupados por un paciente antes de que se efecte una
ciruga electiva, con el objetivo de evaluar la utilizacin que se le da a la cama hospitalaria.
Este indicador, incluye solo las especialidades quirrgicas trazadoras definidas para COMGES.
Se excluyen de la medicin los pacientes ingresados para una ciruga va urgencia, pacientes que se
encuentran hospitalizados por otra causa y reintervenciones quirrgicas.

Tipo de unidad: Nmero
Mensual buenos
Frmula: das cama ocupados previos a efectuarse la ciruga electiva en especialidades trazadoras en el
mes / Total de intervenciones quirrgicas electivas trazadoras realizadas en el establecimiento en el mes
Fuente de datos: REM BS21 seccin F

base
Razonamiento meta: La hospitalizacin anticipada de un paciente que requiere una intervencin electiva,
supone un uso de das camas innecesarios, aumentando los riesgos para el paciente e ineficiencias, ya que
genera costos por el uso de las instalaciones y servicios, en alguien que no lo requiere.
Iniciativas: 1. Chequeos preoperatorios eficientes y oportunos.
2. Solicitud de exmenes pre-operatorios para los pacientes en forma

ambulatoria.
COMGES
0 X < 85%
1 85% X < 90%
2 90% X < 95%
3 95% X < 100%
4 X = 100%
57
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Perspectiva: Financiera Nombre indicador: Rendimiento de las Responsable: Encargado
Horas Contratadas de los Profesionales de Recursos Humanos
Funcionarios. (B.2_3.3)
operacional
Descripcin: Este indicador mide la relacin entre las horas de los profesionales funcionarios contratados y
la produccin valorada del establecimiento.
El objetivo es tener un valor cuantificado de esta relacin, con el propsito de mejorar el rendimiento de los
profesionales. Se considera el personal titular, a contrata y honorarios asociados a las leyes 15.076, 18.834 y
19.664 (ver anexo 7).
Frecuencia de medicin: Tipo de unidad: Nmero Polaridad: Los valores altos
Mensual son buenos
Frmula: (Facturacin atencin institucional + ingresos de operacin en el mes)* / Horas efectivas del
personal contratado en las leyes 15.076, 18.834 y 19.664 en el mes**
* Produccin valorizada total
** Informe trimestral de dotacin DIPRES, informados por los servicios de salud
Fuente de datos: REM 0 (DEIS) y ejecucin presupuestaria SIGFE de los servicios de salud (Subttulo 07
Ingresos de Operacin) / SIRH
Lnea de base: Acumulada a Meta: Incremento de un 5% sobre la lnea base

Razonamiento meta: Las horas profesionales funcionarias deben generar rendimiento en trminos de
productividad, en los establecimientos autogestionados. El cruce de esta informacin, reflejada en este
indicador, permitir a los equipos directivos de estos hospitales tomar decisiones respecto del proceso
productivo de su establecimiento y de las medidas que deber implementar para incrementar el
rendimiento del recurso humano asociado a estas leyes.
Iniciativas: 1. Promocin y monitoreo del registro de prestaciones y de los ingresos de
operacin subtitulo 07.
2. Evaluar y controlar la dotacin efectiva v/s la dotacin real.
3. Implementar medidas de gestin estratgica que permitan mejorar el
rendimiento del recurso humano asociado a las leyes citadas.
Puntuacin Escala
0 X < 1,25%
1 1,25% X < 2,50%
2 2,50% X < 3,75%
3 3,75% X < 5,0%
4 X 5,0%;
58
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Perspectiva: Nombre indicador: Porcentaje de Das Cama Responsable:
Procesos Internos Ocupados por Paciente con Nivel de Riesgo Subdirector Mdico
Dependencia D2 D3 (B.2_3.4)
Operacional
Descripcin: Este indicador mide el porcentaje de las camas bsicas que se encuentran ocupadas por
pacientes categorizados D2 y D3. Dicha categora, debe determinarse mediante la aplicacin de la pauta de
categorizacin de pacientes hospitalizados vigente (CUDYR).
Este indicador no considera las camas de obstetricia (puerperio y alto riesgo), psiquiatra y pensionado. Para
efectos de la aplicacin de la frmula, se deben excluir estos servicios del numerador y denominador.

Mensual altos son malos
Frmula: N de das cama ocupados por pacientes con nivel de riesgo dependencia D2-D3 en el mes / N
total de das cama ocupados por pacientes categorizados segn nivel de riesgo dependencia en el mes x 100
Fuente de datos: REM 20
Lnea de base: Sin

lnea base
Razonamiento meta: Se orienta a disminuir los das camas ocupados con pacientes de niveles de riesgo-
dependencia D2-D3, en el entendido que este grupo de pacientes no requieren la infraestructura
hospitalaria para su manejo. Con esto se espera liberar camas para aquellos pacientes que si la requieren.
Iniciativas: 1. Gestin de pacientes hospitalizados.
2. Mejorar la coordinacin con otros hospitales de menor complejidad de la red

asistencial, a travs del gestor de red.
3. Cumplimiento de protocolos mdicos de alta de pacientes.
%Cumplimiento
Puntuacin
COMGES
0 X < 90,0 %
1 90,0% X < 93,3%
2 93,3 % X < 96,6 %
3 96,6 % X < 100,0 %
4 X = 100,0 %
59
Pgina
Perspectiva: Financiera Nombre indicador: ndice Responsable: Encargado
Ocupacional (B.3.1) rea Clnica
Estrategia: Eficiencia operacional Objetivo: Mejoramiento de la productividad
Descripcin: Mide el grado de uso (%), de las camas disponibles o en trabajo para un determinado perodo,
en todas las camas de especialidad mdico quirrgica y en cualquier caso solo para pacientes adultos.
Para efectos de este indicador, se excluyen las camas obsttricas y de pensionado.

cercanos a 85% son buenos
Frmula: N de das cama ocupados en el mes / N de das cama disponibles en el mes x 100
Fuente de datos: REM 20, resumen estadstico del censo diario de camas y pacientes.

Meta: 80% X 90%
Razonamiento meta: Se considera como adecuado un ndice de 85%. Un ndice cercano a 100% no es
aceptable, porque seala falta de recursos y lapso de tiempo insuficiente entre paciente y paciente, para
realizar la preparacin, limpieza y desinfeccin de la cama. ndices inferiores a 75% reflejan falta de uso o
mala administracin.
Iniciativas: 1. Optimizar la gestin de camas.
2. Elaborar e implementar protocolos de alta oportuna.
3. Implementar procedimientos de coordinacin con la red

asistencial, para la derivacin de pacientes.
Puntuacin < 80% > 90%

0 X < 72,5% X > 97,5 %
1 72,5% X < 75,0% 95,0% < X 97,5%
2 75,0% X < 77,5% 92,5% < X 95,0%
3 77,5% X < 80,0% 90,0% < X 92,5%
4 80,0% X 90,0% 80,0% X 90,0%
60
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Perspectiva: Financiera Nombre indicador: Responsable: Encargado rea
ndice de Sustitucin Clnica
(B.3.2)
Estrategia: Eficiencia operacional Objetivo: Mejoramiento de la productividad
Descripcin: Este ndice expresa de manera indirecta, el tiempo promedio que transcurre entre la salida y
llegada de un paciente a una cama. El indicador, podra calcularse directamente si en cada cambio de
paciente se midiera el tiempo transcurrido entre la salida de un paciente y entrada del otro, pero
normalmente se obtiene de forma aproximada, porque la informacin exacta no siempre est disponible.
Este Indicador aplicar para todas las camas de especialidad mdico quirrgica y en cualquier caso, solo para
pacientes adultos. Se debe considerar como egresos las altas, fallecidos y traslados.
Para efectos de este indicador, se excluyen las camas obsttricas y de pensionado.
Polaridad: Los valores cercanos a 1

Frecuencia de medicin: Mensual Tipo de unidad: ndice
son buenos
Frmula: (Total de das cama disponibles Total de das cama ocupados) / Total de egresos en el perodo
Fuente de datos: REM 20, resumen estadstico del censo diario de camas y pacientes.
Lnea de base: Acumulada a diciembre

Meta: 20% de disminucin, bajo su lnea base 1
del ao anterior
Razonamiento meta: Si se cumple el principio de que toda persona que necesita hospitalizacin debe poder
acceder a una cama hospitalaria en el momento oportuno, este tiempo debe ser pequeo. Sin embargo un
ndice de sustitucin demasiado pequeo podra ser reflejo de falta de camas.
Un ndice de sustitucin demasiado grande, implica que los egresos son menores a lo potencialmente
posible (subutilizacin).
Iniciativas: 1. Protocolizacin de la preparacin de camas.
2. Definicin de parte de la subdireccin mdica respecto de la

oportunidad del alta o traslado de paciente.
3. Optimizar la gestin de camas.
Puntuacin Escala progresin Puntuacin Escala proximidad

0 X < 5,0% 0 X > 1,15
1 5,0% X < 10,0% 1 1,10 < X 1,15
2 10,0% X < 15,0% 2 1,05 < X 1,10
3 15,0% X < 20,0% 3 1,00 < X 1,05
4 X 20,0% 4 X1
61
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Perspectiva: Financiera Nombre indicador: Responsable: Encargado
Porcentaje de Utilizacin de Pabelln Quirrgico
Pabellones Quirrgicos Electivos
(B.3.3)
Estrategia: Eficiencia Objetivo: Mejoramiento de la productividad
operacional
Descripcin: Se definir como porcentaje de utilizacin de pabellones quirrgicos electivos, el tiempo

medido en horas, en que se utiliza el conjunto de recursos humanos y materiales disponibles, de manera
organizada, en un recinto fsico determinado, para proporcionar acciones anestsicas, diagnsticas y
teraputicas de tipo quirrgico, de acuerdo a las necesidades del paciente.
El nmero de horas disponibles se debe calcular respecto del nmero de pabellones electivos en trabajo, no
a la dotacin de pabellones. Se deben considerar las horas ocupadas en la intervencin quirrgica, ms las
horas de preparacin (limpieza, desinfeccin).
No incluye pabellones de urgencia general, ni de urgencia obsttrica.
Frecuencia de medicin: Polaridad: Los valores altos son

Mensual buenos
Frmula: N de horas de pabellones electivos utilizadas en el mes / N total de horas de pabellones electivos
disponibles en el mes X 100
Fuente de datos: REM BS 21 seccin A

base
Razonamiento meta: Una utilizacin apropiada de la capacidad instalada en los pabellones quirrgicos, da
cuenta del uso eficiente de un recurso altamente demandado.
Iniciativas: 1. Mejorar coordinacin rea quirrgica y pabellones.
2. Programacin y gestin de tabla quirrgica diaria.
3. Gestin de los recursos disponibles en pabellones quirrgicos.
Puntuacin Escala
0 X < 85,0%
1 85,0% X < 90,0%
2 90,0% X < 95,0%
3 95,0% X < 100,0%
4 X 100,0%
62
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Perspectiva: Financiera Nombre indicador: Gasto en Horas Responsable: Encargado de
Extraordinarias (B.3.4) Recursos Humanos
Estrategia: Eficiencia Objetivo: Mejoramiento de la productividad

operacional
Descripcin: Este indicador mide el total del gasto asociado a pagos por horas extraordinarias, otorgado a
cualquiera de los funcionarios del establecimiento ya sea que se trate de profesionales o tcnicos,
independientemente del tipo de contrato o modalidad de trabajo que les corresponde cumplir.
Para efectos de evaluar la gestin del equipo directivo del establecimiento, en el control y/o reduccin del
gasto en horas extraordinarias, el resultado de este indicador debera mostrar una tendencia a la baja
respecto del ao anterior.

buenos
Frmula: (Gasto de horas extraordinarias acumuladas a diciembre del perodo n 1 Gasto de horas
extraordinarias acumuladas al perodo en evaluacin) / Gasto de horas extraordinarias acumuladas a
diciembre del perodo n 1 x 100

Meta: 5% de reduccin, bajo la lnea base
Razonamiento meta: Los trabajos extraordinarios pagados con horas extraordinarias, deben ser
absolutamente espordicos y no pueden representar la tnica de trabajo peridico del Hospital. Del mismo
modo, en ningn caso deben existir horas extraordinarias, que correspondan a un tem asignado de manera
anticipada a una unidad o servicio del establecimiento.
Iniciativas: 1. Realizar un levantamiento de informacin que permita identificar las

unidades o servicios que lideran el gasto en horas extraordinarias.
2. Identificar las causales que motivan pago de horas extraordinarias y

determinar si existe justificacin fundada para que ello ocurra.
3. Planificacin de horas extraordinarias.
Puntuacin Escala
0 X < 0%
1 0,00% X < 1,66%
2 1,66% X < 3,32%
3 3,32% X < 5,00%
4 X 5%
63
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Perspectiva: Nombre indicador: Porcentaje de Responsable: Encargado Oficina de
Usuarios Reclamos Contestados Informaciones, Reclamos y
Oportunamente (B.4.1) Sugerencias (OIRS)
Estrategia: Objetivo: Agregar valor al usuario
Eficiencia
Operacional
Descripcin: Este indicador mide el porcentaje de reclamos efectuados por los usuarios al establecimiento,
que estn registrados en trmite en lnea y que fueron contestados por escrito en un perodo de tiempo no
superior a los 20 das hbiles, transcurridos desde el da que se efectu el reclamo en la institucin. Es
importante sealar, que cuando un reclamo es enviado por trmite en lnea desde otra institucin, los das
se comienzan a contar desde el momento que ingresa al establecimiento objeto del reclamo.
Cabe aclarar que esta respuesta no se refiere a un acuso de recibo, sino a dar respuesta efectiva a lo
solicitado por el usuario, salvo en aquellos casos que intervienen otros procesos que hacen ms lenta una
respuesta definitiva, como un sumario u otras circunstancias, las cuales deben ser registradas en la bitcora
del sistema Trmite en Lnea e informado al usuario.
Todos los reclamos deben ser ingresados en la plataforma trmite en lnea. Este sistema, alimentar la
informacin del REM respectivo, por lo tanto, deben ser coincidentes.
Frecuencia de
Tipo de unidad: Porcentaje Polaridad: Los valores altos son buenos
medicin: Mensual
Frmula: N de reclamos contestados en el plazo de 20 das hbiles, registrados en trmite en lnea en el
mes / N total de reclamos contestados en el mes, registrados en trmite en lnea x 100
Fuente de datos: Registros de Reclamos del Sistema Trmite en lnea y REM A.19 b
Lnea de base: Sin
Meta: 100%
lnea base
Razonamiento meta: Que una institucin conteste en forma oportuna los reclamos, indica que se ocupa de
los temas que inquietan a sus usuarios y asegura el cumplimiento de la Ley 19.880 de procedimientos
administrativos que rigen los actos de los rganos de la administracin del Estado.
Iniciativas: 1. El Director del establecimiento debe empoderar al jefe de OIRS, para que lo
represente en la gestin de los reclamos.
2. Elaborar un procedimiento formal que establezca los tiempos de respuesta de
las unidades involucradas en el proceso.
3. Realizar un anlisis mensual de las causas ms frecuentes de reclamos.
4. Implementar planes de mejora en conjunto con la direccin de la institucin, en

relacin al anlisis del origen de los reclamos y los tiempos de respuesta.
Puntuacin Escala
0 X < 70,0%
1 70,0% X < 80,0%
2 80,0% X < 90,0%
3 90,0% X < 100,0%
4 X = 100,0%
64
Pgina
Perspectiva: Usuarios Nombre indicador: Responsable: Direccin del
Participacin Ciudadana (B.4.2) Establecimiento
Estrategia: Eficiencia Objetivo: Agregar valor al usuario
Operacional
Descripcin: Este indicador mide si existe participacin ciudadana en la institucin, a travs del
consejo consultivo de usuarios en la institucin (ver anexo 8). Para efectos de evaluacin, se
considerarn tres instancias:
1. Cuenta pblica.
2. Existencia de un plan de trabajo, con el respectivo cronograma de actividades.
3. Reuniones de asesora a la direccin en la fijacin de polticas y en la definicin y
evaluacin de planes institucionales (al menos cuatro en el ao).
Frecuencia de medicin: Tipo de unidad: Indicador Polaridad: La palabra S es bueno / Los
Mensual dicotmico / Acumulativo valores altos son buenos
Frmula:
P1 = Participan miembros de la comunidad del consejo consultivo de usuarios en la cuenta pblica
S --- No (25%)
P2 = Posee un programa de trabajo y un cronograma de actividades S --- No (25%)
P3 = N de reuniones efectuadas por el consejo consultivo de usuarios en el establecimiento en
el ao (50%)
Luego, la frmula agregada es: P1 + P2 + P3
Fuente de datos: Actas firmadas por los participantes, resolucin del programa y cronograma de
actividades.
Meta: 100%
base
Razonamiento meta: El modelo de salud centrado en el usuario, debe recoger las opiniones,
expectativas y sugerencias de stos. Para ello, es indispensable generar instancias formales de
participacin a fin de responder a los objetivos del modelo.
Iniciativas:
1. Actualizar los consejos consultivos de usuarios en la institucin.
2. Tener representacin interna y externa en el consejo consultivo de
usuarios.
P1 Puntuacin
No 0
Si 1
P2 Puntuacin
No 0
Si 1
P3 (N Reuniones) Puntuacin
12 0
3 1
65
4 2
Pgina
Perspectiva: Aprendizaje Nombre indicador: Responsable: Subdirector Mdico
y Desarrollo Programa de Trabajo de Equipo del Establecimiento
de Gestin Clnica (C.1.1)
Estrategia: Gestin Objetivo: Equipos de gestin clnica conformados
clnica
Descripcin: Este indicador mide la existencia y el desarrollo de una metodologa de trabajo por parte de los
equipos de gestin clnica, tales que velen por la mejora permanente de los procesos clnicos en la
institucin.
Los requisitos que debe tener el programa de trabajo, son:
Formalizacin del equipo de gestin clnica a travs de una resolucin.
Contar con un programa anual de trabajo formalizado, que considere una carta Gantt, con no menos
de 10 actividades definidas para el periodo.
Contar con una evaluacin anual del plan de trabajo.

Mensual buenos
Frmula: Nmero de actividades del programa realizadas en el mes / Total de actividades programadas para
el mes x 100
Fuente de datos: Resolucin, programa de trabajo e informe de evaluacin.

Meta: 100%
base
Razonamiento meta: Contar con un programa de trabajo de gestin clnica, permite coordinar esfuerzos
orientados a la mejora continua de los procesos clnicos crticos del establecimiento.
Iniciativas: 1. Liderazgo subdireccin medica
2. Foco en la mejora de procesos crticos como: Gestion de camas, lista de

espera, gestin de calidad, cumplimiento GES, cumplimiento indicadores
clnicos BSC, etc.
Puntuacin Escala
0 X < 70,0%
1 70,0% X < 80,0%
2 80,0% X < 90,0%
3 90,0% X < 100,0%
4 X = 100,0%
66
Pgina
Perspectiva: Nombre indicador: Porcentaje de Cumplimiento Responsable:
Procesos Internos de las Pautas de Cotejo de los Protocolos Mdicos Subdireccin Mdica
(C.2.1)
Estrategia: Gestin Objetivo: Generacin de rutas y guas clnicas relevantes
clnica
Descripcin: Este indicador mide la ejecucin de lo estipulado en los protocolos mdicos, que han sido
validados tcnicamente y que estn aprobados por la direccin del establecimiento. Esta medicin se
realizar mediante la aplicacin de pautas de cotejo.
Para esto, se debe seleccionar al menos dos de los protocolos mdicos elaborados con anterioridad y que
estn vigentes para el ao en curso y construir una pauta de cotejo, que mida los aspectos ms importantes
y/o crticos del respectivo protocolo.
Se debe definir una muestra representativa a evaluar, tomando en cuenta el volumen de los procedimientos
realizados en el mes. El error muestral debe ser de hasta un 10% y el valor esperado 80% (Meta). Se
recomienda usar calculadora muestral del sistema (SIS-Q).
Para considerar la pauta de cotejo aprobada, debe cumplir con todos los aspectos evaluados.

Mensual altos son buenos.
Frmula: N de pautas de cotejo de protocolos mdicos que cumplen con un 100% de los aspectos
evaluados en el mes / N total de pautas de cotejo de protocolos mdicos aplicadas en el mes x 100
Fuente de datos: Protocolos mdicos implementados e informe de resultados de las pautas de cotejo
aplicadas, emitido por la subdireccin mdica
Lnea de base: Sin

Meta: 80%
lnea base
Razonamiento meta: La estandarizacin de los procedimientos clnicos, contribuye a aumentar la calidad y

seguridad en la atencin del paciente.
Iniciativas: 1. El resultado debe ser analizado y en relacin a desviaciones, realizar medidas

correctivas.
2. Tener un sistema permanente de evaluacin de procedimientos mdicos.
Puntuacin Escala
0 X < 65,0%
1 65,0% X < 70,0%
2 70,0% X < 75,0%
3 75,0% X < 80,0%
67
4 X 80%
Pgina
Perspectiva: Financiera Nombre indicador: Responsable: Subdireccin Mdica
ndice Funcional (C.3.1)
Estrategia: Gestin clnica Objetivo: Control de la variabilidad de guas clnicas
Descripcin: Este indicador refleja la eficiencia relativa de cada hospital respecto de la norma tcnica.
Evidencia las diferencias de tratamiento, luego de haber ajustado las diferencias en la casustica.
El ndice funcional (IF), es el cociente entre la estada media ajustada por casustica (EMAC) y la estancia
media de la norma (EM Norma); es decir, que a igualdad de casustica en la norma (en ambos elementos del
clculo las altas son las de la norma), lo que comparamos son las estancias medias del hospital y la norma.
Este indicador solo ser aplicable para aquellos Establecimientos que cuenten con el sistema operativo GRD,
en el periodo correspondiente a la evaluacin.
Tipo de unidad: Polaridad: Los valores bajos reflejan mayor

Frecuencia de medicin: Mensual
Porcentaje eficiencia
Frmula: IF = EMAC / EM Norma
Fuente de datos: GRD
Lnea de base: Sin lnea base Meta: 1
Razonamiento meta: Si las estadas para tratar la casustica se encuentran dentro de los parmetros
establecidos por la norma, se evidencia una mayor eficiencia en el uso de camas para tratar sus egresos.
Iniciativas: 1. Monitorear estancias prolongadas.
2. Identificar factores causales de IF mayor a uno.
3. Realizar mejora continua de procesos clnicos y administrativos.
Puntuacin Escala
0 X > 1,3
1 1,3 X > 1,2
2 1,2 X > 1,1
3 1,1 X > 1
4 X1
68
Pgina
Perspectiva: Nombre indicador: Porcentaje de Egresos Responsable: Subdireccin
Financiera con Estadas Prolongadas Superior (C.3.2) Mdica y Jefes de Servicio
Estrategia: Gestin Objetivo: Control de la variabilidad de guas clnicas
clnica
Descripcin: Este indicador refleja el comportamiento del consumo de das de estada, de aquellos egresos
que tuvieron una estada promedio superior, comparada con el conjunto de hospitales del pas, lo que se
refleja en el estndar de consumo de das para cada GRD, durante el perodo definido de acuerdo a la norma
nacional IR-GRD v2.3 MINSAL 2010-2011v1.0.
Slo ser aplicable para aquellos establecimientos que cuenten con el sistema operativo GRD, en el periodo
correspondiente a la evaluacin.

Mensual buenos
Frmula: N de egresos con estadas prolongadas en el mes en evaluacin / Total de egresos codificados en
el mes en evaluacin x 100
Fuente de datos: GRD
Lnea de base: Sin

Meta: 6,5 %
lnea base
Razonamiento meta: Usar de manera eficiente el recurso cama de los hospitales, ajustado a la complejidad
de la casustica.
Iniciativas: 1. Revisar sistemticamente este indicador y evaluar con informacin adicional, las
causas que llevan a aumentar la estada hospitalaria.
2. Elaborar planes de mejora continua en los procesos clnicos y administrativos,

atendiendo a las causas que apunten a mejorar este indicador.
0 X > 8%
1 8% X > 7,5%
2 7,5% X > 7%
3 7% X > 6,5%
4 X 6,5%
69
Pgina
Perspectiva: Usuarios Nombre indicador: Porcentaje de Responsable: Encargado
Consultas Mdicas Nuevas Ambulatorias rea Ambulatoria de
de Especialidades (C.4.1) Especialidades
Estrategia: Gestin Objetivo: Articulacin de la red asistencial

clnica
Descripcin: Este indicador mide la proporcin de consultas mdicas nuevas de especialidad realizadas en
un perodo de tiempo, en relacin al total de consultas mdicas de especialidad efectuadas en el mismo
perodo. Debe considerar todas las especialidades mdicas que oferta el establecimiento.

Mensual buenos
Frmula: Nmero de consultas mdicas nuevas ambulatorias de especialidad realizadas en el mes de

evaluacin / Nmero total de consultas mdicas ambulatorias de especialidad realizadas en el mismo mes
de evaluacin x 100
Fuente de datos: REM 07 seccin A
Lnea de base: Acumulada

a diciembre del ao Meta: 10% sobre lnea base 30%
anterior
Razonamiento meta: El aumento de las consultas nuevas mdicas de especialidad, es un indicador que
contribuye a la reduccin de la lista de espera, con esto se mejora el acceso y la oportunidad de la atencin
para los usuarios de la red.
Iniciativas: 1. Contrarreferencia oportuna a APS, de los pacientes en control.
2. Tener protocolos de atencin ambulatoria definidos para las distintas

especialidades.
3. Elaborar e implementar un sistema de gestin en el establecimiento, que

disminuya el ausentismo de los pacientes nuevos.
Puntuacin Aumento sobre lnea base Porcentaje meta

0 X < 2,5% X < 27 %
1 2,5% X < 5,0% 27 % X < 28 %
2 5,0% X < 7,5% 28 % X < 29 %
3 7,5% X < 10,0% 29 % X < 30%
4 X 10,0% (Lnea Base) X 30,0% (Frmula)
70
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Perspectiva: Nombre indicador: Porcentaje de Medicin Responsable: Encargado rea
Usuarios de Pertinencia en Especialidades Ambulatoria de Especialidades
Trazadoras (C.4.2)
Estrategia: Objetivo: Articulacin de la red asistencial
Gestin clnica
Descripcin: Este indicador mide la implementacin de un sistema para calificar la pertinencia en la

referencia a especialidad, desde la atencin primaria, en tres especialidades definidas en conjunto con cada
servicio de salud. La seleccin de las especialidades, se debe realizar segn los siguientes criterios (1)
Volumen de personas (de mayor a menor) y (2) Existencia de protocolos.
Se entender por pertinencia: Derivacin que cumple con los protocolos de referencia que resguardan el
nivel de atencin bajo el cual el paciente debe resolver su problema de salud, siendo el motivo de derivacin
factible de solucionar en nivel de atencin al que se deriva y considerando los plazos en que debe otorgarse
la prestacin
De acuerdo a lo anterior, la pertinencia se evaluar en dos mbitos:
1.- Derivacin de acuerdo a protocolos, esto quiere decir, si la derivacin corresponde ser resuelta en
nivel de especialidad.
2.- Oportunidad en la referencia desde APS, de acuerdo a protocolos.
Para realizar la medicin, los establecimientos deben usar la hoja de atencin mdica que en conjunto con el
DEIS se elabor para dichos efectos. Tambin podrn optar por utilizar la hoja de estadstica actual, siempre
y cuando se agreguen los campos de registro de pertinencia que se indican en la hoja de estadstica
validada.
Este indicador tiene como requisito que los resultados de la medicin de pertinencia se analicen en el CIRA
al menos cada tres meses. Dicho anlisis, debe quedar en acta.
Frecuencia de Polaridad: Los valores altos son

medicin: Mensual buenos
Frmula: Nmero de especialidades con medicin de pertinencia en la referencia desde la APS en el mes /
N total de especialidades comprometidas en el mes x 100
Fuente de datos: REM 07 seccin A.1, actas de CIRA

Lnea de base: Sin
lnea base
Razonamiento meta: La calificacin de la pertinencia contribuye al anlisis de los procesos de referencia
desde la APS y le otorga al director del establecimiento, informacin valiosa para el mejor uso de la oferta
mdica, lo que puede ser discutido y resuelto en el CIRA fortaleciendo la gestin de las redes asistenciales.
Iniciativas: 1. Anlisis de los resultados de la medicin de la referencia.

2. Establecer vnculos con la APS, con el objetivo de transferir conocimientos y
reducir la no pertinencia.
Puntuacin Puntuacin
0 X < 100,0%
4 X = 100,0%
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Perspectiva: Aprendizaje Nombre indicador: Unidad de Calidad Responsable: Direccin del
y Desarrollo y Seguridad del Paciente (D.1.1) Establecimiento
Estrategia: Excelencia de Objetivo: Equipos de calidad conformados
la atencin
Descripcin: La conformacin de la unidad de calidad y seguridad del paciente, mide la presencia de una
estructura formal que centraliza la gestin de la calidad y la seguridad de los pacientes en la institucin. Para
ello, debe cumplir con los siguientes requisitos:
1. Contar con al menos un profesional, de preferencia del rea de la salud, con dedicacin exclusiva a
calidad, 44 hrs. semanales.
2. La estructura de calidad debe ser formalizada a travs de una resolucin.
3. Las funciones de calidad deben estar definidas formalmente.
4. Contar con un programa anual de trabajo formalizado y actualizado.
5. Contar con una evaluacin del programa de trabajo.
6. Definicin formal y explicita de la coordinacin con: Programa de control de infecciones (IAAS),

OIRS (oficina de informaciones, reclamos y sugerencias) y auditora.
Tipo de unidad: Indicador dicotmico Polaridad: La palabra S, es buena
Mensual
Frmula: Medicin dicotmica: Existe, S; no existe, NO
Fuente de datos: Documentos aprobados por la direccin del establecimiento
Lnea de base: Sin lnea Meta: Contar con la unidad de calidad y seguridad del paciente y que cumpla
base el 100% de los requisitos
Razonamiento meta: Es necesario dar prioridad en las instituciones a la gestin de la calidad y seguridad de
los pacientes, tema relevante segn los lineamientos de la reforma de salud. Para ello, es importante contar
con equipos que trabajen en la materia.
La calidad debe ser considerada como una manera de gestionar, no como una meta a cumplir.
Iniciativas: 1. Calidad debe ser parte de la agenda permanente del equipo directivo.
2. En la descripcin de cargo de las jefaturas del EAR, se debe explicitar las

funciones relacionadas a garantizar la calidad de cada rea.
3. Lograr la acreditacin de calidad, mantenerla y alcanzar una cultura de

calidad en el quehacer diario.
Cumplimiento Puntuacin
NO 0
SI 4
72
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Internos Porcentaje de Cumplimiento del Plan Auditora
de Auditora (D.2.1)
Estrategia: Excelencia de la Objetivo: Fortalecer procesos de calidad
atencin
Descripcin: El presente indicador mide el grado de cumplimiento del programa de actividades de auditora,
planificado para un perodo determinado. Dichas auditoras, deben realizarse al menos en las siguientes
reas: Administrativa, financiera y clnica (mbito institucional). Estas actividades correspondern a las
incluidas en el plan anual de auditora del establecimiento, reportado al CAIGG (consejo auditora interna
general de gobierno).
Adems, debe contener auditoras referidas a los objetivos gubernamentales y ministeriales (auditorias de
contingencia), del ao en curso, incluyendo las de seguimiento.
Se excluyen de la medicin las auditorias de la Contralora General de la Repblica.
Para efectos de registro del denominador, las auditorias programadas sern aquellas que corresponde
terminar en el mes de medicin (segn carta Gantt).

buenos
Frmula: N de auditoras realizadas en el establecimiento en el mes / N de auditoras programadas en el
plan anual de auditora del establecimiento en el mes x 100
Fuente de datos:
1. Plan anual de auditora y carta Gantt de inicio y termino, esta ltima, con sus respectivos respaldos,
aprobados por resolucin del director. El plan anual debe coincidir al remitido por oficio al CAIGG.
2. Nmina de auditoras emitidas en el perodo indicando: Nmero, fecha de emisin y materia, entregados
formalmente por el jefe de auditora del EAR.
3. Informes de auditora.
Meta:
100% de cumplimiento en auditorias referidas a objetivos gubernamentales
Lnea de base: Sin lnea base
y ministeriales.
80% de cumplimiento para los dems objetivos, segn programa anual.
Razonamiento meta: La planificacin de auditora est basada en la necesidad de revisar procesos crticos en
la institucin, por lo tanto es necesario cumplir con este plan a lo menos en los porcentajes indicados
precedentemente.
Iniciativas: 1. Tener un sistema de monitoreo y evaluacin del plan anual de auditora.
2. Control por parte del equipo directivo del cumplimiento y de la
notificacin de resultados de las auditorias a los auditados.
Puntuacin Objetivos Gubernamentales y Otros Objetivos

Ministeriales
0 X < 85% X < 65%
1 85% X < 90% 65% X < 70%
2 90% X < 95% 70% X < 75%
3 95% X < 100% 75% X < 80%
4 X = 100% X 80%
73
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Perspectiva: Procesos Nombre indicador: Responsable: Jefes de
Internos Porcentaje de Planes de Mejora reas Auditadas
Implementados, Generados como Producto de
una Auditora (D.2.2)
Estrategia: Excelencia Objetivo: Fortalecer procesos de calidad
de la atencin
Descripcin: El presente indicador mide los planes de mejora implementados, producto de los problemas
detectados a travs del desarrollo de las distintas auditoras, contenidas en el plan anual de auditora
enviado al CAIGG (consejo auditora interna general de gobierno).
La medicin corresponde a aquellos planes de mejora, cuyo compromiso de implementacin ha vencido. En
cuanto a la validacin de la implementacin de los planes de accin, debe ser efectuada por el auditor a
travs del proceso de seguimiento.
Excepciones: Auditorias que no generan observaciones y auditorias de la Contralora General de la
Repblica.
Frmula: Nmero de planes de mejora implementados por el establecimiento asociado a una auditora en el
mes / Nmero de planes de mejora cuyo cumplimiento se encuentran vencidos en el mes x 100
Fuente de datos:
1. Planes de mejora formalizados por el auditado, en respuesta a las observaciones de auditora que se
encuentren vencidos.
2. Auditorias de seguimiento.
Meta: 100%
base
Razonamiento meta: Realizar auditoras en una institucin, slo tiene sentido si apunta a mejorar los
aspectos detectados como deficitarios. Los planes de mejora suponen que existe una formalizacin del
resultado del informe de auditora en el establecimiento y tambin que el director del establecimiento exige
del auditado la formalizacin de medidas tendientes a solucionar los problemas detectados, con la
identificacin de los responsables de la implementacin y fecha comprometida. El desarrollo,
implementacin y seguimiento de planes de mejora, constituye la herramienta ms efectiva para lograr el
objetivo.
Iniciativas: 1. Contar con un sistema de administracin de planes de mejora, que permita
determinar qu observaciones se encuentran pendientes y vencidas.
Puntuacin Escala
0 X < 85,0%
1 85,0% X <90 ,0%
2 90,0% X <95 ,0%
3 95,0% X < 100,0%
4 X = 100,0%
74
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Perspectiva: Financiera Nombre indicador: Porcentaje de Responsable: Encargado
Reintervenciones Quirrgicas no Pabelln Quirrgico
Planificadas (D.3.1)
Estrategia: Excelencia de Objetivo: Disminuir los costos de la no calidad
la atencin
Descripcin: Este indicador mide las intervenciones quirrgicas no planificadas a un paciente ya operado,
como consecuencia de la ciruga primaria, dentro de los siguientes treinta das de la intervencin. Se incluye
slo cirugas mayores en atencin cerrada (ver anexo 9).
A su vez, todo paciente derivado dentro de los siguientes treinta das para reintervencin a otro
establecimiento de la red, ya sea pblico o privado, debe ser considerado en el registro del Hospital, quien
ser el responsable de llevar el dato. Cabe sealar que este indicador, no corresponde meramente a un dato
extrado por estadstica. El proceso debe asegurar que la recoleccin de datos ser realizada por personal
del rea quirrgica.
Frecuencia de medicin: Polaridad: Los valores bajos

Mensual son buenos
Frmula: Nmero de reintervenciones quirrgicas no planificadas en el mes / Nmero total de pacientes

operados en el mes x 100
Fuente de datos: Sistema de seguimiento de reintervenciones quirrgicas, informes de resultado del

encargado de pabellones quirrgicos y constancia de su envi a la unidad de calidad del establecimiento.

Meta: 10% de disminucin de la lnea base o 4%
Razonamiento meta: Las reintervenciones quirrgicas no planificadas, son un evento adverso centinela para
el establecimiento. Conocer su incidencia, realizar anlisis de causas e implementar mejoras, constituyen un
elemento de seguridad de la atencin, que los directores deben gestionar.
Iniciativas: 1. Disponer en el rea de pabellones quirrgicos, un sistema de registro de

las reintervenciones no planificadas.
2. Realizar anlisis de resultados y de causas de reintervenciones en

reuniones clnicas de los equipos quirrgicos involucrados.
3. Implementar planes de mejora.
Puntuacin Reduccin de lnea Porcentaje meta

base
0 X < 2,5% X > 5,5%
1 2,5% X < 5,0% 5,0% < X 5,5%
2 5,0% X < 7,5% 4,5% < X 5,0%
3 7,5% X < 10,0% 4,0% < X 4,5%
4 X 10,0% X 4,0%
75
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Perspectiva: Usuarios Nombre indicador: Responsable: Encargado de
Tasa de Pacientes con Ulceras o Calidad
Lesiones por Presin (D.4.1)
Estrategia: Excelencia de Objetivo: Proporcionar atencin de calidad, segura y digna
la atencin
Descripcin: Este indicador mide el nmero de pacientes que presentaron lceras o lesiones por presin
(UPP), por das de exposicin al riesgo (incidencia).
Se define UPP, como el rea de la piel o tejidos adyacentes que presenta dao o trauma localizado
generalmente, sobre una prominencia como consecuencia de presin sola o en combinacin con
cizallamiento o friccin (ver anexo 10).
El seguimiento se debe realizar en las unidades de medicina, ciruga, unidades de pacientes crticos adultos y
peditricos.
En los casos donde el establecimiento cuente con otras unidades de riesgo de UPP, como unidades de
pacientes neuroquirrgicas, traumatolgicos etc., tambin deben ser incluidas en esta medicin.
Tipo de unidad: Tasa
Mensual buenos
Frmula: N de pacientes con lceras por presin originadas a partir de las 24 horas de ingreso
documentado a hospitalizacin en el mes / N de das cama ocupados en el mes x 10.000
Fuente de datos: Planilla resumen de seguimiento de UPP mensual, respaldado por sistema de registro en
unidades clnicas.
Meta: 10% de disminucin de la lnea base menor o igual a 5 pacientes con
diciembre del ao anterior UPP por 10000 das de exposicin.
Razonamiento meta: Las lceras por presin, son uno de los indicadores de calidad ms representativos de
los cuidados de enfermera. A esto se une el hecho del elevado costo econmico, asistencial y de
satisfaccin usuaria que conlleva, una vez que se producen.
Iniciativas: 1. Tener un sistema de registro y monitoreo activo de lceras por presin en
las unidades de riesgo.
2. Realizar evaluacin permanente de las medidas de prevencin aplicadas a
los pacientes valorados con mediano y alto riesgo de tener UPP.
3. Realizar anlisis peridicos de los factores que intervinieron en la
produccin de las lceras por presin e implementar planes de mejora en
concordancia con las causas detectadas, que apunten a disminuir la aparicin
de lceras por presin en los pacientes de riesgo.
Puntuacin % reduccin Proximidad a la meta

0 X < 2,5% X > 0,001000
1 2,5% X < 5,0% 0,000834 < X 0,001000
2 5,0% X < 7,5% 0,000668 < X 0,000834
3 7,5% X < 10,0% 0,0005 < X 0,000668
4 X 10,0% X 0,0005
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Perspectiva: Usuarios Nombre indicador: Porcentaje de Responsable: Encargado de (IAAS)
Brotes de IAAS que Cuentan con Infecciones Asociadas a la Atencin
Informe Final (D.4.2) en Salud
Estrategia: Objetivo: Proporcionar atencin de calidad, segura y digna
Excelencia de la
atencin
Descripcin: Este indicador mide el nmero de brotes de infecciones asociadas a atencin en salud (IAAS),
que cuentan con informe final del evento sucedido, en relacin al total de brotes que se han presentado en
la institucin en el perodo.
Este informe deber estar por escrito y con la firma del director. Debe incluir los contenidos mnimos,
sealados en las Normas del Departamento de Calidad y Seguridad del Paciente, del Ministerio de Salud (ver
anexo 11).
Este informe debe ser enviado al referente tcnico del Ministerio de Salud, con copia al servicio de salud.
Frecuencia de
Tipo de unidad: Porcentaje Polaridad: El valor positivo es bueno
medicin: Mensual
Frmula: Nmero de brotes de IAAS terminados en el mes, que cuentan con informe final / Total de brotes
de IAAS terminados en el mes x 100
Fuente de datos: Informes finales de brote
Lnea de base: Sin

Meta: 100%
lnea base
Razonamiento meta: Los brotes de IAAS son situaciones centinela en la institucin. Pueden ser ocasionados
por la presencia de un factor comn factible de controlar; en consecuencia, los brotes deben ser abordados
con una metodologa de mejora continua, que genere conocimiento para evitar que vuelva a ocurrir. En este
contexto, es relevante la informacin que se tiene que levantar como un insumo para la mejora continua.
Iniciativas: 1. Tener un plan de vigilancia epidemiolgica activa.
2. Implementar planes de mejora en concordancia con las causas detectadas que

apunten a disminuir los brotes de infecciones intrahospitalarias.
Puntuacin Escala
0 X < 100,0%
4 X = 100,0%
77
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Perspectiva: Usuarios Nombre indicador: Cumplimiento de las Responsable: Referente
Medidas para Certificar como Hospital Hospital Amigo del
Amigo (D.4.3) Establecimiento
Estrategia: Objetivo: Proporcionar atencin de calidad, segura y digna
Excelencia de la
atencin
Descripcin: Este indicador mide el cumplimiento de las diez medidas establecidas por el MINSAL para ser considerado
Hospital Amigo, las cuales fortalecen la relacin del equipo de salud con los usuarios, hacia una salud amable,
comprometida, acogedora y participativa, en el contexto de la satisfaccin usuaria. Aplican segn cartera de servicios.
Las medidas son:
100% de los servicios clnicos con camas bsicas cuentan con un mnimo de seis horas de visita.
100% de los servicios clnicos con camas peditricas cuentan con autorizacin para acompaamiento diurno y
nocturno de nios y nias.
100% de los servicios clnicos cuentan con horario determinado para la entrega de informacin a familiares de
personas hospitalizadas.
100% de los servicios clnicos con camas bsicas de adultos cuentan con autorizacin para acompaamiento diurno y
nocturno a adultos mayores.
100% de servicios clnicos de camas bsicas adulto cuentan con autorizacin y protocolo de alimentacin asistida.
100% de los servicios clnicos con camas de adultos y peditricas cuenta con un sistema visible de identificacin de las
personas hospitalizadas.
Un 70% o ms de los partos, cuentan con acompaamiento de una persona significativa durante el pre parto, parto y
post parto.
Unidades de emergencia con sistema de informacin a la familia segn protocolos propios.
100% de los servicios clnicos con camas de adulto cuentan con sistema de incorporacin de la familia al egreso
hospitalario del adulto mayor.
100% de los funcionarios cuentan y usan su identificacin.
Tipo de unidad: Nmero
Mensual buenos
Frmula: N de medidas de hospital amigo implementadas y funcionando
Fuente de datos:
Informe trimestral de avance o mantencin de cada una de las medidas de Hospital Amigo que aplican al
establecimiento, evaluadas en terreno por el servicio de salud y certificadas por el gestor de red.
Existencia al menos de los siguientes protocolos: Sistema de informacin en unidades de emergencia, alimentacin
asistida e informacin a los familiares.
base
Razonamiento meta: La lnea programtica Hospital Amigo, se encuentra en implementacin desde el ao 2006 como
una estrategia ministerial que impulsa la apertura de los establecimientos de salud a la familia y comunidad, orientada
principalmente a fortalecer la informacin al usuario, el acompaamiento de su familia en la hospitalizacin,
procedimientos de atencin, identificacin de pacientes y funcionarios del equipo de salud, en el contexto de la
satisfaccin usuaria.
Iniciativas: 1. Difusin de las medidas (afiches, cartillas educativas, y otros medios locales de difusin).
2. Disposicin de las condiciones fsicas en los servicios clnicos, que permitan el
cumplimiento de las medidas.
3. Diseo e implementacin de un mecanismo de seguimiento y evaluacin del
cumplimiento de estas medidas e impacto de este indicador en los usuarios.
Puntuacin % Cumplimiento COMGES

0 X < 70,0%
78
1 70,0% X < 80,0%

2 80,0% X < 90,0%
Pgina
3 90,0% X < 100,0%

4 X = 100,0%
Perspectiva: Usuarios Nombre indicador: Responsable: Director del
Porcentaje de Satisfaccin Usuaria Establecimiento
en Urgencia y Policlnicos (D.4.4)
Estrategia: Excelencia de la Objetivo: Proporcionar atencin de calidad, segura y digna
atencin
Descripcin: Este indicador mide el porcentaje de satisfaccin usuaria, detectado a travs de un cuestionario
aplicado a los pacientes o su acompaante, que fueron atendidos en el servicio de urgencia y policlnicos de
la institucin.
El cuestionario ser proporcionado por el Ministerio de Salud (ver anexo 12) y contendr los elementos
bsicos que se quieren medir, con un lenguaje claro y sencillo. El establecimiento podr incorporar todo lo
que desee medir, sin prescindir por ello, de las preguntas formuladas por el MINSAL. Para disminuir el sesgo
en las respuestas, este cuestionario debe ser aplicado por personal no clnico y capacitado en el tema.
Aplicada la escala, se espera alcanzar al menos un 80% de satisfaccin de los pacientes encuestados. Para
obtener un tamao de muestra representativo, se deben tomar en cuenta los siguientes datos: Nmero de
atenciones mensuales promedio realizadas por cada rea (urgencia y policlnicos), valor esperado (80%) y
error muestral de hasta un 10%.

buenos
Frmula: Puntaje obtenido en la encuesta / Puntaje total de la encuesta x 100
Fuente de datos: Cuestionarios utilizados y registro mensual con resultados de las encuestas aplicadas
Razonamiento meta: Conocer la opinin de los usuarios respeto de la atencin recibida, es una poderosa
herramienta de gestin, que permite entre otros: Identificar las demandas, valorar resultados, introducir
planes de mejoras concretos y realizar seguimiento de los cambios e innovaciones efectuadas a los servicios
entregados.
Iniciativas: 1. Establecer polticas y mecanismos de medicin de satisfaccin de

usuarios.
2. Difusin y anlisis de resultados.
3. Implementar planes de mejora.
Puntuacin Escala
0 X < 50,0%
1 50,0% X < 60,0%
2 60,0% X < 70,0%
3 70,0% X < 80,0%
4 X 80%
79
Pgina
ANEXOS
ANEXOS
ANEXOS
80
Pgina
Anexo 1:
Metodologa para el Costeo de Prestaciones Valoradas
Documento de apoyo al indicador A.2.2 Porcentaje de Prestaciones Costeadas
Descripcin de la metodologa
La metodologa definida por el Departamento de Desarrollo Estratgico del MINSAL, para el costeo
de las prestaciones valoradas (PPV) es el siguiente:
1.- Clculo del precio base

En primer lugar es necesario calcular el Precio Base, el que se obtiene producto de la divisin de
los costos de egresos hospitalarios, por las unidades de produccin.
1.1.- La formula a aplicar en esta etapa es la siguiente:
Precio Base = Costos de Egresos / Unidades de Produccin.
1.2.- Los Costos de Egresos, corresponden a los costos de todos los centros de costos que tienen
como produccin egresos hospitalarios, es decir, a los costos totales de cada centro de costo de
atencin cerrada que se observa en las columnas del Cuadro 4 de WinSIG:
Costos de egresos= [Costos de Centros de Costos que producen Egresos]
1.3.- Las Unidades de Produccin, corresponden a los egresos ponderados por el peso relativo del
GRD al cual corresponden, calculndose esto de la siguiente forma:
Unidades de Produccin = (egresos GRD1 x peso relativo GRD1) + (egresos GRD2 x peso
relativo GRD2) + + (egresos GRDn x peso relativo GRDn).
Unidades de Produccin =i=1n (egresos GRDi x peso relativo GRDi). Formula en la que los
egresos GRDi corresponde a los egresos del GRD i codificados en ALCOR, y el peso
relativo GRDi corresponde al peso relativo del GRD i disponible en ALCOR.
1.4.- Es importante sealar que la frmula del Precio Base asume 100% de codificacin en ALCOR,
sin embargo, si en la realidad se cuenta con una codificacin < 100% en ALCOR, la frmula que
debe aplicar para estimar el Precio Base es la siguiente:
Precio Base = Costos de Egresos / [( egresos DEIS) x ndice de Complejidad]
2.- Costeo de prestaciones PPV

En esta etapa del proceso, se debe multiplicar el Precio Base, calculado en la etapa anterior, por el
peso relativo del GRD respectivo. Este clculo da como resultado el dato correspondiente al
numerador del indicador asociado a este anexo.
Por ejemplo, para costear la PPV de apendicetoma, se debe multiplicar el Peso Base por cada uno
81
de los pesos relativos de los GRDs correspondientes (61131, 61132, 61133), de la siguiente forma:
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Costeo GRD 61131= Precio Base x Peso relativo GRD 61131

De este modo se obtiene el Costeo de la Prestacin apendicetoma, corregida por riesgo.
3.- Las siete Prestaciones Valoradas a costear, se detallan en la siguiente tabla:
Fuente de informacin: Departamento de Desarrollo Estratgico, Minsal.
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Anexo 2:
Glosario de trminos garantas de oportunidad AUGE
Documento de apoyo para el indicador A.4.2 Porcentaje de Cumplimiento de Garantas de

Oportunidad AUGE
GO cumplidas: Garantas cuyas prestaciones fueron realizadas en los plazos establecidos en el

decreto.
GO incumplidas con hito: Garantas cuyas prestaciones fueron realizadas en un plazo posterior al
sealado para el primer prestador en el decreto. Incluye las realizadas con Bono GES.
GO exceptuadas: Garantas que de acuerdo a los criterios de excepcin asociados al paciente, han
debido ser postergadas o contraindicadas, todo dentro del plazo garantizado, sealado en el
Decreto.
GO retrasadas: Garantas que han sobrepasado el tiempo definido para la ocurrencia de los
eventos, sin la presencia del segundo evento. Corresponde a aquellas que en el sistema SIGGES no
presenta hito de cierre.
GO exceptuadas no gestionables por SS: Garantas retrasadas para la cual se autoriza exceptuar
bajo clasificacin de no gestionable, debido a que por causal atribuible al paciente ya no es
factible entregar la prestacin trazadora a pesar de contar el establecimiento prestador con las
condiciones para hacerlo fuera del plazo garantizado. Esta ultima acepcin fue instaurada con el
objetivo de distinguir la lista espera GES gestionable.
Fuente de informacin: Departamento de Gestin de la Informacin del Ministerio de Salud.
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Anexo 3:
Orientaciones generales para el diagnostico e intervencin en clima laboral para
establecimientos de autogestin en red
Documento de apoyo al indicador B.1.1 Porcentaje de Cumplimiento del Plan de Mejora del
Clima Laboral
1.-Introduccin
A fin de verificar el cumplimiento de los requisitos que se exige a los Establecimientos de

Autogestin en Red (EAR), establecidos en la Ley N 19.937 de Autoridad Sanitaria y Gestin y su
Reglamento Orgnico para Establecimientos de Menor Complejidad y Establecimientos de
Autogestin en Red, se elabor un Instrumento Tcnico de Evaluacin de Establecimientos
Autogestionados en Red.
A travs de dicho instrumento, se pretende evaluar anualmente a los establecimientos que ya
obtuvieron la calidad de EAR, determinando si mantienen o mejoran el nivel de cumplimiento, y
resolver si los establecimientos que buscan obtener la calidad de EAR cumplen los requisitos
establecidos. Dicho instrumento ha sido diseado sobre la base de la metodologa de Cuadro de
Mando Integral (CMI), con el fin de dotar a los EAR de una herramienta estratgica que permita
enfocar y alinearlos equipos directivos, las unidades, los recursos y los procesos, con las
estrategias definidas a nivel ministerial en distintas perspectivas.
Dichas perspectivas son: Perspectiva de Aprendizaje y Desarrollo, vinculada al capital humano;
Perspectiva de Procesos Internos, relacionada con la cadena de valor de produccin; Perspectiva
Financiera, correspondiente a los recursos econmicos y Perspectiva Usuarios, que considera a los
pacientes que hacen uso de los recintos pblicos de salud.
Desde la perspectiva Aprendizaje y Desarrollo, el objetivo de la Estrategia de Eficiencia
Operacional es aumentar compromiso, motivacin y eficiencia del personal. Para el
cumplimiento de dicho objetivo se proponen tres metas: mejorar el clima laboral, disminuir el
ausentismo e invertir en capital humano.
El presente documento pretende entregar ciertas orientaciones prcticas y generales para trabajar
en torno a la primera de las metas propuestas: mejorar el clima laboral.
2.-Clima laboral: Qu es y por qu debemos considerarlo
Debido a que hay mltiples definiciones en torno al concepto de clima laboral, que apuntan a
distintos elementos constituyentes y gnesis, se sugiere trabajar la definicin que se incorpora en
el indicador propuesto en el instrumento. All se define como Ambiente que se crea y se vive en
las organizaciones laborales, los estados de nimo y cmo estas variables pueden afectar el
desempeo de los trabajadores, definicin amplia que permite a cada institucin considerar las
84
variables que estime pertinentes o factibles de evaluar y trabajar.

Independiente de la definicin que se adopte y las variables que se incluya, es sumamente
Pgina
necesario trabajar el clima laboral, puesto que ha sido ampliamente demostrada su relacin con
numerosas variables individuales y organizacionales, que a su vez impactan sobre el logro de la
misin institucional, tales como la satisfaccin y el desempeo laboral.
De este modo, el clima de la organizacin se constituye en una herramienta de gestin
fundamental para el cambio que requieren los hospitales pblicos en la implementacin de las
nuevas formas de gestin hospitalaria que exige el modelo de autogestin. Contar con ambientes
de trabajo adecuados facilitara este proceso, y a la vez, las acciones que se implementen para
hacer de los hospitales organizaciones ms eficaces y eficientes, abren un camino a la mejora en la
estructura, cultura y clima organizacional, facilitndose alcanzar las metas propuestas de
autogestin.
3.-Diagnstico e intervencin en clima laboral
La Direccin Nacional del Servicio Civil (DNSC) reconoce tres niveles de desarrollo en las
intervenciones del clima laboral, que se detallarn a continuacin. El Instrumento Tcnico de
Evaluacin de Establecimientos Autogestionados en Red exige que se cumpla al menos con los dos
primeros niveles aqu propuestos.
3.1Diagnstico:
El clima de una organizacin puede medirse a travs de las tasas de ausentismo y rotacin, puesto
que una alta rotacin y niveles elevados de ausentismo son, con casi total seguridad, indicadores
de un mal clima.
Pero adems de estos indicadores, hay algunos ms completos y que permiten un anlisis ms
adecuado. As, a pesar de la enorme complejidad del concepto, es posible elaborar su diagnstico
a partir de cuestionarios en que se pregunta a los miembros de la organizacin por sus
percepciones. Existen cuestionarios internacionales, ya estandarizados, tales como el
Organizacional Climate Questionnaire de Litwin y Stringer, el Agency Climate Questionnaire de
Schneider y Bartlett o el Cuestionario de Clima Organizacional de Marchant y Prieto, entre otros.
Sin perjuicio de lo anterior, cada institucin puede elaborar su propio cuestionario, con aquellas
dimensiones que considera necesario medir.
Para un diagnstico adecuado, es imprescindible considerar los siguientes aspectos:
3.1.1.- Se sugiere, al menos para el primer diagnstico que realice el establecimiento,

combinar los cuestionarios con entrevistas individuales y grupales, con el fin de
profundizar los resultados arrojados por el cuestionario. Lo ideal es que en las entrevistas
grupales queden representados todos los sectores que pudieran tener climas diferentes, y
que el estudio de clima atienda a las diferencias entre las unidades y/o departamentos,
an cuando se apunte a elevar el clima de la organizacin como un todo.
3.1.2.- Se debe disear un plan comunicacional que contextualice, anuncie y de sentido a

85
cada accin a implementar. Con esto se pretende disminuir la resistencia, los rumores de
Pgina
pasillo, la incertidumbre. Este plan debe contemplar todas las acciones por venir para
explicarlas y contextualizarlas debidamente.
3.1.3.- La presentacin de resultados debe ser cuidadosa y ser considerada desde la etapa
de diseo del diagnstico. Si hay reas respecto a las cuales no habr disposicin a difundir
o discutir, no hay que incorporarlas en el instrumento.
3.1.4.- Finalmente, a partir del anlisis de los resultados del diagnstico, se debe generar
un Plan de Accin para el mejoramiento del clima, haciendo nfasis en aquellos elementos
que se observen como deficitarios o problemticos. Se deben disear e implementar
planes de accin pertinentes, realistas y acotados a la mitigacin de las variables que se
han definido como prioritarias. Es fundamental considerar cabios en ms de una variable
para que el cambio sea duradero y no se vuelva a la situacin inicial una vez disipadas las
medidas adoptadas. Se sugiere Planes diferenciados para las variables mal evaluadas y/o
equipos de trabajo con climas ms complejos.
3.2. Monitoreo
Este segundo nivel de desarrollo consiste en la aplicacin reiterada de ciclos diagnsticos y planes
de accin para el mejoramiento del clima. Se sugiere que la aplicacin de los instrumentos
diagnsticos se realice durante noviembre o diciembre, se analicen los resultados durante
diciembre o enero, se disee el Plan de Accin durante enero o febrero, y se comiencen a
implementar las actividades que forman dicho plan a ms tardar durante el mes de marzo.
3.3. Gestin del clima
El nivel ms avanzado de desarrollo, y al que debieran apuntar los hospitales autogestionados en

un mediano plazo, consiste en la estandarizacin de un nmero de variables del clima como
indicadores formales de la gestin institucional, las que deben ser incorporadas como
compromisos de gestin institucional, de modo que influyan directamente sobre la toma de
decisiones. Se sugiere establecer relaciones directas entre las mediciones del clima y la evaluacin
de los equipos directivos y jefaturas.
4.-Rol de los equipos directivos y jefaturas
Es de suma importancia que tanto los equipos directivos como las jefaturas se encuentren
plenamente involucradas y conscientes de la relevancia de trabajar para lograr un ambiente
adecuado de trabajo, por los siguientes motivos:
1. Es esencial que haya responsables conocidos a quienes comprometer y evaluar a la luz de los
resultados, y que no se diluya la responsabilidad en el colectivo.
2. Las prcticas de las jefaturas suelen tener mayor influencia que las acciones aisladas de una
persona sin dependencia.
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3. Es un tema para las asociaciones de funcionarios, constituyendo un eje fundamental de las

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relaciones laborales.
Los directivos y jefaturas deben asumir directamente la responsabilidad de comunicar y conducir
las acciones relacionadas con el clima laboral, y para ello deben contar con el apoyo de las reas
de Gestin de las Personas.
5.-Rol de las reas de gestin de las personas
Las reas de Recursos Humanos o Gestin de las Personas deben hacerse cargo de:
- Realizar la fase diagnstica, o servir de contraparte tcnica a quienes la realicen. Es importante
que definan, en conjunto con las jefaturas y directivos, cules son las dimensiones a evaluar y los
temas que no sern abordados.
- Asesorar en el diseo de los Planes de Accin y gestionar su implementacin.
- Realizar un control centralizado de las intervenciones, anunciar ciertos hitos relevantes y evaluar
el cumplimiento de los Planes. No es necesario medir el impacto de dichos planes, puesto que
stos se evaluarn a partir de una nueva medicin de clima, que sealar si tuvieron el efecto
esperado.
6.-Referencias
Documento elaborado por el Dpto. de calidad de vida y relaciones laborales, Divisin de gestin y
desarrollo de las personas, Subsecretaria de redes asistenciales.
Arancibia, Joselyn y Marchant, Loreto Clima Organizacional como herramienta de gestin en

Actualizaciones para el Management y el Desarrollo Organizacional, 2006.Diaz, Rogelio y Zavala,
Gloria Diagnstico de clima organizacional: Un anlisis conceptual y metodolgico, 2006.
Direccin Nacional del Servicio Civil Clima Laboral: Orientaciones para una mejor comprensin y
tratamiento en los servicios pblicos, 2009.
Ministerio de Salud Instrumento de evaluacin Establecimientos Autogestionados en Red,
2010.Rodrguez, Daro Diagnstico Organizacional, 2005.
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Anexo 4:
Definicin de Ciruga Mayor Ambulatoria (CMA)
Documento de apoyo para el Indicador B.2_1.1 Porcentaje de Ciruga Mayor Ambulatoria en

Pacientes Mayores de 15 Aos
Ciruga mayor ambulatoria (CMA): Corresponde a todo acto quirrgico mayor incluido en el
listado que se detalla a continuacin, que se realiza en un pabelln ambulatorio o central, luego
del cual el usuario, pasado un periodo de recuperacin, vuelve a su domicilio el mismo da. Se
considerarn tambin CMA los casos en que el paciente pernocte en el establecimiento siempre
que su estada sea menor o igual a 12 horas y que sta se realice en sala de recuperacin u otra
destinada a este fin, y no en una cama hospitalaria. Cabe sealar que se excluyen las cirugas
odontolgicas y de urgencia.
Listado sugerido de intervenciones quirrgicas a ser realizadas en forma ambulatoria:
ESPECIALIDAD PATOLOGIA
Ciruga general Hernias umbilicales, inguinales, crurales, lnea

blanca y algunas pequeas eventraciones.
Varices.
Tumores de mama benignos.
Tumores pequeos de cabeza y cuello.
Colecistectoma por laparoscopia.
Coloproctologa Hemorroides.
Fstulas.
Fisuras anales.
Oncologa Tumores pequeos.
Mxilo facial Reduccin de fracturas.
Plstica Ciruga reconstructiva.
Urologa Fimosis.
Parafimosis.
Hidrocele.
Oftalmologa Cataratas.
Otorrinolaringologa Amigdalectoma y adenoidectoma.
Ciruga infantil Hernia.
Criptorquidia.
Fimosis.
Neurociruga Tnel carpiano.
Ginecologa Esterilizacin tubaria.
Otras cirugas ginecolgicas por laparoscopia.
Traumatologa Reduccin quirrgica de fracturas.
Fuente de informacin: MANUAL DE INSTRUCCIONES REM 2012-2013, pginas 169- 170.

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Anexo 5:
Definicin de despacho de medicamentos por dosis diaria
Documento de apoyo para el indicador B.2_2.2 Porcentaje de Implementacin de Dosis Diaria
Despacho tradicional de medicamentos:

El sistema tradicional es aquel en el cual el servicio de farmacia proporciona un envase con una
cantidad determinada de medicamentos que se entrega a enfermera, que a su vez lo condiciona
al botiqun existente en cada sector, clnica o servicio.
De ste, la enfermera prepara y administra las dosis correspondientes a cada paciente.
Despacho de medicamentos por dosis diaria:

Consiste en la dispensacin a partir de la receta mdica, de cada una de las dosis de
medicamentos previamente preparadas e individualizadas a cada paciente(a travs de caja,
casetera, carro etc.), para su administracin en un periodo determinado. En este caso, el periodo
es de 24 horas, individualizacin que se debe mantener en el servicio clnico hasta la
administracin en el paciente.
Idealmente debe realizarse de lunes a domingo, no obstante se aceptar que aquellos que slo
puedan dispensar dosis diaria en los das hbiles, tomen las previsiones para cubrir los das
inhbiles de acuerdo a lo descrito.
Ejemplo N 1, paciente requiere:
Paracetamol comprimido 500 mg cada 8 horas.
Vancomicina 500mg cada 12 horas.
Farmacia dispensar diariamente y en forma individualizada:
3 comprimidos de paracetamol de 500 mg.
2 Frascos vancomicina de 500mg.
Despacho de medicamentos por dosis unitaria:

Consiste en la dispensacin a partir de la receta mdica, de cada una de las dosis de
medicamentos previamente preparadas e individualizadas, a cada paciente, para su
administracin cada vez que el paciente lo requiera (tres veces al da, dos veces al da, etc.), a
travs de un empaque unitario (individualizado por dosis nica). Ej.: Una tableta, 5 ml de un
lquido, etc., individualizacin que se debe mantener en el servicio clnico hasta la administracin
en el paciente.
Ejemplo N 2, paciente requiere:
Paracetamol comprimido 500 mg cada 8 horas.
Vancomicina 500mg cada 12 horas.
Farmacia dispensar en forma individualizada:
Cada 8 horas: 1 comprimido de paracetamol de 500 mg.
Cada 12 horas: 1 frasco de vancomicina.
En caso de contar con dispensadores o armarios digitales en algunas unidades clnicas, las camas
correspondientes a estas unidades se deben considerar con cumplimiento del indicador de
implementacin de dosis diaria.
89
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Fuente de informacin: Departamento de Medicamentos e Insumos, DIGERA, Subsecretaria de

Redes Asistenciales.
Anexo 6:
Listado de medicamentos excluidos de la medicin del indicador
Documento de apoyo para el indicador B.2_2.3 Porcentaje de Uso del Arsenal Farmacolgico
FARMACO (NOMBRE GENERICO) FORMA FARMACEUTICA (FF) PRESENTACION
ACIDO ASCORBICO (VITAMINA C) SOLUCION INYECTABLE 100 MG/ML

ANTITOXINA DIFTERICA SOLUCION INYECTABLE 10.000 UI
CALCIO EDETATO SODICO (EDTA) SOLUCION INYECTABLE 200 MG/ML
CALCIO FOLINATO (ACIDO FOLINICO) SOLUCION INYECTABLE 50 MG

POLVO
CARBON ACTIVADO USP GR
POLVO LIOFILIZADO PARA
DANTROLENO 20 MG
SOLUCION INYECTABLE
DIMERCAPROL SOLUCION INYECTABLE OLEOSA 10%
DIMERCAPROL SOLUCION INYECTABLE 5%
GLUCAGON SOLUCION INYECTABLE 1 MG/ML
INMUNOGLOBULINA ANTIRRABICA SOLUCION INYECTABLE 300 UI/2 ML
INMUNOGLOBULINA ANTI-TETANICA SOLUCION INYECTABLE 250 UI
INMUNOGLOBULINA VARICELA ZOSTER SOLUCION INYECTABLE 125 UI/5 ML

N-ACETIL CISTEINA SOLUCION PARA NEBULIZACION 100 MG/ML
600 MG
N-ACETIL CISTEINA CAPSULA
NITROGLICERINA COMPRIMIDO SUBLINGUAL 0,6 MG

OCTREOTIDA ACETATO SOLUCION INYECTABLE 0,1 MG/ML
OXIMA REACTIVADORA ACETILCOLINESTERASA
SOLUCION INYECTABLE 250 MG/ML
(OBIDOXIMA)
PANCURONIO SOLUCION INYECTABLE 4 MG/2 ML

PENICILAMINA COMPRIMIDO 250 MG
PROTAMINA SULFATO SOLUCION INYECTABLE 50 MG/5 ML
SUERO ANTILOXOCELES MONOVALENTE HETEROLOGO
SOLUCION INYECTABLE GENERAL
(EQUINO)
VACUNA ANTIRRABICA USO HUMANO SOLUCION INYECTABLE 2.5 UI/1 vial
VACUNA ANTIRRABICA USO VETERINARIO SOLUCION INYECTABLE NO MENOS 2.50 UI
QUINIDINA AMP. 190 MG/1ML
A parte de estos medicamentos cada establecimiento no deber considerar:

1. Oncolgicos si no tiene la prestacin.
2. Trasplante si no tiene prestacin.
3. Formas farmacuticas peditricas si no atiende nios.
4. Hospitales peditricos formas farmacuticas de adulto.
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Fuente de informacin: Departamento de Medicamentos e Insumos, Divisin de Gestion de Redes

Asistenciales, Minsal.
Anexo 7:
Definicin Dotacin Efectiva (Horas Efectivas)
Documento de apoyo del indicador B.2_3.3 Rendimiento de las Horas Contratadas de los
Profesionales Funcionarios.
Se entiende por dotacin efectiva de personal, aquella que corresponde al personal permanente
del servicio o institucin, es decir personal de planta, personal contrata, personal Cdigo del
Trabajo, personal contratado como honorario asimilado a grado y jornales permanentes, cuya
contratacin se descuenta de la autorizacin de dotacin mxima de personal establecida en la ley
de presupuestos vigente.
La calidad de honorario asimilado a grado no debe ser confundida con el personal contratado
sobre la base de honorarios a suma alzada, pues este ltimo corresponde a personal fuera de
dotacin y debe ser informado como tal en otra matriz de datos.
Se debe incluir como dotacin efectiva:
1. Funcionarios de la institucin que estn en comisin de servicio fuera de ella.
2. Suplentes, slo en el caso que:
a. El cargo que suple se encuentre vacante.
b. Si el suplente es titular de otro cargo en la misma institucin, en este caso, las
caractersticas del cargo que se solicita informar corresponde a las del cargo que
esta supliendo.
3. En caso de no informarse como personal de dotacin, el suplente debe declararse en la
matriz correspondiente al personal fuera de dotacin.
4. Secretarios Regionales Ministeriales, si el cargo en la planta de directivos de la
subsecretaria respectiva.
5. Personal que es titular de un cargo y est con permiso sin goce de remuneraciones.
No se deben incluir en la dotacin efectiva a:
1. Personal contratado sobre la base de honorarios (con excepcin del personal contratado
como honorario asimilado al grado).
2. Cargos liberados de guardias nocturnas, con cargo adscritos (exclusivos servicios de salud).
3. Vigilantes privados.
4. Contratas con cargo a proyectos o programas, cuya contratacin no se impute a la
respectiva dotacin mxima de personal establecido para el servicio en la ley de
presupuestos vigente.
5. Jornales transitorios.
6. Suplentes designados en cargos provistos que, por cualquier circunstancia no son
desempeados por su titular, con excepcin de los cargos suplentes desempeados por
personal que posee la titularidad de otro cargo en la institucin.
7. Personal para reemplazar a funcionarios a contrata que, por cualquier razn, se
encuentren imposibilitados para desempear sus cargos, conforme a lo sealado en el
artculo 10 de la Ley de Presupuesto 2012.
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Fuente de informacin: Extracto de las instrucciones de DIPRES en relacin a la dotacin efectiva a

informar.
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Anexo 8:
Extracto del Reglamento Orgnico de los Establecimientos de Salud de Menor Complejidad y de
los Establecimientos de Autogestin en Red
DTO. N 38 DE 2005
Documento de apoyo para el indicador Participacin Ciudadana (B.4.2)
TITULO V
Del Consejo Consultivo de los Usuarios
Artculo 30.- El Consejo Consultivo de Usuarios estar compuesto por cinco representantes de la
comunidad vecinal, que no podrn ser trabajadores del establecimiento, y dos representantes de
los trabajadores del Establecimiento.
Se entender por comunidad vecinal todas aquellas personas u organizaciones de carcter

territorial o funcional con asentamiento en el territorio del rea de competencia del
Establecimiento.
Los representantes de la comunidad vecinal podrn ser escogidos entre los representantes de
organizaciones territoriales o funcionales de la comunidad usuaria del Establecimiento o de los
establecimientos que forman parte de la Red Asistencial, tales como Uniones Comunales de Juntas
de Vecinos, Consejos de Desarrollo de los Consultorios, u otra instancia de participacin de
usuarios, Comits de Promocin de la Salud, Organizaciones de Salud Comunales, entre otros.
En el caso especfico de los Establecimientos de la Red Asistencial de Alta Especialidad, los

representantes de la comunidad vecinal podrn ser integrantes de los consejos consultivos de los
Establecimientos de la Red de referencia habitual, preferentemente aquellos con asentamiento en
la regin o regiones ms cercanas al Establecimiento, o bien, integrantes de organizaciones de
usuarios, grupos de autoayuda, entre otros.
La eleccin de los representantes de usuarios deber ser realizada en base a propuestas

provenientes de los propios usuarios, los que sern convocados por la Direccin del
Establecimiento para dicho fin mediante un sistema comunicado en forma previa y pblica a la
comunidad del Establecimiento.
Los representantes de los trabajadores del Establecimiento debern ser escogidos en base a
propuestas de los propios funcionarios mediante un sistema comunicado en forma previa y
pblica o votacin universal.
Artculo 31.- El Consejo Consultivo tendr la funcin de asesorar al Director del Establecimiento
Autogestionado en la fijacin de las polticas de ste y en la definicin y evaluacin de los planes
institucionales, calidad de la atencin y otras materias de inters para los usuarios, para lo cual
deber definir un plan de trabajo, cronograma de actividades y una frecuencia de reuniones de
acuerdo a necesidades locales.
92
El Director presentar al Consejo Consultivo en el primer trimestre de cada ao el Plan Anual de

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actividades tcnico asistenciales u otras orientadas a la satisfaccin de las necesidades de la

poblacin, el que considerar las propuestas de los usuarios. Asimismo deber presentar al
Consejo la cuenta pblica anual del Establecimiento Autogestionado.
Mediante resolucin interna, el Director del Establecimiento proceder al nombramiento de los

integrantes. El Consejo deber sesionar, a lo menos, trimestralmente y llevar actas de las
reuniones y acuerdos adoptados.
Fuente de informacin: Extracto del Reglamento Orgnico de los Establecimientos de Salud de

Menor Complejidad y de los Establecimientos de Autogestin en Red, Decreto N 38 de 2005.
93
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Anexo 9:
Orientaciones Tcnicas para el Anlisis de Reoperaciones Quirrgicas.
Documento de apoyo para el indicador D.3.1 D.3.1 Porcentaje de Reintervenciones Quirrgicas

no Planificadas
Definicin Es la realizacin de una operacin no planificada a un paciente ya operado como

consecuencia de la ciruga primaria, dentro de los siguientes 30 das de la
intervencin.
Propsito Revisar las condicionantes que ms frecuentemente se asocian a reoperaciones
no planificadas para establecer las medidas preventivas de acuerdo a la realidad
local.
Antecedentes La reoperacin quirrgica no planificada incide directamente en los resultados
finales para el paciente, el equipo que interviene en la ciruga, el que aplica los
cuidados y con el establecimiento. La incidencia, dependiendo de la complejidad
de los pacientes vara entre 1.7% y 11.2%, en cirugas de adulto e infantil.
La incidencia por tipos de ciruga es variable: 26,3% en trasplante renal, 8,7% en
ciruga vascular perifrica, 8,5% en bypass gstrico, 6,8% en resecciones de
intestino delgado, 6,3% en laparotoma diagnstica, 3,0% en colecistectoma,
2,5% en bypass coronario (por sangramiento), 1,2% en ciruga mamaria y 0,1% en
herniorrafia.
La mayora de las reoperaciones reflejan problemas relacionados con los
procedimientos quirrgicos en s. Una revisin de 447 casos de reoperaciones
encontr que la causa en el 70% fue por errores en la tcnica quirrgica y 21%
por la comorbilidad asociada. Otra revisin de 107 reoperaciones, mostr que el
85% se debi a la tcnica quirrgica original; de stos el 18% relacionados con
anastomosis y 23% infeccin y dehiscencia. Otras causas frecuentes de
reoperacin son dehiscencia de anastomosis, perforacin intestinal, peritonitis,
obstruccin intestinal por bridas o adherencias. Tambin se han identificado
como causas la filtracin de la anastomosis, infeccin de la herida, leo post-
operatorio y la oclusin vascular.
La mortalidad es mayor en el grupo de pacientes que se reopera comparado con
aquellos no reoperados, en pacientes peditricos reoperados fue de un 8% y
4.4% en el grupo no reoperado. En adultos la mortalidad en reoperaciones de
reseccin pancretica fue de 33% versus 3,7% en los no reoperados, para
esofagogastrectoma 100% versus 4,2% y en funduplicatura laparoscpica 50%
versus 0%.
El impacto de una reoperacin precoz se expresa en aumento de 8 veces las
infecciones del sitio operatorio, triplica el tiempo de estada hospitalaria y en 10
veces la mortalidad operatoria.
La reoperacin no planificada ha sido utilizada como un indicador de calidad de la
atencin si ciertas condiciones se cumplen como el registro preciso y completo
de las causas de reoperacin seguida de un ajuste de las tasas por riesgo.
Se conocen pocas intervenciones eficaces para mejorar la calidad de la tcnica
94
quirrgica a excepcin del entrenamiento profesional. Estudios que evalan

revisiones clnicas de casos con retroalimentacin pueden ser eficaces para
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mejorar la prctica, en particular cuando el cumplimiento inicial de la prctica es

bajo y cuando las opiniones se brindan en forma activa. Las lecciones aprendidas
de las revisiones rutinarias de casos de reoperaciones quirrgicas han sido de
utilidad en el proceso educativo continuo de los equipos mdicos para poder
generar cambios en conductas y tcnicas quirrgicas. El impacto de
intervenciones para disminuir las reoperaciones depender de las causas ms
frecuentes en el nivel local, del tipo de pacientes, tcnicas quirrgicas utilizadas y
entrenamiento de los equipos mdicos.
Intervencin Anlisis y discusin en reunin clnica de cada una de las reoperaciones no
programadas ocurridas en cada servicio.
Indicador Anlisis y discusin en reunin clnica de cada una de las reoperaciones no
programadas ocurridas en cada servicio.
a) Nmero de casos reoperados discutidos en reunin clnica Nmero total de

pacientes reoperados x 100.
b) Listado de causas de reoperaciones y sus porcentajes.
c) Nmero de casos reoperados Nmero total de pacientes operados x 100.
Se recomienda mantener registro por tipo de ciruga, as como un anlisis de
datos de las causas en los primeros 7 das desde la operacin original y los que se
producen despus de la primera semana.
Mtodo Todas las reoperaciones sern presentadas en reunin clnica de servicio por el
primer cirujano de equipo de la primera intervencin y comentadas por un
cirujano par del servicio quirrgico dentro de los 15 das siguientes a la
reoperacin.
-En cada caso se presentar brevemente: diagnstico y operacin primaria,
incidentes de la ciruga, evolucin post operatoria, causa que motiv la
reoperacin y conducta quirrgica adoptada como solucin.
-Trimestralmente y anualmente se realizar un informe con un anlisis
consolidado de las tasas de reoperacin en cada servicio quirrgico, del
porcentaje presentado en reunin clnica y de las causas de reoperacin
observadas.
Seguimiento Los servicios de salud mantendrn registros trimestrales de los establecimientos
de su red asistencial que verifiquen el cumplimiento de estas orientaciones.
Fuente de informacin: Extrado de orientaciones tcnicas indicadores globales crticos,

Departamento de Calidad y Seguridad del Paciente, Subsecretara de Redes Asistenciales Minsal,
Ao 2010.
95
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Anexo 10:
Orientaciones Tcnicas Prevencin lceras o Lesiones por Presin (UPP) en Pacientes
Hospitalizados.
Documento de apoyo para el indicador D.4.1 Tasa de Pacientes con Ulceras o Lesiones por Presin
Indicador Prevencin lceras lesiones por presin (UPP)

Propsito Prevenir la aparicin de lceras o lesiones por presin (UPP) en pacientes
hospitalizados. Se define UPP como rea de la piel o tejidos adyacentes que
presenta dao o trauma localizado generalmente sobre una prominencia como
consecuencia de presin, sola o en combinacin con cizallamiento o friccin
(European Pressure Ulcer Advisory Panel 2007)
Antecedentes La presin continuada de las partes blandas causa isquemia y si este proceso no
cesa, se produce isquemia local, trombosis venosa y alteraciones degenerativas
que desembocan en necrosis y ulceracin. El dao tisular puede alcanzar planos
profundos, con destruccin de msculo, aponeurosis, hueso, etc. Los factores de
riesgo asociados son: inmovilidad, friccin, cizallamiento, incontinencia,
alteraciones o dao cognitivo y estado nutricional deficiente.
La prevalencia de UPP en hospitales de agudos es entre 5,1% y 38,0%
especialmente en pacientes de UCI (adultos y peditricos). La identificacin
temprana de los pacientes en riesgo permite focalizar la aplicacin precoz de
protocolos de prevencin. Para ello se han desarrollado diversas Escalas de
valoracin del riesgo. Las intervenciones preventivas que han tenido impacto en
disminucin de la prevalencia se relacionan con el uso de superficies de apoyo
que alivien la presin y cambios posturales en todo paciente con riesgo de
desarrollar UPP.
a) Superficies de apoyo. Las superficies estticas de baja presin (como colchones
de fibra, aire, agua o espuma) son ms eficaces que las camas estndares de los
hospitales. Una revisin sistemtica de 31 ensayos clnicos randomizados sobre
intervenciones para prevenir UPP en pacientes adultos mayores report que el
riesgo relativo es de 0,29 (IC95% 0,19 0,43) usando colchn de espuma por
sobre colchn estndar del hospital. El uso de dispositivos de presin alternante
comparado a dispositivos de baja presin constante en personas mayores no tiene
ventajas con un riesgo relativo 0,84 (95% IC95% 0,57 1,23).
b) Cambios posturales. Las recomendaciones sobre cambios posturales incluyen
una rotacin programada e individualizada cada 2 o 3 horas en pacientes
hospitalizados. En la actualidad no existe consenso sobre la frecuencia ptima de
cambios posturales. El uso de superficies de apoyo para alivio de la presin no
sustituye los cambios posturales frecuentes a los pacientes. Se han propuesto
tambin otras medidas relativas a cuidado de la piel, nutricin y manejo de
incontinencia de esfnteres que tienen menos evidencias individuales de su
impacto.
Intervencin Aplicacin una escala de valoracin de riesgo validada (Braden, Norton u otra) por
profesional de enfermera a todos los pacientes hospitalizados en Unidades de
Paciente Crtico adultos y peditricos, Medicina, Ciruga y Pediatra dentro de las
48 horas de su ingreso al establecimiento o cambio de servicio clnico. En todo
96
paciente evaluado que tiene riesgo medio o alto identificado usar superficie de
apoyo que alivie la presin y cambios posturales frecuentes para alivio de presin
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Indicador Esta intervencin ser medida con dos indicadores de proceso:

a) Indicador de evaluacin de riesgo = Nmero de pacientes con aplicacin de
escala de evaluacin de riesgo antes de completar las 48 horas desde su ingreso al
servicio/ Nmero total de pacientes ingresados al servicio x 100.
Servicio = Medicina, Ciruga, Pediatra Unidades de Paciente Crtico de adultos y
peditricos.
b) Indicador de intervencin preventiva = Nmero de pacientes con riesgo de
desarrollar UPP segn escala aplicada que estn con las dos medidas de
prevencin / Nmero total de pacientes con riesgo x 100.
Mtodo a) Se harn estudios de prevalencia cada trimestre revisando los registros clnicos
de todos los pacientes hospitalizados en Medicina, Ciruga, Pediatra y Unidades
de Paciente Crtico de adultos y peditricos.
b) En cada paciente registrar si cuenta con la evaluacin de riesgo.
c) En cada paciente de riesgo de acuerdo a la evaluacin se confirmar si se
realizan las dos medidas preventivas.
d) Paralelamente se recomienda que se evale la presencia de UPP de modo de
conocer la prevalencia de stas a modo de indicador de impacto.
Seguimiento El Servicio de Salud mantendr registros sobre la realizacin del estudio trimestral
de evaluacin de riesgo de UPP y aplicacin de las medidas de cada hospital.
Fuente de informacin: Extrado de orientaciones tcnicas indicadores globales crticos,

Departamento de Calidad y Seguridad del Paciente, Subsecretara de Redes Asistenciales Minsal.
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Anexo 11:
Requisitos del informe final de brote asociadas a atencin en salud (IAAS)
Documento de apoyo para el indicador D.4.2 Porcentaje de Brotes de IAAS que Cuentan con
Informe Final
El informe final de brote asociado a IAAS debe estar por escrito y con la firma del director. En su
efecto, deber consignar los siguientes contenidos mnimos (Normas emanadas por el
Departamento de Calidad y Seguridad del Paciente del MINSAL):
1. Definicin de caso.
2. Agente infeccioso identificado.
3. Tipos de infecciones y nmero de casos.
4. Letalidad (casos fallecidos / casos totales).
5. Auditora de muerte de cada caso que falleci que clasifique si la muerte fue por causa de
la infeccin, si la infeccin contribuy sin ser la causa o si no hubo relacin entre la
infeccin y la muerte.
6. Curva epidmica (casos por semana desde el inicio del brote. Puede ser un grfico).
7. Servicios afectados, tipo de pacientes (por ejemplo, con determinados procedimientos).
8. Listado de causas probables del brote.
9. Intervenciones realizadas para cada una de las causas probables.
10. Medidas permanentes establecidas como consecuencia del brote.
Aparte de la firma del director del hospital, se debe considerar agregar el nombre y firma del
mdico responsable local de IAAS, pues es este profesional el que informa al director.
Fuente de informacin: Memorndum C 13/N 22 del abril 2012, emitido por el Departamento de
Calidad y Seguridad del Paciente del Ministerio de Salud.
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Anexo 12:
Encuesta de Satisfaccin Usuaria
Documento de apoyo para el indicador D.4.4 Porcentaje de Satisfaccin Usuaria
Gracias por contestar esta encuesta. No tardar ms de cinco minutos en completarla y nos ser
de gran ayuda para mejorar nuestros servicios. Los datos que en ella se consignen se tratarn de
forma annima.
Servicio o Unidad ___________________Fecha de la encuesta________________

Tipo de usuario: Paciente_________ Acompaante_______
Califique con nota de 1 a 5 su nivel de satisfaccin de acuerdo con las siguientes afirmaciones:
5 = Muy Bueno
4 = Bueno
3 = Regular
2 = Malo
1 = Muy Malo
1 El trato recibido por parte del personal administrativo y de apoyo que lo atendi, Cmo lo calificara?
El trato recibido por parte del personal de enfermera y otros profesionales que lo atendieron, Cmo
2
lo calificara?
3 El trato recibido por parte del mdico, Cmo lo calificara?
La atencin recibida en el hospital, respondi a lo esperado por usted para solucionar su problema de
4
salud. En este sentido, Cmo la calificara?
5 En relacin a los conocimientos y habilidades del personal que lo atendi, Cmo los calificara?
La informacin que entreg el hospital, a usted y a su familia, sobre su enfermedad y otros aspectos
6
generales relacionados a la atencin, Cmo la calificara?
El grado en que el Hospital se preocupa por mejorar la calidad de atencin a los pacientes, Cmo lo
7
calificara?
Finalmente, agradecemos a usted sus comentarios y sugerencias:

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MUCHAS GRACIAS
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TABLA
RESUMEN
CALCULO DE
PUNTAJE
100
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INDICADOR Lnea Base Meta Valor clculo % de Puntaje
del indicador cumplimiento (1, 2, 3, 4)
de la meta
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
101
45.
46.
47.
Pgina
48.
FINAL de puntos
Pgina 102

Instrumento de Evaluacion Establecimientos Autogestionados en Red 2013

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Instrumento de Evaluacion Establecimientos Autogestionados en Red 2013

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2. REQUISITOS EVALUACIN EAR ............................................................................. 9

3. CONSIDERACIONES DEL BSC HOSPITALARIO .................................................... 15

3.1. Aspectos Generales ................................................................................................... 15

3.2. Mapa Estratgico ...................................................................................................... 16

3.4. Sistema de Puntaje ................................................................................................... 26

3.4.1. Metodologa de Clculo ............................................................................................. 26

3.4.2 Consideraciones Finales ............................................................................................. 29

ESTRATEGIA SUSTENTABILIDAD FINANCIERA

Nmero de Sistemas de Informacin en Operacin y Uso (A.1.1) ........................................ 32

Porcentaje de Cobertura de Egresos Codificados por GRD (A.1.2) ....................................... 33

Uso de WinSIG segn Requerimiento MINSAL (A.1.3) ......................................................... 34

Porcentaje de Disminucin de la Deuda (A.2.1) .................................................................. 36

Porcentaje de Prestaciones Costeadas (A.2.2) .................................................................... 37

Equilibrio Financiero (A.3.1) .............................................................................................. 38

Porcentaje de Cumplimiento de Pago Oportuno a Proveedores (A.3.2) ................................ 39

Porcentaje de Recaudacin de Ingresos Propios (A.3.3) ...................................................... 40

Porcentaje de Incremento de los Egresos de la Lista de Espera de Consulta Nueva de

Porcentaje de Cumplimiento de Garantas de Oportunidad AUGE (A.4.2) ............................. 42

Porcentaje de Cumplimiento de la Lista de Espera Quirrgica (A.4.3) .................................. 43

Porcentaje de Funcionarios Capacitados que Ejercen Funciones de Jefatura (B.1.3).............. 46

Porcentaje de Ciruga Mayor Ambulatoria en Pacientes Mayores de 15 Aos (B.2_1.1) ......... 47

Categorizacin de la Demanda en Unidad de Emergencia Hospitalaria (B.2_1.2) .................. 48

Categorizacin de Pacientes en Niveles de Riesgo Dependencia (B.2_1.3)............................ 49

Oportunidad de Hospitalizacin para Pacientes desde UEH (B.2_1.4) ................................... 50

Porcentaje de Despacho de Receta Total y Oportuno (B.2_2.1) ........................................... 51

Porcentaje de Implementacin Dosis Diaria (B.2_2.2) ......................................................... 52

Porcentaje de Uso del Arsenal Farmacolgico (B.2_2.3) ...................................................... 53

Gestin del Presupuesto del Mantenimiento Preventivo Equipos Mdicos (B.2_2.4)............... 54

Rotacin del Inventario de Dispositivos Mdicos (DM) (B.2_2.5) .......................................... 55

Porcentaje de Intervenciones Quirrgicas Suspendidas (B.2_3.1) ........................................ 56

Promedio de Das de Hospitalizacin Prequirrgicos (B.2_3.2) ............................................. 57

Rendimiento de las Horas Contratadas de los Profesionales Funcionarios. (B.2_3.3) ............. 58

ndice Ocupacional (B.3.1) ................................................................................................ 60

ndice de Sustitucin (B.3.2) ............................................................................................. 61

Porcentaje de Utilizacin de Pabellones Quirrgicos Electivos (B.3.3) ................................... 62

Gasto en Horas Extraordinarias (B.3.4) .............................................................................. 63

Porcentaje de Reclamos Contestados Oportunamente (B.4.1) ............................................. 64

Participacin Ciudadana (B.4.2) ......................................................................................... 65 4

Programa de Trabajo de Equipo de Gestin Clnica (C.1.1) .................................................. 66

ndice Funcional (C.3.1) .................................................................................................... 68

Porcentaje de Egresos con Estadas Prolongadas Superior (C.3.2) ....................................... 69

Porcentaje de Consultas Mdicas Nuevas Ambulatorias de Especialidades (C.4.1) ................. 70

Porcentaje de medicin de Pertinencia en Especialidades trazadoras (C.4.2)71

ESTRATEGIA EXCELENCIA DE LA ATENCIN

Unidad de Calidad y Seguridad del Paciente (D.1.1) ........................................................... 72

Porcentaje de Cumplimiento del Plan de Auditora (D.2.1)................................................... 73

Porcentaje de Planes de Mejora Implementados, Generados como Producto de una Auditora

Porcentaje de Reintervenciones Quirrgicas no Planificadas (D.3.1)..................................... 75

Tasa de Pacientes con Ulceras o Lesiones por Presin (D.4.1) ............................................. 76

Porcentaje de Satisfaccin Usuaria en Urgencia y Policlnicos (D.4.4) ................................... 79

6. TABLA RESUMEN DE CALCULO DE PUNTAJE100

La Ley 19.937, sobre Autoridad Sanitaria, introdujo profundos cambios en la

La misma Ley, estableci los requisitos necesarios para obtener la calidad de

Un establecimiento autogestionado, es un rgano desconcentrado del

Fundamentalmente, las exigencias impuestas a los hospitales, persiguen

desafos que enfrenta. Vale decir, si en su conjunto la institucin ha desarrollado

Durante el quinquenio 2005 2010, se utiliz un instrumento que contena ms de

En ese contexto, naci el nuevo instrumento de evaluacin para los

Durante el ao 2011, se realiz un trabajo de implementacin del BSC, el que fue

tablas de sensibilidad que miden progresin y proximidad.

Es importante mencionar, que su aplicacin contempla mediciones mensuales y