KARTU KONSELING

INSTALASI FARMASI
RS. RUMAH SAKIT TERPADU
DOMPET DHUAFA

INFORMASI PASIEN TANGGAL KONSELING

Nama Apoteker : KONDISI PASIEN
Nama Pasien : TekananDarah :
Umur Pasien : GulaDarah :
No. RM : AsamUrat :
Diagnosa : RiwayatAlergi :
Dokter PJ : Lain-Lain :
LIFE STYLE PASIEN
Makanan
Minuman
Status Perokok Ya Tidak
Olahraga Ya Tidak
3 PRIME QUESTION
Apakah dokter menjelaskan tentang obat ? Ya Tidak
Apakah dokter menjelaskan cara minum obat ? Ya Tidak
Apakah dokter menjelaskan harapan dari pengobatan ? Ya Tidak
PENJELASAN OBAT
NamaObat (Dosis) Indikasi Jumlah AturanPakai Cara Pemberian InformasiTerkaitObat

REKOMENDASI APOTEKER

TANDA TANGAN APOTEKER TANDA TANGAN PASIEN