La obstruccin bronquial aguda es una enfermedad de alta incidencia en la infancia

y que origina una gran demanda asistencial, tanto en atencin primaria como en los
servicios de urgencias y causa un importante nmero de ingresos hospitalarios.
Entre las posibles causas etiolgicas y por su prevalencia, vamos a tratar en este
captulo, la bronquiolitis, el asma, haciendo especial referencia a las crisis agudas y
a su tratamiento y, por ltimo, la aspiracin accidental aguda de cuerpos extraos,
la cual, aunque presenta menor frecuencia que las dos patologas precedentes,
siempre debe considerarse ante la aparicin brusca de un cuadro de dificultad
respiratoria.

Bronquiolitis

Concepto

La bronquiolitis es una obstruccin inflamatoria de las pequeas vas areas propia

de los nios menores de 2 aos, causada habitualmente por el virus respiratorio
sincitial (VRS), y que se caracteriza por una infeccin de vas respiratorias altas
seguida generalmente de dificultad respiratoria y sibilancias. El cuadro tiene un
gran impacto a escala mundial, pues produce ms de 90.000 ingresos hospitalarios
y 4.500 muertes anuales. McConnochie1estableci una serie de criterios necesarios
para realizar el diagnstico de bronquiolitis:

1. Disnea espiratoria de comienzo agudo.

2. Edad igual o inferior a 24 meses.

3. Signos de enfermedad respiratoria viral.

4. Primer episodio.

5. Con o sin signos de dificultad respiratoria, neumona o atopia.

Sin embargo, estos criterios no consiguen englobar todas las bronquiolitis, pues en
ocasiones existen reinfecciones y no siempre aparecen sibilancias en el cuadro
clnico.

Etiologa

La mayora de las bronquiolitis son de etiologa viral y de presentacin epidmica

estacional. El VRS produce entre el 50 y el 75 % de los casos, fundamentalmente de
los producidos en pocas epidmicas y de los que requieren ingreso hospitalario. El
VRS es un virus ARN de la familia de los paramixovirus, que posee dos
glicoprotenas de superficie: la G, encargada de la adhesin del virus a los
receptores de la clula, y la F, que promueve la fusin con la clula y la formacin
de sincitios. Las diferencias antignicas, fundamentalmente de la protena G,
condicionan la existencia de 2 subtipos del virus, el A y el B, capaces de producir la
enfermedad y que dificultan la obtencin de una vacuna nica para ambos.

Otros agentes etiolgicos que ocasionan bronquiolitis de forma espordica son

adenovirus (3, 7 y 21), influenza, parainfluenza (1 y 3), rinovirus, enterovirus,
Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia trachomatis.
Epidemiologa

La enfermedad se presenta con carcter claramente epidmico entre los meses de

noviembre a marzo con un pico que suele situarse en febrero, si bien pueden existir
casos espordicos a lo largo del ao. El contagio del VRS se produce a travs de
contacto con partculas areas y con secreciones o superficies contaminadas. La
extraordinaria contagiosidad del virus condiciona que la mayora de los nios sean
infectados por el VRS en los 2 primeros aos de vida, aunque slo una proporcin
de ellos desarrolla bronquiolitis. As, entre los lactantes menores de 1 ao se estima
que enferman de bronquiolitis del 1 al 20 %, con un pico de incidencia hacia los 6
meses de edad, y de ellos el 15 % requieren ingreso hospitalario 2. El riesgo de
adquirir la infeccin es mayor en los nios que acuden a la guardera, tambin en
los que tienen hermanos mayores, sobre todo si comparten la habitacin y en los
que estn expuestos al humo del tabaco.

Existen algunos grupos con mayor riesgo de desarrollar un cuadro grave de

bronquiolitis por VRS positivo como lactantes menores de 3 meses, prematuros,
enfermedades pulmonares (enfermedad pulmonar crnica del prematuro, fibrosis
qustica, enfisema lobular, hipoplasia pulmonar), cardiopatas, nios con
alteraciones de la inmunidad y enfermedades neurolgicas o neuromusculares de
base3. La mortalidad global es inferior al 1 % y est condicionada
fundamentalmente por la presencia de algunos de estos factores de riesgo.

Otros factores que se han asociado a infeccin grave por VRS son el bajo nivel
socioeconmico, el hacinamiento, el tabaquismo en el hogar, la infeccin por el VRS
subtipo A y, posiblemente, tambin la historia familiar de asma y atopia.

Clnica

El cuadro se presenta inicialmente de forma caracterstica con sntomas de una

infeccin viral, como rinorrea, tos y, en ocasiones, fiebre. Despus de entre 1 y 4
das, la tos se intensifica y aparecen signos de obstruccin de las pequeas vas
areas, con aumento del trabajo respiratorio, polipnea y tiraje subcostal. La
auscultacin respiratoria puede ser normal, aunque por lo general presenta
espiracin alargada, roncus, sibilancias o crepitantes bilaterales. En los casos
graves existe marcada dificultad respiratoria, con sensacin de gravedad y rechazo
del alimento. La apnea es una manifestacin temprana de bronquiolitis entre
lactantes pequeos. Los recin nacidos suelen presentar sntomas inespecficos
como rechazo del alimento, letargia e irritabilidad.

La mayora de las bronquiolitis son formas leves que pueden ser tratadas de forma
ambulatoria. Existen algunas escalas que permiten valorar la gravedad del cuadro,
mediante la ponderacin de algunas variables clnicas, como la escala Wood-
Downes modificada por Ferrs (tabla 1) y en la que se considera bronquiolitis leve,
de 1 a 3 puntos; bronquiolitis moderada, de 4 a 7 puntos; y bronquiolitis grave de 8
a 14 puntos. Tambin es posible evaluar la gravedad de la bronquiolitis valorando el
grado de trabajo respiratorio y la existencia de alteraciones hemodinmicas.
Adems, habr que tener en cuenta otros factores para controlar un lactante con
bronquiolitis en atencin primaria, como el nivel socioeconmico familiar, la
capacidad de la familia para cuidar al nio o la distancia existente al hospital ms
cercano.

Las complicaciones agudas de la infeccin por VRS son insuficiencia respiratoria,

apnea y, raramente, infeccin bacteriana secundaria. Como complicacin a largo
plazo, destacar que los nios con bronquiolitis por VRS positivos pueden presentar
episodios recurrentes de obstruccin bronquial en los aos siguientes a la
bronquiolitis, sin presentar riesgo aumentado para desarrollar asma o atopia
posteriormente4.

Diagnstico

El diagnstico de bronquiolitis viene establecido por la presentacin clnica, la edad

del nio y la coincidencia de una epidemia de VRS en la comunidad. En la
radiografa de trax se observa atrapamiento areo y, en ocasiones, infiltrados
intersticiales bilaterales y atelectasias laminares o segmentarias. El hemograma es
inespecfico y la gasometra muestra hipoxemia en los casos moderados y graves.

El diagnstico especfico de infeccin por VRS suele realizarse detectando los

antgenos virales en el exudado nasofarngeo mediante inmunoanlisis o por
inmunofluorescencia, que poseen alta sensibilidad y de cuyo resultado se dispone
en el mismo da. Menos utilizados son los cultivos celulares, que precisan de 5 y 7
das para detectar el crecimiento del virus, y la serologa, que es til para estudios
epidemiolgicos, pero presenta poca utilidad en el diagnstico individual.

Tratamiento

El tratamiento de la bronquiolitis se ha modificado poco a lo largo de los aos y la

mayora de los tratamientos utilizados carecen de una evidencia contrastada 5.

La eficacia de los agentes broncodilatadores es discutible y los estudios realizados

han presentado resultados muy variables, comunicando desde una modesta mejora
de variables clnicas hasta empeoramiento tras la nebulizacin 6,7. En lneas
generales, parece razonable administrar salbutamol inhalado en las primeras fases
y suspenderlo si no se observa ninguna respuesta beneficiosa. Este tratamiento
resulta especialmente til en un subgrupo de nios de difcil identificacin que han
sido diagnosticados de bronquiolitis, pero que presentan realmente el primer
episodio de asma. El bromuro de ipratropio est indicado en nios con cardiopatas
congnitas o miastenia grave.

La adrenalina nebulizada suma a su efecto betaadrenrgico una accin

vasoconstrictora mediada por receptores alfa que contribuye a la reduccin de
edema y de la secrecin de moco. Algunos estudios han puesto de manifiesto que la
nebulizacin de adrenalina racmica presenta mejor efecto broncodilatador que el
salbutamol, pues mejora la oxigenacin, la funcin respiratoria y disminuye el
porcentaje de ingresos8,9. Aunque son necesarios ms estudios, en la actualidad la
adrenalina se considera el broncodilatador de eleccin en el tratamiento de la
bronquiolitis aguda. Su administracin debe realizarse con monitorizacin continua
en medio hospitalario.

La glucocorticoides sistmicos e inhalados no tienen efecto beneficioso ni afectan el

curso clnico de los lactantes sanos con bronquiolitis 10. Aun as, se utilizan con cierta
frecuencia por va sistmica en la prctica clnica, sobre todo en los nios con
bronquiolitis grave o con enfermedades crnicas de base. Tras una bronquiolitis
aguda, la administracin de glucocorticoides inhalados en los meses siguientes con
el fin de prevenir los episodios recurrentes de obstruccin bronquial no parece
actualmente justificado11.

No existen pruebas que avalen la utilizacin de la ribavirina, agente antiviral frente

al VRS, en la bronquiolitis aguda 12. La recomendacin actual aconseja considerar su
uso en pacientes con riesgo de bronquiolitis grave, o que presentan cardiopatas
congnitas, enfermedades pulmonares crnicas o inmunodeficiencias y precisar
ventilacin mecnica13.
Recientemente se ha publicado una propuesta de tratamiento protocolizado de la
bronquiolitis en el rea de urgencias14.

En las formas leves puede realizarse el siguiente tratamiento ambulatorio de

soporte: hidratacin adecuada, fraccionando las tomas, desobstruccin nasal con
lavados de suero fisiolgico y aspiracin suave de secreciones, posicin
semiincorporada en decbito supino, antitrmicos y ambiente tranquilo, evitando
los irritantes bronquiales como el humo de tabaco. En estos casos deben vigilarse
los signos de empeoramiento realizando controles clnicos a las 24-48 h.

En las bronquiolitis moderadas se administrara inicialmente una dosis de L-

adrenalina 1/1.000 nebulizada (dosis: 0,05-0,1 ml/kg/dosis, con un mnimo de 0,5
ml, diluida con suero fisiolgico hasta completar 5 ml) y si se observa una buena
respuesta se enviaran a su domicilio a las 2 h con medidas de soporte. Los casos
que no mejoren tras esta primera dosis sern tratados como las bronquiolitis
graves: ingreso hospitalario y L-adrenalina nebulizada al 1/1.000 cada 4 h. Adems
es prioritario mantener una oxigenacin adecuada con suplementos de oxgeno en
los pacientes con hipoxemia o con una saturacin de oxgeno menor del 94 %.
Dependiendo del estado clnico puede ser necesario aplicar fluidoterapia
intravenosa o nutricin enteral a travs de sonda nasogstrica. A pesar de su uso
generalizado, se carece de evidencias directas de que el aporte de humedad y la
fisioterapia respiratoria sean beneficiosos.

En casos de bronquiolitis moderadas que planteen dudas diagnsticas (sobre todo

en nios mayores de 1 ao) podra administrarse una dosis de prueba de agonistas
beta-2 por va inhalada/nebulizada. Los que respondan (posiblemente el subgrupo
que realmente est padeciendo el primer episodio de asma) seguirn tratamiento
con agonistas beta-2 en domicilio.

Prevencin

Las medidas ms importantes para prevenir la bronquiolitis son el aislamiento y

control. Entre ellas es fundamental el lavado de manos, en particular durante los
perodos epidmicos (octubre a febrero) o cuando alguno de los nios de la familia
asiste a guardera o escuela. La alimentacin del nio con lactancia materna y
evitar la exposicin al humo del tabaco tambin son factores destacados en la
prevencin de la infeccin por el VRS. En el medio hospitalario los nios infectados
deben ser aislados y el personal sanitario que los cuide utilizar mascarillas y batas.

La falta de una vacunacin efectiva hasta la fecha ha potenciado el estudio de otras

formas de inmunoprofilaxis como la gammaglobulina hiperinmune policlonal y los
anticuerpos monoclonales. La gammaglobulina hiperinmune policlonal disminuye la
hospitalizacin por causa respiratoria en nios prematuros y con enfermedad
pulmonar crnica15. No obstante, presenta algunos inconvenientes derivados sobre
todo de su administracin por va intravenosa que han limitado su uso de forma
considerable.

Recientemente se ha comercializado palivizumab un anticuerpo monoclonal

especfico contra el VRS. La administracin del frmaco durante la poca epidmica
a nios prematuros o con enfermedad pulmonar crnica del prematuro disminuye la
tasa de hospitalizacin por VRS, as como la gravedad del cuadro 16. Palivizumab es
de prescripcin y administracin hospitalaria y debe administrarse 1 dosis mensual
por va intramuscular durante 5 meses coincidiendo con la estacin epidmica del
VRS. Se recomienda la utilizacin de palivizumab en las siguientes situaciones 17:
1. Nios con enfermedad pulmonar crnica del prematuro (displasia
broncopulmonar o necesidad de oxgeno a los 28 das posparto) menores de 2 aos
de edad y que necesiten tratamiento mdico en los 6 meses previos al inicio de la
estacin epidmica del VRS.

2. Nios prematuros:

a)Menores de 28 semanas de gestacin y con 1 ao de edad o menos al inicio de la

estacin epidmica del VRS.

b)Entre 29 y 32 semanas de gestacin y con 6 meses de edad o menos al inicio de

la estacin epidmica del VRS.

c)Entre 32 y 35 semanas de gestacin. El palivizumab tambin es efectivo en este

grupo, pero dado el coste del frmaco y el gran tamao de este grupo poblacional
su administracin debe individualizarse considerando otros factores de riesgo como
ventilacin asistida, enfermedades neurolgicas, ciruga cardaca programada,
hermanos pequeos en edad escolar, alergia familiar, tabaquismo, hacinamiento o
gran distancia desde el domicilio al hospital.

El palivizumab no est indicado en nios con cardiopatas congnitas graves, pero s

puede ser utilizado en nios prematuros o con enfermedad pulmonar crnica del
prematuro que presentan cardiopatas no cianosantes del tipo del conducto
arterioso o comunicacin interventricular.

Crisis aguda de asma

Concepto y epidemiologa

La crisis de asma se define como el empeoramiento o aparicin de algunos de los

sntomas caractersticos del asma como tos, sibilancias o dificultad respiratoria, y
que se caracteriza por una obstruccin espiratoria al flujo areo.

Las crisis de asma consumen una gran parte de los recursos sanitarios que origina
la enfermedad asmtica, reflejados en hospitalizaciones, asistencia a servicios de
urgencias, consumo de medicacin y absentismo escolar y laboral. Tampoco es
insignificante su mortalidad, que incluso est aumentando en algunos pases. La
morbimortalidad se relaciona con el mal seguimiento de la enfermedad, ya sea por
un fallo en la administracin de la medicacin adecuada por parte del mdico o del
paciente, por la gravedad o inestabilidad de la enfermedad o la dificultad de acceso
a los servicios sanitarios.

Existen diversos factores que desencadenan una crisis de asma. Entre ellos
destacan las infecciones virales, fundamentalmente por rinovirus, responsable de
gran parte de los agudizaciones en el nio. Otros factores son el ejercicio fsico, la
exposicin a alergenos respiratorios (caros, plenes), agentes ocupacionales
(harinas de cereales, isocianatos), sustancias irritantes (humo de tabaco, pinturas,
contaminantes ambientales), aditivos (tartracina, sulfitos) y tambin factores
emocionales.

Clnica

Caractersticamente la crisis de asma se presenta con tos seca, sibilancias y

dificultad respiratoria de diverso grado, que puede ir desde la simple polipnea hasta
el tiraje subcostal y supraesternal con agitacin, dificultad para hablar, cianosis, o
alteracin del nivel de conciencia.

Se puede realizar una aproximacin a la gravedad de la crisis valorando algunos

parmetros clnicos, como la disnea, la utilizacin de musculatura respiratoria
accesoria, la intensidad de las sibilancias, la funcin pulmonar y los parmetros
gasomtricos (tabla 2). La evolucin de estos datos tras el tratamiento inicial es el
mejor indicador de la necesidad de ingreso hospitalario.

El registro del pico de flujo espiratorio mximo (FEM) en la crisis de asma es til,
sobre todo si el paciente lo monitorizaba previamente. Su valor obtenido en el
mismo domicilio o en la sala de urgencias, preferentemente con el mismo medidor
del paciente, puede utilizarse para evaluar la severidad de la crisis y para
comprobar la respuesta al tratamiento.

Tratamiento

Crisis leves

El tratamiento bsico son los agonistas beta-2 de accin corta como el salbutamol
en aerosol dosificador presurizado (MDI) con cmara espaciadora o en polvo seco
en nios mayores de 6 aos. Si bien la dosis habitual de betaagonistas es de 2-4
inhalaciones cada 4 a 6 h, sera ms efectivo indicarlos segn la necesidad del
paciente18.

Crisis moderadas

Deben administrase agonistas beta-2 de accin corta en dosis altas. Los

broncodilatadores en MDI con cmara espaciadora parecen ser al menos tan
eficaces como su administracin nebulizada 19,20. Sin embargo, en la crisis de asma
grave y posiblemente en los nios pequeos, la nebulizacin puede mejorar el
resultado. Adems, debe tenerse en cuenta que algunos nios pueden cooperar
mejor o rechazar algunos de los dos sistemas de inhalacin.

La dosis habitualmente recomendada es de 4 inhalaciones cada 20 min durante la

primera hora, seguida de la misma dosis cada 2 h hasta la resolucin de la crisis. La
dosis nebulizada de salbutamol o terbutalina es de 0,03 ml/kg/dosis, con un mnimo
de 0,25 ml por dosis y un mximo de 1 ml.

Los corticoides sistmicos deben administrarse preferentemente por va oral, pues

su eficacia es similar a la va parenteral 21. La dosis recomendada de prednisona es
de 1-2 mg/kg/da en una sola toma, ya que dosis superiores no han demostrado ser
ms beneficiosas (dosis mxima, 60 mg/da). En caso de precisar tratamientos de
ms de 7-10 das, la retirada deber ser paulatina. Deben darse precozmente en las
crisis que no respondan rpidamente a las primeras dosis de agonistas beta-2 de
accin corta, o incluso como terapia inicial, pues su eficacia se incrementa si se
administran en la primera hora de llegada a urgencias22.

Recientemente se ha comunicado que los corticoides inhalados podran ser tiles en

la crisis de asma disminuyendo la tasa de ingresos 23, aunque su dosis, intervalo y
administracin conjunta con corticoides sistmicos debe ser analizada con ms
estudios24. En cualquier caso, si el paciente estaba tomando corticoides inhalados
previamente como tratamiento de mantenimiento, debe continuar con ellos,
valorando la posibilidad de aumentar la dosis de stos.
Crisis graves

Los agonistas beta-2 de accin corta deben utilizarse a dosis altas e intervalos
cortos llegando si es preciso a la nebulizacin continua (0,5 mg/kg/h) 25. La
asociacin de dosis altas de bromuro de ipratropio a los agonistas beta-2 de accin
corta mejora la funcin pulmonar y disminuye la estancia en urgencias y los
ingresos hospitalarios26.

Cuando exista hipoxemia es esencial la administracin de oxgeno suplementario

mediante mascarilla o sonda nasal, monitorizando la respuesta al tratamiento
mediante pulsioximetra.

El tratamiento con aminofilina intravenosa no parece aportar broncodilatacin

adicional a los agonistas beta-2 de accin corta, pero s presenta ms efectos
secundarios, por lo que no deben utilizarse como tratamiento inicial de la crisis
asmtica, sino, en todo caso, en las crisis de riesgo vital.

El sulfato magnsico intravenoso modula los canales del calcio con disminucin de
la acetilcolina produciendo broncodilatacin e inhibicin de la liberacin de
histamina. Algunos autores consideran su uso en crisis graves que no responden a
agonistas beta-227.

El heliox es una combinacin de helio y oxgeno, que mejora la oxigenacin gracias

a la menor densidad del helio, que permite que la mezcla pase por las vas areas
estrechas mejorando su liberacin distal. No est claro el papel del heliox en el
tratamiento de la crisis de asma, pues los estudios realizados han obtenido
resultados contrapuestos. Con las evidencias actuales no parece recomendable su
uso28.

Otros tratamientos que no son recomendables en la crisis de asma son los

mucolticos, los sedantes y la fisioterapia respiratoria.

Aspiracin accidental de cuerpos extraos. Formas agudas

Epidemiologa

La aspiracin de cuerpos extraos a la va area es una causa importante de

morbilidad y mortalidad en los nios pequeos. De forma caracterstica ocurre en
los primeros 5 aos de la vida, siendo la mayora de los casos nios menores de 3
aos29. Esto se explica por varios motivos: el inters que tienen a esta edad de
introducir en su boca objetos pequeos, la inexistencia de molares para masticar
bien los alimentos y la frecuencia con que suelen llorar, rer, gritar, correr y jugar
con estos objetos en su boca lo que facilita su aspiracin 30. Con frecuencia tambin
desempea un papel importante la imprudencia de las personas del entorno del
nio al darle alimentos y objetos inapropiados para su edad.

Los cuerpos extraos aspirados con ms frecuencia son sustancias orgnicas o

alimenticias, fundamentalmente frutos secos, aunque tambin ocurre con material
de plstico (fragmentos de juguetes) y de metal (tornillos, alfileres, chinchetas).

La mayora de los episodios de sofocacin con un cuerpo extrao se resuelven de

forma espontnea mediante tos o regurgitacin. Los que no consiguen ser
expulsados pasan por lo general al rbol traqueobronquial, alojndose con ms
frecuencia en el bronquio principal derecho31.

Clnica
El episodio de aspiracin suele presentarse como una crisis de sofocacin o
atragantamiento con tos, dificultad respiratoria y cianosis o enrojecimiento facial,
mientras el nio toma un fruto seco o juega con algn objeto de pequeo tamao 32.

Las manifestaciones clnicas posteriores dependen del tamao, la localizacin y la

naturaleza del cuerpo extrao. En cualquier caso, la ausencia de sntomas no
excluye la aspiracin. Los objetos localizados en laringe y trquea producen tos,
disfona, estridor y tiraje supraesternal y, si el objeto es de mayor tamao, puede
causar insuficiencia respiratoria grave e incluso la muerte.

La mayor parte de los objetos aspirados llegan al rbol bronquial, produciendo

sibilancias, tos y enfisema o atelectasia por oclusin bronquial 33. Si los padres no
refieren el episodio de sofocacin, el cuadro de tos y sibilancias puede confundirse
fcilmente con una bronquitis obstructiva.

A la fase aguda inicial sigue ocasionalmente un perodo asintomtico, que puede

hacer olvidar el episodio de aspiracin, y al que siguen complicaciones tardas.
stas se presentan como tos crnica, atelectasias intermitentes, neumonas de
repeticin en la misma localizacin, absceso pulmonar o bronquiectasias 34. Tambin
puede mimetizar bronquitis recurrentes o asma "atpico" al presentar sibilancias
recurrentes que no mejoran con el tratamiento habitual.

Diagnstico

Excepto en los casos de asfixia debido a la localizacin del cuerpo extrao en la

laringe, existe tiempo suficiente para realizar la historia clnica, la exploracin fsica
y el examen radiolgico. El dato ms significativo para el diagnstico es el relato de
la crisis de aspiracin que es visualizada en ms del 80 % de los casos. No obstante,
en ocasiones, este dato no es aportado espontneamente por los padres si no
relacionan el episodio de sofocacin con la sintomatologa del nio. Es por tanto
esencial interrogar de manera especfica sobre la posibilidad de aspiracin 35.

Los hallazgos de la exploracin fsica dependern de la localizacin del cuerpo

extrao. As, el nio puede desde aparecer tranquilo hasta tener distrs respiratorio
grave, estridor y cianosis. Habitualmente se encuentra en la auscultacin
hipoventilacin o sibilancias unilaterales y localizadas en una zona pulmonar que
deben hacer sospechar el cuadro, diferencindolo de las bronquitis agudas, donde
las sibilancias son diseminadas y bilaterales.

Las radiografas anteroposteriores y laterales de cuello y trax son de gran utilidad

para diagnosticar y localizar el cuerpo extrao. Si el objeto es radioopaco se
visualiza directamente y si es radiolcido habr que buscar signos indirectos. Entre
ellos, la obliteracin de la columna de aire en la trquea y tpicamente, el
atrapamiento areo pulmonar unilateral y localizado, ms evidente cuando se
realizan radiografas en inspiracin y espiracin 36. En los nios ms pequeos
pueden sustituirse por posiciones de decbito izquierdo y derecho para poner de
manifiesto el atrapamiento areo. Pueden apreciarse tambin atelectasias,
enfisema compensador del pulmn contralateral, y en los casos de diagnstico
tardo, neumonas de repeticin en la misma localizacin e incluso bronquiectasias.
De cualquier manera, hay que tener en cuenta que el 25 % de los cuerpos extraos
intrabronquiales y casi la mitad de los traqueales, no presentan ninguna alteracin
en la radiografa de trax.

Como las manifestaciones clnicas y radiolgicas son tan variables, el diagnstico

final se establece exclusivamente mediante broncoscopia.

Tratamiento
El momento agudo de la aspiracin casi nunca es observado por el mdico. Slo
debe intentarse extraer el objeto si se ve claramente en la faringe posterior, pero
nunca hay que realizar un barrido con el dedo a ciegas, pues existe el riesgo de
impactarlo en la glotis. Si el compromiso respiratorio es importante pueden darse
palmadas en la espalda en posicin de decbito prono en los lactantes o realizar la
maniobra de Heimlich, la cual consiste en abrazar al paciente por la espalda y
oprimir fuertemente el trax a la altura del diafragma, buscando que el paciente
expulse el cuerpo extrao detenido en el esfago o en la glotis. Esta maniobra es
til para todas las edades, incluso en nios por debajo del ao de edad 37.
Recientemente, el propio autor tiende a modificar dicha maniobra sugiriendo la
compresin torcica como ms efectiva38.

Una vez pasado el cuadro agudo de la aspiracin conviene dejar al nio tranquilo
mientras se deriva a un centro hospitalario.

Nunca deben administrarse agentes broncodilatadores por el riesgo de movilizacin

del cuerpo extrao, lo cual incide en la importancia de no confundir el cuadro con
una bronquitis obstructiva.

El tratamiento de eleccin de la aspiracin de un cuerpo extrao es la extraccin

mediante broncoscopia rgida bajo anestesia general 39. Si el objeto se encuentra en
la laringe o la trquea o si existe dificultad respiratoria, la extraccin debe ser
inmediata. Si el cuerpo extrao est situado en un bronquio y la situacin
respiratoria es estable, la broncoscopia puede diferirse unas horas mientras se
prepara el equipo mdico y el paciente. En raras ocasiones, la impactacin del
cuerpo extrao o los cambios inflamatorios secundarios al retraso diagnstico
pueden hacer imposible la extraccin endoscpica por lo que recurrir a su
extraccin mediante toracotoma.

La broncoscopia flexible se utiliza a veces para la extraccin de cuerpos extraos,

sobre todo en adolescentes que han aspirado objetos pequeos. Sin embargo, su
indicacin principal es la exploracin de la va area cuando la historia clnica y los
exmenes complementarios hagan dudar de que realmente haya existido
aspiracin. Tambin debe realizarse cuando la aspiracin del cuerpo extrao se
encuentre dentro del diagnstico diferencial de procesos respiratorios como
sibilancias localizadas o de mala evolucin con el tratamiento o ante la presencia de
atelectasias recurrentes en la misma localizacin40.

*Nicols Cobos Barroso - Unidad de Neumologa Peditrica y Fibrosis Qustica.

Hospital Universitario Materno-Infantil Vall d'Hebron. Barcelona. Amparo Escribano
Montaner - Unidad de Neumologa Infantil. Hospital Clnico Universitario.
Universidad de Valencia. Gloria Garca Hernndez - Seccin de Neumologa y Alergia
Peditricas. Hospital 12 de Octubre. Madrid. Eduardo Gonzlez Prez-Yarza - Unidad
de Neumologa Infantil. Hospital Donostia. Servicio Vasco de Salud-Osakidetza. San
Sebastin. Santos Lin Corts- Unidad de Neumologa Peditrica y Fibrosis
Qustica. Hospital Universitario Materno-Infantil Vall d'Hebron. Barcelona. Martn
Navarro Merino - Seccin de Neumologa Infantil. Hospital Universitario Virgen de la
Macarena. Sevilla. Concepcin Oliva Hernndez - Unidad de Neumologa.
Departamento de Pediatra. Hospital Ntra. Sra. de la Candelaria. Santa Cruz de
Tenerife. Javier Prez Fras - Seccin de Neumologa Peditrica. Hospital Materno-
Infantil Carlos Haya. Mlaga. Josep Sirvent Gmez - Unidad de Neumologa
Peditrica. Hospital Juan Canalejo. A Corua. Jos Ramn Villa Asensi - Seccin de
Neumologa Infantil. Hospital Universitario Infantil del Nio Jess. Madrid.