TARIF PELAYANAN RUANG TINDAKAN/IGD

Medik Operatif Biaya pelayanan gawat darurat Rp24.000

No
Sederhana/Rp.20.000 Kecil/Rp 40.000 Sedang/Rp 110.000

1 Rawat luka WT/HT 10 jahitan WT/HT > 10 jahitan

Debridemen dengan anesthesi

2 Debridemen tanpa anestesi WT/HT > dan 2 tempat
lokal

WT/HT dengan ruptur

3 Buka jahitan Vulnus excoreatum luas tendon pembuluh darah

4 Pasang spalk pada anak 1 lokasi Pasang spalk ganda Luka bakar > 10%

Dislokasi sendi bahu,

5 Pasang spalk pada ektremitas Pasang spalk 1 lokasi pada siku, panggul,
atas 1 lokasi (dewasa) ektremitas bawah (dewasa) pergelangan tumit,
simpisis atau rahang

6 Pasang Mutela Incisi/eksisi

7 Ganti verband Luka bakar 10%

8 Kontrol post operasi Ekplorasi luka

9 Biopsi kecil

10 Ektraksi kuku

11 Aspirasi irigasi after katarak

12 Evakuasi serumen/ spooling

13 Pasang infus

14 Pasang Douwer kateter

TARIF TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF

Tarif pelayanan rawat jalan 10.000

No Sederhana/ Rp 9000 Kecil/ Rp 27.000

1 Oksigenasi < 1 jam Menyuntik obat rektal

2 Kompres dingin untuk Oksigenisasi > 1 jam

hiperpireksia/hipertermi
 3 Kompres panas untuk Nebulizer
hipoterma
4 Buka Douwer kateter Sucction
5 Kateterisasi

6 Memberi obat injeksi

7 Melakukan skin test

8 Memberi obat injeksi

TARIF TINDAKAN PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

Tarif pelayanan rawat jalan 10.000

No Sederhana/ Rp 10.000 Kecil/ Rp 50.000 Sedang/ Rp 75.000

1 Tumpatan sementara 1 (satu) Cabut gigi permanen dengan lokal Insisi abses DM
gigi tanpa open boor anastesi tanpa penyulit

2 Cabut gigi sulung dengan tipikal Cabut gigi sulung dengan injeksi Operculectomy
anastesi (lokal anastesi)
Open boor/ ektirpasi pulpa 1
3 Cabut gigi permanen dengan (satu) gigi termasuk pengobatan Ginggivectomy
tipikal anastesi pulpa dan tumpatan sementara
4 Kontrol dry socket Kotrol post operasi ganti drain Scalling per rahang

5 Pembersihan cavitas gigi/lubang Tumpatan permanen (GIC) pada o Tumpatan permanen

gigi klusal gigi (GIC) OB/OM/MOD
Tumpatan permanen
6 Oklusal adjusment/grinding 1
(satu) gigi Buka kawat fiksasi (composite)
OD/OM/MOD

7 Fissure sealant pergigi Eksisi epules kecil

8 Topikal aplekasi pergigi Curretage per regio

9 Insisi abses intra oral Fiksasi interdental

10 Insisi abses ektraoral

TARIF TINDAKAN KIA/KB Medik Non Operatif

Tarif pelayanan rawat jalan 10.000

No Sederhana/Rp 9000 Kecil/Rp 27.000 Sedang/ 50.000

 1 Vaginal swab Insersi IUD

2 Vaginal toucher (VT) Ektraksi IUD

3 Kontrol IUD Papsmear

4 Memandikan bayi aterm IVA (Inspeksi Visual Asam asetat)

5 Akupresure

TARIF TINDAKAN KIA/KB Medik Operatif

Tarif pelayanan rawat jalan 10.000

No Sederhana/Rp Kecil/Rp Sedang/

1 Tindik biasa Pasang Norplant Ekstraksi Translokasi IUD

2 Tindik tembak Buka Norplant

3 Kontrol Post SC Hecting luka Episiotomi

 TARIF PELAYANAN ANAK

Rawat jalan 10,000

Nebulizer 27,000

Penyuntikan obat rectal 27,000

Oksigenasi 9,000

Kompres dingin untuk hipertermi 9,000

Kompres panas untuk hipotermi 9,000

Akupresure 27,000