DECLARAIE

Subsemnatul (a)_______________________________________________

domiciliat () n _________________, str.__________________________________

nr.____, bl.____ sc.____ ap.____, posesor al B.I./C.I seria_____ nr______________

CNP____________________________ prin prezenta declar pe propria-mi rspundere

c nu realizez venituri impozabile din activiti independente, venituri din agricultur i

silvicultur, venituri din dividende, cedarea folosinei bunurilor sau din dobnzi.

Prezenta o semnez in cunotint de cauz fa de prevederile legale

privind falsul n declaraii, conform art.292 din Codul penal.

DATA SEMNTURA

________________ ________________